1 GENERALIDADES

TERAPIA INTENSIVA 2

3 GENERALIDADES

La Habana, 2006

TOMO I

TERAPIA INTENSIVA 4

Primera edicin, 1989

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez Lic. Martha Liana Garca HernndezDiseo: Ac. Luciano O. Snchez NezRealizacin: DI. Yasmila Valds MuratteFotografa: Hctor Sanabrias HortaEmplane: Diana lvarez Rodrguez

Armando Caballero Lpez, 2006 Sobre la presente edicin,

Editorial Ciencias Mdicas, 2006

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I No. 202, esquina Lnea, Vedado.Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfonos: 553375/832 5338

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Caballero Lpez Armando Terapia Intensiva. T. 1. 2da. Ed./ Armando Caballero Lpez... [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2006.

4t. 428p. Figs. Cuadros. Tablas

Incluye tabla de contenido de los 4 tomos. Incluye tablade contenido del tomo 1. Incluye 2 prefacios el de la primeray segunda edicin. Est dividido en 4 secciones con 28 captulos,con sus autores y la bibliografa al final de cada captulo.

ISBN 959-212-172-9ISBN 959-212-173-7

1.UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA2.CUIDADOS INTENSIVOS 3.CUIDADOSCRITICOS 4.LIBROS DE TEXTO

WX218

5 GENERALIDADES

Al "mdico" que ms ha trabajado por la salud integral del pueblo cubanoy de los desposedos del mundo, y que ha obtenido los mejores resultados:

el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz

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7 GENERALIDADES

AutorDr. Armando Caballero LpezEspecialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin, yen Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar deAnestesiologa y Reanimacin, y de Medicina Intensiva delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Asis-tente Extranjero de los hospitales de Pars en ReanimacinMdica.

CoautoresDr. Elas Abelardo Bquer GarcaEspecialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado enMedicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Me-dicina Interna e Intensiva del Instituto Superior de CienciasMdicas de Villa Clara.

Dr. Mario Antonio Domnguez PereraEspecialista de I Grado en Medicina Interna y de II Gradoen Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar deMedicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdi-cas de Villa Clara.

Dr. Francisco Acosta ArmasEspecialista de II Grado en Cardiologa. Profesor Auxiliar deCardiologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

Dr. Antonio Castro ExpsitoEspecialista de I Grado en Cardiologa, del Hospital Universi-tario "Arnaldo Milin Castro".

Dr. Mario Rafael Martnez PeraltaEspecialista de I Grado en Cardiologa, del Hospital Universi-tario "Arnaldo Milin Castro".

Dr. Luis Alberto Santos PrezEspecialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado enMedicina Intensiva. Asistente del Instituto Superior de Cien-cias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Luis Castaeda CasarvillaDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enMedicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias.Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva del Instituto Supe-rior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Angel Antonio Urbay RuizEspecialista de II Grado en Medicina Interna, y en MedicinaIntensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar de Medicina In-tensiva del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de VillaClara.

Dr. Jose Luis Aparicio SarezEspecialista de I Grado en Hematologa. Diplomado enNutricin. Profesor Auxiliar de Hematologa del Instituto Su-perior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Mayra Masjun del PinoDoctora en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado enInmunologa. Profesora Titular de Bioqumica Clnica del Ins-tituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Ricardo Lzaro Garca PuenteEspecialista de II Grado en Medicina Interna verticalizadoen Terapia Intensiva. Profesor Titular de Medicina Internadel Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Mauro Ramn Lpez OrtegaEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacinverticalizado en Terapia Intensiva. Asistente de Anestesiologay Reanimacin del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

Dr. Ricardo Morales LarramendiEspecialista de II Grado en Medicina Interna, y en Medici-na Intensiva y Emergencias. Profesor Titular de MedicinaInterna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de San-tiago de Cuba.

Dr. Volfredo Camacho AsseefDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Me-dicina Interna, y en Medicina Intensiva y Emergencias. Pro-fesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de CienciasMdicas de Ciego de vila.

Dr. Vctor Matas Navarrete SuazoEspecialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Pro-fesor Auxiliar de Anestesiologa y Reanimacin del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Alexis Corrales GutirrezEspecialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor Auxi-liar de Ginecoobstetricia del Instituto Superior de CienciasMdicas de Villa Clara.

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Dr. Agustn Arocha GarcaEspecialista de I Grado en Neurociruga verticalizado en Cui-dados Intensivos, del Hospital Universitario "Arnaldo MilinCastro".

Dr. Vicente Jos Hernndez MorenoEspecialista de I Grado en Inmunologa. Diplomado en Nutricin.Asistente en Inmunologa del Instituto Superior de CienciasMdicas de Villa Clara.

Dr. Andrs Mario Rodrguez AcostaEspecialista de II Grado en Medicina Interna, y en MedicinaIntensiva y Emergencias. Mster en Urgencias y Emergen-cias Mdicas. Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Carlos Gilberto Nieto MonteagudoEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.Asistente de Anestesiologa y Reanimacin del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Lay Salazar TorresEspecialista de I Grado en Inmunologa. Diplomada en Nutri-cin. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Caridad Lilia Molina HernndezEspecialista de I Grado en Inmunologa. Diplomada en Nutri-cin Humana. Asistente del Instituto Superior de CienciasMdicas de Villa Clara.

Dr. Carlos Constantino Martnez EspinosaDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enCardiologa. Profesor Titular de Cardiologa del Instituto Su-perior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Norgelys A. Escalona VelzquezEspecialista de II Grado en Pediatra, y en Pediatra y MedicinaIntensiva y Emergencias. Profesora Titular de Pediatra del Ins-tituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.

Dr. Carlos A. Rodrguez BelloEspecialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado enTerapia Intensiva. Asistente de Medicina Interna del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Eduardo Gerardo Fernndez RuzEspecialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado enNefrologa. Profesor Auxiliar de Medicina Interna del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Giordano Serrano PrezEspecialista de I Grado en Fisiologa Normal y Patolgica, delHospital Universitario "Arnaldo Milin Castro".

Dr. Juan Humberto Gutirrez RonquilloEspecialista de I Grado en Neurologa. Profesor Auxiliar deNeurologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

Dr. Alfredo Dario Espinosa BritoAcadmico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba. Doc-tor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en MedicinaInterna.

Dr. Vctor Hugo Corts RodrguezEspecialista de I Grado en Hematologa, del Hospital Univer-sitario "Arnaldo Milin Castro". Instructor del Instituto Su-perior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Laura De La Vega EliasEspecialista de II Grado en Hematologa. Profesora Auxiliarde Hematologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicasde Villa Clara.

Dra. Olga Lidia Alfonso MerioEspecialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada enHematologa, del Hospital Universitario "Arnaldo Milin Castro".Instructora del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

Dr. Rogelio Pentn CortsEspecialista de I Grado en Ginecoobstetricia, del HospitalGinecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara. Asistentedel Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Rogelio Orizondo AnzolaEspecialista de I Grado en Medicina Interna, del HospitalGinecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.

Dra. Ramona Domnguez SnchezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.Asistente de Anestesiologa y Reanimacin del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Daysi L. Hernndez MoralesEspecialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia, del Hos-pital Ginecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de VillaClara.

Dr. Rafael Carmona HernndezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin, delHospital Ginecoobsttrico "Mariana Grajales", de Villa Clara.

Dra. Arlette Linares BorgesEspecialista de II Grado en Farmacologa. Asistente deFarmacologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

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Dr. Luis Martn GarcaDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enMedicina Interna y en Farmacologa. Profesor Titular deMedicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicasde Villa Clara.

Dr. Jos A. Rodrguez RodrguezEspecialista de II Grado en Microbiologa. Profesor Auxiliar deMicrobiologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

Dr. Jos A. Gonzlez GmezEspecialista de I Grado en Medicina Interna y II Grado enMedicina General Integral. Asistente de Medicina Intensivadel Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. ngel Guerra PardoEspecialista de II Grado en Pediatra y en Medicina Intensivay Emergencias. Asistente de Pediatra del Instituto Superiorde Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Mariln Ramrez MndezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacinverticalizada en Terapia Intensiva, del Hospital. "CelestinoHernndez Robau" de Villa Clara.

Dr. Santiago Camacho TenorioEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacinverticalizado en Terapia Intensiva. Asistente deAnestesiologa y Reanimacin del Instituto Superior de Cien-cias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Teodoro Machado Agero Especialista de I Grado en Ciruga General.

Dr. Pedro Delfn Valds GarcaEspecialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Asis-tente de Ortopedia del Instituto Superior de Ciencias Mdi-cas de Villa Clara.

Dra. Alina Ceballos lvarezEspecialista de I Grado en Medicina Interna verticalizada enTerapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".

Dr. Roberto Valledor TristaEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacinverticalizado en Terapia Intensiva, del Hospital Universita-rio "Arnaldo Milin Castro".

Dra. Nancy Font GutirrezEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.Posgrado en Terapia Intensiva. Hospital "CelestinoHernndez", de Villa Clara.

Dra. Caridad Soler MorejnEspecialista de II Grado en Medicina Interna, y MedicinaIntensiva y Emergencias. Profesora Auxiliar de Medicina In-terna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudadde La Habana.

Dra. Paula Carolina guila SotoEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.Asistente de Anestesiologa y Reanimacin del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Jorge C. Figueredo FonsecaEspecialista de I Grado en Neumologa. Posgrado en TerapiaIntensiva del Hospital "Gustavo Alderegua Lima", deCienfuegos.

Dr. Alberto Gonzlez AlfonsoEspecialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado enOxigenacin Hiperbrica. Asistente de Medicina Interna delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Rolando Fuentes MoralesEspecialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado enOxigenacin Hiperbrica. Asistente de Medicina Interna delInstituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Osvaldo Gonzlez AlfonsoEspecialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.Asistente de Anestesiologa y Reanimacin del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Toms Mndez PeraltaDoctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enCardiologa. Profesor Auxiliar de Cardiologa del InstitutoSuperior de Ciencias Mdicas de Ciudad de La Habana.

Dr. Carlos M. Osorio GmezEspecialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado enTerapia Intensiva, del Cardiocentro "Ernesto Guevara".

Dr. Luis A. Rodrguez LpezEspecialista de I Grado en Cardiologa.

Dr. Hctor Del CuetoDoctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de CirugaGeneral del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santia-go de Cuba.

Dr. Jos Luis Acosta Armas Especialista de I Grado en Medicina Interna verticalizadoen Terapia Intensiva.

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Dr. Rubn T. Moro RodrguezEspecialista de II Grado de Angiologa y Ciruga Vascular.Profesor Asistente de Angiologa del Instituto Superior deCiencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Jorge Lpez RomeroEspecialista de I Grado en Nefrologa.

Dr. Jorge M. Silverio FerreiroEspecialista de I Grado en Medicina Interna verticalizado enTerapia Intensiva, del Cardiocentro de Villa Clara.

Dr. Arlam Machado RojasEspecialista de I Grado en Fisiologa Normal y Patolgica.Instructor de Fisiologa del Instituto Superior de CienciasMdicas de Villa Clara.

Lic. Arelys De La Caridad Peate GasparLicenciada en Psicologa, verticalizada en Atencin al PacienteGrave. Diplomada en Sexualidad, del Hospital Universitario"Arnaldo Milin Castro".

Lic. Maria Isabel Martnez MartnLicenciada en Psicologa. Mster en Psicologa Mdica. Pro-fesora Auxiliar de la Universidad Central de Villa Clara.

Dr. Luis O. Olivera BacallaoEspecialista de I Grado en Medicina Interna, verticalizado enTerapia Intensiva, del Hospital Militar "Comandante ManuelFajardo", de Villa Clara.

Dr. Jos Luis Rodrguez MonteagudoEspecialista de I Grado en Radiologa. Instructor de Radiolo-ga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dra. Addys M. Hernndez GarcaEspecialista de I Grado en Radiologa. Asistente de Radiolo-ga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Manuel Floro Loy VeraEspecialista de I Grado en Radiologa. Instructor de Radiolo-ga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara.

Dr. Alexis Morales ValderasEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Residente deTercer Ao de Medicina Intensiva y Emergencia, del Hospi-tal Universitario "Arnaldo Milin Castro".

Dr. Jos F. Martnez DelgadoEspecialista de II Grado en Medicina Interna. ProfesorConsultante del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deVilla Clara.

Dr. Julio Jess Guirola de la PernaEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado enTerapia Intensiva. Instructor de Medicina Interna de la Fa-cultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.

Dr. Manuel Antonio Arce GonzlezEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado enHematologa. Diplomado en Hematologa.

Dra. Pura Avils CruzDoctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado enAnestesiologa y Reanimacin, y en Medicina Intensiva y Emer-gencia. Profesora Titular de Anestesiologa y Reanimacin de laFacultad de Ciencias Mdicas de Holgun.

Dr. Luis Monteagudo LimaEspecialista de I Grado en Medicina Interna. Verticalizado enTerapia Intensiva. Cardiocentro de Villa Clara.

Dr lvaro L. Sosa AcostaEspecialista de II Grado en Medicina Interna, y Medicina In-tensiva y Emergencia. Profesor Auxiliar de Medicina Internadel Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciudad de LaHabana.

Dr. Alfredo Gutirrez MaydataEspecialista de II Grado en Bioqumica Clnica. Profesor Auxi-liar de Bioqumica del Instituto Superior de Ciencias Mdicasde Villa Clara.

Dr. Luis Sergio Quevedo SotolongoEspecialista de II Grado en Radiologa. Profesor Auxiliar deRadiologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas deCiudad de La Habana.

Dr. Ral Disnardo Prez GonzlezEspecialista de II Grado en Epidemiologa y de I Grado enAdministracin de Salud. Asistente de Higiene y Epide-miologa del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Ciu-dad de La Habana.

Dra. Miriam Martnez ValladaresEspecialista de II Grado en Medicina del Trabajo.

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Prlogo

Este libro es el resultado del esfuerzo y la dedicacin de un colectivo de galenoscubanos que ha sentado pautas en lo que se refiere a la asistencia mdica, ladocencia y la investigacin en la medicina intensiva. Este grupo se ha multiplicadocon especialistas hacia las provincias centrales y ha extendido sus resultados,habilidades y conocimientos. Adems, ha proyectado en Villa Clara diferenteseventos de carcter nacional, en los cuales han participado los compaeros demayor experiencia del pas y tambin los especialistas jvenes; esto ha permitidoun fuerte intercambio que ha facilitado la generalizacin de las mejores prcticas,por la calidad de las intervenciones.

Este colectivo trabaj arduamente en el asesoramiento, enseando y tutoreando,en Villa Clara, al grupo de jvenes mdicos que hizo el primer pilotaje de laemergencia mdica en ambulancias a lo largo del pas; ellos laboraban, a la vez,en las unidades de cuidados intensivos y en las ambulancias, con elevada canti-dad de horas extras. Esto permiti llegar al Sistema Integrado de Urgencias M-dicas que existe hoy en todo el pas, porque la emergencia mdica era el eslabnperdido de la cadena de la vida en el Sistema Nacional de Salud.

Con la presentacin de esta importante obra se asumen varias responsabilidades:primera, ejecutar una honrosa misin que no nos corresponde; segunda, hacerloen nombre del profesor Sergio Rabell, quien, como padre de la Medicina Inten-siva en Cuba, no pudo estar fsicamente con nosotros en este momento paraajustar la proyeccin y el contenido del libro, y hacer su presentacin, como elcapitn que siempre ajust las velas en cada tormenta; tercera, plantear que estaobra tiene condiciones para ser el libro de texto de la residencia en esta especia-lidad, tanto en Cuba como en otros pases; cuarta, reconocer la valenta y perse-verancia del profesor Caballero y su equipo, al proponerse una encomiable tareay realizarla, superando con calidad todos los obstculos y demostrando que s sepuede.

En el material hay una seria y minuciosa revisin actualizada de cada tema, que hasido posible gracias a la interaccin entre el autor y los coautores. Por el amplioy profundo abordaje temtico, no solo supera al libro que lo antecedi, sino quelo hace comparable a los diferentes textos clsicos de la medicina intensiva. Laactualizacin de los temas tratados y la participacin de algunos compaeros deotras provincias dentro del colectivo de autores, viabiliza la posibilidad de que ellibro se convierta en texto de estudio y consulta de todos los mdicos de la isla,tanto en esta especialidad como en las especialidades afines.

Para el colectivo de autores debe constituir una meta la edicin peridica de estaobra, con el fin de mantenerla actualizada, porque en este perfil los cambios son

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constantes y, en muchos aspectos, los libros caducan rpido. A su vez, sera enri-quecedor incorporar en cada nueva edicin, dentro del colectivo de autores, atodos los especialistas del pas que puedan brindar un aporte valioso y, de estaforma, superar con la nueva edicin, la precedente.

Este libro es el mejor texto histrico que sobre medicina intensiva se haya escritoen Cuba; se considera entre los mejores en Latinoamrica y el ms actualizado alalcance de nuestros mdicos. Por tanto, mantener la actualidad y mejora constan-te de cada edicin debe ser el objetivo supremo, por tratarse de un material dirigi-do a los mdicos de un Sistema de Salud organizado para brindar servicio gratuitoy de calidad a todo un pueblo a lo largo y ancho de la isla, y cuyos autores cons-tituyen una seleccin de esos mismos mdicos. Si en cada edicin se ampla concalidad el colectivo de autores, se mejorar el libro y tambin la asistencia mdicaal pueblo, que es el objetivo ms sagrado. Adems, por medio de este libro sepodr colaborar con otros pueblos, ya sea con nuestros propios mdicos en ladocencia y la asistencia, o simplemente, con el mensaje de educacin y enseanzaque trasmite.

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Al concluir la segunda edicin de Terapia Intensiva, 17 aos despus de laprimera, durante los cuales han ocurrido extraordinarios avances, en el mundoy en nuestro pas en esta especialidad, es lgico pensar que los cambios en laconcepcin de esta obra y en sus objetivos y alcance tambin sean deconsideracion.

De los 46 colaboradores que participaron en la primera edicin, 13 de ellosvuelven a colaborar en esta segunda edicin; entre las ausencias lamentamos,muy especialmente, la desaparicin fsica de tres eminentes profesoresvillaclareos: Angel Medel Daz Alba, Rolando Cuadrado Machado y TeodoroMachado Agero, pilares de la medicina revolucionaria cubana y ejemplos in-olvidables como artfices de los avances y el desarrollo de la medicina en estaprovincia; otros han pasado a desarrollar diferentes actividades en el campo dela medicina, que los han alejado un tanto del intensivismo.

No obstante, los colaboradores en esta edicin se incrementan a 82, en repre-sentacin de 22 especialidades de la medicina, en lugar de las 13 de la edicinanterior; por otra parte, el hecho de que en los aos que transcurrieron entre elcomienzo de la primera edicin y la terminacin de la segunda, se formaran enVilla Clara ms de 150 intensivistas, posibilit que el nmero de colaboradoresdirectamente relacionados con la atencin del enfermo grave, a tiempo comple-to, aumentara de forma considerable, a pesar de la inclusin, por primera vez,de colaboradores en las especialidades de ginecologa y obstetricia, farmacologa,inmunologa, bioqumica, neumologa, cardiociruga, angiologa, electrofisiologay psicologa en estrecha vinculacin con la atencin al paciente grave.

La estructura del libro se ha modificado de manera tal que no hay en esta edi-cin ningn captulo idntico a los de la anterior; todos se han actualizado, sehan modificado muchos ttulos y, sobre todo, se han incluido nuevos captulosque abarcan, de forma integral, los aspectos principales de la medicina intensi-va. El nmero de captulos se ha elevado de 45 a 125 y se han agrupado en 14secciones, entre las que se encuentra una dedicada a la informacin bsicasobre los mecanismos de lesin y muerte celular, que es totalmente nueva.

La bibliografa, al igual que en la edicin anterior, no se ha acotado; solo sepretende que el lector con afn de profundizar en algn tema en particular,disponga de una bibliografa bsica que le permita lograr sus objetivos.

La terminacin de una obra de esta naturaleza implica enormes sacrificios ydesvelos por parte de los autores y el personal auxiliar que colabora en la me-canografa, la fotografa, la confeccin de grficos y las revisiones ortogrficas yfilolgicas, as como un intensivo trabajo de edicin e impresin, por tal motivo,

Prefacio a la segunda edicin

TERAPIA INTENSIVA 14

quiero agradecer a todos los que han hecho posible que esta obra sea unarealidad y, particularmente, a Lourdes Rodrguez Mndez, quien ha dedicadoimnumerables horas de trabajo profesional a la presentacin de la obra.

La medicina intensiva es una especialidad en constante avance cientificotcnico,de manera que es imposible lograr en un libro la actualizacin permanente entodos sus temas; por esa razn, esta obra est especialmente dirigida a los quecomienzan la especialidad y a especialistas jvenes, pero, sin lugar a duda, larevisin constante de la literatura actualizada siempre ser un componente obli-gado al estudiar los captulos aqu presentados.

Si con la lectura de este texto se logra contribuir a la formacin de las nuevasgeneraciones de intensivistas cubanos, quienes tendrn la misin de mejorar yoptimizar los resultados de la atencin al paciente grave en nuestro pas, losesfuerzos de los autores sern gratamente compensados.

Profesor Armando Caballero Lpez

15 GENERALIDADES

El desarrollo incesante de la ciencia y la tcnica en nuestros das incorpora cons-tantemente nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio mdico; esto cons-tituye un reto que obliga a recibir un nivel mnimo de informacin para poder darrespuesta a las exigencias de la medicina moderna.

Esta necesidad es ms impostergable cuando se trata de la atencin a pacientesgraves, la mayora de los cuales son atendidos en las llamadas unidades de tera-pia intensiva. El mdico responsabilizado con esta modalidad de atencin asistencialy actualizada, por lo general no tiene a mano una extensa literatura que le permita,en un momento determinado, ofrecer la orientacin ms atinada para decidir unaestrategia urgente en un paciente grave.

Resolver esta problemtica constituy, hasta hace poco, una necesidad en nues-tro pas. Por ello, la feliz iniciativa del profesor Caballero, no solo ha permitidocolmar esta exigencia, sino adems intentar organizar y poner al da todo esecaudal de informacin concerniente a la temtica. Sin embargo, se debe recono-cer que con anterioridad se haban realizado serios esfuerzos por divulgar estosaspectos, desde los intentos iniciales del profesor Rabel hasta este que nos ocupahoy, sin olvidar el importante aporte del grupo del Hospital "Hermanos Amejeiras".

Prologar una obra de texto es siempre una honrosa misin, pero es tambin con-traer un serio compromiso, cuya responsabilidad no se debe soslayar si se tieneen cuenta que esto es algo que uno tambin quiso hacer alguna vez (recopilar unamplio nivel de informacin avalado por una dilatada experiencia para ponerlo ala disposicin de los dems). En otras palabras es sentirse socialmente til de unmodo ms trascendente y perdurable.

La satisfaccin que se siente al divulgar una obra de amplio vuelo cientfico, resul-tado del esfuerzo mancomunado de un grupo de abnegados trabajadores en di-versos perfiles de la medicina y la enfermera, se justifica al recordar que muchosde ellos fueron nuestros antiguos alumnos de la facultad y otros, reconocidosvalores de esta y otras provincias.

El hecho de que el mayor peso en la confeccin de los temas corresponda acompaeros de las principales unidades provinciales (especialmente Villa Clara)es una prueba elocuente e irrefutable no solo del amplio desarrollo cientfico al-canzado, sino tambin de la interiorizacin de esa responsabilidad que competeal hombre de transmitir la vivencia que pueda ser til y necesaria para la conser-vacin de la vida de otros seres humanos. Todo ello nos llena de satisfaccin, ascomo de justificado y revolucionario orgullo, sin ninguna traza de regionalismo.

Prefacio a la primera edicin

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Constituye un verdadero mrito, que corresponde al autor principal, haber podi-do aglutinar a un grupo selecto de profesionales especializados en disciplinas dis-tintas y con reconocida experiencia en ellas, pero afines en los objetivos finalespropuestos, lo que ha permitido elaborar una concatenada relacin de temas fun-damentales para la comprensin de los problemas clnicos y del adecuado trata-miento de los pacientes que precisan atencin intensiva.

La experiencia del profesor Caballero durante largos aos al frente de la Unidad deTerapia Intensiva del Hospital Provincial Docente Clinicoquirrgico de Santa Clara,sus estrechas relaciones con intensivistas de todo el pas, su desarrollo cientificotcnicoen cursos de entrenamiento en el extranjero, su dinamismo, entusiasmo y dedicacinhan facilitado la cristalizacin de esta obra.

Se revisaron los 44 captulos de la obra y se considera muy acertada su distri-bucin en tres tomos: en el primero se definen conceptos, sin cuyo dominio noes comprensible el resto de la obra; a ello se dedican los primeros 13 captu-los. El segundo tomo est centrado en los aspectos clnicos y comprende delcaptulo 14 al 28. El tercero abarca del captulo 29 al 38, en los que se tratanlos temas cardiovasculares; finalmente, del captulo 39 al 44 se analizan losaspectos quirrgicos.

El numeroso grupo de colaboradores revis, con profundidad, los temas que lesfueron asignados en los diversos captulos, lo cual permiti acopiar una numerosay actualizada bibliografa que ser de gran utilidad para los estudiosos.

Un libro debe justificarse por s mismo, transmitir un mensaje y satisfacer unanecesidad, y este, por su contenido y proyecciones, se ha ganado ese derecho.

Tarea de tal envergadura implica un pretencioso horizonte, cuyas dificultades fue-ron paulatinamente sorteadas con especial habilidad; el contexto general de laobra permiti desarrollar iniciativas y creatividad, pero aun as, su autor principal,con la honestidad que lo caracteriza, expresa su inconformidad final con la obra,la cual, debido al lgico desarrollo dialctico, se ver sometida a la revisin y elperfeccionamiento en futuras ediciones.

Se recomienda la adquisicin y el estudio de este material al numeroso grupo deprofesionales de todas las especialidades y disciplinas relacionadas con la aten-cin al paciente grave.

Ser muy til tambin a los iniciados, que encontrarn aqu orientacin y apoyo;para los ya formados constituir una refrescante revisin de conocimientos.

En resumen es un valioso aporte a la literatura mdica nacional y un esfuerzo msdirigido a materializar los pronunciamientos de Fidel Castro para convertir a Cubaen una potencia mdica mundial.

Dr. Daniel S. Codorniz PrunaDoctor en Ciencias Mdicas

Profesor Titular1989

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Contenido general

Tomo I

Seccin I. GeneralidadesCaptulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOSCaptulo 2. ENFERMO GRAVECaptulo 3. ORGANIZACIN Y DIRECCIN DE LA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOSCaptulo 4. DISEO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LAS UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA Y LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOSCaptulo 5. SISTEMAS DE VALORACIN PRONSTICA Y ESCALAS EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVACaptulo 6. ATENCIN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLGICACaptulo 7. PRINCIPIOS TICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS

Seccin II. Aspectos bsicos de la lesin y muerte celularCaptulo 8. SISTEMA ANTGENOs leucocitarios humanosCaptulo 9. LINFOCITOS B Y TCaptulo 10. CITOQUINASCaptulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORALCaptulo 12. MACRFAGOSCaptulo 13. COMPLEMENTOCaptulo 14. MOLCULAS DE ADHESINCaptulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIACaptulo 16. INTERACCIN NEUTRFILO-ENDOTELIOCaptulo 17. METABOLISMO DE LOS EICOSANOIDESCaptulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXGENO Y EL ESTRS OXIDATIVOCaptulo 19. XIDO NTRICOCaptulo 20. APOPTOSIS

Seccin III. Imagenologa del paciente graveCaptulo 21. RADIOGRAFA DE TRAX EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 22. ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 24. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA EN EL PACIENTE GRAVE

Seccin IV. Medio internoCaptulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HDRICOCaptulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICOCaptulo 27. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BSICOCaptulo 28. NUTRICIN ARTIFICIAL

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Tomo II

Seccin V. Urgencias respiratoriasCaptulo 29. ASPECTOS ANATOMOFISIOLGICOS DEL APARATO RESPIRATORIOCaptulo 30. TRATAMIENTO DE LA VA AREA ARTIFICIAL DIFCILCaptulo 31. OXIMETRA DE PULSOCaptulo 32. MEDICIN DEL DIXIDO DE CARBONO ESPIRADO. CAPNOGRAFACaptulo 33. BRONCOSCOPIA EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 34. PRINCIPIOS BSICOS DE LA VENTILACIN ARTIFICIAL MECNICACaptulo 35. EFECTOS DE LA VENTILACIN MECNICA SOBRE RGANOS Y SISTEMASCaptulo 36. MODOS DE VENTILACINCaptulo 37. MONITOREO GRFICO EN LA VENTILACIN MECNICACaptulo 38. "DESTETE" DE LA VENTILACIN MECNICACaptulo 39. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDACaptulo 40. SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDOCaptulo 41. ESTADO DE MAL ASMTICOCaptulo 42. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Seccin VI. Urgencias cardiovascularesCaptulo 43. FISIOLOGA CARDIOVASCULAR BSICACaptulo 44. ACCESOS VASCULARESCaptulo 45. PRINCIPIOS BSICOS DEL MONITOREO HEMODINMICO EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 46. MONITOREO HEMODINMICO AVANZADO EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 47. REANIMACIN CARDIOPULMOCEREBRALCaptulo 48. TCNICAS DE LA PERICARDIOCENTESISCaptulo 49. MARCAPASOS EN SITUACIONES EMERGENTESCaptulo 50. INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVACaptulo 51. ANGINA INESTABLECaptulo 52. TERAPUTICA INTERVENCIONISTA EN LOS SNDROMES ISQUMICOS AGUDOSCaptulo 53. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO NO COMPLICADOCaptulo 54. COMPLICACIONES MECNICAS DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOCaptulo 55. SHOCK CARDIOGNICOCaptulo 56. TRATAMIENTO TROMBOLTICO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOCaptulo 57. DISRITMIAS CARDACASCaptulo 58. TRATAMIENTO ELCTRICO DEL PACIENTE CON ARRITMIA CARDACACaptulo 59. TRASTORNOS DE CONDUCCIN DEL CORAZNCaptulo 60. MIOCARDITIS AGUDACaptulo 61. PERICARDITIS AGUDACaptulo 62. TAPONAMIENTO CARDACOCaptulo 63. EMERGENCIAS HIPERTENSIVASCaptulo 64. ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA ASCENDENTECaptulo 65. TROMBOEMBOLISMO PULMONARCaptulo 66. CUIDADOS POSOPERATORIOS DEL PACIENTE SOMETIDO A UNA CIRUGA VASCULAR MAYOR

19 GENERALIDADES

Tomo III

Seccin VII. Urgencias neurolgicasCaptulo 67. EVALUACIN NEUROLGICA DEL ENFERMO EN ESTADO DE COMACaptulo 68. NEUROMONITOREOCaptulo 69. MONITOREO CONTINUO DE LA PRESIN INTRACRANEANACaptulo 70. ELECTROENCEFALOGRAFACaptulo 71. ELECTROMIOGRAFACaptulo 72. POTENCIALES EVOCADOSCaptulo 73. ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCaptulo 74. ESTADO DE MAL EPILPTICOCaptulo 75. CRISIS MIASTNICASCaptulo 76. SNDROME DE GUILLAIN-BARRCaptulo 77. MUERTE ENCEFLICA Y DONACIN DE RGANOSCaptulo 78. POSOPERATORIO EN NEUROCIRUGA

Seccin VIII. Urgencias nefrolgicasCaptulo 79. INSUFICIENCIA RENAL AGUDACaptulo 80. MANIFESTACIONES AGUDAS GRAVES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICACaptulo 81. PROCEDERES DEPURADORES EXTRARRENALES

Seccin IX. Urgencias endocrinasCaptulo 82. CETOACIDOSIS DIABTICACaptulo 83. SNDROMES HIPEROSMOLARESCaptulo 84. URGENCIAS TIROIDEASCaptulo 85. DISFUNCIN ADRENAL AGUDA DEL PACIENTE GRAVE

Seccin X. Urgencias hematolgicasCaptulo 86. FISIOLOGA DE LA COAGULACINCaptulo 87. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN EN EL PACIENTE GRAVECaptulo 88. COMPLICACIONES DEL PACIENTE SICKLMICOCaptulo 89. PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICACaptulo 90. MEDICINA TRANSFUSIONAL

Seccin XI. Urgencias obsttricasCaptulo 91. MODIFICACIONES GENERALES DEL ORGANISMO MATERNO DURANTE LA GESTACINCaptulo 92. CTERO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZOCaptulo 93. SANGRAMIENTO EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO Y SUS COMPLICACIONESCaptulo 94. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIACaptulo 95. EMBOLISMO DEL LQUIDO AMNITICOCaptulo 96. SEPSIS PUERPERALCaptulo 97. TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE DROGAS Y SU REPERCUSIN EN EL FETO

TERAPIA INTENSIVA 20

Tomo IV

Seccin XII. SepsisCaptulo 98. CARACTERSTICAS MICROBIOLGICAS DE LAS INFECCIONES DEL PACIENTE GRAVECaptulo 99. PRESIN INTRAABDOMINAL. SNDROME DEL COMPARTIMIENTO ABDOMINALCaptulo 100. FIEBRE EN EL PACIENTE CRTICOCaptulo 101. NEUMONA NOSOCOMIALCaptulo 102. ENDOCARDITIS INFECCIOSACaptulo 103. PERITONITISCaptulo 104. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALCaptulo 105. LEPTOSPIROSISCaptulo 106. SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDACaptulo 107. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICACaptulo 108. SHOCK SPTICOCaptulo 109. SNDROME DE DISFUNCIN MLTIPLE DE RGANOSCaptulo 110. ANTIMICROBIANOS

Seccin XIII. TraumatismosCaptulo 111. EPIDEMIOLOGA Y LESIONES TRAUMTICASCaptulo 112. RESPUESTA FISIOLGICA AL TRAUMATISMOCaptulo 113. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOCaptulo 114. SHOCK HIPOVOLMICOCaptulo 115. TRAUMATISMO TORCICOCaptulo 116. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICOCaptulo 117. SNDROME DE EMBOLIA GRASA

Seccin XIV. MiscelneasCaptulo 118. ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACIN DEL PACIENTE CRTICOCaptulo 119. INTOXICACIONES EXGENASCaptulo 120. AHORCAMIENTO INCOMPLETOCaptulo 121. AHOGAMIENTO INCOMPLETOCaptulo 122. LESIONES PROVOCADAS POR LA ELECTRICIDADCaptulo 123. PANCREATITIS AGUDACaptulo 124. INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDACaptulo 125. OXIGENACIN HSTICA

21 GENERALIDADES

Contenido

Seccin I. Generalidades/ 1Captulo 1. HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS/ 3

A. Caballero LpezHistoria mundial de los cuidados intensivos/ 3Historia de los cuidados intensivos en Cuba/ 7Bibliografa/ 10

Captulo 2. PARTICULARIDADES DEL ENFERMO GRAVE/ 11A. Espinosa Brito

Cundo un enfermo est grave?/ 11Qu hacer con el enfermo grave:diagnstico otratamiento?/ 12Jugar a ganar/ 12Trabajo en equipo/ 13"Parqueo"/ 13Tomar decisiones/ 13Gradacin de eventos/ 14Indicaciones contraindicadas/ 14Conducta expectante/ 14Tratamiento continuo, dinmico e individualizado/ 15Lo que ms se descuida/ 15Factores psicolgicos/ 15Tensin del pronstico/ 16Grupos especiales/ 16Biblioteca de urgencias/ 16Aspectos ticos/ 17Proyeccin en la comunidad/ 17La Medicina de hoy y de siempre/ 17Bibliografa/ 17

Captulo 3. ORGANIZACIN, ESTRUCTURA Y DIRECCIN DELA URGENCIA Y LOS CUIDADOS INTENSIVOS/ 19A. Sosa Acosta

Inicios y primeras publicaciones de la medicinaintensiva/ 19Primeras unidades y desarrollo de la especiali-dad de medicina intensiva/ 20Problemas de eficacia y eficiencia de la medicinaintensiva/ 20Sistema de urgencia: una necesidad para un sis-tema de medicina intensiva ms eficiente/ 21Sistema de medicina intensiva en el hospital/ 22Sistema de trabajo en la unidad de terapia/ 24

Indicadores de control y evaluacin en la direc-cin de la unidad/ 26Direccin por objetivos/ 26Participacin familiar, parte a la familia y aten-cin al trabajador/ 26Estructura general de la unidad y funcionabilidad/ 27Unidades paciente y su entorno/ 28Bibliografa/ 32

Captulo 4. DISEO, ESTRUCTURA, PLANTILLAS Y ORGANIZA-CIN FUNCIONAL DE LAS UNIDADES POLIVALENTESDE CUIDADOS INTENSIVOS/ 33

A. Caballero LpezLocalizacin, estructura y diseo de las unida-des de terapia intensiva y las unidades de cuida-dos intermedios/ 33Determinacin del nmero de camas y manejoglobal de las estadsticas/ 39Plantillas y funciones del personal de las unida-des de terapia intensiva y las unidades de cuidados intermedios / 41Normas y estndares de equipamiento en lasunidades de terapia intensiva y las unidadesde terapia intermedia/ 44Normas y estndares de material gastable einstrumental quirrgico en las unidades de tera-pia intensiva y las unidades de cuidados inter-

medios/ 44 Otros aspectos de inters/ 47 Bibliografa/ 47

Captulo 5. SISTEMAS DE VALORACIN PRONSTICA Y ESCALA EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA/ 48

R. Morales Larramendi y N. A. Escalona VelzquezDescripcin de los sistemas para el pronstico/ 49Escalas para evaluar el traumatismo/ 52Escalas para evaluar la disfuncin mltiple derganos/ 52Escalas de sedacin/ 54Bibliografa/ 55Anexos/ 56

Captulo 6. ATENCIN AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERS-PECTIVA PSICOLGICA/ 72A. Peate Gaspar y M. I. Martnez Martn

Paciente en situacin de amenaza vital/ 72

TERAPIA INTENSIVA 22

Personal asistencial en la atencin al pacientegrave/ 72Familiar del paciente grave/ 75Bibliografa/ 76

Captulo 7. PRINCIPIOS TICOS EN CUIDADOS INTENSIVOS/ 77A. Caballero Lpez

Principios ticos de la medicina/ 78Conclusiones/ 80Bibliografa/ 80

Seccin II. Aspectos bsicos de la lesin ymuerte celular/ 81

Captulo 8. SISTEMA ANTGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS/ 83M. Masjan del Pino

Distribucin celular de los antgenos del complejomayor de histocompatibilidad. Estructura de lasmolculas MHC/ 84Funciones de las molculas de antgenos leuco-citarios humanos/ 85Complejo mayor de histocompatibilidad y suscep-tibilidad a enfermedades/ 86Bibliografa/ 88

Captulo 9. LINFOCITOS B Y T/ 89M. Masjun del Pino

Linfocitos B/ 90Estructura de las inmunoglobulinas/ 90Diferenciacin de los linfocitos B. Heteroge-neidad/ 92

Linfocitos T/ 94Estructura del receptor de clulas T/ 94Diferenciacin de los linfocitos T. Heterogeneidad/ 95

Participacin de los linfocitos en la respues-ta inmune/ 96

Respuesta inmune humoral/ 96Respuesta inmune celular/ 98

Bibliografa/ 99

Captulo 10. CITOQUINAS/ 100V. J. Fernndez Moreno

Caractersticas generales/ 100Clasificacin/ 101Clasificacin de los receptores para lascitoquinas/ 101Transduccin de la seal/ 104Funciones/ 104

Citoquinas que median la inmunidad natural/ 105Citoquinas que regulan la activacin, el creci-miento y la diferenciacin de los linfocitos/ 107

Citoquinas que regulan la inflamacininmune/ 108

Citoquinas en la sepsis/ 109Mediadores secundarios inducidos por el fac-tor de necrosis tumoral/ 110Cintica de las citoquinas en plasma depacientes en choque/ 111

Estrategias teraputicas anticitoquinas/ 111Bibliografa/ 114

Captulo 11. FACTOR DE NECROSIS TUMORAL/ 115C. L. Molina Hernndez

Acciones biolgicas/ 117Acciones locales/ 117Acciones sistmicas/ 118

Respuesta de fase aguda/ 118Bibliografa/ 120

Captulo 12. MACRFAGOS/ 121M. Masjan del Pino

Desarrollo del sistema fagoctico mononuclear/ 121Mecanismos de accin del sistema fagocticomononuclear/ 121Funciones de los macrfagos activados/ 123Bibliografa/ 125

Captulo 13. COMPLEMENTO/ 126C. L. Molina Hernndez

Nomenclatura/ 126Vas de activacin y activadores/ 127

Va clsica del complemento/ 128Va alternativa del complemento/130

Componentes tardos C5-9. Complejo de ataquea la membrana/ 131Regulacin del sistema de complemento/ 132

Regulacin de la activacin de la va clsica/ 132Regulacin de la activacin de la va alterna tiva/ 133Regulacin de la activacin del CAM/ 133

Receptores del complemento/ 133Efectos biolgicos del complemento/ 134Papel del complemento en la patogenia de la en-fermedad/ 136Bibliografa/ 137

Captulo 14. MOLCULAS DE ADHESIN/ 139V. J. Hernndez Moreno

Familias de las molculas de adhesin/ 139Superfamilia de las inmunoglobulinas/ 139Familia de las integrinas/ 139Familia de las selectinas/ 142

23 GENERALIDADES

Otras molculas de adhesin/ 144Participacin de las molculas de adhesin en lainmunopatogenia/ 145Estrategia teraputica contra molculas de ad-hesin/ 146Bibliografa/ 146Anexo/ 148

Captulo 15. FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS/ 153L. Salazar Torres

Clasificacin y mecanismos de accin/ 151Ligando C-Kit (factor Stem Cell)/ 151Interleuquina-2 (IL-2)/ 152Interleuquina-3 (IL-3)/ 152Factor estimulante de colonias de granulocitosmacrfagos (FEC-GM)/ 153Factor estimulante de colonias de granulocitos(FEC-G)/ 154Factor estimulante de colonias de monocitos(FEC-M)/ 155Interleuquina-6 (IL-6)/ 155Interleuquina-7 (IL-7)/ 156Interleuquina-9 (IL-9)/ 156

Bibliografa/ 156

Captulo 16. INTERACCIN NEUTRFILO-ENDOTELIO/ 157L. Salazar Torres

Leucocitos polimorfonucleares neutrfilos/ 157Adherencia de los neutrfilos al endoteliovascular y migracin extravascular/ 157

Factores quimiotcticos/ 157Factores antiquimiotcticos/ 158Factores sricos/ 158

Clulas endoteliales venulares e inflamacin/ 158Mecanismos de activacin de los neutrfilos/ 160Mecanismos inmunitarios de dao hstico/ 161Dao por isquemia-reperfusin/ 161Conclusiones/ 162Bibliografa/ 163

Captulo 17. METABOLISMO DEL CIDO ARAQUIDNICO/ 164M. Masjun Del Pino

Fuente de los eicosanoides/ 164Vas metablicas de sntesis de los eicosanoides/ 165

Va de la ciclooxigenasa: sntesis de prosta-glandinas y tromboxanos/ 165Va de la lipooxigenasa: sntesis de leucotrie-nos, HETE y lipoxinas/ 166Va del citocromo P450: sntesis de epxidos,HETEs y diHETEs/ 166

Mecanismo de accin de los eicosanoides/ 166Algunas funciones de los eicosanoides/ 167Bibliografa/ 168

Captulo 18. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXGENO YESTRS OXIDATIVO/ 169A. Gutirrez Maydata

Radicales libres de oxgeno/ 169Toxicidad/ 170Mecanismos de produccin/ 170

Principales fuentes de especies reactivas de ox-geno/ 171

Mitocondria/ 171Leucocitos polimorfonucleares y macrfagosIsquemia-reperfusin/ 171Peroxisomas/ 171Metabolismo de sustancias xenobiticas/ 171

Sobrevivencia a pesar de los radicales libres deoxgeno/ 172

Enzimas barredoras de especies reactivas deoxgeno/ 172Compuestos antioxidantes/ 173Otros componentes del sistema antioxidante/ 173

Condiciones que favorecen la aparicin de estrsoxidativo/ 174Bibliografa/ 174

Captulo 19. XIDO NTRICO/ 175L. O. Olivera Bacallao

Propiedades, biosntesis y cintica/ 175Efectos del xido ntrico/ 178

Efectos directos/ 178Efectos indirectos/ 179

Consideraciones fisiopatolgicas/ 180Potencial teraputico/ 181Bibliografa/ 182

Captulo 20. APOPTOSIS/ 183M. Masjun del Pino

Caractersticas morfolgicas/ 184"Suicidio celular"/ 184Modelo de apoptosis y linfocitos citotxicos/ 187Apoptosis y enfermedad/ 187

Cncer/ 187Infecciones/ 188Cardiopatas isqumicas y accidentes cere-brovasculares/ 189Enfermedades neurolgicas/ 189

Bibliografa/ 189

Seccin III. Imagenologa del paciente grave/ 191

Captulo 21. RADIOGRAFA DE TRAX EN EL PACIENTE GRAVE/ 193J. L. Rodrguez Fernndez y L. Quevedo Sotolongo

Radiografa en los procedimientos utilizados enlas unidades de cuidados intensivos/ 193

Intubacin endotraqueal/ 194

TERAPIA INTENSIVA 24

Ventilacin mecnica/ 194Traqueostomas/ 195Catteres/ 195

Radiografa de trax en las afecciones msfrecuentesen terapia intensiva/ 196

Infecciones pulmonares/ 196Distrs respiratorio del adulto/ 199Infarto agudo del miocardio/ 200Edema pulmonar/ 201Tromboembolismo pulmonar/ 203Traumatismo de trax/ 203

Bibliografa/ 205

Captulo 22. ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL EN ELENFERMO GRAVE/ 206A. Hernndez Garca

Pancreatitis aguda/ 206Complicaciones de la pancreatitis aguda/ 207

Peritonitis aguda/ 208Colecciones/ 208

Colecciones de la pared abdominal (prepe-ritoneal)/ 208Colecciones lquidas retroperitoneales/ 208Colecciones intraperitoneales/ 208

Traumatismos abdominales/ 209Lesiones esplnicas/ 209Lesiones hepticas/ 209Lesiones renales/ 209Lesiones pancreticas/ 210

Bibliografa/ 210

Captulo 23. ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE GRAVE/ 211F. Acosta Armas

Infarto cardaco agudo/ 211Complicaciones/ 212

Funcin ventricular sistlica/ 215Ecocardiograma en la disfuncin diastlica delventrculo izquierdo/ 217Aneurisma disecante de la aorta/ 219Tromboembolismo pulmonar agudo/ 220Ecocardiograma del infarto cardaco agudo enel ventrculo derecho/ 221Ecocardiograma en la endocarditis infecciosa/ 221Bibliografa/ 222

Captulo 24. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA EN ELPACIENTE GRAVE/ 224M. F. Loy Vera y J.L. Rodrguez Monteagudo

Condiciones tcnicas para realizar la tomografa/ 224Traumatismo craneoenceflico/ 225Lesiones hemorrgicas/ 225Enfermedad cerebrovascular/ 227

Enfermedad cerebrovascular isqumica/ 227Hemorragia intraparenquimatosa espontnea/ 228Hemorragia subaracnoidea/ 229

Infecciones del sistema nervioso central/ 229Meningitis/ 229Ventriculitis/ 230Empiema subdural o epidural/ 230Infecciones del SNC en paciente con VIH/ 230

Afecciones del trax/ 230 Mediastino/ 231

Pared torcica/ 231 Pulmn/ 232 Pericardio/ 232

Afecciones abdominales/ 232 Hgado y regiones perihepticas/ 232 Bazo/ 233 Pncreas/ 234 Rin/ 235 Retriperitoneo/ 235

Bibliografa/ 236

Seccin IV. Medio interno/ 237

Captulo 25. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HDRICO/ 239A. Caballero Lpez

Definiciones y conceptos/ 240Composicin corporal fisiolgica de agua yelectrlitos/ 240Regulacin acuosa/ 242Prdidas de agua/ 244

Prdidas normales de agua y electrlitos/ 244Prdidas anormales de agua y electrlitos/ 244

Clnica y teraputica de los desbalances hdricos/ 244Desbalances hdricos del paciente con afec-ciones quirrgicas/ 245Desbalances hdricos del paciente con afec-ciones clnicas/ 246Diabetes inspida/ 249Sndrome de secrecin inapropiada de hor-mona antidiurtica/ 253

Algunas caractersticas de las principales solu-ciones parenterales/ 254

Dextrosa al 5 %/ 254Dextrosa al 10 %/ 254Cloruro de sodio isotnico al 0,9 %/ 254Solucin glucofisiolgica/ 255Solucin de dextro-Ringer/ 255Solucin Hartman/ 255Soluciones hipertnicas/ 255Dextrn 70/ 256Dextrn 40/ 256

25 GENERALIDADES

Gelatinas/ 257Hidroxietilalmidones/ 258Albmina humana/ 259

Aspectos de inters en la atencin del pacientegrave hipovolmico/259Bibliografa/ 261

Captulo 26. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO/263A. Caballero Lpez

Metabolismo y fisiologa de los electrlitos/ 263Sodio (Na+)/ 263Potasio (K+)/ 263Cloro (Cl+)/ 265Calcio (Ca++)/ 265Magnesio (Mg++)/ 266Fsforo (P)/ 267

Valores normales de electrlitos en plasma/ 267Desbalances electrolticos/ 267

Hiponatremia/ 267Hipernatremia/ 275Hipocaliemia o hipopotasemia/ 278Hipercaliemia o hiperpotasemia/ 285Hipocalcemia/ 290Hipercalcemia/ 294Hipomagnesemia/ 296Hipermagnesemia/ 299Hipofosfatemia/ 299Hiperfosfatemia/ 302Hipocloremia/ 303Hipercloremia/ 305

Bibliografa/ 305

Captulo 27. Trastornos del equilibrio cido-bsico/ 307A. Caballero Lpez

Definiciones y conceptos/ 309Valores normales o aceptables de las principalesmediciones de gases sanguneos y parmetroscido-bsicos/ 314Mecanismos de compensacin del balancecido-bsico/ 315

Mecanismo buffer o tampn/ 315Mecanismo respiratorio/ 317Mecanismo renal/ 317

Consideraciones sobre la toma de muestras paraestudios gasomtricos/ 319

Tomas arteriales/ 319Tomas capilares/ 322Tomas venosas/ 322

Anlisis del deep picture y de la presin de ex-traccin arterial de oxgeno en la evaluacin delestado de oxigenacin/ 323

Trastornos cido-bsicos/ 327Acidosis metablica/ 327Alcalosis metablica/ 335Acidosis respiratoria/ 340Alcalosis respiratoria/ 345

Otras formas integrales para evaluar los resulta-dos de los estudios gasomtricos. Ejemplos/ 349

Conceptos generales de la aplicacin de laRegla de los Cinco/ 349

Ejemplo de la aplicacin de la Regal delos Cinco/ 351

Trastornos cido-bsicos mixtos/ 356Nuevos mtodos para evaluar la acidosis/ 358

Bibliografa/ 359

Captulo 28. NUTRICIN ARTIFICIAL EN EL PACIENTE GRAVE/ 361E. A. Bquer Garca

Metabolismo energtico/ 361Metabolismo normal/ 361Metabolismo en estado de ayuno e inanicin/ 363Metabolismo durante la agresin/ 364

Evaluacin del estado nutricional/ 365Mediciones antropomtricas/ 366Mediciones bioqumicas (ndices biolgicos)/ 368Mediciones de la respuesta inmune/ 369ndices de pronstico nutricional (IPN)/ 370

Gasto energtico/ 370Requerimientos de nutrientes/ 372Nutricin artificial/ 375

Nutricin enteral/ 375Nutricin parenteral/ 381

Evaluacin de la eficacia y seguimento de la nu-tricin artificial/ 392Nutricin en situaciones especiales/ 394

Nutricin e insuficiencia heptica (encefalo-pata heptica)/ 394Nutricin en el sndrome de respuestainflamatoria sistmica (SIRS) y en la sepsis/ 395Nutricin e insuficiencia respiratoria/ 396Nutricin, anestesia y ciruga/ 396Nutricin en los casos de fstulas digestivas/ 396Nutricin en los casos con sndrome de in-testino corto/ 397Nutricin y enfermedad inflamatoriaintestinal/ 397Nutricin preoperatoria/ 397Nutricin y pancreatitis/ 397Nutricin e insuficiencia renal/ 398

Bibliografa/ 399

TERAPIA INTENSIVA 26

1 TERAPIA INTENSIVA

TERAPIA INTENSIVA 2

3 TERAPIA INTENSIVA

Los cuidados intensivos constituyen una experien-cia relativamente reciente, cuyo origen integrado y de-sarrollo ocurri en la segunda mitad del siglo XX, sinembargo existen antecedentes cientficos que datan dealrededor del ao 700 a.C., cuando en el libro segundode los Reyes, de la Biblia, el profeta Eliseo describe lareanimacin de un nio sunamita de la siguiente ma-nera:

"Se subi a la cama y se acost sobre el nio colo-cando su boca, sus ojos y sus manos contra las del nioy estrechando su cuerpo contra el suyo y lo hizo msde una vez, el nio fue adquiriendo color y estornudsiete veces".

Aunque desde el punto de vista cientfico el textobblico no permite conocer el diagnstico, es evidenteque este pasaje hace suponer que fue la primera reani-macin boca-boca, descrita y escrita en la historia de lahumanidad.

Con posterioridad han tenido lugar descubrimientoscientificotcnicos, que, sin lugar a duda, han hecho avan-zar la medicina; muchos de ellos constituyen los ante-cedentes histricos de lo que hoy llamamos cuidadosintensivos. Los principales ocurridos hasta 1958 se pue-den desglosar de la manera siguiente.

HISTORIA MUNDIAL DE LOS CUIDADOSINTENSIVOS

Antes de Cristo: 1200: Asclepios usa una bebida para anular o dis-

minuir el dolor en intervenciones quirrgicas. 450: Hipcrates intenta brindar anestesia con in-

halacin de vapores de hierbas medicinales.

A. CABALLERO LPEZ

HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS

400: Platn emplea, por primera vez, el trminoanaisthesia.

54: Dioscrides usa el vino de Mandrgora antesde las operaciones y punciones.

Despus de Cristo: 1200: R. Lull, de Espaa, descubre el ter. 1300: Guy de Chaliac, de Francia, describe las com-

plicaciones (asfixia, congestin y muerte) por lasbebidas hipnticas.

1542: Vesalio, un belga-italiano, realiza intubacionesendotraqueales en animales.

1547: Paracelso, mdico y qumico suizo, recomien-da el ter en las afecciones dolorosas.

1564: Ambrosio Pare, de Francia, describe la anes-tesia local por compresin de troncos nerviosos.

1771: J. Priestley y Scheele, de Inglaterra y Sueciarespectivamente, descubren el oxgeno.

1772: J. Priestley, qumico britnico, descubre elxido nitroso.

1798: Humprey Davy, de Inglaterra, descubre elefecto analgsico del xido nitroso.

1806: F. Serturner asla la morfina del opio. 1807: Larrey, mdico personal de Napolen, rea-

liza amputaciones bajo el efecto de temperatura(a 19 C).

1831: Thomas Latta, de Escocia, introduce la in-yeccin i.v. de NaCl para el tratamiento del shock.

1842-1846: Clarke C. W. Long, Horace Wells,Jackson y Morton, odontlogos y cirujanos norte-americanos, de formas indistintas, usan y recomien-dan el ter y el N2O, para aliviar el dolor de laciruga y dan lugar al descubrimiento de la aneste-sia quirrgica.

TERAPIA INTENSIVA 4

1847: John Snow, de Inglaterra, se convierte en elprimer mdico devenido anestesilogo de formaprofesional.

1865: Claude Bernard, de Francia, introduce laresucitacin en animales con lquidos endovenosos.

1878: Bohem, de Alemania, reporta la primera re-animacin cardiopulmonar (RCP) exitosa en ani-males usando el masaje cardiaco externo (MCE).

1880: W. Mcewen, de Inglaterra, hace los prime-ros reportes de intubacin endotraqueal por pal-pacin.

1882: Schiff, de Alemania, informa, por primera vez,una RCP exitosa en animales aplicando el masajecardiaco interno (MCI).

1883: S. Ringer perfecciona los mtodos deresucitacin lquida endovenosa.

1886: Grehant y Quinquaud midieron, en animales,el out-put cardiaco por el mtodo de Fick.

1890: se descubre la adrenalina, y el qumico japo-ns, Jokichi Takamina, la asla de forma pura.

1899: Hoffa y Ludwig estudian y describen lafibrilacin ventricular.

1892: Mass, de Alemania, reporta la primera RCPexitosa en seres humanos, a trax cerrado conMCE.

1899: Prevost y Batelli, de Italia, hicieron la prime-ra desfibrilacin elctrica con corriente alterna.

1901: Landsteiner, patlogo norteamericano, des-cribe el sistema ABO de grupos sanguneos.

1901: K. Igelsrud, de Noruega, reporta la primeraRCP exitosa en seres humanos, a trax cerradocon MCI.

1904: A. Einhorn, de Alemania, sintetiza la novo-cana (procana).

1906: Guthrie reconoci al cerebro como rganodiana de la resucitacin cardiopulmonar.

1910: Neu, Gottlieb y Madelung, de Alemania, cons-truyen el primer aparato con rotametro para la anes-tesia con gas hilarante y oxgeno.

1911: Khun, de Alemania, publica una monografasobre la intubacin peroral por laringoscopia directa.

1913: Einthoven, mdico holands, describe laelectrocardiografa.

1914: A. Hustin, de Blgica, emplea sangre citratadapara transfusin.

1915: Jackson, de Estados Unidos, utiliza el absor-bente de gas carbnico para la anestesia.

1917: Boyle, de Inglaterra, construye su aparatopara anestesia con N2O, O2 y ter.

1920: J.W. Magill y Rowbothan, de Inglaterra, in-troducen y perfeccionan la anestesia endotraqueal.

1929: Werner Forsman, cirujano alemn, se intro-dujo un catter ureteral hasta las cavidades dere-chas del corazn a travs de las venas del brazo.

1930: Klein, internista de Praga, obtuvo por el m-todo de Forsman, sangre venosa de la arteriapulmonar y midi el gasto cardiaco en seres hu-manos.

1931: Alexander Fleming, bacterilogo britnico,descubre la penicilina.

1931: Dogliotti, de Italia, perfecciona la tcnica dela anestesia peridural ya introducida por el espaolPages en 1921.

1936: Wiggers investiga la adrenalina en la RCP. 1938: Negovsky crea el Instituto de Resuscitologa

de Mosc. 1940: Negovsky aplica el MCE y la desfibrilacin

elctrica a perros. 1940: Cournand y Richards Dickinson, norteame-

ricanos de origen francs, calcularon el out-putcardiaco por medicin del Ca-VO2.

1940: Blalock, de Estados Unidos, estudia el efec-to del volumen en el manejo del shock traumtico.

1942: Griffith y Jonson, de Canad, introducen elcurare en la prctica clnica.

1947: Beck, de Estados Unidos, realiza la primeradesfibrilacin interna en seres humanos.

1948: Dripps reporta el primer MCI fuera de lossalones de operaciones.

1948: Zoll, de Estados Unidos, introduce elosciloscopio electrocardiogrfico y los marcapasosinternos y externos.

1949: Bovet, de Italia, descubre las propiedadesmiorrelajantes de la succinilcolina.

1951: Sarnoff, de Estados Unidos, descubre las pro-piedades hipotensoras del arfonad.

1951: Huguenard y Laborit, de Francia, introducenla tcnica de la hibernacin artificial.

1954: Elam, de Estados Unidos, caracteriza la com-posicin gaseosa del aire espirado.

1954: Ibsen, de Dinamarca, publica las experien-cias de la epidemia de poliomielitis de Copenhague.

1956: Zoll, de Estados Unidos, reporta la primeradesfibrilacin interna exitosa en seres humanos.

1957: Peleska, de Checoslovaquia, construye el pri-mer desfibrilador porttil de corriente alterna.

1958: Severinghauss, de Dinamarca, introduce loselectrodos de PO2 y PCO2.

Estos acontecimientos histricos no completan to-dos los adelantos que contribuyeron, desde la Antige-dad y hasta la mitad del siglo XX, a la aparicin y

5 TERAPIA INTENSIVA

desarrollo de los cuidados intensivos, pero evidentemen-te constituyen las principales premisas en los avancescardiovasculares, respiratorios y neurolgicos, pilaresfundamentales del trabajo en esta esfera y que propi-ciaron su ulterior desarrollo.

La medicina en general y los cuidados intensivos enparticular estn en constante perfeccionamiento, demanera que en el decursar del tiempo han tenido lugardescubrimientos, redescubrimientos y precisiones en loque podemos llamar la historia de los cuidados intensi-vos, la cual puede ser dividida en tres etapas:

Etapa primaria. Comprende desde los inicios de lacivilizacin hasta la dcada de 1840 en el siglo XIX. Secaracteriza por el avance muy lento de la medicina hu-mana, con muchos errores, poca ciencia y escaso de-sarrollo. En esta etapa, las luchas, las guerras, las epi-demias y el desconocimiento predominaban sobre eldesarrollo de las Ciencias Mdicas y de los Sistemasde Salud Pblica, con la consiguiente reducida expec-tativa de vida para la poblacin mundial.

Etapa secundaria. Abarca desde el descubrimien-to de la anestesia quirrgica, a mediados de 1840, hastala epidemia de poliomielitis de 1952, en Copenhague,Dinamarca. Esta etapa se caracteriza por un crecientedesarrollo de la ciruga, matizada, entre otras cosas, porlos avances de la anestesiologa; el perfeccionamientode los sistemas docentes para la formacin de mdi-cos, enfermeras y personal auxiliar; la aparicin de losrayos X; el uso de sangre y algunos derivados con se-guridad en la reanimacin; los primeros intentos exitososde reanimacin cardiaca y de respiracin artificial decorto tiempo; el descubrimiento de los antibiticos; losavances en la tecnologa mecnica de aplicacin enmedicina humana; la creacin de especialidades mdi-cas y de la especializacin de mdicos; as como eldespegue de la farmacologa con la aparicin de nue-vas drogas con su uso cientfico fundamentado en de-terminadas afecciones.

Esta etapa del desarrollo de la medicina va creandocontinuamente nuevas necesidades e identificando pro-blemas sin solucin para la poca, entre los cuales elmantenimiento a largo plazo de la funcin respiratoriaera uno de los principales.

Etapa terciaria. Comprende desde el ao 1952hasta nuestros das, es decir, desde el origen incipientede la terapia intensiva, enmarcado durante la epidemiade poliomielitis, de Copenhague, en 1952, cuando, antela parlisis bulbar de los pacientes afectados y agrupa-dos, surgi la feliz idea de intubarlos y ventilarlos conbolsas autoinflamables. En un inicio se les pagaba a losestudiantes de medicina o se solicitaba la ayuda de lasmonjas para garantizar una ventilacin prolongada ymantener la funcin respiratoria de los pacientes; con

posterioridad, gracias al talento de ingenieros y mdi-cos anestesilogos, se cre un ventilador mecnico quesupla el trabajo manual para garantizar la ventilacin alargo plazo y proporcionar una mejor expectativa devida a estos pacientes.

Esta dcada de 1950 fue, sin lugar a duda, vital parael desarrollo de los cuidados intensivos. Los resultadosdel trabajo de los daneses, publicados por Ibsen en 1954,fueron conocidos con rapidez en Europa y se empez aaplicar la presin positiva intermitente (PPI) en pacien-tes con intoxicaciones agudas e infecciones respirato-rias de otro origen.

En esta dcada, los trabajos del Zoll en los que utili-zaba la desfibrilacin cardiaca con corriente directa, eldiseo y perfeccionamiento del marcapaso interno yexterno, as como el desarrollo de la circulacinextracorprea en el incremento creciente de la cirugacardiovascular, abrieron las puertas, de manera defini-tiva, a los ingenieros electrnicos para su introduccinen el desarrollo de la medicina y en especial de los cui-dados intensivos.

A finales de esta dcada y comienzos de la de 1960,dos ingenieros (Kowenhoven y Knickerbocker) y unresidente de ciruga (Jude) dieron a conocer, con basescientficas, el redescubrimiento del MCE, el cual hapropiciado la solucin del problema de decenas de mi-les de pacientes.

Todos estos aspectos crearon la necesidad de untrabajo multidisciplinario y aadieron a los objetivosiniciales en la atencin del paciente grave (reempla-zar el volumen sanguneo perdido, fundamentalmentedurante las guerras del siglo XX, as como manteneralgunas funciones respiratorias, renales y cardiacasmediante el uso, an muy selectivo, de "pulmones dehierro", dilisis, trasplantes, marcapasos y desfibrilacincardiaca) el de prevenir el desarrollo de insuficienciasirreversibles de rganos; en este punto hay que recor-dar al fisilogo Walter Cannon, que acu el trminohomeostasis y lo describi como el proceso fisiolgi-co coordinado que mantiene en estado estable la ma-yora de los sistemas. Por ello, este fisilogo yFlorencia Nightingale (la primera en identificar la ne-cesidad de agrupar a los heridos graves durante laguerra de Crimea) son considerados los padres de loscuidados intensivos actuales.

Peter Safar, un anestesilogo emigrado de Austria,fue el primero en crear una sala de cuidados intensi-vos en Amrica, y acu el trmino Intensive CareUnit (ICU) en la ciudad de Baltimore, Estados Unidos;en ese ao (1958) tambin se cre la primera sala decuidados intensivos en Nueva Zelanda.

En los inicios de la dcada de 1960, Day crea, enlos Estados Unidos, la primera unidad de cuidados

TERAPIA INTENSIVA 6

intensivos coronarios. Por su parte, en Liverpool, In-glaterra; Gothemborg, Alemania; Philadelphia yPittsburg, Estados Unidos, se crean las primeras unida-des de cuidados intensivos peditricos.

Esta dcada se caracteriza por la diseminacin deunidades de cuidados intensivos, fundamentalmente enpases desarrollados (Francia, Inglaterra, Japn, Ale-mania, Espaa, Italia, etc.), as como de embriones desalas de cuidados intensivos en otros pases con menordesarrollo cientificotcnico y en la salud.

La dcada de 1960 permiti iniciar y hasta ciertopunto desarrollar los criterios de muerte enceflica; secomenzaron a expandir diferentes mtodos de monitoreodel paciente grave, en particular el monitoreo electro-cardiogrfico; se identificaron las insuficiencias de laventilacin con PPI en situaciones especficas; apare-ci la descripcin del sndrome de distrs respiratoriodel adulto y se introdujo una nueva modalidad ventilatoriaa punto de partida de los trabajos de Cara y Poisvert,en Francia, y de Petty y sus colaboradores, en EstadosUnidos, la Positive End Expiratory Pressure (PEEP);as como Bendixen, en 1965, introduce el monitoreo delos gases de la sangre en el paciente grave.

De igual manera fue evidencindose la necesidadde mejorar la organizacin, de formar mdicos espe-cializados y enfermeros para este nuevo tipo de traba-jo, de crear publicaciones, as como de incorporar ycoordinar, de forma interdisciplinaria, el trabajo mdicoen estas unidades.

Por otra parte, en 1966, los doctores Sthephen Ayresy Giannelli publican el primer libro dedicado a los cui-dados intensivos: Care of the critically ill; en 1968,Max Harry Weil, Peter Safar y Willian Shoemaker, pio-neros de los cuidados intensivos en Amrica, estable-cen, an sin aprobacin estatal, la primera especialidadmultidisciplinaria en cuidados intensivos.

La dcada de 1970 se caracteriza, entre otros as-pectos, por una gran expansin mundial en la creacinde unidades de cuidados intensivos; se incrementa elintercambio de profesionales y, con frecuencia, viajanlos de los pases menos desarrollados a aprender de losespecialistas de los ms desarrollados o pioneros enesta actividad.

Hay un gran esfuerzo de organizacin que comien-za desde el ao 1961 con la creacin de los cursos deFellowships y el nombre de Critical Care Medicine(Medicina de Cuidados Crticos), liderados por PeterSafar (anestesilogo) en el manejo de la va area, laventilacin y la resucitacin cardiopulmonar; WilliamShoemaker (cirujano) en la atencin al politraumatizado,el shock hemorrgico, la hemodinamia y las consecuen-cias metablicas; y Max Harry Weil (cardilogo) consu Unidad de shock e insuficiencia circulatoria aguda.

Estos tres grandes pioneros de los cuidados intensivosnorteamericanos y del mundo visualizaron la necesidad deconceptos y objetivos multidisciplinarios comunes y crea-ron, en julio de 1970, la Society Critical Care Medicine(SCCM) en los Estados Unidos, con la participacin ini-cial de 28 mdicos de diversas especialidades; la sociedadfue formalmente inaugurada en mayo de 1971 con unamembresa de 100 personas presididas por Max HarryWeil.

Por otra parte, se instituyen sociedades nacionalesde cuidados intensivos, de forma independiente, o sec-ciones de sociedades existentes de especialidades bsi-cas en la mayora de los pases desarrollados y en otrospases; adems, se instaura la American Associationof Critical Care Nurses (AACCN) en 1971, en losEstados Unidos, y de igual forma se funda la WorldFederation of Critical Care Medicine, la cual celebrasu primer Congreso Mundial.

Tambin surge la Federacin Panamericana e Ib-rica de Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, quecelebra su primer congreso en esta misma dcada y, deigual forma, se crea la European Society of IntensiveCare Medicine, que celebra su primer congreso. Con-juntamente con la expansin organizativa de las princi-pales ciudades de cada uno de los pases, se fundansociedades nacionales e internacionales que agrupan,de forma interdisciplinaria, a mdicos de diferentes es-pecialidades, aunque continan predominando losanestesilogos y los internistas.

Ocurren importantes avances en el conocimiento, enla aplicacin de novedades tcnicas y en el manejo delpaciente grave; Swan y Ganz, en 1972, dan a conocer sufamoso y algo cuestionado catter de flotacin que per-mite o facilita el manejo hemodinmico del paciente gra-ve; Kirby, en 1971, desarrolla la Intermihent MandatoryVentilation (IMV) y, en 1973, Gregory redescubre laContinuous Positive Airways Pressure (CPAP).

Adems, se comienzan a descubrir algunos ndicespreventivos generales, entre ellos, el TherapeuticInterventioned Score System (TISS), por Cullen; JeanRoger le Gall, un discpulo de Maurice Rapin, de Fran-cia, crea el SAPS y Knaus, el APACHE con sus res-pectivas variantes aos despus.

En esta poca aparece la primera descripcin de loque hoy conocemos como sndrome de disfuncin ml-tiple de rganos (SDMO), situacin clnica muy rela-cionada con el desarrollo y resultado de los cuidadosintensivos.

Por estos tiempos se comienzan a expandir, funda-mentalmente en los pases desarrollados, las empresas ofirmas productoras de equipos para el trabajo de los cui-dados intensivos (ventiladores, monitores cardiacos, etc.).

7 TERAPIA INTENSIVA

Se dice que el presente ser la historia del futuro;en tal sentido, lo vivido en las dos ltimas dcadas delsiglo recin terminado representa nuestro presente, enel cual ha adquirido un inmenso valor el problema delos costos crecientes en cuidados intensivos; existe unagran preocupacin por lograr una aceptable relacincosto-beneficio en el paciente que ingresa en las unida-des de cuidados intensivos y por evitar tener ingresadoen estas a pacientes cuyas posibilidades de recupera-cin son remotas, a pesar de una gran inversin en suatencin; de igual forma deben evitarse los ingresos depacientes que pudieran tener un resultado similar enotros servicios con menos costos.

Estas ltimas dcadas han sido testigo de un conti-nuado avance en los mtodos de ventilacin con el per-feccionamiento del monitoreo de la funcin respiratoriaen la cabecera del enfermo, que ha permitido aplicar lacomputacin en la relacin ventilador-paciente y hacerms eficiente la ventilacin; adems, se han sintetizadoy aprobado nuevos antibiticos de probada eficaciacomo los denominados quinolonas de segunda genera-cin, nuevas cefalosporinas, etc.

El conocimiento terico sobre el papel de los media-dores en la respuesta sistmica a la infeccin y al trau-matismo, ha avanzado mucho en estos aos; ya en losltimos del siglo XX se intent buscar opciones terapu-ticas sobre la base de esos conocimientos, que permitenreducir la morbilidad y mortalidad en la infeccin y eltraumatismo, pero hasta ahora los resultados con variasopciones teraputicas ensayadas han sido muycontroversiales.

Tambin en los ltimos aos se han ido desarrollan-do algunas tcnicas de monitoreo, cuyo perfecciona-miento debe mostrar sus efectos sobre la mortalidad.Entre ellas se encuentran el neuromonitoreo, la oximetraen sus diferentes variantes tcnicas, la capnometra, eluso de algunas tcnicas neurofisiolgicas y la medicincontinua del gasto cardiaco y de parmetros hemodi-nmicos dependientes de l, que incluyen el transportey consumo de oxgeno.

En la actualidad, estas tcnicas se aplican en lasunidades de cuidados intensivos ms desarrolladas, peroan no tienen una expansin universal y tampoco handemostrado convincentemente la relacin costo-bene-ficio que pueden aportar al paciente grave.

HISTORIA DE LOS CUIDADOS INTENSIVOSEN CUBA

Cuando se originan los cuidados intensivos, durantela epidemia de poliomielitis en Copenhague, Cuba no

recibe estas influencias. En esos primeros aos de ladcada del 50, algunos anestesilogos cubanos brinda-ban, en las salas de recuperacin anestsica, cuidadosespeciales a determinado tipo de enfermos sometidos agrandes operaciones o a aquellos con los cuales tenanuna relacin de amistad. Este tipo de atencin mdica,en primer lugar, no responda a una organizacin delsistema de salud cubano, no incorporado a los adelan-tos de la poca en cuanto a tecnologa y equipamiento,y solo utilizaba las mquinas manuales de anestesia pararesolver determinados problemas ventilatorios.

Al igual que sucedi en la mayora de los pases delmundo, durante la introduccin de los cuidados intensi-vos, los anestesilogos desempearon un papel prima-rio debido a sus habilidades para el manejo de la vaarea y su dedicacin, ya que estaban habituados apasar horas sin moverse del lado del enfermo, para cui-dar la estabilidad de sus signos vitales, a pesar de las agre-siones anestesicoquirrgicas que tienden a alterarla.

Alrededor del ao 1965 se crearon -por resolucindel Ministerio de Salud Pblica- los institutos de inves-tigacin, entre ellos, el Instituto de Cardiologa y Ciru-ga Cardiovascular, en el actual Hospital "ComandanteManuel Fajardo Rivero". En este lugar se comenz aoperar a pacientes con problemas cardiovasculares; ensu unidad de recuperacin -atendida por anestesilogosy con algunas facilidades de monitoreo y ventilacinmecnica- se brind, de forma organizada, lo que po-demos considerar como los primeros cuidados intensi-vos cubanos.

A diferencia de lo ocurrido en la mayora de los pa-ses donde con anterioridad se haban creado salas decuidados intensivos, esta unidad no fue respiratoria, sinoespecializada en el posoperatorio cardiovascular. Losmdicos que comenzaron esta actividad fueron los doc-tores Cortina y Humberto Sainz Cabrera, quienessimultaneaban su trabajo como anestesilogos quirrgi-cos y reanimadores para el cuidado posoperatorio de lospacientes que haban recibido una ciruga cardiovascular.

Al comenzar la dcada del 70 ocurren dos hechosindependientes, considerados antecedentes histricos degran importancia en los cuidados intensivos cubanos:por una parte, el doctor Lima -cardilogo matancero-agrupa en una pequea sala del Hospital Provincial deMatanzas, a los pacientes infartados y con un mnimode recursos tcnicos crea la primera sala cubana decuidados coronarios; por la otra, cae gravemente en-fermo el doctor Ren Vallejo -mdico y compaero deluchas del Comandante Fidel Castro Ruz en la SierraMaestra y en los primeros aos de la Revolucin- y secrean condiciones especiales para atender a Vallejo;para ello se renen mdicos de varias especialidades,

TERAPIA INTENSIVA 8

enfermeras, equipos de monitoreo y de ventilacin y sebrinda, posiblemente, la primera atencin intensiva a unpaciente no coronario ni operado.

Ante la pregunta del Comandante en Jefe sobre qupoda hacerse para brindar una atencin de este tipo atodos los pacientes cubanos que lo necesitaran, se leexplica el progreso existente en el mundo desarrolladoen lo referente a los cuidados intensivos y, a partir deese hecho, el Ministerio de Salud Pblica decide enviara tres anestesilogos y tres internistas a pasar un cursoen Espaa sobre cuidados intensivos. Los anestesilogosfueron los doctores Nicols Parisi Lpez, Ariel Soler,ambos de Ciudad de La Habana, y el doctor HctorHernndez, de Santiago de Cuba; los clnicos fueronlos doctores Sergio Rabel, de Ciudad de La Habana, yotros que despus no continuaron con este trabajo.

El 25 de septiembre de 1972 se crea la primeraUnidad de Cuidados Intensivos Polivalente en Cuba,en el Hospital Universitario "General Calixto Garcaiguez" de Ciudad de La Habana, dirigida inicialmentepor el doctor Nicols Parisi Lpez, Jefe del Grupo deAnestesiologa y Reanimacin de la Repblica de Cuba.No obstante, a los pocos meses de fundada se decididividir el servicio en una parte quirrgica y otra mdica.El doctor Parisi pas a dirigir la Unidad de Cuidados In-tensivos Quirrgicos, la cual tuvo una vida efmera, y eldoctor Sergio Rabel Hernndez comenz a dirigir laotra Unidad de Cuidados Intensivos, que en realidadfue la original y es la que hoy se mantiene como pio-nera del pas, ya que muy pronto recuper de nuevo sucarcter polivalente y por ella transitaron muchos m-dicos y enfermeras, que a su vez fundaron las primerasunidades del pas.

La segunda unidad de este tipo se cre en el HospitalUniversitario Clinicoquirrgico "Doctor CelestinoHernndez Robau" de la ciudad de Santa Clara, el 8 demayo de 1973. En su inauguracin, concepcin y cons-truccin desempearon un papel importante los compa-eros Arnaldo Milin Castro, primer secretario del PCCen la provincia Las Villas; el doctor Antonio Pereira, di-rector del Hospital; y el doctor Jos A. NegrnVillavicencio, intensivista, que fue el primer jefe de launidad e inaugur el servicio junto a los doctores ArturoEscamilla Bringas (anestesilogo) y Servando Agramonte(cardilogo). La jefa de enfermeras fue Mara AntoniaLonga.

Posteriormente, en 1974, se fund la tercera Uni-dad Polivalente de Cuidados Intensivos, en el HospitalUniversitario, "Saturnino Lora", de Santiago de Cuba,dirigida por el doctor Hctor Hernndez.

Una vez instauradas estas tres primeras unidadesde cuidados intensivos, se vivi una etapa en la queprcticamente todos los hospitales de Ciudad de LaHabana fueron creando sus propias unidades, con launin de anestesilogos e internista y un grupo de en-fermeras escogidas que pasaban un curso de posgradode cuidados intensivos de un ao de duracin. Los cur-sos comenzaron, en 1971, en el Instituto de Cardiologay Ciruga Cardiovascular; en 1973, en el Hospital "Ge-neral Calixto Garca iguez"; y en 1974, en el Hospitalde Villa Clara.

En 1976, el doctor Rabel y un grupo de sus colabo-radores publica las conocidas popularmente Normasde Terapia Intensiva, que fue la primera publicacincubana sobre esta especialidad; en 1978, el doctor Ar-mando Caballero Lpez viaja al Servicio de Reanima-cin Mdica del profesor Maurice Rapin, y regresa en1979, luego de obtener el ttulo de Asistente Extranjerode los Hospitales de Pars en Reanimacin Mdica; asu llegada introduce en Cuba la aplicacin de laContinuous Positive Airways Pressure (CPAP).

Desde la creacin de las unidades de cuidados in-tensivos polivalentes, se aplic el concepto de atencinprogresiva del paciente; simultneamente con las uni-dades de cuidados intensivos se instauraron las llama-das unidades de cuidados intermedios con un mayornmero de camas y una plantilla ms reducida que lasintensivas.

Este concepto de atencin progresiva se ha mante-nido durante todos estos aos en casi todos los hospita-les cubanos hasta hoy, y se ha trazado para el futurouna estrategia de perfeccionamiento de los hospitalesdel pas que incluye la conversin de las actuales uni-dades de cuidados intermedios en cuidados intensivos,con su divisin en unidades de cuidados intensivospolivalentes, unidades de cuidados intensivos coronariosy unidades de cuidados intensivos para ictus.

En 1981, el pas fue vctima de la introduccin de laepidemia del dengue, con una alta morbilidad y mortali-dad, tanto en nios como en adultos. La direccin de laRevolucin decidi, a partir de la necesidad de mejorarla atencin de los nios graves, crear aceleradamenteun fuerte sistema de unidades de cuidados intensivospeditricos.

Ya exista un nmero de hospitales peditricos situa-dos en Ciudad de La Habana con determinado desarro-llo en los cuidados intensivos; esta actividad estabarectorada por los doctores Guzmn, Caritat (uruguayo),Gonzalo y Callejo.

En menos de un ao se construyeron nuevas unida-des de cuidados intensivos peditricos en todos los

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hospitales peditricos de las cabeceras de las provin-cias, y en algunos grandes hospitales de Ciudad de LaHabana y de otros municipios extensos del pas.

Se adquiri un mdulo completo y actualizado de equi-pos de ventilacin, monitores, material gastable y medi-camentos para cada unidad y se comenz, de forma ace-lerada, a preparar a un numeroso grupo de especialistasen pediatra para trabajar, a tiempo completo, auxiliadospor los anestesilogos peditricos en estas unidades.

A finales de ese ao 1981, auspiciado por la Socie-dad Cubana de Anestesiologa y Reanimacin y el Con-sejo Nacional de Sociedades Cientficas, se celebr, enla ciudad de Santa Clara, el Primer Evento Cientficosobre los Cuidados Intensivos, de carcter nacional, alcual asistieron las principales figuras de la especialidaden el pas y representantes futuros de las especialida-des ms vinculadas con la terapia intensiva; los resulta-dos de este evento dieron lugar a la publicacin de susmemorias en dos tomos: Actualidad en Terapia In-tensiva.

En 1985, por orientaciones de la alta direccin de laRevolucin y del Ministerio de Salud Pblica, se cre laComisin Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos,que tuvo, entre sus tareas iniciales, entregar en formade convalidacin las primeras certificaciones oficialesque acreditaban a un grupo de especialistas de primergrado en distintas especialidades mdicas, pero funda-mentalmente en medicina interna y anestesiologa, comoverticalizados en cuidados intensivos.

Se entregaron ms de 80 certificaciones en todo elpas y, a su vez, se aprob la realizacin de cursos na-cionales para la formacin de intensivistas, que dura-ban un ao; los participantes deban tener menos de 40aos de edad y ser especialistas de primer grado dealgunas de las especialidades con vnculo estrecho. Sedesign como jefes nacionales y profesores principalesde estos cursos a:

Hospital Universitario "Hermanos Ameijeiras". Ciu-dad de La Habana. Profesor: doctor Jos A. NegrnVillavicencio.

Hospital Universitario "General Calixto Garcaiguez". Ciudad de La Habana. Profesor: doctorSergio Rabel Hernndez.

Instituto Superior de Medicina Militar "Doctor LuisDaz Soto". Profesor: doctor Efran Chivs.

Hospital Universitario "Doctor Celestino Hernndez".Villa Clara. Profesor: doctor Armando CaballeroLpez.

Hospital Universitario "Saturnino Lora". Profesor:doctor Hctor Hernndez.

Con posterioridad se autorizaron, como sedes deestos cursos, otros hospitales universitarios del pas, talescomo el "Vladimir Ilich Lenin", de Holgun; el "CarlosJ. Finlay", de Ciudad de La Habana; el "ManuelAscunce Domenech", de Camagey; y el "GustavoAlderegua", de Cienfuegos.

Entre las importantes tareas que cumpli esta Co-misin Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos,presidida por el doctor Jos A. Negrn, estuvo la con-feccin de las normas de diseo, plantillas, equipamientoy material gastable de las unidades de cuidados intensi-vos y las unidades de cuidados intermedios del pas.

En el quinquenio del 85 al 90 se realizaron importan-tes inversiones para el desarrollo de los cuidados inten-sivos de adultos; por otra parte, la presidencia de lacomisin desempe un papel primordial en la organi-zacin, estructuracin y funcionamiento de los cuida-dos intensivos e intermedios en el pas.

Los avances se hicieron evidentes y llegaron cadada a los lugares ms apartados del pas; las remisionesde un centro distante a otro fueron progresivamentedisminuyendo; la satisfaccin de los pacientes y fami-liares iba aumentando; as como reducindose el n-mero de quejas relacionadas con la calidad de la aten-cin mdica al paciente grave, con disminucin de lamortalidad global en los hospitales.

En 1984, Cuba comenz la implantacin de un nue-vo sistema de atencin primaria en la salud, que tuvo lamxima prioridad del estado. En poco ms de una d-cada se formaron miles de mdicos y enfermeras dedi-cados a este tipo de atencin y se construyeron milesde consultorios mdicos, con la vivienda del mdico yla enfermera insertada dentro de las comunidades ur-banas y rurales.

El desarrollo de este sistema de atencin mdicaprimaria permiti articular el vnculo para el cuidadodel paciente grave, entre la atencin primaria, secun-daria y terciaria. Se estableci as, en 1996, el SistemaIntegrado de Urgencias Mdicas (SIUM) de la Rep-blica de Cuba, que comprende hoy los puntos o consul-torios de urgencia; los policlnicos principales de urgen-cia (PPU); el Subsistema de Emergencia Mdica contransporte especializado; el Subsistema de UrgenciasHospitalarias, con sus unidades de cuidados intensivosemergentes (UCIE) adjuntas; y las salas o servicios decuidados intensivos e intermedios, que forman parte delpresente y formarn parte, en un futuro, de la historiade la atencin del paciente grave en Cuba.

En el quinquenio de 1985 a 1990, sin lugar a dudauno de los ms fructferos para el desarrollo y exten-sin de la terapia intensiva cubana, se publica el primertomo del libro Terapia Intensiva, del colectivo de au-

TERAPIA INTENSIVA 10

tores del Hospital "Hermanos Ameijeiras", pero estaobra no pudo ser concluida.

A finales de 1989 apareci de nuevo Terapia In-tensiva (primera edicin), ahora gracias al esfuerzo delos intensivistas de Villa Clara, Santiago de Cuba y otrasprovincias, dirigida por los doctores Caballero yHernndez, y que result premiada como la mejor obracientfica del pas en ese ao.

En 1989 se celebr el Primer Congreso Cubano deMedicina Crtica y Terapia Intensiva, con amplia parti-cipacin extranjera; por otra parte, pequeas delega-ciones cubanas han participado en los congresos mun-diales e iberoamericanos de terapia intensiva.

Desde el punto de vista de la especializacinasistencial de los cuidados intensivos, en Cuba han pre-dominado los criterios siguientes:

Mantener separadas, como regla, la atencin intensi-va de los nios (con menos de 15 aos) y la de losadultos.

Desarrollar el concepto de la polivalencia en la atencin,tanto para adultos como para nios, con la excepcin dela neonatologa y los quemados, que tienen condicio-nes especiales de terapia intensiva, y disponen de unnmero de camas dentro de estos servicios; de igualforma se han mantenido totalmente independientes loscuidados intensivos en el posoperatorio para los servi-cios de ciruga cardiovascular existentes en el pas.

Aunque las salas de cuidados intensivos coronariosfueron de las primeras que existieron en el pas, lapoltica, en razn de un uso ms racional de recursosfinancieros y humanos, no ha sido expandirlas; no obs-tante, existen unidades independientes de cuidadoscoronarios en varias provincias del pas y en el futurodebern incrementarse.

Las unidades intensivas especializadas en el trau-matismo se han desarrollado poco en el pas; soloexisten en hospitales militares de la capital y en hos-pitales civiles de unas pocas provincias.

A partir de mayo del ao 2003, la direccin del pasdecidi crear reas de cuidados intensivos municipa-les (ACIM), en todos los municipios del territorio queno tuvieran estos servicios, que contaran con unadotacin de dos a cuatro camas, para lo cual se eje-cutaron inversiones constructivas y se equiparon conventiladores, monitores, desfibriladores, material gas-table y todo lo necesario para la atencin especializa-da inicial de un paciente grave, adems se comenzun programa acelerado y emergente de formacin delos recursos humanos mdicos y de enfermera paratrabajar en las ACIM. Todas comenzaron a funcio-nar en enero de 2004 y hoy constituyen la base de la

infraestructura especializada de los cuidados intensi-vos cubanos.

No se han desarrollado otras unidades de cuidadosintensivos especializadas, a excepcin de centros al-tamente especializados en su labor asistencial, quecuentan con unidades destinadas a pacientes gravesdentro de la rama que atienden estas instituciones,casi siempre nicas en el pas.

El futuro de la organizacin integral del paciente grave enCuba comprender las actividades asistenciales, docen-tes e investigativas, nucleadas alrededor del SIUM de laRepblica de Cuba, el cual jerarquizar integralmente ymediante estructuras organizativas perfeccionadas, todala calidad en la atencin al paciente grave, desde el lugardonde comienza la dolencia o el accidente hasta el centroms especializado, con una coherente atencin calificadaen todo el trayecto.

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