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CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO
CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD
TESIS
TRATAMIENTO DE LA COLECISTOCOLEDOCOLITIASIS:
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA
PREOPERATORIA VS TRANSOPERATORIA EN EL CHMH
PRESENTA
Claudia Teresa Barba Valadez
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
CIRUGÍA GENERAL
TUTORES:
Dr. Jorge Luis López Rodríguez
Dr. Efrén Flores Álvarez
Aguascalientes, Ags., Enero de 2015.
AGRADECIMIENTOS
A Dios por brindarme la oportunidad de terminar mi especialidad y darme fuerza para
salir adelante en las adversidades.
A mis maestros Dr. Efrén Flores Álvarez, Dr. José Cruz De la Torre González, Dr.
Carlos Gaitán Mercado, Dr. David Reynoso Talamantes, Dr. Francisco Franco López, Dra.
María del Carmen Valle González, Dr. José de Jesús Gallegos Ortega, Dr. Hugo Medrano
Ramírez, Dr. Gustavo Saucedo Ruiz, Dr. Ariel Mendoza Sánchez, Dr. Alejandro Gallegos
Saucedo, Dr. Benito Femat Dr. José Juan Ramírez Jaime, Dr. Jorge Mayorga Acuña, Dr.
Armando Ramírez Loza, Dr. Sergio De la Cruz Reyes, Dr. Enrique Gil Guzmán, Dr. Carlos
Rizo Sosa, Dr. Jesús Alemán Guzmán, Dr. Carlos Ramírez Gómez, por su preocupación en
nuestra formación, por sus consejos y llamadas de atención. En especial al Dr. Jorge Luis
López Rodríguez aparte de sus enseñanzas, por su paciencia, apoyo incondicional y
confianza.
A mis compañeros de generación y hermanos Toño, Balta, Ocón y Abraham por los
momentos agradables y desagradables que pasamos juntos, por las guardias eternas y los
pases de visita hasta la madrugada; son excelentes amigos y personas cada uno con la
personalidad que lo caracteriza.
Al resto de mis compañeros Aarón, Paco, Usamah, Gina, Pepe, Ramiro, Nava, David,
Gera, Medina, Javier y Tavo, con quienes tuve la oportunidad de aprender y gracias a ustedes
siempre buscar ser mejor.
A Paty y las secretarias de enseñanza por orientarnos en nuestras dudas y estar al
pendiente de nuestros trámites.
A los pacientes por confiar ciegamente y ponerse en mis manos, por contribuir de
forma tan importante en mi formación tanto profesional como humana.
DEDICATORIA
A mis padres Jesús Barba Cortés y Abelina Valadez Muñoz por su amor, apoyo y
sacrificios, por ser mi soporte y siempre alentarme para seguir adelante, enseñarme el sentido
de la responsabilidad. A mis hermanos, Jesús Barba Valadez y Leonardo Barba Valadez que
siempre estuvieron ahí en todo momento, por impulsarme a ser mejor cada día.
1
INDICE GENERAL
INDICE GENERAL ............................................................................................................. 1
INDICE DE TABLAS .......................................................................................................... 3
INDICE DE GRÁFICOS ..................................................................................................... 4
RESUMEN ......................................................................................................................... 5
ABSTRACT ........................................................................................................................ 6
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 7
ANTECEDENTES .............................................................................................................. 8
HISTORIA....................................................................................................................... 8
EMBRIOLOGIA .............................................................................................................. 9
ANATOMIA DE VESICULA Y VIA BILIAR ...................................................................... 9
FISIOLOGIA DE VESÍCULA Y VÍA BILIAR ................................................................... 10
BACTERIOLOGIA ........................................................................................................ 12
LITOGÉNESIS .............................................................................................................. 12
Cálculos de colesterol ............................................................................................... 12
COLELITIASIS ............................................................................................................. 14
COLECISTITIS ............................................................................................................. 16
COLECISTITIS AGUDA................................................................................................ 17
COLECISTITIS CRONICA ............................................................................................ 21
COLEDOCOLITIASIS ................................................................................................... 22
METODOLOGÍA .............................................................................................................. 28
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 28
JUSTIFICACIÓN........................................................................................................... 28
HIPÓTESIS .................................................................................................................. 28
2
OBJETIVO .................................................................................................................... 28
General ..................................................................................................................... 28
Específicos ................................................................................................................ 28
TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................................... 29
UNIVERSO DE ESTUDIO ............................................................................................ 29
CRITERIOS .................................................................................................................. 29
Criterios de inclusión ................................................................................................. 29
Criterios de exclusión ................................................................................................ 29
MÉTODO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA ............................................................. 30
VARIABLES.................................................................................................................. 30
MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 33
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................................ 34
RESULTADOS ................................................................................................................. 35
DISCUSION ..................................................................................................................... 44
CONCLUSIÓN ................................................................................................................. 47
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 48
3
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Características generales por grupo ................................................................... 36
Tabla 2. Diámetro del colédoco y valores séricos por grupo ............................................. 37
Tabla 3. Complicaciones presentadas por grupo .............................................................. 42
Tabla 4. Días de estancia hospitalaria y días transcurridos al manejo definitivo por grupo
......................................................................................................................................... 43
4
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfica 1. Distribución por grupos .................................................................................... 35
Gráfica 2. Diagnóstico postquirúrgico de coledocolitiasis por grupo ................................. 38
Gráfica 3. CPRE fallida por grupos ................................................................................... 39
Gráfica 4. Porcentaje de conversión a cirugía abierta por grupos ..................................... 40
Gráfica 5. Complicaciones presentadas por grupo .......................................................... 41
5
RESUMEN Introducción. El tratamiento estándar de oro para la colelitiasis y colecistitis es la
colecistectomía laparoscópica mientras que el manejo para la litiasis aislada de los
conductos biliares es la extracción endoscópica de los litos. A pesar de que en la
actualidad, existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para abordar la
coledocolitiasis simultáneamente con la litiasis vesicular, no existe consenso en cuanto al
abordaje terapéutico ideal. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de la
exploración endoscópica y la colecistectomía laparoscópica simultánea con la CPRE
previa a la colecistectomía por vía laparoscópica como tratamiento de la
colecistocolédocolitiasis
Material y métodos. Estudio ambispectivo, comparativo, en el que se incluyeron los
pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda, crónica o pancreatitis biliar con
coledocolitiasis documentada y sometidos a CPRE preoperatoria y pacientes con
Colecistectomía laparoscópica con exploración endoscópica de vía biliar, del 2009 al
2014. Se crearon dos grupos: Grupo Control, pacientes sometidos a CPRE previa a la
Colecistectomía laparoscópica y Grupo de Estudio, pacientes con realización de CPRE y
colecistectomía laparoscópica en un mismo tiempo quirúrgico. Se analizaron variables
sociodemográficas, bioquímicas, estancia hospitalaria, y tasa de morbilidad y mortalidad.
Resultados. Fueron incluidos un total de 98 pacientes, 68 en el grupo control y 30 en el
grupo estudio de estudio. En 78 pacientes (79.6%) el diagnostico postquirúrgico fue
coledocolitiasis y en los restantes 20 (20.4%) no se logro la evidencia de litos en el
conducto biliar (p=0.2). La tasa de CPRE fallida fue de 5.9% (n=4) en el grupo control y
3.3% (n=1) en el grupo de estudio. (p=0.59). Se presentaron complicaciones en el 22.4%
(n=22) de la población total, diecisiete pacientes (17.3%) las manifestaron en el grupo
control y cinco (5.1%) en el grupo de estudio (p=0.3). En el grupo control la estancia
hospitalaria media de 7.3 días (3-39 días) y en el grupo de estudio de 5.3 días (2-11 días)
(p= 0.5). No hubo reingresos hospitalarios ni defunciones.
Conclusión. La colecistectomía laparoscópica simultánea a la exploración de vía biliar
con CPRE ofrece una oportunidad de tratamiento definitivo de la coledocolitiasis,
sometiendo al paciente a un solo procedimiento anestésico y menor estancia
intrahospitalaria.
6
ABSTRACT
Introduction. The gold standard treatment for cholelithiasis and cholecystitis is
laparoscopic cholecystectomy while handling for isolated bile duct stones is endoscopic
removal. Although currently there are different diagnostic and therapeutic estrategies to
treat simultaneously choledocho and gallstones lithiasis, there is no consensus on the
ideal therapeutic approach. The aim of this study was to compare the results of
endoscopic examination and simultaneous laparoscopic cholecystectomy ERCP prior to
laparoscopic cholecystectomy for treatment of cholecystocholedocholithiiasis.
Material and Methods. It´s an ambispective and comparative study, which included
patients with diagnosis of acute cholecystitis, chronic biliary pancreatitis with documented
and submitted to preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy patients with
biliary tract endoscopy, from 2009 to 2014. Two groups were created: Control Group,
patients undergoing (ERCP) prior to laparoscopic cholecystectomy and Study Group,
patients with ERCP and laparoscopic cholecystectomy in the same surgical procedure.
Demographic, biochemical variables, hospital stay, and morbidity and mortality were
analyzed.
Results. We included a total of 98 patients, 68 in the control group and 30 in the study
group. In 78 patients (79.6%) postoperative diagnosis was choledocholithiasis and in the
remaining 20 (20.4%) there was no evidence of lithiasis in the bile duct (p = 0.2). Failed
ERCP rate was 5.9% (n = 4) in the control group and 3.3% (n = 1) in the study group. (p =
0.59). Complications in 22.4% (n = 22) of the total population, seventeen patients (17.3%)
expressed the control group and five (5.1%) were presented in the study group (p = 0.3).
In the control group mean hospital stay was 7.3 days (3-39 days) and the study group 5.3
days (2-11 days) (p = 0.5). There were no readmissions or deaths.
Conclusion. The simultaneous exploration of bile duct with ERCP laparoscopic
cholecystectomy provides an opportunity for definitive treatment of choledocholithiasis,
subjecting the patient to a single anesthetic procedure and less hospital stay.
7
INTRODUCCIÓN
La coledocolitiasis es la presencia de litos en los conductos biliares, que aparecen
como resultado del paso de los cálculos desde la vesícula biliar, a través del conducto
cístico, hacia el colédoco, ésta es una de las principales complicaciones de la colelitiasis.
Uno de cada 10 pacientes con colelitiasis es portador de coledocolitiasis.
Clínicamente puede manifestarse con prurito, acolia e ictericia, además náuseas y
vómito, acompañado de dolor intermitente o constante en epigastrio o en el cuadrante
superior derecho, la evolución clínica puede complicarse con pancreatitis aguda,
colangitis o un absceso hepático. Los exámenes de laboratorio pueden revelar un
aumento de la fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa y de la bilirrubina.
En la actualidad, existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para
abordar la coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afección se
beneficien también de un abordaje mínimamente invasivo.
El tratamiento estándar de oro para la colelitiasis y colecistitis es la colecistectomía
laparoscópica, mientras que el tratamiento para la litiasis aislada de los conductos biliares
es la extracción endoscópica de los litos. Cuando coexisten simultáneamente la litiasis
vesicular y la coledocolitiasis, el tratamiento es un reto ya que no existe consenso en
cuanto al manejo ideal.
8
ANTECEDENTES
HISTORIA
John Stough Bobb practicó la primera operación de las vías biliares, la llevó a cabo
en Indianápolis en 1867, en una mujer que tenía hidropesía vesicular masiva. Realizó una
colecistostomía, extrajo los cálculos biliares y suturó la vesícula.
1880- Alexander Von Winiwarter en Lieja llevó a cabo la primera anastomosis
enterobiliar en un paciente con coledocolitiasis.
1882- Carl Langenbuch en Berlín, efectuó la primera colecistectomía en paciente
con cólico biliar.
1887- Monastryski, también en Berlín, realizó la primera derivación biliar paliativa
para tratar una obstrucción maligna.
1889- El cirujano inglés Knowsley Thornton, realizó la primera coledocotomía, en
Londres.
1890- Ludwing G. Courvoisier en Londres, llevó a cabo la primera exploración de
vía biliar principal y se consideró el estándar de oro para el tratamiento de los cálculos en
el colédoco.
1891- Oskar Sprenger, en Alemania, intento una coledocoduodeno anastomosis
para tratar un cálculo impactado en el colédoco.
1895- Hans Kehr popularizó la coledocotomía e ideó la sonda en T.
1909- Robert Dah, en Estocolmo. Describió el uso de un asa yeyunal en Y de
Roux para una hepaticoyeyuno anastomosis.
1986- Enrich Mühe practicó la primera colecistectomía laparoscópica, en
Böblingen, Alemania. Fue la introducción por esta vía como otra opción terapéutica para
los cálculos en la vía biliar común.1
9
EMBRIOLOGIA
Los conductos biliares y la vesícula biliar, al igual que el hígado, tienen su origen a
partir de una evaginación ventral de la porción caudal del intestino anterior alrededor de la
cuarta semana de desarrollo embrionario. El denominado divertículo hepático se divide en
dos porciones: una craneal que dará origen al hígado y otra caudal que corresponderá a
la vesícula biliar y el conducto cístico que al unirse al conducto hepático conforman el
colédoco, éste inicialmente va a unirse a la cara ventral del duodeno, adoptando luego
una posición dorsal definitiva.
Una vez permeable, el colédoco permite el paso de la bilis al duodeno al cabo de
la décimo tercera semana de gestación, la cual comienza a formarse durante la décimo
segunda semana en las células hepáticas.2,3
ANATOMIA DE VESICULA Y VIA BILIAR
La vesícula biliar es un depósito músculo membranoso en forma de pera que tiene
continuidad con el conducto colédoco y el hepático a través del conducto cístico. Suele
tener de 7 a 0 cm de longitud, 3.5 cm de diámetro y almacena 30 a 60 ml de bilis, con una
capacidad máxima de 200 a 250 ml. Localizada en la superficie inferior del hígado, está
formada por el fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. La longitud del conducto cístico va de 1
a 5 cm y diámetro de 3 a 7mm, en su interior se encuentran las válvulas de Heister. Entre
la fosa vesicular y la pared de la vesícula discurren linfáticos y venas de pequeño calibre
que conectan el drenaje linfático y venoso del hígado y la vesícula.
La vía biliar está formada por la bifurcación de los conductos hepáticos izquierdo y
derecho, conducto hepático común y conducto colédoco.
El conducto hepático izquierdo está formado por los conductos que drenan los
segmentos II, III y IV del hígado, discurre horizontalmente por la base del segmento IV,
con una longitud extrahepática de 2 cm. El conducto hepático derecho está formado por
los conductos que drenan los segmentos V, VI, VII y VIII. Mientras que el segmento I esta
drenado por dos o tres ductos que entran tanto en el conducto hepático derecho como en
el conducto hepático izquierdo próximo a la confluencia.
El conducto hepático común tiene una longitud de 1 cm a 2.5 cm con una diámetro
de 5mm, suele bifurcarse fuera del hígado y ocupa la posición anterolateral a la arteria
10
hepática y la vena porta dentro del ligamento hepatoduodenal, uniéndose al cístico para
formar el conducto colédoco.
El conducto colédoco tiene una longitud entre 5 y 9 cm, un diámetro de 5.5 mm a
7 mm, se divide en cuatro segmentos: supraduodenal, retrodudenal, pancreático e
intraparietal.
Las vías biliares extrahepáticas reciben su aporte sanguíneo de las arterias
gastroduodenal, retroduodenal y pancreatoduodenal posterosuperior; y en la porción
proximal de las arterias hepática derecha y cística. Estas irrigan al conducto hepático
común y colédoco a través de ramas que discurren paralelas al conducto, en la caratula
del reloj se encuentran en la posición de las tres en punto y las nueve en punto. La
vesícula biliar esta irrigada por una sola arteria cística, rama de la hepática derecha, en el
12% de los casos existe una doble arteria cística.
El conducto hepático común, el hígado y el conducto cístico delimitan el triángulo
de Calot, en donde se localizan la arteria cística, arteria hepática derecha y el ganglio de
Calot. 1-3
FISIOLOGIA DE VESÍCULA Y VÍA BILIAR
La bilis interviene en los procesos fisiológicos de la digestión y absorción de las
grasas y otros nutrimentos, por ejemplo, las vitaminas liposolubles, elimina productos de
desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol. Es una ruta de excreción para
algunos productos de desecho: pigmentos biliares, esteroides y colesterol, metales
pesados y drogas.
La bilis es secretada en dos fases hepáticas:
1. La secretada por los hepatocitos que es rica en ácidos biliares y colesterol.
2. Una secreción adicional de bilis de las células epiteliales que recubren los
conductillos y conductos hepáticos, constituida por una solución acuosa de iones de
sodio y bicarbonato
Los conductos biliares, la vesícula biliar y el esfínter de Oddi modifican, almacenan
y regulan el flujo de la bilis. El hígado produce de 500 a 1000 ml de bilis cada día y la
excreta por los canalículos biliares. Al pasar por los conductillos biliares y el conducto
11
hepático, la bilis canalicular va cambiando su concentración debido a la absorción y
secreción de electrólitos y agua. La secreción biliar responde a estímulos neurogénos,
humorales y químicos. La estimulación vagal incrementa la secreción de bilis, mientras los
nervios esplácnicos reducen el flujo biliar. La secretina estimula el flujo biliar, potenciando
la secreción activa de líquido rico en cloro por los conductos biliares. La secreción ductal
biliar es estimulada por la colecistocinina (CCK), gastrina y otras hormonas.
La bilis está compuesta por agua, electrólitos, sales biliares, lípidos y pigmentos
biliares. Tiene las mismas concentraciones de sodio, potasio, calcio y cloro que el plasma.
Los hepatocitos excretan las sales biliares a la bilis para favorecer la digestión y la
absorción de las grasas intestinales. Aproximadamente el 95% de los ácidos biliares se
reabsorben y vuelven al hígado a través del sistema venoso portal, conocido como
circulación enterohepática, el 5% restante es excretado por la bilis hacia el tubo digestivo,
eliminándose en la evacuación.
La vesícula biliar concentra y almacena la bilis hepática durante la fase de ayuno y
secreta bilis al duodeno en respuesta al estímulo de la ingesta oral. La bilis suele
concentrarse hasta 5 a 10 veces debido a la absorción de agua y electrolitos, lo que altera
su composición. El mecanismo principal de la concentración de la bilis es el trasporte
activo de NaCl por el epitelio vesicular. La concentración de la bilis puede influir en la
solubilidad de dos componentes de los cálculos biliares: calcio y colesterol. Las células
del epitelio vesicular secretan dos productos importantes a su luz: glucoproteínas e
hidrogeniones. Las glucoproteinas mucinosas actúan como un agente pronucleador que
favorece la cristalización del colesterol. El transporte de hidrogeniones por el epitelio
vesicular induce un descenso del pH de la bilis vesicular por medio de un mecanismo de
intercambio activo del sodio. La acidificación de la bilis incrementa la solubilidad del
calcio, evitando de ese modo que precipite en forma de sales de calcio. Después de las
comidas, la vesícula se contrae en respuesta de la fase cefálica de actividad mediada por
el vago y la liberación de CCK. Durante los siguientes 60 a 120 min, entre el 50% al 70%
de la bilis vesicular pasa al intestino a un ritmo constante. La CCK se produce y libera en
el intestino delgado proximal, las grasas, los aminoácidos y el ácido gástrico estimulan su
secreción mientras que la bilis la inhibe. Además de estimular las contracciones
vesiculares, la CCK relaja el esfínter de Oddi. Posteriormente la vesícula vuelve a
repletarse gradualmente durante los 60 a 90 min siguientes.
12
El esfínter de Oddi es una estructura compleja que no depende funcionalmente de
la musculatura duodenal. Crea una zona de alta presión entre el conducto colédoco y el
duodeno, regula el flujo de bilis y el jugo pancreático hacia el duodeno, impide el reflujo
del contenido duodenal hacia las vías biliares y desvía la bilis hacia la vesícula. Como se
mencionó en el párrafo anterior, en repuesta a la CCK disminuye su presión, después de
comer la presión esfinteriana se relaja coordinada con las contracciones vesiculares y
permite el flujo pasivo de la bilis hacia el duodeno. Durante el ayuno persisten las
contracciones fásicas de alta presión. 1-3
BACTERIOLOGIA
Normalmente la bilis presente en la vesícula biliar y los conductos biliares cuando
no existen cálculos ni otras anormalidades es estéril. Los microorganismos aislados con
mayor frecuencia en pacientes con cálculos biliares sintomáticos, colecistitis aguda o
colangitis son bacterias gram negativas como Escherichia coli y Klebsiella, otros
grampositivos como Enterococcus y Streptococcus viridans, anaerobios como Bacteroides
y Clostridium.
LITOGÉNESIS
La litiasis biliar es el resultado de la incapacidad para mantener determinados
solutos biliares en estado soluble. Dependiendo de su contenido de colesterol, los
cálculos biliares son clasificados en cálculos en colesterol y cálculos de pigmentos, los de
pigmento se subdividen a su vez en negros o marrones.
El barro biliar es una mezcla de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubina
cálcica y una matriz de gel de mucina, se observa en los estados de ayuno prolongado o
como consecuencia de la nutrición parenteral.
Cálculos de colesterol
La litogénesis se divide en tres fases:
1. Sobresaturación de colesterol en la bilis
2. Nucleación de los cristales
3. Crecimiento de los cálculos
13
El factor fundamental para mantener el colesterol en emulsión es la formación de
micelas y vesículas colesterol-fosfolípidos. Las vesículas se solubilizan en micelas
lipídicas mixtas, las que poseen un exterior hidrofílico y un interior hidrofóbico, en este
último se incorpora el colesterol. Esto sucede a niveles de concentración normales, pero
cuando se sobresatura el colesterol o bajan los niveles de ácidos biliares, no se alcanzan
a formar las micelas y las vesículas unilaminares inestables se precipitan en
multilaminares y contribuye a la nucleación.
Los cálculos pigmentarios, contienen menos del 20% de colesterol y son de color
obscuro, debido a la presencia de bilirrubinato cálcico. Los cálculos de pigmento negro
son pequeños y alquitranados, se asocian a trastornos hemolíticos. Los cálculos marrones
son blandos y de textura terrosa se localizan en los conductos biliares, suelen contener
más colesterol y palmitato cálcico y aparecen como cálculos primarios en el colédoco.3
14
COLELITIASIS
El término colelitiasis hace referencia a la presencia de cristales microscópicos o
de litos grandes en la vesícula biliar. Reportándose que entre el 20 y 25% de la población
mundial padecerá colelitiasis. Sin embargo, su prevalencia depende de factores raciales,
ambientales, así como de la edad y el sexo de los pacientes.4
En México no existen estadísticas que indiquen la incidencia de colelitiasis, su
presentación clínica y los resultados de los diferentes tratamientos.5
Son muchos los factores personales y étnicos que están involucrados en la incidencia y
prevalencia de colelitiasis.
Más frecuente en mujeres (11 %) que los hombres (5 %).
La prevalencia aumenta considerablemente con la edad, entre los sujetos de más
de 50 años de edad, la cual es del 30% en comparación con el 2% de los
individuos entre 18 y 31 años de edad.
Pacientes con IMC> 25 kg/m2 tienen mayor prevalencia de colelitiasis en
comparación con aquellos con IMC < 25 kg/m2 (13 % vs 7 %).
El embarazo aumenta el riesgo aún más de padecerla.
Su incidencia va en incremento en los pacientes con antecedentes familiares de
cálculos biliares. En sujetos en los que ambos padres tienen cálculos biliares, la
prevalencia es del 14 % frente al 12% entre los que tienen un padre con cálculos
biliares, y el 6% entre aquellos que no tienen antecedentes familiares.
Una dieta alta en grasas y colesterol puede aumentar la secreción biliar de
colesterol y ocasionar saturación biliar, mientras que las dietas ricas en grasa no
saturada y fibra puede proteger contra la colelitiasis.6
La mayoría de los pacientes con colelitiasis son asintomáticos, sólo alrededor del 1
a 2 % de estos pacientes desarrollarán síntomas cada año. Los signos y síntomas
clásicos son cólico biliar, el cual es el síntoma más común y aparece secundario a la
distensión de la vesícula biliar por la incapacidad de esta para el vaciamiento de la bilis. El
cólico biliar tiene un inicio lento y va incrementando de forma constante, dura menos de
15
treinta minutos y luego resuelve lentamente, aparece por la tarde o la noche por lo regular
después de comer. Es un dolor localizado en el abdomen superior derecho que puede
irradiarse al hombro o región escapular ipsilateral.5, 6
A pesar de lo rutinario que es solicitar pruebas de función hepática a los pacientes
con colelitiasis sintomática, hasta en el 85% de ellos, los resultados de estas pruebas
estarán en parámetros normales, sin embargo pueden presentar alteraciones en la
biometría hemática con una leucocitosis leve.
En pacientes con sospecha de colelitiasis, la ecografía es método más eficaz, con
una sensibilidad del 95 %.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección. Aproximadamente
1 % por año de los pacientes asintomáticos desarrollará síntomas u otras complicaciones
relacionadas con la colelitiasis durante la observación. Por lo tanto, no se recomienda la
colecistectomía para los pacientes asintomáticos. A excepción de los siguientes
pacientes:
Aquellos que viven en regiones del mundo muy remotas, lejanas al tratamiento
médico, para evitar complicaciones.
Individuos que habiten en regiones de alto riesgo de cáncer, como Chile y Bolivia
en América del Sur.
Pacientes con inmunosupresión, por ejemplo trasplante.
Enfermedades hemolíticas crónicas, como anemia hemolítica que requiere
esplenectomía.
Para aquellos pacientes sintomáticos, la colecistectomía es el único tratamiento
probado que puede eliminar los síntomas de cólico biliar y prevenir complicaciones. Una
vez que los síntomas aparecen, más del 50% de los pacientes tendrán síntomas
recurrentes.
16
COLECISTITIS
Consiste en la inflamación bacteriana o química de la vesícula biliar generalmente
asociada a litiasis. Es una entidad frecuente en sociedades occidentales, 2 a 3 veces más
frecuente en mujeres. De ellos solo el 20% desarrollará algún tipo de complicación a lo
largo de su evolución.7 En el trascurso de su vida este diagnostico es aplicado en
alrededor del 15% de los estadounidenses y da como resultado 700,000 colecistectomías
anuales.8
Aunque la incidencia de colecistitis en pacientes del sexo femenino de todas las
edades es más del doble que de pacientes de sexo masculino, la diferencia entre la
incidencia en hombres y mujeres tiende a disminuir con la edad.
El uso de la ecografía en el proceso diagnóstico de la enfermedad litiásica
vesicular se ha vuelto indispensable debido a su elevada especificidad y sensibilidad. De
la misma forma, el uso de la laparoscopia para realizar colecistectomías indispensable
para el manejo quirúrgico definitivo de la colecistitis. En Estados Unidos, los ingresos
hospitalarios por colelitiasis incurren en gastos médicos anuales por más de 2.2 billones
de dólares. Además, los cálculos biliares son el segundo diagnóstico más frecuente en
cirugía de tubo digestivo, sólo superado por la Enfermedad por reflujo gastroesofágico.9
17
COLECISTITIS AGUDA
Al año, alrededor 1% a 3% de los pacientes con colecistitis desarrollan una
enfermedad severa, incluyendo la colangitis aguda y colecistitis aguda. La mortalidad
relacionada con estas enfermedades es relativamente baja.10
Es una enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar. Es la más frecuente
complicación que ocurre en pacientes con colelitiasis. Es atribuida a los cálculos biliares y
algunos otros factores como isquemia, trastornos de la motilidad, daño químico directo,
infecciones con microorganismos y parásitos, enfermedad del colágeno y reacción
alérgica. Se manifiesta en una condición mórbida, que va desde casos leves que se
alivian con la administración oral de fármacos antimicrobianos o que se resuelven incluso
sin antibióticos a los casos más graves complicados por la peritonitis biliar, los cuales
requiere una estrategia de tratamiento diferente.
La colecistolitiasis consiste en la obstrucción física de la vesícula biliar por un
cálculo biliar, en el cuello o en el conducto cístico, representa el 90% a 95% de todas las
causas de colecistitis aguda, mientras que la colecistitis alitiásica representa el 5% a 10%
restante.
Como se ha dicho en párrafos previos, la formación de litos es debida a la
incapacidad para mantener determinados solutos biliares en estado soluble debido a un
desequilibrio en la concentración de los componentes de la bilis. La obstrucción del
conducto cístico por litos produce distensión de la vesícula biliar, irritación de la mucosa,
isquemia de la pared, inflamación y potencialmente, la necrosis. La necrosis isquémica de
la pared de la vesícula biliar es el resultado de la distensión de la vesícula biliar con
eventual obstrucción y trombosis de vasos sanguíneos. La isquemia y necrosis pueden
conducir a la perforación de la vesícula biliar, ya sea con un absceso hepático adyacente,
abscesos perivesiculares o menos comúnmente, perforación intraabdominal con
peritonitis biliar secundaria.6
En este proceso inflamatorio, la mucosa de la vesícula biliar, en lugar de absorber
agua la secreta y esta combinada con moco y bilis configura la entidad denominada
hidrocolecisto; si se agrega un proceso infeccioso con presencia de pus se presenta el
piocolecisto, que consiste en una colección de pus y bilis infectada.5,6
18
Hay dos factores que determinan la evolución a colecistitis aguda, el grado de
obstrucción y la duración de esta. Si la obstrucción es parcial y de corta duración el
paciente experimenta un cólico biliar. Si la obstrucción es completa y de larga duración el
paciente desarrolla colecistitis aguda.
Existen cuatro tipos de complicaciones:
1. Perforación de la vesícula biliar, se produce más a menudo como resultado de
isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar.
2. Peritonitis biliar, se produce con la entrada en la cavidad peritoneal de bilis.
3. Absceso perivesicular, existe una perforación de la pared de la vesícula biliar que
está cubierto por el tejido circundante, con la formación de un absceso alrededor
de la vesícula biliar.
4. Fistula biliar, causada por un lito grande de la vesícula biliar erosionando través de
la pared de la vesícula biliar en el duodeno, intestino delgado o colon.
La mortalidad en los pacientes con colecistitis aguda es 0 a 10 %, en pacientes de
edad avanzada (75 años y mayores) tienden a ser más alta que la de los pacientes más
jóvenes, pueden aumentar el riesgo de muerte las comorbilidades como la Diabetes
Mellitus.
La recurrencia de colecistitis aguda mientras los pacientes están a la espera para
la colecistectomía después del tratamiento conservador varía de 2,5 % a 22 %.11
El diagnóstico precoz debe hacerse con base en los signos clínicos, síntomas y
hallazgos de laboratorio. Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de cólicos
biliares, presentación de dolor intenso, nausea al examen físico sensibilidad a la palpación
en cuadrante superior derecho, asociado con fiebre, signo de Murphy positivo, vesícula
biliar palpable.6 Hasta en 25% de los casos se observa ictericia y ésta se atribuye a
compresión extrínseca de la vía biliar por el proceso inflamatorio y cuello de la vesícula
(síndrome de Mirizzi); en estos casos hay que descartar coledocolitiasis.5
No hay prueba alguna de sangre específico para la colecistitis aguda, sin embargo,
el recuento de glóbulos blancos y la cuantificación de la proteína C -reactiva es muy útil
en la confirmación de un proceso inflamatorio, la mayoría cursa con leucocitosis no mayor
19
de 15 000 mm3 con neutrofilia; en casos de leucocitos mayores de 20 000 mm3 y
bandemia debe sospecharse piocolecisto, perforación o colangitis. Discreta elevación de
transaminasas, la bilirrubina, nitrógeno de urea en sangre, creatinina, y tiempo de
protrombina (TP) son muy útiles en la evaluación de la enfermedad y predecir el estado
de gravedad del paciente.5,6
La ecografía abdominal y tomografía computarizada con contraste intravenoso son
estudios muy útiles en la evaluación de pacientes con enfermedad biliar aguda. Algunos
de los hallazgos característicos de la colecistitis aguda incluyen una vesícula biliar
distendida, pared engrosada mayor de 3 mm, cálculos vesiculares o impactados en el
cístico, sensibilidad abdominal, signo de Murphy ecográfico, edema perivesicular y
absceso perivesicular.
Cuando se sospecha un diagnóstico de colecistitis aguda, debemos iniciar
tratamiento médico, incluyendo líquidos por vía intravenosa, antibióticos y analgésicos, así
como una estrecha vigilancia de la presión arterial, el pulso y la uresis. 12
Colecistectomía es el tratamiento de elección en los pacientes con colecistitis
aguda a menos que existan contraindicaciones para la intervención quirúrgica o el riesgo
de una operación en la fase aguda excede las opciones alternativas. El tipo y el momento
del tratamiento deben basarse en el grado de severidad de la enfermedad. Aunque las
técnicas endoscópicas y laparoscópicas han avanzado recientemente, el tratamiento de la
inflamación/ infección biliar aguda grave todavía resulta de los accidentes mortales como
lesión de vía biliar, sangrado y sepsis residual y por consecuencia en el aumento de los
costos hospitalarios
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento quirúrgico preferido en la
colecistitis aguda, aunque la dificultad y la zona la inflamación y la anatomía alterada
aumentan la tasa de conversión a colecistectomía abierta sobre pacientes con colelitiasis
sintomática sometidos a colecistectomía electiva.6
La colecistostomía y el drenaje percutáneo de la vesícula biliar es una terapia
alternativa para aquellos pacientes que no pueden someterse con seguridad urgente a
colecistectomía temprana por la elevada morbimortalidad quirúrgica y escasa respuesta al
tratamiento conservador. De igual manera la colecistectomía subtotal representa un
20
método efectivo y seguro para pacientes en los que no es posible realizar una
colecistectomía total.
21
COLECISTITIS CRONICA
La colecistitis crónica es la inflamación prolongada en el tiempo de la vesícula
biliar. La colecistitis crónica está causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis
aguda lo cual produce un engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, y con el
tiempo pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la
bilis.
Representa la patología más frecuente de la vesícula y el factor desencadenante
también es la obstrucción de la salida del contenido de la vesícula biliar, sin embargo en
este caso, la pared de la vesícula se encuentra engrosada, con áreas de erosión en la
mucosa e histológicamente hay infiltrado inflamatorio crónico, con proliferación
fibroblástica y presencia de fibras de colágeno y penetración en el epitelio de estructuras
glandulares.
Clínicamente el paciente se queja de dolor constante, pungitivo, de inicio leve y
que se incrementa en intensidad con localización en hipocondrio derecho o epigastrio, en
ocasiones con sensación de pesantez, asociado a la ingesta de alimentos grasos o no, de
manera característica dura de una a cinco horas, se irradia a región escapular y hombro
derechos, acompañado de nausea y vómito. El cuadro sintomático se repite en ocasiones,
en semanas, meses o años después y de intensidad variable. Puede haber
hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, sin datos de irritación peritoneal, puedo o no
haber signo de Murphy.
En pacientes con cálculos biliares sintomáticos debe aconsejarse una
colecistectomía laparoscópica electiva. Previo al procedimiento quirúrgico se recomienda
evitar grasas en la dieta o comidas abundantes. Después de una colecistectomía se
alivian los síntomas casi en el 90% de los pacientes. 13
22
COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis se define como la presencia de litos en los conductos biliares,
que aparecen en la mayoría de los casos como resultado del paso de los cálculos desde
la vesícula biliar, a través del conducto cístico, hacia el colédoco, denominándose litiasis
secundaria, convirtiéndose en una de las principales complicaciones de la colelitiasis, se
presenta entre el 7 a 20% de los pacientes. 14, 15
Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de
pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del
paciente. En el 50% de los casos es totalmente asintomática y puede permanecer silente
durante largos períodos de tiempo.16
Los sujetos portadores de ictericia clínica o colangitis, o bien imágenes por
ultrasonido que demuestran dilatación de la vía biliar, representan un riesgo mayor del
50% de ser portadores de coledocolitiasis, mientras que los pacientes con antecedente de
ictericia o pancreatitis, elevación de fosfatasa alcalina o hiperbilirrubinemia y
documentación ultrasonográfica de microlitiasis tienen un riesgo de 10 al 50% de portar
litos en la vía biliar. Por otro lado, los pacientes con cálculos grandes en la vesícula biliar
sin ningún otro antecedente tienen un riesgo menor del 5%.5
La manifestación clínica de la coledocolitiasis puede presentarse con prurito, acolia
e ictericia, además náuseas y vómito, acompañado de dolor intermitente o constante en
epigastrio o cuadrante superior derecho, su evolución clínica puede complicarse con
pancreatitis aguda, colangitis o un absceso hepático.
Los exámenes de laboratorio pueden revelar un aumento de la fosfatasa alcalina,
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y de la bilirrubina; además, pueden existir aumentos
leves de Aspartatoaminotransferasa (TGO) y Alaninoaminotransferasa (TGP).
En la ecografía se observa como una imagen hiperecogénica con sombra acústica
posterior, o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática, que se considera
un signo indirecto de la presencia de coledocolitiasis al provocar obstrucción al flujo biliar.
Conducto biliar común dilatación > 7 mm, aunque la piedra obstructiva no pueda ser
observada. La sensibiliadad global de la ecografía es sólo alrededor de 50%.
23
En la actualidad, existen diferentes estrategias diagnósticas y terapéuticas para el
tratamiento de la coledocolitiasis, en un intento de que los pacientes con esta afección se
beneficien también de un abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, el manejo de
esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad
tecnológica de cada grupo de trabajo.16
La CPRE tiene una sensibilidad y especificidad diagnósticas próximas al 100%,
canular la papila y opacificar la vía biliar inyectando contraste. Además, permite el
tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica y
extracción de los cálculos.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y tomografía
abdominal son estudios complementarios útiles después de la ecografía, sobre todo
cuando se sospecha de coledocolitiasis o neoplasia asociada. La TC abdominal tiene una
limitada sensibilidad para el diagnóstico de colelitiasis y coledocolitiasis, aunque es muy
útil en pacientes con sospecha de una neoplasia de la vesícula biliar. La CPRM es una
técnica relativamente nueva, que permite evaluar la vía biliar y que ha demostrado una
elevada certeza diagnóstica con independencia del calibre de la vía biliar. En la actualidad
presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con un valor predictivo positivo de
91% y negativo de 97%. Las ventajas respecto a las técnicas invasivas (básicamente la
colangiografía endoscópica) son que generalmente no necesita sedación; no genera
radiación; puede realizarse en corto tiempo, permite una mejor visualización de los
conductos proximales a la obstrucción y no hay modificación por alteraciones de la
secreción biliar.
Las opciones de diagnóstico intraoperatorio son:
Colangiografía intraoperatoria, la cual consiste en el estudio radiológico de la vía
biliar tras la inyección de contraste en su interior a través del conducto cístico.
Permite obtener un mapa exacto anatómico de la vía biliar, tanto intra como
extrahepática, por lo que está considerada como el estándar de oro para valorar la
vía biliar.
Ecografía por laparoscopia, se obtienen imágenes de muy alta resolución,
detectando incluso litiasis de 1 mm. También permite medir de forma exacta el
24
tamaño de la vía biliar y explorar posibles lesiones hepáticas o pancreáticas
asociadas.
El diagnóstico no debe ser retrasado hasta el período postoperatorio de la
colecistectomía. Sin embargo, un posible fracaso tras la colecistectomía por colelitiasis es
la aparición de una litiasis residual en la vía biliar principal. En estos casos, la CPRE es la
técnica de elección, ya que permite confirmar el diagnóstico de coledocolitiasis residual,
descartar otras posibles enfermedades, como la lesión quirúrgica de vía biliar, y practicar
el barrido del colédoco durante el mismo procedimiento.16 Sólo el 27 % a 54 % de los
pacientes sospechosos de tener cálculos en el conducto biliar común, basado en la
detección sistemática estándar, determina que realmente tienen coledocolitiasis durante la
CPRE.
El manejo de los pacientes que tiene piedras en el conducto biliar común tiene tres
objetivos: evaluar la probabilidad de cálculos en este conducto, proporcionar el
tratamiento cuando está presente y además el tratamiento de la colelitiasis. 15
En 1968 McCune reporta la primera Pancreatografía Retrógrada Endoscópica
(PRE) al insertar un catéter en la ampolla de Vater bajo visión endoscópica, mediante la
utilización de un fibroendoscopio en el cual se opacífica la vía biliar, por lo que se
considera pionero de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). Un
hecho importante es dado a conocer en 1974 con el desarrollo de la CPRE con
esfinterotomía. 6
El tratamiento estándar de oro para la colecistolitiasis es la colecistectomía
laparoscópica, mientras que el tratamiento para la litiasis aislada de los conductos biliares
es el barrido endoscópico. Por el contrario, cuando la litiasis vesicular y la coledocolitiasis
están presentes simultáneamente, el tratamiento es un reto ya que no existe consenso en
cuanto al manejo ideal. El tratamiento debe ser seguro, eficaz, aplicable y costo eficiente.
17-19
Las ventajas del tratamiento laparoscópico están bien documentadas desde hace
tiempo, y consisten en menor índice de complicaciones, la corta estancia hospitalaria, la
pronta recuperación y la reincorporación temprana al trabajo.20
25
pesar de tener bien determinados los beneficios de la CPRE con colecistectomía
laparoscópica, el actual auge por las técnicas avanzadas de laparoendoscopia han
arrojado una diversa cantidad de opciones terapéuticas para la coledocolitiasis:19
CPRE pre-colecistectomía.
Exploración laparoendoscópica y Colecistectomía laparoscópica simultánea18
Exploración abierta o laparoscópica de la vía biliar
CPRE intra o post- colecistectomía
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica está bien establecida como un
medio altamente eficiente en despejar la vía biliar en aproximadamente el 90 % de casos.
Sin embargo la CPRE preoperatoria es la menos costo-eficiente debido al elevado índice
de colangiografías endoscópicas normales con ausencia de coledocolitiasis, hecho que se
asocia a las limitaciones propias de los factores predictivos de esta.17 Tiene una tasa de
morbilidad del 5 al 9,8% y una tasa de mortalidad de 0,3 a 2,3%, sobre todo debido a la
pancreatitis aguda postoperatoria, perforación y hemorragia duodenal. 19
En general, la CPRE se ha asociado con dos importantes problemas: falla en la
canulación y pancreatitis post-CPRE. A pesar de la frecuencia relativamente alta de
canulación en centros de alto volumen (hasta 91,2%), esta descrita hasta en un 20% de
los pacientes. La pancreatitis post- CPRE complicación específica más común y puede
ser grave y potencialmente mortal. Su frecuencia varía ampliamente y depende de
diferentes factores tales como la técnica utilizada para la canulación y el número de
pacientes tratados anualmente; tasas de hasta el 6,7% han sido reportados en grandes
estudios prospectivos. Son considerados factores de riesgo para su desarrollo: el sexo
femenino, paciente joven, canulación difícil, antecedente de pancreatitis post-CPRE,
niveles normales de bilirrubina, dilatación con balón, sospecha de disfunción del esfínter
de Oddi. 21
El otro inconveniente de CPRE preoperatoria es que el paciente es sometido a dos
procedimientos diferentes, con dos sesiones anestesia. 22
Por otro lado, cuando la colecistectomía es realizada mediante una laparotomía,
practicar una CPRE preoperatoria incrementa la morbimortalidad, la estancia del paciente
26
y los costos de atención, por lo que actualmente no debe considerarse un procedimiento
adecuado para tratar la coledocolitiasis en el preoperatorio si se planea un posterior
abordaje quirúrgico convencional.16 Al respecto de lo anterior se ha descrito la exploración
laparoendoscópica, la cual combina durante la colecistectomía laparoscópica, la
exploración y extracción endoscópica de los litos contenidos en el interior de la vía biliar
por CPRE, tiene la ventaja de disminuir tanto la complejidad técnica como el tiempo
quirúrgico del procedimiento laparoscópico, de igual forma se disminuye la morbilidad
asociada con la exploración laparoscópica de la vía biliar.22-25 Aunque una revisión
sistemática de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la colecistectomía
abierta con exploración de vía biliar tiene la incidencia más baja de litiasis residual, está
asociado con las altas tasas de morbilidad y mortalidad, sobre todo en pacientes
ancianos. 26
Las principales desventajas de la técnica laparoendoscópica, es el paso del
endoscopio con el paciente en posición supina. Otros aspectos que han influido en la
falta de aceptación de esta técnica incluyen la necesidad de tener al equipo de
endoscopia estéril en un entorno de trabajo en equipo, la falta de suministros, equipo de
fluoroscopia subóptima y la necesidad de coordinar los horarios de cirujanos y
endoscopistas. 22, 24
La técnica de rendez-vous para el acceso a la vía biliar consiste en la introducción
de una guía en forma anterógrada (transhepática o trascística) y su posterior captura en el
duodeno, con el fin de facilitar la canulación del ámpula de Vater, la maniobra disminuye
el tiempo de canulación y las complicaciones asociadas a la manipulación endoscópica de
la papila duodenal.
Durante la colecistectomía laparoscópica, la exploración y extracción endoscópica
de los litos contenidos en el interior de la vía biliar por CPRE tiene la ventaja de disminuir
tanto la complejidad técnica como el tiempo quirúrgico del procedimiento laparoscópico.
De igual forma se disminuyen las posibilidades de morbilidad asociada con la exploración
laparoscópica de la vía biliar.25
Recientemente se ha propuesto para llevar a cabo el aclaramiento de la vía biliar
CPRE y esfinterotomía endoscópica durante la colecistectomía laparoscópica, para
mejorar el cumplimiento del paciente y los resultados clínicos; es más segura menos
27
costosa.26 La realización de CPRE intraoperatoria resulta ideal ya que permite el
tratamiento en un tiempo bajo la misma anestesia, pero cuenta con una limitación como
es la disponibilidad de un endoscopista en ese momento.
28
METODOLOGÍA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿La colangiografía retrógrada endoscópica durante la colecistectomía
laparoscópica ofrece mayores beneficios que la colangiografía retrógrada endoscópica
preoperatoria en el tratamiento quirúrgico de la colecistocoledocolitiasis?
JUSTIFICACIÓN
Es importante analizar los beneficios que ofrece la exploración endoscópica de la
vía biliar y la colecistectomía laparoscópica simultánea en cuanto a estancia hospitalaria,
morbilidad y mortalidad y las ventajas de ésta sobre otras medidas de tratamiento en el
manejo de la colecistocoledocolitiasis, con el fin de establecer cuál es el mejor método de
abordaje en estos pacientes.
HIPÓTESIS
La exploración endoscópica y la colecistectomía laparoscópica simultánea ofrecen
mejores beneficios que la CPRE previa a la colecistectomía, en el tratamiento de la
colecistocoledocoliatisis en el Hospital Centenario Miguel Hidalgo.
OBJETIVO
General
Comparar los resultados de la exploración endoscópica y la colecistectomía
laparoscópica simultánea con la CPRE previa a la colecistectomía por vía laparoscópica
como tratamiento de la colecistocolédocolitiasis.
Específicos
Comparar las de complicaciones de la CPRE transoperatoria con la CPRE previa
a la colecistectomía por vía laparoscópica.
Conocer el índice de falla en la canulación durante la CPRE.
Comparar los días de estancia intrahospitalaria.
29
TIPO DE ESTUDIO
Ambispectivo, transversal, comparativo y descriptivo.
UNIVERSO DE ESTUDIO
Todos aquellos pacientes con diagnóstico de Colecistitis aguda, crónica o
pancreatitis biliar que cursan con coledocolitiasis, sometidos a tratamiento quirúrgico ya
sea con CPRE preoperatoria y colecistectomía laparoscópica o CPRE transoperatoria
durante la colecistectomía laparoscópica, en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo en el
periodo comprendido del primero de Enero del 2009 al primero de Noviembre del 2014.
CRITERIOS
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de coledocolitiasis, mediante
clínica (ictericia, acolia, coluria), dilatación de vía biliar demostrada con
ultrasonido, elevación de bilirrubina total a expensas de bilirrubina directa, gama
glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina.
Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva o de urgencia.
Criterios de exclusión
Pacientes con coledocolitiasis primaria
Pacientes con litiasis intrahepática
Pacientes con exploración abierta de vía biliar
Pacientes con coledolitiasis residual
Pacientes con CPRE postoperatoria
Pacientes con inestabilidad hemodinámica
Pacientes con Insuficiencia cardiaca descompensada
Pacientes con neumopatía y retención importante de CO2
Pacientes con alguna coagulopatia
Pacientes que no cuenten con protocolo completo
30
MÉTODO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Método de selección no probabilístico. Todos aquellos pacientes sometidos a
Colecistectomía laparoscópica por colecistocoledocolitiasis durante el periodo
comprendido del primero de Enero del 2009 al primero de Noviembre del 2014, ya sea
con CPRE previa a la cirugía o simultánea a la colecistectomía.
VARIABLES
INDEPENDIENTES: Tratamiento quirúrgico
GRUPO A: pacientes con CPRE Preoperatoria
GRUPO B: pacientes con CPRE transoperatoria
DEPENDIENTES
Días de estancia hospitalaria: medido en días a partir del día en que ingresan al
servicio de cirugía
Días transcurridos desde el ingreso hospitalario a la realización de CPRE
Días transcurridos desde la realización de CPRE al tratamiento quirúrgico
Días transcurridos desde el ingreso hospitalario a la realización del tratamiento
quirúrgico
Complicaciones
o MAYORES
Conversión a cirugía abierta
Pancreatitis post CPRE: nuevo episodio de dolor abdominal
asociado con un incremento tres veces mayor al normal de amilasa
o lipasa dentro de las primeras 24 hrs postCPRE.
31
Lesión de vía biliar, según la clasificación de Strasberg
o Tipo A: Fuga biliar en pequeño conducto en
continuidad con el hepático común, en conducto
cístico o canal de Luschka.
o Tipo B: Oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto
unilateral es casi siempre el resultado de un canal
hepático derecho aberrante.
o Tipo C: Fuga de un conducto en comunicación con el
hepático común. También es debido a un hepático
derecho aberrante.
o Tipo D: Lesión lateral de conductos extrahepáticos,
por canulación inadvertida del hepatocolédoco
durante la realización de la colangiografía.
o Tipo E: Lesión circunferencial de conductos biliares
mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth
de estenosis de la vía biliar (tipos 1 a 5)
Fuga biliar: salida de liquido biliar por heridas o sitios de drenaje
Hemorragia: necesidad de trasfusión
Lesión de intestinal o de víscera hueca
Litiasis residual: presencia de litos dentro de la vía biliar en los
primeros dos años de la colecistectomía.
Infección de sitio quirúrgico: Ya sea superficial o profunda, la cual
ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, afecta piel y tejido
celular subcutáneo o tejidos blandos profundos de la incisión. El
diagnóstico con un cultivo positivo de la secreción purulenta o bien
por criterios clínicos y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la
herida y juzga que la infección existe.
32
Colección intrabdominal
o MENORES
Hernia incisional
Reingreso hospitalario por:
Litiasis residual
Infección de sitio quirúrgico
Fiebre
Dolor
Mortalidad: la acaecida durante los primeros 30 días del evento quirúrgico.
33
MATERIAL Y MÉTODOS Estudio ambispectivo, comparativo, en el que se incluyeron los pacientes con
diagnóstico de Colecistitis aguda, crónica o pancreatitis biliar con coledocolitiasis
documentada y sometidos a CPRE preoperatoria y pacientes con Colecistectomía
laparoscópica con exploración endoscópica de vía biliar, durante el periodo comprendido
del primero del primero de Enero del 2009 al primero de Noviembre del 2014, en el
Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Los pacientes sujetos del estudio fueron clasificados
en dos grupos:
Grupo control conformado por los pacientes sometidos a Colangiopancreatografía
Retrograda Endoscópica (CPRE) previa a la Colecistectomía Laparoscópica.
Grupo de estudio formado por los pacientes con realización de CPRE y
colecistectomía laparoscópica en un mismo tiempo quirúrgico.
Con diagnostico preoperatorio basado en la combinación de los signos clínicos
(ictericia, cólico biliar), parámetros bioquímicos de función hepática (elevación de
bilirrubinas total a expensas de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, gamma glutamil
transpeptidasa) y ultrasonido abdominal con evidencia de litos en colédoco o dilatación de
vía biliar.
Análisis de variables sociodemográficas como el sexo y la edad, además de los
niveles séricos de bilirrubinas totales, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y gama glutamil
transpeptidasa; los valores de referencia tomados como normales son los siguientes:
bilirrubina total 0.3-1.2 mg/dl, bilirrubina directa 0.0-0.2 mg/dl, fosfatasa alcalina 45-129
U/L, gama glutamil transpeptidasa 5-61 UI/L.
Las variables de interés a comparar entre ambos grupos fueron los días de
estancia hospitalaria, complicaciones mayores (conversión a cirugía abierta, pancreatitis
post CPRE, lesión de vía biliar, fuga biliar, hemorragia, lesión intestinal o de víscera
hueca, litiasis residual, infección de sitio quirúrgico), complicaciones menores (hernia
incisional, reingreso hospitalario), mortalidad, intervalo de tiempo entre ingreso
hospitalario y tratamiento quirúrgico definitivo, intervalo de tiempo entre ingreso y
realización de CPRE, días transcurridos entre realización de CPRE y tratamiento
quirúrgico.
34
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis de la información se realizó una base de datos en el programa
SPSS versión 21.0.
Aplicación de estadística descriptiva para variables cuantitativas y empleo de
medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo a la distribución de los datos.
Para las variables cualitativas frecuencias y porcentajes.
Fue aplicada la estadística inferencial para la comparación de grupos; x2 para
variables cualitativas, dicotómicas con distribución normal, t de Student para las
cuantitativas y U de Mann- Whitney para variables cuantitativas de distribución libre,
considerando valor de p < 0.05 con significancia estadística.
35
RESULTADOS
Ciento cincuenta y tres pacientes admitidos cuyos expedientes fueron motivo de
revisión, fueron descartados 55 pacientes que no contaban con los criterios de inclusión
del estudio. Un total de 98 pacientes fueron incluidos en el estudio y clasificados en dos
grupos, 68 en los que se utilizó CPRE preoperatoria mas colecistectomía laparoscópica
(grupo control) y 30 en los que se intervino mediante CPRE intraoperatoria y
colecistectomía laparoscópica (grupo estudio) (Gráfica 1).
Gráfica 1. Distribución por grupos
36
El promedio de edad de la población fue de 37.9 ± 17.3 años (rango: 16-82 años).
La distribución por sexo tuvo una relación de 4.7:1 femenino-masculino, siendo 17.3%
(n=17) del sexo masculino y 82.7% (n=81) pacientes del sexo femenino. Las
características generales por grupo se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales por grupo
EDAD (AÑOS)
PROMEDIO
RANGO
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
CONTROL ESTUDIO TOTAL VALOR p
37.1
16 - 82
55 (67.9%)
4 (23.5%)
39.9
18-75
26 (32.1%)
13 (76.5%)
37.9
16-82
81 (82.7%)
17 (17.3%)
0.91
0.48
37
La media del diámetro del conducto colédoco en la población total fue de 9.2±2.8
milímetros (rango: 3 -15 mm). En el grupo control de 9.2 milímetros (rango: 3-15) y en el
grupo de estudio de 9.3 mm (rango 4-15 mm).
El 89.7% (n=88) de los pacientes presentaron elevación de bilirrubina total con
rangos de 0.18 a 13.9 mg/dl y una mediana de 4.3. El 96.9% (n=95) manifestó elevación
de bilirrubina directa en un rango de 0.04 a 11 mg/dl con una mediana de 2.8 mg/dl.
Ochenta y seis pacientes (87.7%) presentaron elevación de fosfatasa alcalina con un
rango de 84 a 1124 U/L una mediana de 1040 U/L. Noventa y tres (94.8%) de los
pacientes tuvieron elevación de gamma glutamil transpeptidasa con rangos de 0 a 1400
UI/L, mediana de 1400. No hubo significancia estadística para ninguna de las variables de
los parámetros enzimáticos. En la tabla 2 se resumen el diámetro del colédoco y los
valores séricos para cada grupo.
Tabla 2. Diámetro del colédoco y valores séricos por grupo
Diámetro del colédoco (mm)
Bilirrubina Total (mg/dl)
Bilirrubina Directa (mg/dl)
Fosfatasa Alcalina (U/L)
GGT (U/L)
CONTROL ESTUDIO TOTAL VALOR p
/M /M /M
9.2
4.3 (0.45-13.9)
2.6 (0.04-11)
247.5 (84-1124)
330.0 (0-1377)
9.3
4.3 (0.18-11.9)
3.2 (0.10-9.74)
215.5 (84-927)
320.6 (0-1400)
9.2±2.8
4.3 (0.18-13)
2.8 (0.04-11)
235 (84-1124)
330 (0-1400)
0.83
0.90
0.45
0.96
0.77
38
De los 98 pacientes incluidos, en 78 (79.6%) el diagnostico postquirúrgico fue
coledocolitiasis y en los restantes 20 (20.4%) no se logro la evidencia de litos en el
conducto biliar (p=0.2). La distribución por grupos se muestra en la grafica 2.
Gráfica 2. Diagnóstico postquirúrgico de coledocolitiasis por grupo
39
Independientemente del diagnóstico postquirúrgico, todos los pacientes fueron
sometidos a CPRE, la eficacia de la CPRE obtuvo un valor de 94.1 % (n=93) con un 5.1%
de falla (n=5), siendo imposible la canulación en el primer intento. De los cuales, 4
pacientes (5.9%) pertenecían al grupo control y 1 paciente (3.3%) en el grupo de estudio.
(p=0.59)(Grafica 3).
Gráfica 3. CPRE fallida por grupos
40
La conversión a cirugía abierta fue necesaria en 4 pacientes (4.1%), el porcentaje
por grupos se muestra en la grafica 4.
Gráfica 4. Porcentaje de conversión a cirugía abierta por grupos
41
Se presentaron complicaciones en el 22.4% (n=22) de la población total, diecisiete
pacientes (17.3%) las manifestaron en el grupo control y cinco (5.1%) en el grupo de
estudio (p=0.3) (Gráfica 5)
Gráfica 5. Complicaciones presentadas por grupo
42
Dentro de las complicaciones encontradas la pancreatitis post-CPRE se presento
en 14 pacientes (14.2%), tabla 3. No hubo reingresos hospitalarios ni defunciones.
Tabla 3. Complicaciones presentadas por grupo
COMPLICACIONES CONTROL ESTUDIO p
Pancreatitis postCPRE 11 (11.02%) 3 (3.05%) 0.4
Litiasis residual 5 (5.1%) 2 (2%) 0.9
Lesión intestinal 1 (1.02%) 0 0.1
Sepsis 1 (1.02%) 0 0.1
Reintervención 1 (1.02%) 0 0.1
Lesión de vía biliar 0 0 0
Fuga biliar 0 0 0
Hemorragia 0 0 0
Colección
intraabdominal
0 0 0
Infección de sitio
quirúrgico
0 0 0
Hernia incisional 0 0 0
43
En la variable de estancia hospitalaria, el grupo control tuvo una media de 7.3 días
(3-39 días) y el grupo de estudio una media de 5.3 días (2-11 días), una p= 0.5.
En los días transcurridos del ingreso a la realización de CPRE el grupo control tuvo
una media de 2.8 días y el grupo de estudio de 3 días, con una p= 0.3.
Con relación a los días transcurridos del ingreso al tratamiento definitivo el grupo
control presento una media de 6.7 días y el grupo de estudio una de 3 días, teniendo una
p=0.03 con significancia estadística.
Con respecto a los días transcurridos de la realización de la CPRE y el manejo
quirúrgico definitivo, en el grupo de estudio se realizó en el mismo tiempo quirúrgico y
para el grupo de estudio hubo una media de 3.9 días, obteniendo una p= 0.002. Tabla 4.
Tabla 4. Días de estancia hospitalaria y días transcurridos al manejo definitivo por grupo
Días de estancia hospitalaria total
GRUPO CONTROL GRUPO ESTUDIO p
7.3
5.3
0.5
Días del ingreso a la realización de CPRE
2.8
3
0.3
Días del ingreso al tratamiento definitivo
6.7
3
0.03
Días de la CPRE al tratamiento quirúrgico
3.9
0
0.002
44
DISCUSION
Diversos estudios4-6 muestran que existe una mayor incidencia de colelitiasis en el
sexo femenino que en el masculino, de igual forma, la prevalencia aumenta a partir de los
40 años, estos datos son similares en los encontrados en nuestra población donde el
promedio de edad fue de 37.9 ± 17.3 años y la relación de frecuencia y sexo fue de 4.7:1
femenino-masculino.
La colecistectomía laparoscópica proporciona un tratamiento seguro y eficaz para
la mayoría de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos. La Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica (CPRE) es un procedimiento eficaz para el diagnóstico y
tratamiento de la colédocolitiasis previo a la colecistectomía laparoscópica, sin embargo el
debate y la falta de consenso en la actualidad sobre el uso rutinario y selectivo de la
CPRE transoperatoria a la colecistectomía lapararoscópica siguen vigentes.
Hace más de 10 años, Cuschieri et al.27 en un ensayo multicéntrico aleatorizado,
demostró que la remoción endoscópica preoperatoria con CPRE seguida de
colecistectomía laparoscópica fue comparable a la colecistectomía laparoscópica con
CPRE intraoperatoria en términos de tasa de éxito, la morbilidad y la mortalidad. Esto
además se ha demostrado en estudios posteriores28, que también establecen que no hay
reducción significativa en el número de litos retenidos y las tasas de fracaso en los grupos
de CPRE pre e intraoperatoria.
Aunque el perfil bioquímico anormal se ha utilizado como tamizaje de pacientes
que requieren CPRE transoperatoria, los valores anormales de las pruebas bioquímicas
en suero no son ni sensibles ni específicas. Incluso en pacientes en los que se habían
elevado valores en todas las pruebas bioquímicas, solamente en el 30% de ellos fue
posible comprobar la presencia de coledocolitiasis mediante CPRE.29 En este estudio fue
posible medir diversos valores séricos (BT 4.9mg/dl con rangos de 0.18 a 13.9, elevación
de bilirrubina directa 0.04 a 11mg/dl, elevación de fosfatasa alcalina 84 a 1124U/L,
DE=280±164.14U/L, elevación de gamma glutamil transpeptidasa 409.84 ± 362.75 UI/L)
sin encontrar significancia estadística alguna entre los grupos, por otro lado, no se buscó
una asociación entre la confirmación entre los valores bioquímicos y la presencia o no de
45
la coledocolitiasis, aunque se ha sugerido que los niveles de GGT superiores a siete
veces de los valores normales pueden predecir la presencia litiasis en el árbol biliar.30
Otras estudios32 reportan que sólo el 27±54% de los pacientes con sospecha de
litos en el conducto biliar común, basado en las pruebas bioquímicas, se encuentra
realmente coledocolitiasis durante la CPRE mientras que en nuestro estudio obtuvimos un
79.6% de diagnostico de coledocolitiasis durante la realización de la CPRE con sospecha
previa de litiasis, sin embargo es necesario considerar la distinción entre litos, lodo biliar y
hasta estenosis, edema o incluso una papila desfloreada que sugiere indirectamente que
pasó un lito que ya no es demostrable pero que apoya el diagnóstico de coledocolitiasis.
En nuestro estudio el diámetro promedio del conducto colédoco fue de 9.2±2.8
milímetros (rango: 3 -15 mm), es decir, la mayoría de los pacientes tenían dilatación de la
vía biliar que apoyaba el diagnóstico de coledocolitiasis, en los casos que no fue así,
tenían sintomatología y niveles bioquímicos que justificaban la realización de CPRE.
Obtuvimos un 5.1% de falla en la canulación durante la realización de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), lo cual es similar a lo descrito
por Testoni en una revisión sobre la dificultad en la canulación de la vía bilar.33
La morbilidad (22.4%) detectada en nuestro estudio es elevada en comparación
con otros estudios donde se describe del 6.6% al 15.4%35-36, aunque en diversos estudios
también se presenta una mayor tasa de complicaciones en los pacientes que se someten
a CPRE preoperatoria no se ha logrado establecer una diferencia significativa entre la
morbilidad observada en el procedimiento de dos etapas (CPRE preoperatoria +
colecistectomía) y la de una sola etapa.36
La pancreatitis es la complicación más frecuente de la colangiopantografia
retrograda endoscópica, con rangos reportados de 1.8% a 7.2%.37 En nuestro estudio se
presentó en un 14.2% de nuestros pacientes, siendo el doble de lo reportado en otros
trabajos, no obtuvimos diferencias significativas entre los grupos, pero se observó una
mayor tendencia a la presentación de pancreatitis en el grupo de CPRE preoperatoria.
Así mismo tampoco se encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto
a la litiasis residual (gráfica 7), y obtuvimos un porcentaje similar al descrito en otros
estudios, en los cuales reportan un 2% a 15 %.34
46
No existieron casos de lesión de vía biliar o defunciones, lo cual concuerda con
estudios como el de Swahn38 donde describe 122 pacientes con canulación exitosa de vía
biliar y bajo porcentaje de litiasis residual en un estudio comparativo de CPRE previo y
durante la colecistectomía. Una de las ventajas del uso de la CPRE intraoperatoria puede
incluir la identificación de los cálculos del conducto biliar común no detectados
previamente, así como una mejor definición de la anatomía ductal extra-hepática, lo que
ayudará al cirujano para evitar daños accidentales a la vía biliar. Por otra parte, puede
ocurrir la lesión de la vía extra-hepática, incluso en la mano experta de los cirujanos
laparoscópicos que abogan por el uso rutinario la CPRE transoperatoria, por lo tanto, el
uso rutinario de esta técnica no proporciona seguridad para evitar la lesión de la vía extra-
hepática.32,35-36
Al analizar la variable de días transcurridos del ingreso al tratamiento definitivo
podemos encontramos una diferencia significativa entre los grupos de estudio, es obvio
que realizar la colecistectomía en el mismo acto quirúrgico y anestésico que la realización
de la CPRE disminuirá este lapso de tiempo, sin embargo, en relación a la estancia
hospitalaria global, no encontramos una significancia estadística lo que indica que los
pacientes se mantenían hospitalizados a pesar de la resolución de su padecimiento. Esto
podría estar dado por la saturación en el uso del endoscopio para la realización de la
CPRE y no en el tiempo quirúrgico para la colecistectomía. Lo anterior se traduce en una
falta de coordinación en el equipo de endoscopia y quirúrgico para llevar a cabo el
tratamiento con CPRE y colecistectomía en un mismo tiempo. Diversos reportes25-26
muestran que la estadía en el hospital y el costo total del tratamiento son mucho menores
con el grupo de laparoscopia de una etapa lo que ha llevado a diversos autores a
recomendar este abordaje como el procedimiento de elección.26-28
47
CONCLUSIÓN
El mejor momento para exploración de la vía biliar es hacerlo en conjunto con el
procedimiento quirúrgico de la colecistectomía laparoscopica, ya que ofrece la
oportunidad de tratamiento definitivo en un mismo tiempo, sometiendo al paciente a un
solo procedimiento anestésico y menor estancia intrahopitalaria.
48
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