Terapia Del Comport a Mien To

8/6/2019 Terapia Del Comport a Mien To

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Panorama general de las terapias cognitivas

Los orgenes ms remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosofa estoica (350 a. C al 180 d. C)y de las religiones orientales budista y taosta.

La filosofa estoica fundada por el griego Zenn consideraba indispensable la ciencia para dirigir la vida, atravs del ejercicio de la virtud. Esta ltima era el bien supremo, pues su prctica llevaba a la felicidad. Para

alcanzar esta meta deban gobernarse los estados emocionales extremos (las pasiones) a travs delautodominio. Estas consideraciones fueron defendidas por otros filsofos estoicos griegos (Zenn de Sitio,

Crispo y Epteto) y romanos (marco Aurelio, Sneca y Cicern). Tambin la religin fundada por Buda (556 a.C) se basaba en el dominio del sufrimiento personal mediante el manejo de las pasiones. Para alcanzar elestado de insensibilidad e indeterminacin total (nirvana) haba que manejar los falsos juicios del sujeto,construidos en su pensamiento y actitudes.

La tradicin cognitiva es continuada ya en el siglo XX por dos importantes psiclogos clnicos: Adler y Kelly.

Es Alfred Adler quien verdaderamente crea un mtodo de terapia cognitiva estructurado (aunque noexactamente similar a la terapia actual cognitiva) basado en la concepcin de los trastornos psicolgicos

como problema derivado de la forma en que las personas buscan sus metas o propsitos en la vida,generalmente inconscientes y estructuradas mentalmente mediante guiones, esquemas o estilos de vida

personales.

Se puede considerar a G. Kelly como un terico y clnico muy adelantado a su poca. Cuando en los aos 50y 60 las teoras predominantes en el terreno de la personalidad y la psicoterapia eran las teoras

psicoanalticas, del aprendizaje y de los rasgos de personalidad, este autor, prcticamente en una posicinmarginal de la psicologa gener una teora cognitiva del funcionamiento personal. Su tesis central es que laspersonas miran al mundo y a ellos mismos, a travs de pautas o categoras cognitivas, los llamados

"constructos personales". Estos constructos se utilizan para categorizar los acontecimientos y representan laforma personal de interpretar y construir la experiencia del sujeto. La terapia consistira en u na revisin delos constructos empleados por el paciente que se han convertido en disfuncionales y ayudarle a formularnuevos constructos ms funcionales.

A partir de los aos 60 en el campo de la modificacin de conducta tanto en su vertiente terica tra dicional(psicologa del aprendizaje) como en su vertiente prctica clnica (terapia de conducta) van apareciendo demodo progresivo una serie de objeciones a las limitaciones del paradigma conductista tradicional. Estasobjeciones se concentran en la insuficiencia de los modelos del aprendizaje puramente conductistas paraexplicar la conducta humana, as como la insuficiencia de los mtodos de condicionamiento para modificarfenmenos complejos disfuncionales como el pensamiento, las actitudes y el lenguaj e de los pacientes.

El resultado inmediato de las anteriores limitaciones en el campo de la modificacin de conducta es lainclusin de las teoras y procederes de las terapias cognitivas, dando lugar a la llamada terapia cognitiva -conductual.

Arnoldo Lazaras (1983, 1985, 1986, 1987) crea una terapia cognitiva -conductual llamada "terapiamultimodal" en la dcada de los 80. Este autor a pesar de su vinculacin inicial a la terapia de conducta, nose consider en ningn momento un conductista radical (Lazaru s, 1983) y pronto advirti las propias

limitaciones de la terapia o modificacin de conducta ms tradicional. Fundamentalmente, ya en su obra"Mas all de la terapia de conducta" (Lazarus, 1971) plantea la necesidad de adaptar la terapia a lascaractersticas personales del individuo en cuestin, el anlisis de la demanda de tratamiento (sobre la base

de las expectativas, necesidades del paciente, actitudes personales y aspectos socioculturales) y el empleo


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de tcnicas cognitivas en la evaluacin y tratamiento de casos. Las modificaciones que hace a la terapia deconducta daran lugar a la llamada terapia multimodal.

La terapia multimodal es una terapia eclctica tcnicamente hablando, y una terapia cognitiva-conductualtericamente considerada. El procedimiento multimodal se centra en buscar un tratamiento adecuado a

cada caso en particular. Para ello analiza las caractersticas de cada caso en siete modalidades o dimensionesinterrelacionadas en una especie de sistema global de funcionamiento personal. El t ratamiento multimodalevala cada caso en esas siete dimensiones y sus relaciones mutuas. Dependiendo del tipo de relacin que

se establezca entre ellas y de su secuencia de funcionamiento o activacin se buscar una estrategia de

tratamiento a la medida.

La evaluacin se inicia realizando el llamado "puenteo" que consiste en comunicarse con el/losdemandantes en el nivel multimodal que se expresa en el motivo de consulta inicial Despus de

complementa con la evaluacin de las siguientes modalidades.

Nosotros hemos tomado las siete dimensiones iniciales de Lazaras, resumidas por Slaikeu (1988) en cinco

reas:-Cognitiva: Autodialgos negativos que generan emociones y conductas disfuncionales. Pensamientosautomticos y creencias irracionales. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Sueos,

recuerdos e imgenes recurrentes de carcter molesto. Autoimagen fsica-corporal. Imgenes y fantasas

preferidas. Efectos de las cogniciones (creencias, significados, pensamientos e imgenes conscientes einconscientes) sobre las otras modalidades.

-Afectos: Emociones sentidas con ms frecuencia. Emociones indeseadas. Que conductas presentan el sujetocuando experimenta esas emociones.

-Somtico: Sensaciones placenteras y displcetelas experimentadas. Medicamentos, drogas consumidas.

Enfermedades fsicas relevantes pasadas y actuales. Dieta, ejercicio y alimentacin. Relacin con las otrasmodalidades.

-Interpersonal: Estilo de relacin con otras personas. Problemas relacionales en el mbito de pareja, fam ilia,

trabajo, etc. Habilidades sociales y asertividad. Como afectan y es afectado el paciente por esas relaciones.Papel del sntoma en el sistema familiar o de pareja.

-Conducta: Actividades y conductas manifiestas. Habilidades o actividades que deseara incrementar.Hbitos o actividades que deseara reducir. Habilidades o carencias conductuales. Gama de actividadesagradables (reforzantes) y desagradables (aversivas).

A finales de los aos 50 e inicio de los aos 60 aparecen las primeras terapias cogni tivas actuales (lasllamadas terapias cognitivas "semnticas" o "racionalistas" por sus crticos): La Terapia Racional Emotiva(T.R.E) de Amellas y la Terapia Cognitiva de Beck.

En 1958 Albert Ellas crea el modelo A-B-C de la terapia racional emotiva. La mayora de las personas, segneste modelo, mantienen que sus dificultades o sus trastornos de comportamiento (punto "C" deconsecuencias, del modelo A-B-C) se producen a partir de los acontecimientos de su vida (punto "A" deacontecimientos, del modelo A -B-C). As una persona dice estar deprimida y haber descendido su nivel de

actividad (punto "C") a consecuencia de haberle dejado su pareja (punto "A"). Sin embargo no es eseacontecimiento quin determina, al menos directamente, tal estado emocional, sino ms bien lo que esapersona se dice para sus adentros en su pensamiento, en su Autodialgos interno sobre la importancia de

ese acontecimiento, en base a sus actitudes o creencias personales (punto "B" de Belio, Creencia en ingles).As una persona despus de haberle dejado su pareja (punto "A") pudra creer lo siguiente: "Mi vida no tiene


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sentido sin ella", "No podr seguir viviendo sin ella", "Esto no debera haber ocurrido", etc..... ( Su punto "B")llevndole a sentirse emocionalmente trastornada (punto "C"). Siguiendo el modelo A -B-C, lo importante no

seria tanto modificar el acontecimiento externo (a menudo no es posible a otros a volver con uno), nimedicar a la persona para no estar alterada en sus consecuencias (se puede hacer, y a veces puede ser loms adecuado, pero suele ser inefectivo a largo plazo), sino hacerle consciente de sus Autodialgos internosautodestructivos e "irracionales", y que ella misma, mediante la terapia, aprenda a modificarlos hacia

maneras mas racionales y funcionales de asimilar esa experiencia. Esto no quiere decir que para la T.R.Etodos los trastornos psquicos estn causados por creencias y actitudes inadecuadas o disfuncionales, sinoms bien que esas actitudes estn implicadas en la mayora de los trastornos psquicos, an en aquellos

donde se supone una fuerte base biolgica.

Corra el ao 1957, cuando A. Beck trabajaba como psicoanalista interesado en la investigacin de ladepresin. Buscaba, como mantena el psicoanlisis, que en las depresiones haba una hostilidad vueltahacia uno mismo. Los resultados de su investigacin no confirmaron esta idea. Esto le llev inicialmente acuestionarse la validez de la teora psicoanaltica de la depresin, y ms adelante, el psicoanlisis, quetermin abandonando.

Los datos que obtuvo en su investigacin reflejaban ms bien que los pacientes depresivos "seleccionaban"

de manera focalizada su visin de los problemas presentndolos como negativos.Adems encontr que la practica del psicoanlisis, una terapia realmente larga (de t res y ms aos), arrojaba

escasos resultados a la hora de mejorar a los pacientes depresivos. Esto le motiv a centrarse ms en losaspectos cognitivos de los trastornos psicolgicos y de la psicoterapia.

La terapia cognitiva mantiene que los trastornos psicolgicos provienen con frecuencia de maneraserrneas de pensar concretas y habituales. Esas maneras errneas reciben el nombre de "distorsionescognitivas". Las distorsiones cognitivas derivan a su vez de creencias personales o significados subjetivos amenudo aprendidos en la etapa infantil de la vida, que por lo general actan a nivel "inconsciente" sin que lapersona se percate de su papel. Esos significados o creencias subyacentes y tcitas reciben el nombre de

"Esquemas cognitivos o Supuestos personales". Los supuestos personales son la forma en que la persona dasentido y significado a su experiencia pasada, actual y expectativas futuras. Estos supuestos personales

permanecen "inactivos o dormidos" a lo largo del tiempo en la memoria, y ante deter minadas situaciones

desencadenantes (pie una enfermedad fsica, un acontecimiento en la vida personal) se "activan odespiertan" y actan a travs de situaciones concretas produciendo a menudo determinados errores delpensamiento (distorsiones cognitivas) que a su vez se relacionan recprocament e con determinados estadosemocionales y conductas. Las distorsiones cognitivas se expresan a travs de las cogniciones de las personas(pensamientos e imgenes conscientes y preconscientes) que aparecen en situaciones donde hay unaintensa alteracin emocional (pie ansiedad, rabia o depresin) y trastornos de conducta ( pie conducta deescape fbica o problemas de relacin de pareja). A esas cogniciones se les denominan "pensamientos

automticos".

En la dcada de los 90 y para el prximo siglo las terapias cognitivas continan su evolucin. Las nuevasterapias cognitivas llamadas "constructivistas" critican a los modelos "racionalistas" (pie la T.R.E de Ellas, y la

Terapia Cognitiva de Beck) el partir de un modelo o visin objetiva y universal de la verdad y la realidad dedonde se apuntan sus desviaciones o distorsiones. Para los constructivistas (Maturana, Guiando, Mahons,etc.) no es posible establecer un acceso directo a la realidad, ya que esta est siempre en relacin al sujeto ysu contexto cultural mediante la cual es construida.

Los constructivistas adems postulan que las emociones no son el objetivo siempre a modificar en la terapiacognitiva, ya que a menudo contienen una valiosa informacin sobre los significados personales tcitos que

habra que explorar ms que modificar. Estos autores postulan que el trastorno emocional deriva dedesajustes entre la experiencia emocional (a menudo relacionada con esquemas cognitivos pre verbales) y


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su explicacin consciente (a menudo regulada por esquemas cog nitivos verbales como los que postulan loscognitivistas racionalistas). La terapia se constituye as en un proceso de exploracin de estos desajustes de

modo que el sujeto pueda equilibrar ambos niveles produciendo significados alternativos a travs deprocedimientos ms explicativos que correctivos.

Actualmente las emociones y el rol central de la relacin teraputica en las terapias cognitivas parecen losnuevos emergentes de teorizacin y trabajo teraputico de estos enfoques.

Resumen:

1-La cuestin del rol central del significado en las terapias cognitivas.2-Las terapias cognitivas (y cognitivas-conductuales) suelen ser multimodales en sus mtodos deintervencin. El significado puede ser modificado por varias vas de acceso.

3-Actualmente parece haberse generado tres macro modelos de terapias cognitivas: las terapias cognitivassemnticas (Ellas y Beck pie), que mantienen el rol de las creencias disfuncionales y pensamientosdistorsionados en la gnesis de los trastornos; las terapias cognitivas -conductuales centradas en unequilibrio hibrido entre las teoras -intervenciones conductuales tradicionales y las cognitivas semnticas ( pieR. Lazarus) y los constructivistas centrados en la exploracin de significados alternativos en un modelo anti

absolutista.


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LOS 10 PRINCIPIOS BSICOS DE LA PSICOTERAPIACOGNITIVADE URGENCIAS (P.C.U)

Nosotros hemos conjugado los elementos ms activos y aplicables de la terapia multimodal de Lazarus y laterapia cognitiva (as como elementos de otras terapias cognitivas-conductuales y constructivistas) a algunosde los trastornos mas frecuentes en los servicios de urgencias psiquitricas.

Aunque el formato de los 10 puntos est pensado para una terapia breve, tambin es aplicable como terapia

multimodal a ms largo plazo.

Nuestra combinacin de enfoques teraputico se basa en los 10 principios de la P.C.U: 5 de evaluacin y 5de intervencin:

1. La evaluacin de los significados personales implicados en la urgencia a travs de la narrativa de lahistoria clnica. La secuencia de activacin:

El enfoque P.C.U a diferencia de la terapia multimodal de Lazarus (1983) o el modelo multimodal de Slaikeu(1988) aplicado a las intervenciones en crisis, que presentan una interaccin entre las diferentesmodalidades de activacin, presupone adems que las distintas secuencias siempre estn mediadas por

significados personales. Sin embargo a diferencia de las terapias cognitivas y cognitivas-conductualesentiende por aspectos cognitivos no solo los pensamientos, im genes y reglas o creencias personales de tipo

verbal. Comparte con las formulaciones constructivistas y experienciales que los significados personales mstcitos pueden estar esquematizados o representados de manera no verbal.

La secuencia de activacin multimodal implicara siempre una activacin del significado personal, activacinque puede variar de sujeto a sujeto, o en el mismo sujeto en distintas ocasiones.La recogida del motivo de consulta de la urgencia, el inicio del trastorno, sus caractersticas y desarrollo debe

de tener como eje como los implicados en la urgencia exponen sus significados personales respecto almismo.

Esos significados personales se pueden exponer a travs del relato del propio paciente y sus allegados, o atravs de la indagacin del clnico. Para ello es importante recabar informacin sobre las atribuciones

causales ("A qu causa atribuye el paciente-allegados la situacin de urgencias?"), Sus evaluaciones sobrelos acontecimientos y personas implicadas, incluyndose al/ella misma (que piensa sobre ellos, que tipo devaloraciones hace) y sus significados personales (que le hace creer los pensamientos y valoracionesmantenidas por l y sus allegados).

Otro punto esencial en la recogida del motivo de consulta es la indagaci n de como se est activando el

trastorno en su secuencia de modalidades, su orden de disparo. Por ejemplo, un estado de nimo depresivo(modal afectivo) puede haberse activado tras una situacin valorada como fracaso personal y signo deinutilidad (modal cognitivo), o tras la ingesta de un frmaco (modal somtico). El orden de activacinindicara posibles reas de intervencin distintas (cognitiva en el primer caso, y mdica en el segundo). Sibien es cierto que en trastornos ms crnicos o duraderas todas las modalidades pueden estar implicadas de

manera circular, y es difcil determinar un orden de disparo lineal; en las situaciones de urgencias puede serfactible detectar el orden de disparo de la urgencia. Para conseguir esto es esencial recabar informa cin delos allegados y del mismo paciente de como se presenta el problema de urgencias, pidindole ejemplosconcretos del mismo, en las situaciones que aparecen, pidindole datos de su secuencia, y si es posible

observando o auto observando el problema.Es importante que el terapeuta sintonice con el canal en el que comienza el paciente a comunicar suexperiencia, la modalidad expresada con preferencia (cognitiva, afectiva, somtica, interpersonal o

conductual) y que le cuestione inicialmente por datos de esa modalidad ("puenteo" de Lazarus, 1983) y quecontinua completando el cuadro de activacin de la secuencia de la urgencia por las otras modalidades


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("rastreo de Lazarus, 1983). Esto es aun preferible an en el caso de que el terapeuta se haga una idea dediagnstico presuntivo de la urgencia, pues facilita la sensacin de empata con el sujeto y la misma relacin

teraputica.

2. La evaluacin del estado emocional ms predominante y disfuncional:

El estado emocional presente en la urgencia al ser inmedi ato y estar aqu presente en la situacin de

exploracin clnica suele ser uno de los motivos de consulta ms habitual. Un estado emocional de altaintensidad puede estar indicando varias cosas:

y La presencia de unas valoraciones especficas de los acontecimientos acaecidos: por ejemplo deprdida e incapacidad en un estado depresivo, de amenaza en un estado de ansiedad o paranoide,de injusticia en un estado de ira, o de visin maniaca en un estado eufrico excesivo.

y La presencia de significados, creencias o actitudes personales tcitas o inconscientes para el propiosujeto: por ejemplo sus exigencias de ser amado de manera absoluta, y la presencia de malestar porno cumplirse tal exigencia.

y La falta de conciencia o articulacin de necesidades, sentimientos y deseos personales autorreferidos de manera consciente de manera inadecuada. Por ejemplo: Una persona con unaexperiencia no consciente de ira hacia una persona cercana, que se explica a s misma sus "sntomas"corporales" como estado de ansiedad o enfer medad fsica.

Por lo tanto el clnico no solo est atento a que los estados emocionales indiquen estilos de pensamiento oactitudes personales ms o menos conscientes, sino tambin a que representen seales de procesos y

significados ms tcitos o inconscientes que habra que explorar antes que siempre intentar modificar por suapariencia disfuncional. Ante esta ltima posibilidad los principios de evaluacin y exploracin de lasterapias experienciales o psicodinamicas pueden ser lo ms indicado..El estado emocional puede tambin vincularse a ciertas sensaciones, enfermedades fsicas o ingesta detxicos (modalidad somtica), problemas o cambios en las relaciones con otros significativos (modalidadinterpersonal), determinadas conductas o actos personales (modalidad conductual), amn de los aspectoscognitivos antes mencionados.

La P.C.U mantiene que aunque la secuencia en la que aparece un estado emocional puede ser iniciada poralguna de las modalidades sealadas, por lo general en el mismo la mediacin cognitiva es un importantedeterminante del mismo. Ahora bien, esa mediacin no se articula solo por pensamientos, valoraciones ocreencias en forma de reglas verbales, como mantienen las terapias cognitivas de Ellis y Beck. La cognicinen sentido amplio incluye tambin significados personales codificados de manera preverbal en forma deimgenes, sensaciones y acciones motoras. A esos significados no se puede acceder directamente por vaverbal, por que no estn codificados de esa manera. Los mtodos de l as psicoterapias experienciales yconstructivistas pueden ser los adecuados para acceder a estas experiencias subjetivas (p.e la focalizacin).

3. La evaluacin del estado fsico y somtico inmediato:

Este aspecto de la evaluacin cubre el tradicional campo de las urgencias psiquitricas, tanto en su vertientede diagnstico diferencial de la urgencia psquica con otros trastornos orgnicos como de las posibles causasorgnicas o endgenas de la urgencia presente.

Habitualmente cuando la urgencia presentada no parece relacionada directamente con eventos

precipitantes de tipo situacional o biogrfico del sujeto, se puede sospechar la posibilidad de una mediacinsomtica directa o inferida con mayor o menor evidencia (p.e las teoras bioqumicas de las psicosis o ladepresin). Sin embargo an en estos casos, como afirma Lazarus (1983), el resto de las modalidades

sealadas suelen estar implicadas en determinadas secuencias de activacin. Por lo tanto, a pesar del


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hallazgo o la hiptesis de una base biolgica para un determinado trastorno, habra que calibrar lainteraccin y el papel de los otros factores o modalidades en el mismo. Tambin puede ser cierto que al

resolver o reducir la implicacin disfunci onal de la perturbacin biolgica (modal somtico) se modifiquetoda la secuencia del resto de modalidades (cognitiva, afectiva, interpersonal y conductual) y remita laurgencia.

Para esta modalidad es relevante el diagnstico clnico de la sintomatologa (modelo mdico) ya que puedepermitir el generar pistas de la etiologa y su tratamiento.

A pesar de ello es importante aclarar que aunque hoy en da este comprobado la suma utilidad, pongamospor ejemplo, de los psicofrmacos en determinados trastornos (p.e psicosis, trastornos afectivos, etc.), seriasesgado concluir que los nicos factores implicados en la etologa y posible tratamiento de los mismos sonsolamente de orden biolgico.

En la evaluacin del estado fsico y somtico junto al diagnostico de las enfermedades, s podra incluiraspectos referentes a la alimentacin, la dieta, el consumo de txicos, la gama de sensaciones fsicas -

corporales placenteras y displacenteras (incluidas las sexuales) que presenta el sujeto. Esto da lugar aconsiderar no solo los aspectos de queja y malestar sino tambin a incluir otros aspectos ms integrales delestado de salud general.

Otro aspecto importante a considerar cuando se trata de urgencias relacionadas con la interconsulta deotros servicios mdicos a los profesionales de salud mental (p.e de oncologa, de medicina interna, deciruga, etc.) es considerar el significado personal que tiene para el sujeto el impacto de su enfermedad, susvivencias de la misma y los cambios que genera o pueden generar en su es tilo de vida.

4. La evaluacin de los problemas relacionales actuales o desencadenantes:

Para los terapeutas interpersonales y sistmicos es frecuente considerar que los problemas de los pacientesestn causados por sus estilos de relacin personal con otr as personas o forman parte de un sistema ms

complejo de relaciones donde ese problema juega un papel central en el mantenimiento del propio sistema.

Los modelos interpersonales suelen considerar que la urgencia presentada al clnico procede del estilogeneral de relacin de una persona con otras significativas de su entorno, de su personalidad enfuncionamiento con otros. Suelen adems considerar que las personas que interactuan con el paciente conestos estilos tienden a complementarlo con sus propias ac ciones. Por ejemplo, el paciente con un estilo

paranoide puede generar con sus sospechas injustificadas y reticencia el rechazo y agresividad de quienes lerodean, incluido el clnico; confirmandose as su visin de los dems y su estilo de relacin con el los. Losmodelos cognitivos actuales han incluido este factor (p.e Safran y Segal, 1994) y consideran que el terapeuta

que atienda un cliente (en este caso en situacin de urgencia) debe de estar alerta a sus propiossentimientos y acciones hacia sus clientes, a la llamada contratransferencia, de modo que pueda percatarseno solo de que esquema de relacin tiene el paciente, sino de como el mismo puede estar ayudando amantenerlo inconscientemente.

Los modelos sistmicos suelen mantener el principio de cau sacin circular. El trastorno presentado por elpaciente es causado por otras interacciones y creencias del sistema en cuestin (p.e la familia) y contribuyea mantener como causa esas interacciones y creencias.

El modelo cognitivo a menudo se presenta errneamente como modelo de causacin lineal (las cognicionescausan las emociones y conductas disfuncionales), cuando en realidad mantiene un modelo de causacininteractivo (circular tambin) entre cogniciones, afectos y conductas. La formulacin de Lazarus de su


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modelo multimodal, aun es mas explicita al defender un modelo de sistemas en interaccin donde entra aformar parte la modalidad social o interpersonal.

Nosotros, en la lnea de Lazarus, mantenemos que en determinados casos, aunque no siempre, el t rastornoo la urgencia puede jugar un importante papel en el mantenimiento de un sistema como puede ser una

pareja o una familia. De aqu se deriva que un punto a valorar es como la urgencia puede derivarse de unconflicto del sistema (relacin de pareja, relacin familiar) y/o como puede estar afectando almantenimiento de ese mismo sistema en la causalidad circular en la que est inmersa.

Desde la P.C.U a la hora de valorar el funcionamiento interpersonal es necesario contar con la

"contratransferencia" interpersonal del terapeuta hacia el caso en cuestin como con la evaluacin de laurgencia en su sistema.

El mtodo de "observacin participante" que consiste en estar atento a las propias reacciones emocionales

hacia el paciente, segn que acciones de este se presenta en la urgencia, pueden ayudarnos a clarificar quesignificados interpersonales esta poniendo en juego el paciente en la relacin con nosotros, que podra serun exponente de su estilo de relacin interpersonal general con otros.

La evaluacin de la secuencia e interaccin entre creencias y acciones de un sistema implicado en unaurgencia puede hacerse preguntando alternativamente por los significados de las acciones de los otros a los

implicados en la misma (p.e preguntando a cada uno de ellos como le hace sentir-hacer la accin del otro y

que significa para el/ella) mediante el cuestionamiento llamado de "preguntas circulares". Este mtodo dedeteccin de la secuencia interactiva creencias-acciones de varias personas implicadas en torno a unproblema, ha sido usado tanto por los terapeutas cognitivos racionalistas (p.e Hubert y Baruth, 1989) comopor los constructivistas (p.e Procter, 1987).

5. La evaluacin de los problemas conductuales actuales:

Evaluar la conducta presente en la situacin de urgencia supone tener en cuenta si esta se presenta comoun exceso de la conducta considerada funcional (p.e conducta de evitacin, rituales, etc.) o como un dficitde conductas o habilidades para el afrontamiento de las situaciones (p.e falta de habilidades sociales). Endeterminadas urgencias como los cuadros depresivos o los estados maniacos puede haber un dficit o

exceso de actividad que interfiere con el funcionamiento adecuado del sujeto. Este nivel de actividad sueleestar relacionado con las otras modalidades (p.e significado de prdida en la depresin y descenso de laactividad), y mediante el mismo el sujeto hace funcionar sus significados personales en su vida cotidiana.Normalmente las actividades del sujeto expresan sus motivaciones, i ntereses o "reforzadores". Por lo tanto,

evaluar conductas significativas en una urgencia, junto a las contingencias que parecen mantenerla generapistas para acceder a los significados del paciente y disear la intervencin.

Autores como Bandura (1984) s ostienen que los procedimientos conductuales (p.e entrenamiento enhabilidades) son a menudo los ms eficaces no solo para cambiar las conductas, sino tambin los significadoscon ellas asociadas. Incluso la terapia cognitiva de Beck (1979) propone los lla mados "experimentos

personales" para recoger evidencias a travs de actividades conductuales para modificar significados

personales. Tambin la terapia racional emotiva, junto con la mayora de las terapias cognitivas defiendenlas "tareas intersesiones" como esenciales para el cambio teraputico.

La P.C.U como el resto de las terapias cognitivas-conductuales destaca la importancia de recoger datos

sobre la secuencia de antecedentes-significado personal-conducta significativa-consecuencias, la interaccincognicin-afecto-conducta, la interaccin ms amplia de las modalidades y las hiptesis de significadospersonales (anlisis funcional cognitivo-conductual) , contando sobretodo, cuando es posible con la

entrevista con el propio paciente, sus allegados, l a observacin de "muestras de conducta" en la mismasesin de urgencias, los cuestionarios,etc.


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6. La seleccin de procedimientos cognitivos de intervencin segn el orden de activacin de la urgencia:

Los procedimientos cognitivos tienen como objetivo modificar las cogniciones (pensamientos e imgenes)disfuncionales y generar significados alternativos a los implicados en las urgencias. Aunque en la P.C.U seconsidera que todos los procedimientos multimodales van encaminados a generar significados alter nativos a

los implicados en el malestar, considera como propiamente cognitivos a aquellos que se dirigendirectamente a modificar los pensamientos, imgenes y significados personales disfuncionales.

La P.C.U destaca como ms relevantes los siguientes procedimientos cognitivos: (1) Explicar al sujeto el

modelo A-B-C (Ellis) o el de la relacin pensamiento-afecto-conducta (Beck) en aquellas urgencias dondepredomine la secuencia de disparo cognitivo, (2) Usar la explicacin de la diferencia de creencias raci onalesversus irracionales y el registro-debate de creencias irracionales (3) Usar el registro y cuestionamiento sobrela base de evidencias de los pensamientos automticos y actitudes disfuncionales, (4) Usar las

autoinstrucciones de inoculacin al estrs en casos de estresores puntuales y (5) Usar los procedimientosconstructivistas de tipo narrativo y de exploracin de la diferencia experiencia -explicacin .

Los procedimientos cognitivos de trabajo con creencias irracionales parecen ms accesibles a suj etos concrisis recientes de corta duracin. Los procedimientos de inoculacin al estrs son asequibles a sujetos quese enfrentan a estresores particulares. Los procedimientos de trabajo con pensamientos automticos y

supuestos personales (verbales) parecen un acercamiento aconsejable a sujetos con distimia y trastornos de

ansiedad, as como aplicable a sujetos con patologas ms graves (p.e trastornos de personalidad ypsicticos). Los procedimientos constructivistas pueden ser una alternativa a los proce dimientos cognitivosanteriores cuando aquellos no dan el resultado esperado o una eleccin inicial, especialmente con sujetosresistentes al cambio.

Cuanto ms grave sea la intensidad de la urgencia o el nivel sociocultural del paciente, menos indicadoestar el acceso a los significados personales mediante procedimientos cognitivos directos, al menos en lasfases iniciales. En estos casos pueden estar indicado procedimientos ms conductuales o somticos.

Los procedimientos cognitivos parecen indicados po r lo general en los casos de urgencias por depresin,intento de suicidio, trastornos de ansiedad, y tratamiento de apoyo de la mana y las psicosis agudas.

Desde la P.C.U junto a las indicaciones generales, el clnico se decidir por un procedimiento cogn itivocuando evale que en una determinada secuencia de activacin del significado parece prioritario el trabajodirecto con las cogniciones (pensamientos e imgenes) o cuando se trate de sujetos difciles o resistentes alcambio. En este ltimo caso puede ser ms factible trabajar con una estrategia constructivista deexploracin personal o con procedimientos de exploracin y expresin afectiva menos directivos, donde elterapeuta parte de un enfoque no preconcebido de los significados personales que falla n y hay que reparar.

7. La seleccin de procedimientos de exploracin y expresin afectiva segn el orden de activacin de laurgencia

Habitualmente las terapias cognitivas han considerado las emociones como expresiones o productos de lascogniciones disfuncionales que haba que reducir o modificar. Lo ms que s haba considerado eradiferenciar entre emociones disfuncionales derivadas de las creencias irracionales y emociones funcionalesderivadas de las creencias racionales (Ellis y Grieger, 1990). Las terapias cognitivas beckianas y ellisianas han

considerado que el momento ms adecuado para el empleo de las intervenciones cognitivas era cuando elafecto estaba activado y s hacia presente, pues entonces poda detectarse su fuente cognitiva.


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Actualmente, asumiendo los puntos anteriores, s amplio la cuestin de la afectividad a su exploracin. Elafecto no solo representa algo a eliminar, sino tambin la llave a los significados personales ms tcitos o

inconscientes.

Las terapias cognitivas constructivistas y experienciales (Guidano, 1994; Mahoney y Neimeyer, 1995;

Greenberg, Rice y Elliot, 1996, etc.) defienden que hay una diferencia entre los significados otorgados msestructurados verbalmente a las experiencias (que derivaran de las creencias ms semnticas al estilo de lapropuesta de Ellis y Beck) y aquellas de nivel ms tcito, a menudo de carcter ms nuclear y preverbal. Los

significados ms verbales a menudo conforman las "explicaciones" del sujeto a su experiencia emocional,

mientras que los preverbales conforman el significado emocional profundo de esa experiencia. Por lo tantolas tcnicas cognitivas semnticas (Ellis, Beck, p.e) podrian ser inadecuadas para trabajar con esos

significados.

Los terapeutas ms orientados experiencialmente eligen tcnicas de exploracin de las experiencias, atravs de indicadores que el paciente trae a consulta en su malestar. As, por ejemplo un paciente con unaexperiencia emocional confusa o no simbolizada o explicada adec uadamente podra ser invitado a exploraresta experiencia a travs del procedimiento de la focalizacin (Greenberg, Rice y Elliot, 1996).

De esta manera el terapeuta tiene la opcin de elegir un procedimiento de reduccin de la activacin

emocional mediante las tcnicas habituales cognitivas conductuales (relajacin, reestructuracin cognitiva,

etc.) o explorar las emociones displacenteras, sobretodo cuando el sujeto parece minimanente conscientede su significado. En este ltimo caso ls tcnicas de tipo experiencial derivadas de la terapia rogeriana(principios de la relacin no directiva) y la gestalt (focalizacin, silla vaca, etc.) podrian ser las adecuadaspara la exploracin de los significados del trastorno.

Las intervenciones experienciales parecen ms indicadas en casos donde el sujeto parece no avanzar con lasintervenciones cognitivo-conductuales entandares, cuando aparecen conflictos decisionales o experienciassubjetivas poco comprendidas a pesar de los esfuerzos racionales.

Normalmente el terapeuta propone las intervenciones de exploracin como invitaciones a ponerse encontacto con sentimientos y significados personales poco entendidos o captados conscientemente.

Los cambios de humor, los sntomas de angustia vividos como amenazantes para l a seguridad personal, y lasreacciones personales vividas como desproporcionadas, pueden ser indicaciones de activacin designificados propicios a las intervenciones exploratorias.

8. La seleccin de procedimientos de tipo mdicos y sensoriales segn el o rden de activacin de laurgencia y su gravedad.

Con frecuencia la primera medida de intervencin de urgencias psiquitricas son los frmacos. Esto es asporque es frecuente que el sujeto de la urgencia llegue en un estado de funcionamiento personal donde sucapacidad de decisin est limitada, o por las mismas expectativas en los demandantes de la urgencia.

No toda urgencia, sin embargo debe ser abordada de entrada con frmacos o solo con ellos. En los casosdonde el sujeto de la urgencia pueda exponer sus dificultades o la ansiedad o agitacin no sea elevada, laescucha del relato del sujeto debe ser la primera medida a tomar.

En los casos donde se evidencia un nivel de ansiedad elevado con escaso autocontrol, la deteccin dedeterioro orgnico o perturbaciones con componente psictico (incluido los trastornos afectivos) esnecesaria una rpida intervencin mdica a fin de restablecer el equilibrio funcional del sujeto. Una vezconseguido esto es deseable articular el significado subjetivo del paciente de los eventos desencadenantes yde su biografa experiencial a travs de la entrevista y otros procedimientos de evaluacin. Y esto suele ser


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adecuado an en los casos donde algunos clnicos tienen una concepcin exclusivamente biolgica dealgunos trastornos, ya que aqu tambin los significados personales seguirn jugando un papel esencial (p.e

la actitud del sujeto con trastorno bipolar o esquizofrenia y sus familiares sobre la medicacin o suconcepcin sobre la enfermedad que padece-conciencia de enfermedad).

Respecto al manejo de sntomas somticos de malestar (ansiedad, dolor crnico en enfermedades, y otrossntomas psicosomticos) parece que lo ms adecuado es emplear procedimientos de reduccin de su baseemocional (medicacin, cognitivos conductuales como la relajacin, visualizacin y desensibilizacin) junto

con otros derivados de la exploracin de sus significados ms tcitos, apuntados en el apartado de las

intervenciones en el rea afectiva.

9. La seleccin de procedimientos de tipo interpers onal segn el orden de activacin de la urgencia:

Para los seguidores de la teora del apego (Bowlby, 1971), los terapeutas psicodinmicos breves (p.e Struppy Binder, 1984), los terapeutas interpersonales (p.e Klerman, 1984) y los terapeutas cognitivosinterpersonales (Safran y Segal, 1994) hay una relacin entre la activacin de significados personales

relacionados con el estilo afectivo y de vinculacin -relacin del sujeto con otras personas con las que serelaciona y el malestar o urgencia que presenta actualmente.

Estos autores sostienen que muchos de los trastornos clnicos, incluidas las urgencias psiquitricas se

relacionan directamente con las relaciones interpersonales del sujeto con otros significativos y los cambiosproducidos en estas relaciones.

Los tericos del apego y de las teoras cognitivas-intepersonal es y constructivistas parten de la teora de que

el sujeto cuando siente amenazada su sistema de vinculacin afectiva por la interrupcin real o percibida desus relaciones significativas genera ansiedad e interrumpe automticamente el procesamiento deinformacin externa e interna de su experiencia, generando disfuncin emocional.

Los tericos interpersonales se centran en los problemas psicosociales e interpersonales del enfermomental. Sostienen que muchos de los trastornos mentales se relacionan con el contexto psicosocial delenfermo; contexto donde habra que intervenir.

Tambin los terapeutas sistmicos (p.e Minuchin, Selvini-Palazzoli, Watzlawick, etc.) destacan el rol que unenfermo mental puede jugar en el mantenimiento de un sistema (p.e el problema del nio evita laconfrontacin directa de la mala relacin conyugal que podra llevar a su disolucin).

Por ltimo en los modelos cognitivos -conductuales tambin se considera la import ancia de los factoresinterpersonales y el trastorno emocional al menos desde tres ngulos: (1) Como estresor desencadenante orecividivante (p.e la emocin expresada por la familia y las recadas en un paciente psictico, (2) Como

potencial de habilidades sociales (p.e dficits de habilidades sociales en un sujeto con fobia social) y (3)Como estilo de relacin personal con otros, incluido el propio terapeuta (p.e los estilos de relacin de losdistintos rasgos y trastornos de personalidad y la reconsidera cion de la relacin teraputica en las teorascognitivas-conductuales) .

De lo anterior podramos deducir que es importante averiguar el papel que el sntoma -urgencia juega en elgrupo del sujeto-paciente, del significado otorgado por el sujeto a los camb ios habidos en sus relacionesinterpersonales, de como afecta el sujeto a los otros miembros de su familia -conocidos y del papel de estos

en el mantenimiento de su malestar.

Si se detecta alguno de los datos apuntados anteriormente y juegan un papel relev ante en el trastorno ourgencia en cuestin, el trabajo conjunto con la familia, pareja, amigos y otros significativos pueden estarindicados.


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Adems el terapeuta ante la presencia de un determinado estilo de relacin disfuncional por parte delpaciente deber estar atento de no confirmarlo con sus propias reacciones "contratransferenciales". En este

caso el manejo de la relacin teraputica puede ser central o complementario a otras intervenciones.

10. La seleccin de procedimientos conductuales segn el orden de activacin de la urgencia:

Los procedimientos conductuales en la tradicin conductista se dirigen bien al manejo de los antecedentes

de conductas especficas (p.e el control de estmulos), sus consecuencias (p.e procedimientos de refuerzo yextincin), la reduccin de conductas excesivas (p.e reforzamiento diferencial) y el incremento de dficits

conductuales (p.e el moldeamiento y el modelamiento). Las terapias cognitivas usan a menudo los mtodosconductuales para contrastar los significados personales del sujeto. Es frecuente el diseo de "experimentosconductuales" en la terapia cognitiva de Beck para modificar significados personales (p.e la recogida deevidencia de la creencia de ser un inepto frente a reas de manejo especfico) o las propi as interpretaciones

subjetivas (p.e diarios de actividades de dominio-agrado en sujetos depresivos con generalizaciones deprdida de placer). El entrenamiento en habilidades de conducta en la terapia cognitiva conlleva no solo elmanejo de situaciones problemas concretos (p.e habilidades sociales en un sujeto con fobia social para elmanejo de sus relaciones sociales) sino tambin dirigido a explorar nuevos significados alternativos (p.ejuego de roles, rol fijo, etc.) o para modificar el propio autoconcep to negativo.

Con sujetos con un grado de deterioro o gravedad alto o con escasos recursos de afrontamiento, o bien en

casos de conductas problemticas especficas en nios, o hbitos concretos, las intervenciones conductualessuelen ser las intervenciones prioritarias. A mayor gravedad del caso, ms prioridad inicial a acceder a lossignificados disfuncionales por va conductual.

La presencia de una urgencia donde s evala que su secuencia de activacin est precedida por un dficit oexceso conductual (p.e ingesta frecuente de una droga) suele ser indicativa de una intervencin de tipoconductual, al menos en sus fases iniciales.

Resumen :

1-Los principios de la P.C.U se fundamentan en la evaluacin e intervencin multimodal segn la secuenciade activacin de la urgencia psiquitrica. (Principio multimodal).

2-La activacin de la urgencia psiquitrica supone la presencia de significados personales de orden verbal opreverbal como ncleo central de la propia urgencia. (Principio cognitivo).

3-Las reas de actuacin de la P.C.U son aplicables a un formato de terapia ms larga.


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LATERAPIARACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:

Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibi su ttulo de graduado de psicologa en 1934 en el City College de NuevaYork. Nueve aos ms tarde, en 1943 obtuvo el ttulo de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos ltimos

en la Universidad de Columbia. Ya en 1943 haba comenzado su labor clnica en consultas privadas, tratandoproblemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empez a interesarse por el psicoanlisis, y

procur instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 aos de anlisis personal. En esta poca ocupvarios cargos y dedicaciones como psiclogo clnico en un centro de salud mental anejo a un hosp ital estatal,fue adems psiclogo jefe del centro de diagnstico del departamento de Nueva York de Instituciones yAgencias, tambin fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero podemos decir que la

mayor parte de su vida la dedic a la prctica privada de la psicoterapia.

Su prctica privada fue inicialmente psicoanaltica, con nfasis en la teora de Karen Horney. Revisando los

resultados de su trabajo, estim que el 50% de sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neurticos(cifras similares al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teorapsicoanaltica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta teora se centraban en la

excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello acerc ms su labor

psicoteraputica a un enfoque "neofreudiano", obteniendo un 63% de mejora en sus pacientes y un 70% ensus pacientes neurticos. Todo esto se haba conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero anas, observ que sus pacientes se solan estancar en la mera comprensin de su conducta ("Inshigts") sin quela modificasen necesariamente. En este punto empez a buscar mtodos ms activos en la teora delaprendizaje y las tcnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron an ms. Pero no estaba todavasatisfecho del todo. Fu en 1955 cuando comenz a desarrollar su enfoque racional -emotivo de lapsicoterapia. En 1958 public por primera vez su famoso modelo A -B-C para la terapia, donde expona quelos trastornos emocionales derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La

terapia tena as como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales,sino tambin en su sustitucin activa por creencias ms racionales anti-exigenciales y anti-absolutistas y su

puesta en prctica conductual mediante tareas fuera de la consulta.

Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el rea sexual (p. e "sexo sin

culpa", 1958, "Arte y Tcnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que lehicieron ocupar un lugar relevante en este rea. Tambin en 1962 publica su primera obra relevante en elcampo de la psicoterapia ("Razn y Emocin en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la

terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedic a profundizar y ampliar las aplicacionesclnicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que tenan como eje central convertirse en"mtodos de autoayuda".

Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y 1990).

1- Principales conceptos tericos

A- METAS Y RACIONALIDAD:

Los hombres son ms felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente. Lasprincipales metas humanas se pueden englobar en:


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a- Supervivencia.

b- La felicidad. Esta ltima puede ser perseguida a travs de una o varias de las siguientes submetas:

- Aprobacin o afecto.- xito y Competencia personal en diversos asuntos.- Bienestar fsico, emocional o social.

En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepcin filosfica de su terapia (siguiendo en gran medida la

tradicin estoica) donde los humanos son seres propositivos en busca de met as personales, que constituyena su vez, las "filosofas personales" de cada cual.

B- COGNICIN Y PROCESOS PSICOLGICOS:

a- Pensamiento, afecto y conducta estn interrelacionados, afectndose mutuamente.

Pensamiento

Afecto Conducta

b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicolgicos se encuentran a nivel delpensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son:

- Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicolgico.

- Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicolgica.

C-NFASIS HUMANISTA-FILOSFICO DEL MODELO:

a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofas vitales centradas en perseguir sus metas

personales de modo exigente, absolutista e irracional.

b- Las personas son ms felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo anti -exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional.

2- El modelo A-B-C del funcionamiento psicolgico

La mayora de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal sobre su propia conductacentrado en los eventos externos. Podemos representar ese modelo:

A: Llammosle acontecimientos. C: Llammosle consecuencias

De modo que podamos representarlo:

A----------------------------------------------------------------- C(Acontecimiento) (Consecuencia)


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.Temporales :

.Emocionales-Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad","depresin")-Pasados o histricos (p.e "niez sin afecto")

.Conductuales

.Espaciales (p.e "evitacin social", "llanto")-Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos

-Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones","autocrticas")

El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a producir la "conducta" ola"salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya que propone:

A------------------------- B-------------------------------------------- C

(Acontecimiento) ("Belief":Creencia sobre A) (Consecuencias)

.Temporales: .CREENCIAS

Pasados/Actuales -Racionales

.Emocionales -Irracionales

.Espaciales .Cognitivas

.Distorsiones cognitivas o inferenciassituacionales derivadas de las creencias

.ConductualesExternos/Internos

En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o internos

extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las consecuencias conductuales, emocionalesy cognitivas. Ms bien el propio sujeto, aplicando su proceso de valoracin personal sobre esos eventos, esquin en ultima instancia produce esas consecuencias ante esos eventos.

El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir produzcanestados emocionales perturbadores extremos e irracionales o racionales depender fundamentalmente delas actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular.

Esos acontecimientos sern valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas personales del sujeto.Ahora bien esas metas podrn ser perseguidas de modo irracional, produciendo un "procesamiento de lainformacin absolutista" y consecuencias psicolgicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento dela informacin preferencial" (Campell,1990) y consecuencias emocionales saludables. El que predomine unou otro "procesamiento de la informacin" har que el perfil "salud psicolgica/trastorno psicolgico" var een cada caso.


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3- La naturaleza de la salud y las alteraciones psicolgicas

El trastorno psicolgico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS IRRACIONALES. Unacreencia irracional se caracteriza por perseguir una meta personal de modo exig ente, absolutista y noflexible.

Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales (CREENCIAS

IRRACIONALES PRIMARIAS) son:

a- Referente a la meta de Aprobacin/Afecto:"Tengo que conseguir el afecto o aprobacin de l as personas importantes para mi".

b- Referente a la meta de xito/Competencia o Habilidad personal:"Tengo que ser competente (o tener mucho xito), no cometer errores y conseguir mis objetivos".

c- Referente a la meta de Bienestar:"Tengo que conseguir fcilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o sociales) y no sufrir por

ello".

Estas experiencias entrecomilladas seran representaciones-modelos de las tres principales creencias

irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectosimplicados en esas metas.

Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS SECUNDARIAS), que a veces sonprimarias, que constituiran el segundo eslabn cognitivo del "procesamiento irracional de la informacin":

a- Referente al valor aversivo de la situacin: TREMENDISMO."Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece".

b- Referente a la capacidad para afrontar la situacin desagradable: INSOPORTABILIDAD."No puedo soportarlo, no puedo e xperimentar ningn malestar nunca".

c- Referente a la valoracin de si mismo y otros a partir del acontecimiento: CONDENA."Soy/Es/Son...un X negativo (p.e intil, desgraciado...) porque hago/hace -n algo indebido".

En un tercer eslabn cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias emocionales, estaran las

DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del pensamiento y que seran evaluaciones cognitivasms ligadas a las situaciones especficas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartadoreferente al modelo de Beck).

La salud psicolgica, por su parte estara ligada a las CREENCIAS RACIONALES. Ellis, es el nico terapeutacognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patolg icas. Elhecho de experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni laracionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un estado "aptico, fro oinsensible" del sujeto. Lo que determina si una emocin negativa es o no patolgica es su base cognitiva y elgrado de malestar derivado de sus consecuencias. As en la R.E.T se distingue entre:


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EMOCIONES -VERSUS- EMOCIONESINAPROPIADAS APROPIADAS

1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta prdida, pero no hayninguna razn por la que no debera haber ocurrido"

-VERSUS-

1.DEPRESIN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debera haber sufrido esta prdida, y esterrible que sea as". Si se cree responsable de la prdida se condena: "No soy bueno", y si la cree fuera decontrol las condiciones de vida son : "Es terrible"

2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y seria mala suerte sisucediera"

-VERSUS-

2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debera ocurrir, seria horrible si ocurre"

3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional:"Prefiero no hacer las cosas mal, intentar hacerlas mejor,si noocurre !mala suerte!"

-VERSUS-

3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las hago soy Malvado/a"

4.DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional:"No me gusta lo que ha hecho, y me gustara que no

hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas ."

-VERSUS-

4.IRA: Derivada de la Creencia Irracional:"No debera haber hecho eso. No lo soporto y es un malvado por

ello."

Las principales CREENCIASRACIONALES PRIMARIAS seran:

a- Referentes a la Aprobacin/Afecto:

"Me gustara tener el afecto de las personas importantes para mi".

b- Referentes al xito/Competencia o Habilidad personal: "Me gustara hacer las cosas bien y no cometer errores".

c- Referente al Bienestar:"Me gustara conseguir fcilmente lo que deseo".


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Las principales CREENCIASRACIONALESSECUNDARIAS seran:

a- Referentes al valor aversivo de la situacin: EVALUARLONEGATIVO. "No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".

b- Referentes a la capacidad de afrontar la situacin desagradable:TOLERANCIA. "No me gusta lo que sucedi pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible".

c- Referentes a la valoracin de si mismo y otros en el evento:ACEPTACIN.

"No me gusta este aspecto de m o de otros, o de la situacin, pero acepto como es, y si puedo la cambiar".

Estas creencias facilitaran la consecucin de las metas personales, aunque no siempre, y al no producirsedisminuiran su impacto sobre el sujeto. La salud psicolgica sera todo aquello que contribuira a que elsujeto consiguiera sus metas con ms probabilidad; es decir el autodoctrinamiento en las creenciasracionales y su prctica conductual.

4- Adquisicin y mantenimiento de los trastornos psicolgicos.

Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIN de las creencias irracionales y el MANTENIMIENTO de lasmismas. Con el trmino adquisicin hace referencia a los factores que facilitan su aparicin en la

vida del sujeto. Estos seran:

a- Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad:Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales pr oductos de su evolucin como especie

que facilitan la aparicin de tendencias irracionales en su conducta.

b- Historia de aprendizaje:Los seres humanos, sobretodo, en la poca de socializacin infantil, pueden aprender de su experiencia

directa o de modelos socio-familiares determinadas creencias irracionales.

Tambin se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido creencias y conductas racionales

que le hacen tener una actitud preferencial o de deseo ante determinados objetivos, pero debido a sutendencia innatas puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias.

De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que explican la permanencia de las

creencias irracionales una vez adquiridas. Se destacan tres factores (Ellis, 1989):

a- Baja tolerancia a la frustracin: La persona, siguiendo sus exigencias de bienestar, practica un hedonismoa corto plazo ("Tengo que estar bien ya!") que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debera ser ms fcil").

b- Mecanismos de defensa psicolgicos: Derivados de la baja tolerancia a la frustracin y de la intolerancia almalestar.

c- Sntomas secundarios: Derivados tambin de la baja tolerancia a la frustracin y de la intolerancia al

malestar. Constituyen problemas secund arios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LAPERTURBACIN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y nodebera estarlo").

En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustracin derivado de una creencia irracional debienestar exigente o inmediato.


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5- Teora del cambio teraputico:

En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990):En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:

a- Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar a un fbico socialun ambiente con personas no rechazantes y reforzantes de la conducta pro -social). Sera un cambio en el

punto A del modelo A-B-C.

b- Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomticas del t rastorno emocional (p.e en elmismo fbico medicar su ansiedad, ensearle relajacin para manejar su ansiedad, autorreforzarsepositivamente sus logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sera un cambio en elpunto C del modelo A-B-C.

c- En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional. Aqu se distinguiran a su

vez dos focos:

c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empricas (p.e "Me voy a poner muy nervioso y no voy a poder

quedarme en la s ituacin")

c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente importante para mi... y no soporto queme rechacen").

Seran cambios en el punto B del modelo A -B-C.

Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones emocionales,cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia deltipo R.E.T. Pero el foco ms relevante para el cambio est en el punto B del modelo A -B-C, sobretodo en lamodificacin de creencias irracionales.

Por otro lado existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y generabilidad del cambio. Estos

niveles seran:

- INSHIGT N 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de B (Irracional) y no directamentede A.

- INSHIGT N 2: Que el sujeto tome conciencia de como l mismo por autodoctrinacin o autorrefuerzomantiene la creencia irracional.

- INSHIGT N 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitucin de las creencias irracionales por creenciasirracionales mediante taras intersesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.

La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser muy directiva (aunque nosiempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un mtodo d e autoayuda, ms cercano al findel tercer nivel.


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6- Principales tcnicas de tratamiento en la R.E.T.

Ellis (1989) clasifica las principales tcnicas de la RET en funcin de los procesos cognitivos, emocionales y

conductuales implicados en ellas:

A- TCNICASCOGNITIVAS:

1- Deteccin: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y conductasperturbadoras. Para ello se suele utilizar autorregistros que llevan un listado de creencias irracionales,permitiendo su identificacin (p.e el DIBS) o un formato de auto/preguntas para el mismo fin.

2- Refutacin: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar las creenciasirracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente). Estas suelen ser del tip o: "Qu evidencia

tiene para mantener que?", "Dnde est escrito que eso es as?", "Por qu sera esoel fin del mundo?", etc.

3- Discriminacin: El terapeuta ensea al paciente, mediante ejemplos, la diferencia entre las creenciasracionales o irracionales.

4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusin los autorregistros de eventos con guas derefutacin (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha utilizado Refutacin, Cintas de casetes

sobre temas generales de RET y biblioterapia RET.

5- Definicin: Se ensea a utilizar el lenguaje al paciente de manera ms racional y correcta ("p.e en vez dedecir No puedo, decir, Todava no pude..")

6- Tcnicas referenciales: Se anima al paciente ha hacer un listado de aspectos positivos de una caractersticao conducta, para evitar generalizaciones polarizantes.

7- Tcnicas de imaginacin: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades:(1) La Imaginacin Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma imagen del suceso aversivo(Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emocin inapropiada a otraapropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional.(2) La proyeccin en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con xito eventos pasados o esperados

negativos a pesar de su valoracin catastrofista.(3) Hipnosis: Tcnicas hipnosugestivas en conjuncin con frases racionales.

B- TCNICAS EMOTIVAS:

1- Uso de la aceptacin incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar de lo negat iva que sea suconducta como base o modelo de su propia autoaceptacin.

2- Mtodos humorsticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visin extremadamentedramtica de los hechos.

3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que el los tambin son humanos y han tenido problemassimilares a los del paciente, para as fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.


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4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parbolas, etc... para mostrar las creenciasirracionales y su modificacin.

5- Inversin del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el uso de la creenciaracional en una situacin simulada y comprobar as sus nuevos efectos.

6- Ejercicio de ataque a la vergenza: Se anima al cliente a comportarse en pblico de forma

voluntariamente vergonzosa, para tolerar as los efectos de ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutera")

7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a varias mujeres parasuperar el miedo al rechazo).

8- Repeticin de frases racionales a modo de autoinstrucciones.

9- Construccin de canciones, redacciones, ensayos o poesas: Se anima al paciente a construir textosracionales y de distanciamiento humorstico de los irracionales.

C-TCNICASCONDUCTUALES:

1- Tareas para casa del tipo exposicin a situaciones evitadas.

2- Tcnica de "Quedarse all": Se anima al paciente a recordar hechos incmodos como manera detolerarlos.

3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para "maana" para no evitar la

incomodidad.

4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus afrontamientos racionales y acastigarse sus conductas irracionales.

5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.


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LATERAPIACOGNITIVA DE A. BECK

Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clnico e investigador psicoanalista. Su inters estaba centrado porentonces en reunir evidencia experimental de que en las depresiones encontrara elementos de una

"hostilidad vuelta contra si mismo" en los pacientes depresivos tal como se segua de las formulacionesfreudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hiptesis. Esto le llev a cuestionarse la teorapsicoanaltica de la depresin y finalmente toda la estructura del psicoanlisis.Los datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos "seleccionaban" focalmente su

visin de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido a los largos anlisis de lospacientes depresivos con la tcnica psicoanaltica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo, lehicieron abandonar el campo del psicoanlisis. Su inters se centr desde entonces en los aspectoscognitivos de la psicopatologa y de la psicoterapia.

En 1967 public "La depresin" que puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo

cognitivo de la psicopatologa y de la psicoterapia. Varios aos despus publica "La terapia cognitiva y los

trastornos emocionales" (1976) dond e extiende su enfoque teraputico a otros trastornos emocionales.Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresin" (1979) la que alcanza su mxima difusin yreconocimiento en el mbito clnico. En esta obra no solo expone la naturaleza cognitiva del tr astornodepresivo sino tambin la forma prototpica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as comodescripciones detalladas de las tcnicas de tratamiento. La obra referida llega as a convertirse en unaespecie de manual de terapia cognitiva. Ms actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a lostrastornos por ansiedad (p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otrosdesordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesin -

compulsin (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988), trastornos alimenticios(McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.

1- Principales conceptos tericos

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA:

La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la psicopatologa quemantiene que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sussentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognit iva suele recibir otros

nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el mbito clnico el de SUPUESTOS PERSONALES (Beck,1979).

Equivalen tambin a las Creencias segn la concepcin de A. Ellis (1989 y 1990). Con todos estos trminos

equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivosestables mediante los que conceptualizamos de forma ideosincrtica nuestra experiencia. Se refiere a unaorganizacin conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, serconscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante situaciones

desencadenantes o precipitantes (de orden fsico, biolgico o social), se activan y actan a travs desituaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la informacindistorsionado) y cogniciones automticas (o pensamientos negativos, que

seran los contenidos de las distorsiones cognitivas).


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B-COGNICIN:

Se refiere a la valoracin de acontecimientos hecha por el individuo y referida a eventos temporalespasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imgenes de los que podemos ser conscientes o no En elsistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):

b.1.UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de informacin real. Contiene los

procesos que podemos denominar como racionales y de resolucin de problemas a base de constratacin dehiptesis o verificacin.

b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epgrafe deSupuestos personales. Esta organizacin cognitiva sera la predominante en los trastornospsicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepcin freudiana de los "procesos

primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

C-DISTORSINCOGNITIVA Y PENSAMIENTOSAUTOMTICOS:

Los errores en el procesamiento de la informacin derivados de los esquemas cognitivos o supuestos

personales recibe el nombre d e distorsin cognitiva. Bsicamente seran errores cognitivos. Beck (1967 y1979) identifica en la depresin no psictica los siguientes:

c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada conclusin en ausencia dela evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

c.2. ABSTRACCIN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extrado fuera de contexto, ignorandootras caractericticas ms relevantes de la situacin, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.c.3. SOBREGENERALIZACIN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusin general a partir de uno o

varios hechos aislados y de aplicar esta conclusin a situaciones no relacionadas entre si.c.4. MAXIMIZACIN Y MINIMIZACIN: Se evalan los acontecimientos otorgndole un peso exagerado oinfravalorado en base a la evidencia real.

c.5. PERSONALIZACIN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos externoscomo referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.

c.6. PENSAMIENTO DICOTMICO O POLARIZACIN: Se refiere a la tendencia a clasificar las experiencias enuna o dos categoras opuestas y extremas saltndose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en distintos estados

emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones puedenser especficas de determinados trastornos, lo normal es que estn implicadosen diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organizacin cognitiva es ideosincrtica y

personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestospersonales.

Los pensamientos automticos seran los contenidos de esas distors iones cognitivas derivadas de la

confluencia de la valoracin de los eventos y los Supuestos personales. Las caractersticas generales de lospensamientos automticos son (Mckay, 1981):

1-Son mensajes especficos, a menudo parecen taquigrficos.2-Son credos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.3-Se viven como espontneos o involuntarios, difciles de controlar.4-Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.5-Suelen conllevar una VISIN DE TNEL: tienden a producir u na determinada percepcin y valoracin delos eventos. As tenemos:


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5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de peligros.5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus prdidas.

5.c. La gente crnicamente irritada se centra en la injusta e inaceptableconducta de otros...etc...

Una representacin grfica del modelo podra quedar de la siguiente manera:

(1) FACTORES BIOLGICOS

(2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE SIGNIFICADOS.Sistema Primitivo (Supuestos personales)

.Sistema evolucionado o maduro

EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO(3) DISTORSIONES COGNITIVAS(4) CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS(5) Pensamiento-Afecto-Conducta

2- Conceptualizacin de los problemas

Los datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacientes,fundamentalmente a partir de los pensamientos automticos (Beck, 1981). Los pensamientos automticosse suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orale s del mismo paciente al expresar lascogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reasproblemticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) elmaterial introspectivo o de autorregistro escrito por elpaciente como parte de las tareas teraputicas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el paciente, puedenconceptualizarlo en tres niveles de abstraccin:

A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados con sus reasproblemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: "Cmointerpretaste la situacin en que te sentiste mal?", "Qu signific para ti el que sucediera x?".

B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el terapeuta en patronescognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones" ,"aplicar el rechazo a situaciones personales",etc); (2) En funcin del tipo de error cognitivo o distorsin

cognitiva (p.e. "sobregeneralizacin", "polarizacin", etc); y (3) En funcin del grado de realidad y adaptacinde las cogniciones.

C- Articular a modo de hiptesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas cognitivos

subyacentes y tcitos. Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo a la base delos problemas del paciente y permitir su contrastacin emprica.

En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los sntomas del paciente en trminos de situacionesevocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer paso; despus detecta lospensamientos automticos y su base de distorsiones cognitivas y por ltimo genera hiptesis sobre losSupuestos Personales subyacentes, haciendo esto ltimo en base a las distorsiones cognitivas msfrecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como


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defiende el paciente una creencia y de momentos asintomticos o "felices" del paciente (donde se sueleconfirmar el reverso del Supuesto Personal.

3- Aplicaciones Prcticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas basado en una experiencia de aprendi zaje.El paciente, con la ayuda y colaboracin del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones

cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consisteen modificar la predisposicin sistem tica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones

cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivossubyacentes que haran VULNERABLE al sujeto.

Los pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos:

A- LARELACINTERAPETICA:El terapeuta tiene una doble funcin: como gua, ayudando al paciente a entender la manera en que las

cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales; y como catal izador, ayudando a

promover experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez pensamientos yhabilidades ms adaptativas. El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboracin, en especial el de la

empata emocional y cognitiva (entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionalesy su visin de su situacin), la aceptacin del cliente (no rechazarlo por suscaractersticas personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con ciert adiplomacia). (Beck, 1979).

Un punto importante es que lo que sucede en la relacin entre terapeuta y paciente es entendido como

reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. As los fenmenos de "Resistencia", "Transferencia" y"Contratransferencia" seran resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otrosfactores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo

de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).

B- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de tratamiento con el fin

de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta se vale tanto detcnicas cognitivas como conductuales. Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback desu entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un rea problema

seleccionada.

C-TCNICAS DE TRATAMIENTO:

La finalidad de las tcnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias

correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.c.1. Finalidad de las tcnicas cognitivas: Facilitar la exploracin y deteccin de los pensamientos automticosy supuestos personales. Una vez detectados comprobar su validez.

c.2. Finalidad de las tcnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y directas para comprobarhiptesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

Conviene sealar que la C.T, en principio, es "eclctica" en cuanto a las tcnicas empleadas. Lo relevante esrevisar y contrastar la validez, a modo de hiptesis, de las distorsiones y supuestospersonales, EL PROCESO que conlleva tal revisin.


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A continuacin presentamos algunas tcnicas empleadas con frecuencia en la C.T.

TCNICASCOGNITIVAS:1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Los sujetos son entrenados para observar la secuenciade sucesos externos y sus reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes)

donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le ensea a generar sus interpretaciones(pensamientos automticos) y conductas a esa situacin o evento. Tambin, a veces se puedenrepresentar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas teraputicas para detectar los

pensamientos automticos.

La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilizacin de autorregistros como tarea entresesiones.

2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda ensear a los pacientes el tipo deerrores cognitivos ms frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.

3- BSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A partir de la ex periencia del sujeto se hace una recoleccin de

evidencias en pro y en contra de los pensamientos automticos planteados como hiptesis. (2) Diseandoun experimento para comprobar una determinada hiptesis: el paciente predice un resultado y se

comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros significativos parahiptesis similares a las del paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lgicos en lasinterpretaciones del paciente (sin duda el mtodo ms usado). Para comprobar los supuestos personales seusan mtodos similares.

4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre sus cogniciones deben de seroperacionalizadas lo ms claramente posible para su contrastacin. Para ello se le pre gunta al paciente que

refiera caractersticas o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecficas.

5- REATRIBUCIN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia suficiente, cayendo porlo comn en la culpa. Revisando los posibles factor es que pueden haber influido en la situacin de las que se

creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.

6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atencin de otros, sintindoseavergonzado o suspicaz. Mediante recogida de informacin proveniente de otros (p.e diseando un

experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hiptesis.

7- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y producirle estoansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre la extensin y duracin de las consecuenciaspredichas as como posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando as la visin del paciente.

8- USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente modifique sus cogniciones

o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo pueden ser utilizadas imgenes donde el paciente se veafrontando determinadas situaciones, instruyndose con cogniciones ms realistas.

9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:

(1) Uso de preguntas:- Preguntar si la asuncin le parece razonable, productiva o de ayuda.- Preguntar por la evidencia para mantenerla.


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(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asuncin.

(3) Disear un experimento para comprobar la validez de la suncin.

A continuacin se presentan algunos ejemplos del MTODO DE LAS PREGUNTAS, en algunas de las tcnicascognitivas:

1. COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS:

."Qu quiere decir con...?"

. "Por qu razn piensa o cree eso?"

. "Por qu es tan importante eso que piensa para ud.?

2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:

. "Qu pruebas tiene para creer eso?"

3. REATRIBUCIN:. "Pueden haber otras causas que expliqu en ese suceso?"

. "Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?

4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIN:. "Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?". "Son posibles otras interpretaciones?"

. "Qu otras cosas pens ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada interpretacin y susconsecuencias."

5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:

. "A qu le lleva pensar eso?"

. "Le es de alguna utilidad?"

6. COMPROBAR LOS EFECTOS:. "Si ocurriera lo que teme, sera tan horrible?"

. "Se podra hacer algo si ocurriese?

7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:. "Qu ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qu desventajas?"

8. ESCALAR UN PROBLEMA:

. "Podramos acercarnos gradualmente a ese problema?"

. Hacer jerarquas


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9. CAMBIO DE IMGENES:

. "Podramos afrontar esa situacin preparndose con la imaginacin como paso previo al real?"

. Tcnicas de inoculacin al estrs.

10. ETIQUETAR LA DISTORSIN COGNITIVA:. "De los errores cognitivos vistos, qu tipo de error sera este?"

. "Qu alternativas podramos encontrar a ese error?

11. ASOCIACIN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS ENTRE SI:. "Y si eso fuera as, entonces que significara para ud.?"

12. DISTRACCIN COGNITIVA:

. "Podramos probar algn mtodo para desviar su atencin?"

. Uso de relajacin, imgenes incompatibles, recuerdos positivos, etc.

13. AUTOINSTRUCCIONES:. "Podamos probar a cambiar su dilogo interno?". Uso de autoinstrucciones.

14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO TEMIDO:. "Qu posibilidades hay de que ocurra eso?"

. "Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?"

15. PREVENCIN COGNITIVA:

. "Podramos comprobar qu sucede en realidad si ud. no acta como piensa que debera, y ver as, si esoes tan grave como cree?"

16. ROL PLAYING:. "Podemos representar esa escena y ver que pasos podra seguir, a modo de gua mental?"

17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES:. Podramos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento?. Uso de tcnicas conductuales

18. RESOLUCIN DE PROBLEMAS:. "Podramos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podra ser ms ventajosa, ponerla enprctica y comprobar sus resultados?"


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TCNICASCONDUCTUALES

1- PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el paciente ejecute una serie deactividades alternativas a la conducta-problema (p.e actividad gimnstica en lugar de rumiar)

2- ESCALA DE DOMINIO/PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades que realiza a lo largo del day v anotando para cada una de ellas el dominio que tiene en su ejecucin y el placer que le proporciona

(p.e utilizando escalas de 0-5). Esta informacin es utilizada para recoger evidencias de dominio o parareprogramar actividades que proporcionan ms dominio o placer.

3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades para ejecutar una conductadada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarqua d e conductas intermedias dedificultad hasta la conducta meta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar con ms xito sus

conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni inhibido, sus derechos, peticiones yopiniones personales.

5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se utiliza para que el paciente aprenda a distraerse de las sensacionesde ansiedad y la inhiba a travs de la distensin muscular.

6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha vivido con dificultad ymediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en

prctica.

7- EXPOSICIN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo ms o menos gradual a las situaciones temidas sinevitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

Deseamos presentar tambin un listado basado en la recopilacin de McKay, Davis y Fannig (1985) dedistorsiones cognitivas y su manejo:

1- FILTRAJE/ABSTRACCIN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso")A- Qu ha ocurrido otras veces?. Realmente fu tan malo?B- Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?

2- POLARIZACIN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro")A- Entre esos dos extremos, podran existir puntos intermedios?B- Hasta qu punto o porcentaje eso es as?C- Con qu criterios o reglas est midiendo esto?

3- SOBREGENERALIZACIN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...")

A- Cuantas veces a sucedido eso realmente?B- Qu pruebas tiene para sacar esas conclusiones?C- Donde est la prueba de que las cosas sean siempre as?

4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIN DEL PENSAMIENTO ("Me parece..")A- Qu pruebas tiene para pensar eso?

B- Podramos comprobar si eso es cierto?


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5- VISIN CATASTRFICA ("Y si ocurriera..?)A- Otras veces lo ha pensado, y qu ocurri en realidad?

B- Qu posibilidades hay de que ocurra?

6- PERSONALIZACIN ("Se refieren a mi", "Compar

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