UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

Facultad de Medicina

EL PAPEL DEL MEDICO ANTE EL ADOLESCENTE EN CRISIS

DR MANUEL BAZAN HERNANDEZ

1984

Dr. Manuel Bazán Hernández. - Profesional: Facultad de Medicina UAP 1984. -De 1984 a la fecha, ha trabajado con ADOLESCENTES, MAESTROS Y PADRES DE FAMILIA, en primarias, secundarias, cetis, cobach, conalep, preparatorias, Tecnológico, universidades e instituciones publicas, privadas y ONG’S. - Especialización en docencia: SEP. Puebla 1987. - “Especialización en Atención Primaria a la Salud”… Secretaria de Salud en México DF / Escuela Superior de medicina del Instituto Politécnico Nacional (Febrero 1989 a Marzo 1992) -Maestría en “Administración de Instituciones de salud, en la Universidad La Salle“, tesis; Equipos de Mejora continua, en la Clínica san Pedro de Puebla, nuevo hospital latinoamericano (1998-2001). -Actualmente, Alumno del “DOCTORADO EN DIRECCION DE ORGANIZACIONES “en la UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DE PUEBLA (UPAEP 2006) A partir de 1989, ocupando diversos cargos en la secretaria de salud, en México D.F. y Puebla, a partir de 1998 Coordinador Estatal del Programa de atención a la salud del niño, y del 2001 a la fecha, Coordinador Estatal del Programa de Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia. (TEL y fax 2-42-25-96). Consultorio 45 Norte 613-1 Valle del Rey TEL: 2-48-06-69 E- mail: bazan@puebla.megared.net.mx manuel.bazan@alumno.upaep.mx Celular 044 -22- 21- 52 -66- 89 El presente material fue pensado como una herramienta básica para el trabajo cotidiano con ADOLESCENTES, PADRES DE FAMILIA Y MAESTROS, en escuelas, colonias, centros laborales etc.…por lo que espero les sea de utilidad en su vida personal, profesional y laboral, al compartirlo podrá llegar a mas y mas ADOLESCENTES, MAESTROS Y PADRES DE FAMILIA.

TERCERA REUNION NACIONAL DE ATENCION AL ADOLESCENTE

16-17 Y 18 de Noviembre 2006,Puebla.

El adecuado desarrollo biospicosocial del adolescente depende de los estímulos recibidos en su entorno. El crear entornos favorables mediante la información a los actores que lo conforman y al adolescente mismo facilitará la transición de los niños de hoy hombres del mañana. El ser humano tiene la influencia de tres entornos bien definidos y que determinan su armonía con la sociedad, estos son: la familia, la escuela y la calle. Si los estímulos recibidos por estos entornos son adecuados el Producto será un sujeto socialmente sano. El Dr. Manuel Bazán Hernández fiel a su compromiso personal con la salud del adolescente, nos ofrece en esta publicación la experiencia de 22 años de trabajo con este importante grupo de edad, proponiéndonos alternativas que practicadas en los entornos antes mencionados pueden influir positivamente en el desarrollo pleno del adolescente. El Colegio de Pediatría de Puebla A. C se une a este importante esfuerzo, proporcionándole al Dr. Manuel Bazán Hernández, el medio de difusión para esta propuesta que sabemos será de alto impacto para la salud de los adolescentes y de toda la sociedad. Los niños y los jóvenes tienen en un entorno funcional su mayor tesoro humano y el mejor factor de protección. Sin embargo, cuando éste es disfuncional potencialmente puede funcionar como factor de riesgo biopsicosocial.

Dr. Simón García Castro Presidente

Colegio de Pediatría de Puebla A.C

DEDICATORIA DR ANDRES MORALES PEREZ; DIRECTOR DE LA TESIS, POR SU PACIENTE Y EFICAZ DIRECCION EL LA REALIZACION DEL PRESENTE TRABAJO. A LAS ESCUELAS QUE ME FORMARON: JARDIN DE NIÑOS ¨UNION Y PATRIA¨ PRIMARIA ¨HIMNO NACIONAL¨ SECUNDARIA ¨VENUSTIANO CARRANZA¨ PREPARATORIA ¨BENITO JUAREZ¨ U.A.P. FACULTAD DE MEDICINA U.A.P. UNIDAD HOSPITALARIA LA PAZ (PUEBLA) A TI PAPA, A TI MAMA: SR MANUEL BAZAN MORALES, SRA AURELIA HERNANDEZ DE BAZAN QUE EL PRESENTE TRABAJO SEA UN HUMILDE PRESENTE AL ESFUERZO DE USTEDES POR VER CRISTALIZADAS SUS ILUSIONES, GRACIAS POR LA OPORTUNIDAD QUE ME BRINDARON PARA LLEGAR A UNA META IMPORTANTE EN MI VIDA . A MIS HERMANOS: PARA INVITARLOS A QUE LA UNIDAD ACTUAL PERDURE TODA LA VIDA. A LA FAMILIA BAZAN A LA FAMILIA HERNANDEZ POR SUS APORTACIONES EN EL PRESENTE TRABAJO. A MI ABUELITO: + SR MANUEL BAZAN JUAREZ….MI AMIGO DE SIEMPRE POR SU COMUNICACIÓN DIRECTA Y REAL DE LA VIDA. A MI ESPOSA: SRA FLOR BOUCHAN DE BAZAN….POR SU APOYO Y PACIENCIA EN LA REDACCION DEL TRABAJO. A MIS AMIGOS Y MAESTROS…. EN ESPECIAL AL DR GIOVANNI PORRAS RAMIREZ Y A SU ESPOSA DRA. MA. ELENA HERNANDEZ DE PORRAS .POR SU ENSEÑANZA HUMANISTA DE LA MEDICINA, POR GUIAR MIS PRIMEROS PASOS PARA LLEGAR A SER MEDICO. DR ENRIQUE DULANTO GUTIERREZ DRA. ENRIQUETA SUMANO AVENDAÑO. GRACIAS POR SU APOYO, ENSEÑANZAS Y CONSEJOS YA QUE HE TENIDO LA OPORTUNIDAD DE SER SU ALUMNO Y ACTUALMENTE CUENTO ADEMAS CON SU AMISTAD. A TODOS AQUELLOS INTERESADOS EN LA SALUD BIOLOGICA, Y PSICOLOGICA Y SOCIAL DE LOS ADOLESCENTES.

Aprendemos a ser hijos…

Después de que somos Padres… Aprendemos a ser Padres… Después de que somos Abuelos… Anonimo. ¨ EL PRIMER MEDICAMENTO QUE EL MEDICO PRESCRIBE ES SU PROPIA PERSONA ¨ M BALINT

“Tengo prometido a Dios que incluso mi último aliento será para mis queridos jóvenes” Don J Boscó(1815-1888) Cuando la vida te presente razones Para llorar… Demuéstrale… y demuéstrate A ti mismo…que tienes mil y una razones para ser feliz…

Tu amigo Dios

I N D I C E Página 1.- LA ADOLESCENCIA 1 2.- EL ADOLESCENTE Y LA FAMILIA 7 3.- EL ADOLESCENTE Y LA PSICODINAMICA FAMILIAR 9 4.- CASOS CLINICOS (5) 16 5.- EL PAPEL DEL MEDICO 23 6.- CONCLUSIONES 27 7.- RESUMEN 28 8.- ANEXOS 29 9.- BIBLIOGRAFIA 34

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1.-LA ADOLESCENCIA

“Vivimos una época de decadencia, los jóvenes ya no respetan a sus mayores son groseros y mal sufridos, concurren a las tabernas y pierden toda noción de templanza, así reza una inscripción existente en una tumba egipcia de alrededor del año 3000 A.C.” (24).

“Muchos de los aspectos de la

conducta de los adolescentes no son un reflejo claro de su personalidad; son una consecuencia del proceso de su desarrollo físico y mental.”

Dr. Rubén S. Roy Jr.

La palabra adolescencia se deriva del latín “adolescere” significa crecer, posee atributos Bio-psico-Sociales que le dan una gran importancia.

Es el periodo comprendido entre la niñez y la etapa adulta con diferencias de rasgos físicos, emocionales y sociales. Los límites son variables, se aceptan comunmente entre los 10 y 20 años, con sus propios problemas, intereses y necesidades.

Siendo esta etapa de la vída muy controvertida y dinámica, cobra un interés mayor al conocer los datos estadísticos en cuanto a población de adolescentes con que cuenta actualmente nuestro país.

En México el total de la población es: 69,346,900 habitantes. De los cuales el 24.5% de la población son adolescentes, es decir

entre 10 y 19 años (17,028,200 habitantes). Actualmente el 42.6% de la población tiene menos de 15 años, lo

que hace que a México se le catalogue como un país joven. En la Ciudad de Puebla el total de habitantes actualmente es de: 3 ,279 ,960 habitantes, de los cuales son hombres el 49.7% (1, 629,

690) y son mujeres el 50.3% (1, 650, 270). De 0 a 14 años son:1, 471, 968 (44.9%). (33)

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En base a estos datos, el Médico debe estar preparado para detectar las series de cambios Bio-Psico-Sociales que se presentan en esta etapa, conociendo estos cambios podrá orientar al adolescente a su núcleo familiar, contribuyendo con esto a un buen desarrollo integral del adolescente y su familia.

LA SITUACION DEL ADOLESCENTE

Aceptación de las alteraciones morfológicas y de la sexualidad. Necesidad de un nuevo concepto del YO, y sentido de identidad. Necesidad de un nuevo significado de la existencia. Necesidad de autonomía (desarrollo del impulso de auto afirmación).

(12).

En la adolescencia surge un nuevo tipo de vida, una nueva adaptación en la Psicodinámica familiar; los cambios en el cuerpo de la hasta entonces niña son cambios estructurales importantes: el bello aparece en las axilas y pubis, inicia la menarca, los senos crecen, su cuerpo va adquiriendo belleza y armonía y más tarde caracterizan a la mujer adulta, en el niño se desarrolla su cuerpo, complexión, su voz se hace más grave, aparece bello en cara, pecho, axilas, se desarrollan sus genitales, inicia la espermatogénesis, el despertar del sexo es una fuente tanto de placer, como de preocupación.

Son frecuentes las pláticas sobre genitales y fantasías sexuales, se inicia el despertar de la vida interior; empieza a cuestionar, a modificar su conducta. en esta etapa son comunes los pensamientos idealistas, en cuanto a religión y política, la necesidad de igualdad, problemas cósmicos, la honradez, la vida, la muerte, la guerra, etc.

Se inicia una etapa de rebelión en contra de la autoridad paterna, esta es una forma de expresión del adolescente por establecer su propia identidad, este es el periodo de constantes cambios que varía según sea el medio ambiente que lo rodea.

El adolescente va adquiriendo la capacidad de pensar antes de actuar sobre todo al principio de la adolescencia; lo característico del joven es que actúe de una manera impulsiva, y que la mayoría de sus impulsos, la mayoría de sus conflictos se expresen en forma de acciones, el adolescente va aprendiendo a pensar antes de actuar, y esta es una nueva capacidad propia de su edad. (8)

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La adolescencia es la edad para aprender, para tener experiencia con el inicio de los impulsos sexuales y los constantes cambios y presiones familiares y sociales, es común que el adolescente se queje de ser tratado como un niño, que no se le deje vivir su propia vida, la característica común en la adolescencia es la ambivalencia, esta se manifiesta por ejemplo con agresión y sumisión en la que se presenta espontáneamente una conducta infantil, ya que al enfrentarse a una nueva situación y no contar con la suficiente capacidad para enfrentarla utiliza este mecanismo de defensa y esto se puede reflejar en su forma de hablar, vestir, caminar, divertir, etc. En otras ocasiones son capaces de tener grandes responsabilidades y actuar como adultos, emocionalmente un día están contentos y otro día tristes, se puede presentar falta de interés, llanto, ideas de devaluación, rechazo de alimentos, etc., se puede llegar en casos graves al suicidio, esto puede ser ocasionado por: un regaño, el reprobar materias en la escuela, la ruptura del noviazgo, la muerte de un ser querido, la pérdida de un ser querido, la pérdida de un objeto, etc.

El adolescente tiene que enfrentarse al hecho de cambiar los conceptos que tiene de sus padres, a quien ha visto como ídolos, aceptarlos y quererlos con sus cualidades y defectos, esto no siempre es posible, en algunas ocasiones el adolescente actúa de una manera agresiva, esto sin reflexión alguna, es necesario conservar la tranquilidad, y la paciencia de ambas partes, se debe de llegar a una comunicación abierta y honesta.

El adolescente puede también tener una conducta pasiva, esto puede ser con el afán de encontrar aprobación ante su medio ambiente, con actitudes aparentemente maduras, quitando todo rasgo de agresión, esto hace pensar a los padres que es un adolescente maduro para su edad cuando de hecho aún le falta mostrar su verdadero carácter.

Puede actuar también de una forma pasiva - agresiva; desarrolla una forma especial para escoger el momento más oportuno, así como las diferentes formas para expresar su agresividad, por ejemplo: en una reunión de escuela, de cumpleaños, etc.; se vuelven expertos en desbaratar con un esfuerzo mínimo los planes de sus padres, como es el negarse a bañar, estudiar, ser puntuales, comer, asear sus cuartos, etc. (23) provocando con esto una alteración en la dinámica familiar.

En la lucha del adolescente por encontrar nuevos apoyos, él busca energéticamente con quien identificarse, quienes van a ser sus nuevos ídolos, quienes van a ser sus nuevos apoyos y los busca generalmente en figuras brillantes del deporte o del espectáculo, de ahí la enorme popularidad de estas figuras entre los adolescentes: son el nuevo papá y mamá. (8).

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Se hacen miles de preguntas relacionadas no solamente con el ambiente inmediato sino también con el mundo en general y con el sentido de la misma vida.

Es difícil descubrir la madurez en el adolescente, según las diferentes edades, el Doctor Erick H. Erikson lo asocia con el término “crisis de identidad” ya que existen cambios bruscos en el niño, y son estos cambios los que provocan ésta crisis esto afecta más directamente la imagen física y emocional de sí mismo, ya que es influido por diferentes ideologías, religiones, cultos, pandillaje y pensamientos idealistas. (24).

Es importante tener presente que el afirmar que un adolescente es maduro o inmaduro, depende de los valores y reglas ya establecidas, depende también de la Psicodinámica de la cultura, mientras que el desarrollo físico del adolescente ocurre de una manera natural, la madurez psíquica es menos automática y más difícil; muchos jamas la logran, una psiquis madura podría definirse como: la evaluación honrada de uno mismo y la aceptación de nuestras fuerzas y flaquezas, aunado esto a un plan razonable para llegar a la meta que nos hemos propuesto en la vida. (26)

Los pensamientos del adolescente se inclinan hacia el cambio, el salir adelante ya sea por iniciativa propia o por un desafío, el ser humano en sus diferentes etapas tiene siempre una preparación continua, esto depende de los diferentes medios de información con que cuente, pero la maduración es individual y ésta depende de las experiencias adquiridas a través del tiempo, por lo que no es correcto realizar comparaciones.

El adolescente va en contra de una serie de normas y reglas qué el no hizo y por lo tanto no comprende, si se tiene un guía, un apoyo emocional, el adolescente progresará de un estado de dependencia a uno de independencia, teniendo en ésta lapso cambios de ambivalencia, con progresiones y regresiones secundarias a estímulos internos y externos, dependiendo estos de los obstáculos a los cuales se enfrenta en la vida.

En un adolescente que tuvo una infancia problemática donde no tuvo los cuidados, el cariño y la protección debida, que sufrió las privaciones, que presenció discusiones violentas y que inclusive sufrió agresiones físicas por parte de alguno o ambos cónyuges o por el contrario un niño sobre protegido; en ambos casos donde no existió la comunicación entre padres y adolescentes donde no lo motivaron, ni lo estimularon o no lo sancionaron cuando lo ameritaba el caso, todo esto provoca alteración en el desarrollo del niño y esto se manifiesta en la adolescencia: siendo tímido, introvertido, sin madurez emocional, inseguro, sin fuerza de voluntad, siendo fácilmente manejable, poco sociable, frecuentemente

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incapaz de controlar sus impulsos, todo esto lo hace una persona susceptible a caer en: alcoholismo, tabaquismo, farmacodependencia, delincuencia juvenil, homosexualidad, lesbianismo, etc.

Son los medios masivos de comunicación los que en un momento determinado ejercen su influencia positiva o negativa, ya que se reproduce una forma de vida estereotipada que no corresponde a nuestra realidad, modificando o imponiendo nuevas modas, forma de hablar, pensar, sentir y actuar. Algo curioso en el pensamiento actual de nuestra sociedad de consumo es que el ser adulto significa: fumar, tomar alcohol y hacer sexo. (25) (fig. No. 1)

fig. No. 1 El adolescente y su medio ambiente, su influencia positiva y negativa

Esto hace buscar al adolescente un diferente tipo de recreación, mecanizada, deshumanizada, por aparatos electrónicos que con oprimir un solo botón sin el mayor esfuerzo, sin la más mínima imaginación provoca frustración en el adolescente haciéndolo más solitario ya que este tipo de diversiones lo aburre más rápidamente, entrando cada vez más en una sociedad de consumo.

Otro problema común en la adolescencia son los embarazos no deseados estos son provocados por una falta de educación sexual en el adolescente, que desde niño cursó sin educación de este tipo, con un mal desarrollo psicosexual. Con el despertar del sexo es común pasar de las caricias al coito, sin tomar ningún tipo de precaución, ocasionando muchas de las veces embarazos no deseados con

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repercusiones psico-sociales en el adolescente y en su familia; y como consecuencia alteraciones en la Psicodinámica familiar.

El adolescente que aún no está preparado para esta nueva responsabilidad muchas de las veces abandona a la adolescente a su suerte, aumentando los problemas en el seno familiar, algunas adolescentes recurren al aborto y en algunas otras ocasiones al suicidio, en nuestro medio muchas de las veces termina la madre soltera fuera del hogar.

El adolescente asume papeles como actor en busca de una identidad justamente por eso porque asume papeles como actor, que cambia como caretas que se pone de una manera o de otra, el grupo de adolescentes se vuelve importantísimo para él, porque el grupo no va a criticarle que un día sea el taciturno, otro día sea el bullanguero, otro día el científico, otro más el sexual, porque todos los componentes de ese grupo hacen lo mismo, se están poniendo caretas; se prestan caretas, porque están ensayando para ver cuál les queda, con cual se van a sentir bien, y claro los adultos les podrán decir: “bueno ¿quién te entiende? ¿no ibas a ser científico? y hoy estas bailando todo el tiempo ¡defínete!”.

Pues eso precisamente es lo que está tratando de hacer el adolescente, ¡definirse! nada más que no va a poder hacerlo cuando se lo pidan sino que cuando la maduración natural de su aparato psíquico se lo permita.

En algunas otras ocasiones cuando en la exploración física y en la historia clínica no se encuentra alteraciones orgánicas y sí una constante de problemas emocionales, el médico debe pensar en una etiología psicosomática del problema, los síntomas más frecuentes en estos casos son: dolor de cabeza, mareos, sensación de ahogo, dolores abdominales, disnea, alteraciones en la piel, etc… de esta forma puede llegar el adolescente a la consulta, se debe de estar alerta para detectarlo y de esta manera encontrar el problema de fondo. (36)

Sin embargo, el adolescente no nada más está sufriendo, el adolescente también está pasando por un período hermosísimo de descubrimientos y de períodos de gran orgullo respecto a sus nuevas capacidades, es alegre, fresco, tiene iniciativa, es positivo (8) el médico en su función, tiene que estimularlo y ayudarlo a florecer en todos los cambios de la vida.

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2.-EL ADOLESCENTE Y LA FAMILIA

La familia es la unidad básica

de desarrollo y experiencia de realización y de fracaso, y es también la vida fundamental de la salud y la enfermedad.

Dr. Daniel Nares R.

Para atender al adolescente se debe de conocer cómo se

desenvuelve en su ambiente familiar; la familia juega un papel importante en el adolescente, su influencia positiva o negativa será en un momento determinado un medio propiciador o inhibidor del desarrollo del adolescente por lo que es importante conocer su organización, función y responsabilidades.

La familia como la observamos en nuestros días es la resultante de un largo proceso, se inicia como un fenómeno biológico, hasta llegar a ser un fenómeno social, determinado por factores culturales. 1) amplio y 2) restringido. 1) en el sentido amplio define el conjunto de personas que descienden

de un antepasado común. 2) en el sentido restringido es el grupo de personas que viven bajo el

mismo techo y que no necesariamente desciende de un antepasado común, ya sea por lazos de sangre o por sumisión a una misma autoridad.

Cada integrante de la familia tiene necesidades físicas, espirituales y sociales, de las cuales cada integrante tiene derechos y obligaciones que cumplir, tales como el cuidado, el afecto, la reproducción, la adaptación social, la educación, etc.

Es la familia donde se debe lograr una buena comunicación personal entre cada uno de sus integrantes, llegando a la verdad interna de cada integrante como un ser Bio-Psico-Social; esto no es fácil, pero de esta comunicación dependerá un buen desarrollo emocional en el niño y

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posteriormente una adaptación del adolescente en su medio ambiente Bio-Psico-Social, para un desarrollo mental sano que estructure en futuro su personalidad, que le permita desarrollarse como un individuo productivo en la sociedad.

El padre de familia al conseguir los medios de sostén se aleja de la casa con lo cual pierde comunicación, es el mismo caso cuando la mamá tiene que conseguir los medios de sustento, ya sea por la muerte del padre, por divorcio o por ser necesario que ambos trabajen como sucede actualmente en varios matrimonios jóvenes, todo esto afecta de una manera directa al adolescente.

En nuestro medio la familia es grande y numerosa ya que la integran no solo como tradicionalmente se cree, el papá, la mamá y los hijos sino también está integrada muchas veces por primos, tíos, abuelos, amigos, tanto paternos como maternos, todo esto hace que surjan cambios en el pensamiento del adolescente, y la influencia de estos integrantes puede ser positiva o negativa con lo que se altera la Psicodinámica familiar, siendo las variantes múltiples. (fig. No. 2).

fig. No. 2 El adolescente y la familia. Son múltiples las relaciones e interrelaciones tanto positiva como negativamente entre los adolescentes y cada integrante de su familia.

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3.-EL ADOLESCENTE Y LA PSICODINAMICA FAMILIAR

DEFINICION: ¿Qué entendemos por Psicodinámica familiar?. Siguiendo el concepto de Jackson, se puede decir que la dinámica familiar es una colección de fuerzas positivas y negativas que afectan al comportamiento de cada miembro de la familia, haciendo que esta como unidad funcione bien o mal. La manera de sentir, pensar, actuar y presentarse ante los miembros de la familia, producirá acercamiento o alejamiento, desarrollo o estancamiento y un clima de seguridad o de ansiedad y depresión. (10)

La familia es dinámica, y cumple también con un ciclo: 1)Formación con el matrimonio, 2) Con la llegada de un nuevo ser, la expansión, 3)con el crecer de los hijos, la dispersión, 4) La formación de nuevas familias, la adaptación y finalmente 5) la disolución, con la muerte o el divorcio de alguno de los integrantes de la familia. Es en la familia donde se inician las relaciones humanas, si éstas son positivas o negativas influirán de la misma manera positiva o negativamente en el adolescente. I. - ETAPA DE MATRIMONIO: nombre que recibe la unión de un hombre y una mujer con normas y leyes previamente establecidas. Cuando dos personas quedan unidas por un lazo, sus preocupaciones iniciales consisten en prepararse para un nuevo tipo de vida. (fig. No. 3)

Fig. 3 Con el matrimonio se inicia un nuevo tipo de vida entre dos seres, lo cual implica cambios en la personalidad y la conducta, es decir, es una relación dinamica de ambos conyuges.

Se combinan los recursos de ambas personas, se alternan sus papeles, y se adaptan a nuevas funciones. Uno de los principales problemas es aprender a vivir juntos, mientras se satisfacen uno a otro las necesidades básicas de su personalidad, las principales preocupaciones son: adaptación sexual, informe sobre el control de la natalidad e interacción de la personalidad. La falta de información sobre estos temas puede traer ruptura en la dinámica y una falta de adaptación del nuevo matrimonio provocando con esto una

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incomunicación, lo cual acarrea miedos y sentimientos de culpabilidad. (fig No. 4)

Fig. No. 4 Cuando está relación dinámica se rompe surgen conflictos entre ambos conyuges, lo cual se pierde la dinámica, las relaciones e interrelaciones son nulas y ocasionan una falta de comunicación provocando soledad y con esto sentimiento de culpabilidad. 2.- ETAPA DE EXPANSION: se inicia con la llegada de un nuevo ser producto natural o adoptivo del matrimonio, por lo que una vez más cambía la dinámica, surgiendo la necesidad de una nueva adaptación entre los cónyuges y éstos con su hijo. (fig. No. 5)

Fig. No. 5 En la fase de expansión debe existir una nueva adaptación en la dinámica familiar.

BUENAS RELACIONES Esto se altera más con la llegada de nuevos hijos modificando las relaciones e interrelaciones entre cónyuges y adolescentes surgiendo nuevas necesidades y cambios en la dinámica familiar. (fig. No. 6)

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Fig. No. 6 Las relaciones entre los hijos sin múltiples y complicadas, por ejemplo 2 padres y 4 adolescentes tienen cincuenta y siete relaciones diferentes. (según Henry y Warsen (20) ).

Por lo tanto la dinámica y las relaciones e interrelaciones se incrementan con la llegada de un nuevo ser, produce tensiones porque se deben ajustar todas las estructuras de las relaciones; el impacto de un nuevo niño ante los hermanos provoca alteraciones en su conducta y reajuste de sus relaciones, con sus progenitores y de éstos entre sí, manifestándose posteriormente en la adolescencia.

3.-ETAPA DE DISPERSION: posteriormente con el desarrollo del niño se inicia la adolescencia, con todos sus conflictos y contradicciones en esta etapa los padres tienen una función importante que es orientar adecuadamente a sus hijos, obteniendo nuevas satisfacciones personales en el desarrollo y crecimiento de ellos, cumpliendo funciones indispensables, tales como ayudarlo a una buena adaptación a su medio ambiente, a que desarrollen su nueva autonomía, a que aprendan a resolver sus nuevas necesidades. El tiempo pasa y con el las costumbres, de tal manera que la lucha entre generaciones siempre existirá y es únicamente una buena comunicación sincera y sin tabúes, lo que hará que exista una buena dinámica familiar.

Es decir, tender un puente entre ambas generaciones, de no realizarse esto, se creará un ambiente hostil en el medio familiar, por lo que las relaciones e interrelaciones entre los cónyuges y estos con sus adolescentes es importantísima ya que esto evitará futuros conflictos. Fig. No. 7 Esta figura esquematiza las múltiples posibilidades de relaciones e interrelaciones entre los conyuges y entre un hijo en este caso un adolescente, las posibilidades de dinámica son múltiples entre el esposo y el adolescente o entre la esposa y el adolescente y entre los esposos entre sí, siendo estas mayores y más complicadas cuando son más de un adolescente dentro de la misma familia.

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Gracias a su nueva capacidad intelectual, el adolescente se vuelve un implacable cuestionador de la filosofía que los padres tienen de la vida, el adolescente ya no cree las mentiras pequeñas o grandes que los adultos nos decimos unos a otros y nos hacemos el favor de disimular que creemos; el adolescente cuestiona muy en serio la integridad, la honestidad y la congruencia de los adultos consigo mismos, incluyendo a sus padres. Entiéndase que ésta es una necesidad psicológica inaplazable para el adolescente, el luchar por su potencia ideológica a costa del derrocamiento, aunque sea temporal de las figuras paterna y materna, que el joven hasta entonces había admirado y admitido como autoridades incuestionables, la angustia de los padres por ésta pérdida de imagen ante los ojos de los hijos adolescentes puede llevar a interacciones familiares dolorosas, si los padres no comprenden que el adolescente está luchando por ser alguien en el mundo y que parte de esa lucha es buscar nuevos valores y atacar a los antiguos. Ante un

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adolescente inteligente y lleno de ideales, el adulto se ve esforzado a pensar qué sucedió con sus propios ideales, qué sucedió con su propia frescura y creatividad y qué sucedió con su capacidad de cuestionar y luchar por la verdad. (9)

Los padres inteligentes permiten y dan apoyo a la rebeldía sana que en ocasiones presentan los hijos, fundamentalmente los adolescentes ante disposiciones de índole disciplinaria familiar, ideas y conceptos impositivos que muchas veces emanan más con motivo de capricho que de una auténtica posición de la razón o del acto de autoridad. Ceder, analizar, no demerita, engrandece si hay argumentos de por medio que solucionen y fortifiquen a la familia, sobre todo cuando son ideas surgidas o apoyadas por los menores y jóvenes, logrando con esta actitud generalmente una maduración tanto en el concepto de razón, como en el de autoridad. (15)

La estructura social en la que entra el adolescente implica que los amigos y amigas se vuelven infinitamente más importantes que los padres. En la búsqueda del joven para definir su identidad, sus intereses, su profesión y su papel social, los padres protestan a veces al sentirse desplazados por el interés social del o la adolescente, para quienes el salir con los padres se vuelve abominable, pues lo consideran signo de infantilismo y su misión tradicionalista. Los jóvenes encuentran nuevos ideales entre sus amigos y maestros y puede provocar así, celos en los padres, a veces como acto de independencia traen al hogar a otros adolescentes cuya apariencia, lenguaje y modales son extremadamente del tipo que los padres rechazarán, naturalmente cuando los progenitores critican con rudeza a los amigos del hijo o de la hija adolescente, se inicia otra de las batallas hogareñas que son parte de la vida diaria de cualquier familia con hijos de entre los 10 y 20 años. Los padres que entienden que para el adolescente es esencial pertenecer a un grupo de jóvenes afines a él quizá puedan aceptar a los amigos que el adolescente lleva, promover reuniones con ellos y prestar el hogar para fiestas o cenas en las cuales ellos (los padres) serán temporalmente desplazados, los amigos del adolescente son él mismo y el rechazo personal a sus amigos representa para el joven un conflicto.

Como un intento para resolver los conflictos entre padres y adolescentes esta inicialmente la comunicación del problema en forma objetiva, bilateral y honesta, con la participación de toda la familia, se debe expresar libremente los sentimientos positivos y negativos tales como: amor, ternura, ira, resentimiento, presentando siempre un mutuo respeto, siendo necesaria una comunicación verbal, clara y directa congruente con la comunicación no verbal, definiendo claramente los papeles de cada integrante de la familia, en esta nueva etapa, dando autonomía relativa al adolescente, manejando de un modo flexible la

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conducta, estos lineamientos quizá proporcionen mayor salud en el adolescente y los padres, pero desde luego no garantizan que la adolescencia será un periodo tranquilo para nadie. (9)

Por lo anteriormente expuesto debemos considerar a la familia como necesaria fuente provisora de afecto y estímulo fundamental en edades tempranas, cuya función no disminuye en importancia, a medida que los hijos crecen, simplemente cambia ya que a diversas edades el estímulo y el afecto cobran nuevas expresiones, pero son igualmente necesarias, así es la adolescencia que da paso a la maduración psico-social, la familia será una vez más el punto de apoyo y partida con estímulos adecuados hacia la madurez definitiva que impulsa al joven al estado adulto, facilitando particularmente las premisas de autoafirmación, independencia, capacidad, individualidad a la vez que saber integrarse a grupos y la maduración psico-social adecuada. (15) 4. ETAPA DE ADAPTACION: existen cambios una vez más en la dinámica familiar con la dispersión de los hijos en la formación de nuevas familias, los padres que tienen que aprender a ser independientes, estableciendo cambios en la conducta para satisfacer las nuevas necesidades, provocando en los padres una crisis de identidad (desvalorización), aunada a la soledad y una desadaptación, de la persona, es en estos momentos difíciles en donde se demuestra la madurez emocional en los padres y dependerá de esta adaptación las futuras relaciones con el adolescente ya que con sus problemas de auto afirmación, se debe conservar la tranquilidad y la paciencia, de no ocurrir esto, provocarán conflictos muy serios en la dinámica familiar, posteriormente con la llegada de nuevos integrantes, es decir, los nietos, la familia toma nueva fisonomía y adquiere nueva vitalidad. 5. ETAPA DE DISOLUCION: el final del ciclo familiar aparece con la muerte de uno o ambos cónyuges o de alguno de los hijos, provocando con esto un gran desequilibrio emocional en el adolescente, perdiendo con esto la imagen paterna o materna el apoyo, el sostén psíquico y económico, con un nuevo cambio en su vida, que lo obliga a madurar rápidamente, ya que en muchos de los casos pasa a ser el sostén de la familia ya sea en el hombre o en la mujer, adquieren responsabilidades a las que no estaban preparados para enfrentarse, todo esto provoca desequilibrio en la integridad y armonía familiar.

Otra causa de disolución es el divorcio; quedando con esto inconcluso un proyecto de vida en común, los adolescentes en esta etapa quedan desprotegidos del aspecto físico y emocional de sus padres ya que aunque sigan recibiendo su cariño por separado, ya no es ni podrá ser como antes, podrán recibir una mensualidad económica, para cubrir sus gastos materiales, pero quedarán destruida la dinámica

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familiar, con alteraciones en la conducta del niño, repercutiendo posteriormente en la adolescencia.

La infidelidad de uno o de ambos cónyuges puede ocasionar divorcio y con esto ruptura de la dinámica familiar, por lo que se debe proteger y educar al niño, esto esta muy bien explicado en el inciso 6 sobre los derechos del niño en la ONU: “el niño para su pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensión, siempre que sea posible deberán crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y en todo caso en un ambiente de afecto y seguridad moral y material”.

Conociendo las diferentes etapas del ciclo familiar, se puede interaccionar en alguna de ellas; el médico debe estar preparado para esto y así lograr lo que el doctor Derbez opina de la familia: “el despliegue optimo del potencial del desarrollo de un grupo en la interacción íntima, con el tiempo suficiente para conocerse y dialogar, para gozar juntos, aprender juntos, inventar juntos en el más cálido y vivido intercambio de experiencias estimulantes; una familia totalmente humanizada, dedicada a la actualización de nuestro potencial para una vida luminosa, plena de goce creativo, de actividad amorosa y reverencia a la vida” (1).

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4.-CASOS CLINICOS

Después de haber efectuado una revisión de la literatura sobre el adolescente y su problemática a continuación se describen cinco casos clínicos. CASO No.1

Nombre: T.M.F. Dx. Ingreso: Dx. Egreso:

Sexo: Femenino Intoxicación por medicamentos, descartar embarazo, Adolescente en crisis.

Los mismos. 6 febrero 1983. (7 hrs.)

Edad: 18 años Escolaridad: Est. U.D.L.A.

Fecha: 5 de Febrero 1983 (23 Hrs.)

Ingresa paciente femenino a las 23 horas, originaria y residente de Orizaba Ver., acude al servicio de urgencias de la U.H.L.P. donde es valorada y se indica su hospitalización, procede del medio socioeconómico y cultural medio alto, es traída por dos amigas. A.H.F.- refiere tía materna con C.A. pulmonar, abuelo materno muerto por C. A. En estómago, abuelo paterno diabético, padre diabético demás colaterales aparentemente sanos. A.P.N.P.- con buenos hábitos higiénicos, dietéticos, actualmente vive en Cholula, estudiante de Administración de Empresas en la U.D.L.A. tabaquismo positivo desde hace dos años, una y media cajetilla diaria, alcoholismo ocasional. A.P.P.- refiere cuadros gripales y enterales ocasionales; refiere seis meses antes de su ingreso, se le drenó absceso en la región sacrococigea, niega antecedentes traumáticos, transfuncionales y alérgicos. P.A.- lo inicia el día cinco de febrero de 1983 aproximadamente a las 22 horas, con ingesta de diez pastillas; una diazepam (se desconoce cuantos miligramos), 4 de ácido acetilsalicilico, 2 fenil -butazona, 3 naproxen, iniciando sintomatología de intoxicación por medicamentos, presentando progresivamente malestar general, obnubilación con lenta respuesta a los estímulos, se dan cuenta de esto dos de sus amigas, tratando de provocar vómito sin respuesta por lo

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que acude a esta unidad hospitalaria. E.F.- con edad cronológica en relación a la aparente semi - inconsciente con palidez de tegumentos, con cianosis bucal y unguial, con cabeza, orejas,sin lesión aparente, ojos: simétricos con lenta respuesta a estímulos luminosos, nariz: S.D.P.; boca: cianosis peribucal, faringe hiperemia, cuello: S.D.P., tórax: con buena transmisión del murmullo vesicular con F.C. 100x’, F.R. 20x’, T.- 37.3, T.A. 110-70, abdomen: blando depresible, doloroso a la palpitación superficial y media en epigastrio peristalsis aumentada, extremidades con cianosis distal, reflejos osteotendinosos disminuidos.

El manejo fue el siguiente: soluciones parenterales, lavado gástrico, signos vitales cada hora, psicoterapia de apoyo. Reinterrogando a la paciente refirió intento de suicidio al saber que estaba embarazada, lo que le ocasionaría grandes problemas, refiere que hace un mes y medio acudió a una fiesta donde adquirió bebidas alcohólicas, posteriormente efectúo relación sexual, al saber que estaba embarazado intento suicidarse, se efectuó la psicoterapia de apoyo ocho horas después de su ingreso pidió alta voluntaria, se cita en quince días en la consulta externa, no acudió a la cita. ¡Como un dato interesante refirió que su papá es médico!. CASO NUM. 2 Nombre: F.B.R. Dx. Ingreso: Dx. Egreso: Sexo: masculino Traumatismo cráneo-

encefálico, luxación de muñeca, estado de ebriedad, adolescente en crisis.

T.C.E. Fractura en tercio distal del cúbito. Adolescente en crisis. 5-5-83 (8 hrs.)

Edad: 16 años Escolaridad: Primaria Fecha: 3-5-83 (20 hrs) Ingresa paciente masculino a las 20:00 horas originario y residente de Puebla, Pue., es traído en estado de ebriedad en brazos de sus papás procede del medio socio económico y cultural medio, es valorado por el servicio de urgencias donde se indica su hospitalización. A.H.F. (interrogatorio indirecto, los datos los proporciona la mamá) abuela materna diabética, tía materna con hipertensión arterial, de más colaterales S.D.P. A.P.N.P.- tres meses a la fecha, malos hábitos

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higiénicos dietéticos, tabaquismo de 3 a 5 cigarros al día, alcoholismo ocasional con cambio de carácter irritable, únicamente estudio la primaria. A.P.P. enfermedades propias de la infancia a los 7 años fue hospitalizado por gastroenteritis, alergia a la ropa de lana, niega antecedentes traumáticos transfuncionales y luéticos. P.A. lo inicia el día de hoy a las 19:30 horas al sufrir accidente al caer de motocicleta en movimiento con pérdida del conocimiento de aproximadamente tres minutos por lo que acuden a esta unidad hospitalaria para su atención. E.F. paciente en estado de ebriedad, obnubilado, con edad aparente a la cronológica, palidez de tegumento contusiones múltiples, con edema de aproximadamente 3 centímetros en región parietal izquierda, orejas y nariz S.D.P.; ojos: simétricos, pupilas con lenta respuesta a estímulos luminosos, excoriación de cinco centímetros en el pómulo izquierdo; boca: S.D.P.; cuello: S.D.P.; tórax: con buena transmisión del murmullo vesicular con F.C. 68x’, F.R. 16’, T-37, T.A. 100-60; abdomen S.D.P.; extremidades: superior izquierda con edema en muñeca con presencia de dolor, pérdida de la función, resto de exploración S.D.P., se indicaron Rx rutina de cráneo, tórax, brazo y antebrazo izquierdos, fue valorado por el servicio de Traumatología, quien diagnosticó fractura en tercio distal del cúbito; tratamiento: su manejo fue a base de soluciones parenterales, analgésicos Dextrevit, antiinflamatorios, colocación de yeso, psicoterapia de apoyo.

Reinterrogando a la mamá refirió: en total nueve de familia los papás y 7 hermanos, cuatro hombres y tres mujeres, el paciente ocupa el sexto lugar, el papá 47 años, la mamá 45 años, con 28 años de casados refiere la mamá, alteraciones de la dinámica familiar y alcoholismo en su esposo desde que se casaron con problemas económicos y con infidelidad conyugal por parte de su esposo en repetidas ocasiones.

Interrogando al papá refiere alcoholismo desde los quince años de un año a la fecha solamente ocasional, refiere al inicio de su matrimonio ausencias prolongadas ya que su trabajo así lo exigía (comerciante) con lo que continuamente tenía amantes, a su regreso y emborracharse con frecuentes peleas con su esposa, en múltiples ocasiones frente a sus hijos llegando inclusive a la agresión física según refiere en mas de veinte ocasiones, por la mañana tuvo una discusión con su hijo por lo que este salió de su casa sin saber de él hasta en la tarde cuando sufrió el accidente.

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Interrogando al paciente refiere que el día del accidente por la mañana al estar trabajando en su herrería tuvo discusión con su papá quien le ordeno efectuar un trabajo en forma muy agresiva respondió “ no soy tu gato” y de aquí se originó una pelea mas optó por salir de su casa, encontró a su amigo “el jarocho” (32 años) quien lo incito a olvidar sus penas en la cantina, donde estuvieron hasta las diecinueve horas, posteriormente empezó a correr en su moto donde finalmente sufrió el accidente sin recordar más. Después de hablar por separado con ellos se efectúo terapia de grupo; el paciente fue dado de alta el 5-5-83 se citaron en ocho días en la Consulta Externa para proseguir con el manejo pero no acudieron. CASO NUM. 3

Nombre: L.R.H. Dx. Ingreso: Dx: Egreso

Sexo: Masculino Tortícolis Los mismos Edad: 16 años Adolescente en crisis 13-6-83 (8 Hrs.) Escolaridad: Estudiante Secundaria

Fecha: 12-6-83 (21 hrs.)

Ingresa paciente masculino alas 21 hrs., originario y residente de México, D.F., acude al servicio de urgencias de la U.H.L.P. donde es valorado y se indica su hospitalización, procede del medio socio económico y cultural medio, es traído por su tía a A.H.F. refiere abuelo paterno muerto por hipertensión arterial, tío materno diabético, mama con hipertensión arterial, demás colaterales aparentemente sanos. A.P.N.P. con buenos hábitos higiénico dietéticos, actualmente vive en Puebla desde hace una semana, estudia secundaria en México, D.F., tabaquismo de 5 a 10 cigarros diarios, alcoholismo ocasional; A.P.P. refiere que a los 7 años cursó con hepatitis, a los 12 años fue operado de una hernia inguinal derecha, niega antecedentes traumáticos transfusionales alergénica y luéticos. P.A. lo inicia a las 20:30 hrs. al estar cenando, presentando dolor súbito en cuello con aumento de volumen, refiere falta de respiración cediendo espontáneamente se repite este dolor a los 10 minutos por lo que acude a esta unidad para su atención. E.F. – con edad cronológica en relación a la aparente conciente de ambulando, hiperactivo, angustiado, palidez de tegumentos, CABEZA, OREJAS Y NARIZ: S.D.P., OJOS: simétricos, con buena respuesta a estímulos luminosos, BOCA: S.D.P., CUELLO: desviado hacia la izquierda con aumento de volumen de aprox. 3 cms. Masa desplazable dolorosa a la palpación superficial, TORAX: con buena

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transmisión del murmullo vesicular, F.C. 72 x’, FR. 18x’, T-A 120/80, abdomen y extremidades S.D.P. , el tratamiento fue el siguiente: Soluciones parenterales, relajantes musculares, anti-inflamatorios, tranquilizantes, psicoterapia de apoyo.

Interrogando a su tía: refiere que se le negó permiso para ir a México, D.F. ya que esta en su casa por recomendación de su hermana (mamá del paciente) desde hace una semana se presenta agresivo, irritable, salió por la mañana y regresó en la tarde posteriormente al estar cenando presentó el problema.

Reinterrogando al paciente refirió que su mamá lo mando de México a Puebla ya que se frecuentaba con un grupo de amigos y esto no le parecía a su mamá, su papá murió hace cuatro años, era Ing. Topógrafo, son cinco hermanos dos hombres y tres mujeres, el paciente ocupa el tercer lugar, insistiéndole en que aportara más datos para poder ayudarle en su problemática refirió que pertenecía a una pandilla para desmantelar coches, que en múltiples ocasiones se había drogado con thiner y cemento, refiere que hace tres meses estuvo preso por dos días, el motivo es que lo encontraron robando un coche, refiere que es poca la comunicación con sus hermanos y nula con su mamá ya que según refiere son únicamente peleas, actualmente con su tía está bien y con buena relación con sus primos, pero refiere que quería visitar a sus amigos, al negarle el permiso le molestó mucho, le gustaría seguir estudiando para biólogo o veterinario, se aplicó psicoterapia de apoyo, se pidió alta voluntaria a las 8 hrs. se le dio cita en ocho días en consulta externa para seguir en tratamiento, no acudió a la cita. CASO NUM. 4 Nombre: M.R.L. Dx. de Ingreso Dx. de Egreso Sexo: Femenino Intoxicación por

medicamentos, intento de suicidio, adolescente en crisis.

Defunción por: Hipertensión arterial A.V.C., Paro Cardiorrespiratorio, 7-5-83. (5 a.m.)

Edad: 19 años Escolaridad: Est. Normal

Fecha. 6-5-83 (22 hrs.)

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Ingresa paciente femenino a las veintidós horas originaria de San Martín Texmelucan, Pue., actualmente vive en Puebla, Pue., es traída inconsciente en brazos por sus tíos, es valorada por el servicio de urgencia donde se indica su hospitalización de la U.H.L.P.; procede del medio socio económico cultural medio.

Interrogatorio indirecto: (los datos los proporciona su tía). A.H.F.- abuela materna diabética, demás colateral, desconoce si existía alguna patología. A.P.N.P.- con malos hábitos higiénicos, refiere que de un mes a la fecha con mal apetito por problemas escolares, tabaquismo negativo, alcoholismo negativo, actualmente cursa el cuarto año de la normal. A.P.P. se desconocen datos. P.A. refiere que desde hace seis meses aproximadamente presenta irritabilidad, preocupación, por exceso de trabajo, con insomnio, cefalea, cambios de la conducta, el día de hoy se le niega permiso para salir al cine por lo que se encierra en su cuarto, por la noche al tocarle para que cenara sin contestar por lo que se forzó la puerta encontrándola en el suelo inconsciente y con gran cantidad de pastillas a su alrededor (no recuerda cuales) por lo que acude a esta unidad para su atención , presentando en el camino un vómito. E.F.- con edad cronológica con relación a la aparente inconsciente con palidez de tegumentos, lenta respuesta a estímulos dolorosos. Cabeza, orejas y nariz: S.D.P., Ojos: simétricos con presencia de nistagmo, pupilas con lenta respuesta a estímulos luminosos, boca: faringe hiperemia, cuello: con ingurgitación de la yugular leve, tórax: con buena transmisión del murmullo vesicular. F.C. 72x’, F.R. 18x’, P.-36 , T.A. 90-60, Abdomen: blando depresible doloroso en la palpación profunda en epigastrio, peristalsis aumentada, presenta espontáneamente una evacuación pastosa fétida, extremidades con reflejos osteotendinosos disminuidos. El tratamiento: soluciones parenterales, lavado gástrico, cuidados intensivos, a las 5 hrs presenta convulsión tónico clónica, aumenta T.A. 210-100, F.C. 100X’, F.R. 22X’, Cianosis Bucal, presencia de estertores roncantes en ambos hemitorax, presenta paro cardiorrespiratorio irreversible ocasionándole la muerte. CASO No. 5 Nombre: A.L.R. Dx. Ingreso Dx. de Egreso Sexo: masculino Traumatismo cráneo

encefálico, estado de ebriedad, adolescente en crisis

Los mismos 4-7-83 (8hrs.)

Edad: 15 años Escolaridad: Secundaria

Fecha: 3-7-83 (22 hrs.)

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Ingresa paciente masculino a las 22 hrs. acompañado por amigos,

deambulando, originario y residente de Puebla, Pue., es valorado por el servicio de urgencia de la U.H.L.P. indicando su hospitalización, procede del medio socio económico alto. A.H.F. Abuelo paterno diabético, tía materna hipertensa, tío paterno diabético, papá diabético. A.P.N.P. con buenos hábitos higiénicos y dietéticos, actualmente estudia el segundo año de secundaria, tabaquismo negado, alcoholismo negativo. A.P.P. refiere a los diez años se le efectúa amigdalectomía, niega antecedentes traumáticas, transfusionales, alérgicos. P.A. lo inicia el día de hoy a las 21:30 hrs. al caer y golpearse la cabeza al bajar escaleras estando en estado de ebriedad, provocándose herida en la cabeza con pérdida del conocimiento de un minuto, con sangrado abundante por lo que acude para su atención. E.F.- con edad cronológica en relación a la aparente obnubilado, estado de ebriedad, sangrado abundante en la cabeza en región parietal derecha con herida de aproximadamente 8 centímetros. Orejas, nariz y boca sin datos patológicos; ojos con lenta respuesta a estímulos luminosos, cuello S.D.P.; tórax: buena transmisión del murmullo vesicular. F.C. 68x’, F.R. 18x’, T.A. 110-70, T. 36.5, abdomen: blando depresible, dolorosos a la palpación profunda en epigastrio, peristalsis aumentada, extremidades con reflejos osteotendinosos aumentados; tratamiento: soluciones parenterales, antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios, se sutura la herida, se efectúa Rx. De rutina de cráneo encontrándose normal. Interrogando al paciente: al estar consiente refirió que son cinco de familia, su papá de 40 años, mamá de 38, tres hermanos ocupando el tercer lugar él refiere nula comunicación con su padre ya que casi nunca lo ve, con su mamá constantes peleas, estas últimamente mayores ya que se le niega permiso para estar con sus amigos, el día de hoy lo invitaron a una fiesta y fue sin la autorización de sus papas, posteriormente al estar tomando sufrió accidente al caer de la escalera y provocarse la herida, se aplicó psicoterapia de apoyo, pidió alta voluntaria a las ocho de la mañana, se cito en la consulta externa en ocho días para seguir el tratamiento, no acudió a la cita.

FUENTE DE LOS CASOS CLINICOS: archivo de la unidad hospitalaria La Paz, Puebla, Pue. (U.H.L.P.)

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5.- “EL PAPEL DEL MEDICO”

“un árbol no puede construirse: hay que plantarlo, cuidar de él y esperar a que madure”

Eliot.

A medida que se aumentan nuevas especialidades y sub

especialidades se desarrollan, la práctica de la medicina se hace día a día más compleja, una de las consecuencias de la revolución científica ocurrida en nuestro tiempo es la interpretación de que todos los fenómenos de la vida se reducen a cambios moleculares y sin negar por un momento la contribución de la biología molecular al progreso científico, se debe de señalar que lleva consigo una perspectiva mecanicista (34), el médico, especialmente el joven y más aún el que trabaja en los centros de nivel académico elevado, con frecuencia da la impresión de que está preparando para dar conferencias sobre ADN, linfocitos T y B, inmunoglobulinas, etc. parece haberse olvidado cual es la finalidad fundamental de su profesión, es y será siempre la de ayudar a los enfermos, y para ayudarlos tiene que se humano, a más de clínico (32), recordemos el viejo aforismo de la escuela médica francesa que dice: “el médico unas veces cura, otras alivia, pero siempre consuela” (19). El valor de la relación médico - enfermo y en A-B-C de la comunicación humana, es de vital importancia para lograr el arte de ser médico y... la adecuada comunicación humana es una necesidad básica para el correcto desempeño del quehacer médico; lograrla es un arte difícil, saber comunicarse es un don poco común, puede calificarse como el resultado de un proceso educativo y cultural adecuado, eficaz, oportuno, aprendido en un ambiente de afectividad y que se gesta con ejemplo, práctica y guía desde los primeros años hasta la madurez.

Es un arte dinámico, matizado por las circunstancias, emociones, y objetivos que imperan en cada caso; intervienen en ella el correcto equilibrio de la inteligencia y la adaptación al medio, tener respeto, tacto, saber dar y recibir valores; aceptar, ofrecer autoridad y afecto (11).

Con la necesidad de desarrollar una personalidad propia e ideas y hábitos individuales, hace receptivos a los adolescentes, a las personas que demuestran interés genuino en ellos y lo respetan la forma de hablarles y de tratarlos es muy importante para ganar su confianza, la mayoría de los adolescentes necesita que se les escuche y que se les dé

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una oportunidad de hablar con libertad para expresar sus sentimientos (31).

Nuestra profesión es una actividad de atentos escuchas; la gente va a vernos para contarnos sus angustias, sus dolores, les gusta por lo tanto que se les escuche con atención. El médico distraído indiferente y poco comunicativo, no ejerce con éxito su tarea, tenemos que tener el oído preparado y el ánimo atento para captar, para absorber todo lo que el enfermo dice; y aún debemos de pintar a menudo nuestro rostro, con simpatía, con tristeza cuando escuchamos una queja, la alegría cuando el dolor se apaga, con preocupación cuando el paciente busca que compartamos sus penas, el paciente está naturalmente deseoso de encontrar en el médico una personalidad acorde a sus anhelos y a sus esperanzas (39).

Para el médico será necesario entender y aceptar que mucho del mundo del paciente, por muy desajustado y absurdo que nos parezca, es su mundo y que en el es donde se va a desarrollar; nosotros tenemos que actuar y ayudarle, optimísticamente pensando, quizá por una buena relación podamos influir con sugerencias y presentando con sensatez, oportunidad,y humildad nuestros valores, consejos y diversos elementos terapéuticos que permitan al paciente cambiar poco a poco, la confianza se adquirirá a través de la actitud de interés, comprensión y respeto que el médico adopte ante sus pacientes. El buen médico trata no solo la enfermedad sino al individuo que tiene la enfermedad, para esto escribe una historia de sentimientos y de eventos, examina las emociones lo mismo que los signos físicos y prescribe para conducir al paciente, la paz espiritual al igual que la corporal, su arma terapéutica más importante es su propia personalidad y la emplea consciente, sabia y benevolentemente, con pleno conocimiento de sus propias debilidades y flaquezas (28).

La verdadera función del médico solo puede realizarse cuando además de una preparación médico - técnica indiscutible, se establece una relación íntima con el paciente, relación que permite conocerlo a fondo cuando el enfermo encuentra en él, en sus gestos, en sus ojos, esa señal del interior del alma que le dice que primero el médico es amigo. (37)

El médico debe de poseer conocimientos del cambio bio-psicosocial del adolescente, detectar en un momento determinado sus problemas, como orientarlo, guiarlo, teniendo una función de educador y maestro, Hipócrates en su libro de la ley, señalaba las cualidades del aspirante a médico: “disposición natural, y favorable para el estudio, aleccionamiento temprano, amor al trabajo y al ser humano, así como talento natural, porque de ser natura contraria, todo lo demás será en vano. (30)

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Las leyes hindúes de los antiguos brahamanes, ya atribuían gran

importancia a las cualidades personales del médico, quienes debían llevar “un plan de vida sensato” y estar dotados “de nobleza y pureza del corazón”. (16)

Y enseñar es a veces instruir, explicar, relatar o transmitir una serie de conocimientos y destrezas muchas veces de tipo técnico algunos otras de tipo práctico y otras más... de índole filosófico. Los actos de enseñar y aprender llevan implícitos un espíritu de entrega bilateral entre el educador que se supone es un estudioso y el educando que se supone es un estudiante, el médico como educador debiera tener siempre en mente, el viejo proverbio chino que dice: “dímelo y lo olvidare, muéstrame y tal vez lo recuerde, pero hazme parte de ello y entonces estoy seguro que lo entenderé”, en base a este concepto, el médico como maestro y educador debe ser un guía en la jornada que conociendo las dificultades en las rutas señale al explorador novel los problemas y peligros, como reconocerlos, como evitarlos, y como en caso de accidente o error repararlos, el médico debe tratar de guiar hombres libres, hombre veraces, auténticos, modestos y de carácter recio y firme entre los problemas humanos de la vida cotidiana, solo así podrá al final de la jornada efectuarse una evaluación veraz y adecuada con la satisfacción para el alumno de haber aprendido y el agradable placer para el maestro de haber enseñado (29).

Si deseamos de verdad ayudar a nuestros pacientes tenemos que ser valientes, oportunos y profesionales, tendremos que enseñarles a valerse por sí mismos, orientarles a encontrar soluciones, tomar decisiones y responsabilizarse de sus propios actos, conociendo el médico al adolescente en sus diferentes relaciones; en su medio familiar, escuela , amigos, forma de pensar y la dinámica familiar el medico podrá orientar y guiar al adolescente y no únicamente a el sino a la familia en su totalidad, el afán es lograr una mayor aproximación más humana, realista y efectiva al paciente adolescente y a su núcleo familiar. El médico es requerido para solucionar un problema de carácter humano y/o social; el paciente identificado, la familia son un pretexto, un anzuelo... que el profesionista sabrá morder o no según su preparación, capacidad, interés real por los seres que en sus manos y a su juicio encomienda; son un reto a nuestras capacidades e imaginación a nuestra habilidad terapéutica; esto a veces es un hecho no entendido por un gran número de agentes de la salud, puede más aún ser percibido en la relación profesional, pero una cobardía apoyada en la ignorancia hace que pasemos de lado, veamos el síntoma y hagamos un monumento de él, pero dejemos el problema básico, porque este requiere de muchas horas, vida, esfuerzo y experiencia, para poder sino resolver al menos mitigar. (11)

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En tanto que la ciencia médica trata de las relaciones entre salud y enfermedad, el arte de la medicina se preocupa de las relaciones entre los seres humanos, y como cualquier otro arte su propósito es elevar y enriquecer la mente y el espíritu humano. La bondad, ingrediente obligado en la relación médico - paciente, no es pues solo un modo de ser, un carácter espontáneo o forzado, sino una medida terapéutica, que merece ser tomada en cuenta por todos los médicos (39). Deben sobrevivir las mágicas palabras que han formado y seguirán formando parte importante del arsenal terapéutico desde la más remota antigüedad: fe, paciencia, confianza y constancia, aprendamos a estimular el desarrollo de estos factores para estrechar los lazos de una relación estrictamente humana. (30)

Hemos resultado así amigos del paciente, hemos reorientado sus torcidas tendencias, descubriendo sus complejos; estamos ayudandolo a manejar su problemática personal y social y a reincorporarse a su medio, con mejores armas para desenvolverse en las lides y asechanzas del vivir cotidiano, la palabra ha sido un conducto debido, que actúa como eficiente terapéutica. (39)

Se debe hacer del escuchar un arte, demostrando un interés genuino despertando en el paciente lo mejor de sí, en cuanto a ideas, representaciones o pensamientos, a veces tan profundos que hasta entonces habían permanecido sumidos en el inconsciente del paciente, la técnica psicoanalítica consiste precisamente, en dejar hablar, saber callar, y dejar hablar, es la clave del éxito en las entrevistas y sesiones psicoterapéuticas y el modelo para una buena relación médico - paciente; ya lo refería en la antigüedad Hipócrates “saber callar en el momento oportuno ... su ánimo debe ser el de un hombre honesto y como tal, debe mostrarse a todos los hombres, honesto, gentil y tolerante... no debe reaccionar impulsivamente ni con precipitación... ha de demostrar un rostro calmo y sereno y no estar nunca de mal humor, pero tampoco debe ser alegre en demasía”. (3)

Con una buena disposición nacida del amor genuino y del conocimiento científico, podemos ayudarlo a que conforme los sentimientos que lo harán más fuerte lo mismo si es un hombre común o si llega a ser un destacado dirigente de masas. (38)

El médico no puede permanecer ajeno a la problemática social del mundo y de una manera especial de la que presenta la comunidad en que actúa ejerciendo su profesión, su criterio debe de ser sincero, justo y sensato respetando los derechos individuales de sus pacientes y nunca debe perder la conciencia del papel que como líder indiscutible tiene en su comunidad. (19)

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6.- CONCLUSIONES

La adolescencia es una etapa de la vida muy controvertida, de una adecuada información de sus cambios Bio-Psico-Sociales, dependerá una madurez emocional futura, todo esto tiene sus bases en la infancia, el médico puede instruir en forma positiva para estimular y ayudar a este cambio al adolescente, para esto tiene que conocer su problemática individual, familiar y social, aportando sus conocimientos y su experiencia como un maestro y educador.

Los campos son amplios para la investigación en el futuro, con encuestas en diferentes instituciones de la problemática del adolescente, detectando qué tan grande es el problema, también a los médicos encuestas para saber que tanto están enterados de la problemática y su solución, por lo que la investigación es amplia, las puertas están abiertas para trabajos futuros. El equipo de Salud; Médicos, enfermera, promotor, trabajo social, psicólogo, licenciado, abogados, psiquiatría, Sacerdote, Religiosa y todos los interesados en la salud Biológica, Psicológica y social del adolescente, tienen que estar preparados, para cuando le toque actuar frente a un “Adolescente en crisis”, y tratar de orientarlo, apoyarlo, estimularlo, para que logre transitar hacia la vida adulta y así pueda enfrentar los problemas que se le presentan en el caminar de su vida, sin embargo es necesario recordar, que nos toca la orientación, pero el verdadero esfuerzo y trabajo esta en cada adolescente y que de el dependerá el éxito o fracaso de su vida.

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7.- RESUMEN

La adolescencia es el primer tema: en el se presentan los diferentes enfoques, se proporcionan los datos estadísticos actuales del último censo de población y vivienda de la Secretaría de Programación y Presupuesto, los cambios Bio-Psico-Sociales, en el segundo tema: El adolescente y la familia, se enfoca a la familia como el resultado de un largo proceso evolutivo de lo biológico a lo social, la relación y la influencia de cada integrante de la familia, lo que se analiza más profundamente en el tercer tema: El adolescente y la Psicodinámica familiar, las relaciones e interrelaciones del adolescente y su medio ambiente familiar, las diferentes interacciones positivas y negativas que pueden influir de la misma manera positiva o negativamente, los cambios evolutivos en la familia; formación, expansión, dispersión, adaptación y disolución, en el cuarto tema: se presentan cinco casos clínicos estudiados en la Unidad Hospitalaria La Paz Puebla (U.H.L.P.), se analiza la problemática de la familia y las posibles soluciones, estos casos llegaron al hospital ¿y los que no llegan?, los que están latentes en nuestro medio, por lo que el quinto tema: se analiza El papel del médico, que con sus conocimientos y experiencias proporciona ayuda al adolescente, para esto tiene que tener una mística diferente de atención y comunicación honesta, se analizan las diferentes terapéuticas con que cuenta el médico, la forma de influir positivamente para una mayor comunicación familiar y lograr así una madurez integral, finalmente en el sexto tema: se elaboran las conclusiones y las perspectivas para investigaciones futuras.

8.- ANEXOS

Presento información actualizada de Población CONAPO en adolescentes 2006 y proyección 2007 así como el numero de defunciones en Adolescentes del 2000-2005 y hasta el mes de septiembre del 2006, así como las principales causas de mortalidad, en el adolescente temprano 10-14 años y en el adolescente tardía 15-19 años, teniendo esta información se puede tomar decisiones y pasar a la acción, finalmente presento la propuesta de un modelo de atención integral del adolescente.

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