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Terapia de sustitución hormonal

Parche transdérmico de estradiol,para terapia con estrógenos.

Para terapias hormonales para reasi gnación o cambio de sexo, véase Cambio de sexo.

La terapia de sustitución hormonal (TSH), terapia de r eemplazo hormonal (TRH) o terapia hormonal sustitutoria

(THS), es un sistema de tratamiento médico para la menopausia quirúrgica, la perimenopausia y, en menor medida, paramujeres en la menopausia. Se basa en la idea de que el tratamiento puede prevenir las molestias causadas por la menor cantidad de hormonas (estrógenos y progesterona) presentes en la sangre. Supone el empleo de uno o más fármacospertenecientes a un grupo diseñado par a elevar artificialmente los niveles de hormona. Los principales tipos de hormonasque se usan en este tratamiento son: estrógenos, progesterona o progestinas, y a veces testosterona. A menudo se lellama tratamiento en lugar de terapia.

Índice  [ocultar ]

1 Visión general

2 Tipos de terapia hormonal

3 Estrógenos equinos conjugados

4 Terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas

5 Resultados del informe WHI sobre terapia de reemplazo hormonal

6 Hallazgos recientes

7 Contraindicaciones de la TRH7.1 Contraindicaciones absolutas

7.2 Contraindicaciones relativas

8 Efectos secundarios

9 Véase también

10 Referencias

11 Enlaces externos11.1 En español

11.2 En inglés

Visión general [ editar  · editar código ]

La terapia de sustitución hormonal está disponible de varias formas. Generalmente se suministran dosis bajas de uno o másestrógenos, y a menudo también se suministra progesterona o un análogo químico llamado progestina. También se puedeincluir testosterona. A las mujeres que han sufrido una histerectomía, se les suministra habitualmente un compuestoestrogénico conteniendo alguna clase de progesterona, una terapia llamada %terapia de estrógenos sin oposición". Lasterapias de reemplazo hormonal se administran mediante parches transdérmicos, comprimidos, cremas, pastillas,dispositivos intrauterinos (DIU), anillos vaginales y, más raramente, mediante inyecciones. Las dosis suelen ser variadascíclicamente, con tomas diarias de estrógenos, y progesterona (o progestina) durante dos semanas cada mes o bimestre;un método llamado "TRH combinada secuencial".1 Un método alternativo de más reciente aparición es llamado "TRHcombinado continuo" y consiste en una dosis constante de ambos tipos de hormonas tomadas diariamente. A veces seañade un andrógeno, generalmente testosterona para tratar la libido disminuida. También puede tratarse la disminución deenergía y ayudar a disminuir la osteoporosis que suele aparecer tras la menopausia.

Estas terapias de reemplazo hormonal se suministran a veces como suplemento durante un período corto (uno o dos años,normalmente,menos de cinco) a partir de la aparición de síntomas de menopausia: (sofocos), menstruación irregular,redistribución de grasas, etc.). Las mujeres más jóvenes con fallo ovárico prematuro u menopausia quirúrgica pueden usar esta terapia durante muchos años, hasta la edad en que hubiese llegado la menopausia de modo natural.

Las actitudes hacia la TRH cambiaron en 2002 después del anuncio de la Women's Health Initiative (WHI) dependiente delos National Institutes of Health de que aquellas mujeres que estaban en tratamiento con Prempro, según mostraba la parteprincipal del estudio, tenían una mayor incidencia de cáncer de mama, ataques cardíacos y derrames cerebrales.2

Los hallazgos de WHI fueron confirmados en un estudio nacional más amplio realizado en el Reino Unido, llamado TheMillion Women Study. Como resultado de estos hallazgos, el número de mujeres que tomaban el tratamiento hormonaldescendió bruscamente3 Asimismo, como resultado de estos nuevos hechos, la Journal of the American Medical 

 Association recomendó que las mujeres con menopausia normal (no las de menopausia quirúrgica) deberían tomar la dosismás baja viable de TRH durante el tiempo más corto posible para evitar los riesgos. 2

Tipos de terapia hormonal [ editar  · editar código ]

Las mezclas patentadas de estrógenos de equino conjugados (CEE) han sido una forma habitual de prescripción de TRH,así como las progestinas que, aunque no son progesterona, aproxima sus efectos. Las investigaciones han demostrado que

determinados riesgos se asocian con estas combinaciones de progestinas y estrógenos equinos. Como éstas se han usadohabitualmente y durante un tiempo más largo, existen muchos más estudios de estos tipos de hormonas que de algunas delas nuevas formas con los nuevos sistemas de prescripción, y por tanto casi todo lo que se sabe es sobre estas clases. Sitales riesgos existen o no con otras formas de estrógenos y progestinas, y otros sistemas de administración, es algo queaún debe ser estudiado.

Las formas bioidénticas de estrógeno y progesterona humanos no han sido muy estudiadas. Esta distinción es importante,

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Estructura de la molécula dePremarina

porque los efectos biológicos adversos de los xenoestrógenos y las progestinas revelados por los estudios de Premarina yPrempro no se generalizan necesariamente con la suplementación de formas humanas de estrógeno y progesterona. Por ejemplo, un estudio piloto publicado en JAMA por Smith, Heckbert, et al.4 encontró evidencias clínicas de que losestrógenos equinos conjugados por vía oral causaban coagulación, pero los otros estrógenos testados en el mismo estudio,estrógenos esterificados bioidénticos, no la causaban. Se encontró una asociación de los estrógenos equinos conjugadoscon el riesgo aumentado de trombosis venosa. En marcado contraste, el estudio encontró que los usuarios de estrógenosesterificados no habían incrementado su riesgo de trombosis venosa.

 Adicionalmente, la ruta de administración puede ser tan importante como el tipo de estrógeno administrado. Por ejemplo, enun gran estudio publicado en The Lancet , Scarabin et al.5 compararon los efectos de los estrógenos administradosoralmente y mediante parche transdérmico (principalmente estradiol-17 beta, el estrógeno "bioidéntico" humano) y

encontraron que la ruta oral estaba asociada a un incremento triple del riesgo de enfermedad de coagulación venosa(tromboflebitis, embolismo pulmonar ), mientras que los parches transdérmicos no producían un riesgo excedente. Estadiferencia era probablemente debida al hecho de que los parches transdérmicos se absorbían directamente en el torrentesanguíneo, mientras los estrógenos orales son procesados y cambiados en el hígado antes de liberarse en la sangre.

 A menudo se han referido erróneamente estudios que tratan de descubrir los efectos adversos sobre la salud de losestrógenos equinos y las progestinas, como si reflejasen efectos del "estrógeno" y la "progesterona". Es importante tener enmente esta frecuente generalización incorrecta al revisar informes de prensa. Por otra parte, las cremas, geles, etc, quecontienen hormonas "bioidénticas" hechas por encargo por farmacias (fórmulas magistrales) no están sujetas al seguimientoo regulación de la FDA, por lo que las dosis suministradas y los niveles en sangre producidos son impredecibles y puedenser altamente variables, y existen pocos estudios a gran escala sobre estas cuestiones.

Cada vez está más claro que las pastillas de progestina y de estrógenos equinos, por vía oral, pueden incrementar algunosriesgos, entre ellos los riesgos de exacerbación de problemas previos de hígado o vesícula, y de peligrosos coágulos desangre. El uso a largo plazo de estrógenos equinos probablemente también incrementa el riesgo de cáncer de mama.6 Se

admite generalmente que en mujeres con útero, la terapia con estrógenos equinos, sin oposición por la progesterona,incrementa el riesgo de cáncer de útero en mujeres con endometrio intacto.

Esta combinación patentada puede también afectar a los niveles de triglicéridos en sangre e incrementar el riesgo deaccidentes cardiovasculares adversos. Aunque anteriormente se pensaba que la TRH con progestinas y estrógenos equinossería posotiva para la salud cardiovascular de las mujeres, el 4 de febrero de 2004, la American Heart Association dictó unasorientaciones que establecían que esta terapia ya no debería ser considerada como un agente para mejorar la saludcardíaca o para disminuir las posibilidades de desarrollar una enfermedad cardiovascular .

En 2006, los resultados del gran estudio observacional, aún en curso, de las enfermeras de Harvard mostró que aquellas quetomaban una píldora que contenía una combinación de estrógeno con metiltestosterona (un análogo de síntesis de latestosterona) tenían un riesgo más alto de padecer cáncer de mama que aquellas que no estaban tomando lametiltestosterona. Desafortunadamente, casi ningún estudio ha comprobado la seguridad de los beneficios de latestosterona bioidéntica humana, o la administración de testosterona a baja dosis por vías diferentes a la oral, que evita elprimer paso a través del hígado.

Debido a los riesgos y problemas potenciales de las progestinas y estrógenos equinos, se han desarrollado terapiasalternativas, incluyendo cambios en los estilos de vida, terapia con componentes botánicos no hormonales (fitoestrógenos),y terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas.7 Para reducir el riesgo de osteoporosis sin hormonas, se han ensayadocambios en la dieta que incrementan la asimilación del calcio, aumento del ejercicio físico, y fármacos como los bifosfatos,modulador del receptor selectivo de estrógenos, o calcitonina.

La TRH ha demostrado ser más efectiva que el ejercicio para revertir los efectos de la edad sobre el músculo. Un objetivofuturo es dirigir la terapia hacia mecanismos moleculares que trabajan específicamente sobre tejidos seleccionados. 8 Estopuede reducir la extensión y severidad de los efectos secundarios.

Estrógenos equinos conjugados [ editar  · editar código ]

Los estrógenos equinos conjugados contienen moléculas de estrógeno conjugadascon grupos sustituyentes hidrofílicos (p. ej. sulfatos). Se obtienen a partir de la orinade yeguas preñadas y reciben el nombre de Premarina. El Prempro es un productorelacionado en el que se combina Premarina con una progestina sintética, acetato demedroxiprogesterona. Sin embargo, Premarina, y especialmente Prempro, se hanasociado con serios riesgos para la salud.9 En enero de 2003, la FDA requirió aWyeth para que pusiera una advertencia en los envases de Prempro, que indicase:

 ATENCIÓN

Los estrógenos y las progestinas no deberían emplearse para prevenir las enfermedades cardiovasculares. Elinforme The Women’s Health Initiative (WHI) indicó la existencia de riesgos incrementados de infarto demiocardio, derrame cerebral, cáncer de mama invasivo, embolismo pulmonar , y trombosis venosa profunda enmujeres postmenopaúsicas que hubiesen seguido un tratamiento durante 5 años con estrógenos equinosconjugados (0.625 mg) combinado con acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg) respecto de las que tomaronplacebo. Otras dosis de estrógenos equinos conjugados y de acetato de medroxiprogesterona, y otrascombinaciones de estrógenos y progestinas no fueron estudiadas en el informe WHI ... "

Terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas [ editar  · editar código ]

 Artículo principal: Terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas

La terapia de reemplazo con hormonas bioidénticas se refiere al uso de hormonas que son químicamente idénticas a las quese producen en el cuerpo de la mujer, aunque también se han asociado con las fórmulas magistrales de consultorios y

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farmacias, y los análisis de saliva para determinar, y ajustar los niveles de hormona de una mujer. Estas dos últimasprácticas son muy controvertidas pues las fórmulas magistrales no han demostrado ningún beneficio y existen riesgosreales debidos a una dosificación o concentración incorrectas, y una posible contaminación; los análisis de saliva sonconsiderados de escaso valor debido a las fluctuaciones naturales en los niveles de hormona y a la falta de soporte científicosobre la dosis de hormona que pueda considerarse ideal.10 Los defensores también reivindican de que esta terapia conhormonas bioidénticas puede ofrecer ventajas más allá de las típicas de la TRH tradicional aunque no hay evidencia queapoye estas peticiones. La Food and Drug Administration declara que se espera que esta terapia presente los mismosriesgos y beneficios de la TRH con hormonas no-bioidénticas, y que son producidas por los fabricantes con estrictosestándares de pureza y concentración.11

Resultados del informe WHI sobre terapia de reemplazo hormonal [ editar  · editar código ]

La práctica clínica médica cambió rápida y dramáticamente con los resultados de los dos estudios paralelos, WHI, sobre laTRH en mujeres postmenopaúsicas. Los estudios previos eran mucho menores, y muchos eran estudios con mujeres queestaban tomando hormonas por elección propia. Este grupo autoseleccionado tendía a estar compuesto por mujeres queeran más conscientes y activas en el cuidado de la salud, lo que era un posible factor para explicar porqué estas mujereseran más saludables que la media. Los estudios WHI fueron el primer gran ensayo clínico doble ciego, con placebocontrolado, sobre la TRH en mujeres sanas postmenopaúsicas. Tanto el ensayo WHI estrógeno+progestina como el ensayosólo-estrógeno fueron parados antes de su finalización (en julio de 2002 y febrero de 2004 respectivamente) porque losresultados de los estudios preliminares indicaban que los riesgos para la salud de los estrógenos equinos conjugados y laprogestina excedían a los beneficios.

El primer informe sobre el interrumpido estudio WHI sobre estrógeno+progestina se publicó en julio de 2002. 12 Hizo unseguimiento a 16 000 mujeres durante 5,2 años, la mitad de las cuales tomaron placebo, la otra mitad tomando Prempro,una combinación de la progestina acetato de medroxiprogesterona y estrógenos equinos conjugados. El estudio encontró un

aumento estadísticamente significativo en las tasas de cáncer de mama, enfermedad coronaria, derrame cerebral yembolismo pulmonar . El estudio también encontró disminuciones estadísticamente significativas en la tasa de fractura decadera y cáncer colorectal. "Un año después de que el estudio se interrumpiera en 2002, se publicó un artículo que indicabaque los estrógenos combinados con progestina también incrementaban los riesgos de demencia." [1]  La conclusión delestudio fue que la TRH de combinación presentaba riesgos que sobrepasaban sus beneficios medidos.Los resultados fueroncasi universalmente difundidos como riesgos y problemas asociados con la TRH en general, más bien que con PremPro, lacombinación patentada específica de estrógeno equino conjugado y progestina, que se había estudiado.

El incremento en los riesgos de enfermedad coronaria en la sección PremPro del estudio variaba según la edad y los añostranscurridos desde la aparición de la menopausia. Las mujeres entre 50 y 59 años que tomaban TRH mostraban unapequeña tendencia hacia menor riesgo de enfermedad coronaria, 13 como las mujeres que estaban dentro de los cincoprimeros años tras la aparición de la menopausia.14

Las reacciones cardiovasculares adversas sólo pueden aplicarse en caso de dosificación oral de progestina y estrógenoequino conjugado (PremPro), mientras que otros tipos de TRH como las que emplean estradiol por vía tópica o estriol

pueden no producir los mismos riesgos. Los resultados de otros estudios sugieren que cuando el estrógeno se administrapor vía oral, se altera la función del hígado y se incrementa el riesgo de coágulos de sangre. 15

Los resultados preliminares del estudio WHI de 2004 encontraron una tendencia no significativa en los ensayos sólo-con-estrógenos hacia un riesgo reducido de cáncer de mama13 y una actualización en 2006 concluyó que el uso de TRH sólocon estrógenos durante 7 años no incrementa el riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopaúsicas que habíansufrido una histerectomía.16 Los resultados del ensayo WHI sólo-con-estrógenos sugieren que la progestina empleada en elensayo estrógeno+progestina incrementaba el riesgo de cáncer de mama por encima delasociado con el uso de estrógenosaislados.17

Después de la coagulación incrementada encontrada en los resultados del primer informe WHI difundidos en 2002, un grannúmero de mujeres que habían estado tomando las mezclas patentadas de estrógenos equinos y progestina que se habíanestudiado (Prempro) se interrumpió la dispensación de recetas. El número de recetas dispensadas de Prempro se cortóaabruptamente casi a la mitad. Muchas mujeres comenzaron a tomar alternativas a Prempro, como hormonas bioidénticas. 18

Después de estos cambios,se observó una caída marcada en las tasas de incidencia de cáncer de mama, y se mantuvo

constante en los siguientes años.19

Hallazgos recientes [ editar  · editar código ]

Según una presentación en 2007 en un congreso de la American Academy of Neurology,20 la terapia hormonal tomadainmediatamente después de la menopausia puede ayudar a proteger contra la demencia, incluso aunque aumente el riesgode declive mental en mujeres que no tomaron el fármaco hasta que fueron mayores. El riesgo de demencia era del 1% enmujeres que iniciaron la TRH pronto,y del1,7% en mujeres que no lo hicieron (por ejemplo, en mujeres que no tuvierontratamiento parace haber existrido -de media- un riesgo relativo de demencia un 70% mayor). Esto es consistente con lainvestigación de que la terapia hormonal mejora los procesos de ejecución y de atención en mujeres postmenopaúsicas.21

Esto también está apoyado por investigaciones con monos a los que se practicó ovariectomía para imitar los efectos de lamenopausia y luego tuvieron terapia con estrógenos. Esto demostró que los monos tratados comparados con los notratados tenían capacidades ejecutivas mejoradas a largo plazo de la córteza prefrontal en la tarea de ordenación de cartasde Wisconsin.22

Otro reciente ensayo aleatorio controlado encontró que la TRH puede actualmente prevenir el desarrollo de enfermedadescardíacas y reducir la incidencia de infarto de miocardio en mujeres entre 50 y 59 años, pero no para mujeres mayores. Elmecanismo puede tener algo que ver con los efectos contradictorios del incremento de la propensión a sufrir coágulos, frentea concentraciones crecientes de colesterol en sangre, ya sea del "bueno" o del "malo" (que tendría un efecto protector). Seestá realizando la continuación de los estudios para confirmar estos hallazgos. El riesgo incrementado de cáncer de mamapermanece.23

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Un reciente gran estudio bien diseñado aleatorio y controlado mostró recientemente que el riesgo aumentado de cáncer demama se aplica sólo a esas mujeres que tomaron análogos de laprogesterona (como hicieron las del informe WHI) pero nopara aquellas que tomaban la progesterona por sí misma.24

Contraindicaciones de la TRH [ editar  · editar código ]

Contraindicaciones absolutas [ editar  · editar código ]

Hemorragia vaginal no diagnosticadaEnfermedad severa del hígado

Embarazo

Enfermedad coronariaTrombosis venosaCáncer de endometrio bien diferenciado y en primerosestadíos (una vez finalizado el tratamiento para la malignidad, yano existe una contraindicación absoluta). Las progestians por separado pueden mitigar los síntomas si el paciente esincapaz de tolerar los estrógenos.

Contraindicaciones relativas [ editar  · editar código ]

Dolores de cabeza tipo MigrañaHistoria personal de cáncer de mama

Historia de fibromas uterinosHiperplasia ductal atípica del pechoEnfermedad activa de la vesícula (colangitis, colecistitis)

Efectos secundarios [ editar  · editar código ]

Síntomas frecuentes

Dolor de cabeza.Molestias, retortijones o hinchazón deestómago.

Diarrea.Cambios en el apetito y el peso.Cambios en el deseo sexual o en la conducta sexual.Nerviosismo.

Manchas marrones o negras en la piel. Acné.Sudor de manos, pies, o parte inferior de las piernasdebido a retención de fluidos

Cambios en el flujo menstrual

Reblandecimiento, alargamiento o caída del pecho.Frecuente dificultad al usar lentes de contacto

Síntomas infrecuentes

Visión dobleDolor abdominal severo

Tono amarillo de la piel y ojosDepresión severaHemorragia inusualPérdida de apetito

Picor de pielLaxitudFiebre

Orina de color oscuroDeposiciones de color claro

Corea25

Véase también [ editar  · editar código ]

 Andropausia

CastraciónEstrógenoHormonasExtensión de la vida

Lactación masculina

Ooforectomía

OsteoporosisProgesteronaProlactinaProtocolo de Wiley

Transexualidad

Referencias [ editar  · editar código ]

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Contacto

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19. ↑ Gina Kolata. «gst/fullpage.html?res=9A03E6D91E3FF93AA25757C0A9619C8B63 Sharp Drop in Rates of Breast Cancer Holds »,New York Times, 19-04-2007.

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23. ↑ Patti Neighmond. «Hormones May Help Younger Women's Hearts », All Things Considered , 13-02-2006.24. ↑ Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. (2008). «Unequal risks for breast cancer associated with different hormone

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Enlaces externos [ editar  · editar código ]

En español [ editar  · editar código ]

Terapia de Reemplazo Hormonal.  Trincado, Mª Milagros

En inglés [ editar  · editar código ]Council on Hormone EducationNorth American Menopause Society

FDA article on Menopause and HormonesEffects of hormone replacement

Categorías: Endocrinología Menopausia

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