ESCUELA DE POSTGRADO

MAESTRIA EN TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA

Título del proyecto:

Rotación pélvica anterior en pacientes con Artrosis

de Rodilla

Autores: Carreño Martínez, Raúl

Vera Juan

Vílchez Galindo, Christian

Asesores:

INTRODUCCIÓN

La Artrosis de rodilla , se conceptualiza como el dolor localizado en el complejo

articular comprendido por las articulaciones Femorotibial ,Femorrotuliana y la

Tibioperonea

, específicamente según O’SULLIVAN , entre L4 y S1,el cual no está

ocasionado por patología especifica.En términos de porcentaje el dolor lumbar

es un problema que afecta en torno al 70-80 % de la población general en

algún momento de su vida, asignándosele antiguamente un15 % a un

aparentemente origen claro , siendo la clasificación hasta hace poco años

como inespecífico o inclasificable, siendo en este último grupo donde el

tratamiento convencional tenía un escaso o nulo éxito (2),actualmente O

´SULLIVAN ,y otros autores han clasificado las lumbalgia por su disfunción

clínica , dando grupos mas específicos a donde se pueda orientar el

tratamiento .que siempre esta acompañado de la estabilización local y general .

Laboralmente la incapacidad temporal (IT) en España entre los años 2000-

2004 fue de 19 días, con un costo anual de más de 196 millones de euros. En

otros países los datos son todavía más impresionantes: en el Reino Unido los

costes para el sistema de salud son de más de 2.300 millones de euros y más

de 15.600 millones en pérdidas de producción de las empresas. [3].En el Perú

no hay estudios que que especifique , el coste laboral de los diferentes grupos

ocupacionales , y el sistema de información estadística actual , no ayuda

consistentemente y menos en forma periódica a informar sobre el grado de

prevalencia y su costo laboral de la lumbalgia

Hablando de la etiología del dolor lumbar , se sabían de variables, distribuidas

porcentualmente en un 97% por alteraciones mecánicas de la columna; en su

mayoría de trastornos inespecíficos de origen músculo-ligamentoso y otros

menos frecuentes de origen degenerativo o relacionado con la edad, como las

hernias de disco (4%) o la estenosis del canal vertebral (3%).y el 1% de los

casos atribuibles a causas no mecánicas, como neoplasias o infección, el 2%

restante se origina en alteraciones viscerales (enfermedades renales, de

órganos pélvicos, gastrointestinales o aneurismas aórticos, entre otras) que

producen dolor referido.[4] , hoy en dia se toma como referencia la

clasificación de O´SULLIVAN , estableció los 5 grupos disfuncionales , se

recomendaría reevaluar los grupos mecánicos inespecíficos , sobre la cual se

podría establecer un mejor escenario de acción terapéutica , según la

disfunción resultate.

En el 80 % de los casos de lumbalgia, no se le puede atribuir el problema a una

lesión específica alguna [1]. Solamente en el 10-15 % de los casos es posible

determinar la etiología, esto es debido a que a pesar de la utilización de

pruebas complementarias, en el 80-85 % de los casos se establece el

diagnóstico de lumbalgia inespecífica o mecánica, por la falta de correlación

entre los resultados y la historia clínica. [5,6]

Hasta hace unos pocos años , se tenia criterios muy limitados sobre la causa

de la lumbalgia (sobreesfuerzos musculares,artrosis, escoliosis o hernia discal)

Se buscaba ,por pruebas radiológicas la confirmación de anomalías que

justifique los síntomas(osteofitosis , pinzamiento L5-S1, signos de

esclerosamiento ,etc)y los episodios agudos se trataban con reposo y

analgésicos. Si el dolor desaparecía, se recomendaba la protección de la

espalda con una faja (en casos de reagudizaciones ) se reducía la actividad

física y en caso de persistir, se aplicaba la cirugía para corregir la eventual

anomalía orgánica subyacente. [7]

La evidencia y análisis en estos últimos 15 años, han demostrado los erróneos

conceptos y el inadecuado enfoque y manejo clínico , siendo el tratamiento

más perjudicial que beneficioso. [7]

En el NIOSH (Institute for Ocupational Health and Safety) se concluyo que los

principales movimientos generadores de lumbalgia son :la flexión anterior,

flexión con torsión, trabajo físico duro con repetición, trabajo en un medio con

vibraciones y trabajo en posturas estáticas. [8]

Por ello lo aconsejable es que a la hora de recoger objetos del suelo, lo más

beneficioso para la columna es tratar de coger el menor peso posible y hacer

tracción con los brazos para que el objeto esté lo más cercano al eje vertebral.

En relación a las posturas estáticas, las cargas a las que se somete la columna

lumbar disminuyen si al sentarse el individuo se apoya hacia atrás con el

respaldo y si se respeta el grado de lordosis fisiológica; de tal forma que los

asientos en lugar de formar su típico ángulo de 90º formen uno de 110º. [9]

Es así que , si consideramos que el concepto ,evaluación y planteamiento

terapéutico de la lumbalgia a evolucionado y se han agregados enfoques , no

tomados en cuenta a la hora de buscar una solución mucho mas permanente

(el relativo alivio , solo se da si no se hace esfuerzo y mientras se reciba

tratamiento) sin limitarnos a la aplicación de un solo programa de ejercicios

estándar a todo paciente con el diagnostico de lumbalgia como se hace en los

centros Hospitalarios , por el contrario plantear un programa de ejercicios que

tengan como objetivo proteger y estabilizar la columna lumbar , mantener la

interacción necesaria entre tres importantes subsistemas: pasivo

(articulaciones, ligamentos y vertebras), activo( músculos y tendones) y de

control neural(nervios y SNC).Respaldándonos en Panjabi la función de estos

tres subsistemas están interligados y si alguno de ellos disminuye en sus

funciones puede colocar exigencias crecientes sobe los otros. [10]

La evidencias sugieren que los ejercicios de estabilización segmentaria que

promueven la co-contración de los músculos transverso del abdomen y

multifido son eficaces para reducir el dolor y la incapacidad de la lumbalgias

crónicas, así también disminuyen el tiempo de retorno a las actividades diarias

normales y al trabajo , sin que esto ocasione al poco tiempo nuevas

interconsultas por reagudizaciones. [11, 12].

Gracias a la orientación de las fibras horizontales, la contracción del transverso

abdominal resulta en la reducción de la circunferencia abdominal con un

aumento de la tensión de la fascia toracolumbar y de la presión intra-abdominal

(PIA) [13]. Este aumento de la PIA hace que el abdomen se transforme en un

cilindro rígido. [14,15]

El musculo multifidos lumbar, por la acción de sus fibras laminares profundas

nos dan protección articular y estabilidad dinámica de la columna lumbar. [16]

De acuerdo con un estudio biomecánico invitro, el multifido lumbar contribuye

con 2/3 para el aumento de la rigidez de la columna lumbar. [17]

Gracias a estos dos músculos (transverso y multifido) anteriormente

mencionados, los ejercicios de estabilización son más eficaces que los

ejercicios de fortalecimiento tradicional en dolores lumbares crónicos. [18]

MARCO TEORICO

La Torsión Pélvica Anterior es una disfuncion de la cintura pélvica suceptible

de presentarse mecánicamente durante las fases de la marcha y la postura

normal , pero también es un ente disfuncional cuando la pelvis se bloque en

torsión anterior o torsión posterior , por las implicacansias mecánicas que con

lleva dicha torsión en la mecánica postural del miembro inferior , la cual deberá

responder ante dicha torsión de manera inmediata generando cambios

igualmente disfunciones pero de acoplamiento al nuevo estatus ortopédico

postural

lesionarse mecánicamente, y su ubicación entre el tórax y la pelvis ,incrementa

las posibilidades recurrentes de lesión por tensión , compresión o

aplastamiento ,por no tener el apoyo del tórax ni de la pelvis , recibiendo los

componentes torsionales y de carga de la porción superior e inferior del

cuerpo.

Según Lapierre , su eje de giro se encuentra sobre la 5.ª vértebra lumbar .

Siendo esta zona expuesta a lesionarse , es necesario que nuestra evolución

corporal sea a ganar mayor estabilidad , para el cumplimiento de nuestras

demandas funcionales , por lo que , siendo objetivo primordial la estabilidad ,

el diafragma , superiormente, la cresta ilíaca, el pliegue

inguinal, la sínfisis púbica y el diafragma pélvico como límite inferior, la columna

vertebral y la fascia toracolumbar dorsalmente y la musculatura abdominal

superficial y profunda en la zona ventral constituyen en conjunto una faja de

estabilización lumbo-abdominal (fig. 1), siendo su tensión variable al

requerimiento funcional realizado.

La resistencia a las diversas actividades del orden funcional y de esfuerzo por

cargabilidad ,postural sostenido o por acción dinámica , recae sobre el

complejo musculo-ligamentario –articular-neural , sea en reposo o en

desventaja o ventaja mecánica

La estabilidad de la columna lumbo-abdominal depende de factores entre los

que se destacan además de la fuerza de la musculatura superficial

y profunda del abdomen, la dinámica ventilatoria y la activación del mecanismo

denominado “efecto hidráulico amplificador”. La fuerza de la musculatura

superficial y profunda del abdomen juega un papel fundamenta La musculatura

abdominal superficial (faja externa) esta compuesta por los músculos rectos del

abdomen, oblicuos externos, dorsales anchos, glúteos y erectores espinales.

La musculatura abdominal profunda (faja interna) está compuesta por el

músculo transverso abdominal, los oblicuos internos, el diafragma, los

multifidos, cuadrado lumbar y musculatura del suelo pélvico (Check, 1999,

2000).Los músculos de la unidad externa actúan generalmente como

movilizadores a diferencia que los músculos de la unidad interna que actúan

como estabilizadores del tronco y columna lumbar, siendo el transverso del

abdomen (TVA) y los multifidos los músculos primarios estabilizadores

seguidos por el oblicuo interno, las fibras mediales del oblicuo externo y el

cuadrado lumbar (Check, 2002; Faries y Greenwood, 2007; Hodges y

Richardson, 1997 y Richardson, Jull, Toppenburg y Comerford, 1992).

En segundo lugar la dinámica ventilatoria también contribuye a aumentar dicha

estabilidad de manera que el tronco se convierte en una estructura hinchable,

mediante la tensión de la musculatura abdominal y el cierre de los conductos

respiratorios, participando de manera sinérgica como función prensora que

permite descargar tensión de la columna lumbar.

Durante la inspiración y/o apnea inspiratoria, el diafragma se contrae o se

mantiene contraído ,realizándolo simultáneamente con la musculatura profunda

del torax y la superior del abdomen , aumentando la presión en la cavidad

abdominal, de tal forma que comprime hacia abajo y hacia atrás ,las vísceras

Internamente , el abdomen esta constituido principalmente de fluidos y gas en

cantidades pequeñas, volviéndolo virtualmente incompresible.

La musculatura abdominal profunda y el diafragma ,genera tensión en los

fluidos y tejidos abdominales por acción sinérgica de esta musculatura , esto

se conoce tambien como “fluid ball”,que durante la realización de esfuerzos por

levantar cargas pesadas ,ayuda a la estabilización de la columna (Baechle y

Earle, 2000).

El empuje por acción de los fluidos viscerales y la tensión de los musculos del

piso pélvico ,genera una presión intra abdominal ,por la resistencia que se

encuentra en la parte inferior y se re direccione hacia la parte posterior del

abdomen , adhiriéndose a la columna lumbar .Es importante que la presión no

se dirija hacia abajo ,por la posible generación de conductas inadecuadas

(mecánica y ventilatoria ) que sean causal de futuras hernias inguinales y

prolapsos. Debemos buscar esta respuesta sinérgica , al programar ejercicios

para el reforzamiento de la musculatura interna del abdomen.

La mecánica ventilatoria (maniobra de Valsalva) y la activación concéntrica de

la musculatura profunda del abdomen Genera una adecuada sinergia que

proporcionando mayor estabilidad a la columna lumbar, es el efecto de cinturón

que comprimirá la cintura abdominal descargando tensión en la región lumbar

El mecanismo conocido como “efecto hidráulico amplificador” (Norris,

1995), refuerza la estabilidad de la columna lumbar ,al generarse compresión

sobre ella ,atravez de los erectores espinales ,por el aplastamiento que genera

sobre ellos , la fascia toracolumbar por la activación de de los multifidos, el

transverso del abdomen y oblicuo interno.

La actuación holística de estos tres factores permite soportar cargas pesadas

más fácilmente, especialmente desde posiciones que requieren flexionar el

tronco (fig. 4), liberando tensión de la columna lumbar (Norris, 2001).

Consideremos que la estimulación de la musculatura

abdominal y la mecánicade la ventilación pueden minimizar las lesiones por

levantamiento, mantenimiento o transporte de pesos, asegurando una mayor

higiene en la práctica y una mayor probabilidad de éxito deportivo (Mulhearn y

George, 1999). [21]

2) ESTABILIZACION LUMBOPELVICA (CORE)

Constituyen el sistema activo de estabilización de la columna. A través de los

músculos transverso del abdomen, que es un musculo ancho y plano en forma

de cincha que va desde la línea alba, borde costal de las 2 ultimas costillas y

cresta iliaca, hasta la aponeurosis que se inserta a los procesos espinosos

desde la torácica 11 hasta la lumbar 5 y los multifidos , músculos pequeños

que se encuentran en toda la columna vertebral, desde la región cervical a la

región lumbosacra, y van desde los procesos trasversos hasta la cara lateral de

las apófisis espinosas, variando de región a región.[22]

Las funciones principales de estos músculos son la estabilización del raquis en

cada una de las posturas adoptadas, la producción de movimiento durante la

actividad fisiológica y la protección de las estructuras más débiles,

restringiendo el movimiento dentro de unos límites seguros. Desde un punto de

vista biomecánica podemos diferenciar un grupo de músculos post-vertebrales

y otro pre-vertebrales. A su vez los post-vertebrales pueden clasificarse en

profundos, intermedios y superficiales. Los profundos son músculos cortos

insertados entre apófisis espinosas adyacentes, apófisis transversas

adyacentes, apófisis transversas con láminas superiores y, en la zona dorsal,

las apófisis transversas con las costillas. [22]

La musculatura intermedia está menos definida, pero pueden identificarse

varios componentes. Entre ellos se encuentran los músculos que parten de

apófisis transversas de cada vértebra y se fijan a la apófisis espinosa de la

vértebra superior. [22]

Los músculos superficiales post-vertebrales se denominan colectivamente

extensores del raquis. Entre los músculos pre-vertebrales se encuentran los

oblicuos mayores, los oblicuos menores, los transversos y los rectos del

abdomen. [23]

Los músculos abdominales aumentan la estabilidad de la columna al utilizar un

sistema integrado toraco-abdominal (cámara hidroaérea). Mediante la

contracción de la musculatura abdominal, intercostal y perineal, el tórax, el

abdomen y la columna se convierten en una sola unidad funcional. [23]

La capacidad del raquis de equilibrar las fuerzas que actúan sobre el, mantiene

en equilibro, tanto sus estructuras osteoligamentarias, como musculares y su

relación entre postura y función, sin tolerar esfuerzo alguno por los

desequilibrios y perturbaciones que demandan su movilidad, es lo que

conocemos como estabilidad. [24]

Esta depende de sus elementos pasivos (osteoarticulares y ligamentosos),

elementos activos (músculos y tendones) y elementos neurales (la

coordinación del sistema nervioso. [25]

De ser así, esto hace que se pueda levantar pesos con carga superiores a los

10000 N. Los estudios in vitro han probado que por si mismos los elementos

osteoligamentosas del raquis, son incapaces de tolerar tensiones de presión

superiores a 90 N. [26]

Debe de existir un equilibrio neuromusculoesquelético entre todos los

elementos que gobiernan la estructura y función, esto es la estabilidad.

Cualquier alteración de estos tres sistemas, conducirá a una alteración que

resultara en una compensación y/o disfunción que bien puede ser por

inestabilidad con patrones de activación aberrantes. [27]

La concepción de la estabilidad, esta dada por la rigidez y a la vez plasticidad

y versatilidad adaptativa motriz y postural de los elementos que conforman la

columna directamente e indirectamente de la actividad controlada por el

sistema nervioso.[28]