Test Enfermedades Infecciosas

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Enfermedades infecciosas



FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1. Si en un paciente con FOD se realiza una biopsia heptica y se objetivan granulomas, cul es en nuestro medio la causa ms probable?

1) Brucella sp.2) Yersinia sp.3) Salmonella typhi.4) Mycobacterium tuberculosis.5) Linfomas.

BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL

2. La causa ms frecuente de mortalidad en infecciones nosoco-miales es:

1) Infeccin urinaria.2) Infecciones de heridas quirrgicas.3) Neumonas.4) Endocarditis.5) Neutropenia.

3. La meningococemia crnica NO se caracteriza por:

1) Fiebre prolongada y recurrente.2) Artritis.3) Bacteriemia de origen menngeo.4) Exantema.5) Esplenomegalia.

4. Un paciente que ha presentado fiebre en los das previos al ingreso es llevado a Urgencias por empeoramiento del estado general, objetivndose hipotensin grave, oliguria, taquipnea y lesiones hemorrgicas cutneas. En su tratamiento estara indicado todo lo siguiente, EXCEPTO:

1) Imipenem.2) Dopamina.3) Oxigenoterapia.4) Esteroides a altas dosis.5) Plasma.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

5. Un drogadicto activo por va parenteral acude al Servicio de Urgencias por fiebre elevada, sin focalidad, de cuatro das de evolucin e importante afectacin del estado general. Entre las medidas necesarias de actuacin estaran todas las siguientes, con EXCEPCIN de:

1) Realizacin de radiografa de trax urgente.2) Toma seriada de hemocultivos antes de la iniciacin de

tratamiento antibitico.3) Tratamiento emprico con ceftacidima y amikacina.4) Tratamiento emprico con cloxacilina y gentamicina.5) Realizacin de ecocardiograma durante el ingreso.

6. Una de las siguientes manifestaciones clnicas NO es propia de la endocarditis que aparece en los drogadictos:

1) Incremento de onda v en pulso yugular.2) Ndulos de Osler.3) Derrame pleural.4) Insuficiencia respiratoria.5) Ndulos pulmonares cavitados.

7. Una de las siguientes respuestas respecto a la endocarditis sobre vlvula nativa NO es correcta:

1) Staphylococcus aureus ocasiona destruccin valvular ms rpidamente que S. epidermidis.

2) La variacin en la intensidad de los soplos no siempre indica empeoramiento de la lesin valvular.

3) Las manchas de Roth no son lesiones especficas de endo-carditis.

4) La mayora de los casos por S. viridans tienen antecedente de manipulacin quirrgica dentaria.

5) No siempre se objetivan vegetaciones en el ecocardiograma.

8. Respecto a los hemocultivos en la endocarditis infecciosa, es FALSO:

1) Son con ms frecuencia positivos si se extraen en el pico febril.2) Se obtiene positividad de crecimiento en ms del 90% de

los casos.



Enfermedades infecciosas 3) Si se aade clorhidrato de piridoxal a los medios de cultivo

aumenta la posibilidad de aislar variantes de estreptococos con dficit nutricional.

4) Son habitualmente negativos en la infeccin por Coxiella.5) La bacteriemia es continua.

9. Un enfermo presenta fiebre sin focalidad infecciosa aparente tras la colocacin de una prtesis valvular artica. Qu tratamiento antibitico emprico sera el ms correcto?

1) Cefazolina + gentamicina.2) Cloxacilina + gentamicina.3) Ceftacidima + amikacina.4) Ceftriaxona + gentamicina.5) Vancomicina + gentamicina.

10. El tratamiento quirrgico es necesario con frecuencia en los enfermos con endocarditis infecciosa en las siguientes situa-ciones, con la EXCEPCIN de:

1) Insuficiencia cardaca.2) Grmenes del grupo HACEK.3) Etiologa fngica.4) Etiologa por Coxiella burnetti.5) Embolismos de repeticin.

11. Un paciente con valvulopata mitral, al que se le va a realizar una colonoscopia para extraccin endoscpica de un plipo, debe recibir una de las siguientes profilaxis antibiticas:

1) Amoxicilina-clavulnico.2) Metronidazol.3) No est indicado ningn tipo de profilaxis.4) Clindamicina.5) Imipenem.

12. Entre las cardiopatas con riesgo elevado o moderado de desa-rrollo de endocarditis, se encuentran todas las siguientes, con EXCEPCIN de:

1) Endocarditis previa.2) Miocardiopata hipertrfica.3) Prolapso mitral sin insuficiencia.4) CIA tipo ostium primum.5) Comunicacin interventricular.

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

13. La va ms frecuente de adquisicin de las neumonas es:

1) Aspiracin.2) Inhalacin.3) Diseminacin hematgena.4) Inoculacin directa.5) Contigidad.

14. Un paciente con mieloma mltiple acude al hospital por fiebre de 48 horas de evolucin, tos con expectoracin purulenta y dolor de costado. En la radiografa de trax hay un infiltrado

lobar pulmonar y en el hemograma leucocitosis de 15.000/microlitro. Lo ms correcto sera:

1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulnico.2) Tratamiento ambulatorio con eritromicina.3) Ingreso y tratamiento con amoxicilina.4) Ingreso y tratamiento con ceftriaxona.5) Ingreso y tratamiento con ceftacidima.

15. Seale cul de los siguientes antibiticos sera el ms aconsejable para el tratamiento de una neumona por aspiracin:

1) Eritromicina.2) Ceftacidima.3) Vancomicina.4) Amoxicilina-clavulnico.5) Gentamicina.

16. Un paciente con bronquitis crnica ingresa en el hospital con neumona bilateral extensa e insuficiencia respiratoria severa, qu pauta antibitica sera la ms adecuada?

1) Penicilina ms eritromicina.2) Penicilina ms gentamicina.3) Ceftriaxona.4) Ceftriaxona ms eritromicina.5) Ceftacidima ms amikacina.

17. Un paciente joven y previamente sano se queja de fiebre elevada, intenso dolor torcico, tos, expectoracin purulenta y dificultad respiratoria. En la radiografa de trax se aprecia un infiltrado alveolar lobar, sin derrame pleural y la gasometra arterial basal y la TA son normales. Qu actuacin le parece la ms correcta?

1) Ingreso y tratamiento con penicilina G procana.2) Ingreso y tratamiento con eritromicina.3) Ingreso y tratamiento con ceftriaxona.4) Tratamiento ambulante con amoxicilina-clavulnico.5) Tratamiento ambulante con tetraciclina.

18. Si tras 72 horas de tratamiento correcto, el enfermo siguiera febril, qu tratamiento sera el ms aconsejable?

1) Ceftriaxona.2) Cefotaxima.3) Ceftacidima.4) Aadir eritromicina.5) Aadir gentamicina.

19. La existencia de encefalitis y ataxia en un paciente que padece neumona sugiere una etiologa por:

1) Mycoplasma pneumoniae.2) Klebsiella pneumoniae.3) Coxiella burnetii.4) Chlamydia psittacci.5) Chlamydia pneumoniae.

20. Un paciente ingresa por fiebre y un infiltrado pulmonar en lbulo superior derecho. Se comienza tratamiento con amoxicilina- clavulnico en dosis altas, y una semana despus, el paciente




persiste febril y no hay cambios en su radiografa de trax. En este momento, lo ms correcto sera:

1) Cambiar el tratamiento e iniciar ceftriaxona.2) Aadir eritromicina.3) Aadir eritromicina y rifampicina.4) Solicitar baciloscopia de esputo.5) Solicitar broncoscopia.

21. Respecto al sndrome de Lemierre, es cierto:

1) Es una complicacin de endocarditis infecciosa.2) Se acompaa de embolismos spticos pulmonares.3) Es producido por Rickettsia.4) Se trata con ceftacidima.5) Ocurre exclusivamente en inmunodeprimidos.

TUBERCULOSIS

22. Entre las causas de falsos negativos en la reaccin de Mantoux se encuentran todas las siguientes, SALVO:

1) Fase prealrgica de la primoinfeccin.2) Tratamiento antituberculoso correcto con curacin.3) Edad avanzada.4) Uso de esteroides.5) Enfermedad de Hodgkin.

23. Una mujer de 67 aos con antecedentes de polineuropata perifrica ha sido recientemente diagnosticada de arteritis de clulas gitantes y puesta en tratamiento con 60 mg al da de prednisona. La radiografa de trax es normal y el test cutneo con 5-U de PPD es de 18 mm de induracin. Qu actitud tomara con esta paciente?

1) Hay que tratar con isoniacida durante 3 meses.2) Esperar la finalizacin del tratamiento esteroideo y despus

realizar quimioprofilaxis.3) No est indicado utilizar quimioprofilaxis.4) Hay que tratar con isoniacida ms estreptomicina.5) Est indicado utilizar isoniacida ms piridoxina entre 6 y 9

meses.

24. Respecto a la tuberculosis, es FALSO:

1) Puede acompaarse de monocitosis sangunea.2) En la pleuritis, la prueba de Mantoux es negativa con frecuencia.3) Una forma de tuberculosis cutnea es el lupus vulgaris.4) La manifestacin ms frecuente de los tuberculomas cere-

brales es la epilepsia.5) El derrame pleural tuberculoso presenta abundancia de

clulas mesoteliales.

25. Respecto a las distintas formas clnicas de tuberculosis, seale la respuesta FALSA:

1) La meningitis cursa de forma subaguda y con lesin de pares craneales como complicacin.

2) La tuberculosis vertebral es ms frecuentemente dorsal.3) La forma urinaria cursa con piuria estril.

4) Las adenopatas no son dolorosas.5) La afeccin intestinal ms frecuente es duodeno-yeyunal.

26. Respecto a la tuberculosis miliar, NO es cierto:

1) La prueba de Mantoux suele ser negativa.2) Los tubrculos coroideos son frecuentes.3) La radiografa de trax con frecuencia es normal.4) Es ms frecuente en inmunodeprimidos.5) Es poco contagiosa.

27. Indique la relacin INCORRECTA respecto a efectos secundarios de los tuberculostticos:

1) Isoniacida - neuropata perifrica.2) Rifampicina - sntomas gripales.3) Piracinamida - fiebre.4) Etambutol - hepatotoxicidad.5) Estreptomicina - ototoxicidad.

28. Entre las indicaciones actuales de profilaxis para la tuberculosis utilizando isoniacida, NO se encuentra:

1) Infectados por VIH con prueba de Mantoux positiva.2) Conversores de reaccin tuberculnica.3) Contactos de edad avanzada Mantoux negativos.4) Usuarios de drogas por va parenteral.5) Enfermos de silicosis.

29. Un varn de 65 aos presenta un cuadro de fiebre, tos y prdida de peso, de 2 meses de evolucin. En la Rx de trax se observa un infiltrado cavitado en segmento apical de lbulo inferior izquierdo. Mantoux de 3 mm. Se observan bacilos cido-alcohol resistentes en esputo. Cul de las siguientes opciones le parece correcta?

1) Probable tuberculosis pulmonar, iniciar tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida.

2) Probable infeccin por Nocardia, iniciar tratamiento con cotrimoxazol.

3) Probable neumona por Rhodococcus equi, iniciar trata-miento con eritromicina y rifampicina.

4) Se debe repetir Mantoux a los 7 das; en caso de permanecer menor de 5 mm, probablemente se trata de una infeccin por Mycobacterium kansasii.

5) Se debe realizar broncoscopia.

INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN

30. Seale cul de los siguientes microorganismos NO causa diarrea de tipo disenteriforme:

1) Shigella spp.2) Salmonella enteritidis.3) Campylobacter jejuni.4) E. coli.5) Vibrio cholerae.

31. Una complicacin de las mencionadas a continuacin est relacionada con la infeccin por E. coli enterohemorrgico:



Enfermedades infecciosas 1) Pasteurella multocida.2) Staphylococcus aureus.3) Anaerobios.4) Bacilos gramnegativos.5) Bacilo DF-2.

38. Respecto a la enfermedad por araazo de gato, NO es cierto que:

1) Suele ser una infeccin autolimitada.2) Tiene mayor incidencia en nios.3) La histologa se caracteriza por inflamacin granulomatosa.4) Se puede transmitir de persona a persona.5) No suele precisar tratamiento antibitico.

39. Respecto a la angiomatosis bacilar, es INCORRECTO:

1) Puede ser producida por Bartonella quintana.2) El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol.3) Puede cursar con encefalitis.4) Ocasiona lesiones cutneas similares al sarcoma de Kaposi.5) En la forma diseminada los rganos ms afectos son los del

sistema reticuloendotelial.

40. Seale la asociacin INCORRECTA respecto a infecciones del msculo y partes blandas:

1) Fascitis necrotizante - S. pyogenes.2) Miositis necrotizante - S. pyogenes.3) Piomiositis - Clostridium perfringens.4) Gangrena gaseosa espontnea no traumtica - Clostridium

septicum.5) Fascitis necrotizante con gas tisular - Clostridios.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

41. Un enfermo de Hodgkin presenta un cuadro febril con signos menngeos. En la Gram del LCR se objetivan bacilos gramposi-tivos. Qu tratamiento sera el ms correcto?

1) Cefotaxima.2) Ceftriaxona.3) Ampicilina.4) Cefuroxima.5) Cloranfenicol.

42. En cuanto a la etiologa de las meningitis bacterianas, seale la asociacin FALSA:

1) Neonatos - S. agalactiae.2) Nios - Meningococo.3) Adultos - Neumococo.4) Epidemias - Neumococo.5) Ancianos - Listeria.

43. En el LCR de un paciente con meningitis se objetiva pleocitosis linfocitaria. La etiologa MENOS probable ser:

1) H. influenzae.2) Listeria monocytogenes.

1) Encefalopata.2) Miocarditis.3) Neumona.4) Sndrome hemoltico-urmico.5) Hepatitis.

32. El tratamiento antimicrobiano emprico con ciprofloxacino est justificado en una diarrea infecciosa en todas las siguientes situaciones, con la EXCEPCIN de:

1) Mujer embarazada.2) Aneurisma de aorta abdominal.3) Fiebre elevada.4) Sndrome disentrico.5) Inmunodepresin.

33. En referencia a la colitis pseudomembranosa, es FALSO:

1) Se ha asociado al uso de todo tipo de antibiticos, excepto vancomicina y metronidazol.

2) En la mayora de los casos se detecta toxina B de Clostridium difficile en las heces.

3) Puede producir fiebre elevada y leucocitosis sangunea.4) Puede manifestarse tras la suspensin del antibitico causante.5) Puede producir megacolon txico y perforacin intestinal.

34. Seale el rgimen antibitico MENOS eficaz, de entre los siguientes, para el tratamiento de un absceso de localizacin intraabdominal:

1) Metronidazol ms aztreonam.2) Vancomicina ms gentamicina.3) Clindamicina ms ceftriaxona.4) Cefoxitina ms gentamicina.5) Penicilina ms gentamicina ms metronidazol.

35. NO es propio de la fiebre tifoidea la existencia de:

1) Estreimiento.2) Leucocitosis sangunea.3) Hepatomegalia.4) Esplenomegalia.5) Manchas rosadas cutneas.

36. El estado de portador crnico de Salmonella typhi presenta como tratamiento de eleccin:

1) Amoxicilina.2) Ampicilina.3) Cloranfenicol.4) Ceftriaxona.5) Ciprofloxacino.

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. INFECCIONES POR MORDEDURAS Y ARAAZOS

37. Un paciente con antecedentes de mordedura de perro presenta un cuadro de shock y coagulacin intravascular diseminada. A la exploracin no se aprecia celulitis en la zona de mordedura. Cul es el agente etiolgico ms probable?




1) El gonococo puede ser aislado de las lesiones cutneas.2) Los sntomas de bacteriemia con frecuencia comienzan

durante la menstruacin.3) La mayora de los casos no presentan clnica genital.4) Se acompaa de inmunocomplejos circulantes.5) Sin tratamiento antibitico la gonococemia no desaparece.

50. En una mujer embarazada con antecedente de reaccin anafi-lctica a penicilina, el tratamiento de la gonococia es:

1) Espectinomicina.2) Penicilina tras desensibilizacin.3) Ceftriaxona.4) Tetraciclinas.5) Ciprofloxacino.

51. Respecto al diagnstico serolgico de sfilis, es FALSO:

1) La sensibilidad de VDRL y RPR es similar.2) La positividad de FTA en LCR es especfica de neurosfilis.3) TPI es la prueba ms especfica.4) Las pruebas reagnicas son negativas hasta en la cuarta parte

de la sfilis primaria y tarda.5) La sensibilidad en el diagnstico de sfilis primaria inicial se

incrementa mediante FTA.

52. Uno de los siguientes parmetros del LCR guarda correlacin con la actividad de la neurosfilis, siendo el dato ms fiable como ndice de respuesta al tratamiento:

1) Grado de pleocitosis.2) Proteinorraquia.3) Glucorraquia.4) Ttulo de VDRL.5) Ttulo de FTA-Abs.

INFECCIONES Y PROFESIONES

53. Un carnicero consulta por la aparicin en el antebrazo de una lesin papulovesiculosa que progres a escara necrtica con edema local y escasa afectacin del estado general. Es INCO-RRECTO respecto a este proceso:

1) Est causado por bacilos grampositivos anaerobios.2) La lesin cutnea no es dolorosa.3) Se puede tratar con penicilina G.4) Puede producirse curacin espontnea.5) El exudado de la lesin presenta gran cantidad de

bacilos.

54. Una de las siguientes respuestas referente a la tularemia es INCORRECTA:

1) Puede ser transmitida por garrapatas.2) Ocasiona neumona.3) Se acompaa de adenopatas.4) El tratamiento de eleccin es la penicilina.5) Puede ocasionar granulomas.

55. NO es propio de la leptospirosis:

3) Leptospira spp.4) Criptococo.5) Sfilis.

44. Respecto al manejo teraputico de un paciente que presenta una meningitis aguda, seale la respuesta FALSA:

1) Una proteinorraquia superior a 150 mg/dl sugiere etiologa bacteriana.

2) La realizacin de TC craneal est indicada si hay convulsiones.3) Si la tincin de Gram del LCR no aporta informacin, se debe

esperar al resultado del cultivo para iniciar tratamiento.4) El pronstico mejora con el uso de esteroides asociados al

antibitico.5) En caso de herida craneal, se debe asociar vancomicina al

tratamiento.

45. Indique la pauta que NO es correcta para la profilaxis de la meningitis meningoccica:

1) Ceftriaxona 250 mg i.m. en dosis nica en adultos.2) Ceftriaxona 125 mg i.m. cada 12 h durante dos das en

nios.3) Rifampicina 600 mg/12 h v.o. durante dos das en adultos.4) Ciprofloxacino 500 mg v.o. en dosis nica en adultos.5) Minociclina 100 mg/12 h v.o. durante 3 das en adultos.

46. En el tratamiento de una meningitis aguda en un paciente inmunodeprimido estara justificado el empleo emprico inicial de los siguientes antibiticos, SALVO:

1) Ampicilina.2) Ceftacidima.3) Rifampicina.4) Anfotericina B.5) Vancomicina.

47. Seale la combinacin de antibiticos ms adecuada en un paciente con absceso cerebral secundario a diseminacin hematgena por endocarditis infecciosa:

1) Cloxacilina ms cefotaxima.2) Metronidazol ms cefotaxima.3) Penicilina G ms cefotaxima.4) Clindamicina ms metronidazol.5) Cloranfenicol ms gentamicina.

48. Las manifestaciones clnicas del ttanos se producen por la:

1) Invasin tisular directa del sistema nervioso central.2) Produccin de una exotoxina en la herida infectada.3) Produccin de citocinas.4) Destruccin tisular marcada en la zona infectada con sobre-

infeccin bacteriana polimicrobiana secundaria.5) Destruccin bacteriana masiva al iniciar el tratamiento

antibitico.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

49. Respecto a la infeccin gonoccica diseminada, NO es cierto:



Enfermedades infecciosas 1) Micobacterias.2) Neumococo.3) Meningococo.4) Haemophilus.5) Pneumocystis carinii.

62. La deficiencia selectiva de IgA predispone a la infeccin funda-mentalmente por:

1) P. carinii.2) Toxoplasma gondii.3) Giardia lamblia.4) Babesia microti.5) Citomegalovirus.

63. Cul, de los siguientes, es con ms frecuencia el germen causal de espondilodiscitis pigena en pacientes con SIDA, adictos a drogas por va parenteral?

1) Salmonella.2) Haemophilus influenzae.3) Pseudomonas aeruginosa.4) Streptococcus granulosus.5) Escherichia coli.

64. Seale, entre las siguientes, la conducta ms adecuada ante un paciente leucopnico que comienza con fiebre:

1) Observarle para vigilar si aparecen sntomas respirato-rios.

2) Tomar los cultivos adecuados y comenzar tratamiento antibitico emprico cuanto antes.

3) Tomar los cultivos adecuados y esperar a los resultados antes de iniciar ningn tratamiento.

4) Tratarle exclusivamente con factor estimulante de colonias de granulocitos.

5) Tratarle con paracetamol, sin mayor preocupacin, pues no es probable que padezca una infeccin.

65. Un paciente leucmico, en tratamiento quimioterpico y con cifra de neutrfilos sanguneos de 100/microlitro, presenta fiebre y disnea, y en la radiografa torcica no se aprecian infil-trados pulmonares. Entre los frmacos que formarn parte del tratamiento inicial emprico, NO debe incluirse:

1) Ceftacidima.2) Piperacilina.3) Tobramicina.4) Imipenem.5) Anfotericina B.

66. Un drogadicto activo por va parenteral acude a Urgencias por fiebre elevada, dolor y signos inflamatorios en antebrazo. Entre los siguientes antibiticos, cul elegira?

1) Penicilina G.2) Eritromicina.3) Gentamicina.4) Imipenem.5) Cloxacilina.

1) Elevacin de CPK srica.2) Hemorragias.3) Transmisin mediante vectores.4) Anemia hemoltica.5) Alteracin de LCR.

56. NO es cierto, en referencia a la enfermedad de Lyme, de entre las siguientes opciones:

1) La acrodermatitis crnica atrfica aparece en la fase tarda.2) El tratamiento de la meningoencefalitis se hace con tetra-

ciclinas.3) En la fase tarda puede haber alteracin neurolgica.4) La alteracin cardaca ms frecuente son los bloqueos

auriculoventriculares.5) Puede dar alteracin de pares craneales, sobre todo el

facial.

INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES

57. Qu respuesta es FALSA respecto al sndrome de Job?

1) Aumento de inmunoglobulina E srica.2) Defecto quimiotctico de fagocitos.3) Candidiasis mucocutnea.4) Infecciones respiratorias recidivantes por Pseudomonas.5) Eosinofilia.

58. Las infecciones habituales en el cuadro clnico de la enfermedad granulomatosa crnica son producidas fundamentalmente por grmenes:

1) Grampositivos.2) Gramnegativos.3) Anaerobios estrictos.4) Micobacterias.5) Catalasa-positivos.

59. Uno de los siguientes grmenes NO tiene especial incidencia en infecciones de pacientes esplenectomizados:

1) Pseudomonas.2) Neumococo.3) Meningococo.4) Haemophilus influenzae.5) Bacteria DF-2.

60. La inmunodeficiencia celular T facilita especialmente las infec-ciones por los siguientes microorganismos, con EXCEPCIN de:

1) Listeria monocytogenes.2) Micobacterias.3) Criptococo.4) Herpes zster.5) E. coli.

61. La deficiencia de inmunoglobulinas se asocia preferentemente a infeccin por los siguientes grmenes, con la EXCEPCIN de:




72. Un paciente portador de infeccin por VIH presenta un cuadro febril con pancitopenia, hepatoesplenomegalia y diarrea grave. En la biopsia intestinal se objetiva un infiltrado histiocitario con presencia de grmenes en su interior. Cul es la causa ms probable?

1) Citomegalovirus.2) VIH.3) Toxoplasmosis.4) Leishmania.5) Mycobacterium avium intracellulare.

73. En la actualidad, se considera que el mejor parmetro predictor de la evolucin de la infeccin por VIH es:

1) Cifra de CD4 en sangre perifrica.2) Carga viral por cuantificacin de ARN plasmtico.3) Beta-2-microglobulina srica.4) Neopterina plasmtica.5) IgA plasmtica.

74. Respecto a las tcnicas de diagnstico de infeccin por VIH, seale la respuesta FALSA:

1) ELISA es muy sensible, pero poco especfico.2) La vacunacin antigripal reciente puede dar falsos positivos

en ELISA.3) La deteccin de Ag p24 no es til en el periodo ventana.4) El cultivo del virus no se emplea para el diagnstico en la

prctica clnica.5) Las tcnicas moleculares son capaces, adems, de cuantificar

carga viral.

75. Un paciente con infeccin por VIH, con angiomatosis bacilar y cifra de CD4 de 250/microlitro, presenta un estadio:

1) A12) A23) B14) B25) C2

76. Un paciente con SIDA es ingresado tras un episodio convulsivo e historia de hemiparesia progresiva de 3 semanas de evolucin. En la TC craneal se objetiva una lesin hipodensa cerebral que capta contraste. Cul sera la actitud ms correcta?

1) Biopsia cerebral.2) Radioterapia craneal.3) Radioterapia + quimioterapia.4) Cloranfenicol + gentamicina.5) Sulfadiacina + pirimetamina.

77. Un paciente con infeccin por VIH y cifra reciente de CD4 de 450/microlitro acude al Servicio de Urgencias por fiebre y tos seca, y en la radiografa de trax presenta un infiltrado pulmonar intersticial bilateral. Cul de los siguientes tratamientos sera el ms correcto?

1) Eritromicina.2) Cotrimoxazol.

BRUCELLA, NOCARDIA, ACTINOMYCES

67. NO es caracterstica entre las manifestaciones clnicas de bru-celosis:

1) Artritis sacroilaca.2) Granulomatosis heptica.3) Osteomielitis extravertebral.4) Orquiepididimitis.5) Esplenomegalia.

68. El estado de portador crnico de Salmonella typhi presenta como tratamiento de eleccin:

1) Amoxicilina.2) Ampicilina.3) Cloranfenicol.4) Ceftriaxona.5) Ciprofloxacino.

ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS

69. NO es cierto de la fiebre Q:

1) Transmisin por va area.2) Presencia de lesiones cutneas.3) Cefalea intensa.4) Granulomas hepticos.5) Endocarditis con preferencia sobre vlvula artica.

INFECCIN POR VIRUS

70. En la infeccin por virus de Epstein-Barr, NO es cierto:

1) En la mayora de los casos, tras la curacin clnica se eliminan virus por la faringe durante muchos meses.

2) Los linfocitos atpicos sanguneos son de tipo B.3) Los casos con inmunodeficiencia ligada a X evolucionan

hacia insuficiencia heptica.4) Puede facilitar la produccin de linfomas en postrasplan-

tados tratados con ciclosporina.5) No es preciso el aislamiento respiratorio de estos

enfermos.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

71. Un paciente con SIDA presenta fiebre, cefalea frontal derecha y hemiparesia progresiva de tres semanas de evolucin. En la TC cerebral se aprecia una imagen redondeada en el lbulo frontal derecho. Entre los agentes etiolgicos podran encontrarse todos los siguientes, con EXCEPCIN de:

1) Nocardia.2) Cryptococcus.3) Listeria.4) M. tuberculosis.5) Citomegalovirus.



Enfermedades infecciosas 83. Un enfermo de SIDA desarrolla deterioro progresivo, fiebre,

pancitopenia y esplenomegalia. Cul de las siguientes entidades le parece MENOS probable?

1) Tuberculosis diseminada.2) Micobacteriosis atpica.3) Toxoplasmosis.4) Leishmaniasis visceral.5) Linfoma.

INFECCIONES POR PARSITOS

84. Un enfermo con mala respuesta al tratamiento antimonial por leishmaniasis visceral puede ser tratado con los siguientes protocolos teraputicos, EXCEPTO:

1) Antimoniales + alopurinol.2) Antimoniales + interfern gamma.3) Anfotericina.4) 5-Fluocitosina.5) Pentamidina.

85. La ingestin de berros se asocia a la infestacin por:

1) Anisakis.2) Ascaris.3) Cisticercos.4) Paragonimus.5) Fasciola.

FARMACOLOGA

86. Un paciente con infeccin por cocos grampositivos est reci-biendo tratamiento con cloxacilina. Tras la administracin intra-venosa del citado antibitico, el paciente presenta una reaccin de hipotensin severa que se corrige tras la administracin de lquidos intravenosos y adrenalina. Qu antibitico sera ahora el ms apropiado?

1) Vancomicina.2) Penicilina G.3) Eritromicina.4) Clindamicina.5) Cefazolina.

87. Un paciente portador crnico de sonda vesical presenta orinas con abundante sedimento y fiebre elevada. En el hemocultivo se asla Enterococcus faecalis. Cul de los siguientes antibiticos elegira?

1) Ampicilina.2) Cefazolina.3) Cefoxitina.4) Ceftriaxona.5) Eritromicina.

88. La vancomicina NO tiene actividad contra:

1) Estreptococo viridans.

3) Pentamidina parenteral.4) Isoniacida, rifampicina y piracinamida.5) Ganciclovir.

78. Un enfermo en tratamiento con AZT por SIDA desarrolla una retinitis por citomegalovirus. Simultneamente, en la analtica se observa importante pancitopenia. Qu tratamiento es ms correcto?

1) Aciclovir.2) Ganciclovir.3) Foscarnet.4) Retrovir.5) Fludarabina.

79. Con la aparicin de fiebre y adenopatas en un paciente con SIDA, debe considerar como diagnstico ms probable:

1) Sarcoma de Kaposi.2) Tuberculosis.3) Linfoma no Hodgkin de bajo grado.4) Linfoma no Hodgkin de alto grado.5) Enfermedad de Hodgkin.

80. Con respecto a la profilaxis en pacientes infectados con VIH, seale la respuesta correcta:

1) La profilaxis primaria anti-Salmonella con ciprofloxacino, debe iniciarse cuando los CD4 alcanzan un nivel inferior a 100/ml.

2) La profilaxis primaria anti-Pneumocystis puede suspenderse si con el tratamiento antirretroviral los CD4 ascienden y se mantienen estables por encima de 200/ml.

3) En presencia de un Mantoux positivo, debe diferenciarse por otros medios entre infeccin por M. tuberculosis o M. avium intracellulare, para iniciar profilaxis con isoniacida o rifampicina con azitromicina.

4) La tuberculosis precisa, tras completar tratamiento, supresin crnica con isoniacida.

5) En un paciente que sigue profilaxis primaria anti-Pneumo-cystis con cotrimoxazol, debe asociarse azitromicina como profilaxis anti-Toxoplasma cuando los CD4 alcanzan un nivel inferior a 100/ml.

81. De las siguientes combinaciones de antirretrovirales, cul NO es recomendable?

1) Zidovudina-Didanosina-Indinavir.2) Zidovudina-Lamivudina-Efavirenz.3) Estavudina-Lamivudina-Nelfinavir.4) Zidovudina-Estavudina-Didanosina.5) Estavudina-Didanosina-Saquinavir-Ritonavir.

82. Seale la relacin FALSA respecto a efectos secundarios de medicacin antirretroviral:

1) Redistribucin de grasa corporal - lamivudina.2) Acidosis lctica con esteatosis heptica - zidovudina.3) Parestesias periorales - ritonavir.4) Pancreatitis - didanosina.5) Exantema - efavirenz.




4) Rifampicina.5) Cotrimoxazol.

95. Uno de los siguientes agentes antivricos se ha utilizado fun-damentalmente para el tratamiento de infeccin por virus respiratorio sincitial:

1) Amantadina.2) Rimantadina.3) Ribavirina.4) Vidarabina.5) Ganciclovir.

96. Una de las siguientes respuestas respecto al aciclovir NO es correcta:

1) Ha reducido la mortalidad de la encefalitis por herpes simple.2) En pacientes inmunodeficientes con herpes zster tratados

disminuye la frecuencia de diseminacin cutnea y visceral.3) El tratamiento crnico no evita recidivas tras su suspensin.4) El virus herpes zster es ms sensible que el herpes simple.5) Su principal efecto secundario es la nefrotoxicidad.

97. Uno de los siguientes efectos secundarios NO es propio de la anfotericina B:

1) Fiebre.2) Insuficiencia renal.3) Hiperpotasemia.4) Hipomagnesemia.5) Flebitis.

98. Seale cul de los siguientes hongos es sensible al tratamiento con fluconazol:

1) Aspergillus.2) Mucor.3) Candida krusei.4) Cryptococcus.5) Sporothrix.

2) Escherichia coli.3) Clostridium.4) Estreptococo pneumoniae.5) Enterococos.

89. Cul de los siguientes antibiticos NO es til en el tratamiento de infecciones por anaerobios?

1) Cloranfenicol.2) Metronidazol.3) Clindamicina.4) Amoxicilina-cido clavulnico.5) Ofloxacino.

90. Un paciente ingresado en la UCI por politraumatismo severo y con ventilacin asistida presenta insuficiencia respiratoria, fiebre elevada e infiltrados pulmonares radiolgicos. En los hemocultivos se asla Serratia spp. Qu antibitico sera ms correcto?

1) Gentamicina.2) Imipenem.3) Cotrimoxazol.4) Cefazolina.5) Eritromicina.

91. En un paciente que presenta peritonitis por perforacin intes-tinal, si usted elige un antibitico frente a grmenes anaerobios, el MENOS adecuado sera:

1) Penicilina G.2) Metronidazol.3) Cefoxitina.4) Cloranfenicol.5) Clindamicina.

92. Para el tratamiento de las infecciones por Listeria NO es til:

1) Cotrimoxazol.2) Meropenem.3) Cloranfenicol.4) Cefepima.5) Tetraciclinas.

93. En el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa son eficaces todos los siguientes frmacos, EXCEPTO:

1) Cefepima.2) Meropenem.3) Cefotaxima.4) Tobramicina.5) Ciprofloxacino.

94. Un paciente, ingresado por pancreatitis grave, en tratamiento con nutricin parenteral, presenta fiebre, y en los hemocultivos se asla estafilococo resistente a meticilina. Seran tiles todos los tratamientos citados, a EXCEPCIN de:

1) Minociclina.2) Vancomicina.3) Imipenem.

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Pregunta 1.-R: 4Las infecciosas son una de las etiologas ms habituales de fiebre de origen desconocido (FOD). Entre ellas, es especialmente frecuente la tuberculosis diseminada, y para su diagnstico es preciso recurrir en ocasiones a la biopsia heptica o medular, donde es caracterstico la presencia de granulomas. Hay que recordar que, adems de las infec-ciosas, las enfermedades del tejido conjuntivo o autoinmunitarias y las neoplasias son tambin causa de FOD.

Pregunta 2.-R: 3Se define como infeccin nosocomial aquella que se adquiere en el hospital. ltimamente se emplea ms el trmino de infeccin asociada a los cuidados sanitarios puesto que el paciente que acude a hemo-dilisis, a ciruga ambulatoria, a hospital de da o que se encuentra en situacin de ingreso domiciliario, tambin puede tener infecciones cuyo origen sea el hospital, sin que necesariamente en ese momento est ingresado. Las causas ms habituales son: la infeccin urinaria (que es tambin la causa ms frecuente de sepsis nosocomial), la infeccin de la herida quirrgica, la neumona y las bacteriemias asociadas al uso de catteres endovasculares. De ellas, tiene especial inters, por su elevada mortalidad (en torno al 50 %) la neumona nosocomial, que representa la causa ms frecuente de mortalidad por infeccin nosocomial.

Pregunta 3.-R: 3Los pacientes que presentan meningococemia crnica no presentan afectacin menngea. Cuando un paciente con meningitis meningoccica se complica con una bacteriemia, sta suele ser aguda y fulminante. En las bacteriemias por Neisseria es habitual la asociacin de fiebre, poliar-tralgias y lesiones cutneas. La esplenomegalia suele ser un fenmeno de hipertrofia reactiva por mecanismo inmune.

Pregunta 4.-R: 4 El paciente que se presenta en esta pregunta tiene datos compatibles con una sepsis (sndrome de respuesta inflamatoria de origen infeccioso) y adems la presencia de hipotensin y oliguria permite establecer el diagnstico de sepsis grave. Las lesiones hemorrgicas son signo de que se est produciendo adems una CID. Por tanto, el tratamiento debe incluir antibioterapia de amplio espectro, reposicin de volumen, O2, inotrpicos y plasma fresco congelado. Los pacientes con shock sptico que continan hipo-tensos a pesar de tratamiento con frmacos vasoactivos, pueden beneficiarse del tratamiento con esteroides a dosis fisiolgicas (pero no a altas dosis).

Pregunta 5.-R: 3 El paciente ADVP presenta frecuentes bacteriemias de repeticin que pueden complicarse con una endocarditis. En este caso, la clnica puede consistir nicamente en fiebre y malestar o signos de sepsis, ya que con mucha frecuencia estos pacientes no presentan soplo. El agente etiolgico ms habitual es S. aureus, que en ocasiones emboliza desde la vlvula tricspide al parnquima pulmonar, produciendo una neumona hematgena que constituye la forma de presentacin de la endocarditis. El tratamiento emprico ms adecuado es la asociacin de cloxacilina y gentamicina. Ceftacidima y amikamicina son un tratamiento especfico para la infeccin por Pseudomonas.

Pregunta 6.-R: 2Las manifestaciones clnicas fundamentales de la endocarditis del ADVP son secundarias a la lesin tricuspdea y a los embolismos spticos que se producen a nivel pulmonar. Los ndulos de Osler son lesiones eritematosas que se localizan en el pulpejo de los dedos, son dolorosos y son tpicos de las endocarditis que asientan en vlvulas izquierdas y parecen representar embolismos sistmicos.

Pregunta 7.-R: 4

EndOCaRdiTiS SObRE vlvula

Nativa Prtesis

Aguda(das)

Subaguda(semanas-meses)

Precoz (2 primeros meses)

Tarda(tras 2 meses)

S. aureus S. viridans S. epidermidis Igual que nativa

No cardiopata previa

Preferible sobre cardiopata previa

Fiebre alta Febrcula

Embolismos Esplenomegalia

Mitral Artica

Cloxacilina+

aminoglucsido

Penicilina+

aminoglucsido

Vancomicina+

aminoglucsido

Igual que nativa

Pregunta 7. Etiologa, clnica y pauta antibitica de eleccin en laendocarditis sobre vlvula nativa.

Las endocarditis sobre vlvula nativa suelen clasificarse en agudas (menos de 6 semanas de evolucin) y subagudas (ms de 6 semanas). Las primeras suelen ser secundarias a infeccin por S. aureus, suelen



Enfermedades infecciosasser muy destructivas localmente, con importante lesin de la vlvula, y con frecuencia producen embolismos. Las subagudas son secundarias a infecciones por S. viridans, son ms frecuentes en los pacientes con valvulopata reumtica y, aunque se relacionan con las manipulaciones dentarias, lo cierto es que en la mayora de casos no existe tal antecedente. Habitualmente son menos destructivas localmente y menos embolgenas. Las manifestaciones clnicas de las endocarditis suelen ser secundarias a la propia lesin valvular o a procesos sistmicos (manchas de Roth, ndulos de Osler...) de naturaleza emblica o inmune.

Pregunta 8.-R: 1Los pacientes con endocarditis presentan bacteriemia continua, y por ello no es preciso esperar al pico febril para extraer los hemocultivos. Aunque los hemocultivos y los hallazgos del ecocardiograma consti-tuyen los criterios mayores para el diagnstico de endocarditis, hay que recordar que en ocasiones pueden ser negativos. Por ello existen criterios clnicos (menores) que permiten aproximar el diagnstico. Son causa de endocarditis con hemocultivos negativos el uso previo de antibiticos, la endocarditis por Brucella o Coxiella. Las endocarditis por microorganismos pertenecientes al grupo denominado HACEK (bacterias de crecimiento lento) requieren medios especiales para el cultivo o incubacin ms prolongada.

Pregunta 9.-R: 5 El tratamiento emprico de las principales endocarditis se fundamenta en la asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido (genta-micina), que es una combinacin con efecto sinrgico para los cocos grampositivos. As el tratamiento emprico de la endocarditis sobre vlvula nativa precoz (S. aureus) ser con cloxacilina ms gentamicina; el de la subaguda (S. viridans) con penicilina ms gentamicina y el de la protsica precoz (S. epidermidis) con vancomicina y gentamicina, a lo que se puede aadir rifampicina.

Pregunta 10.-R: 2 La causa ms frecuente para precisar tratamiento quirrgico en una en-docarditis es la existencia de insuficiencia cardaca. Tambin son causa de ciruga la existencia de verrugas de gran tamao (como ocurre en la en-docarditis por Brucella o Coxiella o los hongos), los abscesos miocrdicos, los embolismos cuando son de repeticin y la resistencia al tratamiento mdico. Los microorganismos del grupo HACEK requieren tratamiento mdico con cefalosporinas de 3. generacin ms aminoglucsido.

Pregunta 11.-R: 3 Las indicaciones de profilaxis de la endocarditis infecciosa han sido re-visadas recientemente, simplificndose las recomendaciones vigentes hasta el ao 2007. As, slo deber administrarse en los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocar-ditis, que incluyen las siguientes circunstancias: Portadores de prtesis valvulares. Episodio previo de endocarditis infecciosa. Cardiopatas congnitas cianosantes complejas no corregidas, con

correccin parcial o reparadas mediante la colocacin de material protsico (en este ltimo caso, tan slo durante los seis primeros meses tras dicha intervencin).

Valvulopata del corazn trasplantado.

A estos pacientes se les administrar profilaxis exclusivamente si van a ser sometidos a algn procedimiento que implique perforacin o san-grado de la mucosa oral (extraccin dentaria, colocacin de un implante, endodoncia), manipulacin del tejido periapical o gingival, o biopsia de la mucosa del tracto respiratorio.

La pauta de eleccin consiste en amoxicilina en dosis nica (2 g) por va oral, entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. Si la va oral no est disponible se puede emplear ampicilina o ceftriaxona por va intramus-cular o intravenosa. En pacientes alrgicos a betalactmicos podemos recurrir a la clindamicina o un macrlido (azitromicina, claritromicina o eritromicina), igualmente en dosis nica.En la actualidad no se considera necesaria la administracin de profilaxis tras procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal (colonoscopia, cistoscopia, colangiopancreatografa retrgrada endos-cpica (CPRE) o ciruga prosttica, entre otros).

Pregunta 12.-R: 3 Vase el comentario de la pregunta 11.

Pregunta 13.-R: 1 La mayora de las neumonas son secundarias a microaspiraciones de microorganismos presentes en la orofaringe, de ah que la etiologa ms habitual de la neumona comunitaria sea el neumococo. Sin embargo, los pacientes ancianos o con enfermedades debilitantes de base tienen con frecuencia colonizacin de la orofaringe por bacterias gramnegativas, lo que justifica el mayor riesgo de neumona por estos microorganismos. El resto de neumonas suelen adquirirse por inhalacin (generalmente las denominadas neumonas atpicas y la tuberculosis) y un pequeo porcentaje tienen un origen hematgeno (endocarditis derecha).

Pregunta 14.-R: 4 El paciente de la pregunta es un sujeto con enfermedad de base, en concreto una inmunodeficiencia humoral, que presenta una neumona comunitaria que clnicamente corresponde a un patrn de neumona tpica. Todo ello sugiere que el microorganismo ms probable sea un neumococo. Sin embargo, la existencia de una enfermedad debilitante asociada es ya criterio de ingreso y tratamiento emprico con una ce-falosporina.

Pregunta 15.-R: 4 Aunque en la mayora de neumonas existe un mecanismo de microas-piracin, se consideran neumonas aspirativas aquellas que se producen en los pacientes con disfagia o disminucin del nivel de consciencia. En estos sujetos existe un mayor riesgo de neumona por bacterias gramnegativas o anaerobias. La utilizacin de sondas nasogstricas o anticidos puede favorecer este tipo de neumonas. Se considera que el tratamiento ms adecuado es la amoxicilina, cido clavulnico o la clindamicina, si existe absceso pulmonar.

Pregunta 16.-R: 4 En esta pregunta se nos presenta a un paciente con enfermedad de base y una neumona comunitaria con datos de gravedad (neumona bilateral e insuficiencia respiratoria). Este paciente precisa ingreso hospitalario y el tratamiento emprico requiere una cefalosporina de 3. generacin ms un macrlido. Son tambin criterios de gravedad la leucocitosis extrema o la leucopenia, la afectacin extrapulmonar, la afectacin unilateral extensa, etc.

Pregunta 17.-R: 4En este caso, el paciente que se nos presenta es un sujeto joven, sin en-fermedades asociadas, con una neumona comunitaria que corresponde a un patrn tpico y que no presenta datos de gravedad. No presenta criterios de ingreso, el microorganismo ms probable es un neumococo y, por tanto, el tratamiento emprico de eleccin es la amoxicilina-clavulnico. Hay que recordar que actualmente en Espaa ms del 30% de los neumococos se han hecho resistentes a macrlidos.




Pregunta 18.-R: 4 A pesar de que en este paciente el cuadro clnico sugiere un neumococo, el patrn clnico no siempre permite descartar una etiologa concreta (Mycoplasma, Chlamydia). Por ello, si el paciente anterior no respondiera al tratamiento emprico con un betalactmico, sera aconsejable aadir un macrlido para cubrir el resto de microorganismos presentes en la neumona comunitaria en un paciente sano, en concreto los considera-dos atpicos. Hay que recordar que la falta de respuesta al tratamiento emprico constituye un criterio de ingreso.

Pregunta 19.-R: 1 M. pneumoniae constituye un frecuente agente etiolgico en las neumo-nas atpicas. Suele producir cuadros leves con buena evolucin, pero tambin son caractersticas sus complicaciones extrapulmonares. Entre ellas destacan la meningoencefalitis, la miocarditis, la pancreatitis, la faringitis, la denominada miringitis bullosa, la anemia hemoltica por crioaglutininas y diversas manifestaciones cutneas.

Pregunta 20.-R: 4 Este paciente presenta una neumona del lbulo superior derecho que no ha respondido al tratamiento emprico con un betalactmico. Hay que recordar que, en nuestro medio y con un contexto clnico-radiolgico adecuado (infiltrado en lbulos superiores), ante una neumona que no se resuelve siempre hay que descartar una posible tuberculosis. En este caso comenzaramos el estudio solicitando baciloscopias de esputo, y si fuera necesario, continuaramos con una fibrobroncoscopia.

Pregunta 21.-R: 2 El sndrome de Lemierre se produce en sujetos inmunocompetentes como complicacin de una amigdalitis por un anaerobio el Fusobacterium necrophorum. ste, por contigidad, produce una afectacin de la yugular interna y una tromboflebitis sptica que termina enviando embolismos spticos al pulmn, donde produce una neumona hematgena con infiltrados pulmonares difusos. Se denomina tambin sepsis postangina y su tratamiento es la penicilina.

Pregunta 22.-R: 2 La positivizacin del Mantoux es un fenmeno que se produce cuando un sujeto inmunocompetente es infectado por el bacilo de Koch y sus clulas de memoria son capaces de producir una respuesta especfica. Esta respuesta de memoria persiste a pesar del tratamiento correcto. Slo las circunstancias que asocian inmunosupresin justifican la negativizacin del Mantoux. Cuando la infeccin es precoz puede que el Mantoux sea an negativo (habitualmente, las primeras 4-6 semanas despus de la infeccin-perodo ventana).

Pregunta 23.-R: 5La paciente del caso clnico est en riesgo de inmunodepresin ya que se est sometiendo a tratamiento corticoideo. Adems tiene un Mantoux positivo. Por tanto, es indicacin de iniciar quimioprofilaxis tuberculosa. sta se realiza con isoniacida ms piridoxina (para evitar la deplecin de vitamina B6) durante 6-9 meses (opcin 5 correcta). Las indicaciones de quimioprofilaxis de la tuberculosis son importantes de cara al MIR. Se pueden consultar en el Captulo 7 de la Seccin de de Enfermedades infecciosas del Manual CTO.

Pregunta 24.-R: 5 La pleuritis tuberculosa suele ser una manifestacin de la primoinfec-cin tuberculosa. Ello justifica que en muchos pacientes el Mantoux sea negativo y que la baciloscopia del lquido pleural tambin sea con frecuencia negativa. Para el diagnstico es til la determinacin de la

enzima adenosn-deaminasa que, junto con la presencia de monocitos y glucosa baja en el lquido, son caractersticos. Sin embargo, el diagnstico definitivo requiere del cultivo de biopsia pleural, aunque la existencia de granulomas ya es altamente sugestiva.

ClniCa ldH GluCOSa PHClavE

diaGnSTiCa

TbUnilateral

jvenes subagudo hh i iADA

Biopsia pleural

viralUnilateral

jvenes agudoN oh N N Autolimitado

neoplasiaUnilateral Gram

tamao serohemorrgico

ii h h Citologa

artritis reumatoide

Unilateral varones jvenes

crnicoh ii ii Cortejo clnico

Pregunta 24. Diagnstico diferencial de los exudados pleurales linfocitarios.

Pregunta 25.-R: 5 De las formas clnicas de tuberculosis, conviene recordar que la menin-gitis es habitualmente subaguda y afecta fundamentalmente a la base del crneo, lo que puede condicionar la existencia de lesin de pares craneales. Al igual que en la pericarditis, se recomienda que se asocien al tratamiento corticoides. La afectacin ganglionar es la localizacin extrapulmonar ms habitual y la espondilodiscitis afecta fundamental-mente a la regin dorsal. El leon distal es la localizacin intestinal ms frecuente y puede confundirse con la enfermedad de Crohn.

Pregunta 26.-R: 2La tuberculosis miliar o diseminada afecta fundamentalmente a inmu-nodeprimidos. En muchas ocasiones no existe afectacin pulmonar y los pacientes, por ello, no suelen ser contagiosos. El Mantoux con frecuencia es negativo, lo que tambin dificulta el diagnstico, que en muchas ocasiones slo se obtiene tras el crecimiento del cultivo. Los tubrculos coroideos representan la afectacin miliar coriorretiniana pero suelen ser infrecuentes.

Pregunta 27.-R: 4El tratamiento actual en Espaa de la tuberculosis es la utilizacin de tres frmacos durante dos meses: isoniacida, rifampicina y piracinamida; para continuar cuatro meses ms con los dos primeros. Pero es importante recor-dar que se recomienda iniciar el tratamiento en todos los casos con cuatro frmacos (se suele aadir como cuarto frmaco el etambutol) hasta tener el estudio de sensibilidad de la cepa aislada de M. tuberculosis. Si es sensible a isoniacida, rifampicina y piracinamida, se puede retirar el etambutol. El principal efecto de estos frmacos es la hepatotoxicidad, que obliga a su suspensin cuando las enzimas hepticas aumentan cinco veces por en-cima del nivel normal. La piracinamida tambin produce hepatotoxicidad, y adems, hiperuricemia. La isoniacida caractersticamente neuropata perifrica (hay que aadir al tratamiento vitamina B6 piridoxina), y con la rifampicina puede producirse un cuadro febril pseudogripal. El etambutol no es hepatotxico y su principal efecto secundario es la neuritis ptica.

Pregunta 28.-R: 3 En general, se recomienda la realizacin de quimioprofilaxis, tambin denominada tratamiento de la infeccin latente, en los pacientes que tienen riesgo elevado de desarrollar enfermedad activa. Entre ellos se encuentran: ADVP, silicticos, conversores recientes, VIH positivos con Mantoux positivo, pacientes con inmunosupresin o enfermedades de-bilitantes asociadas, pacientes con riesgo social (sanitarios...). En cuanto



Enfermedades infecciosasPregunta 33.-R: 1 La colitis pseudomembranosa producida por C. difficile es una complicacin asociada al uso prolongado de cualquier tipo de antibitico, aunque la clindamicina es uno de los antibiticos ms tpicamente asociados. Produce una diarrea enteroinvasiva y para su diagnstico se utiliza la determinacin de la enterotoxina de la bacteria en las heces. El metronidazol y la vanco-micina se utilizan para su tratamiento, aunque en general se considera al primero el tratamiento de eleccin, salvo en casos graves, en los que la vancomicina (siempre administrada por va oral para el tratamiento de esta enfermedad) ha demostrado mejores resultados.

Pregunta 34.-R: 2 En los abscesos de localizacin intraabdominal, los microorganismos ms habituales son los gramnegativos y los anaerobios (entre ellos el B. fragilis) procedentes del tubo digestivo. El tratamiento, por tanto, debe incluir un anaerobicida como el metronidazol y un antibitico con buen espectro para gramnegativos. En la pregunta, la vancomicina y gentamicina son una cobertura adecuada para cocos grampositivos y, por tanto, incorrectas en este caso.

Pregunta 35.-R: 2 La fiebre tifoidea se clasifica dentro de las denominadas fiebres entricas. Los pacientes en muchas ocasiones presentan antecedentes de estre-imiento en lugar de diarrea. Es tpica la presencia de fiebre elevada y cierto estupor. En la exploracin fsica destaca la denominada bradicardia relativa (fiebre sin taquicardia) y la hepatoesplenomegalia. Son tpicas las manchas rosadas cutneas que afectan al tronco y desaparecen pronto. En la analtica suele existir leucopenia. El diagnstico puede obtenerse mediante hemocultivos que suelen ser positivos en las primeras dos semanas y posteriormente son ms rentables los coprocultivos.

Pregunta 36.-R: 5 El tratamiento actual de la fiebre tifoidea son las quinolonas (ciprofloxacino) o las cefalosporinas de 3. generacin. Han aparecido resistencias frente a la amoxicilina y la ampicilina y, por otra parte, los efectos secundarios del cloranfenicol pueden llegar a ser muy graves. Para erradicar el estado de portador crnico se recomienda el ciprofloxacino durante 4 semanas.

Pregunta 37.-R: 5 Tras la mordedura de un animal, lo ms frecuente es la produccin de una infeccin de partes blandas (celulitis...) la mayora de las veces secundaria a infeccin por Pasteurella. Sin embargo, en los pacientes esplenectomizados, tras la mordedura de perro, puede producirse un cuadro grave de sepsis y CID secundaria a la infeccin por Capnocytophaga canimorsus (bacilo DF-2), sin que se produzca celulitis.

Pregunta 38.-R: 4

Mordedura humana HaCEk

Cefalosporina 3.+ aminoglucsido

Mordedura de rata

Streptobacillus moniliformis Penicilina

Mordedura de perro

Pasteurella multocidaBacilo DF-2 Penicilina

araazo de gato Bartonella quintana Tetraciclinas en VIH

Garrapatas Rickettsias ehricmia Tetraciclinas

Fascitis necrotizante

Estreptococo (coco gram +)Clostridios (bacilo gram -) Penicilina

Espina de rosal Sporothrix schenckii Penicilina

Pregunta 38. Infecciones de partes blandas.

a los contactos de pacientes bacilferos, deben recibir profilaxis todos aquellos que tengan Mantoux positivo, y los nios inicialmente hasta que se confirme la conversin del Mantoux. Estas indicaciones deben consultarse con ms detalle en el Manual CTO (Captulo 7 del temario de Enfermedades infecciosas).

Pregunta 29.-R: 1 El paciente presenta una clnica de neumona subaguda acompaada de prdida de peso, lo que en principio debe sugerirnos la posibilidad de una tuberculosis. Esta sospecha clnica se confirma con los hallazgos de la radiologa (condensacin en segmentos superiores de lbulos in-feriores) y posteriormente con la positividad del Mantoux (en este caso es negativo) y la baciloscopia de esputo. Debemos, por tanto, empezar el tratamiento hasta que se reciban los cultivos.

Pregunta 30.-R: 5 Las diarreas de origen infeccioso se clasifican por su mecanismo patog-nico en no inflamatorias o en inflamatorias/invasivas. Las primeras estn mediadas habitualmente por una enterotoxina producida por la bacteria que altera el mecanismo secretor intestinal, generando una diarrea de consistencia lquida cuyas manifestaciones son fundamentalmente deri-vadas de la deshidratacin. Las segundas estn mediadas por citotoxinas o es la propia bacteria la que penetra a travs de la mucosa produciendo una respuesta inflamatoria. Clnicamente se caracterizan por producir un sndrome disenteriforme. El clera, los virus, S. aureus y B. cereus son microorganismos productores de diarrea no inflamatoria o secretora.

EnTEROinvaSivaS EnTEROTOXiGniCaS

Segmento afectado

Intestino grueso Intestino delgado

Clnica Fiebre, dolor clico y rectorragiasNuseas, vmitos y diarrea

acuosa

leucocitos en heces S No

Grmenes implicados

Vibrio parahaemolyticoClostridium difficile

E. coli enteroinvasivoSalmonella

ShigellaCampylobacter

Entamoeba hystoltica

Vibrio choleraeClostridium perfringensE. coli enterotoxignico

Bacillus cereusS. aureus

Rotavirus, virus Norwalk

Pregunta 30. Diagnstico diferencial de diarreas enterotoxignicasy enteroinvasivas.

Pregunta 31.-R: 4 Tanto el E. coli enterohemorrgico como la Shigella dysenteriae producen a travs de una toxina que lesiona el endotelio vascular el denominado sndrome hemoltico-urmico. El cuadro es habitual en nios que, tras recuperarse de una diarrea con sndrome disenteriforme, presentan posteriormente anemia e insuficiencia renal. Al estar mediado por una toxina, el tratamiento es la plasmafresis. Esta enfermedad tiene algunas similitudes con la PTT del adulto.

Pregunta 32.-R: 1 Se considera que deben recibir tratamiento para una diarrea infecciosa aquellos que presentan clnica de sndrome disenteriforme, los sujetos ancianos o con enfermedades debilitantes asociadas y los portadores de lesiones o aneurismas vasculares (sobreinfeccin por Salmonella). Las quinolonas y las cefalosporinas de 3. generacin son los tratamientos ms adecuados. Hay que recordar que en las embarazadas y en los nios est contraindicado el uso de quinolonas.




Pregunta 42.-R: 4En los recin nacidos, las etiologas ms frecuentes de meningitis son S. agalactiae, E. coli y Listeria. En los nios y jvenes predomina la infeccin por meningococo, que suele ser epidmica. En los adultos, el neumococo es ms habitual que el meningococo y son habitualmente infecciones espordicas. En los ancianos, adems del neumococo, hay que tener en cuenta a los gramnegativos y a la Listeria. H. influenzae ha disminuido su incidencia debido a que la vacuna se incluye en el calendario vacunal desde hace varios aos.

Pregunta 43.-R: 1H. influenzae y la mayora de las bacterias responsables de meningitis aguda producen leucocitosis con neutrofilia. Listeria, los virus, hongos, y en general, aquellas bacterias que producen meningitis subagudas (sfilis, leptospira, tuberculosis) producen pleocitosis linfocitaria.

Pregunta 44.-R: 3En general, es suficiente la realizacin de un fondo de ojo previamente a la realizacin de una puncin lumbar. Se recomienda realizar TC cuando existe disminucin del nivel de consciencia, focalidad asociada, crisis con-vulsivas o en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento es fundamental, y debe establecerse rpidamente (en menos de 1 hora), en general tras la realizacin de la puncin lumbar. El uso precoz de esteroides est indicado en los nios y tambin ha demostrado ser beneficioso en adultos.

Pregunta 45.-R: 2La profilaxis de la meningitis meningoccica debe realizarse en aque-llos casos que haya existido un contacto ntimo (cercano). En el mbito escolar slo se recomienda a los compaeros ms prximos al paciente. Posteriormente se puede vacunar si el meningococo pertenece a los serogrupos A o C. Los antibiticos usados en la profilaxis son rifampicina 600 mg/12 h durante dos das (10 mg/kg/12 h, dos das en nios mayores de 1 mes) o la monodosis de ceftriaxona (250 mg adultos, 125 mg en nios). Son alternativas las quinolonas y la minociclina.

Pregunta 46.-R: 4 La anfotericina es un antifngico en los inmunodeprimidos las menin-gitis por hongos son de evolucin subaguda o crnica (p.ej., meningitis criptoccica en el VIH). S son causa de meningitis aguda en el inmuno-deprimido Listeria y Pseudomonas. La rifampicina puede utilizarse como tratamiento coadyuvante en algunas meningitis bacterianas agudas. La vancomicina se emplea en los casos de meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas de 3. generacin.

Pregunta 47.-R: 1 Los abscesos cerebrales pueden ser secundarios a infeccin por con-tigidad desde un foco en senos paranasales, en el odo medio o en la cavidad oral. En estos casos, el tratamiento emprico suele ser un betalactmico (cefalosporina de 3. generacin) ms metronidazol. Existen abscesos con un origen hematgeno (S. aureus), en cuyo caso la pauta antibitica debe contener cloxacilina. En ocasiones, el absceso no tiene un origen reconocible (criptognicos), que se suele tratar con cefalosporinas asociadas a metronidazol.

Pregunta 48.-R: 2 Clostridium tetani es el agente productor del ttanos. La infeccin se adquiere por la entrada de esporas ambientales a travs de heridas. Si las condiciones son favorables se va a producir una neurotoxina llamada tetanospasmina. Esta toxina alcanza el SNC donde bloquea la accin de interneuronas inhibitorias, produciendo la clnica caraterstica del ttanos (opcin 2 correcta).

El agente productor de la enfermedad por araazo de gato es Bartonella henselae. Se caracteriza por producir un cuadro de celulitis con adeno-patas regionales asociadas. Es ms frecuente en nios, en extremidades superiores y obviamente no se transmite de persona a persona. Se ha implicado tambin otra bacteria la afipia feli, pero actualmente se discute su verdadero papel en la infeccin. La enfermedad es autolimitada y no precisa tratamiento antibitico.

Pregunta 39.-R: 2 La misma B. henselae produce en los pacientes VIH un cuadro que en nada tiene que ver con la enfermedad por araazo de gato, la angiomatosis bacilar. Aparece en el estadio B de la infeccin. Produce fundamental-mente lesiones cutneas rojo-violceas que pueden llegar a confundirse con el sarcoma de Kaposi. Adems, puede existir afectacin visceral y diseminada, siendo caracterstica la denominada peliosis heptica. Esta lesin consiste en la existencia de mltiples estructuras pseudoqusticas llenas de contenido hemtico que se localizan en el parnquima heptico. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.

Pregunta 40.-R: 3 La piomiositis es una infeccin muscular polimicrobiana en la que es habitual S. aureus. C. perfringens es el agente habitual de la gangrena ga-seosa o clostridial donde puede existir gas, la infeccin progresa a travs de los distintos planos anatmicos y suele existir un claro antecedente traumtico. S. pyogenes es responsable de la fascitis necrotizante y de la gangrena estreptoccica muy destructiva, sin respeto de los diversos planos anatmicos y sin un claro antecedente traumtico en muchas ocasiones.

Pregunta 41.-R: 3Se nos presenta el caso de un paciente inmunodeprimido celular con una clnica de meningitis aguda. En primer lugar, hay que sospechar aquellos microorganismos intracelulares que pueden ser responsables de un cuadro agudo, virus, o fundamentalmente Listeria. Esta sospecha clnica se confir-ma con el Gram del lquido donde se objetivan bacilos grampositivos. Por tanto, el tratamiento ms correcto es el de la Listeria: ampicilina.

Pregunta 41. Manejo diagnstico de la meningitis bacteriana.



Enfermedades infecciosasPregunta 55.-R: 3La leptospirosis es una zoonosis que afecta ocasionalmente al hombre. ste la adquiere por contacto directo, sin vector, con aguas contamina-das a partir de la orina de los animales infectados. Produce una clnica inicial (fase leptospirmica) caracterizada por cefalea, fiebre, mialgias y afectacin conjuntival. A continuacin aparece la denominada fase inmune, donde existe una meningitis asptica. Una forma clnica peculiar es el sndrome de Weil con afectacin heptica y renal. El tratamiento se realiza con penicilina.

Pregunta 56.-R: 2La enfermedad de Lyme se transmite mediante garrapatas (Ixodes). Es una enfermedad que cursa habitualmente por etapas. Inicialmente es caracterstico el eritema crnico migratorio. Posteriormente, las mani-festaciones habituales son la meningitis, la lesin de pares craneales o la miocarditis que puede producir alteraciones de la conduccin. Final-mente, al cabo del tiempo, aparecen las complicaciones tardas: la artritis y la acrodermatitis crnica atrfica. El tratamiento de la fase inicial son las tetraciclinas. Para la afectacin menngea o articular es preferible la penicilina o las cefalosporinas de 3. generacin.

Pregunta 57.-R: 4El sndrome de Job es una inmunodeficiencia que cursa con alteracin de la quimiotaxis de los fagocitos. En estos pacientes, al igual que en los que tienen defectos de la fagocitosis, las infecciones ms habituales son por S. aureus, y no por Pseudomonas, como aparece en la opcin 4. Las Pseudomonas son patgenos habituales en el neutropnico, el diab-tico, el ADVP y en la infeccin nosocomial. Las inmunodeficiencias ms frecuentes que se pueden encontrar en el examen son las adquiridas, ya sea por enfermedades asociadas: leucemias, linfomas, VIH; o por frmacos: corticoides, quimioterapia, inmunosupresores.

Pregunta 58.-R: 5 En la enfermedad granulomatosa crnica son frecuentes las infecciones por los grmenes denominados catalasa-positivos. Son bacterias que en pacientes sanos no son intracelulares y en estos sujetos inmunodepri-midos, sobreviven de forma intracelular debido a que pueden eliminar su propio H2O2. Todo ello da lugar a la formacin de granulomas en aquellos tejidos infectados. Son microorganismos catalasa-positivos como S. aureus.

Pregunta 59.-R: 1 Los pacientes esplenectomizados, al igual que aquellos que presentan una inmunodeficiencia humoral (alteracin en la produccin de las inmunog-lobulinas), tienen un riesgo elevado de infecciones por microorganismos encapsulados (meningococo, neumococo, Haemophilus). Tambin los esplenectomizados tienen riesgo de infecciones por grmenes intra-celulares presentes en el bazo habitualmente: Plasmodium, Salmonella, bacteria DF-2. Esta ltima, denominada Capnocytophaga canimorsus, produce infecciones graves por mordedura de perro en pacientes esple-nectomizados, con sepsis y coagulacin intravascular diseminada (CID).

Pregunta 60.-R: 5 La inmunodeficiencia celular T predispone a infecciones por microorga-nismos intracelulares. Por tanto, en estos pacientes son frecuentes las infecciones por hongos, parsitos, micobacterias y, entre las bacterias, la infeccin por L. monocytogenes. Especialmente se debe recordar que esta bacteria produce meningitis en inmunodeprimidos y en las edades extremas de la vida, en ocasiones con afectacin de pares craneales. En el examen del LCR es frecuente la existencia de monocitos y su tratamiento debe realizarse con ampicilina.

Pregunta 49.-R: 1 La infeccin gonoccica produce inicialmente afectacin del aparato genital o de la faringe. En algunos casos, la infeccin puede progresar hasta producir una peritonitis o perihepatitis (enfermedad de Fiz-Hugh-Curtis). En determinadas circunstancias (dficit de complemento), y en las mujeres durante la menstruacin o el embarazo, la infeccin puede progresar hacia la gonococemia caracterizada por fiebre, lesiones cutneas variadas y poliartralgias de mecanismo inmune. En este mo-mento, el diagnstico se obtiene mediante hemocultivos. Finalmente, la enfermedad progresa hasta producir una artritis franca generalmente localizada en la rodilla. El diagnstico se puede obtener en este momento mediante el cultivo del lquido sinovial.

Pregunta 50.-R: 1El tratamiento de la infeccin gonoccica es la monodosis de ceftriaxona.Dado que es mucho ms frecuente como causa de ETS la infeccin por Chlamydia trachomatis, y sta es ms difcil de diagnosticar, el tratamiento del gonococo debe completarse con la asociacin de tratamiento para C. trachomatis.

Pregunta 51.-R: 2El diagnstico de sfilis, generalmente a partir de la sfilis secundaria, se fundamenta en las tcnicas serolgicas. Los anticuerpos no treponmicos o inespecficos (VDRL, RPR) reaccionan frente a fosfolpidos, aparecen ms tardamente, se usan como test de cribado, son cuantitativos y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento. Los anticuerpos especficos o treponmicos (FTA-Abs, TPHA) reaccionan frente a protenas espec-ficas del Treponema, aparecen ms precozmente, son cualitativos y no permiten monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen elevados durante mucho tiempo.

Pregunta 52.-R: 1 La neurosfilis aparece caractersticamente en la denominada sfilis ter-ciaria, generalmente en forma de meningitis, siendo formas infrecuentes en la actualidad la tabes dorsal y la parlisis general progresiva. Puede existir afectacin menngea asintomtica en la sfilis secundaria. Para el diagnstico de neurosfilis se requiere la deteccin de anticuerpos reagnicos en LCR. Cuando se trata la neurosfilis, el primer parmetro de respuesta es la disminucin del nmero de clulas (como en cualquier meningitis).

Pregunta 53.-R: 1 El carbunco es una enfermedad habitualmente profesional secundaria al contacto con la piel y el pelo de animales. El nombre de la enfermedad y el de la bacteria que la produce, Bacillus anthraci, procede del parecido que presenta la lesin cutnea con el carbn. Esta lesin es habitual-mente una lcera de aspecto necrtico rodeada de un caracterstico edema. La utilizacin de las esporas de la bacteria con fines terroristas produce el carbunco inhalado, que conduce finalmente a mediastinitis hemorrgica muy grave. El tratamiento del carbunco establecido se realiza con penicilina y, ante la sospecha de exposicin a las esporas, se recomienda ciprofloxacino.

Pregunta 54.-R: 4La tularemia es una enfermedad tpica de cazadores y veterinarios producida por la Francisella tularensis. Se adquiere por contacto con liebres, conejos y presenta diversas formas clnicas. La ms habitual es la denominada lcero-ganglionar, donde se produce una celulitis con adenopatas. La culo-ganglionar cursa con conjuntivitis. Existe una forma neumnica y tifoidea. El tratamiento se realiza con estrep-tomicina.




la meningitis, y en la forma crnica, la endocarditis. Hay que recordar que es una de las infecciones granulomatosas. Para su diagnstico se utiliza un medio especial de cultivo (Ruiz Castaeda), y de forma ms habitual, test serolgicos (rosa de Bengala o la aglutinacin estndar). En su tratamiento se emplean pautas de estreptomicina con doxicilina o rifampicina, y en la embarazada o la neurobrucelosis, rifampicina y cotrimoxazol.

Pregunta 68.-R: 5La presencia de abscesos cerebrales, infiltrados pulmonares que pue-den cavitarse junto con la dbil tincin cido-alcohol resistente en un inmunodeprimido es muy sugestiva de infeccin por Nocardia. Suele producir infeccin en los pacientes VIH o neutropnicos y su cuadro clnico puede remedar en ocasiones a una tuberculosis, pero su morfo-loga es diferente al bacilo de Koch, ya que la Nocardia es ramificada. Su tratamiento es el cotrimoxazol.

Pregunta 69.-R: 2 La fiebre Q producida por la Coxiella burnetti se transmite por va area y es tpica de lugares donde existe ganado. Su clnica habitual es una neumona atpica acompaada de una hepatitis anictrica. Las formas crnicas pueden complicarse con una endocarditis. El diagnstico requiere de un aumento del ttulo de anticuerpos sricos. Es una de las infecciones granulomatosas (Coxiella es intracelular). Su tratamiento son las tetraciclinas.

Pregunta 70.-R: 2 El virus de Epstein-Barr es un virus linfotropo con afinidad por los linfocitos B. Como resultado de la infeccin, la clula se activa produciendo inmuno-globulinas y activando a su vez a los linfocitos T que adquieren el aspecto de atpicos. El cuadro agudo es autolimitado y no requiere tratamiento, sin embargo, a medio y largo plazo pueden aparecer complicaciones: miocardiopata, hepatitis fulminante, sndrome linfoproliferativo ligado al X. Para su diagnstico se determinan los anticuerpos heterfilos, pero son los IgM frente a los antgenos de la cpside viral los ms adecuados para el diagnstico de la infeccin aguda.

Pregunta 71.-R: 5 La clnica de cefalea, fiebre y focalidad neurolgica es altamente suges-tiva de absceso cerebral. La prueba de imagen es compatible con este diagnstico. En un paciente con SIDA, la causa ms probable sera una toxoplasmosis, y la que menos una infeccin por CMV, ya que los virus no producen abscesos. Otras etiologas frecuentes en el paciente VIH son los tuberculomas y los criptococomas.

Pregunta 72.-R: 5 La infeccin por M. avium intracellulare aparece en pacientes VIH con inmunosupresin intensa (CD4 absolutos inferiores a 50 por micro-litro). Suele producir clnica sistmica donde la afectacin intestinal con diarrea, las adenopatas y la afectacin medular con pancitopenia son frecuentes. Es caracterstico en la biopsia intestinal la presencia de bacilos PAS positivos en el interior de los macrfagos. Estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los que se observan en la enfermedad de Whipple.

Pregunta 73.-R: 1Recientemente se ha demostrado que el factor predictor de evolucin hacia SIDA ms importante es el recuento de CD4 (opcin 1 correcta). Antiguamente se usaba la carga viral pero ha perdido vigencia. Sin embargo, sigue siendo el parmetro usado para valorar la respuesta al tratamiento.

Pregunta 61.-R: 1Los pacientes con inmunodeficiencia humoral, como presentan aquellos con mieloma mltiple o LLC, tienen mayor riesgo de contraer infeccio-nes por microorganismos encapsulados (neumococo, meningococo, H. influenzae) de forma similar a los pacientes esplenectomizados. Tambin se han descrito en estos pacientes infecciones por P. carinii, pero no son habituales las infecciones por micobacterias, que son frecuentes en el inmunodeprimido celular, como el paciente con infeccin VIH.

Pregunta 62.-R: 3 La IgA es una inmunoglobulina presente en la mucosa intestinal. Su dficit es muy frecuente en la poblacin general y favorece las infecciones por Giardia lamblia. Esta infeccin, puede en muchas ocasiones, ser asinto-mtica, producir un cuadro disenteriforme y, en los casos ms graves llega a producir malabsorcin. Para su diagnstico puede ser necesario recurrir al aspirado duodenal.

Pregunta 63.-R: 3En los ADVP es el germen causante de infecciones ms frecuente es Staphylococcus aureus. En segundo lugar es Pseudomonas aeruginosa. Este agente se contrae al disolver la droga con agua contaminada.

Pregunta 64.-R: 2Ante un paciente en situacin de neutropenia la aparicin de fiebre es un sntoma de alarma ya que suele indicar la presencia de infeccin subyacente. Dada la situacin de inmunodepresin, una infeccin en estos pacientes puede ser rpidamente mortal. Por ello hay que adoptar una actitud agresiva desde el primer momento, aadiendo tratamiento antibitico emprico mientras esperamos los resultados de los diferentes cultivos (opcin 2 correcta).

Pregunta 65.-R: 5 El paciente de la pregunta es un neutropnico con una posible neu-mona. Se debe recordar que estos pacientes, al carecer de respuesta inflamatoria aguda, tienen poca expresividad clnica y radiolgica (habitualmente no presentan infiltrados). Los antibiticos que deben utilizarse en el tratamiento inicial emprico deben cubrir Pseudomonas fundamentalmente y S. aureus (esta bacteria si se sospecha infeccin en relacin con los catteres de acceso venoso o si existe musositis en la cavidad oral). La aparicin de hongos suele ser ms tarda. Son tambin enfermedades frecuentes en el neutropnico el ectima gangrenoso, la tiflitis o inflamacin del ciego y los abscesos perirrectales.

Pregunta 66.-R: 5 El paciente de la pregunta presenta una infeccin de partes blandas, posiblemente una tromboflebitis. sta se produce por la infeccin por S. aureus presente en la propia piel del paciente. Este microorganismo es productor de penicilasas y se debe tratar con cloxacilina. Existe un grupo de S. aureus resistentes a la cloxacilina (S. aureus meticilin-resistentes) cuyo tratamiento debe hacerse con vancomicina o teicoplanina, suele tratarse de bacterias nosocomiales. Tambin debe utilizarse la vanco-micina para el tratamiento de las infecciones por S. epidermidis. Se han comercializado nuevos antibiticos que constituyen una alternativa a la vancomicina: linezolid (que se puede administrar por va oral) y daptomicina.

Pregunta 67.-R: 3 La brucelosis se contrae habitualmente mediante el consumo de produc-tos lcteos contaminados. La fiebre puede ser su nica manifestacin, lo que dificulta en ocasiones el diagnstico. Son caractersticas, no obstante, la artritis sacroilaca, la espondilodiscitis lumbar, la orquioepididimitis,



Enfermedades infecciosasde 100 CD4). Sin embargo, actualmente se sabe que aquellos pacientes que con el tratamiento antirretroviral consiguen aumentar de nuevo su cifra de CD4, y permanecen con cargas virales indetectables, pueden suprimir la profilaxis sin peligro.

Pregunta 81.-R: 4Aunque las pautas de tratamiento antirretroviral son complejas, en ge-neral las ms habituales constan de dos anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la proteasa, o bien de dos anlogos y un no anlogo de los nuclesidos, como el efavirenz o dos anlogos de nuclesidos y un inhibidor de la integrasa (raltegravir). Entre los anlogos, hay que recordar que AZT y d4T son antagnicos. Este ltimo no se utiliza en la actualidad.

Pregunta 82.-R: 1Dentro de los diversos efectos de los antirretrovirales hay que recordar que, en general, el tratamiento, y en especial los inhibidores de la pro-teasa, se han asociado con alteraciones metablicas como la hipertri-gliceridemia, la hipercolesterolemia y la intolerancia glucdica. Adems, pueden producir alteraciones en la distribucin de la grasa corporal que se conocen como lipodistrofias. Por otra parte, un peligroso efecto de los anlogos de los nuclesidos, potencialmente mortal, es la acidosis lctica.

Pregunta 83.-R: 3La presencia de fiebre, esplenomegalia y pancitopenia es altamente sugestiva de leishmaniasis visceral. En el paciente con VIH, adems hay que considerar la posibilidad de una micobacteriosis diseminada con afectacin medular, MAI o tuberculosis, si el paciente est muy inmunodeprimido.El linfoma es otro proceso oportunista que en el VIH puede tener esta presentacin. Sin embargo, la toxoplasmosis tiene localizacin cerebral habitualmente y la clnica no se corresponde con la de nuestro paciente.

Pregunta 84.-R: 4La leishmaniasis visceral es una parasitosis relativamente frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por la presencia de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia. El diagnstico se suele obte-ner mediante el aspirado y biopsia de mdula sea. Para su tratamiento se emplean clsicamente los antimoniales pentavalentes pero, por su menor toxicidad, el tratamiento actual de eleccin es la anfotericina B liposomal. Existe la posibilidad de tratamiento por va oral con miltefosina.

Pregunta 85.-R: 5Fasciola hepatica se asocia al consumo de berros (otras denominaciones de estos vegetales son marujillas, pamplinas...). Es un parsito frecuente en ciertas zonas de Espaa donde el consumo de estas plantas es ms habitual. Produce un cuadro clnico inicial de diarrea limitada y, poste-riormente, afectacin heptica con aumento de las enzimas de colestasis y eosinofilia. El diagnstico requiere la observacin de los huevos del parsito en las heces o en el aspirado duodenal. El tratamiento se realiza con triclabendazol.

Pregunta 86.-R: 1 La presencia de hipotensin grave tras la administracin del antibitico nos indica que el paciente presenta un shock anafilctico. El tratamiento requiere la instauracin de expansores de volumen y adrenalina. El anti-bitico alternativo a la cloxacilina en este paciente ser la vancomicina o daptomicina. Esta ltima es menos nefrotxica que la vancomicina.

Pregunta 87.-R: 1 Este paciente padece al menos una infeccin urinaria alta, ya que pre-senta fiebre elevada, pero adems ha presentado como complicacin

Pregunta 74.-R: 3 El diagnstico habitual de la infeccin por VIH se realiza mediante serolo-ga. Para ello se realiza inicialmente un test de ELISA, que es muy sensible pero poco especfico; este test debe confirmarse posteriormente con el denominado Western-Blot, que detecta anticuerpos especficamente dirigidos frente a antgenos proteicos del virus. En el denominado pe-rodo ventana (cuando an no existe la respuesta serolgica) se utiliza para el diagnstico la tcnica de PCR cualitativa o la determinacin del antgeno p24.

Pregunta 75.-R: 4La angiomatosis bacilar, al igual que la trombopenia, el carcinoma de crvix o recto in situ pertenecen al estadio clnico B de la infeccin por VIH. La primoinfeccin, la linfadenopata generalizada persistente y el perodo asintomtico representan el estadio A, en el estadio C se encua-dran los diversos procesos oportunistas asociados al SIDA. Los valores de CD4 inferiores a 500/microlitro corresponden al estadio inmunolgico 2 y los valores inferiores a 200/microlitro al estadio 3.

Pregunta 76.-R: 5La presencia de cefalea, focalidad neurolgica con o sin fiebre, en un paciente VIH es altamente sugestiva de un absceso cerebral secundario a Toxoplasma. La imagen de captacin de contraste en anillo tambin lo sugiere, aunque hay que recordar que no es patognomnica. Ante la sospecha clnica, dada la poca utilidad de la serologa (es una reacti-vacin), est indicado iniciar tratamiento emprico con pirimetamina y sulfadiacina. La respuesta clnica a las 2-4 semanas permite confirmar el diagnstico.

Pregunta 77.-R: 1El paciente de la pregunta es un enfermo VIH que presenta una neumona comunitaria de caractersticas atpicas. Dado que su cifra de CD4 es de 450, no son esperables microorganismos oportunistas como responsables de la misma. Por tanto, el tratamiento emprico ser el de una neumona comunitaria atpica en un sujeto sin enfermedad, es decir, macrlidos.

Pregunta 78.-R: 3 El AZT es un antirretroviral muy frecuente en las pautas de tratamiento de los pacientes con VIH. Entre sus principales efectos secundarios se encuentra la mielotoxicidad. El tratamiento de la retinitis por CMV es el ganciclovir; sin embargo, ste tambin puede producir neutropenia, por ello, en los pacientes que presentan toxicidad medular, se recomienda utilizar foscarnet. Hay que recordar que el cotrimoxazol, otro frmaco utilizado frecuentemente por estos pacientes tambin produce mielo-toxicidad.

Pregunta 79.-R: 2La tuberculosis es una entidad extremadamente frecuente en los pa-cientes infectados por el VIH. Adems, en estos pacientes, la tuberculosis extrapulmonar, as como la ganglionar, es tambin ms frecuente. En muchos casos, obtener el diagnstico microbiolgico es difcil. En ge-neral, ante todo paciente con VIH con fiebre prolongada o fiebre con adenopatas, el diagnstico ms probable es el de tuberculosis. Tambin ha de considerarse como diagnstico alternativo la posible existencia de un linfoma. El sarcoma de Kaposi, sin embargo, no suele tener esta forma de presentacin.

Pregunta 80.-R: 2Cuando la cifra de CD4 en un paciente VIH desciende por debajo de 200 est indicado instaurar profilaxis con cotrimoxazol para evitar la infeccin por Pneumocystis, as como la toxoplasmosis (que aparece con menos




Rhodococcus equi es otro bacilo grampositivo que tampoco responde a las cefalosporinas de 3. generacin.

Pregunta 93.-R: 3Es importante recordar cules son los antibiticos con actividad frente a Pseudomonas. Entre las penicilinas: la piperacilina; entre los aminoglu-csidos: amikacina y tobramicina; entre las cefalosporinas: ceftacidima y cefepima; entre las quinolonas: ciprofloxacino y levofloxacino y adems los carbapenem: imipenem y meropenem. Tambin existe un nuevo an-tibitico activo frente a Pseudomonas que es doripenem. Es importante recordar que el carbapenem denominado ertapenem no tiene actividad frente a Pseudomonas.

Pregunta 94.-R: 3El imipenem es un antibitico perteneciente a la familia de los carbape-nem. Su espectro incluye la mayora de grampositivos, gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. Sin embargo, no es activo frente a los estafilococos resistentes a la meticilina. Por ello, en las infecciones nosocomiales (sepsis, neumona) graves, si se usa este frmaco, suele asocirsele vancomicina. Un efecto secundario tpico del imipenem es la aparicin de crisis convulsivas.

Pregunta 95.-R: 3 La ribavirina se utiliza para el tratamiento de la infeccin por el virus respiratorio sincitial. Actualmente, adems de su uso en pedia-tra, la ribavirina constituye uno de los componentes del tratamiento de la hepatitis C junto con el interfern. La anemia es su principal efecto secundario. La amantadina y rimantadina se utilizan para el virus de la gripe, aunque muchas cepas de este virus son actualmente resistentes a este grupo de frmacos. La pocin alternativa para tratar la gripe es el grupo de los denominados inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir. La vidarabina para virus herpes y ganciclovir constituye el tratamiento de eleccin para la infeccin por CMV, la neutropenia es su principal efecto secundario.

Pregunta 96.-R: 4 El aciclovir, junto con el famciclovir y valaciclovir, son los tratamientos de eleccin para la infeccin por virus herpes. La encefalitis herptica puede afectar a sujetos inmunocompetentes, tiene afinidad por el lbulo temporal, y la simple sospecha clnica es indicacin de iniciar tratamien-to con aciclovir intravenoso. La prueba de eleccin actualmente para confirmar el diagnstico es la PCR en el LCR.

Pregunta 97.-R: 3La anfotericina B es un antifngico de amplio espectro activo frente a la mayora de hongos patgenos, incluidos Candida albicans y aspergillus. Sus principales efectos son la nefrotoxicidad (aunque no precisa ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal previa) y la fiebre o sndrome pseudogripal. Adems, se ha descrito la produccin de flebitis y alte-raciones inicas como la hipopotasemia e hipomagnesemia. Asociada a la flucitosina, tiene efecto sinrgico en la meningitis criptoccica. Actualmente se emplea una formulacin mucho menos nefrotxica que se denomina anfotericina B liposomal.

Pregunta 98.-R: 4 El fluconazol es un antifngico que pertenece al grupo de los azoles. Es el tratamiento habitual para las infecciones sistmicas por C. albicans. Sin embargo, C. krusei y C. glabrata suelen ser resistentes. Son tambin resistentes aspergillus y Mucor. El fluconazol puede inhibir el citocromo P-450 y, por tanto, el metabolismo de frmacos que se eliminan por esa va. Produce hepatotoxicidad, aunque en menor cuanta que el ketoconazol.

una bacteriemia secundaria a Enterococcus faecalis que es frecuente en pacientes sometidos a manipulacin o instrumentacin de la va urina-ria. Enterococcus faecalis es, en muchos casos, resistente a penicilina y cefalosporinas, por lo que su tratamiento ms adecuado es la ampicilina. Puede asocirsele gentamicina (por ejemplo, en las endocarditis) para obtener mayor actividad (efecto sinrgico).

Pregunta 88.-R: 2 La vancomicina es un antibitico efectivo para tratar infecciones por bacterias grampositivas, tanto aerobias como anaerobias. Por tanto, la vancomicina no tiene accin frente a E.coli al ser gramnegativo

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