Escuela de kinesiologa

EFECTOS DE LA ACUPUNTURA TRADICIONAL CHINA EN PACIENTES QUE PADECEN EL SINDROME DE FIBROMIALGIA. (Una revisin bibliogrfica)

Tesis para optar al Ttulo profesional de Licenciado en Kinesiologa

Andrs Sebastin Wilson Quezada Profesor Gua Antofagasta, Chile Agosto, 20101

Escuela de kinesiologa

EFECTOS DE LA ACUPUNTURA TRADICIONAL CHINA EN PACIENTES QUE PADECEN EL SINDROME DE FIBROMIALGIA. (Una revisin bibliogrfica)

Tesis para optar al Ttulo profesional de Licenciado en Kinesiologa

Andrs Sebastin Wilson Quezada Profesor Gua: Antofagasta, Chile Agosto, 2010

Nota Profesor Gua: Profesor Informante 1: Klgo. Jorge Campillay G. Profesor informante 2: Antofagasta, Chile Agosto, 2010 ________ 4.7 ________

Firma ________ ________ ________

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DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quisiera agradecer a quienes siempre han estado apoyndome incondicionalmente durante este largo periodo en mi vida, mis queridos padres Carlos y Paulina, por su comprensin y confianza que me han depositado ya que nunca dejaron de apoyarme, creo que ellos fueron un pilar indispensable para esta gran misin para poder seguir adelante, ya que sin ellos creo que hubiera sido muy difcil el haber tenido esas fuerzas por terminar este largo proceso. Tambin me gustara agradecer a mis amigos con los cuales pas por gratos momentos en los que me han acompaado, dndome fuerzas y alentndome para seguir en esta hermosa misin. Y como dejar de lado a mis profesores que me apoyaron de manera incondicional desde los inicios de esta hermosa carrera, hasta la finalizacin de este largo proceso de mi vida. A todos ellos muchas gracias.

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TABLA DE CONTENIDOS

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS..........................................................................3 TABLA DE CONTENIDOS..................................................................................................4 RESUMEN..............................................................................................................................7 ABSTRACT............................................................................................................................8 INTRODUCCIN..................................................................................................................9 CAPTULO I: ANTECEDENTES DE LA FIBROMIALGIA Y LA ACUPUTURA TRADICIONAL CHINA .........................................................................................11 1.1 Fibriomialgia.........................................................................................................11 1.1.1 Historia de la Fibromialgia ...............................................................................11 1.1.2 Etiopatogenia de la Fibromialgia........................................................................16 1.1.3 Signos y Sntomas de la Fibromialgia................................................................19 1.1.4 Fibromialgia: una enfermedad clandestina.........................................................22 1.1.5 Diagnstico de Fibromialgia..............................................................................23 1.1.6 Puntos dolorosos en la Fibromialgia..................................................................24 1.1.7 Diagnstico bsico del sndrome de Fibromialgia..............................................25 1.1.8 Diagnstico diferencial de la Fibromialgia: enfermedades con sntomas similares o posibles enfermedades asociadas..................................................28 1.1.8.1 Pronstico de la Fibromialgia..............................................................29 1.1.8.2 Clasificacin.........................................................................................29 1.1.8.3 Epidemiologa......................................................................................30 1.1.9 Tratamiento.........................................................................................................31 1.1.9.1 Tratamiento farmacolgico..................................................................32 1.1.9.2 Anlisis del tratamiento farmacolgico................................................36 1.1.9.3 Tratamiento complementario mediante el ejercicio aerbico..............38 1.2 Acupuntura Tradicional China..............................................................................40 1.2.1 Breve historia de la Acupuntura Tradicional China...............................40 1.2.2 Puntos de acupuntura..............................................................................47 1.2.3 Electroacupuntura...................................................................................49 1.2.4 Hallazgos de investigacin respecto de la acupuntura............................49 4

CAPTULO II. REVISIN DE CASOS CLNICOS Y ESTUDIOS SOBRE LA APLICACIN DE LA ACUPUNTURA COMO TRATAMIENTO PARA LA FIBROMIALGA......................................................................................................59 2.1 Metodologa para la bsqueda y revisin de los estudios......................................59 2.2 Estudio N1: Diferentes patrones de flujo sanguneo en respuesta del msculo trapecio despus de la estimulacin de la aguja (acupuntura) entre sujetos sanos y pacientes con fibromialgia y mialgia del trapecio relacionado con el trabajo 59 2.2.1 Resultados...............................................................................................62 2.3 Estudio N2. Efectos perifricos de la estimulacin por acupuntura en el flujo sanguneo de la piel y msculo en fibromialgia..............................................65 2.3.1 Resultados...............................................................................................68 2.4 Estudio N3: La acupuntura tradicional china y la acupuntura placebo son diferenciadas por los efectos sobre los receptores micro-opioides..................70 2.4.1 Resultados...............................................................................................71 2.5 Estudio N4. Comparacin de las mediciones del dolor clnico y evocado en la fibromialgia......................................................................................................73 2.5.1 Resultados...............................................................................................76 Capitulo III. CONCLUSIN................................................................................................78 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................80 ANEXO I: CUADROS.........................................................................................................83 Cuadro N1 Cuadro N2 Cuadro N3 Cuadro N4 Cuadro N5 Cuadro N6 ........................................................................................................84 ........................................................................................................84 ........................................................................................................85 ........................................................................................................86 ........................................................................................................86 ........................................................................................................88

Cuadro N7 ........................................................................................................89 ANEXOS II: IMAGENES....................................................................................................90 Imagen N1 Imagen N2 Imagen N3 ........................................................................................................91 ........................................................................................................92 ........................................................................................................93

Imagen N4 ........................................................................................................94 ANEXO III: TABLAS..........................................................................................................96 Tabla N1 Tabla N2 Tabla N3 ...........................................................................................................97 ...........................................................................................................97 ...........................................................................................................97 5

Tabla N4 Tabla N5

...........................................................................................................98 ...........................................................................................................99

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RESUMEN

La fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida que afecta al 2% en la poblacin general, con 3,4% en mujeres y 0,5% en hombres; en Chile se calcula que estn afectados entre el 1% o el 2% de la poblacin. Su diagnostico se realiza segn los criterios determinados por la American College of Rheumatology. Esta patologa genera una gran incapacidad funcional en quienes la padecen y un gran costo econmico muy elevado. Se han hecho estudios en quienes padecen este sndrome, en los cuales se ha determinado una disminucin de serotonina y un aumento en la sustancia P en el lquido cefalorraqudeo entre otros hallazgos. La acupuntura tradicional China tiene varios miles de aos ya en su prctica en el Oriente. Desde ya hace algunos aos en el Occidente, se practica como tratamiento de muchas patologas, por lo que la medicina Occidental comenz buscar la manera de dar validez cientfica a su efectividad, es por esto que la siguiente revisin bibliogrfica se encuentra basada en estudios cientficos acera de la efectividad de la Acupuntura Tradicional China en pacientes que padecen el sndrome de fibromialgia y otras patologas en las cuales existe evidencia clnica de carcter cientfico en las que se avala su efectividad.

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ABSTRACT

Fibromyalgia is a disease of unknown cause that affects 2% in the general population, with 3.4% in women and 0.5% in men, in Chile affected an estimated 1% or 2% of population. The diagnosis was made according to criteria established by the American College of Rheumatology. This condition creates a functional disability in those who suffer and a large very high economic cost. Studies have been done in people with this syndrome, which has resulted in a decrease in serotonin and an increase in substance P in cerebrospinal fluid among other findings. Traditional Chinese acupuncture has many thousands of years and its practice in the East. Since some years ago in the West, is practiced as a treatment for many conditions, so Western medicine began to seek ways to scientific validity of its effectiveness, which is why the following overview is based on scientific studies sidewalk the effectiveness of traditional Chinese acupuncture in patients with fibromyalgia syndrome and other disorders in which there is clinical evidence of a scientific nature in which vouches for its effectiveness.

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INTRODUCCIN

El propsito de la presente revisin bibliogrfica es revisar los antecedentes disponibles respecto del tratamiento no tradicional en pacientes que sufren fibromialgia, como tambin describir signos, sntomas y caractersticas clnicas para el diagnstico de la misma. De acuerdo con Johann A. Bauer en su texto Fibromialgia, la curacin es posible, una descripcin de la enfermedad seria: La fibromialgia es un sndrome que se caracteriza por el dolor crnico que sufren la musculatura y sus estructuras vecinas. Los msculos y sus fascias, as como los tendones, son extraordinariamente sensibles al dolor, aunque slo los presionemos con los dedos. Adems, se puede relacionar a una serie de molestias asociadas, tales como fatiga crnica, agotamiento, alteraciones del sueo, dolor de cabeza, problemas de percepcin (por ejemplo, falta de sensibilidad u hormigueo), dolores articulares, problemas de memoria, dificultad para concentrarse, colon irritable, vejiga inflamada, piernas inquietas (restless legs), sensacin de hinchazn en las manos y elevada sensibilidad al fro. (Bauer J. Fibromialgia: La curacin es posible Ed. Robinbook; 2009)1 Esta enfermedad, si se aplica la definicin de la American College of Rheumatology (ACR), las observaciones de Wolfe, en Wichita, Kansas, refieren una prevalencia de 2% en la poblacin general, con 3,4% en mujeres y 0,5% en hombres. En otros estudios poblacionales de otros pases del mundo, se describe una prevalencia de 0,5 a 9

11%; muy pocos estudios han comprobado cifras sobre 5% o bajo 1% (Wolfe et al. 1995; Goldenberg et al. 1990; Wolfe et al., 1997). (J. Crofford Leslie Nuevos Conocimientos de la Fisiopatologa del Sndrome de Fibromialgia Medwave, Edicin Julio 2005)2 En Chile se calcula que estn afectados entre el 1% o el 2% de la poblacin. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, pudiendo manifestarse a cualquier edad, incluso en nios y adolescentes. (http://www.fibromialgiachile.cl/)3 Una de las dificultades de esta enfermedad es que sus criterios diagnsticos nicamente sean clnicos y que su etiopatogenia todava no haya sido aclarada, lo que dificulta an ms su estudio y por supuesto su abordaje teraputico. En su tratamiento resulta fundamental el abordaje multidisciplinar en contraposicin a un abordaje biomdico tradicional, dada la enorme complejidad que suelen presentar estos pacientes. (Villanueva VL, Vala JC, Cerd G, Monsalve V, Bayona MJ, de Andrs J. Fibromialgia: Diagnstico y tratamiento. El estado de la cuestin. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 430-443.)4 La kinesiterapia aplicada en pacientes con fibromialgia tiene resultados poco evidentes, tanto en el alivio de la sintomatologa como en la duracin de los periodos libres de sntomas, al igual que las tcnicas de fisioterapia, lo que motiva la presente revisin para determinar si las tcnicas de medicina no tradicional, en particular, la acupuntura, demuestran algn nivel de efectividad en el enfrentamiento de la patologa y si debera considerarse incorporar la tcnica en la formacin de pregrado de Kinesiologa.

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CAPTULO I: ANTECEDENTES DE LA FIBROMIALGIA Y LA ACUPUTURA TRADICIONAL CHINA

1.1

Fibriomialgia

1.1.1 Historia de la Fibromialgia En 1843 se localiza una publicacin del alemn Floriep, en su tratado Patologa y Terapia de los reumatismos relata la deteccin de puntos sensibles en exploracin de enfermos con dolor. Pero los verdaderos antecedentes en referencia a la fibromialgia en la literatura mdica, se sita a principios del siglo XX. En concreto a 1904, cuando Sir William R. Gowers se refiere a la fibrostis en un escrito suyo sobre el lumbago publicado en el British Medical Journal. En aquel momento, este prestigioso neurlogo asociaba formas de lumbago a dolores en los brazos y defenda que eran debidos a inflamacin en tejido fibroso del msculo. En el mismo ao, Stockman (Edimburgo, Escocia) publicaba el dibujo de ndulos fibrosticos en siete biopsias realizadas a un grupo de enfermos con rigidez y un movimiento muscular doloroso. Estos ndulos que segn el autor demostraban un bajo grado de inflamacin, se deba, segn afirmaba, a pequeas colonias de microbios y pens que haba encontrado la entidad de la fibrostis. A pesar de estas hiptesis, trabajos posteriores de Abel, Silbert y Earp (Missouri 1939), Collins y Slocumb de la Clnica Mayo (1940), no consiguieron reproducir los hallazgos de inflamacin ni de infeccin en series amplias de cultivos.

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Pese a estas publicaciones ya histricas, el trmino fibrostis (Inglaterra, 1915), en que ya se debatan conceptos que son de plena actualidad, como la impresin de empeoramiento con los cambios climticos, el sobreesfuerzo, proponan un curioso tratamiento basado en sobrecalentar el cuerpo con la excepcin de la cabeza mediante un cilindro de metal. Los autores mantenan la definicin de fibrostis como un cambio inflamatorio del tejido fibroso intersticial del msculo estriado. Esta versin inflamatoria de la causa no variar hasta que en 1944, cuando Elliot publica en Lancet, una de las revistas medicas ms reconocidas, que dichos ndulos fibrosticos se deben a espasmos localizados de los msculos que pueden detectarse a travs de estudios electromiogrficos. Esta hiptesis pareca soportarse adems por la publicacin posterior del Dr. Michael Kelly, un reumatlogo australiano que informa del alivio sintomtico entre un 30 % y un 40 % de los enfermos tratados en los puntos dolorosos con infiltracin de procana (una sustancia con propiedades anestsicas). En 1943, nuevamente el Dr. Slocumb publicaba un artculo en el que afirmaba que la fibrostis es la forma ms frecuente de reumatismo agudo y crnico, comenzaba a ofrecer datos del impacto econmico y social de esta enfermedad. En esa fecha document, que cerca del 60 % de las incapacidades laborales en el Reino Unido se deban a fibrostis. Cuatro aos antes de esta publicacin, el Dr. Coperman se refera a la fibrostis como una causa frecuente de incapacidad en el ejrcito britnico. El australiano Dr. Michael Kelly, basado ms que en su propia experiencia, en observaciones clnicas de autores J.H.Kellgren y Sir Thomas Lewis, defenda un enfoque neurolgico de la fibrostis, que en 1946 le vali el premio de la Harveian Society of 12

London por su trabajo titulado The Pathology and Treatment of fibrostis. En su trabajo Kelly apoyaba la existencia de unos puntos sensibles que a partir de ese momento constituyeron el eje central del diagnstico y del debate sobre la fibrostis. La dificultad de establecer una de las bases fsicas para la fibrostis favoreci que, en 1947, el Dr. Edward Boland y el coronel William Corr, ambos oficiales del ejrcito, colaborasen en un trabajo que lanz la idea de que la fibrostis no era ms que un reumatismo psicognico. Esta afirmacin, carente de base cientfica, ha permanecido en la mente de muchos profesionales de la medicina hasta la actualidad. Posteriormente, ya en 1968 Kraft, Johnson y LaBan publicaron una primera propuesta de criterios diagnsticos que inclua la presencia de puntos sensibles en los msculos, dermatografa y una reduccin del dolor mediante el enfriamiento con cloruro de etilo. Tal vez sea conveniente indicar que muchas publicaciones de principios de siglo XIX definan la fibrostis como una entidad de dolor localizado, lo que hoy correspondera ms al concepto de Sndrome de Dolor Miofascial, y que tal vez ah se encuentre la razn por la que insiste tanto en la presencia de ndulos. El giro hacia el cientifismo en la fibrostis y su reconocimiento como entidad fisiolgica y no psicolgica, vino de la mano precisamente del psiquiatra canadiense Dr. Harvey Moldofsky y su colega Dr. Hugh Smythe que, en 1975, publicaron los resultados de una amplia investigacin donde demostraban alteraciones en el electroencefalograma durante el sueo los pacientes con fibrostis. Estas alteraciones, consistan esencialmente, 13

en la inclusin de ondas rpidas, propias del sueo superficial (ondas alfa) en el ritmo habitual de ondas lentas (delta) del sueo profundo, motivando una impresin de sueo no reparador. Adems, el trabajo referenciaba los puntos sensibles que podan contribuir al diagnostico de la enfermedad. Era la primera vez que un hallazgo fisiolgico era reproducible y por ello atrajo el inters de los reumatlogos. En 1976 Hench propone el trmino Fibromialgia para definir una forma de reumatismo no articular en un trabajo de revisin para la revista Arthritis y Reumatism. Ya en 1981, el Dr. Muhammad Yunus, profesor de medicina de la Universidad de Illinois, public el primer ensayo clnico controlado sobre la fibromialgia. El histrico trabajo comparaba un grupo de 50 enfermos con personas sanas y confirmaba la presencia de puntos sensibles, as como de otros sndromes, que coexistan frecuentemente con la fibromialgia, como el Sndrome de las Piernas Inquietas o el Sndrome del Intestino Irritable. Para el diagnstico de la fibrostis se haban propuesto criterios que casi nunca haban sido analizados cientficamente. Entre estos criterios histricos destacan, por haber sido aplicados, los de Smythe y Moldofsky (1977), Yunus (1981), Campbell (1983), Wolfe (1985), Yunus y Masi (1985), Goldenberg (1986) y Yunus nuevamente en 1988 con una modificacin de los propuestos anteriormente por el mismo. Poco despus el Colegio Americano de Reumatologa (American College of Rheumatology o ACR) decidi la propuesta en marcha de un comit multicntrico que deba esencialmente establecer una definicin de consenso sobre la Fibromialgia y definir nuevos criterios para su

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clasificacin. En definitiva se trataba de crear una herramienta de trabajo para estudiar el sndrome con mayor eficacia, estandarizando los criterios para favorecer la investigacin. Este comit, coordinado por el Dr. Frederick Wolfe, reumatlogo de la Universidad de Kansas, comenz en 1986 a analizar la validez de estos criterios anteriores, que fue realmente muy baja en la mayora de casos. Muchos de estos criterios histricos valoraban sntomas adicionales como sueo no reparador, Sndrome del Intestino Irritable, menos puntos sensibles, etc. Las posiciones sobre criterios diagnsticos seguramente ms enfrentados eran la de Wolfe, que defenda que solo los puntos sensibles eran los necesarios para un diagnostico, y la de Yunus, que enfatizaba mas en el valor de los sntomas adicionales y solo requera dos puntos sensibles para el diagnstico. El comit elabor los nuevos criterios, publicados en 1990 y sus conclusiones siguen siendo vlidas actualmente, dando paso a la era moderna en el estudio de la Fibromialgia. Desde esa fecha se han publicado ms de 3500 artculos cientficos sobre la enfermedad. Los criterios de la ACR finalmente consensuados fueron muy similares a los propuestos ya en 1985 por Yunus y Masi, con la diferencia esencial de una mayor exigencia respecto a los puntos dolorosos a la palpacin que deba presentar el enfermo. La Organizacin Mundial de la Salud (World Health Organization) reconoci la Fibromialgia en 1992 y en su dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), Le asigno el cdigo M 79.7 dentro de los reumatismos no articulares. 15

Tambin ha sido reconocida en 1994 por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) clasifica con el cdigo x33 x8a. Ninguna organizacin mdica ha cuestionado la existencia del sndrome. (Garca, J Ferran, Cusc Ma Ana. Poca Violant Abriendo camino: principios bsicos de fibromialgia, fatiga crnica e intolerancia qumica mltiple Edicin: 2 2006).5 El trmino fibromialgia se compone de tres races: Fibro: del latn fibra, fibra nos indica la implicacin de las estructuras fibrosas, tales como tendones, ligamentos y fascias. Mi- (mio-): del griego mys, mys, que significa msculo. Algia: del griego que significa dolor 1 1.1.2 Etiopatogenia de la Fibromialgia Tanto la etiologa como la fisiopatologa de la fibromialgia es desconocida, implicndose hasta la actualidad multitud de factores tales como trastornos del sueo (aparicin de ondas alfa en fase No REM), alteraciones musculares (hipoxia muscular y disminucin de los fosfatos de alta energa), psiquitricos (depresin, estrs), inmunolgicos (presencia de inmuno-complejos), causas endocrinolgicas (hipofuncin adrenal) y disfuncin neurohormonal (descenso de serotonina sangunea, elevacin de sustancia P en lquido cefalorraqudeo). La interrelacin de la mayora de estos factores (la privacin de sueo no REM en personas sanas provoca clnica dolorosa similar a la fibromialgia, el dolor crnico puede 16

provocar sintomatologa ansiosa y depresiva, y a su vez estos pacientes suelen presentar somatizaciones sobre el aparato locomotor; la serotonina es un neurotransmisor implicado tanto en dolor como en depresin, etc.) provoca por una parte que sea difcil establecer relaciones de causalidad y por otra que multitud de autores intenten encajar todas ellas como un rompecabezas. Algunas investigaciones incluso relacionan traumatismos como factor

desencadenante de su desarrollo, otras apuntan hacia un origen microbiolgico, virus o microplasma, como agente causal, y en otras ocasiones se incide en una condicin hereditaria, gentica, pero en definitiva no existe una causa que aglutine a todas ellas. La clave parece encontrarse en la interaccin entre un mecanismo perifrico (inmunolgico y hormonal) y las influencias centrales que puedan haber iniciado o perpetuado el dolor en individuos predispuestos. En general los investigadores coinciden en que la fibromialgia es una condicin de origen cerebral y no una enfermedad del sistema nervioso perifrico, cada vez ms se descubren anormalidades neuroqumicas a distintos niveles cerebrales. As, se han detectado niveles hasta tres veces ms altos de sustancia P en estos pacientes que en los controles, relacionndose con niveles bajos de la hormona de crecimiento (GH) y cortisol, que a su vez aumentara la presencia de hiperprolactinemia y que contribuira asimismo con el dficit de serotonina por un defecto en la absorcin digestiva de triptfano. Resulta interesante comprobar cmo la serotonina, neurotransmisor que acta como inhibidor del dolor, junto a encefalina y noradrenalina, en las vas de transmisin del dolor a nivel del asta posterior de la mdula espinal, est en niveles deficientes en pacientes afectos de 17

fibromialgia. Este dficit es la base que justifica el uso de frmacos inhibidores de recaptacin de serotonina que intentan suplir dicha carencia, aunque sus resultados no sean tan exitosos como lo esperado. Estudios recientes hablaran de alteraciones a nivel del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal, planteando algunos investigadores que el desbalance a estos niveles podra justificar la teora de "sndrome relacionado al estrs" (ya que muchos cuadros se manifestaban tras situaciones de estrs emocional o fsico o incluso empeoraban el mismo), as como alteraciones en neurotransmisores como pptido de calcitonina, noradrenalina, endorfinas, dopamina, histamina y GABA, o dficits en hormona de crecimiento. Recientes investigaciones apoyaran la hiptesis de que la elevada actividad de hormona corticotropa determinara muchos sntomas de la fibromialgia y mltiples alteraciones en los ejes hormonales. (Anexo 1, cuadro n1).(Modelo de interacciones hormonales en pacientes que padecen fibromialgia)

Por otra parte se han descrito cambios morfolgicos a nivel muscular probablemente ligados a la fibromialgia denominadas fibras ragged-red, rubber band y fibras apolilladas, que orientaban hacia una causa muscular del proceso. Adems se objetivaron cambios funcionales, sobre todo disminucin de fuerza muscular y cambios trficos. Un hallazgo frecuente es la dificultad de estos pacientes para relajar sus msculos, lo que puede ser motivo de fatiga y dolor muscular, aunque no se han demostrado cambios electrofisiolgicos que lo corroboren. Otros factores que se han implicado son alteraciones a nivel de la micro-vascularizacin, con disminucin del nmero capilares por cm 2,

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disminucin de niveles de enzimas oxidativas, y disminucin de niveles de somatomedina C, que daran lugar a problemas isqumicos musculares sintomticos. En definitiva no se conoce a ciencia cierta su etiologa aunque cada da resulta ms evidente la existencia de anormalidades en la percepcin del dolor a nivel cerebral en estos pacientes, aunque no se pueda diferenciar si se trata de una reaccin exagerada a estmulos normales o bien una respuesta amplificada a estmulos verdaderamente dolorosos (hiperalgesia), si bien esta ltima sea quizs la ms aceptada.4 De acuerdo con un artculo publicado en la Revista de la Sociedad Espaola del Dolor, se puede decir que se ha propuesto como mecanismo fisiopatolgico ms aceptado la sensibilizacin central debida a un procesamiento patolgico de la informacin de los nociceptores. La sensibilizacin aberrante de la mdula espinal al dolor, mediada por los receptores NMDA, justificaran la alodinia e hiperalgesia generalizada de la fibromialgia y la mejora de los pacientes con el empleo de antagonistas de este receptor. (Ruiz, M.; Nadador V.; Fernndez-Aleantud, J.; Hernndez-Salvn, J.; Riquelme, I.; Benito, G.Dolor de origen muscular: dolor miofascial y fibromialgia Rev. Soc. Esp. Dolor v.14 n.1 Narn (La Corua) ene. 2007)6 1.1.3 Signos y Sntomas de la Fibromialgia De acuerdo con Ana Mara Tobar, casi todos los pacientes con fibromialgia son mujeres que se observan fatigadas o agitadas. Su queja principal es un dolor generalizado, constante. Pueden referir que sienten como si hubieran recibido una paliza, pero no tienen signos visibles. La localizacin del dolor puede ser migratoria y vara en intensidad. 19

Muchos pacientes se quejan de dolor en una sola rea, por ejemplo en el cuello o la regin lumbar. Esto puede ser debido a que atienden primariamente el sitio donde sienten su peor dolor. Debido a que muchos pacientes no entienden que los sntomas estn conectados, dan una historia fragmentada. Adems presentan alteraciones en el sueo, fatiga matinal, sueo no reparador, dificultad para adormecerse, rigidez al despertar. Algunos pueden no admitir que se sienten deprimidos o ansiosos. Asimismo pueden tener sensacin de edema, adormecimiento y hormigueo en las extremidades, ms comn en las superiores; cefaleas, dolor torcico, palpitaciones; diarrea alternada con estreimiento; dolor plvico y dismenorrea. Todos estos sntomas se relacionan con las condiciones mdicas que se asocian con la fibromialgia. (Snchez Tobar, Ana Mara fibromialgia Colomb. Med. vol.36 no.4 Cali Dec. 2005).7(Anexo 1, Cuadro n 2 y 3)(Factores que intervienen en la persistencia del proceso doloroso y fisiopatologa en la fibromialgia)

Entre la multitud de sntomas que estos pacientes presentan acompaando al dolor destacan: Presencia de dolor predominantemente mecnico. 20

Rigidez (76-84%) matutina o tras reposo. Alteraciones del sueo: insomnio, sueo ligero, despertar frecuente, bruxismo y sueo no reparador. Fatiga: con una frecuencia de aparicin entre 55-95%. En general de aparicin matutina, leve mejora despus para progresivamente ir aumentando a lo largo de la jornada. Cefalea tensional: aproximadamente en el 50% de los enfermos. Parestesias e inflamacin subjetiva con frecuencia bilateral. Distrs psicolgico: con elevada asociacin a ansiedad, alteraciones del humor y cuadros distmicos. Pueden incluso presentar trastornos de pnico y cuadros de fobia simple. Intestino irritable: dispepsia, flatulencia, nuseas, estreimiento o diarrea, cuadro pseudo obstructivo, etc. Se presenta en un 30-60%. Sntomas genitourinarios, dismenorrea, sndrome premenstrual y vejiga irritable. Fenmeno de Raynaud. Sntomas vegetativos y funcionales: extremidades fras, boca seca, hiperhidrosis, disfuncin ortosttica y temblor. Intolerancia a mltiples frmacos. Distribucin especfica de puntos gatillos en la insercin muscular o en el propio msculo, pero no en reas de inervacin densa. Alteracin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal.

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Conviene resaltar que en gran nmero de casos existen sntomas y hallazgos objetivos de otras enfermedades asociadas, siendo en la mayora de las ocasiones artrosis o un sndrome doloroso de partes blandas localizado. Durante la exploracin fsica tanto la movilidad articular como el balance muscular y la exploracin neurolgica son normales, sin apreciarse signos inflamatorios articulares. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia generalizada que se acenta al presionar sobre las prominencias seas y uniones msculo-tendinosas (Entesopata). No existen pruebas complementarias ni datos radiolgicos que apoyen el diagnstico, siendo la normalidad de las mismas un apoyo ms al realizar el diagnstico. Aun as, deben realizarse una serie de pruebas con el fin de realizar el diagnstico diferencial correctamente.4 1.1.4 Fibromialgia: una enfermedad clandestina El sndrome de fibromialgia es una enfermedad muy extendida y uno de los estados dolorosos ms frecuentes. Ocupa el segundo lugar en el ranking de enfermedades por las que los pacientes suelen acudir al reumatlogo. Casi el 20% de los pacientes que visitan las consultas de los reumatlogos padecen el sndrome de Fibromialgia, y hay que tener en cuenta que esta enfermedad es una de las que con mayor frecuencia se diagnostican errneamente, o simplemente no se descubre en las revisiones medicas, sin embargo el sndrome de fibromialgia es ms frecuente que la artritis reumatoide, la epilepsia o la esclerosis mltiple. Por otra parte, estas enfermedades reciben una atencin mucho mayor por parte de la opinin pblica. 22

El sndrome de fibromialgia se observa en todas partes del mundo, y afecta de la misma manera a todas las nacionalidades y grupos tnicos, independientemente de la raza o del status social del paciente. Entre el 80 y 90% de los afectados son mujeres de edades comprometidas entre los 35 y 60 aos. Los nios y adolescentes de ambos sexos tambin pueden verse afectados, con una variacin casi insignificante de sus respectivos porcentajes.1 1.1.5 Diagnstico de Fibromialgia Se detectan por palpacin digital y su presencia proporciona una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de FBM. Los pacientes con FBM no tienen puntos dolorosos generalizados - el crneo, las manos y los pies, son igualmente sensibles en los pacientes y en los controles sanos - sino que los puntos se agrupan en determinadas zonas o reas: la cintura escapular (cuello, trapecio, escpula), cara anterior del trax, epicndilo del codo, cara interna de las rodillas y cintura pelviana. Se suelen emplear los criterios del American College of Rheumatology de 1990 (ACR) que se centran en la presencia de dolor difuso, y al menos 11 puntos dolorosos positivos de 18 recomendados en la exploracin No obstante, dado que la funcin de estos criterios es homogeneizar pacientes para los estudios epidemiolgicos, no pueden aplicarse rigurosamente para el diagnstico, y la propia ACR reconoce que una persona puede padecer la enfermedad sin cumplirlos de forma estricta. 23

(http://www.efisioterapia.net/articulos/fibromialgia/8006.php).8 (Anexo 3, tabla 1)(Criterio clnico diagnostico para la Fibromialgia por la ACR (Colegio Americano de Reumatologa, 1990)

1.1.6 Puntos dolorosos en la Fibromialgia Durante la palpacin digital, al menos 11 de los 18 tenderpoints debe producirse dolor: Parte posterior de la cabeza. En ambos extremos de los msculos sub-occipitales. Parte inferior de la nuca. En la zona anterior y a ambos lados del segmento C5 y C7. Trapecio. A ambos lados y en el centro del borde superior del msculo. Msculo supraespinoso. A ambos alados y en los extremos del msculo, por encima de la espina escapular y en la zona limite media. Segunda costilla. A ambos lados, y lateralmente a la altura de la articulacin del cartlago costal. Epicndilo lateral. A ambos lados, a 2 cm en sentido distal del epicndilo. Glteos. A ambos lados en el cuadrante superior del extremo de la zona de los glteos, a la altura del pliegue muscular anterior. Trocnter mayor. A ambos lados detrs del trocnter mayor. Rodillas. A ambos lados en la zona media de la almohadilla adiposa, en sentido proximal hacia el pliegue articular. 24

La palpacin debe realizarse con una fuerza de aproximadamente de 4Kg. El tender point en cuestin debe resultar claramente doloroso, no solo sensible. (Anexo 2 imagen 1) (Distribucin de los tender points descritos por la ACR, para realizar el diagnostico en pacientes quepadecen fibromialgia.)

1.1.7

Tender points, Trigger points y Puntos placebo

Tender points. Son puntos definidos topogrficamente en ambos lados del cuerpo y que se localizan en los orgenes de los msculos, tendones y articulaciones. Por lo general, en los pacientes de fibromialgia la mayora de los 18 tender points definidos suelen ser dolorosos a la presin. Trigger points. Los trigger points (puntos gatillo) son mayoritariamente fibras del sarcmero que se encuentran en contraccion musculares, las que forman una banda tensa, caractersticos del sndrome de dolor miofascial. Al estimular los trigger points se produce dolor irradiante o contracciones musculares localizadas. Puntos placebo. Son puntos de control indoloros (contrariamente a los que sucede a los tendr points) localizados en la frente, en la parte distal del antebrazo y lateralmente en el cndilo lateral del fmur.1 1.1.7 Diagnstico bsico del sndrome de Fibromialgia Anamnesis o Dolores crnicos en el sistema muscular y esqueltico 25

o Fatiga crnica y agotamiento o Resistencia y agotamiento o Resistencia reducida o Alteraciones del sueo o Dolor de cabeza o Colon irritable o vejiga irritada o Alteraciones menstruales o Alteraciones psquicas (alteraciones de la memoria, la concentracin y el nimo) Tender points o Como mnimo 11 de los 18 tender points definidos son los dolorosos a la presin Puntos placebo o Como mximo, tres puntos de control son dolorosos a la presin. No existe ninguna enfermedad orgnica o Radiografas normales o Analticas normales o Los parmetros de inflamacin son normales. o Los anlisis diferenciales de sangre son normales o La serologa del reuma es negativa. o Las inmunoglobulinas son normales. o Las enzimas musculares son normales.

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o Los autoanticuerpos contra la serotonina, fosfolipidos, ganglisidos y nuclelos son positivos (entre un 30 y un 70% de casos) o Biopsia muscular sin resultados patolgicos 1.1.7.6 Electroencefalograma (EEG) normal Excepcin: el EEG del sueo profundo se encuentra alterado, con alteraciones de la fase No-REM.

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1.1.8 Diagnstico diferencial de la Fibromialgia: enfermedades con sntomas similares o posibles enfermedades asociadas Artralgia (dolores articulares) Artrosis (osteoartritis, desgaste de las articulaciones) Sndrome de fatiga crnica (SFC) Enfermedades degenerativas de la columna cervical y lumbar. Depresin. Sndrome de eosinofilia-mialgia. Tendomiopatia de insercin generalizada. Fallo de vlvulas cardiacas. Infeccin por VIH Hipocondra. Hipotiroidismo (funcin deficiente de la glndula tiroides. Sndrome del tnel carpiano. Colagenosis (sndrome de Sjogren, esclerodermia) Enfermedad de Lyme. Migraas Enfermedad de Bechterew. Esclerosis multiple. Sndrome de dolor miofascial.

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Osteoporosis. Polimialgia reumtica (reuma extraarticular). Sndrome de Raynauld. Vejiga irritada. Sndrome de colon irritable. Artritis reumatoide. Sndrome de piernas inquietas. (restless legs). Espondilitis anquilosarte. Lupus eritematosos sistmico. Tendomiogelosis.

Tendomiopatia. (1) 1.1.8.1 Pronstico de la Fibromialgia

Respecto al pronstico, los datos que se manejan en la actualidad no son alentadores, y deben transmitirse en mayor o menor medida a los pacientes para no crear falsas expectativas.4 1.1.8.2 Clasificacin

De acuerdo con el autor del libroEnfermedades autoinmunes, sistmicas y reumatolgicas, la fibromialgia se subdivide en tres grupos:

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Fibromialgia primaria: son los pacientes que presentan dolor msculo esqueltico generalizado y mltiples puntos dolorosos (tender points), en ausencia de otra afeccin que permita explicar sus sntomas. Fibromialgia concomitante: es la asociada a otra afeccin, que puede explicar slo parcialmente los sntomas.

Fibromialgia secundaria: cuando ocurre junto a otra afeccin subyacente y

que probablemente es su causa. Ente ellas cabe destacar el hipotiroidismo, la polimialgia reumtica (PMR), polimiositis (PM), el mieloma, la brucelosis, el adenoma tiroideo, etc., en estos casos cuando la enfermedad subyacente mejora, tambin mejoran los sntomas fibromialgicos. (Casals Ramos Manuel Enfermedades autoinmunes sistmicas y reumatolgicas editorial Elsevier Espaa, 2005).9 1.1.8.3 Epidemiologa

En Chile se calcula que estn afectados entre el 1% o el 2% de la poblacin. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, pudiendo manifestarse a cualquier edad, incluso en nios y adolescentes.3 Asimismo, se estima que esta enfermedad conforma entre el 10 y el 20% de las consultas reumatolgicas y entre el 5 y 7% de las consultas por atencin primaria. Slo en Estados Unidos, las cifras de afectados que se manejan oscilan entre los 4 y 10 millones de personas. (http://www.chile.com/secciones/ver_seccion.php?id=88160).10 De acuerdo a un artculo publicado en la pgina FERATO respecto a la incidencia se sabe que esta enfermedad afecta ms a mujeres que a hombres en una proporcin de 30

9~10:1 y podra afectar a un 3% - 6 % de la poblacin general. Se observa mayoritariamente entre las edades de 20 a 50 aos, aunque existen casos de ms jvenes e incluso nios aquejados de esta enfermedad. La enfermedad tiene una mayor frecuencia entre las mujeres de 20 a 50 aos de edad y su prevalencia se ha estimado entre 0.7 y 13 % para las mujeres y entre 0.2 y 3.9 % para los hombres. (http://www.ferato.com/wiki/index.php/Fibromialgia).11 1.1.9 Tratamiento El tratamiento eficaz de la fibromialgia depende de la correcta utilizacin de agentes farmacolgicos, aunque resultan ms efectivos cuando se asocian a otras modalidades teraputicas, tales como la intervencin cognitivo-conductual, el ejercicio fsico y la terapia ocupacional. Existen estudios contrastados donde se incide en calificar el tratamiento multidisciplinar de estos pacientes como una opcin muy vlida ya que consiguen mejoras en la calidad de vida y en la adaptacin psicolgica de los pacientes de forma muy importante, sobre todo a medio y largo plazo. Dado que se requieren mltiples intervenciones para el tratamiento efectivo de la fibromialgia, no resulta sorprendente que muy pocos ensayos clnicos con agentes nicos hayan obtenido resultados positivos hasta la fecha, la mayora con magnitudes de efectos moderados y de duracin relativamente corta.4

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1.1.9.1 Tratamiento farmacolgico

Los frmacos deberan utilizarse como parte de un programa amplio para el tratamiento de la fibromialgia, incluyendo la educacin del paciente y del profesional sanitario en las causas y teoras fisiopatolgicas actuales de la fibromialgia y la fijacin de metas realistas para todas las modalidades teraputicas. Con el fin de prevenir desilusiones y la sobremedicacin, la meta del tratamiento debera ser la consecucin del alivio sintomtico, no la eliminacin propiamente dicha de tales sntomas. Los pacientes deberan ser plenamente informados de las distintas modalidades de tratamiento existentes, y deberan poder ajustar libremente sus propios planes teraputicos, dentro de lo razonable. Conviene evitar la polifarmacia, prescribiendo frmacos nicamente tras definir el orden de importancia de los sntomas y su impacto en las actividades diarias del paciente y su calidad de vida. Adems, toda medicacin deber ser reevaluada de forma peridica, ajustando la dosis a efectos de justificar su utilizacin continuada. Teniendo en cuenta que los pacientes a menudo se habitan a los agentes con acciones centrales, resulta frecuente proponer vacaciones farmacolgicas programadas, con el fin de incrementar la eficacia de tales sustancias y de calibrar las recomendaciones para su uso continuado. Otra tcnica para evitar la tolerancia incluye la utilizacin cclica de medicaciones con mecanismos de accin ligeramente diferentes. Esto resulta particularmente til en el caso de frmacos indicados para el insomnio, donde cabe alternar antihistamnicos con accin sedante, antidepresivos/relajantes musculares e hipnticos con efectos sedantes. Como se ha comentado los pacientes con fibromialgia a menudo se muestran sensibles a los efectos secundarios de las medicaciones, posiblemente debido a la 32

fisiopatologa de la enfermedad. Teniendo en cuenta los importantes problemas de orden cognitivo, los pacientes con fibromialgia tambin son particularmente sensibles a los agentes que producen obnubilacin sensorial. Por otra parte, la fatiga y los trastornos de sueo que caracterizan la patologa hacen sensibles a los pacientes a los efectos de resaca de los agentes sedantes. No obstante, el xito en el tratamiento farmacolgico puede conseguirse comenzando con dosis muy bajas, para luego ir incrementndolas hasta lograr el efecto teraputico deseado, o bien que aparezcan efectos secundarios inaceptables. 4 Un artculo que publica la por los autores Javier Rubio Fueyo y Dr. Jose Antonio Paredes Mancilla describe: Aunque hay varios medicamentos disponibles ahora para tratar la fibromialgia, dos psicofrmacos como la amitriptilina (Triptizol) y ciclobenzaprina (Yurelax) siguen siendo muy populares y surten cierto efecto en muchos pacientes. Los dos gozan de la ventaja de haberse sometido a anlisis clnicos rigurosos y extensivos para el tratamiento de la fibromialgia. Aunque a dosis mucho ms altas se recetan para tratar la depresin, el medicamento triciclico antidepresivo amitriptilina (Triptizol) muchas veces se emplea con xito cuando se administra en dosis bajas a los pacientes de la FBM ya que se dirige para tratar la falta de serotonina asociada con la fibromialgia y as reduce el dolor mientras les ayuda a conseguir el sueo.

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La ciclobenzaprina (Yurelax) es un medicamento empleado como relajante muscular que ha sido utilizado con cierto xito para tratar los dolores y espasmos musculares de los pacientes con la FBM. Para aquellos que peor toleran estos medicamentos, hay otros muy parecidos disponibles (p. ej. doxepina, nortriptilina, trazadona, etc.). Un grupo de medicamentos relativamente nuevo que ayuda a conservar la serontonina en el sistema por ms tiempo despus de que el cerebro lo produce se conoce con el nombre de Inhibidores Selectivos de Reincorporacin de Serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, o sea SSRI en ingls). Estos medicamentos tienden a reservarse para aquellos pacientes de la FBM que tambin sufren de depresin. Incluidos en este grupo se hallan: fluoxetina (Prozac, Adofen o Reneuron), sertralina (Zoloft) y paroxetina (Paxil) entre otros. Ya que los efectos secundarios de stos pueden incluir el nerviosismo o el insomnio, muchas veces se recetan con un antidepresivo tricclico (un sedante) administrado de noche. Otra categora de medicamentos que muchas veces son tiles para disminuir el dolor de la fibromialgia incluyen las drogas antiinflamatorias, no esterodeas (AINES). Los AINES incluyen la aspirina y el ibuprofeno. Se tienen que administrar con cuidado, ya que si se usan durante mucho tiempo, pueden causar sangrado gastrointestinal o lceras.

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Otro inhibidor de la familia de los AINES conocido como COX-2 se ha lanzado al mercado recientemente. Hasta ahora slo es disponible con receta mdica, se fabrica en dos formas bajo las marcas de Celebrex (Searle Pharmaceuticals) y Vioxx (Merck). A diferencia de los AINES, estas drogas se usan con menos riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. De igual manera, los medicamentos analgsicos como el acetaminofenol (Tylenol) o narcticos analgsicos ms fuertes (p. ej., codena, metadona, morfina, etc.) pueden ser tiles al tratar el dolor crnico. Sin embargo, los narcticos analgsicos se tienen que administrar con cuidado ya que pueden crear dependencia. Puesto que los sntomas de la fibromialgia son tales que se experimentan a largo plazo, dichos analgsicos por lo general se reservan para aquellas ocasiones cuando se presentan dolores severos de la enfermedad. Junto con la administracin de niveles bajos de ibuprofeno se administran benzodiazepinas como diazepam (Valium), alprazolam (tranquimazin), lorazepam (Ativan) y clonazepam (Klonopin) para aliviar la ansiedad as como los espasmos musculares experimentados por muchos pacientes con la FBM. Muchas veces, el Clonazepam, es particularmente til en el tratamiento del sndrome de las piernas inquietas. Dichas drogas actan como tranquilizantes leves y tienen la propiedad de ser relajantes musculares. Aunque no se emplean medicamentos hipnticos regulares a largo plazo para los pacientes de la FM, ya que no producen un sueo profundo restaurador, el frmaco tartrato de zolpidem (Ambien) a veces se receta por perodos cortos a las personas que tienen 35

problemas graves de sueo. (Fueyo Rubio Javier, Mancilla Paredes Jos Antonio Fibromialgia modelo fisiopatolgico fascial Junio 2004).12 1.1.9.2 Anlisis del tratamiento farmacolgico

Este arsenal de frmacos, aunque impresionante, no ha sido capaz de controlar la enfermedad totalmente. De hecho, slo un 20% de pacientes llega a presentar una mejora importante, con disminucin del nmero de tender points activos, disminucin del dolor diseminado (usando comparativamente la escala analgica visual del dolor), mejora subjetiva de la calidad del sueo y disminucin de la rigidez matinal. La mayora sigue refiriendo un cuadro clnico similar al inicial. Podra tratarse de un problema de fondo, en el sentido de que la terapia mediante frmacos se centra en el tratamiento sintomtico y aislado del paciente sin actuar sobre los verdaderos mecanismos etiolgicos y anatomopatolgicos de la enfermedad. Los ltimos estudios realizados demuestran de forma clara la ineficacia de la batera farmacolgica disponible: Se han analizado analgsicos AINES y otros (paracetamol, codena, tramadol...) que controlan el dolor e incrementan la eficacia de otros agentes teraputicos, sin embargo, el uso de antiinflamatorios no esteroides no parece tener ventajas sobre los analgsicos simples, y puede provocar ms efectos secundarios. El Ibuprofeno ha sido el ms sistemticamente estudiado y ha demostrado ser relativamente beneficioso slo al asociarlo al alprazolam, y slo en un limitado porcentaje 36

de pacientes. Por otro lado el uso de esteroides orales no ha demostrado ser beneficioso y sin embargo son prescritos sintomticamente por los servicios mdicos. La Amitriptilina (Tryptizol) es un antidepresivo tricclico que tericamente mejora la intensidad del dolor, los tender points y la calidad del sueo por sus efectos sobre la recaptacin de serotonina a partir de la segunda semana. Los ltimos estudios, sin embargo, no han demostrado mejora en la calidad del sueo con su uso a largo plazo por lo que la reduccin del cuadro doloroso es de corta duracin y recurrente a medida que las alteraciones del sueo vuelven a hacerse presentes. La Ciclobenzaprina (Yurelax) es un antidepresivo tricclico con capacidad miorrelajante que, a priori, mejora la fatiga, la depresin y el nmero de puntos gatillo. De hecho, parece ser que es el nico miorrelajante que ha demostrado ser beneficioso Acta sobre la recaptacin de noradrernalina. A dosis de 10-40 mg/da es efectivo a corto plazo, pero solo asociado a analgsicos lo cual implica un importante riesgo heptico y gstrico. La Fluoxetina (Adofen, Prozac, Reneuron) ha demostrado mejorar la fatiga, la calidad del sueo y la depresin en estos pacientes, pero sin diferencias significativas respecto al placebo), por lo cual no se puede justificar su administracin. En otro estudio la mejora se advirti slo al asociarla a ciclobenzaprina. Los mejores resultados se han obtenido al combinar fluoxetina, 20 mg por la maana, y amitriptilina, 25-50 mg por la noche.

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Igual que los narcticos analgsicos, las benzodiazepinas como el valium o el tranquimazin pueden causar dependencia fsica y deben administrarse con cuidado. Al ser la fibromialgia una dolencia de caracter crnico, el paciente FBM corre un alto riesgo de contraer adicin a las benzodiazepinas por lo que consideramos que no constituyen una buena opcin teraputica. Un frmaco relativamente nuevo, el tramadol, ha resultado muy popular y efectivo como analgsico para muchos pacientes durante los ltimos aos. Las personas que usan tramadol, no obstante, deben estar al tanto de que este frmaco puede causar reacciones alrgicas en quienes tienen una sensibilidad a los medicamentos que contienen codena. Se ha informado que un nmero reducido de pacientes ha sufrido ataques despus de tomarlo lo cual supone un riesgo injustificado.

(http://www.efisioterapia.net/articulos/fibromialgia/8030.php).13

1.1.9.3 Tratamiento complementario mediante el ejercicio aerbico

El entrenamiento con ejercicios aerbicos de intensidad moderada durante 12 semanas puede mejorar el bienestar general levemente y la funcin fsica; los ejercicios aerbicos de intensidad moderada probablemente producen poca o ninguna diferencia en el dolor o los puntos sensibles; el entrenamiento con ejercicios de resistencia durante 12 semanas puede dar lugar a reducciones grandes del dolor, de los puntos sensibles y de la depresin, y mejora grande del bienestar general, pero no se logr ninguna diferencia de la funcin fsica; la mayora de los programas de ejercicios que se estudiaron fueron seguros, 38

por lo que la intensidad del entrenamiento con ejercicios aerbicos debe aumentarse lentamente hasta alcanzar un nivel moderado. Si los pacientes con los ejercicios presentan aumento de los sntomas, deben reducirlos hasta que mejoren los sntomas. En caso de duda acerca de efectos adversos, debe comprobarse con un profesional de la asistencia sanitaria. Hasta el momento, no se sabe si el entrenamiento con ejercicios durante ms de 12 semanas mejora otros sntomas como la fatiga, la rigidez o las deficiencias del sueo. Muchas personas con SFM tienen dificultad para permanecer en un programa con ejercicios. Las estrategias para ayudar a las personas a hacer ejercicios regularmente no se midieron en estos estudios. No se sabe si el entrenamiento de flexibilidad, los programas que combinan tipos de ejercicio y los programas que combinan ejercicios con estrategias sin ejercicios mejoran los sntomas de la fibromialgia. Qu es la fibromialgia y cules son los diferentes tipos de ejercicio? La fibromialgia es un sndrome de dolor persistente difuso y sensibilidad. Las personas tambin pueden presentar una amplia gama de otros sntomas como dificultad para dormir, fatiga, rigidez y depresin. Los sntomas pueden impedir que las personas hagan ejercicios, pero los estudios muestran que la mayora puede hacer ejercicios. El entrenamiento con ejercicios puede incluir ejercicios aerbicos como escalar y caminar; los ejercicios de fortalecimiento como levantar pesos o usar las mquinas de ejercicios de resistencia; y los ejercicios de fortalecimiento de la flexibilidad. Aunque el ejercicio forma parte del tratamiento general de la fibromialgia, esta revisin examin los efectos de los ejercicios cuando se usaban por separado o combinados con otras estrategias como los programas educativos, la bio-retroalimentacin y los frmacos. (Bush AJ, Barber KA.R., Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL Ejercicios para el tratamiento del sndrome de fibromialgia Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008).14 39

1.2

Acupuntura Tradicional China

El propsito de la presente revisin consiste en dar a conocer y analizar diferentes estudios acerca de la acupuntura, que cuentan con el aval de su publicacin en revistas de gran peso en la comunidad cientfica. Se busca determinar la eficacia, los usos clnicos, las nuevas tcnicas de monitoreo y evaluacin, y los resultados obtenidos con esta tcnica tradicional china, especialmente en lo vinculado con el tratamiento de la fibromialgia. Por lo cual en las prximas pginas se presentara una perspectiva histrica de la acupuntura tradicional china y luego se expondrn los estudios cientficos que respaldan su prctica mdica. 1.2.1 Breve historia de la Acupuntura Tradicional China

La acupuntura es una tcnica teraputica milenaria; se la considera una de las ciencias ms antiguas del mundo. En el libro ms famoso sobre medicina tradicional china, el Huang di nei jing, que significa Canon de medicina interna del emperador amarillo y fue escrito entre los aos 3000 y 2000 A.C, ya se describan experiencias tericas y prcticas con respecto al uso de la acupuntura. Dicha obra decreta como obligatorio el uso de agujas metlicas, en reemplazo de las agujas de slex y jade que se empleaban anteriormente A lo largo de la historia la acupuntura ha atravesado por perodos de auge y de estancamiento, pero en los ltimos dos siglos se ha desarrollado en gran medida, tanto por

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el crecimiento de su popularidad como por la combinacin de la medicina tradicional china con la medicina occidental. En el examen de la momia del Hombre de Hielo del Tirol, conforme a lo expresado por VanderPloeg y Yi (2009), Dorfer et al. Observaron que los diversos tatuajes localizados a lo largo de la espalda y las piernas no parecan poseer fines decorativos, como tambin, curiosamente, que se encontraban en las proximidades de los puntos de acupuntura china. Los autores calcularon que ms de nueve de los tatuajes del Hombre de Hielo se encontraban justo en un punto de acupuntura, o bien a una distancia no mayor de 6 mm, lo cual sugiere que constituan una forma de tratamiento mdico. Si esto es cierto, significa que se utiliz un tratamiento mdico similar a la acupuntura alrededor de dos mil aos antes de que ella apareciera por primera vez en China. La acupuntura se basa en la teora del desarrollo armnico, en el cual fluye el Qi (energa vital, aliento de la vida) mediante la complementariedad y oposicin del Yin y el Yang, las dos fuerzas o principios fundamentales de la filosofa china, que expresan, respectivamente, lo femenino, fro, oscuro y pasivo; y lo masculino, claro, clido y activo. Sin embargo, en la comunidad mdica occidental todava se cuestiona el concepto deQi, dada la falta de pruebas anatmicas e histolgicas que apoyen su existencia. En Estados Unidos la acupuntura se ha ido convirtiendo en un poderoso movimiento de la medicina alternativa; el inters por su aplicacin se ha traducido en numerosos ensayos clnicos y estudios acadmicos relativos a su eficacia y sus mecanismos. Por el

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contrario, antes de la dcada de 1950 era prcticamente desconocida en esa nacin; resultaba muy difcil encontrar un profesional chino que practicara la medicina tradicional. Pero la situacin cambi rpidamente cuando el presidente Nixon abri las puertas a China y sus prcticas mdicas, producto de una visita que efectu a ese pas en 1972. Considerando que cada vez ms estadounidenses son diagnosticados con enfermedades crnicas, la comunidad cientfica comenz a prestar creciente atencin a la acupuntura. En 1997, los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health) publicaron un consenso nacional al respecto, citando evidencia de primer nivel en cuanto a la eficacia de su empleo, por ejemplo en el tratamiento de las nuseas y los vmitos (tanto los postoperatorios como aquellos relacionados con la quimioterapia) y del dolor postquirrgico. Un ao despus, la acupuntura se haba convertido en la medicina

complementaria y alternativa ms popular, con ms de 7.200 profesionales en Estados Unidos. Se prev que este nmero aumentar aproximadamente un 88% para 2013

(VanderPloeg Kristin, Yi Xiaobin La acupuntura en la sociedad moderna Elsevier Acupunct Meridian Stud 2009)15. Son mltiples los procesos patolgicos tratados con esta tcnica en la actualidad, como tambin son numerosos sus usos en la prctica mdica cotidiana. Pese a ello, muchos de sus efectos teraputicos son motivo de controversia, a excepcin de su efecto analgsico, el cual representa la caracterstica ms sobresaliente de la acupuntura y se aprovecha de manera generalizada.

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La acupuntura tradicional es una tcnica de reestructuracin bioenergtica, originaria de China y en la actualidad, muy extendida por todo el mundo. No se trata de una tcnica aislada, sino que la acupuntura forma parte de una terapia milenaria como es la Medicina Tradicional China (M.T.C.), que incluye otras tcnicas encaminadas a mantener o recobrar la salud: La moxibustin Las ventosas La fitoterapia El masaje Tui-Na El Chi-Kung o el Taich Las dos tcnicas principales son las que en el idioma chino, conforman los smbolos que traducimos por acupuntura. Estos smbolos representan, uno al ideograma "metal" (agujas) y otro al ideograma "fuego" (moxibustin). Por otra parte, la acupuntura que es una rama de la Medicina Tradicional China y que se practicaba en pocas remotas, cuyo trmino del latn acus, (aguja) y punctura, que significa punzada, acuado por los jesuitas misioneros que visitaron la china en el siglo XVII y describieron la tcnica y expresa solo una parte de la misma que debera llamarse Acupuntura y Moxibustion, o simplemente Aguja y Moxa (Tchen-zi), de acuerdo con su nombre original. Ese procedimiento teraputico es de ejecucin aparentemente sencilla, pues consiste en la introduccin de agujas metlicas o en la estimulacin calrica de ciertos 43

puntos de la piel. Detrs de esta sencilla operacin se oculta una estructura lgica, una vasta construccin de perspectiva csmica cuyas partes se ajustan entre s como un mecanismo de precisin. Es el resultado de la observacin paciente y de la aplicacin meticulosa; del empirismo metdico, transmitido y acrecentado a travs de los milenios. Los puntos que se estimulan son los PUNTOS chinos, situados en lugares precisos y determinados. Cuando se observa una lmina de acupuntura, se aprecia que los puntos estn unidos entre s mediante lneas: son los MERIDIANOS. Segn los chinos son vasos (Chings) conductores de un fluido que denominan Chi y que es traducido por ENERGIA. Los puntos son como nudos situados a lo largo de conductos por donde circula la energa. Esta energa es responsable de la vida y la salud del organismo, no es un fluido homogneo. Est compuesta en realidad por dos fuerzas (o tendencias) iguales y opuestas: YING y YANG (o bien Sangre y Energa). Ying y Yang estn mezcladas en exactas proporciones, pero variables segn el Meridiano o segn la regin del cuerpo. Si esa proporcin se altera, provoca la enfermedad. Por lo tanto, la mezcla proporcionada exacta configura el equilibrio, y la mezcla desproporcionada, el desequilibrio. De all que salud es el equilibrio energtico, la enfermedad, el desequilibrio. (Sussmann, J David Acupuntura teora y prctica, edicin 8, editorial Kier, 1987).16 Estamos hablando de una medicina (M.T.C) de la que forma parte la acupuntura, a la que se conoce como la medicina ms antigua del mundo, ya que se calcula que su uso se remonta a cinco o seis mil aos antes de nuestra poca. 44

La primera referencia escrita y que se conserva completa, se encuentra en el conocido libro "Huan di Nei Jing", texto datado entre los siglos V y III a.C., y se le considera el libro ms antiguo de la medicina universal. En l se encuentra una fuente inagotable de conocimiento y es en el que se basan la mayora de los libros actuales de acupuntura. Tambin se han encontrado unos datos arqueolgicos de esta tcnica en unas excavaciones realizadas en Mongolia, en la que se encontraron unas finas agujas de piedra que se remontan a unos 5.000 aos en el periodo neoltico y que se empleaban con fines mdicos. Este descubrimiento nos ha ayudado a conocer que los primeros elementos que se utilizaron en la acupuntura eran finos pedernales (Bian) que se introducan en la piel, que posteriormente fueron reemplazados por agujas de hueso y bamb, para pasar a principios del siglo XI A.C a ser reemplazados por el metal (bronce); aunque es en el siglo V y III A.C, y gracias al decreto del Emperador Amarillo imponiendo el metal, cuando las agujas utilizadas son exclusivamente metlicas. Precisamente el libro al que se hace referencia, el "Huan di Nei Jing", recoge el texto de dicho decreto: "...lamento que mi Pueblo, al impedrselo las enfermedades, no cumpla con las tasas y las tareas que me debe. Es mi deseo que ya no se le den ms medicinas que le envenenan y que ya no se utilicen los antiguos punzones de piedra. Deseo que se usen las finas agujas que dirigen la energa...".

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La Medicina tradicional China se ejerci en Europa hace cientos de aos, ya que en el siglo XIII sta y la acupuntura fueron mencionadas por Marco Polo, aunque fue en el siglo XVII cuando Jacob, un doctor holands que la mencion en su obra de medicina, cuando se conoci en Europa, y poco despus, el rey francs Luis XIV envi a unos misioneros jesuitas a estudiar la acupuntura china y a traducir los textos que hubiera sobre esta terapia; textos que fueron publicados en Francia en los aos 1671 y 1682, aos a partir de los cuales la acupuntura se difundi velozmente por toda Europa. Como la farmacopea europea ya era muy avanzada, no llamaron la atencin los frmacos herbales Chinos, pero la acupuntura result muy atractiva y se us en las familias aristocrticas. Posteriormente, en el siglo XVIII, varios mdicos europeos viajan a China y Japn, y a su regreso escriben sus impresiones sobre esta medicina, y a comienzos del siglo XX, Souli de Morand, cnsul francs en China, se interesa en profundidad por la acupuntura y estudia los textos chinos para en el ao 1934 publicar el libro "Compendio de la verdadera acupuntura china", primer texto sobre acupuntura en lengua no china, que tuvo una amplia repercusin e inici la difusin de la acupuntura en Occidente. Es a partir de los aos 50, cuando muchos mdicos franceses comienzan a estudiar estas tcnicas que son utilizadas por primera vez como anestsico y para aliviar los dolores postoperatorios con unos resultados excelentes, cuando los mdicos empiezan a considerarla como un posible anestsico general, y es a partir de los aos setenta, cuando la OMS la llega a recomendar para tratar diferentes enfermedades, el momento en que se difunde a nivel mundial.

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A diferencia de la medicina occidental que se fundament en el enfoque filosfico de Aristteles, el cual divide el universo en categoras independientes y por ello considera mente y cuerpo como dos categoras que se tratan de forma independiente la una de la otra, la filosofa de la medicina China est basada en el conocimiento de los cambios, los ritmos y los movimientos de la naturaleza, y en las fuerzas interrelacionadas dinmicas y funcionales que rigen tanto el universo como el cuerpo humano. La Medicina tradicional China, tiene en cuenta todos los aspectos de la persona, tanto fsicos como psquicos, lo que la hace una medicina holstica que trata el aspecto global del individuo, con el fin de restablecer el equilibrio dinmico de los cinco elementos (facetas con que el universo se manifiesta y se ordena), del Yin y del Yang (polaridad de opuestos), y la correcta circulacin de la energa para equilibrar la armona del cuerpo, la mente y el espritu.12 1.2.2 Puntos de acupuntura

Los puntos de acupuntura son como una especie de interruptores del cuerpo. Se puede hacer un paralelo con los interruptores de corriente que existen en los hogares. Si se oprime un botn en la pared, se encender una luz en el techo, otro interruptor bajo la escalera actuar en combinacin con otro interruptor arriba de la escalera haciendo conmutacin, otro interruptor puede estar a la entrada del dormitorio y apagar o encender con otro al lado de la cama. De la misma manera, en China se descubren los interruptores de los diversos rganos o funciones del cuerpo. Las agujas de acupuntura no contienen ningn medicamento, son agujas lisas.

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Estas agujas lo que hacen es activar los interruptores o switchs de la energa que hacen funcionar a las diversas partes del cuerpo o sistemas. Por ejemplo: el punto IG4 o He Gu, se llama intestino grueso, y tiene que ver con la activacin o desactivacin del colon, adicionalmente a muchas funciones ms. Est ubicado en la mano, entre los dedos pulgar e ndice, muy alejado del colon. Volviendo al ejemplo de los interruptores en el hogar, un switch puede estar en la pared de la sala y encender la luz del jardn. El punto 44E o 44 Estmago se encuentra entre el segundo y tercer dedo del pie y acta en las funciones del estmago. La diferencia con los interruptores de los hogares, es que los puntos de acupuntura no se encuentran sobre la piel, sino debajo y corresponden a lneas de energa o Chi que circula por el cuerpo como si fueran un circuito de cables de electricidad que recorren el cuerpo. En estos puntos se puede estimular o sedar la actividad del rgano o funcin que se trate. Si a la aguja se le hace girar en sentido horario, se activar, en sentido anti-horario se sedar. Cuando se aplica calor o masaje se puede aplicar el mismo principio. (http://www.controlvital.com/puntosacup.html)17 (Anexo 2 Imagen 2, 3 y 4)(Mapa de los principales puntos de Acupuntura Tradicional China; vista frontal, dorsal y lateral.)

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1.2.3 Electroacupuntura

En la actualidad existe una nueva modalidad del tratamiento con acupuntura llamada electroacupuntura, en la cual se utiliza corriente elctrica en las agujas aplicadas en diferentes puntos del cuerpo (puntos de acupuntura) para obtener un mayor resultado teraputico. Esta tcnica acta mediante la liberacin de endorfinas y factores humorales, adems las distintas frecuencias de electroacupuntura provocan la liberacin de distintos neuropptidos. Las frecuencias bajas liberan encefalina. B-endorfinas y endomorfinas, mientras que la estimulacin elctrica de alta frecuencia, provoca una liberacin mas selectiva de dinorfina. No obstante el uso de dos frecuencias combinadas puede provocar la liberacin de los cuatro pptidos opiceos, lo que tericamente logra el efecto teraputico mximo. (Frontera W.R Medicina deportiva clnica: tratamiento mdico y rehabilitacin editorial Elsevier Espaa 2008)18

1.2.4 Hallazgos de investigacin respecto de la acupuntura

En su libro titulado Diagnstico por el pulso, Walsh (2010) seala que uno de los efectos de la acupuntura sobre la hemodinamia de la arteria radial consistira en provocar un aumento estadsticamente significativo del dimetro de la arteria. (S.Walsh diagnstico por el pulso Editorial Elsevier Espaa ao 2010)19

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Varios aos antes, Wong et al. (2003) publicaron un trabajo titulado Ensayo clnico de acupuntura en pacientes con lesiones de la mdula espinal. En l analizaron si el tratamiento con acupuntura elctrica, a travs de electrodos de superficie adhesiva y terapia de acupuntura auricular concomitante, poda mejorar la recuperacin neurolgica o funcional de la lesin traumtica aguda de la mdula espinal. Encontraron mejoras

significativas en trastornos neurolgicos (sensoriales y motores) y funcionales. (Wong , CP Leong , Su TY, Yu SW, Tsai WC , Tsai WC , Chen CPC Ensayo clnico de la acupuntura para los pacientes con lesiones de la mdula espinal editorial Lippincott Williams & Wilkins, 530 ST NOGAL, PHILADELPHIA)20 Por su parte Han (2003) en su investigacin titulada Acupuntura: liberacin de neuropptidos producida por estimulacin elctrica a diferentes frecuencias, demostr que la acupuntura o estimulacin elctrica en frecuencias especficas aplicadas a determinados lugares del cuerpo puede facilitar la liberacin de neuropptidos especficos en el SNC, lo que provoca profundos efectos fisiolgicos e incluso la activacin de mecanismos de autocuracin. (Han Ji-Sheng Acupuntura: relacin en la produccin de neuropptidos por la estimulacin elctrica a diferentes frecuencias Neuroscience Research Institute, Peking University Volume 26, Issue 1, January 2003)21 VanderPloeg y Yi (2009), asimismo, en un estudio que lleva por ttulo Acupuntura en la sociedad moderna, indicaron que actualmente existen pruebas que respaldan la eficacia de la acupuntura en ciertas enfermedades crnicas. Es posible que, al afectar los nervios aferentes de sealizacin, la acupuntura influya en la liberacin de opioides endgenos para promover el alivio del dolor. Este efecto puede intensificarse mediante la 50

liberacin de ACTH y cortisol, como tambin la baja regulacin de la sealizacin a travs de fibras del dolor. . (VanderPloeg Kristin, Yi Xiaobin Acupuntura en la sociedad moderna Journal of Acupuncture and Meridian Studies Volume 2, Issue 1, March 2009, Pages 26-33)22 Continuando con este tema, la Revista de la Sociedad Espaola del Dolor (2005) da a conocer un estudio de 88 pacientes mayores de 65 aos, llevado a cabo por especialistas del Centro de Salud Dos Hermanas, en Sevilla. All se demuestra que la acupuntura representa una terapia complementaria a las pautas convencionales para el control de la artrosis de rodilla. Del mismo modo, la Revista de la Sociedad Espaola del Dolor (2005) informa que un grupo de mdicos dirigido por el Dr. Jorge Vas, de la Unidad de Tratamiento del Dolor del Centro de Salud Dos Hermanas ya mencionado, public un estudio en el British Medical Journal en el que se demuestra que la acupuntura resulta eficaz como terapia complementaria en artrosis de rodilla y otras patologas osteoarticulares. . (Revista de la Sociedad Espaola del Dolor Dolor en la prensa v.12 n.2 Narn (La

Corua) marzo 2005)23 Un nuevo ejemplo lo constituye la Revista Cubana de Enfermera, que, en un artculo denominado Efectividad de la acupuntura en nios con asma bronquial

(Solrzano, Dvila & Fong, 2000) da cuenta de un estudio descriptivo y transversal de 30 nios de 7-14 aos de edad, de ambos sexos, que padecan asma bronquial grado 3 e ingresaron durante el ltimo trimestre de 1998 en el Hospital Peditrico Juan B. Vias

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Gonzlez, de Palma Soriano, provincia de Santiago de Cuba. El objetivo del estudio consista en determinar la efectividad del uso de la tcnica de acupuntura en tales sujetos. Fue posible demostrar una notable mejora en el cuadro clnico de los asmticos a partir de la tercera sesin de tratamiento. (Solrzano Guerra Omara, Hidalgo Sandra Dvila, Fong Lpez Yamil. Revista cubana de enfermera Efectividad de la acupuntura en nios con asma bronquial v.16 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2000)24 A su vez, Collazo (2009) public la investigacin Efectividad de la acupuntura en el alivio del dolor refractario al tratamiento farmacolgico convencional en la Revista de la Sociedad Espaola del Dolor, cuyo objetivo resida en valorar la efectividad global de la acupuntura como terapia complementaria en la reduccin del dolor crnico, en grupos apareados (antes-despus) de pacientes en condiciones de prctica clnica real. Se buscaba conocer en qu proporcin disminuye el consumo de analgsicos en estos pacientes tras un ciclo de acupuntura, determinar las reacciones adversas debidas a la misma y distinguir la efectividad de la acupuntura en la reduccin del dolor en diversas patologas, de manera de averiguar en cules resulta ms efectiva. Se obtuvo un nivel de significacin p < 0,001 para el valor total de la escala de dolor y cada una de sus variables (intensidad, frecuencia, consumo de analgsicos, discapacidad y sueo), antes y despus del tratamiento. Tras la aplicacin de un ciclo de acupuntura, el total de la escala de dolor baj un 60,6%; la intensidad un 55,5%; la frecuencia un 51,2%; el consumo de analgsicos un 68,2%; y la discapacidad un 59,9%; mientras que el sueo mejor un 74,1%. Las patologas ms frecuentes fueron lumbago, fibromialgia y cefalea, y no se observaron efectos adversos de la acupuntura. (E. Collazo Chao Efectividad de la acupuntura en el alivio del dolor 52

refractario al tratamiento farmacolgico convencional Revista de la Sociedad Espaola del Dolor, v.16 n.2 Narn (La Corua) marzo 2009)25 Diferentes autores han llevado a efecto ensayos controlados aleatorios y no aleatorios en estudios de la medicina complementaria y alternativa, con el fin de especificar la evidencia emprica para la fibromialgia y enfermedades reumatolgicas en diversas tcnicas como sistema mdico alternativo: acupuntura y homeopata, por ejemplo. Adems, han empleado como fundamento y han aplicado terapias biolgicas tales como bases de hierbas y suplementos nutricionales. En otros estudios, igualmente, se ha probado que al modificar la dieta alimenticia de los pacientes tambin disminuye la sintomatologa de la fibromialgia. Otras tcnicas que han gozado de gran popularidad y aceptacin en los ltimos aos, entre los pacientes con fibromialgia y enfermedades reumatolgicas, son las terapias energticas y las intervenciones cuerpo-mente. (Holdcraft Laura C. Medicina complementaria y alternativa en fibromialgia y sndromes relacionados Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 17, No. 4, pp. 667683, 2003.)26 En la literatura relacionada, se encuentra una publicacin que hace referencia a novedosos sistemas de diagnstico de la fibromialgia mediante tcnicas de neuroimagen. Ellas confirman una elevacin en la respuesta de activacin cerebral y se correlacionan con el diagnstico subjetivo que se realiza normalmente, impuesto por el American College of Rheumatology (ACR). Existen igualmente evidencias cientficas concluyentes, las cuales demuestran que en pacientes diagnosticados con fibromialgia se produce una sensibilizacin central de la mdula espinal y el tronco cerebral. Los niveles corticales dan a lugar a impulsos 53

cerebrales que pueden alterar la percepcin del dolor en los pacientes que padecen de fibromialgia o enfermedades reumticas. Recientemente, se ha descubierto que la

informacin sensorial nociceptiva generada por tejidos perifricos puede conducir a cambios neuroplsticos en el SNC, incluyendo la excitacin de neuronas del asta dorsal. As, se provocara hipersensibilidad al dolor y sumacin temporal del mismo. Por ello se sugiere que estos cambios neurofisiolgicos inducen el dolor y se mantienen parcialmente, producto de la misma sensibilizacin central. Se ha sealado tambin que, en los pacientes con fibromialgia, los sistemas de nociceptores en los msculos y huesos experimentan una sensibilizacin de los receptores vaniloides, el cido sensible a los receptores de los canales inicos, y los purino-receptores. Tanto los mediadores de la inflamacin como factores de crecimiento pueden excitar estos receptores y ocasionar notorios cambios en la sensibilidad al dolor. Cabe destacar que algunos estudios han establecido que la alteracin del sueo no-REM en pacientes con fibromialgia se asocia con la severidad de los sntomas, lo cual podra vincularse a su vez con una anomala en la transmisin serotoninrgica. De hecho, se ha demostrado que la p-clorofenilalanina (PCPA) acta como inhibidor de la sntesis de serotonina y podra provocar sntomas muy similares en pacientes diagnosticados con fibromialgia. Ms an, varios investigadores han demostrado que tanto los antidepresivos tricclicos como otros antidepresivos se relacionan con una mejora en los sntomas de la fibromialgia, incluyendo el dolor.

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Al examinar estudios adicionales de neuroimagen, se comprueba que, en comparacin con los controles de pacientes sanos, aquellos con fibromialgia registran un cambio en el flujo sanguneo, en ciertas estructuras vinculadas con el dolor, incluyendo ncleos del tlamo. En los ltimos aos, conforme a lo expuesto por Imamura, Cassius y Fregni (2009), algunos estudios han mostrado que la estimulacin magntica produce cambios a nivel de la corteza motora, mediante variaciones en la excitabilidad de los sistemas excitatorios e inhibitorios en pacientes con fibromialgia. Para llegar a esta conclusin, se compararon sus resultados con los de controles sanos, descubrindose que son similares a los cambios encontrados en pacientes con trastornos de dolor crnico, como la artritis reumatoide. Prosiguiendo con esta revisin, cabe sealar que existe asimismo evidencia cientfica que sugiere que el ejercicio aerbico reduce en parte la sintomatologa ocasionada por la fibromialgia. Ms an, diversos estudios demuestran que la estimulacin de la corteza motora con electrodos epidurales o la estimulacin magntica transcraneal repetitiva es eficaz en la reduccin del dolor en pacientes con dolor central refractario. (Imamura Marta, Cassius David A., Fregni Felipe Fibromialgia: Del tratamiento a la rehabilitacin European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 117122)27 En tanto, un estudio de gran relevancia tuvo por objetivo analizar si la acupuntura reduca los sntomas vasomotores asociados con la menopausia, mediante la aplicacin de acupuntura placebo y acupuntura tradicional en dos grupos de pacientes, por un perodo de 55

12 semanas. Los resultados de este estudio no arrojaron diferencias significativas en ninguno de los dos grupos de pacientes, pero ambos obtuvieron beneficios claros con las dos formas de tratamiento respecto de los parmetros evaluados al inicio del estudio. (Venzke Liane, Calvert Jr. James F., Gilbertson Barbara Estudio randomizado de acupuntura para los sntomas vasomotores en pacientes post-menopusicas.

Complementary Therapies in Medicine (2010) 18, 59-66)28 ltimamente se efectu un estudio controlado y randomizado, cuyo objetivo era evaluar los efectos y caractersticas de la analgesia inducida por electroacupuntura (EA), acupuntura manual (AM) y acupuntura placebo (AP) en personas sanas, midiendo los cambios de la sumacin temporal del dolor mediante impulsos elctricos. Se utilizaron estmulos elctricos de un solo pulso (SPT - Single Pain Threshold), al igual que estmulos elctricos de pulso repetido. De tal manera, se demostr que la electroacupuntura entre 2/100 Hz produce un efecto analgsico potente, medido 24 horas despus de una sola sesin de tratamiento. (Zheng Zhen, Sam Jian Qiang Feng, da Costa Cliff, Li Chun Guang, Lu David, Changli Xue Charlie Analgesia de la acupuntura para la sumacin temporal del dolor experimental: Un estudio controlado y randomizado European Journal of Pain xxx (2009) xxxxxx) 29 A su vez, un estudio compar la distribucin en la amplitud de la seal electromiogrfica (EMG) en la porcin superior del msculo trapecio, antes y despus del dolor inducido de manera experimental en mujeres sanas y mujeres diagnosticadas con fibromialgia. Como resultado, se encontr afectada la redistribucin de la actividad a las diferentes regiones de la porcin superior del msculo trapecio, durante la abduccin 56

sostenida de hombro en mujeres con fibromialgia. . (Falla Deborah, Andersen Helle, Danneskiold-Samse Bente, Arendt-Nielse Lars, Farina Dario. Adaptaciones de la actividad en la porcin superior del msculo trapecio durante las contracciones sostenidas en mujeres con fibromialgia Journal of Electromyography and Kinesiology 20 (2010) 457464)30 Son varios los estudios en que se ha documentado que la estimulacin por acupuntura provoca cambios fisiolgicos en el sistema nervioso autnomo. En tanto, en otros se ha determinado que la acupuntura ocasionara cambios en la hemodinamia,

contribuyendo a la motilidad del esfnter esofgico inferior, la motilidad gstrica, la motilidad duodenal, la contraccin de la vejiga y la secrecin salivar. A la vez, se informa que la actividad de la ramificacin del nervio simptico que inerva el corazn puede ser inhibida por la estimulacin de la acupuntura. Algunos

estudios sugieren que estas respuestas se atribuyen al equilibrio entre la inhibicin de los nervios simpticos y la excitacin de la actividad de los nervios parasimpticos. Resulta interesante destacar que muchos estudios de neuroimagen han revelado que la estimulacin de la acupuntura es capaz de modular el sistema nervioso en los seres humanos. Tras obtener imgenes de resonancia magntica funcional (fMRI), se ha demostrado que existe una relacin entre el punto de estmulo por acupuntura y la respuesta cortical asociada, lo que sugiere que la acupuntura es capaz de modular la actividad cerebral relacionada con la enfermedad.

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Finalmente, no se puede pasar por alto un estudio monitorizado mediante resonancia magntica funcional, que examin los cambios en los niveles de oxgeno de la sangre y la activacin de reas del cerebro vinculadas con la funcin motora y las estructuras del sistema lmbico, como respuesta a la aplicacin de acupuntura tradicional y acupuntura placebo. Los resultados sugieren que la acupuntura no slo activa ciertas reas del cerebro, sino que adems modula los componentes afectivos de la matriz del dolor. (Chae Younbyoung, Lee Hyejung, Kim Hackjin, Sohn Hyojeong, Park Jae-Hyun, Park HiJoon Los sustratos neurales de la acupuntura verdadera comparada con la aguja placebo no penetrante: Un estudio de Resonancia Magntica Funcional Neuroscience Letters 450 (2009) 8084)31

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CAPTULO II. REVISIN DE CASOS CLNICOS Y ESTUDIOS SOBRE LA APLICACIN DE LA ACUPUNTURA COMO TRATAMIENTO PARA LA FIBROMIALGA

2.1

Metodologa para la bsqueda y revisin de los estudios

Se procedi a efectuar una revisin en la base de datos de Siencedirect y Springer considerando artculos publicados entre los aos 2003 al 2010, con la utilizacin de las siguientes palabras claves: Fibromialgia Acupuntura (Fibromialgia / Acupuncture) en cualquier lugar de los artculos (titulo, objetivos, Metodologa etc.) considerando artculos en cualquier idioma obteniendo un total de 15 artculos atingentes a la presente revisin. Como primera parte se presentan cuatro ensayos clnicos randomizados en los cuales es demostrado de manera cientfica los resultados acerca de la eficacia de la

acupuntura para el tratamiento del dolor en pacientes que padecen fibromialgia. Adems se presenta a continuacin un resumen de los artculos revisados, categorizados por objetivos, destacando las caractersticas ms relevantes de cada estudio. 2.2 Estudio N1: Diferentes patrones de flujo sanguneo en respuesta del

msculo trapecio despus de la estimulacin de la aguja (acupuntura) entre sujetos sanos y pacientes con fibromialgia y mialgia del trapecio relacionado con el trabajo

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El estudio de Margareta Sandberg , Britt Larsson , Lars-Gran Lindberg y Bjrn Gerdle titulado Diferentes patrones de respuesta del flujo sanguneo del msculo trapecio despus de estimulacin con aguja (acupuntura) entre sujetos sanos y pacientes con fibromialgia y mialgia del trapecio relacionado con el trabajo tena por objetivo examinar el efecto de la estimulacin con aguja sobre el flujo sanguneo local del msculo trapecio y la piel suprayacente en sujetos sanos, y dos grupos de pacientes que sufran de dolor crnico en el msculo trapecio: por causa de fibromialgia y por dolor relacionado con el trabajo. Para ello, reclutaron a 20 pacientes con fibromialgia, 7 con dolor unilateral de trapecio relacionado con el trabajo y a 19 mujeres sanas sin dolor pareadas por edad con el grupo de fibromialgia en quienes se midi el flujo sanguneo de forma no invasiva mediante una nueva aplicacin de fotopletismografa. Los pacientes con fibromialgia (FM) fueron evaluados de acuerdo los criterios de evaluacin de diagnostico por la ACR (American College of Reumatology) impuestos en 1990. Los criterios que se utilizaron para seleccionar los pacientes con mialgia del trapecio relacionado con el trabajo fueron mediante un examen clnico estandarizado para garantizar que los criterios de inclusin y exclusin de MT relacionado con el trabajo se cumplieran. Los 19 pacientes sanos fueros seleccionados y reclutados por estudiantes del hospital universitario, en general se utilizaron criterios de inclusin como sexo femenino, habla sueca y edades comprendidas entre 20 y 60 aos de edad, y los criterios de exclusin fueron tabaquismo, abuso de drogas o alcohol, trastornos neurolgicos, psiquitricos o cardiovasculares, cualquier otra grave enfermedad, embarazo o lactancia. 60

Previo al inicio de la sesin se evalu en los pacientes el rango de movimiento activo del cuello mediante un aparato con dos gonimetros y un comps en los cuales se registraron los rangos de movimiento activo de cuello en flexin, extensin, inclinacin a derecha e izquierda y rotacin del mismo. Adems se evalu el umbral de dolor a la presin en la musculatura del trapecio de manera bilateral en todos los pacientes, mediante un algmetro electrnico. Durante el procedimiento se evalu a los pacientes la ansiedad, dolor y malestar presentados por la aguja fueron evaluados mediante la escala visual anloga del dolor (EVA). La intervencin fue realizada utilizando dos modos diferentes de puncin se realiz a cada paciente de manera superficial (subcutnea) y de manera profunda (nivel muscular) Tres agujas se insertan sin manipulacin alguna de manera superficial en msculo trapecio durante 20 minutos, para luego retirarlas y ser evaluado. Tres agujas se insertaron de manera profunda y oblicua en la parte posterior del msculo, seguido de girar la aguja a fin de provocar la sensacin particular de distencin, dolor, pesadez o entumecimiento. El giro de la guja se repiti dos veces, a los 10 minutos y a los 20 minutos de haber realizado la puncin, posterior a esto las agujas fueron retiradas. Todos los pacientes que nunca haban tenido alguna experiencia previa a la acupuntura, fueron llevados como una primera visita al departamento con el fin de experimentar la puncin en ellos. 61

Cada paciente particip en tres sesiones distribuidas al azar separado por dos das, durante 2 semanas. Todos los pacientes fueron evaluados aproximadamente a la misma hora del da, las sesiones a realizarse incluan una de las dos profundidades de las agujas, y una sesin sin ningn estimulo. Todos los pacientes fueron instruidos con algunas normas antes de realizar la sesin como: no comer, no beber caf, no beber t, no comer chocolate y no realizar ejercicio 2 horas antes de realizar la sesin con el fin de no alterar los resultados y las evaluaciones previas a las sesiones. 2.2.1 Resultados

Todos los pacientes cumplieron con las tres sesiones de acupuntura profunda, superficial y placebo. Acupuntura placebo comparado con los valores iniciales, la estimulacin superficial provoc un flujo sanguneo significativamente mayor en pacientes con fibromialgia en T4, por los que no se registraron cambios significativos en los otros grupos. El flujo sanguneo muscular fue significativamente mayor en sujetos sanos en T2 y T3, en pacientes con fibromialgia y mialgia del trapecio se registro un aumento del flujo sanguneo en T2, T3 y T4 comparado con los valores basales. Estimulacin subcut