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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
CENTRO MEDICO NACIONAL “ LIC. ADOLFO RUIZ CORTINES”
SILLA TURCA VACIA PRIMARIA Y GRADOS DE SEVERIDAD MEDIANTE LA CLASIFICACION
POR RESONANCIA MAGNETICA
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA ESPECIALIDAD MEDICA:
RADIOLOGIA E IMAGEN
P R E S E N T A : Hernández Hesiquio Edith
ASESOR DE TESIS:
Dra. Quiroz Moreno Rocío
H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2013
2
I N D I C E RESUMEN…………………………………………………………………………………3
I. INTRODUCCION…………….................................................................................5
II. ANTECEDENTES CIENTIFICOS…………………………………………………….7
2.1. Definición……………………………………………………………………………...7
2.2. Incidencia……………………………………………………………………………..8
2.3. Etiopatogenia…………………………………………………………………………8
2.4. Manifestaciones clínicas…………………………………………………………...10
2.5. Estudios de imagen en el diagnóstico……………………………………………11
2.5.1. Radiografía simple de cráneo……………………………………………...12
2.5.2. Tomografía computarizada…………………………………………………14
2.5.3. Resonancia magnética…………………………………………………......15
2.6. Clasificación de la Silla turca vacía primaria………………………….…………15
2.7. Seguimiento radiológico……………………………………………………………17
III. MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………18
IV. RESULTADOS………………………………………………………………….……20
VI. DISCUSION…………………………………………………………………….…….27
VII. CONCLUSIONES…………………………………………………………………...29
VIII. ANEXOS……………………………………………………………………….…....30
IX. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………34
X. AGRADECIMIENTOS……………………………………………………..…………36
3
RESUMEN
Título: Silla turca vacía primaria y grados de severidad mediante la clasificación
por resonancia magnética.
Objetivo: Determinar el grado de correlación que existe entre la gravedad de la
enfermedad con el grado de silla turca vacía primaria en base a la clasificación
por Resonancia Magnética e incidencia.
Tipo de estudio: observacional, ambiespectivo, transversal y descriptivo.
Material y Métodos. Se incluyo el 100% de los pacientes con el diagnóstico de
silla turca vacía primaria que ingresaron al servicio de Resonancia Magnética,
durante el periodo de abril a Septiembre de 2012. Los criterios de inclusión:
diagnóstico incidental de silla turca vacía primaria. Criterios de no inclusión: silla
turca vacía secundaria y estudios de mala calidad técnica. Criterios de eliminación:
síndrome endocrinológico. Se analizó las variables universales descriptoras de los
sujetos estudiados: sexo y edad con una escala de medida cualitativa nominal; el
peso y la talla con una medida cuantitativa continua. El diagnóstico de envío y las
manifestación clínicas se empleó la escala nominal dicotómica. Los grados de
aracnoidocele selar se midieron con una escala cualitativa ordinal. La medida de la
glándula hipofisiaria en su eje longitudinal se analizó con una escala cuantitativa
continua. Para el análisis estadístico se empleó estadística descriptivas, medidas
de tendencia central y tabla de contingencias para el índice Kappa.
Resultados: La incidencia de Silla Turca Vacía primaria fue de 7.56%. El rango de
edad fue de 19 a 74 años ( de 56), con mayor frecuencia en el rango de 41 a 50
años. Predominio del sexo femenino (F/M: 4/1). El grado III de severidad fue el
mas frecuente. El principal diagnóstico de envío para realizarse el estudio de
Resonancia magnética de cráneo fue el tumor hipofisiario (7.31%). El diagnóstico
final mas frecuente fue Aracnoidocele selar sin asociación de otra entidad
4
patológica (36.58%). El síntoma mas frecuente fue la cefalea (21.95%). Entre la
gravedad de los síntomas y el grado de severidad de Silla turca vacía primaria por
Resonancia magnética fue de 0.46 de valor Kappa. Se encontró la Diabetes
Mellitus tipo 2, la obesidad y multiparidad como factores de riesgo.
Conclusión: La clasificación propuesta por Boleaga y cols. permite evaluar
objetivamente la severidad del aracnoidocele intrasillar. Observandose el GIII de
severidad de la Silla turca vacía primaria el más frecuente, siendo el síntoma
predominante la cefalea. La correlación de diagnóstico de envío y final, se observa
15 casos (36.58%) de silla turca vacía primaria sin asociación de otra patología,
siendo el vértigo el síntoma más frecuente.
Palabras clave: Silla turca vacía primaria, Aracnoidocele intrasillar,
Aracnoidocele intraselar.
5
I. INTRODUCCION
El termino de silla turca vacía, realmente no se encuentra vacía sino llena de
líquido cefalorraquídeo, hipófisis, tallo pituitario y en ocasiones el sistema visual y
el tercer ventrículo, siendo el calificativo de vacía incorrecto.
Se denomina silla turca vacía primaria a la herniación del espacio subaracnoideo
dentro de la silla turca en pacientes sin antecedentes de procesos patológicos
hipofisarios ni tratamientos previos de la hipófisis (cirugía, radioterapia). En estricto
sentido, esto no puede considerarse una entidad patológica sino un estado
anatómico con hallazgos radiológicos característicos y no siempre con
manifestaciones clínicas; de hecho, la mayoría de los pacientes son asintomáticos
y se efectúa este diagnóstico como un hallazgo en los estudios de imagen que son
indicados por diversos motivos, pero que no requieren tratamiento alguno. Debido
al uso generalizado de la tomografía computarizada y la resonancia magnética
craneal, el diagnóstico es cada vez más frecuente(3).
Existe, sin embargo, un número reducido de pacientes que refieren ciertos datos
clínicos, estableciéndose el diagnóstico de síndrome de la silla turca vacía
primaria. Aunque clásicamente se ha considerado que la función hipofisaria casi
siempre es normal, en los últimos estudios publicados se ha demostrado que es
una entidad en la que se encuentran con frecuencia alteraciones de la función
hipofisaria (hipopituitarismo total o parcial hasta en el 50% de los pacientes,
hiperprolactinemia en el 10%), trastornos visuales, cefalea y que en ocasiones es
preciso recurrir a tratamientos neuroquirúrgicos ante los síntomas de fístula de
líquido cefalorraquídeo, déficit visual e hipertensión intracraneal(1, 4, 5).
La Silla turca vacía primaria es una entidad habitualmente estable, aunque un
10.3% de los casos se agrava con el tiempo y un 16.3% mejora. El riesgo teórico
de progresión, amerita una reevaluación radiológica a nivel selar a los 24 o 36
meses, o antes si aparecen síntomas que lo aconsejen.
Se emplea la clasificación del Dr. Boleaga y Guzmán (presentado en el 2002 en el
6
Symposium Neurorradiologicum en París, Francia). Es una clasificación por
imagen de resonancia magnética que permite evaluar objetivamente la severidad
del aracnoidocele selar en cuatro grados, dependiendo de la amplitud de
extensión del espacio subaracnoideo hacia la cavidad selar, con el fin de unificar
términos y criterios de evaluación a fin de simplificar la correlación de la severidad
de la silla turca vacía primaria con las manifestaciones clínicas(1, 2).
El objetivo del estudio es determinar la correlación que existe entre la gravedad
de la enfermedad con el grado de silla turca vacía primaria en base a la
clasificación por Resonancia Magnética y la incidencia.
7
II. ANTECEDENTES CIENTIFICOS
2.1. DEFINICION.
El término silla turca vacía o aracnoidocele ha sido definido como la herniación
del espacio subaracnoideo dentro de la silla turca, asociado con elongación del
tallo y aplanamiento de la glándula hipofisaria contra el piso selar(1).
La silla turca vacía se define como primaria cuando se identifica casualmente en
métodos de imagen diagnóstica, sin antecedentes clínicos de alguna enfermedad
hipofisaria previa. Se considera que es primario resultado de un desarrollo
incompleto del diafragma sillar. Existe controversia respecto a la fisiopatología,
pero la mayoría de los autores coinciden en que se trata de una incompetencia del
orificio del diafragma selar pero no se encuentra desde el nacimiento, es decir, no
es congénita, sino que se va desarrollando con el paso de los años,
mencionándose otros factores que contribuyen en aumentar dicho aracnoidocele,
tales como hipertensión arterial, obesidad, multiparidad o hipertensión
intracraneal. Esta entidad es extraordinariamente rara en niños.
Se menciona como silla turca vacía secundaria cuando se identifica después de
cirugía de la hipófisis, radioterapia que incluya la región de la silla turca o
tratamiento médico por adenoma hipofisario, en particular prolactinoma por su
elevada frecuencia, debido a la reducción en las dimensiones del proceso
neoplásico por necrosis variable, con la consecuente extensión subaracnoidea a la
cavidad sillar(2).
Es frecuente la detección de diversos grados de aracnoidocele selar durante la
realización de estudios de la cabeza, tanto con TC, como con IRM y suele
considerarse como una variante anatómica. Sin embargo, este hallazgo puede
relacionarse con alguna forma de mareo, vértigo o con un Síndrome de silla vacía
(SSV). En este síndrome, el LCE del espacio subaracnoideo de la región
quiasmática se extiende hacia la cavidad sillar comprimiendo la glándula hipófisis,
8
estirando el infundíbulo y, eventualmente, causando trastornos en la regulación
hormonal. Algunos investigadores han notado predominancia de obesidad y en
mujeres multíparas. En ciertos casos se puede observar descenso del quiasma
óptico hacia la cavidad de la silla turca, como manifestación de herniación de
diversa etiología, con trastornos visuales(3).
La silla turca vacía primaria (STVP) puede ser un hallazgo radiológico en
pacientes asintomáticos o puede estar asociada a condiciones clínicas variables
como trastornos neurológicos, oftalmológicos y/o endocrinológicos. El aumento de
la presión de LCR intracraneal, asociada a defectos en el diafragma selar son
considerados factores etiopatogénicos en la STVP. Ambos se encontrarían
presentes en la obesidad y en las mujeres multíparas, entidades frecuentemente
asociadas a la STVP(4,5, 6) .
2.2. INCIDENCIA.
El amplio uso de la Tomografía computada (TAC) y de la Resonancia Magnética
Nuclear (RMN) ha determinado que la STVP sea un hallazgo incidental frecuente.
Los datos obtenidos de autopsias y de estudios neurorradiológicos reportan la
presencia de silla vacía en un porcentaje que va de un rango entre 5.5 a 23.5 % y
en la población en general de 8 a 35%, con una relación mujer /hombre de 4/1, en
la cuarta década de la vida(1).
2.3. ETIOPATOGENIA.
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la patogénesis de la silla vacía
primaria, ninguno de los cuales ha sido demostrado. Se ha mencionado como
posible causa a la ruptura de un quiste aracnoideo intraselar preexistente, pero
para que esto sea congruente con los hallazgos radiológicos, donde se ha
demostrado libre circulación del líquido cefalorraquídeo craneal y selar, el
supuesto quiste tendría que romperse hacia el espacio subaracnoideo, lo cual
nunca ha sido probado. Otra teoría que también ha sido sugerida es que el origen
es una insuficiencia vascular focal, que ocasiona un infarto del tejido pituitario; el
9
argumento en contra de esta hipótesis se fundamenta en la extraordinariamente
baja frecuencia con que estos pacientes presentan alteraciones endocrinológicas.
Otros autores han sugerido que, considerando su alta frecuencia en mujeres
multíparas, la fisiopatología se fundamenta en una hipertrofia pituitaria durante los
embarazos, seguida de una involución tisular especialmente durante la
menopausia. Sin embargo, la multiparidad no es una condición obligada, además,
aunque baja, como lo vimos en nuestra serie, también existe la posibilidad de que
se presente en el sexo masculino. Finalmente, la teoría más aceptada a la fecha
propone una incompetencia del diafragma selar que permite la migración del
líquido cefalorraquídeo hacia la silla turca. El diafragma selar es una reflexión de la
duramadre que forma el techo anatómico de la fosa pituitaria, que en condiciones
normales mantiene al líquido fuera de esta área y presenta un orificio en su
porción central para permitir el paso del tallo pituitario. Una debilidad o cierre
insuficiente del orificio de esta membrana es el fundamento fisiopatológico del
síndrome de la silla turca vacía primaria(7). Sin embargo, algún grado de
incompetencia diafragmática ha sido demostrado en 22 a 77% de las personas
normales, sin que necesariamente presenten herniación del espacio
subaracnoideo, lo cual hace suponer que aunque esta anomalía se considera
esencial para la presencia de una silla turca vacía primaria, otros factores deben
también ser relevantes, entre ellos: presión del líquido cefalorraquídeo, influencia
hormonal, obesidad, hipertensión arterial, cambios hipofisarios ocurridos durante
el embarazo o combinación de alguno de estos factores.
El papel que desempeña el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo en la
formación del síndrome de la silla turca vacía primaria ha sido también sujeto a
debate; esta idea surgió porque esta entidad comparte muchas de sus
peculiaridades clínicas (en especial la cefalea y la reducción concéntrica de los
campos visuales) con las del denominado pseudotumor cerebri o hipertensión
endocraneana benigna, que se caracteriza por un marcado aumento de la presión
endocraneal de causa desconocida. Si bien el papiledema es un signo de esta
entidad, puede existir hipertensión endocraneal sin papiledema; por ello, para
descartar esta asociación se realizó una raquimanometría, independientemente de
10
los resultados de la fundoscopia. Solamente tres de 23 pacientes con síndrome de
la silla turca vacía primaria y déficit visual presentaban aumento de la presión del
líquido cefalorraquídeo, lo cual va de acuerdo con otras series similares, por lo que
afirma que los hallazgos sugieren que la presión del líquido cefalorraquídeo no
influyó en la génesis del cuadro clínico.
En la fisiopatología del síndrome de la silla turca vacía primaria se ha propuesto
que la debilidad o incompetencia del diafragma puede ser secundaria, como ya se
mencionó, a una posible influencia hormonal, fundamentado en las variaciones
fisiológicas que presenta el volumen de la glándula hipófisis, especialmente en
mujeres; si bien ello podría explicar por qué este síndrome es más frecuente en el
sexo femenino, hasta el momento este hecho no ha sido demostrado. De igual
forma, el papel que desempeña la obesidad tampoco ha sido aclarado, pero se ha
mencionado como una posible explicación que la obesidad mórbida puede inducir
hipercapnia y que ésta a su vez puede ocasionar un incremento crónico de la
presión de líquido cefalorraquídeo, que debilite las fibras del diafragma selar
ocasionando la herniación del espacio subaracnoideo. Sin embargo, similar a otras
series, se encontró la obesidad extrema en sólo un mínimo porcentaje (dos
pacientes). Finalmente, se ha encontrado una clara correlación entre la
hipertensión arterial y la génesis de este síndrome. En conclusión, se desconoce
la causa real de los cambios anatómicos en el síndrome de la silla turca vacía
primaria. Si bien la debilidad del diafragma selar es la condición más aceptada,
deben existir otros factores que precipiten la entidad(3).
2.4. MANIFESTACIONES CLINICAS
Generalmente son pacientes entre la cuarta y quinta década de la vida, con
predominio del sexo femenino (4: 1), y con una alta incidencia de obesidad. La
hipertensión arterial afecta a un 23% de los casos en la serie de Becejac, y a un
59% en la de Biaconcini. Algunas de estas mujeres son multíparas (16,6%).
La cefalea es el síntoma más frecuente en la mayoría de las series (40,3-88%). El
zumbido pulsátil de oídos es un síntoma presente en la mayoría de los casos de
11
hipertensión intracraneal idiopática, por lo que orienta hacía el diagnóstico en los
pacientes con STVP que lo padecen.
Las alteraciones visuales (15-45%) consisten, por lo general, en disminución de
agudeza visual o visión borrosa; Spaziante y col., encontraron en 32 casos una
disminución concéntrica de campos visuales (6,4%), hemianopsia bitemporal
(6,4%) y una reducción de campos con aumento de la mancha ciega (3,1%), sin
presentar alteraciones campimétricas la mayoría de los pacientes (84,4%). Se han
publicado casos aislados con alteraciones campimétricas de morfología variable.
La inmensa mayoría de los enfermos no presentan papiledema. Solo una serie ha
prestado atención a las alteraciones mentales y, de manera sorprendente, son
muy frecuentes (80,2%). Se trata, sobre todo, de cuadros de ansiedad y alteración
distímica o del comportamiento.
La sintomatología endocrinológica consiste, fundamentalmente, en alteraciones
menstruales en las mujeres premenopáusicas (40%), con menos de una quinta
parte de pacientes con galactorrea (2,8-20%), o disfunción sexual en los hombres
(53%)(1).
2.5. ESTUDIOS DE IMAGEN EN EL DIAGNOSTICO.
En 1913 tanto Luckett como Stewart publicaron sus observaciones en la detección
radiográfica de aire ventricular después de trauma craneal. Walter Dandy, en 1918
y 1919, publicó sus excelentes trabajos sobre la inyección de aire directamente en
los ventrículos y en el canal espinal, marcando una nueva forma de detectar
lesiones del Sistema Nervioso Central, principalmente tumores. Estos trabajos
dieron inicio a la ventriculografía, la neumoencefalografía y la mielografía gaseosa
como nuevos métodos de diagnóstico por imagen, que se difundieron para evaluar
el espacio subaracnoideo intracraneal observando, con cierta frecuencia, libre
paso de aire hacia el interior de la silla turca, indicando que estaba “vacía”, parcial
o totalmente(7, 8).
En 1951 Busch realizó autopsia en 788 sujetos sin enfermedad hipofisaria
12
conocida, haciendo el primer reporte sobre la vacuidad de la silla turca, a la cual
denominó “silla vacía”.
De acuerdo al aspecto del diafragma sillar, los casos se agruparon en:
1. Tipo 1A: 38.4%. El diafragma cubría completamente la glándula.
2. Tipo 1B: 3.5%. Un discreto surco estaba presente en el diafragma intacto.
3. Tipo 2A: 23.3%. Una apertura menor a 3 mm en el diafragma se localizó
alrededor del tallo hipofisario.
4. Tipo 2B: 14.3%. Una apertura diafragmática como la descrita en 2A, se asoció a
un discreto surco hacia la mitad del diafragma.
5. Tipo 3A: 8.8%. El diafragma formaba un anillo menor a 2 mm de amplitud con la
glándula hipófisis expuesta o cubierta por aracnoides.
6. Tipo 3B: 6.2%. Similar a 3A pero la glándula hipófisis mostró impresión, a
menudo excéntrica.
7. Tipo 3C: Similar a 3A, pero la deformidad de la glándula hipófisis era marcada y
podía no ser vista(9).
2.5.1. RADIOGRAFIA SIMPLE DE CRANEO.
Las características de la STVP en la radiografía simple de cráneo, fueron descritas
por Kaufman en 1968.
La silla turca puede tener una apariencia normal, en cuanto a tamaño y forma
(9%), pero es frecuente un moderado agrandamiento, aunque no suele pasar de
los 22 mm de largo, adoptando una forma globular (36%) o cuadrangular (23%).
Con menos frecuencia tiene una morfología en “copa” (11%) o en omega (4%). El
dorso se comba hacia atrás y se afina, pero no suele desplazarse, como sucede
13
en los tumores hipofisarios, excepto en casos raros. Las apófisis clinoides suelen
permanecer bien marcadas.
El suelo, cóncavo, puede tener una apariencia doble en las proyecciones laterales,
pero la parte más deprimida está más marcada que las partes laterales, más
superficiales, al contrario de lo que habitualmente sucede en los tumores
intraselares. En las imágenes en sentido anteroposterior aparece de grosor
simétrico, sin adelgazamientos o erosiones unilaterales, como es frecuente en los
adenomas.
La pared anterior también se remodela hacia delante, pero no así el tubérculo de
la silla, el surco óptico, ni el plano esfenoidal.
En ocasiones existe una silla profunda, con su pared anterior y dorso más
verticales (17%).
La desaparición de la porción superior del dorso de la silla, o la erosión de las
apófisis clinoides posteriores, son signos conocidos de los tumores pituitarios,
pero también de la hidrocefalia crónica, en la que el tercer ventrículo se encuentra
agrandado, apoyando su suelo sobre el dorso de la silla. En los niños, en los que
la asociación de la silla turca vacía con hidrocefalia crónica es frecuente, es un
signo que hay que tener en cuenta.
La calcificación de los ligamentos interclinoideos o del diafragma de la silla turca,
dan un aspecto de “puente” a la fosa sellar y es un signo frecuente en el
carcinoma de células basales nevoides (síndrome de Gorlin), enfermedad
hereditaria autosómica dominante en la que se existe, con frecuencia, una STVP.
En ocasiones pueden ser evidentes signos radiológicos de hipertensión
intracraneal crónica. La calcificación bilaminar de la hoz cerebral es uno de los
criterios mayores para el diagnóstico del carcinoma de células basales nervoides,
con el que se asocia frecuentemente la STVP.
14
2.5.2. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.
Después del descubrimiento de los Rayos-X en 1895, la mayor contribución para
evaluar el cráneo y su contenido fue la imagen seccional transversal o axial,
obtenida desde 1972 con Tomografía Computarizada(9, 10).
TC-Cisternografía (TCC).
Se introduce el material de contraste mediante punción lumbar o a nivel de C1,
donde se diluye menos y, por tanto, es necesaria menos cantidad y se obtiene
mejor opacificación del líquido cefalorraquídeo. Se mantiene al paciente con la
cabeza abajo, para facilitar el paso del contraste hacia los espacios
subaracnoideos de la base de cráneo y se obtienen cortes coronales continuos de
1-3 mm de grueso. La prueba tiene una efectividad del 30-65%, que se incrementa
hasta el 85- 100% si se realiza durante el periodo de fístula activa. Tiene los
inconvenientes de un método invasivo y que provoca efectos secundarios tales
como cefalea (38%), náuseas y vómitos (38%), que suelen remitir en menos de
24h. Los artefactos metálicos a partir de ortodoncias o prótesis, degradan la
calidad del estudio(11, 12, 13).
En la actualidad la evolución tecnológica ha integrado múltiples detectores al
sistema de TC, conociéndose como Tomografía Computarizada de Múltiples
Detectores (TCMD), con imágenes de reconstrucción multiplanar y tridimensional
de excelente resolución espacial. La adecuada evaluación por imagen de la silla
turca y de su contenido se ha optimizado con la evolución tecnológica de la TC
aportando excelentes cualidades informativas de carácter no invasivo. En la
actualidad la TCMD ha logrado reducir el tiempo de estudio y la intensidad de
radiación ionizante, con mejoría en la calidad de imagen y óptima resolución
espacial, lo que permite un eficiente análisis de la turca y su contenido(14).
15
2.5.3. RESONANCIA MAGNETICA.
En 1984 Bilaniuk demostró mejor calidad informativa de las lesiones hipofisarias
empleando IRM con campos magnéticos de elevada intensidad. Este
procedimiento se ha convertido en el método de elección para la evaluación de la
silla turca, por su capacidad para demostrar, con mayor especificidad y
sensibilidad que la TC, las características morfológicas de esta región y las
diferencias en la intensidad de la señal de su contenido.
La Silla turca vacía primaria es fácilmente distinguible en la Tomografía
computarizada y Resonancia Magnética. De manera típica se observa una silla
turca ligeramente agrandada, con hipodensidad en su contenido en la Tomografía
computarizada, o hipointensidad en las secuencias ponderadas en T1 e
hiperintensidad en T2, en la Resonancia Magnética, que está en comunicación
con los espacios subaracnoideos supraselares. El tallo hipofisario se encuentra
desplazado hacia atrás en el 43% de los casos, acodándose sobre el borde
superior del dorso de la fosa. El grado máximo de silla vacía solo se encuentra en
el 2.5 % de los pacientes.
El quiste aracnoideo de situación selar y supraselar, de tamaño moderado, puede
plantear duda diagnóstica si la fina pared del quiste, no se delimita bien de la
cisterna supraselar.
La Resonancia Magnética es mucho mejor para la identificación de los restos
glandulares en el interior de la silla turca, o de la hernia de las vías ópticas y de la
porción anterior del tercer ventrículo, por lo que es la exploración iconográfica de
elección(15).
2.6. CLASIFICACION DE LA SILLA TURCA VACIA PRIMARIA.
Según el grado de afectación radiológica, la Silla turca vacía puede ser parcial
(cuando el Líquido cefalorraquídeo ocupa menos del 50% del contenido selar y la
hipófisis mantiene un tamaño ≥3 mm) o total (cuando el Líquido cefalorraquídeo
ocupa > 50% del contenido selar y la hipófisis es ≤ 2 mm). Es preciso realizar una
16
exploración cuidadosa para descartar signos directos o indirectos de adenoma
hipofisario, particularmente en aquellos con Silla turca vacía parcial. A pesar de
esta clasificación, diversos estudios han demostrado que el grado de Silla turca
vacía no se correlaciona con la gravedad y/o la naturaleza del cuadro clínico(1).
Se realizo seguimiento de la asociación de aracnoidocele selar y manifestaciones
clínicas de mareo o de alguna forma de vértigo. Basado en estas observaciones,
se integró un trabajo titulado “Asociación de Aracnoidocele Intrasillar y Vértigo”,
que se presentó en el año 2002 durante el Symposium Neurorradiologicum en
París, Francia y fue publicado en un Suplemento del J Neuroradiol con los
resúmenes de los trabajos presentados. En el trabajo mencionado se propuso una
clasificación para evaluar la extensión del espacio subaracnoideo hacia la cavidad
de la silla turca en cuatro grados. Una de las conclusiones más relevantes de este
trabajo sugiere que, cuando se detecte Aracnoidocele intraselar en estudios de
Resonancia magnética, es conveniente investigar la eventual asociación clínica de
mareo o vértigo, encontrada en 40%.
Posteriormente se continuaron las observaciones y evaluaciones de la severidad
del Aracnoidocele en los estudios de imagen de Resonancia magnética del cráneo
realizados en CT Scanner de México, en CT Scanner del Sur en la Ciudad de
México, utilizando la misma metodología de evaluación utilizada en el trabajo
presentado en París. En el presente trabajo se propone el empleo de esta sencilla
clasificación para evaluar, con imágenes de Resonancia Magnética, la severidad
del aracnoidocele selar.
La clasificación de la Silla turca vacía primaria fue determinada por su relación
con la porción visible de la glándula hipófisis determinando, únicamente en el
plano sagital, el aspecto entre las dimensiones céfalo caudal y ventro dorsal de la
cavidad sillar y la proporción de extensión intrasillar del espacio subaracnoideo,
evaluándose como Grado I: 25%, Grado II: 50%, Grado III: 75% y Grado IV:
100%(2).
17
2.7. SEGUIMIENTO RADIOLOGICO.
En la mayoría de los casos el cuadro radiológico permanece estable durante el
seguimiento. En el estudio de De Marinis et al, de los 116 pacientes sometidos a
seguimiento radiológico con Tomografía computarizada o Resonancia magnética
craneal, 85 (73,3%) pacientes permanecieron estables, 12 (10,3%) progresaron de
una STV parcial a una completa y 19 (16,4%) experimentaron una mejoría
radiológica parcial. A pesar de estos datos, debido al riesgo teórico de progresión,
los autores de ese trabajo recomiendan una reevaluación radiológica a los 24 o 36
meses, o antes si aparecen síntomas que lo aconsejen(1).
18
III. MATERIAL Y METODOS Se realizo un estudio observacional, ambiespectivo, transversal y descriptivo, en
un periodo de 6 meses correspondientes al mes abril hasta septiembre de 2012,
se evaluaron a todos los pacientes que ingresaron al servicio de Resonancia
Magnética procedentes de la consulta externa, foráneos o internados en la UMAE
HE 14 CMN Veracruz, se incluyeron pacientes con diagnóstico incidental de silla
turca vacía primaria y criterios de eliminación de silla turca vacía secundaria o en
protocolo de estudio de síndromes endocrinológicos.
Se solicitó el consentimiento informado (anexo I) a los pacientes que fueron
ingresados al estudio en la fase prospectiva del mismo.
La muestra se seleccionó mediante muestreo no probabilístico, incluyéndose el
100% de los casos con diagnóstico de silla turca vacía primaria durante el periodo
de recolección de datos.
Las variables de interés se definieron como a continuación se detalla:
• Gravedad de la enfermedad.- Grado bajo: cefalea, vértigo y acúfenos;
Grado alto: Alteraciones visuales (Diplopía, hemianopsia).
• Diagnóstico de Silla turca vacía primaria por Resonancia Magnética.-
herniación del espacio subaracnoideo dentro de la silla turca, asociado con
elongación del tallo y aplanamiento de la glándula hipofisaria contra el piso
selar, sin antecedentes de procesos patológicos hipofisarios ni tratamientos
previos de la hipófisis.
• Clasificación de Grados de severidad de Silla turca vacía primaria por
Resonancia Magnética.- extensión intraselar del espacio subaracnoideo,
evaluándose como Grado I: 25%, Grado II: 50%, Grado III: 75% y Grado IV:
100% (anexo II).
19
El estudio de Resonancia Magnética se realizo con un equipo Siemens® Avanto
de 1.5 Teslas, bajo el protocolo de cráneo o sellar, y se obtuvieron secuencias
Spin Eco en T1, T2 y T1 contrastada, en la región de la silla turca, en planos
transversal, sagital y coronal, siendo un total de 542 estudios, observándose la
porción visible de la glándula hipófisis, determinando únicamente el aspecto entre
las dimensiones cefalocaudal y ventro dorsal de la cavidad selar y la proporción de
extensión intraselar del espacio subaracnoideo.
Se determino el grado de aracnoidocele selar específicamente en el corte sagital
de la secuencia ponderada de T2 y T1 por un observador único, identificándose la
silla turca, el contenido de la misma, principalmente la glándula hipófisis con los
hallazgos subsecuentes de elongación, retracción y desviación del quiasma óptico
e infundíbulo.
Se empleó una hoja de recolección de datos (Anexo III) donde se anotaban
variables demográficas como el sexo y edad; el peso, la talla e índice de masa
corporal; el diagnóstico de envío y las manifestación clínicas; los grados de
aracnoidocele selar; la medida de la glándula hipofisiaria en su ejes longitudinal,
presencia o ausencia de retracción del quiasma óptico y la desviación del
infundíbulo; presencia o no de enfermedad cronicodegenerativas y antecedentes
gineco-obstetricos, utilizando como parámetro la definición de multiparidad; mujer
que ha llevado dos o mas embarazos más allá de la 20 semanas de amenorrea (16).
Para el análisis estadístico se empleó estadística descriptivas, medidas de
tendencia central y tabla de contingencias para el índice Kappa.
20
IV. RESULTADOS
Del total de pacientes el rango de edad fue de 19 a 74 años ( de 56),
presentándose con mayor frecuencia en el intervalo de edad de 41 a 50 años
(tabla I).
De los 41 pacientes estudiados, 33 (80.48%) son del sexo femenino y 8 (19.51%)
del sexo masculino. Relación Femenino/ Masculino: 4/1.
De los 41 pacientes con Silla Turca Vacía Primaria se encontró que el GIII de
severidad fue el más frecuente en el sexo femenino con 14 casos (34.14%) y el
GII de severidad fue mas frecuente en el sexo masculino con 4 casos (9.75%)
(Tabla II).
Se encontró que para el Grado I se presentaron : 3 casos (7.31%).Grado II: 14
casos (34.14%). Grado III: 16 casos (39.02%). Grado IV: 8 casos (19.51%) .
En relación al índice de masa corporal (tabla III) se observó el mayor número de
casos en sobrepeso con 18 casos (43.90%) y en obesidad grado I con 14 casos
(34.14%).
En relación a los diagnósticos de envío los mas frecuentes fueron el tumor
hipofisiario con 3 casos (7.31%), probable aracnoidocele selar con 3 casos
(7.31%) (Tabla IV).
En relación a los diagnósticos finales los mas frecuentes fueron el aracnoidocele
selar con 15 casos (36.58 %), atrofia cortical con 10 casos (24.39 %) y
enfermedad multiinfarto con 6 casos (14.63 %) (Tabla V).
De los síntomas presentados con mas frecuencia fueron cefalea con 9 casos
(21.95%), vértigo con 8 casos (19.51%) (Tabla VI), encontrándose un grado de
21
acuerdo interobservador entre la gravedad de los síntomas presentes y el grado
de severidad de Silla turca vacía primaria por Resonancia Magnética de 0.46 de
valor Kappa, de un total de 24 pacientes.
La correlación de diagnóstico de envío y final, se observa 15 casos de silla turca
vacía primaria sin asociación de otra patología, siendo el vértigo el síntoma más
frecuente (Tabla VII).
Se encontró retracción del quiasma óptico en 22 casos (53.65 %). La desviación
del infundíbulo se presento en 17 casos (41.46%).
En el diámetro longitudinal máximo de la hipófisis se observo un grado de 0 a 11
mm ( de 5.5) , siendo el intervalo mas frecuente de 2 a 3 mm (Tabla VIII).
De las enfermedades degenerativas asociadas la Diabetes Mellitus tipo 2 fue la
más frecuente con 25 casos (60.97%), seguida de la Hipertensión arterial
sistémica con 15 casos (36.58%) (Tabla IX).
En relación a la paridad se encontró 19 casos que fueron multíparas (Tabla X).
Tabla I. Presentación de grados de severidad de Silla Turca Vacía Primaria en grupo de edades. Grado
I Grado
II Grado
III Grado
IV Total
Años No % No % No % No % No % 0-10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11-20 0 0 1 2.43 1 2.43 0 0 2 4.87 21-30 0 0 0 0 1 2.43 0 0 1 2.43 31-40 0 0 2 4.87 2 4.87 1 2.43 5 12.19 41-50 2 4.87 4 9.75 6 14.63 1 2.43 13 31.70 51-60 0 0 2 4.87 2 4.87 1 2.43 5 12.19 61-70 0 0 5 12.19 2 4.87 4 9.75 11 26.82 71-80 1 2.43 0 0 2 4.87 1 2.43 4 9.75 Total 3 7.31 14 34.14 16 39.02 8 19.51 41 100
22
Tabla II. Sexo en relación al grado de severidad de la silla turca vacía primaria. Sexo
Femenino
Masculino
Total
No % No % No % Grado I 2 4.87 1 2.93 3 7.31 Grado II 10 24.39 4 9.75 14 34.14 Grado III 14 34.14 2 4.87 16 39.02 Grado IV 7 17.07 1 2.43 8 19.51 Total 33 80.48 8 19.51 41 100
Tabla III. Índice de Masa Corporal y presentación por grados de severidad de Silla Turca Vacía Primaria. IMC
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Total
No % No % No % No % No % Normal 0 0 3 7.31 0 0 0 0 3 7.31 Sobrepeso 0 0 4 9.75 9 21.95 5 12.19 18 43.90 Obesidad I 2 4.87 5 12.19 5 12.19 1 2.43 14 34.14 Obesidad II 1 2.43 2 4.87 2 4.87 2 4.87 6 14.63 Obesidad III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 3 7.31 14 34.14 16 39.02 8 19.51 41 100
23
Tabla IV. Diagnósticos con los que fueron enviados los pacientes a realizarse Resonancia Magnética de Cráneo.
Grados Grado I Grado II Grado III Grado IV Total Diagnóstico envío No % No % No % No % No % Vértigo 1 2.43 1 2.43 Tumor hipofisiario 1 2.43 2 4.87 3 7.31 Espasmo hemifacial 1 2.43 1 2.43 Pb aracnoidocele selar
3 7.31 3 7.31
cefalea 2 4.87 2 4.87 Migraña 1 2.43 1 2.43 2 4.87 Lesión APC 1 2.43 1 2.43 Lesión vías vestíbulo cerebelosas
1 2.43 1 2.43
EVC isquemico 1 2.43 1 2.43 MAV 1 2.43 1 2.43 Epilepsia 1 2.43 1 2.43 corticopatia 1 2.43 1 2.43 2 4.87 Pb enfermedad multiinfarto
1 2.43 3 7.31 4 9.75
Pb metástasis 1 2.43 1 2.43 Lesiones desmielinizantes
1 2.43 1 2.43 2 4.87
EVC Hemorragico 1 2.43 1 2.43 Pb recidiva tumoral cerebral
1 2.43 1 2.43
Pb neuroinfección 1 2.43 1 2.43 Compromiso neurovascular del trigémino
1 2.43 1 2.43
Demencia senil 1 2.43 1 2.43 Neuritis optica 1 2.43 1 2.43 Acufenos 1 2.43 1 2.43 LES 1 2.43 1 2.43 Encefalopatía 1 2.43 1 2.43 Esclerosis hipocampo
1 2.43 1 2.43
Atrofia cortical 2 4.87 2 4.87 Atrofia corticosubcortical
1 2.43 1 2.43
Aracnoidocele selar 2 4.87 2 4.87 Total 3 7.31 14 34.14 16 39.02 8 19.51 41 100
24
Tabla V. Diagnostico finales en relación al grado de severidad de la Silla Turca Vacía Primaria.
Grados Grado I Grado II Grado III Grado IV Total Diagnóstico final No % No % No % No % No % Aracnoidocele selar 1 2.43 5 12.19 7 17.07 2 4.87 15 36.58 Quiste aracnoideo en cisterna magna
1 2.43 1 2.43
Atrofia cortical 1 2.43 3 7.31 4 9.75 2 4.87 10 24.39 Infartos lacunares 2 4.87 2 4.87 Dolicidad arteria basilar y vertebral
2 4.87 2 4.87
EVC isquemico 1 2.43 1 2.43 MAV 1 2.43 1 2.43 Hemorragia parenquimatosa cerebral
1 2.43 1 2.43
Recidiva tumoral parenquimatosa cerebral
1 2.43 1 2.43
Enfermedad multiinfarto
3 7.31 3 7.31 6 14.63
Atrofia corticosubcortical
1 2.43 1 2.43
Total 3 7.31 14 34.14 16 39.02 8 19.51 41 100 Tabla VI. Síntomas de presentación por grados de severidad de Silla Turca Vacía Primaria.
Grados Grado I Grado II Grado III Grado IV Total Clínica No % No % No % No % No % cefalea 0 0 4 9.75 4 9.75 1 2.43 9 21.95 Vértigo 1 2.43 4 9.75 1 2.43 2 4.87 8 19.51 amnesia 0 0 2 4.87 1 2.43 1 2.43 4 9.75 diplopía 1 2.43 1 2.43 2 4.87 0 0 4 9.75 epilepsia 0 0 1 2.43 3 7.31 0 0 4 9.75 ataxia 0 0 1 2.43 0 0 0 0 1 2.43 acufenos 0 0 0 0 1 2.43 2 4.87 3 7.31 asintomática 0 0 0 0 1 2.43 0 0 1 2.43 Espasmo hemifacial 1 2.43 0 0 0 0 0 0 1 2.43 Dolor temporomandibular
0 0 0 0 1 2.43 1 2.43 2 4.87
Visión borrosa 0 0 0 0 1 2.43 1 2.43 2 4.87 cuadriparesía 0 0 0 0 1 2.43 0 0 1 2.43 Nistagmus 0 0 1 2.43 0 0 0 0 1 2.43 Total 3 7.31 14 34.14 16 39.02 8 19.51 41 100
25
Tabla VII. Correlación del diagnóstico de envío, diagnóstico final y clínica de acuerdo al grado de severidad de Silla Turca Vacía Primaria.
No Diagnóstico de envío Diagnóstico final Clínica AI 1 Vértigo Aracnoidocele selar Vértigo I 2 Pb aracnoidocele selar Infartos lacunares cefalea II 3 Pb aracnoidocele selar Aracnoidocele selar Vértigo II 4 Demencia senil Enfermedad Multiinfarto amnesia IV 5 Laberintopatía Enfermedad Multiinfarto Vértigo IV 6 EVC hemorrágico Hemorragia occipital izquierda Diplopía III 7 Cefalea Aracnoidocele Selar cefalea II 8 Lesión en ángulo pontocerebeloso Atrofia cortical Vértigo II 9 Pb Recidiva tumoral frontal Recidiva tumoral frontal epilepsia III 10 Migraña Atrofia cortical cefalea II 11 Lesión de vías vestíbulo
cerebelosas Infarto Lacunar parietal ataxia II
12 Migraña Aracnoidocele Selar cefalea III 13 EVC isquémico occipital EVC isquémico occipital izquierdo
crónico Diplopía II
14 Acufenos Atrofia corticosubcortical acufenos IV 15 Lesión selar en estudio Aracnoidocele selar asintomatico III 16 Espasmo Hemifacial Quiste aracnoideo en cisterna Magna Espasmo hemifacial I 17 Descartar microinfartos Atrofia cortical cefalea IV 18 Pb Neuroinfección Enfermedad multiinfarto cefalea III 19 Compromiso neurovascular del
trigémino Atrofia cortical/Dolicidad arteria basilar Dolo temporomandibular III
20 Demencia senil Enfermedad multiinfarto amnesia III 21 Neuritis óptica Aracnoidocele selar Visión borrosa IV 22 Acufeno pulsátil Enfermedad multiinfarto acufenos IV 23 Neuritis óptica Aracnoidocele selar Visión borrosa III 24 Pb Aracnoidocele selar Aracnoidocele selar Vértigo II 25 Malformación arteriovenosa frontal MAV parietal derecha cefalea II 26 Acufeno izquierdo pulsátil Aracnoidocele selar acufenos III 27 Tumor hipófisis Aracnoidocele selar Diplopía III 28 Epilepsia Aracnoidocele selar epilepsia II 29 Epilepsia Meningioma epilepsia III 30 Neuralgia craneal postraumatica Aracnoidocele selar Dolor
temporomandibular IV
31 Corticopatía izquierda Aracnoidocele selar Vértigo III 32 Corticopatía izquierda Dolicidad de la arteria vertebral
izquierda Vértigo II
33 Macroadenoma hipofisiario Atrofia cortical Diplopía I 34 Lesiones desmielinizantes Atrofia cortical cefalea III 35 Vértigo Atrofia cortical Vértigo IV 36 Pb enfermedad multiinfarto Enfermedad multiinfarto amnesia II 37 Lupus Eritematoso Sistémico Aracnoidocele selar cuadriparesia III 38 Encefalopatía Enfermedad multiinfarto/ atrofia
cortical nistagmus III
39 Pb Metástasis Infarto lacunal parietal/ Atrofia cortical amnesia II 40 Esclerosis múltiple Aracnoidocele selar epilepsia II 41 Esclerosis del hipocampo Atrofia cortical epilepsia III
26
Tabla VIII. Longitud de la glándula hipofisiaria por grados de severidad de Silla Turca Vacía Primaria.
N = 41 Diámetro Longitudinal
0 a 1 mm 2 a 3 mm 4 a 5 mm 6 a 7 mm 8 a 9 mm 10 a 11 mm
No % No % No % No % No % No % Grado I 0 0 0 0 0 0 2 4.87 0 0 1 2.43 Grado II 0 0 1 2.43 12 29.26 1 2.43 0 0 0 0 Grado III 0 0 16 39.02 0 0 0 0 0 0 0 0 Grado IV 8 19.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 8 19.51 17 41.46 13 31.70 2 4.87 0 0 1 2.43 Tabla IX. Frecuencia de factores de riesgo.
DM HTAS DISLIPIDEMIAS No % No % No % Grado I 2 4.87 3 7.31 0 0 Grado II 5 12.19 5 12.19 0 0 Grado III 12 29.26 4 9.75 1 2.43 Grado IV 6 14.63 3 7.31 1 2.43 Total 25 60.97 15 36.58 2 4.87 Tabla X. Paridad por grados de Severidad de Silla Turca Vacía Primaria.
TOTAL DE MUJERES : 33 PARIDAD < 2 = ó > 2 No % No % Grado I 2 6.06 0 0 Grado II 4 12.12 6 18.18 Grado III 7 21.21 7 21.21 Grado IV 1 3.03 6 18.18 Total 14 42.42 19 57.57
27
VI. DISCUSION La silla turca vacía primaria (STVP) se identifica casualmente en métodos de
imagen diagnóstica, sin antecedentes clínicos de alguna enfermedad hipofisiaria
previa. La etiología es desconocida, aunque se ha propuesto que hay un defecto
congénito consistente en una formación incompleta del diafragma selar al que se
suman factores supraselares como el aumento estable o intermitente de la presión
intracraneal y los cambios volumétricos hipofisarios, como los que se observan
durante el embarazo, mencionándose otros factores que contribuyen en aumentar
dicho aracnoidocele, tales como hipertensión arterial y obesidad. La involución
fisiológica de la glándula, relacionada con la edad, es un factor que también
interviene (1).
Su presentación clínica es variable desde asintomática hasta datos de
hipertensión endocraneana. La cefalea se considera el síntoma mas frecuentes,
seguido de mareo y vértigo, acufenos, y alteraciones visuales (3).
La incidencia de Silla Turca Vacía primaria en el estudio fue de 7.56%, similar al
reportado por Boleada y Cols. (2), y discretamente inferior al reportado por De
Marinis y cols.(1).
La edad de presentación promedio fue de 51 años, presentándose con mayor
frecuencia en el intervalo de 41 a 50 años, comparativamente con el estudio de la
De Marinis (1) que se presentaba en la edad de 30 a 40 años.
El sexo femenino fue predominante con una relación de 4:1 sobre el sexo
masculino, similar al reportado por De Marinis y cols. (1).
En el presente estudio el factor obesidad fue el mas frecuente, mientras que en
los trabajos publicados (De Marinis y cols., Guinton y cols. (1, 3).) encontraron el
sobrepeso como factor mas frecuente. Lo antes expuesto se debe a que la
incidencia de la obesidad es muy alta en nuestra población.
28
En relación a las enfermedades degenerativas encontramos a la Diabetes Mellitus
tipo 2 como enfermedad mas frecuentemente asociada a la presencia de Silla
Turca vacía primaria en contraste con lo reportado por De Marinis y cols, Becejac,
Biaconcini y Guinton y cols (1), quienes encontraron la Hipertensión arterial sistema
como enfermedad concomitante. Lo antes descrito se deba a que en nuestra
población la Diabetes Mellitus tiene una alta incidencia .
La multiparidad es un factor de riesgo en la etiopatogenia de la Silla turca vacía
primaria siendo similar a lo reportado por De Marinis y cols. (1) .
De los síntomas presentados la cefalea fue el mas frecuente similar a lo reportado
por la serie de De Marinis y cols. (1) y Guiton y cols. (3).
Se pudo observar que la gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la
severidad del grado de silla turca vacía primaria, ya que obtuvimos un índice
Kappa bajo, tal como se ha reportado por otros investigadores (1, 2 y 3) .
Del total de casos de Silla turca vacía primaria diagnosticados por la Resonancia
Magnética se encontró que este padecimiento no estaba asociado a otra entidad
nosológica en 15 pacientes de nuestra serie de casos, observándose dentro de
estos el GIII de severidad como el más frecuente, así como también se observo
que el vértigo fue el síntomas más frecuente de la serie, lo cual es similar a lo
reportado por Boleaga y Cols. (2).
29
VII. CONCLUSIONES v Se desconoce la causa real de los cambios anatómicos en la silla turca vacía
primaria. Si bien la debilidad del diafragma selar es la condición más aceptada,
deben existir otros factores que precipiten la entidad.
v Es importante entender que la Silla Turca vacía primaria es un concepto
radiológico, reflejo de un detalle anatómico, que no representa en si mismo una
enfermedad. Por el contrario, es un hecho que comparten varias enfermedades
que, por una razón u otra, la provocan o la acentúan, llegando a producir en
ocasiones, una alteración endocrina y visual.
v La clasificación del aracnoidocele selar por grados en el estudio de imagen por
resonancia magnética es útil para unificar términos y criterios de evaluación a
fin de simplificar la correlación de la severidad de la silla turca vacía primaria
con las manifestaciones clínicas.
v El grado de correlación que existe entre la gravedad de la enfermedad con el
grado de silla turca vacía primaria en base a la clasificación por Resonancia
Magnética es bajo.
v Los pacientes con cefalea persistente, alteraciones de la visión y obesidad
deben ser estudiadas extensamente, para un diagnostico temprano y un mejor
manejo.
v Por lo tanto, los pacientes con Silla turca vacía primaria merecen ser
evaluados desde el punto de vista endocrino y neurooftalmológico dada la
elevada incidencia de este tipo de trastornos.
30
VIII. ANEXOS
Anexo I. Consentimiento informado.
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES” VERACRUZ, VER. DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA E IMAGEN
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Usted va a realizarse una exploración mediante RESONANCIA MAGNETICA. Es una técnica que obtiene imágenes anatómicas del interior del cuerpo, utilizándose para ello un potente imán y ondas de radiofrecuencia.La Resonancia Magnética NO utiliza Rayos X ni otro tipo de Radiaciones Ionizantes, y no se conoce que produzca efectos dañinos para el organismo. Usted no notará dolor ni molestias durante ni después de la exploración, pudiendo hacer vida normal antes y después de la misma.
DURANTE LA EXPLORACIÓN:
-‐Será introducido en el imán, con forma de tubo abierto por sus dos extremos.
-‐ Solamente oirá un ruido rítmico, como un golpeteo, siendo la frecuencia e intensidad del ruido variable, y será la única incomodidad que sentirá.
-‐ El tiempo de exploración puede ser largo, pero podrá hablar con el personal técnico a través de una línea microfónica.
-‐ Es IMPRESCINDIBLE para el diagnóstico que usted esté quieto, sin moverse durante toda la exploración, respirando tranquilamente.
-‐ En ocasiones es necesario administrar contraste intravenoso, en cuyo caso se le informará de ello.
IMPORTANTE:La Resonancia Magnética funciona con un alto campo magnético por lo que NO PUEDEN ENTRAR PERSONAS CON MARCAPASOS CARDIACOS NI OTROS ELECTROESTIMULADORES.Indique al personal medico si:
1. Está embarazada
2. Sospecha que tiene virutas metálicas, especialmente en los ojos o cerca.
3. Es portador de elementos metálicos (metralla, clips, prótesis..).
4. Ha sido intervenido quirúrgicamente.
5. Es alérgico a algún medicamento o contraste.
6. Padece insuficiencia renal SI NO.
Aunque la exploración mediante Resonancia Magnética es inofensiva, algunos elementos pueden interferir en al calidad de la imagen. Por otro lado, al trabajarse con altos campos magnéticos, hay que tomar algunas precauciones, ya que algunos objetos pueden poner en peligro su seguridad. Por todo ello, le pedimos que, por favor: RECUERDE no portar tarjetas de crédito ni otros objetos que puedan ser alterados por el campo magnético. No podrá portar joyas, relojes, ganchillos, horquillas, llaves, gafas ni ningún otro objeto metálico. Por favor, acuda sin maquillaje facial. Deberá venir en ayunas. En algunas ocasiones puede ser necesario la administración de contraste para realizar o completar su estudio, se le informará en cada caso de forma individualizada. Recuerde avisar si padece insuficiencia renal grave.
DECLARACION DE CONFORMIDAD Sra. O Sr. ...................................................................................NSS: …………………………………….. Declara que ha sido informado/a acerca de la exploración autorizando su realización, y la administración de contraste intravenoso si amerita.
Firma:......................................................................................................................................... Fecha:.............................................
TESTIGOS
Nombre y Firma…………………………………………………………………….. Nombre y Firma…………………………………………………………
31
Anexo II.
GRADOS DE LA SILLA TURCA VACIA PRIMARIA
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Se excluyeron estudios que:
• No mostraron adecuadamente la silla turca y sucontenido, por artificios técnicos debido a de-flexión magnética originada por elementos me-tálicos o por movimientos del paciente durantela exploración.
• Los casos con patología ocupativa intrasillar conextensión extrasillar.
• Lesiones expansivas extrasillares con extensiónintrasillar.
• Los casos considerados como AI secundario.
ResultadosDel total de los estudios del cráneo (n = 12,030) se
demostró AI en 902 casos (7.5%). 3,525 (29.3%) delsexo masculino y 8,505 (70.7%) del sexo femenino.
Grado I: 80 casos (8.9%). Grado II: 202 casos(22.4%). Grado III: 264 casos (29.3%). Grado IV: 356casos (39.4%) (Cuadro I, Figura 2).
Discusión
Antecedentes históricosEn 1913 tanto Luckett3 como Stewart4 publicaron sus
observaciones en la detección radiográfica de aire ven-tricular después de trauma craneal. Walter Dandy, en1918 y 1919,5,6 publicó sus excelentes trabajos sobrela inyección de aire directamente en los ventrículos yen el canal espinal, marcando una nueva forma dedetectar lesiones del Sistema Nervioso Central, princi-palmente tumores. Estos trabajos dieron inicio a la ven-
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Se excluyeron estudios que:
• No mostraron adecuadamente la silla turca y sucontenido, por artificios técnicos debido a de-flexión magnética originada por elementos me-tálicos o por movimientos del paciente durantela exploración.
• Los casos con patología ocupativa intrasillar conextensión extrasillar.
• Lesiones expansivas extrasillares con extensiónintrasillar.
• Los casos considerados como AI secundario.
ResultadosDel total de los estudios del cráneo (n = 12,030) se
demostró AI en 902 casos (7.5%). 3,525 (29.3%) delsexo masculino y 8,505 (70.7%) del sexo femenino.
Grado I: 80 casos (8.9%). Grado II: 202 casos(22.4%). Grado III: 264 casos (29.3%). Grado IV: 356casos (39.4%) (Cuadro I, Figura 2).
Discusión
Antecedentes históricosEn 1913 tanto Luckett3 como Stewart4 publicaron sus
observaciones en la detección radiográfica de aire ven-tricular después de trauma craneal. Walter Dandy, en1918 y 1919,5,6 publicó sus excelentes trabajos sobrela inyección de aire directamente en los ventrículos yen el canal espinal, marcando una nueva forma dedetectar lesiones del Sistema Nervioso Central, princi-palmente tumores. Estos trabajos dieron inicio a la ven-
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GRADO I: 25%
GRADO II: 50%
32
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Se excluyeron estudios que:
• No mostraron adecuadamente la silla turca y sucontenido, por artificios técnicos debido a de-flexión magnética originada por elementos me-tálicos o por movimientos del paciente durantela exploración.
• Los casos con patología ocupativa intrasillar conextensión extrasillar.
• Lesiones expansivas extrasillares con extensiónintrasillar.
• Los casos considerados como AI secundario.
ResultadosDel total de los estudios del cráneo (n = 12,030) se
demostró AI en 902 casos (7.5%). 3,525 (29.3%) delsexo masculino y 8,505 (70.7%) del sexo femenino.
Grado I: 80 casos (8.9%). Grado II: 202 casos(22.4%). Grado III: 264 casos (29.3%). Grado IV: 356casos (39.4%) (Cuadro I, Figura 2).
Discusión
Antecedentes históricosEn 1913 tanto Luckett3 como Stewart4 publicaron sus
observaciones en la detección radiográfica de aire ven-tricular después de trauma craneal. Walter Dandy, en1918 y 1919,5,6 publicó sus excelentes trabajos sobrela inyección de aire directamente en los ventrículos yen el canal espinal, marcando una nueva forma dedetectar lesiones del Sistema Nervioso Central, princi-palmente tumores. Estos trabajos dieron inicio a la ven-
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Se excluyeron estudios que:
• No mostraron adecuadamente la silla turca y sucontenido, por artificios técnicos debido a de-flexión magnética originada por elementos me-tálicos o por movimientos del paciente durantela exploración.
• Los casos con patología ocupativa intrasillar conextensión extrasillar.
• Lesiones expansivas extrasillares con extensiónintrasillar.
• Los casos considerados como AI secundario.
ResultadosDel total de los estudios del cráneo (n = 12,030) se
demostró AI en 902 casos (7.5%). 3,525 (29.3%) delsexo masculino y 8,505 (70.7%) del sexo femenino.
Grado I: 80 casos (8.9%). Grado II: 202 casos(22.4%). Grado III: 264 casos (29.3%). Grado IV: 356casos (39.4%) (Cuadro I, Figura 2).
Discusión
Antecedentes históricosEn 1913 tanto Luckett3 como Stewart4 publicaron sus
observaciones en la detección radiográfica de aire ven-tricular después de trauma craneal. Walter Dandy, en1918 y 1919,5,6 publicó sus excelentes trabajos sobrela inyección de aire directamente en los ventrículos yen el canal espinal, marcando una nueva forma dedetectar lesiones del Sistema Nervioso Central, princi-palmente tumores. Estos trabajos dieron inicio a la ven-
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GRADO III: 75%
GRADO IV: 100%
33
Anexo III. Hoja de recolección de datos.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MÉDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189 RADIOLOGIA E IMAGEN
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS DE LA TESIS :
SILLA TURCA VACIA PRIMARIA Y GRADOS DE SEVERIDAD MEDIANTE LA
CLASIFICACION POR RESONANCIA MAGNETICA
FECHA DEL ESTUDIO: ______________________________________ Nombre del paciente Sexo:
M F NSS Peso: Kg. Edad Talla: m.
Diagnostico de envío
Datos clínicos
Grado de aracnoidocele selar
Grado I: 25%
Grado III: 75%
Grado II: 50%
Grado IV: 100%
Retracción del quiasma óptico
No Si cefalocaudal
Desviación del infundíbulo
No Si: derecha Izquierda
Diámetro longitudinal de la hipófisis
mm
Otros hallazgos
Realizado por: Dra. Edith Hernández Hesiquio. Residente Tercer Grado Radiología e Imagen.
34
IX. BIBLIOGRAFIA 1. De Marinis L, Bonadonna S, Bianchi A, Giulio M., Giustina A. Extensive clinica
experience: Primary Empty Sella. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90 (9): 5471-
77.
2. Boleaga B, Guzmán E. Aracnoidocele intrasillar. Clasificación. An Radiol Méx
2008;4:219-24.
3. Guinto BG, Mercado AM, Guinto BP, Nishimura ME, Abdo TM, Aréchiga RN, y
Nettel RB. Remodelación selar: una opción quirúrgica para el síndrome de la
silla turca vacía primaria. Gac Méd Méx 2008; 144 (1): 15-22.
4. Sanwar H, Mahbuba AM, Moyenuddin. Primary Empty Sella Syndrome: A case
Report. AKMMC J 2010; 1(1): 23-25.
5. Jordan, Kendall JW, Kerber CW. The primary empty sella syndrome: analysis
of the clinical characteristic, radiographic features, pituitary function and
cerebral fluid adeno-hypophysial concentrations. Am J Med 1977; 62:569–80.
6. Agarwal JK, Sahay RK, Bhadada SK, Reddy VS, Agarra NK. Empty Sella
Syndrome. J Indian Acad Clin Med 2001; 2(3):198-202.
7. Michael RS, Peter CB, Beth PM. The Diaphragma Sellae: Its Relationship to
the Configuration of the Pituitary Gland. Radiology 1982; 145: 703-8.
8. Charles B. Grossman. Dynamic Roentgenographic Changes in the Empty Sella
Syndrome. Radiology 1975; 116:341-44.
9. Kaufman B, The "Empty" Sella Turcica-A Manifestation of the Intrasellar
Subarachnoid Space. Radiology 1968; 90: 93 -94.
10. Oshsanma L. Mitchell SR. The Empty Sella: Air-enhanced CT. Radiology
1985; 155: 253.
35
11. Franklin E, Edwin CM and Dale AF. Fact or Artifact: An Analysis of Artifact in
High-Resolution Computed Tomographic Scanning of the Sella. Radiology
1981; 140:109-13.
12. Keith H and McAllister LV. Metrizamide Cistemography in Pituitary and
Juxtapituitary Lesions. Radiology 1980; 134: 101-8.
13. Haughton V, Rosenbaum A, Williams A, Burton D. Recognizing the Empty
Sella by CT: The Infundibulum sign. ARJ 1981; 136: 293-95.
14. Swartz DJ, Kamal BP, Russell G, Basile A, O’Donnell C, Popky L. High
resolution computed tomography of the intrasellar contents: Normal, near
normal and abnormal. RadioGraphics 1983 ; 3 (2): 228 – 247.
15. Bilaniuk L, Zimmerman R, Wehrli F and cols. Magnetic Resonance Pituitary
Lesions Using 1.0 to 1.5 T Field Strength. Radiology 1984; 153: 415-418.
16. Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetrica y Medicina Materno-Fetal.
Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2007. p 325.
36
X. AGRADECIMIENTOS
A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi madre Aida. Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus
valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien,
pero más que nada, por su amor.
A mi padre Antonio (QEPD). Por los ejemplos de perseverancia y constancia que
lo caracterizo y que me infundo siempre, por el valor mostrado para salir adelante
y por su amor.
A mi hija Nashelly. Que bajo del cielo, para llenar de alegría mi vida, gracias por
que eres mi inspiración y fortaleza, una sonrisa tuya ilumina mi mundo y me das
las fuerzas necesarias para luchar y conseguir mis metas.
A mis hermanos. Por ser fuente de respeto, cariño y apoyo en todo momento.
A mi tía Yolanda. Por el apoyo incondicional, la gran fuerza interior que me
alienta a seguir adelante.
A mi asesora de tesis la Dra. Rocío Quiroz Moreno. Por la orientación y
paciencia que me brindó para la realización de esta tesis.
A mis maestros. Por compartirme sus enseñanza en cada momento, y darme las
herramientas necesarias para ser un gran profesionista.
A mis amigos. Que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación profesional
y que hasta ahora, seguimos siendo amigos
Todos aquellos familiares y amigos que no recordé al momento de escribir esto.
