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TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA (DBT)
Y TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS.
Dra. Jimena Quijada.Grupo DBT Chile.
Mindfulness .
Viñeta clínica :• Romina, 30 años, publicista.• Vive sola, padres separados, hermana
trabaja fuera de Santiago.• Ant. de consumo de alcohol y cocaína que
se inició en período de Universidad, 23-24 años, período de máx consumo 25 años, 2 a 3 vces por semana.
• Ant familiares : abuelo paterno dependencia OH y VIF, bisabuelo paterno suicidio consumado.
• Ant de disrregulación emocional : de niña “conflictiva e irritable”, disfunción en relaciones de pareja, ant intoxicaciones farmacológicas frente a situaciones en que se siente “atrapada”.
Adaptación de la TCD para el tratamiento
de adicciones.
TCD apunta a tratar al mismo tiempo TUS y otras cdtas. maladaptativas de
pctes TPL :1) Reducir el descontrol conductual severo
(sustancias, cdta suicida, autodaño no suicida, cdtas que interfieren con la terapia, cdtas que interfieren con la calidad de vida).
2) Promover la puesta en práctica de cdtas más adaptativas y hábiles para fruncionar en la vida.
Modificaciones en TCD usual para TCD + TUS :
Obtenidas de la literatura sobre intervenciones útiles en Tto. TUS y de la experiencia clínica.
Se enfatiza un marco conceptual para entender la coocurrencia de TPL y TUS.
Se adopta una postura dialéctica para definir las metas de Tto en relación al consumo y las recaídas.
Se modifica la jerarquía de cdtas objetivo del Tto. para incluír notoriamente al consumo de sustancias.
Reorganización de M. Linehan
Desregulación cognitiva
Desregulación emocional
Desregulación Interpersonal
Desregulación del SelfDesregulación conductual
•Labilidad afectiva •Problemas con la rabia
•Labilidad afectiva •Problemas con la rabia
•Relaciones caóticas•Miedo al abandono
•Relaciones caóticas•Miedo al abandono
•Trast. de identidad•Sentimientos de vacío
•Trast. de identidad•Sentimientos de vacío
•Cond. autodaño no s.•Cond. Impulsivas
•Cond. autodaño no s.•Cond. Impulsivas
•Resp. disociativas• Ideación paranoide
•Resp. disociativas• Ideación paranoide
Trastorno de Personalidad Límite :
Etiopatogenia del TPL :
• Teoría biosocial basada en el descontrol emocional, el cual se debería a:
– Factores biológicos
– Un entorno invalidante
– La interrelación en el tiempo entre ambos.
Personalidad NormalPersonalidad Normal Personalidad LimítrofePersonalidad Limítrofe
Perfil de Respuesta :
Invalidación:
• La comunicación de experiencias privadas se encuentra con un ambiente que ignora, niega o desestima su valor.
• Las expresiones emocionales son castigadas y la escalada emocionales reforzada en forma intermitente.
• Se sobresimplifica la solución de los problemas y el logro de metas.
La invalidación tiene dos características:
• Le dice a la persona que está equivocada en sus descripciones y análisis de su propia experiencia.
• La persona aprende que sus emociones, interpretaciones, respuestas, son poco confiables. Debe buscar afuera la información y aprobación a lo que siente, piensa, hace.
• Atribuye su experiencia a características sociales inaceptables o rasgos de personalidad fallidos.
Vulnerabilidad emocionalVulnerabilidad emocional
Habilidad en modulación de emociones
Habilidad en modulación de emociones
TTO
Tratamiento :
Forma de psicoterapia integrada, sistematizada
y manualizada.
Ciencia
Con
ductu
al Práctica Zen
Filosofía Dialéctica
DBT
Premisas Filosóficas :
Paradigma Básico de T. Conductual Dialéctica :
Antecedentes(claves internas o externas)
Antecedentes(claves internas o externas)
Disrregulaciónemocional
Disrregulaciónemocional
conductaconducta
consecuenciasconsecuencias
Análisis en cadena de los eventos momento a momento + análisis
funcional :
Vulnerabilidad
Evento desencadenante
Nexos
Conducta
Problema
Consecuencias
En terapias tradicionales :
Aproximación a un Balance Dialéctico :
Estrategias de Cambio
Solución de Problemas
Estrategias de Aceptación
Validación
Validación.
• El acto de validar o hacer algo válido … un fortalecimiento, un refuerzo, una confirmación.
• Buscar lo sabio, o el aspecto adaptativo de una conducta en una acción disfuncional (suele ser la emoción).
Terapia Conductual: Práctica Zen:
CAMBIO ACEPTACIÓNSOLUCION DE PROBLEMAS VALIDACIÓNRACIONALIDAD INTUICIÓNLÓGICA PARADOJAEXPERIMENTAL EXPERIENCIAL
CAMBIO ACEPTACIÓNSOLUCION DE PROBLEMAS VALIDACIÓNRACIONALIDAD INTUICIÓNLÓGICA PARADOJAEXPERIMENTAL EXPERIENCIAL
Práctica Zen :
• Enfocar la mente en el momento actual.• Ver la realidad tal como es, sin ilusiones.• Aceptar la realidad, sin enjuiciarla.• Enfocarse en la experiencia como un medio
de entender el mundo.• Dejar ir los lazos que no dejan ver la realidad
tal como es.• Encontrar el camino del medio.
Mindfulness :
Traduciendo el Zen en Psicoterapia.
Compasión Radical.
El proceso de cambio en que una idea o hecho (Tesis) genera y se trasforma en su opuesto (Antítesis) y es preservado y satisfecho por él llevando a la reconciliación de los opuestos (Síntesis).
Dialéctica:el Proceso del Cambio Continuo
La tensión entre las fuerzas de la tesis y la antítesis dentro de cada
sistema (positivo y negativo, bueno y malo, padres e hijos, paciente y
terapeuta, persona y ambiente, etc.) es la que produce el cambio.
Dialéctica:
La verdad no es absoluta ni relativa, sino que evoluciona y se construye en el tiempo.
Así, no es posible captar en un momento finito la totalidad de la verdad acerca de cualquier asunto.
Ninguno de los extremos de una dialéctica es un buen lugar para permanecer.
No hay posición rígida posible, y el proceso y el cambio son inevitables.
Supuestos en TCD.
1) Los pctes lo hacen lo mejor que pueden.
2) Los pctes desean mejorar.
3) Necesitan mejorar, intentarlo con más esfuerzo y estar más motivados para el cambio.
Supuestos en TCD.
4) Los pctes no han causado todos sus problemas, pero necesitan resolverlos de todas maneras.
5) La vida de una persona límite y suicidal es muy difícil de soportar así como está siendo vivida.
6) Los pctes necesitan aprender nuevas conductas en todos los contextos relevantes.
7) Los pctes no fallan en la terapia.
8) Los terapeutas que tratan personas límite necesitan apoyo.
Supuestos en TCD.
Trastornos comórbidos con TUS:
1°
Trastornos del ánimo
2°
Trastorno Pd antisocial
3°
Trastorno Pd Límite
Pacientes que buscan tratamiento por Trastornos por uso de sustancias (TUS).
TUS + TPL 1TUS + TPL 2TUS s/ TPLSector 4
5,2% 65,1%
TUS + TPL 1
TUS + TPL 2
TUS sin TPL
Trull y colegas, 2000.
TPL + TUS 1TPL + TUS 2TPL sin TUS
TPL + TUS 1TPL + TUS 2TPL sin TUSSector 4
Pacientes que buscan tratamiento por Trastorno de personalidad límite .
21 %
67 %
Miller, Belkins y Gibbons, 1994.Dulit, Fyer y Haas, 1990.
Consecuencias de comorbilidad TUS + TPL.
Mayores tasas de intentos suicidas y suicidios consumados.
Mayores tasas de problemas médicos, conductuales y legales.
Mayor intensidad de consumo en pctes límite.
Pctes con TPL + TUS son más impulsivos que pctes con TPL sin TUS.
Factores que favorecen comorbilidad :
Pctes TPL : gran disrregulación emocional.
Pctes TPL usan conductas maladaptativas para librarse del dolor emocional, entre ellas consumo de sustancias.
Pctes TPL reportan usar sustancias para regular tristeza, vergüenza, sentimientos de vacío, aburrimiento, rabia y sufrimiento (automedicación).
Pctes TPL suelen tener entornos familiares disfuncionales.
Tratamiento según premisas de TCD.
Modos de tratamiento:
1.
Terapia individual.
1.
Entrenamiento grupal de habilidades.
2.
Consultas telefónicas.
3.
Reuniones de consultoría de los terapeutas.
EquipoTCD
Terapeutagrupal
Terapeutagrupal
Terapeutaindividual
Paciente
Farmacoterapeuta
Supervisor
MindfulnessRegulaciónemocional
Efectividadinterpersonal
Tolerancia almalestar
Abstinencia Dialéctica
Abstinencia: la forma más segura de conseguir construír
una vida que
sintamos que vale la pena vivir; objetivo importante del Tto
en etapa 1.
Enfocarse sólo en abstinencia deja al pcte
a merced del “efecto de violación de
la abstinencia”, que crea condiciones favorables al consumo.
Abstinencia DialécticaABSTINENCIA ABSOLUTA•efectiva en prolongar intervalos de abstinencia (Hall,1990;Supnick,1984)•Estrategias de autocontrol:
•Compromiso profundo•Período asegure 100% certeza•Meta lograble“solo por hoy”“negación adaptativa”
PREVENCION DE RECAÍDA•efectiva en disminuir frecuencia e intensidad de recaídas (Marlatt&Donovan,2005)•Recaída: problema a resolver•Manejo del riesgo inevitable•Análisis en cadena de recaída“caer bien” “caer y rodar” apoyo retomar abstinencia• disminuir daño y reparar el daño•Psicoeducación en VIH/SIDA, hepatitis C
Insistir en una incansable abstinencia total antes de cualquier consumo y
aceptación radical, no enjuiciadora y efectiva resolución de problema después de una recaída
Estrategias de autocontrol para lograr abstinencia :
Cómo anticipar y regular la terquedad, la desesperanza y la “palabrería” en torno al compromiso.
Lo más útil es hacer fuerte compromiso de dejar las sustancias por completo, y es más factible si se hacen compromisos acotados y alcanzables.
Se busca directamente la “abstinencia del momento” para lograr la abstinencia total.
Sendero a la mente clara.
Consumir es una de las conductas objetivodentro de la categoría general de disminuir elabuso de sustancias.
DBT diseña otras conductas objetivos necesarias para dejar las drogas y mantenerse limpio.
Estos objetivos relacionados a la disminución del consumo son: El Sendero a la Mente Clara
Sendero a la mente clara.
•
Abstinencia Dialéctica•
Disminuir malestar del síndrome privacional
(Psicoeducación
en
síntomas privacionales
tempranos y tardíos , farmacoterapia)•
Disminuir las opciones u oportunidades de consumo
(“quemar
los puentes”
cortar todas las posibilidades de obtener droga: disminuye probabilidad de recaída en caso que el compromiso falle)
•
Aprender a Tolerar las ansias de consumo
Habilidades de Mindfulness
observar, etiquetar y tolerar el ansia de consumo
“un ansia es sólo un ansia”
“surfear el ansia de consumir”•
Identificar y evitar claves asociadas
(gatillan
síntomas
privacionales, aumenta probabilidad de recaída: realizar análisis en cadena y plan de acción para futuras situaciones)
•
Potenciar y reforzar relaciones saludables
(entrenar Habilidades de Relaciones Interpersonales Efectivas. Cortar relaciones y crear nuevas)
•
Mente Clara
MINDFULNESS Los Tres Estados de la Mente.
MenteRacional
Mente Sabia
MenteEmocional
Habilidades de Mindfulness
:
●
Llegar a Mente sabia a través de las habilidades “Qué” y “Cómo”.
●
Observar ●
Describir Habilidades “Qué”
●
Participar
●
Sin juicio●
Una cosa a la vez Habilidades “Cómo”
●
Efectividad
●
Aceptación radical●
Buena disposición (willingness) Aceptación de la
●
Cambiar la mente Realidad
ESTADOS MENTALES EN LA ADICCION
.
MENTE ADICTA
MENTE CLARA
MENTE LIMPIA
Después de cierto tiempo limpio pacientese mueve de estado
MENTE ADICTA
• Pensamiento, creencias, acciones y emociones dominadas por el ansia de encontrar y consumir droga
• Estado impulsivo, dispuesto a sacrificar todo por obtener droga
• Ej: miente, manipula, roba para buscar y comprar droga
• Habla y ensalza la droga• Ej: “yo controlo mi consumo” “no tengo problema
con la droga”
MENTE LIMPIA
• No consume droga pero olvida peligro recaída• “enceguecido por la luz”• Juicio nublado por el voluntarismo• Es descuidado, se expone a situaciones de riesgo.• Desconoce sus claves de consumo lo que aumenta su
vulnerabilidad• Se siente inmune, su adicción es un tema superado para él• Ej: “yo puedo un poquito” “soy capaz de manejar dinero”
“puedo andar solo”
MENTE CLARA• Meta final objetivos DBT para adicciones• Síntesis de Mente Adicta y Mente limpia• Dialéctica en si misma• Prerrequisito para estar en Mente Sabia• El paciente ha logrado el estado de Mente Limpia e
incorpora la conciencia de que puede volver a Mente Adicta si no se protege adecuadamente.
• Vigilante de si mismo y su entorno • Se prepara y planifica para futuros problemas.• “estar limpio” no es la meta final, queda una jornada dura
que es “mantenerse limpio”• Ej: “ yo evito pasar por sitios de tráfico pues me pueden
venir ganas de consumir”
Conclusiones Generales :
Estudios hasta la fecha, aunque n pequeños, muestran que TCD es equivalente a los tratamientos estándar en la reducción del uso de drogas, no aportando mayor beneficio sobre el TU.
TCD tendría ventajas en reducir el consumo de alcohol y otras conductas impulsivas maladaptativas, entre ellas y de forma notoria el autodaño
no suicidal
y las cdtas
suicidas.
Perfil de pctes con TUS que más se beneficiaría :
Pctes en los cuales la regulación de emociones dolorosas juegue un rol importante como motivador al consumo.
Pctes con múltiples problemas y diagnósticos, incluyendo TUS, que no responden adecuadamente a Ttos. más tradicionales.
Grupo DBT Chile.
www.grupodbtchile.cl
¿
Por qué
investigar TCD en TUS ? .•
Bajo rendimiento en las aproximaciones de tto. tradicionales en pctes con TUS y otros trastornos comórbidos.
•
Evidencia creciente de las limitaciones de los ttos. que abordan los TUS y los trastornos comórbidos en forma secuencial.
•
Evidencia de eficacia de TCD en reducir cdtas impulsivas en pctes TPL, y tratar personas con múltiples trastornos que no responden bien a ttos. tradicionales.
•
Estrategias usadas en la TCD son también utilizadas en tratamientos de eficacia probada para TUS (entrevista motivacional, prevención de recaídas, 12 pasos).
En consecuencia :
Durante los años 90 se destinaron fondos importantes ( NIAAA y NIDA ) para desarrollar modelos de tto. integrados.
La adaptación de la TCD a pctes con TUS y su eficacia se estudió
con
fondos del NIDA.
Evidencia empírica :
4 ensayos randomizados controlados.
Linehan y cols. (1999): DBT v/s TU.
28 mujeres 18 - 45 años con comorbilidad de TPL y TUS.
Randomizadas a TCD y Tto. usual por 1 año, seguimiento 16 meses.
TUS: dependencia alcohol, cocaína, opioides, metanfetaminas, sedantes.
Instrumentos: Structural Clinical Interview DSM III – R (SCID), International Personality Disorder Exam (PED), Test de orina.
Resultados :
DBT TU
Muestra ( n ) 12 16
Uso de sustancias 0.6 1.1
Adherencia 64% 27%
Ajuste global y rol social
+ diferencias significativas
- diferencias significativas
Conclusiones :
Reducción significativa en el uso de sustancias en los sujetos asignados a TCD en relación al grupo Tto. usual.
Mayores índices de ajuste social y global en grupo TCD vs TU, diferencia significativa a los 16 meses.
Linehan y Dimeff, 2002.
23 mujeres con TPL y dependencia a heroína.
Randomizadas a grupo TCD y grupo TVC + 12 pasos, ambos con terapia de reemplazo de opioides.
Tratamiento de 12 meses, seguimiento 16 meses
Mediciones en orina 3 veces por semana + autoreporte.
Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV (SCID(SCID--II), International Personality Disorder Exam (PED), II), International Personality Disorder Exam (PED), Test de orina.Test de orina.
Conclusiones :
Reducción significativa en relación al consumo basal en el uso de opiáceos en ambos tratamientos (exs. orina), durante los 12 meses de Tto. y a los 16 meses de seguimiento .
Entre los 2 grupos hubo diferencias sólo a los 16 meses, con menor consumo de opiáceos en el grupo TCD (27%) vs. TVC +12 pasos (33%).
Ambos grupos mostraron una disminución en los niveles de psicopatología en relación a lo basal, a los 12 y 16 meses.
Los pctes TCD fueron más fidedignos en sus autoreportes al comparar con Exs. orina.
Resultados :
DBTTVC + 12
Pasos
Muestra 11 12
Exs orina + 16 meses 27% 33%
Adherencia 64% 100%
Ajuste global y rol socialDiferencia
SignificativaDiferencia
Significativa
Resultados
Verheul 2003 DBT TAU
Muestra 27 31
Intentos Suicidas7%
No hay diferencias significativas
26% No hay diferencias
significativas
Conductas Impulsivas Autodañinas - Alcohol
Hay diferencias significativas en su
reducción
No hay diferencias significativas en su
reducción
Automutilaciones 35% 57%
Adherencia 63% 23%
2 ensayos randomizados controlados independientes:
58 mujeres con TPL de 1858 mujeres con TPL de 18--70 a70 añños con y sin os con y sin comorbilidad TUS.comorbilidad TUS.
Randomizadas a TCD y TU.Randomizadas a TCD y TU.
1 a1 añño de Tto.o de Tto.
TUS: Opioides, heroTUS: Opioides, heroíína, cocana, cocaíína, anfetaminas, na, anfetaminas, barbitbarbitúúricos, sedantes.ricos, sedantes.
Instrumentos: Structural Clinical Interview II Instrumentos: Structural Clinical Interview II DSM IV (SCIDDSM IV (SCID--II), Personality Diagnostic II), Personality Diagnostic Questionary (PDQ), Test de orina.Questionary (PDQ), Test de orina.
Verheul y col, 2003, Holanda.
Conclusiones :
TCD fue más efectiva que TU en :
cdtas automutilatorias
cdtas impulsivas maladaptativas
consumo de alcohol
deserción de terapia
No hubo diferencias entre los 2 grupos de Tto. en el uso de otras drogas.
Este estudio, a diferencia de los realizados por Linehan, no usó
adaptaciòn de TCD a TUS.
McMain y cols, 2004.
27 mujeres con TPL + TUS
Randomizadas a - TCD adaptada a TUS- TU.
Conclusiones :
Significativa en consumo de alcohol en grupo TCD en relación a consumo basal (aprox. 33 % menor).
No hubo un cambio significativo en relación a la basal en el grupo TU.
En relación al consumo de drogas, grupo TCD tuvo una disminución inicial mayor que TU, pero al final del estudio el grupo TU tuvo una mayor disminución del consumo.
ANÁLISIS EN CADENA DE LOS EVENTOS MOMENTO-A-
MOMENTO EN EL TIEMPO
Vulnerabilidad
Evento Precipitante o clave
Nexos
Conducta
Problema
Consecuencias
Temas a Revisar
•
Abstinencia dialéctica.
•
Sendero para la mente clara.
•
Estados mentales en las adicciones.
Abstinencia Dialéctica
Abstinencia: la forma más segura de conseguir construír una vida que sintamos que vale la pena vivir; objetivo importante del Tto en etapa 1.
Enfocarse sólo en abstinencia deja al pcte a merced del “efecto de violación de la abstinencia”, que crea condiciones favorables al consumo.
Abstinencia DialécticaABSTINENCIA ABSOLUTA•efectiva en prolongar intervalos de abstinencia (Hall,1990;Supnick,1984)•Estrategias de autocontrol:
•Compromiso profundo•Período asegure 100% certeza•Meta lograble“solo por hoy”“negación adaptativa”
PREVENCION DE RECAÍDA•efectiva en disminuir frecuencia e intensidad de recaídas (Marlatt&Donovan,2005)•Recaída: problema a resolver•Manejo del riesgo inevitable•Análisis en cadena de recaída“caer bien” “caer y rodar” apoyo retomar abstinencia• disminuir daño y reparar el daño•Psicoeducación en VIH/SIDA, hepatitis C
Insistir en una incansable abstinencia total antes de cualquier consumo y
aceptación radical, no enjuiciadora y efectiva resolución de problema después de una recaída
Estrategias de autocontrol para lograr abstinencia :
Cómo anticipar y regular la terquedad, la desesperanza y la “palabrería” en torno al compromiso.
Lo más útil es hacer fuerte compromiso de dejar las sustancias por completo, y es más factible si se hacen compromisos acotados y alcanzables.
Se busca directamente la “abstinencia del momento” para lograr la abstinencia total.
Sendero a la mente clara.
Consumir es una de las conductas objetivodentro de la categoría general de disminuir elabuso de sustancias.
DBT diseña otras conductas objetivos necesarias para dejar las drogas y mantenerse limpio.
Estos objetivos relacionados a la disminución del consumo son: El Sendero a la Mente Clara
Sendero a la mente clara.
•
Abstinencia Dialéctica•
Disminuir malestar del síndrome privacional
(Psicoeducación en
síntomas privacionales tempranos y tardíos , farmacoterapia)•
Disminuir las opciones u oportunidades de consumo
(“quemar
los puentes”
cortar todas las posibilidades de obtener droga: disminuye probabilidad de recaída en caso que el compromiso falle)
•
Aprender a Tolerar las ansias de consumo
Habilidades de Mindfulness observar, etiquetar y tolerar el ansia de consumo
“un ansia es sólo un ansia”
“surfear el ansia de consumir”•
Identificar y evitar claves asociadas
(gatillan síntomas
privacionales, aumenta probabilidad de recaída: realizar análisis en cadena y plan de acción para futuras situaciones)
•
Potenciar y reforzar relaciones saludables
(entrenar Habilidades de Relaciones Interpersonales Efectivas. Cortar relaciones y crear nuevas)
•
Mente Clara
MINDFULNESS Los Tres Estados de la Mente.
MenteRacional
Mente Sabia
MenteEmocional
ESTADOS MENTALES EN LA ADICCION
.
MENTE ADICTA
MENTE CLARA
MENTE LIMPIA
Después de cierto tiempo limpio pacientese mueve de estado
MENTE ADICTA
• Pensamiento, creencias, acciones y emociones dominadas por el ansia de encontrar y consumir droga
• Estado impulsivo, dispuesto a sacrificar todo por obtener droga
• Ej: miente, manipula, roba para buscar y comprar droga
• Habla y ensalza la droga• Ej: “yo controlo mi consumo” “no tengo problema
con la droga”
MENTE LIMPIA
• No consume droga pero olvida peligro recaída• “enceguecido por la luz”• Juicio nublado por el voluntarismo• Es descuidado, se expone a situaciones de riesgo.• Desconoce sus claves de consumo lo que aumenta su
vulnerabilidad• Se siente inmune, su adicción es un tema superado para él• Ej: “yo puedo un poquito” “soy capaz de manejar dinero”
“puedo andar solo”
MENTE CLARA• Meta final objetivos DBT para adicciones• Síntesis de Mente Adicta y Mente limpia• Dialéctica en si misma• Prerrequisito para estar en Mente Sabia• El paciente ha logrado el estado de Mente Limpia e
incorpora la conciencia de que puede volver a Mente Adicta si no se protege adecuadamente.
• Vigilante de si mismo y su entorno • Se prepara y planifica para futuros problemas.• “estar limpio” no es la meta final, queda una jornada dura
que es “mantenerse limpio”• Ej: “ yo evito pasar por sitios de tráfico pues me pueden
venir ganas de consumir”
Grupo DBT Chile.
www.grupodbtchile.cl