TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE: AUTOR

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA

DPTO GINECO OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

CARACTERÍSTICAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS

DE LA MUERTE MATERNA EVITADA EN EL

HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014

TESIS

PARA OPTAR EL GRADO DE:

BACHILLER EN MEDICINA

AUTOR: CARLOS EDUARDO CHIRINOS MORENO

ASESOR: DR. RICARDO SHIMAJUKO BAUTISTA

CO-ASESOR: DR. HÉCTOR RODRÍGUEZ BARBOZA

TRUJILLO – PERÚ

2016

Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/



Dedicatoria

A Dios: Por acompañarme siempre

en todo momento de mi vida, y cuidar

de mis seres queridos

A mi madre: Lucrecia Moreno por

acompañarme e impulsarme en todas mis

acciones y buscar desarrollarme como una

persona íntegra. Por su inmenso amor y

fuerza que me brinda cada día de mi vida. Y

enseñarme que la perseverancia y el esfuerzo

son el camino para lograr mis objetivos.

A mis hermanas: Lady y Franciet por

apoyarme en todo momento. Por ser ejemplo a

seguir de entrega y responsabilidad, gracias Lady. Brindándome el respaldo para

alcanzar mis objetivos, las admiro y las quiero.





Agradecimiento

A mi asesor por su apoyo en la

revisión de este trabajo de investigación.

A mi co-asesor por su apoyo en la elaboración, revisión y

ejecución del presente trabajo de investigador. Por su apoyo,

orientación y disposición para resolver las inquietudes que se

presentaron en el desarrollo de este trabajo. Guiando mi

aprendizaje con su ejemplo y experiencia. Por su generosidad al

brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia

científica en un marco de confianza, afecto y amistad, pilares

fundamentales para la concreción de esta investigación.

A mi Facultad, por todo el conocimiento aprendido

a lo largo de estos años, a todos mis maestros y compañeros.





ÍNDICE

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTOS

Pág.

I. RESUMEN: …………………………………………………………... 01

II. ABSTRACT: ………………………………………………………….. 03

III. INTRODUCCIÓN: …………………………………………………… 05

IV. MATERIAL Y MÉTODOS: …………………………………………. 08

V. RESULTADOS: ……………………………………………………… 17

VI. DISCUSIÓN: ……………………………………………………….… 27

VII. CONCLUSIONES: …………………………………………………… 33

VIII. RECOMENDACIONES: …………………………………………..… 34

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: …………………………….… 35

X. ANEXOS: …………………………………………………………..… 41





I. RESUMEN

Objetivo: Identificar las características clínico-epidemiológicas de las muertes

maternas evitadas en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo 2011-2014.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, con una

población de 1078 pacientes, cuya muestra estratificada estuvo representada por las

historias clínicas de 186 gestantes con morbilidad extrema del servicio de

Ginecología y Obstetricia del Hospital Belén de Trujillo desde Enero del 2011 a

Diciembre del 2014. Se registraron datos clínico-epidemiológicos expresando las

variables categóricas en porcentajes, para ser registrados y analizados en Microsoft

Excel 2013, a través de tablas simples y de doble entrada con cifras numéricas,

frecuencias absolutas y relativas porcentuales, además de gráficos de barras para

las variables clínicas y epidemiológicas. Resultados: Según criterios de inclusión

y exclusión el número de muertes maternas evitadas fue de 22 casos en total; de los

cuales, la frecuencia de presentación de Hemorragia Obstétrica – Grado III fue de

5%. La mayor frecuencia la presentó la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, de

las cuales la preeclampsia severa correspondió al mayor número de casos con 45%,

para Eclampsia 27% y para Sindrome Hellp fue de 18%. En cuanto a shock séptico-

Infección respiratoria aguda fue solo 5%. Las características clínico-

epidemiológicas de las MME fueron: ganancia de peso anormal en el 64%;

financiamiento con seguro integral de salud en el 91% y el restante por

autofinanciamiento. El 100% correspondió a una atención médica adecuada

oportuna. En la paridad, el 32% fueron nulíparas y 68% multíparas. En la

prematuridad el 64% fueron moderados. Por último, según el periodo intergenésico

41% fue prolongado, 14% corto y 14% normal. Conclusiones: Las características





clínico-epidemiológicas más frecuentes de las gestantes con MME fueron

multiparidad, ganancia anormal de peso y periodo intergenésico largo. La atención

médica fue oportuna en la totalidad de MME y mayoritariamente atendidas por el

seguro integral de salud.

PALABRAS CLAVE: Muerte materna evitada (MME), muerte materna,

morbilidad extrema.





II. ABSTRACT

Objective: To identify the clinical and epidemiological characteristics of maternal

deaths avoided at the Hospital Belén de Trujillo in the period 2011-2014. Materials

and Methods: A descriptive, retrospective study was carried out with a population

of 1078 patients, whose stratified sample was represented by the clinical records of

186 pregnant women with extreme morbidity of the Gynecology and Obstetrics

service of Hospital Belén de Trujillo from January 2011 to December 2014.

Clinical-epidemiological data were recorded expressing the categorical variables in

percentages, to be registered and analyzed in Microsoft Excel 2013, through simple

and double-entry tables with numerical figures, absolute frequencies and relative

percentages, as well as graphs of Bars for clinical and epidemiological variables.

Results: According to inclusion and exclusion criteria, the number of maternal

deaths avoided was 22 cases in total; Of which the frequency of presentation of

Obstetric Hemorrhage - Grade III was 5%. The highest frequency was presented by

the Hypertensive Disease of Pregnancy, of which severe preeclampsia

corresponded to the highest number of cases with 45%, for Eclampsia 27% and for

Hellp Syndrome was 18%. As for septic shock-acute respiratory infection was only

5%. The clinical-epidemiological characteristics of the MME were: abnormal

weight gain in 64%; Financing with comprehensive health insurance in 91% and

the remainder by self-financing. 100% were timely and appropriate medical care.

In parity, 32% were nulliparous and 68% were multiparous. In preterm infancy,

64% were moderate. Finally, according to the intergenetic period, 41% were

prolonged, 14% short and 14% normal. Conclusions: The most frequent clinical-

epidemiological characteristics of pregnant women with MME were multiparity,





abnormal weight gain and long intergenic period. The medical attention was timely

in the totality of MME and mostly attended by the integral health insurance.

KEY WORDS: Maternal death avoided (MME), maternal death, extreme

morbidity.





III. INTRODUCCCIÓN

La muerte materna evitada (MME) es la gestante o puérpera con alguna

complicación obstétrica con morbilidad extrema; donde la intervención

médica oportuna modifica la evolución natural de la enfermedad

evitando su muerte1. Forma parte de los objetivos de Desarrollo del

Milenio, que se ha venido logrando a nivel nacional y en el resto del

mundo2.

La Organización Mundial de la Salud establece un modelo de

intervención para mejorar la calidad del sistema de salud, en tres

momentos: antes del embarazo con la planificación familiar; durante el

embarazo y/o parto, con la atención prenatal y parto institucional y

fortaleciendo el sistema de referencia contra referencia, la organización

y operación para atender la morbilidad obstétrica extrema3, 4,5.

Las principales causas obstétricas de morbilidad extrema son:

hemorragias, trastornos hipertensivos (preeclampsia - eclampsia), shock

hipovolémico y shock séptico6, 7,8.

La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el

mundo, de ellas la atonía uterina es la causa más prevalente: el 40%

ocurre sin factor de riesgo identificado, en las cuales solo el monitoreo

hemodinámico hasta 2 horas después del parto ha demostrado ser útil

para evitar la muerte9, 10.

La enfermedad hipertensiva del embarazo definida como hipertensión

arterial mayor o igual de 140/90 mmHg acompañada de proteinuria, es

la segunda causa de muerte materna, cuyo tratamiento se sustenta en el

término del embarazo por la vía más adecuada para cada caso. Luego

detectar el trastorno hipertensivo en estadios leves o iniciales es

fundamental para el éxito del tratamiento4, 5,11.





El shock séptico, caracterizado por hipotensión arterial sostenida,

acompañada de signos de disfunción orgánica en presencia de un foco

infeccioso; requiere tratamiento mediante reanimación con fluidos,

oxigenoterapia y antibióticos en la primera hora de realizado el

diagnóstico. La oportunidad del diagnóstico y la asertividad del

tratamiento médico y /o quirúrgico permite evitar la muerte materna y

lograr una MME 4.

Las emergencias obstétricas ponen en peligro inmediato, real o potencial

la vida de la gestante. La posibilidad de intervenir sobre los factores

intervinientes en la evolución natural de la enfermedad, clasifican a la

muerte materna como evitable o inevitable. Luego la muerte materna

como hecho biológico si ocurre en circunstancias que no le fueron

proporcionadas las atenciones que según el contexto y protocolo debería

recibir, la califican como una muerte materna evitable12 y por tanto

injustificable13, 14,15.

El máximo beneficio en el tratamiento de las emergencias obstétricas,

se sustenta en dos condiciones: una referida al diagnóstico precoz con

referencia oportuna y adecuada; y, a la disponibilidad de un sistema

organizado y preparado para atender con éxito la emergencia. Esto

significa disponer de redes de salud organizadas, capacitadas e

implementadas para atender la morbilidad extrema en obstetricia16, 17,18.

En el país a mediados del 1985 se fortalece la atención primaria de salud,

mejorando el control prenatal y la referencia, esto permitió que las

pacientes con complicaciones obstétricas severas, ingresen a los

hospitales, los cuales no habían sido preparados ni implementados para

atender la complejidad de esta demanda. Mejorar el sistema de salud5,19,

requiere fortalecer la capacidad resolutiva para atender la morbilidad

extrema con la creación de la unidad de cuidados intensivos maternos

4,5,20 , que como ha sido demostrado es la acción sanitaria con mayor





impacto en la reducción de la muerte materna después del parto

institucional 21, 20,22.

La OMS plantea tres retrasos en la atención de la gestante que determina

la MM, en los cuales se debe intervenir para mejorar la posibilidad de

sobrevida: el retraso en la decisión de buscar ayuda, los inconvenientes

de transporte y la logística del centro de salud 23,24, la capacidad

resolutiva (recurso humano calificado, centros de hemoterapia y

equipos que permitan el monitoreo y tratamiento según la complejidad

del daño) y otros factores intervinientes como la accesibilidad,

adherencia, equidad y seguridad para la gestante5. Esto implica el uso

de la ciencia y la tecnología médica para maximizar los beneficios en

salud reduciendo sus riesgos, es decir, lograr intervenciones oportunas4,

25, 26.

Lo oportuno es brindar atención en el momento que existe la necesidad

de salud, mientras que la eficacia es alcanzar el logro de los objetivos en

la prestación de los servicios de salud, a través de la aplicación correcta

de las normas técnicas y administrativas; efectividad logrando cambios

positivos en el estado de salud de una población referente y eficiencia es

usar adecuadamente los recursos para alcanzar los resultados

esperados27. A pesar que no hay un registro confiable sobre las MME

debemos aprender de los éxitos para evitar los fracasos, el presente

estudio pretende identificar a las características clínico-epidemiológicas

que ocurrieron en las muertes maternas evitadas, para replicarlas como

experiencia de éxito4, 28.

3.1 PROBLEMA:

¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas de las

muertes maternas evitadas en el Hospital Belén de Trujillo en el

periodo 2011-2014?





3.2 HIPÓTESIS:

Implícita

3.3 OBJETIVOS:

GENERAL:

Identificar las características clínico-

epidemiológicas de las muertes maternas evitadas

en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo

2011-2014.

ESPECÍFICOS:

Determinar la totalidad de muertes maternas

evitadas en el HBT en el periodo 2011-2014.

Determinar las causas de las muertes maternas en

el HBT en el periodo 2011-2014.

Identificar las características clínico-

epidemiológicas asociadas a la muerte materna

evitada de mayor prevalencia en el HBT en el

periodo 2011-2014.

Identificar las características epidemiológicas

asociadas a la muerte materna en el HBT en el

periodo 2011-2014.





IV. MATERIAL Y MÉTODO

4.1. DISEÑO Y TIPO DEL ESTUDIO:

La presente investigación es un estudio descriptivo y retrospectivo.

4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO:

4.2.1. UNIVERSO POBLACIONAL:

Está representado por las gestantes con morbilidad extrema que

acuden al servicio de obstetricia del Hospital Belén de Trujillo.

4.2.2. POBLACIÓN:

Está representado por las gestantes con morbilidad extrema que

acuden al servicio de obstetricia del Hospital Belén de Trujillo, entre

el 1 de Enero 2011 al 31 de Diciembre 2014.

4.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Historias Clínicas de Gestantes con Diagnóstico de morbilidad

extrema por causa obstétrica directa del HBT entre el 2011 – 2014.

4.2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Gestantes con morbilidad extrema por causa obstétrica del HBT

entre el 2011 – 2014, con historia clínica y/o ficha epidemiológica

incompleta, no disponible o ilegible.





4.3.MUESTREO:

4.3.1. MUESTRA:

Las historias clínicas de las gestantes con morbilidad extrema

atendidas durante el 1 de Enero 2011 al 31 de Diciembre 2014 que

acuden al servicio de Obstetricia, que se obtuvieron por muestreo

aleatorio estratificado.

4.3.2. TAMAÑO DE MUESTRA:

Se eligió un tamaño total de “n” para la muestra. Luego, se decide

cuantas unidades muestrales tomar de cada estrato. Para hallar la

frecuencia interesa obtener estimaciones de la proporción de cada

estrato; se determina el tamaño general “n” de la muestra y una

asignación con la que se obtenga la precisión necesaria para los

parámetros poblacionales generales de interés.

Las fórmulas que se presentan son:

𝒏 =(∑ 𝑵𝒉√�̅�𝒉(𝟏 − �̅�𝒉)

𝑯𝒉=𝟏 )

𝟐

𝑵𝟐 (𝑩𝟐

𝒛𝟐) + ∑ 𝑵𝒉�̅�𝒉(𝟏 − �̅�𝒉)

𝑯𝒉=𝟏

Una vez determinada el tamaño de la muestra se asignada a cada

estrato con la fórmula siguiente:

𝒏𝒉 = 𝒏(𝑵𝒉

𝑵)





Donde:

H= número de estratos

�̅�𝒉= proporción muestral del estrato h

𝑵𝒉= número de elementos en el estrato h

𝑵= número total de elementos en la población, N=N1+N2+…+NH

B= Máximo error permitido

Z = Coeficiente de confiabilidad asociado a un nivel de confianza

del 95%

Cálculos:

AÑOS Nh ph 1- ph Nhph(1-ph) Nh*raiz(ph(1-ph)) z B nh

2011 278 0,079 0,921 20,259 75,047 1,96 0,03 0,000234 48

2012 242 0,025 0,975 5,851 37,630 42

2013 333 0,066 0,934 20,547 82,716 57

2014 225 0,058 0,942 12,249 52,498 39

TOTAL 1078 58,906 247,890 186

n = 186

4.3.3. TIPO DE MUESTREO:

Aleatorio Estratificado





4.4. RECOLECCCIÓN DE DATOS:

Previa autorización por el Comité de Ética de Investigación del Hospital

Belén de Trujillo, se solicitó al Sistema Informático Perinatal y a la Unidad

de Cuidados Intensivos Maternos revisar los libros de reporte para recopilar

la información correspondiente a los años 2011-2014. Se hizo un listado de

las historias clínicas de las gestantes con morbilidad extrema, las cuales

fueron revisadas en el archivo del Hospital Belén de Trujillo para obtener

los datos incluidos en el protocolo de investigación elaborado por el

investigador, a través de la revisión de la bibliografía correspondiente y

consistió en: la primera parte sobre las categorías, y la segunda sobre las

características clínico-epidemiológicas de las MME.

4.4.1. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:

VARIABLES CATEGORÍAS TIPO ESCALA

DEPENDIENTE

Muerte

materna

evitada

Hemorragia Obstétrica

Cualitativa Nominal

Enfermedad

Hipertensiva del

Embarazo

Shock Séptico

INDEPENDIENTE

Características

clínico-

epidemiológicas

Ganancia de peso

Financiamiento

Atención médica

Adecuada

Paridad

Prematuridad

Periodo intergenésico





4.4.2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS OPERACIONALES:

Muerte materna evitada: Gestante con morbilidad extrema por

alguna complicación obstétrica, en la cual la intervención médica

oportuna, modifica la evolución natural de la enfermedad evitando la

muerte.1, 4

Hemorragia obstétrica: Pérdida sanguínea en cantidad variable

durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales

internos o externos, cuya complicación es el shock hipovolémico

caracterizado por hipoperfusión tisular.28

Grado III: Disminución de la volemia del 26-35%, con piel

fría, frecuencia de pulso de 101-120 y presión arterial

sistólica de 70-79 mmHg.

Grado IV: Disminución de la volemia mayor al 35%, con

presión arterial sistólica menor de 70 mmHg y frecuencia de

pulso mayor de 120.

Enfermedad hipertensiva del embarazo: Aparición de presión

arterial sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg más

proteinuria,11.

Preeclampsia severa: Presión arterial ≥160/110 mmHg más

compromiso de órganos blancos que se manifiesta por

oliguria (<500 ml/24 hrs), creatinina sérica >0,8 mg/dl15 y

proteinuria (≥ 300 mg en 24 hrs) 10,11,12,13,14.





Eclampsia: Crisis de convulsiones tónico-clónicas focales o

generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado de

Preeclampsia.29

Síndrome HELLP: Anemia hemolítica definida por

hiperbilirrubinemia indirecta (> 1.2 gr/dl), disfunción

hepática (TGO ≥ 70 UI) y plaquetopenia (PLT< 100

000/mm3)14.

Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis, a pesar de una

adecuada reanimación hídrica.20, 21

Sindrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA):

Disminución de presión oncótica por PaO2/FiO2 < 200

mmHg22, 23

Insuficiencia respiratoria (IRA): Aumento de la hipoxemia

por PO2 < 60 mmHg con o sin PCO2 > 50 mmHg22

Acidosis respiratoria: Hipoxia tisular extensa con

metabolismo anaerobio por hipoperfusión - lactato >

4mmol/l21

Ganancia de peso: 22

Normal: En promedio en Perú de a 10 Kg a 15 kg durante el

embarazo.

Anormal: En promedio en Perú menor de 10 Kg o mayor de

15 kg.





Financiamiento: Mejor acceso a los servicios de salud7, 12.

Personal: Con capacidad de pago mediante el uso de capital

privado (sin atención gratuita)

SIS (Seguro Integral de Salud): Protección social en salud

para poder satisfacer sus necesidades y demandas en salud,

sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.

Atención Médica Adecuada: Manejo de la morbilidad extrema de

la gestante en las UCIM, se mide el tiempo de sospecha de

diagnóstico hasta cuando se solucionó el problema7.

Oportuna: Hemorragia obstétrica cuando se detiene el

sangrado en menos de 2 horas, en enfermedad hipertensiva

del embarazo cuando ocurre el parto en menos de 24 horas y

por shock séptico cuando se extrae el foco infeccioso en

menos de 1 hora18.

Tardía: Hemorragia obstétrica cuando se detiene el sangrado

de 2 a más horas, en enfermedad hipertensiva del embarazo

cuando ocurre el parto de 24 a más horas y por shock séptico

cuando se extrae el foco infeccioso de una a más horas18.

Paridad: 8

Nuliparidad: Sin antecedente de parto

Multiparidad: Con antecedente de parto





Prematuridad: 26

Prematuros extremos: Edad gestacional menor a 28

semanas.

Muy prematuros: Edad gestacional de 28 a 31 semanas.

Prematuros moderados: Edad gestacional de 32 a 37

semanas.

Periodo intergenésico: Periodo comprendido entre la finalización

del penúltimo embarazo (parto o aborto) y el inicio del último4, 7.

Corto: Tiempo menor de 2 años.

Normal: Tiempo de 2 a 4 años.

Prolongado: Tiempo mayor de 4 años.

4.5. DISEÑO ESTADÍSTICO:

4.5.1. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN:

Se registraron los datos obtenidos mediante Microsoft Excel 2013

generando una base de datos de las características clínico-

epidemiológicas de las MME.

4.5.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Para el análisis e interpretación de las características clínico-

epidemiológicas, se utilizó la estadística descriptiva, expresando las

variables categóricas en números absolutos (porcentajes) para ser

registrados y analizados en Microsoft Excel 2013, a través de tablas





simples y de doble entrada con cifras numéricas, frecuencias absolutas

y relativas porcentuales, además de gráficos de barras para las

variables clínicas y epidemiológicas, ilustrando así los resultados de

la investigación.

4.6. ASPECTOS ÉTICOS:

Al realizar el proyecto se procedió siguiendo los principios éticos

promulgados en la declaración de Helsinki (teniendo como principio

básico el respeto por el individuo), para lo cual se contó con la

aprobación del comité Permanente de Investigación de la Facultad

de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y del Comité de

Investigación y Ética del Hospital Belén de Trujillo30.





V. RESULTADOS

Durante el periodo comprendido entre 2011 y 2014, en el Hospital Belén de Trujillo

se registraron un total de 186 casos de gestantes que presentaban morbilidad

extrema, las cuales conformaron el grupo en estudio.

Al aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se encontró que la frecuencia de

muertes maternas evitadas fue de 22 casos en total (Tabla N° 1). De estos casos, se

encontró que la frecuencia de presentación de Hemorragia Obstétrica – Grado III

fue de 5%. Sin embargo, la mayor frecuencia la presentó la Enfermedad

Hipertensiva del Embarazo, de las cuales la preeclampsia severa correspondió al

mayor número de casos con 45%, para Eclampsia 27% y para Sindrome Hellp fue

de 18%. En cuanto a shock séptico-Infección respiratoria aguda fue solo 5%.

De un total de 22 gestantes con morbilidad extrema y teniendo en cuenta las

características epidemiológicas para la totalidad de casos de muertes maternas

evitadas se encontró que según la ganancia de peso, 64% fue anormal y 36% normal

(GRÁFICO N°2). Respecto al financiamiento la gran mayoría contaba con seguro

integral de salud (91%) y el restante por autofinanciamiento (GRÁFICO N°3). En

la totalidad de casos correspondió a una atención médica adecuada oportuna

(GRÁFICO N°4). En cuanto a la paridad el 32% se registró como nulíparas y un

poco más que el doble (68%) fueron multíparas (GRÁFICO N°5). El 64%

correspondieron a partos prematuros moderados (GRÁFICO N°6). Finalmente el

periodo intergenésico corto y normal tuvieron la misma frecuencia (14%) y cuando

era prolongado fue de cerca al triple (41%) (GRÁFICO N°7).





TABLA N°1

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON MORBILIDAD EXTREMA

SEGÚN CONDICIÓN DE ALTA DE UCIM EN EL HOSPITAL BELÉN DE

TRUJILLO, 2011-2014

VIVAS FALLECIDAS TOTAL

Morbilidad Extrema 1057 (6.84%) 21 (0.14%) 6.98%

Morbilidad no Extrema 14363 (92.97%) 8 (0.05%) 93.02%

TOTAL 15420 (99.81%) 29 (0.19%) 100%

Fuente: Libros de Reporte del Sistema Informático Perinatal y de la Unidad de

cuidados intensivos





TABLA N°2

FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN DE GESTANTES CON

MORBILIDAD EXTREMA, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

MUERTES MATERNAS EVITADAS Frecuencia %

CATEGORÍAS SUB CATEGORÍAS

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRADO III 1 5%

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIA SEVERA 10 45%

ECLAMPSIA 6 27%

SÍNDROME HELLP 4 18%

SHOCK SÉPTICO INFECCIÓN

RESPIRATORIA AGUDA 1 5%

TOTAL 22 100%





GRÁFICO N°1

FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN DE GESTANTES CON

MORBILIDAD EXTREMA, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

5%

45%

27%

18%

5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Grado III Preeclampsiasevera

Eclampsia Síndrome Hellp Infecciónrespiratoria

aguda

Hemorragiaobstétrica

Enfermedad hipertensiva del embarazo Shock séptico

MORBILIDAD EXTREMA





GRÁFICO N°2

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE GESTANTES CON MORBILIDAD

EXTREMA SEGÚN GANANCIA DE PESO, HOSPITAL BELÉN DE

TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

64%

36%

GANANCIA DE PESO

Anormal

Normal





GRÁFICO N°3


EXTREMA SEGÚN FINANCIAMIENTO, HOSPITAL BELÉN DE

TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

91%

9%

FINANCIAMIENTO

SIS

Autofinanciado





GRÁFICO N°4


EXTREMA SEGÚN ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA, HOSPITAL

BELÉN DE TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

100%

ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA

Oportuna





GRÁFICO N°5


EXTREMA SEGÚN PERIODO INTERGENÉSICO, HOSPITAL BELÉN

DE TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

32%

13%14%

41%

PERIODO INTERGENÉSICO

Ninguno

Corto

Normal

Prolongado





GRÁFICO N°6


EXTREMA SEGÚN PREMATURIDAD, HOSPITAL BELÉN DE

TRUJILLO 2011-2014


cuidados intensivos

36%

64%

PREMATURIDAD

Ninguno

Prematuros moderados





GRÁFICO N°7


EXTREMA SEGÚN PARIDAD, HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO 2011-

2014


cuidados intensivos

32%

68%

PARIDAD

Nulípara

Multípara





VI. DISCUSIÓN

La Tabla N°1 nos muestra que de las pacientes que ingresaron al servicio de

Obstetricia del HBT en el periodo 2011-2014, el 6.98% corresponde al diagnóstico

de morbilidad extrema tratadas en la unidad materna de cuidados especiales según

los criterios que establecemos para morbilidad extrema31, 32, resultados similares a

los reportados en otros estudios, como en la Clínica Universitaria San Juan de Dios

- Colombia (2010) de 5.91%33, además proporción superior a la reportada por

Reyes16, en el estudio de cohortes realizado en el Hospital San Bartolomé Lima-

Perú, en el periodo 2007-2009 de 0.94% en el que estudian las variables

sociodemográficas y obstétricas utilizando el protocolo establecido por la

Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, para la

vigilancia de morbilidad extrema en obstetricia y ginecología. En el que además

identifican la causa básica de morbilidad y los retrasos acorde a lo establecido en la

metodología de la ruta hacia la vida. Probablemente por ser un centro de referencia,

pero inferior a la reportada en el Hospital Carlos Lafranco La Hoz al norte de Lima

(2010-2012) de 10.08% y 12.1% en Cartagena34; sin embargo, aproximadamente

14 veces menor al reportado en el hospital universitario de Santander (Colombia)

de 94.51% (2009-2011)32, a pesar de ser estudios demográficos de diseño muy

similar al nuestro, esta variabilidad de resultados posiblemente sea debido a la falta

de una definición universalmente aplicable, ya que esta depende de las

características de atención de cada región, además de factores externos como los

malos registros.





La tasa de mortalidad materna observada en este periodo es de 189.47 x 100 000

nacidos vivos, similar a la reportada por el Instituto Nacional de Estadística e

Informática de 185 x 100 000 nacidos vivos en todo el Perú (1994-2000)35, pero

superior a los hallazgos de Alcántara de 103.50 x 100 000 nacidos vivos en el HBT

(1980-1994)36, por lo que representa un problema de salud importante al que se

debe intervenir económica y socialmente para disminuirla. A nivel nacional la

principal causa de muerte materna son las hemorragias; sin embargo, las que

sobrevivieron a pesar de esta morbilidad extrema presentaron en común

características clínico-epidemiológicas que deben replicarse para aumentar la

sobrevida en gestantes. En este estudio se ha investigado dichas características de

las muertes maternas evitadas porque se pretende aprender de estas experiencias

exitosas para replicarlas en otros centros de salud y evitar las muertes. Como se

observa en el Gráfico N° 1, la causa más frecuente fue hipertensión gestacional

siendo el 45% por preeclampsia severa; por lo que la diferencia en su tipo de manejo

en el HBT podría estar explicada porque se intervienen las pacientes en estadios en

los cuales aún no se complica la enfermedad16.

En la GRÁFICO N°2 se reporta que más de la mitad de gestantes con morbilidad

extrema tuvieron una ganancia de peso anormal, a pesar de no haber estudios

previos, la teoría nos brinda una panorama general de cómo podría variar la

ganancia de peso. Influenciada no solo por cambios fisiológicos y metabólicos

maternos, sino también placentarios, por lo que el 30-40% de dicha ganancia reside

en tejidos maternos, placenta y agua corporal1. En una gestante con edema

patológico el aumento de peso se debe a la retención inadecuada de más de 2-3





litros en las últimas 10 semanas del embarazo, pero en ausencia de esta condición,

el aumento anormal de peso se debe principalmente a un incremento excesivo de

las reservas de grasa1. Las mujeres que al momento de embarazarse tienen un índice

de masa corporal y una ganancia de peso normal presentan una mejor evolución

durante el embarazo y el parto. Un control prenatal correcto, una adecuada

clasificación nutricional, la elaboración de una dieta y las indicaciones adecuadas

del personal de las instituciones de salud son puntos clave para lograr un régimen

alimenticio adecuado en la gestante que evitará un incremento excesivo de peso,

reduciendo el riesgo. En la mayoría de los casos el aumento anormal de peso

gestacional se ha asociado con un mayor riesgo de hipertensión relacionada con el

embarazo10, 11.

Actualmente, el acceso a los servicios de salud ha ido incrementando debido al

aseguramiento, a pesar que algunas poblaciones no tienen posibilidad o desconocen

cómo afiliarse a este servicio2. En el GRÁFICO N° 3 se indica que de las gestantes

con morbilidad extrema que acuden al HBT el 91% cuenta con Seguro Integral de

Salud, reflejado en los reportes según el tipo de seguro. Sin embargo, en zonas

rurales, como la sierra, tienen menos accesibilidad a los servicios de salud; por la

distancia y falta de medio de transporte, que hacen casi imposible llegar a los

servicios de salud3, 5, 7.

El no acceder a los servicios de salud, implica el no referir a gestantes a los servicios

de mayor complejidad, ocasionando que no reciban atención oportuna y

especializada3, 5. Es posible que en este factor intervengan una serie de elementos





negativos, como pérdidas de control prenatal, excesiva distancia a los servicios de

salud, falta de transporte, falta de medios económicos y la idiosincrasia de la

comunidad. En el GRÁFICO N°4 muestra que todas las gestantes tuvieron una

atención médica adecuada oportuna, a pesar de no contar con estudios comparables

se puede inferir de otro estudio que mientras se asegure la atención médica oportuna

mayor son las probabilidades de no presentar una complicaciones obstétrica grave

y con eso lograr una muerte materna evitada, ya que se concluyó en dicho estudio

que a nivel nacional indica que 62% de las madres fallecieron fuera de un

establecimiento de salud, sin oportunidad de recibir ayuda médica, ello demuestra

que a pesar de haberse incrementado la infraestructura y equipamiento en los

hospitales así como del personal profesional en los puestos y centro de salud (que

permitió aumentar el control prenatal de 69 a 80% y la atención del parto

institucional de 57.9 a 70%) todavía existe un gran porcentaje de gestantes que

prefiere atenderse en sus domicilios, con personal no capacitado ni entrenado, lo

que explica de alguna manera el manejo inadecuado de las hemorragias en el

puerperio inmediato, como uno de los diferentes casos que si no se actúa

oportunamente puede dejar de ser una muerte materna evitada7.

El periodo intergenésico prolongado es factor de riesgo de muchas complicaciones

durante la gestación, entre ellos el de preeclampsia. En el GRÁFICO N°5 el 41%

de las gestantes presentó periodo prolongado, 14% normal, 13% periodo corto,

semejante al estudio realizado por Domínguez (2005)37, analizó un total de 1 044

pacientes, donde el 9% de las gestantes con período intergenésico corto, el 3%

normal y el 60% prolongado presentaron preeclampsia, concluyendo que el período





intergenésico prolongado es un factor de riesgo para complicaciones maternas

(trastorno hipertensivo del embarazo). López (2012) encontró que el riesgo de

presentar preeclampsia aumentó cuatro veces más en las mujeres que tuvieron

período intergenésico corto (RM = 4.62, IC 95 % = 1.2-18.5) o prolongado (RM =

4.58, IC 95 % = 0.9-22.2), en comparación con las mujeres que tuvieron un período

intergenésico normal38. En períodos intergenésicos prolongados, se presenta

preeclampsia debido a un problema de vascularidad, producido por rigidez y

aterosis de las arterias espirales uteroplacentarias, lo que origina un riego sanguíneo

inadecuado con la consiguiente hipoperfusión placentaria, desencadenando el daño

endotelial11. La relación entre intervalos cortos y malos resultados se ha atribuido

al desgaste nutricional materno, lesiones sobre el aparato reproductor y estrés

postparto; y respecto a la relación entre intervalos largos y malos resultados se

atribuye a una disminución de la irrigación sanguínea uterina16.

En el GRÁFICO N°6 el 64% de los nacimientos fueron prematuros moderados, a

pesar de no haber trabajos anteriores con los que se puedan contrastar se muestra

que un estudio reveló que el 11% de los nacimientos prematuros moderados

desarrollaron pre-eclampsia y, en caso de reincidencia, se duplicó al 22%, lo que es

evidente que los trastornos hipertensivos del embarazo favorecen el nacimiento

prematuro y se consideran, por lo tanto, un embarazo de alto riesgo, de lo que se

deduce que evitando esta situación se puede convertir a una muerte materna

evitada10.





Con relación a la paridad se sabe que la gestante nulípara potencialmente asume un

riesgo obstétrico, ya que tiene un canal de parto que nunca ha sido sometido al labor

de parto, presentándose con frecuencia enfermedades intercurrentes, infecciones

del tracto urinario, amenaza de aborto o parto prematuro, toxemia por lo que están

más predispuestas a sufrir complicaciones del embarazo, parto o puerperio, estando

en permanente riesgo de morir1. Las multíparas presentan con mayor frecuencia

hemorragias por atonía uterina, retención de placenta, rotura e inversión uterina,

situaciones que también ocasionan un potencial daño8, 9. El GRÁFICO N°7 muestra

que el 68% correspondió a multíparas y el restante a nulíparas, a pesar que no se

cuenta con trabajas previos se justifica teóricamente que ambas situaciones ponen

en potencial peligro la vida de la gestante, por lo que la intervención adecuada

ayuda a convertir dicha situación en una MME.





VII. CONCLUSIONES

1. Las características clínico-epidemiológicas más frecuentes de las gestantes

con MME fueron multiparidad, ganancia anormal de peso y periodo

intergenésico largo.

2. La atención médica fue oportuna en la totalidad de MME y

mayoritariamente atendidas por el seguro integral de salud.





VIII. RECOMENDACIONES

1. Realizar más trabajos de investigación respecto a las MME identificando

más características clínico-epidemiológicas y estableciendo asociación

entre ellas.

2. Se recomienda elaborar una ficha de recolección de datos más amplia para

conseguir datos epidemiológicos que permitan tener información no

solamente clínica sino también epidemiológica sobre gestantes con

morbilidad extrema, además del uso de la clasificación del CIE-10.

3. Realizar un reporte más estricto sobre las MME.

4. En pacientes con morbilidad extrema se debe vigilar permanentemente las

complicaciones que puedan presentarse.

5. Fortalecer en todos los establecimientos de salud del país la capacidad

resolutiva adecuada y el recurso humano competente necesario.





IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2014





X. ANEXOS

ANEXO N°1

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN N°………………

MUERTE MATERNA EVITADA. 2011-2014

Categorías Sub categoría Definición

Operacional Indicadores

Criterios

observacionales

Hemorragia

obstétrica

Grado III Hemorragia 26-35%

shock moderado

Piel fría

Pulso 101-120

PAS 70-79

mmHg

Grado IV Hemorragia > 35%

shock severo

PAS < 70

mmHg

Pulso >120

Enfermedad

hipertensiva del

embarazo

Preeclampsia

severa

PA ≥ 160/110

mmHg

Proteinuria ≥ 300

mg/24 hrs

Oliguria (<500

ml/24 hrs)

creatinina > 0.8

mg/dl

Eclampsia Convulsiones

Convulsión

tónico-clónica

focales o

generalizadas

Síndrome

HELLP

Hemolisis,

disfunción hepática,

trombocitopenia

Bilirrubinas

Indirecta > 1.2

g/dl

TGO ≥ 70 UI

PLT < 100

000/mm3

CHS

SDRA Disminución de

presión oncótica

PaO2/FiO2 < 200

mmHg

Insuficiencia

Respiratoria

Aumento de

hipoxemia

PO2 < 60 mmHg

con o sin PCO2 >

50 mmHg

Acidosis

Respiratoria

Hipoxia tisular

extensa,

metabolismo

anaerobio por

hipoperfusión

Lactato > 4

mmol/l





Peso preconcepcional: ………… Peso al examen físico: ………….

Ganancia: 10 - 15 Kg ( ) <10 Kg o >15 ( )

SIS: ( ) Si ( ) No

Fecha y Hora de ingreso a Emergencia: ……………….

Fecha y Hora de primera indicación médica: ……………….

Atención Médica

Hemorragia

obstétrica <2 hrs

SI

NO

Enfermedad

Hipertensiva <24 hrs

SI

NO

CHS < 1hr SI

NO

Número de partos: Ningún parto ( ) ≥ 1 ( )

Edad gestacional: ( )<28 ( )28-31 ( )32-37

Fecha: Último embarazo:…….. Penúltimo embarazo: ……

Período intergenésico: <2 años ( ) 2-4 años ( ) > 4 años ( )





ANEXO N° 2

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL INFORME FINAL DE LOS TRABAJOS

DE INVESTIGACIÓN EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT

Aspectos Puntajes

1.TITULO

a. Contiene las variables del problema de investigación. 1

b. El título refiere de manera general las variables del problema. 0.5

c. El título no refleja el contenido del trabajo. 0.1

2. RESUMEN

a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave. 0.5

b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave. 0.3

c. Tiene más de 200 palabras o no tiene palabras clave. 0.1

3. ABSTRACT

a. Tiene no más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del

idioma inglés. 0.5

b. Tiene más de 200 palabras y palabras clave con correcto uso del idioma

inglés. 0.3

c. Tiene más de 200 palabras en idioma inglés o no tiene palabras clave o

uso incorrecto del idioma inglés. 0.1

4. INTRODUCCIÓN

a. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, presenta el

problema con sustento, la hipótesis es coherente con el problema y

objetivos.

3.5

b. Se basa en antecedentes de conocimientos previos, el problema no

esta bien sustentado o la hipótesis no es coherente con el problema y/o

objetivos.

2

c. Se basa en antecedentes de conocimientos previos. No presenta

problema y/u objetivos. 1

5. MATERIAL Y MÉTODO

a. La muestra recolectada es representativa, adecuada y plantea un diseño

apropiado a la solución del problema. 3

b. La muestra recolectada es representativa, adecuada y no plantea un

diseño apropiado a la solución del problema. 2

c. La muestra recolectada no es representativa, ni adecuada. 1

6. RESULTADOS

a. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las

variables del problema e incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas de

acuerdo a las normas internacionales.

4





b. Presenta los resultados en forma sistemática en función de las

variables del problema. No incluye pruebas estadísticas, figuras y tablas

de acuerdo a las normas internacionales.

2

c. No presenta los resultados en forma sistemática en función de las

variables del problema. 1

7. ANALISIS Y DISCUSION

a. Discute cada uno de los resultados para probar su validez y contrasta

con las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca

generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos

conocimientos.

4

b. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con

las pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. Busca

generalizaciones y establecer las posibles implicancias de los nuevos

conocimientos.

2

c. Discute algunos resultados para probar su validez y no contrasta con las

pruebas estadísticas mencionadas en los resultados. No busca

generalizaciones.

1

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

a. Replantea sumariamente el problema y las características de la

muestra. Formula conclusiones lógicas y emite recomendaciones

viables.

2

b. Replantea sumariamente el problema y las características de la

muestra. No formula conclusiones lógicas o no emite recomendaciones

viables.

1

c. No replantea sumariamente el problema, ni las características de la

muestra. 0.5

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

a. Presentan citas justificables y asentadas de acuerdo a un solo sistema

de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 1

b. No presenta citas justificables que están asentadas de acuerdo a un

solo sistema de referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 0.5

c. Presenta citas que no se justifican o usa mas de un sistema de

referencia bibliográfica reconocido internacionalmente 0.2

10. APÉNDICE Y ANEXOS.

a. Presentar valores ordenados sistemáticamente de acuerdo a las normas

internacionales. 0.5

b. Presentar valores desordenados, pero de acuerdo a las normas

internacionales. 0.3

c. Presentar valores desordenados que no están de acuerdo a las normas

internacionales 0.1

CALIFICACIÓN DEL INFORME FINAL





ANEXO N° 3

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA DEFENSA DE LA TESIS EN LA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT

Aspectos Puntajes

1. EXPOSICIÓN

a. Formalidad lógica, lingüística y metodológica y uso adecuado de

medios audio/visuales

5

b. Exposición con formalidad lógica lingüística y metodológica pero

no hace uso adecuado de los medios audiovisuales

3

c. Incongruencia en la formalidad lógica, lingüística y

metoclol6gica y uso inadecuado de medios audiovisuales. 1

2. CONOCIMIENTO DEL TEMA

a. Fluidez, dominio del tema y suficiente en responder preguntas 5

b. Fluidez, dominio del tema pero lentitud e inseguridad en las

respuestas

3

c. No dominio del Tema, respuestas contradictorias o no responde 1

3. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

a. Relevancia completa de las conclusiones en la salud. 4

b. Relevancia parcial. 2

c. Ninguna relevancia 1

4. ORIGINALIDAD

a. Original. 4

b. Repetitivo en nuevo ámbito 2

c. Repetitivo 1

5. FORMALIDAD

a. Presentación personal formal acorde con el acto académico. 2

b. Presentación formal pero no acorde con el acto académico. 1

c. Presentación informal 0.5

CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS

CALIFICACION DEL INFORME FINAL (A): x 3 =

CALIFICACION DE LA DEFENSA DE LA TESIS (B): x 1 =

SUBTOTAL(A+B)/ 4 = NOTA

NOTA:

Jurado:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________





IDENTIFICACIÓN DE LA TESIS:

Nombre:

__________________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Autor:

_______________________________________________________________

CALIFICACIÓN FINAL:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código

Firma

Docente

Presidente: Dr.……………………........ ……………

Grado Académico: ……………………………………………………

Secretario: Dr.…………………………. ……………

Grado Académico: ……………………………………………………

Miembro: Dr…………………….......... ……………

Grado Académico: …………………………………………………….





ANEXO N° 4

El Jurado deberá consignar las observaciones y objeciones pertinentes,

si los hay, relacionadas a los siguientes ítems.

TESIS:……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

TÍTULO:……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

RESUMEN:…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

ABSTRACT:………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

INTRODUCCIÓN:…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

……………………………………………..………………………………………

MATERIAL Y MÉTODO:

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

RESULTADOS:……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………................................

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:

…………………………………………………………............................................

....................................................................................................................................

.................................................................................................................................... CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

……………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………….

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

APÉNDICE Y ANEXOS:

……………………………………………………………………………………..

……………………………

Nombre

Firma





ANEXO N° 5

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a

manuscrito en el espacio correspondiente:

a) Fundamentando su discrepancia.

b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

c) Firmar.

TESIS:………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

FUNDAMENTACION:

……………………

Nombre

Firma



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TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE: AUTOR