Testcom1v Nr

8/13/2019 Testcom1v Nr

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Test 1. vuelta Distancia

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Neurologa y neurociruga



SEMIOLOGA

1. Un paciente con lesin en el rea motora puede presentar todas,EXCEPTO una:

1) Ausencia de reflejos miotticos, en fases muy precoces.

2) Reflejos miotticos exaltados.

3) Ausencia de reflejos cutaneoabdominales.

4) Respuesta cutaneoplantar flexora en fases avanzadas del

cuadro.

5) Disminucin de la masa muscular del territorio afectado.

2. Un paciente presenta hemiparesia derecha que afecta a cara,

brazo y pierna. Seale, de entre las siguientes opciones, la

localizacin ms probable de la lesin:

1) Hemimdula derecha.

2) Bulbo medial derecho.

3) Protuberancia izquierda.

4) Cpsula interna derecha.

5) Cpsula interna izquierda.

3. La exploracin de un paciente que consulta por diplopa revela

limitacin en la mirada hacia fuera del ojo izquierdo, paresia

hemifacial izquierda y disminucin de fuerza en extremidades

derechas. La lesin se sita en:

1) Cpsula interna izquierda.

2) Mesencfalo izquierdo.

3) Mesencfalo derecho.

4) Protuberancia izquierda.

5) Conducto auditivo interno izquierdo.

4. Paciente con hipoestesia hemifacial izquierda y hemicorporal

derecha. Seale la localizacin ms probable de su lesin:

1) Corteza parietal izquierda.

2) Tlamo izquierdo.

3) Mesencfalo izquierdo.

4) Bulbo izquierdo.

5) Ganglio de Gasser izquierdo.

5. Varn de 63 aos, hipertenso y diabtico, acude a Urgencias

por diplopa de instauracin brusca, que desaparece al taparse

uno de los dos ojos. La exploracin revela ptosis, limitacin en

la supraelevacin e infraversin de ojo derecho, con pupilas

normales. El diagnstico ms probable es:

1) Herniacin uncal derecha, secundaria a una hemorragia

intraparenquimatosa.

2) Neuropata isqumica del III par.

3) Aneurisma de la arteria comunicante posterior.

4) Aneurisma de la arteria cerebelosa anterosuperior.

5) Aneurisma de la arteria cerebral posterior.

6. Un paciente acude a su mdico por haber observado descenso

de su prpado derecho con disminucin de la hendidura pal-

pebral. La exploracin revela una pupila derecha mitica. En

el diagnstico diferencial incluir todos, EXCEPTO uno de los

siguientes:

1) Sndrome bulbar lateral o de Wallenberg.

2) Siringomielia cervical.

3) Tumor apical pulmonar.

4) Patologa carotdea.

5) Neuroles.

7. Paciente con disminucin de fuerza en miembro inferior

derecho, con disminucin de sensibilidad trmica en miembro

inferior izquierdo y dficit de sensibilidad posicional en

miembro inferior derecho. Se trata de:

1) Sndrome medular anterior.

2) Sndrome medular posterolateral.

3) Sndrome medular central.

4) Sndrome de hemiseccin medular derecha.

5) Sndrome de hemiseccin medular izquierda.

8. La prdida de sensibilidad trmica y dolorosa bilateral entre

los niveles D3 y D6, con sensibilidad conservada por encima y

debajo de la lesin, nos debe hacer sospechar el diagnstico

de:

1) Polineuropata de fibras finas.

2) Polirradiculopata.3) Lesin centromedular.

4) Lesin cordonal anterior.

5) Lesin cordonal posterior.


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9. Un varn de 60 aos reere, desde hace seis meses, dcit motor

progresivo en miembros inferiores, acompaado de sensacin

elctrica cuando exiona el cuello, que se inicia a nivel cervical

y se irradia distalmente. A la exploracin se objetivan amiotro-

as en musculatura intrnseca de las manos, reejos bicipital

y estilorradial normales, hiperreexia en miembros inferiores

y respuesta cutaneoplantar extensora bilateral. Cul de lossiguientes diagnsticos le parece ms probable?

1) Mielopata cervical.

2) Neuroles.

3) Degeneracin subaguda combinada de la mdula.

4) Sndrome espinal anterior.

5) Esclerosis lateral amiotrfica.

10. Seale la denicin correcta:

1) Distonas: movimientos continuos, reptantes, que pueden

afectar a cualquier rea corporal y que suelen aumentar si el

paciente intenta realizar un movimiento voluntario o hablar.2) Mioclonas: movimientos repetitivos, irregulares y estereo-

tipados que pueden afectar a diversos grupos musculares.

3) Corea: movimientos involuntarios de torsin relacionados

con contracciones musculares mantenidas.

4) Temblor: movimiento oscilatorio rtmico debido a contrac-

ciones de tipo alternante de msculos agonistas y antago-

nistas.

5) Atetosis: movimientos rpidos de amplitud variable debidos

a contracciones simultneas de msculos agonistas y anta-

gonistas.

11. Varn de 72 aos que presenta, a la exploracin, tono muscular

aumentado de forma generalizada, con resistencia continua ala movilizacin pasiva y reejos miotticos normales. De todas

las siguientes, seale cul le parece la denicin correcta de la

alteracin motora que presenta el paciente:

1) Discinesia.

2) Distona.

3) Rigidez.

4) Espasticidad.

5) Paresia.

12. Seale cul es el tratamiento de eleccin en las distonas focales

cervicofaciales:

1) Anticolinrgicos.

2) Benzodiacepinas.

3) Toxina botulnica.

4) Barbitricos.

5) Tenotoma.

13. Un paciente de 57 aos presenta oscilaciones en las manos

cuando realiza actividades como intentar enhebrar una aguja

o sujetar un vaso mientras bebe. No presenta movimientos

involuntarios cuando no realiza actividad con las manos. Seale

cul de estos trminos le parece ms correcto para denir este

trastorno:

1) Temblor de reposo.

2) Temblor postural.

3) Temblor cintico.

4) Temblor intencional.

5) Temblor rbrico.

14. Un movimiento involuntario, caracterizado por sacudidas rpidas

y arrtmicas secundarias a periodos silentes en la actividad

electromiogrca, se puede encontrar asociado a cualquierade estas encefalopatas, SALVO:

1) Hipoglucmica.

2) Hipercpnica.

3) Heptica.

4) Urmica.

5) Txica por anticomiciales.

15. Paciente de 55 aos que acude a su consulta porque en los

ltimos meses reere un temblorcillo en la mano izquierda

cuando tiene la mano apoyada; si realiza cualquier movimiento,

este temblor desaparece. Cul sera su actitud?

1) Por tratarse de un temblor postural, insistira sobre sus

antecedentes familiares.

2) Realizara urgentemente una prueba de imagen para des-

cartar una lesin cerebelosa hemisfrica.

3) Pensara que probablemente en los prximos aos desarro-

llar una enfermedad de Parkinson.

4) Lo tranquilizara, ya que probablemente sean sus nervios.

5) Buscara signos que apunten a una ingesta alcohlica

importante.

16. De entre los siguientes sntomas y signos, seale cul NO corres-

ponde a una lesin cerebelosa:

1) Disartria.

2) Temblor intencional.

3) Temblor cintico.

4) Marcha atxica.

5) Hipertona.

17. Paciente que presenta de forma progresiva bipedestacin y

marcha inestable, con pasos desiguales, sin clara lateralizacin.

No presenta dismetras, disdiadococinesias ni oscilaciones en

extremidades. Seale el diagnstico ms probable:

1) Temblor esencial.

2) Lesin ocupante de espacio en fosa posterior.

3) Atrofia aislada de vermis cerebeloso.

4) Lesin cordonal posterior.

5) Lesin mesenceflica.

18. Seale cul de los siguientes sntomas NO corresponde a una

lesin de la corteza occipital:

1) Prosopagnosia.

2) Astereognosia.

3) Simultanagnosia.

4) Hemianopsia homnima con respeto macular.

5) Apraxia ptica.

19. Seale dnde localizara la lesin ante un paciente con cuadran-

tanopsia homnima superior izquierda:


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1) Lbulo temporal izquierdo.

2) Lbulo temporal derecho.

3) Lbulo parietal izquierdo.

4) Lbulo parietal derecho.

5) Cintilla ptica izquierda.

20.

Cul de los siguientes datos clnicos NO es caracterstico de lalesin del lbulo parietal?

1) No reconocimiento de objetos a travs del tacto (astereog-

nosia).

2) Negligencia del hemicuerpo contralateral en lesiones no

dominantes.

3) No discriminacin entre dos estmulos cutneos en hemi-

cuerpo contralateral.

4) Anestesia dolorosa en el hemicuerpo contralateral.

5) Cuadrantanopsia homnima inferior contralateral.

21. Una mujer de 72 aos, hipertensa, presenta bruscamente un

trastorno del lenguaje, con habla incoherente, sustituyendo unapalabra por otra, siendo incapaz de repetir palabras que se le

dicen. Sin embargo, obedece rdenes verbales. La localizacin

ms probable de la lesin es:

1) Lbulo frontal izquierdo.

2) Girus supramarginalisizquierdo.

3) Lbulo temporal izquierdo.

4) rea prefrontal izquierda.

5) En torno al rea de Wernicke.

CUADROS CONFUSIONALES.

ENCEFALOPATAS METABLICAS. COMA

22. Un paciente de 70 aos es trado a Urgencias por sus familiares

por presentar un cuadro de instauracin progresiva en el curso

de varias horas, consistente en inatencin, desorientacin tem-

poroespacial, incapacidad para retener informacin, lenguaje

incoherente y alucinaciones. Seale la etiologa ms probable

de este proceso:

1) Hematoma subdural subagudo.

2) Tumoracin hemisfrica no dominante.

3) Estatus parcial complejo.

4) Encefalitis herptica.

5) Trastorno metablico.

23. NO se considera causa de estado comatoso:

1) Encefalopata urmica.

2) Encefalopata heptica.

3) Lesin compresiva mesenceflica.

4) Lesin vascular protuberancial extensa.

5) Lesin bulbar.

24. La exploracin de un paciente en coma revela una postura

en extensin y adduccin de miembros inferiores, con

extensin, adduccin y rotacin interna de miembros supe -riores, que aparece con la estimulacin dolorosa. Cul de

los siguientes hallazgos es ms compatible con la situacin

clnica descrita?

1) Patrn respiratorio rtmico con pausas de apnea y rachas

de hiperventilacin.

2) Reflejos oculoceflicos conservados.

3) Pupilas de tamao y reactividad normales.

4) Hematoma en fosa posterior.

5) Respuesta a rdenes verbales.

25. Un paciente en coma presenta desviacin tnica de la mirada

hacia la izquierda y disminucin de la movilidad en hemicuerpo

izquierdo ante estmulos dolorosos. Como causa de su coma

sospechar:

1) Lesin hemisfrica izquierda.

2) Lesin protuberancial derecha.

3) Lesin bulbar derecha.

4) Hipoglucemia severa.

5) Encefalopata hipxica.

26. Un paciente alcohlico de 49 aos, con antecedentes de HTA,

diabetes y fumador importante, es trado al Servicio de Urgenciaspor alteracin grave del nivel de consciencia. En la exploracin

clnica inicial se objetiva parlisis pseudobulbar y cuadriparesia

espstica. Cul es el diagnstico ms probable?

1) Enfermedad de Wernicke.

2) Enfermedad de Marchiafava-Bignami.

3) Mielinlisis central pontina.

4) Psicosis de Korsakoff.

5) Polineuritis alcohlica.

27. Un paciente es trado al hospital en situacin clnica de coma. A

la exploracin se le objetiva patrn respiratorio de hiperventila-

cin rtmica y pupilas isocricas de tamao medio y reactividadnormal. El diagnstico ms probable es:

1) Lesin hemisfrica profunda.

2) Lesin mesenceflica.

3) Lesin pontina.

4) Lesin bulbar.

5) Coma acidtico.

28. Usted est valorando a un paciente que ingres hace 24 horas

por un cuadro confusional con lenguaje incoherente y ataxia. A

la exploracin se le objetiva estado alerta con incapacidad para

realizar cualquier movimiento voluntario, salvo parpadeo dbil

y movimientos verticales oculares. Su opinin sera:

1) Debe realizarse TC craneal para descartar lesin dienceflica

ocupante de espacio.

2) Debe realizarse RM cerebral centrada en fosa posterior por

ser sta la prueba de imagen de eleccin.

3) Debe tratrsele de forma inmediata con vitamina B1

paren-

teral.

4) Deben revisarse los hallazgos analticos al ingreso y la sue-

roterapia pautada.

5) La causa ms probable es coma de origen conversivo.

29. La encefalopata anoxicoisqumica NO se caracteriza por:

1) Buena regeneracin posterior de las reas afectadas.

2) Su origen puede ser un infarto agudo de miocardio.


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3) El tratamiento de los cuadros de amnesia se basa en el

bloqueo de los receptores gabargicos.

4) La amnesia antergrada es uno de los hallazgos caracters-

ticos del sndrome de Korsakoff.

5) Una lesin bilateral extensa de lbulos temporales puede

cursar con un sndrome amnsico.

34. Acude a Urgencias una paciente de 65 aos que de manera

brusca presenta prdida de la memoria reciente, preguntando

continuamente dnde estoy?. En la exploracin no se objetiva

ningn signo de focalidad neurolgica. Cul sera su actitud?

1) Iniciara tratamiento antiepilptico, por tratarse de una crisis

parcial compleja.

2) Tranquilizara a la familia, porque probablemente en menos

de 6 horas el cuadro remita sin ningn problema.

3) Pedira una RM para descartar una encefalitis herptica

temporal.

4) Recomendara una valoracin psiquitrica.

5) Iniciara antiagregacin con clopidogrel por tratarse de unfenmeno isqumico cerebral.

35. El deterioro de funciones superiores caracterizado por deterioro

de memoria, trastornos de concentracin y enlentecimiento en

los procesos de pensamiento, con ausencia de francas apraxias,

agnosias o afasia, es caracterstico de todas, MENOS de una de

estas patologas:

1) Enfermedad de Binswanger.

2) Enfermedad de Huntington.

3) Enfermedad de Alzheimer.

4) Estadio lacunar.

5) Demencia multiinfarto.

36. Mujer de 67 aos, sin factores de riesgo cardiovascular, que

presenta un cuadro progresivo en los ltimos dos aos, de

olvidos frecuentes e incapacidad para retener las cosas como

antes, prdida de inters por las actividades que ms le atraan,

e incluso desorientacin en lugares cotidianos. No presenta

dcit neurolgicos, excepto lenguaje empobrecido. No existen

datos de parkinsonismo, ni trastorno de la marcha, ni de los

esfnteres aparentemente. Cul de las siguientes medidas no

est recomendada de rutina?

1) Analtica con funcin tiroidea.

2) TC craneal.

3) Estudio de electrolitos en suero.

4) Estudio gentico cromosoma 14 (preselinina I).

5) Serologa lutica.

37. Cul de los siguientes es el frmaco ms til para la enfermedad

de Alzheimer?

1) Agonistas de receptores dopaminrgicos.

2) Inhibidores de la acetilcolinesterasa cerebral.

3) Inhibidores de la MAO-B.

4) Antioxidantes (idebenone).

5) Factores neurotrpicos.

38. Un paciente ha sido diagnosticado de demencia cortical. Usted

NO esperara encontrar en la exploracin:

3) Afectar de forma precoz el crtex cerebeloso, los ganglios

basales y el rea hipocampal.

4) Causar daos tisulares cerebrales en 5 minutos tras el inicio

de la anoxia.

5) Aparicin de sntomas das despus de sufrir el proceso

isqumico.

30. Paciente de 18 aos que es trado a Urgencias tras un cuadro de

cinco das de evolucin de trastorno de la conducta y prdida

de memoria, en el que en el curso de las ltimas 48 horas se ha

objetivado ebre de 39,5 C, cefalea holocraneal, y disminucin

del nivel de consciencia. El examen del LCR revela pleocitosis

linfocitaria con un nivel de proteinas elevado. Respecto al diag-

nstico y tratamiento, seale la FALSA:

1) Ante la sospecha clnica, incluso sin estudio del LCR, estara

indicado el tratamiento emprico con aciclovir.

2) Se trata de la causa ms frecuente de encefalitis focal espo-

rdica.

3) En la TC o RM podemos encontrar datos de inflamacin yedema, sobre todo en los lbulos temporal anterior y frontal

inferior.

4) El mtodo ms sensible y especfico para el diagnstico es

el cultivo viral del lquido cefalorraqudeo.

5) Los pacientes inmunodeprimidos pueden tener una res-

puesta inflamatoria reducida en el cerebro, con un curso

clnico insidioso.

31. Cul de los siguientes datos NO es caracterstico del coma

hipoglucmico?

1) Aparicin de los primeros sntomas al cabo de minutos de

hipoglucemia severa mantenida.2) La ingesta de antidiabticos orales puede ser causa de coma

hipoglucmico.

3) Puede cursar con hemiparesia, especialmente en ancianos.

4) Se presenta como una desconexin brusca del medio, sin

sntomas previos.

5) La sobredosis de insulina es una causa frecuente.

32. Un paciente es trado a Urgencias por presentar diplopa,

importante inestabilidad en la marcha y disminucin del nivel

de consciencia con lenguaje incoherente. Entre sus antecedentes

destaca alcoholismo. De las siguientes opciones, cul le parece

la medida teraputica inicial ms adecuada?

1) Observacin clnica sin tratamiento.

2) Puncin lumbar y tratamiento con aciclovir emprico.

3) Administracin de vitamina B1parenteral.

4) Sueroterapia con sueros glucosados abundantes.

5) Administracin de neurolpticos parenterales.

AMNESIAS. DEMENCIAS

33. Sobre los defectos de memoria, seale la opcin FALSA:

1) La memoria inmediata depende fundamentalmente delnivel de atencin.

2) La amnesia global transitoria afecta bsicamente al recuerdo

de datos recientes.


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4) Foco en lbulo temporal.

5) Etiologa subyacente.

44. Un paciente de 25 aos ha comenzado a presentar episodios

repetidos de prdida de consciencia consistentes en sensacin

epigstrica ascendente seguida de desconexin del medio,

mirada ja, automatismos deglutorios y falta de respuesta aestmulos externos. Se sigue de corta confusin posterior. La

duracin de estos episodios es de 2-3 minutos. Se trata proba-

blemente de:

1) Crisis generalizada no convulsiva.

2) Crisis parcial simple.

3) Crisis parcial compleja.

4) Crisis de ausencia.

5) No presenta semiologa de crisis comicial.

45. Un paciente de 70 aos, con antecedente de meningioma

operado hace un ao, reere desde hace 2 semanas episodios

repetidos consistentes en movimientos clnicos involuntariosque comienzan en la mano derecha y progresan por miembro

superior hasta afectar a todo el hemicuerpo derecho. Duran unos

3 minutos y ceden sin secuelas. No hay deterioro de consciencia

asociado. Podemos armar que:

1) Se trata de una crisis clnica secundariamente generalizada.

2) Se trata de una crisis simple motora.

3) Es una crisis parcial compleja.

4) El foco epilptico parece localizarse en el lbulo parietal

izquierdo, junto a la hoz.

5) Supone un signo inequvoco de recidiva tumoral.

46. Un varn de 45 aos comienza de modo brusco con movi-mientos tnicos en miembro superior derecho, de pocos

segundos de duracin, que en una ocasin son seguidos de

prdida brusca del nivel de consciencia junto con movimientos

tnico-clnicos generalizados. Reere no haber sufrido nunca

accidentes o contusiones de importancia. Sobre el caso, es

INCORRECTO:

1) La causa ms probable del caso es una lesin ocupante de

espacio a nivel cortical.

2) Est indicada la realizacin urgente de una TC craneal en

busca del diagnstico.

3) El origen ms probable de la crisis es un traumatismo

craneoenceflico de baja intensidad, que el paciente haya

olvidado.

4) El episodio tnico-clnico generalizado puede deberse a

una generalizacin a partir del foco hemisfrico izquierdo.

5) En el caso de tratarse de una lesin tumoral, lo ms probable

es que se trate de una metstasis.

47. Seale cul de las siguientes es un patrn caracterstico de crisis

originadas en el lbulo frontal:

1) Parestesias hemicorporales.

2) Alucinaciones visuales en forma de luces centelleantes.

3) Elevacin del brazo con desviacin ceflica hacia ese brazo.4) Sensacin de bolo gstrico que asciende seguido de alte-

racin del nivel de consciencia.

5) Parpadeo bilateral con mirada fija.

1) Deterioro del estado de alerta y atencin.

2) Deterioro de la memoria de fijacin.

3) Apraxias.

4) Agnosias.

5) Afasias.

39.

Seale cul de las siguientes enfermedades cursa con demenciade caractersticas corticales:

1) Enfermedad de Pick.

2) Enfermedad de Huntington.

3) Enfermedad de Friedreich.

4) Enfermedad de Binswanger.

5) Enfermedad de Parkinson.

40. Paciente de 65 aos consulta por un cuadro progresivo de

olvidos frecuentes, trastorno de la marcha y sacudidas mus-

culares breves y arrtmicas desencadenadas por sobresaltos.

Seale, en relacin con la patologa que probablemente sufre

el paciente, la respuesta INCORRECTA:

1) La mitad de los pacientes afectados muestran signos de

afectacin de primera motoneurona, como hiperreflexia e

hipertona elstica.

2) El deterioro severo se produce en la mayora de los pacientes

antes de un ao desde el inicio de los sntomas.

3) Ms de la mitad de los pacientes suelen presentar algn

signo parkinsoniano.

4) El EEG no es til para el diagnstico.

5) Pueden existir antecedentes familiares en un reducido

nmero de casos.

41. Una de estas patologas NO est producida por priones:

1) Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker.

2) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

3) Enfermedad de Strachan.

4) Insomnio familiar fatal.

5) Encefalopata espongiforme.

42. Sobre la enfermedad de Binswanger, seale la FALSA:

1) Aparece en pacientes hipertensos mal controlados de larga

evolucin.

2) Presenta leucoaraiosis en las pruebas de imagen cerebral,

que aunque no es patognomnica, resulta muy caracterstica

de esta patologa.

3) Existen alteraciones en la marcha, con una marcha a

pequeos pasos.

4) Cursa con demencia subcortical.

5) El tratamiento antihipertensivo adecuado puede revertir

los sntomas.

EPILEPSIA

43. La diferencia entre crisis parciales simples y complejas es:

1) Presencia o no de manifestaciones psquicas.

2) Duracin de la crisis.

3) Conservacin de la consciencia y percepcin del ambiente.


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1) Suspender progresivamente el tratamiento.

2) Mantener el tratamiento a la dosis actual y vigilar los niveles

plasmticos del frmaco.

3) Aadir cido valproico, por ser ste el frmaco de eleccin

para su tipo de epilepsia.

4) Aumentar la dosis de carbamacepina, por ser habitual una

cada de los niveles plasmticos del frmaco durante elembarazo.

5) Se recomienda aborto teraputico.

54. Seale cul de los siguientes efectos adversos NO es caracterstico

de cada frmaco:

1) Fenitona: hiperplasia gingival.

2) Valproato: cada del pelo.

3) Fenobarbital: sedacin.

4) Carbamacepina: reduccin concntrica del campo visual.

5) Felbamato: aplasia medular.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

55. Mujer de 22 aos acude a consulta por un episodio en el que

presentaba visin borrosa, dolorimiento a la movilizacin

ocular derecha, que desaparece tras 48 horas. Refiere que

hace 3 meses tuvo un cuadro de inestabilidad en la marcha

y dificultad en la articulacin de las palabras, que cedi en

unos 4 das. Se le realiza un estudio con RM, que demuestra

placas de desmielinizacin periependimarias. Diagnstico

que le sugiere:


2) Una facomatosis.3) Una vasculitis cerebral.

4) Esclerosis mltiple.

5) Panencefalitis esclerosante subaguda.

56. Una joven con antecedente de trastorno sensitivo hemicorporal

hace un ao, presenta diplopa de una semana de evolucin.

La exploracin muestra limitacin en la aproximacin del ojo

derecho con nistagmo en ojo izquierdo cuando intenta la mirada

lateral a la izquierda. Se trata de:

1) Lesin fascicular del III par derecho.

2) Lesin nuclear del III par derecho.

3) Lesin del fascculo longitudinal medial derecho.

4) Lesin del fascculo longitudinal medial izquierdo.

5) Oftalmoplejia internuclear bilateral.

57. Seale cul de los siguientes sntomas es ms frecuente en el

curso de una esclerosis mltiple:

1) Depresin.

2) Crisis epilpticas.

3) Neuralgia del trigmino.

4) Movimientos coreoatetsicos involuntarios.

5) Signo de Lhermitte.

58. El diagnstico de la esclerosis mltiple es sobre todo clnico, pero,

respecto a las pruebas complementarias, qu procedimiento

diagnstico NO le aportar ningn dato?

48. En el sndrome de West es caracterstico:

1) Conservacin del desarrollo psicomotor a lo largo de la

enfermedad.

2) Existencia de patologa cerebral subyacente en la mayora

de los casos.

3) Crisis generalizadas mioclnicas.4) Hipsarritmia durante las crisis.

5) Buen control teraputico con fenitona.

49. Nio de 6 aos, que en el contexto de un cuadro gastrointestinal,

presenta un episodio de prdida de consciencia, y movimientos

tnico-clnicos generalizados, de unos 5 minutos de duracin.

La exploracin neurolgica es normal, con T 38,5 C. Cul es la

actitud que hay que adoptar en este momento?

1) Solicitar RM urgente.

2) Iniciar perfusin lenta con diazepam intravenoso.

3) Como la crisis ha cedido sola, no se toma ninguna medida

especfica.4) Si la fiebre supera los 40 C, se inicia tratamiento antipirtico.

5) Inducir al paciente un coma barbitrico, e intubacin.

50. Un paciente de 25 aos ha presentado una crisis comicial de tipo

tnico-clnico generalizado, sin claro factor desencadenante.

La exploracin es normal; el EEG interictal y la RM cerebral son

normales. La actitud teraputica recomendada sera:

1) Esperar a una segunda crisis para instaurar tratamiento.

2) Iniciar tratamiento con cido valproico.

3) Iniciar tratamiento con etosuximida.

4) Iniciar tratamiento con vigabatrina.

5) Iniciar tratamiento en caso de presentar antecedentesfamiliares.

51. Es correcto, en relacin al tratamiento de la epilepsia:

1) El tratamiento en monoterapia consigue el control de las

crisis en el 20% de los pacientes aproximadamente.

2) La carbamacepina es el frmaco de segunda eleccin en las

crisis de ausencia tpicas.

3) La etosuximida es el tratamiento de eleccin para las crisis

parciales complejas.

4) El fenobarbital en nios puede producir un sndrome de

hiperactividad.

5) Es habitual el tratamiento profilctico de las crisis febriles a

largo plazo con bajas dosis de valproico.

52. El tratamiento de eleccin en el estatus epilptico es:

1) Clonazepam i.v. y, valproato sdico i.v.

2) Diazepam i.v. y, difenilhidantona i.v.

3) Fenobarbital i.v. y, fenitona i.v.

4) Valproato i.v. y, fenitona i.v.

5) Fenobarbital i.v. y, penthotal sdico i.v.

53. Una mujer de 30 aos, diagnosticada de epilepsia generalizada

tnico-clnica desde los 20, consulta por estar embarazada de4 semanas. Se encuentra en tratamiento con carbamacepina

desde los 20 aos y no ha presentado crisis desde los 25 aos

de edad. La actitud teraputica recomendada sera:


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63. Un paciente con antecedentes de alcoholismo es trado al

hospital tras ser encontrado en la calle con alteracin del nivel

de consciencia. En la exploracin presenta apertura ocular

espontnea, tetraparesia, ausencia de movimientos faciales,

con conservacin de motilidad ocular vertical voluntaria y

parpadeo, que parece hacer de forma voluntaria en respuesta

a orden verbal. Seale cul de entre los siguientes le parece eldiagnstico ms probable:

1) Brote agudo de esclerosis mltiple.

2) Mielinlisis central pontina

3) Intoxicacin etlica aguda

4) Encefalopata de Wernicke.

5) Psicosis de Korsakoff.

PATOLOGA EXTRAPIRAMIDAL

64. Un paciente de 47 aos presenta un cuadro progresivo de

decaimiento, tristeza, trastornos de memoria, y movimientoscontinuos involuntarios de forma generalizada. No tiene ante-

cedentes personales destacables. Sabe que su abuelo paterno

perdi la cabeza y que tena movimientos extraos. Su padre

falleci joven en un accidente. Seale, sobre el diagnstico ms

probable de este paciente, la respuesta FALSA:

1) En una TC craneal se podr objetivar atrofia de la cabeza del

ncleo caudado.

2) El pronstico de esta enfermedad es de una supervivencia

de entre 10 y 25 aos.

3) El tratamiento de eleccin es con neurolpticos (bloqueantes

de receptores dopaminrgicos).

4) Si el padre del paciente hubiera vivido lo suficiente, contoda probabilidad habra presentado un cuadro similar.

5) El nico aminocido que se encuentra alterado en el sistema

nervioso central es la dopamina.

65. Es INCORRECTO sobre la enfermedad de Huntington:

1) Asocia movimientos coreicos, demencia subcortical y tras-

tornos psiquitricos.

2) El diagnstico puede establecerse con la clnica y los ante-

cedentes familiares.

3) Presenta una dilatacin selectiva de las astas frontales de

los ventrculos laterales.

4) Existe una alteracin gentica en el cromosoma X.

5) No existe medicacin que detenga la progresin de la enfer-

medad, aunque s puede pautarse tratamiento sintomtico.

66. Cul de los siguientes frmacos NO es til en el tratamiento de

la enfermedad de Huntington?

1) Fluoxetina.

2) Reserpina.

3) Haloperidol.

4) Bromocriptina.

5) Tetrabenacina.

67. Paciente de 71 aos remitido a consulta de neurologa por cam-

bios de comportamiento de instauracin progresiva en pocos

meses, junto a alucinaciones visuales ocasionales y cadas al

1) Estudio del LCR.

2) EEG.

3) TC/RM.

4) Fondo de ojo.

5) Potenciales evocados.

59.

Sobre el tratamiento de la esclerosis mltiple, seale la respuestacorrecta:

1) Los corticoides ayudan a mejorar secuelas previas.

2) Los corticoides disminuyen el nmero de brotes.

3) El uso de interfern no est indicado en el primer brote.

4) El tratamiento concomitante con corticoides e interfern

est contraindicado.

5) No existe tratamiento que modifique el curso clnico de la

enfermedad.

60. Con respecto al tratamiento para modicar el curso de la

enfermedad en la esclerosis mltiple, seale la respuesta

INCORRECTA:

1) No hay tratamiento especfico para las formas progresivas

primarias.

2) En las formas remitentes-recurrentes puede llegar a reducirse

un 30% de los brotes.

3) Estn disponibles los interferones beta 1a y beta 1b y el

acetato de glatiramer.

4) El tratamiento con interfern puede ayudar a la recuperacin

de secuelas de brotes previos.

5) La administracin de estos frmacos es por va parenteral.

61. Es FALSO sobre la encefalomielitis diseminada aguda:

1) Es una enfermedad de curso monofsico.

2) Es habitual que las lesiones desmielinizantes presenten

captacin de contraste.

3) Clsicamente se asocia con la infeccin por el virus del

sarampin.

4) En pases desarrollados, la varicela es el agente etiolgico

ms frecuentemente asociado.

5) El interfern beta es til para el control sintomtico de la

enfermedad.

62. Usted es consultado para valorar a un nio de 10 aos que pre-

senta retraso escolar, crisis generalizadas y ataxia progresiva.

En las exploraciones complementarias destaca un EEG con

descargas de ondas lentas de alto voltaje seguidas de perodo

de aplanamiento de la actividad cerebral. En la RM cerebral

realizada se aprecian mltiples lesiones en sustancia blanca y

moderada atroa cortical. En relacin con la enfermedad que

probablemente presenta, seale la respuesta correcta:

1) Se trata probablemente de un caso de esclerosis mltiple.

2) La causa es una infeccin vrica, la ms probable, la varicela,

por ser sta la enfermedad vrica nativa ms frecuente en

pases occidentales.

3) En el LCR esperara encontrar bandas oligoclonales con

aumento de las gammaglobulinas.4) Si se aplica en fases iniciales, el tratamiento especfico es

altamente efectivo.

5) Es un cuadro frecuente y habitualmente autolimitado.


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1) El marcador anatomopatolgico ms caracterstico son los

cuerpos de Lewy, que se encuentran especialmente en el

tronco del encfalo.

2) El temblor de reposo caracterstico se asocia en numerosas

ocasiones a un temblor postural.

3) Los cambios en la personalidad son frecuentes en las fases

evolucionadas de la enfermedad.4) A la exploracin es frecuente encontrar una hipertona

elstica.

5) En el tratamiento farmacolgico no se incluyen los antago-

nistas dopaminrgicos.

73. Respecto a la estimulacin cerebral profunda, seale la

correcta:

1) La estimulacin de ambos ncleos subtalmicos es la mejor

diana teraputica para mejorar, en conjunto, la sintomato-

loga del paciente.

2) Se trata de una ciruga muy agresiva, y se reserva para

aquellos pacientes con deterioro cognitivo y avanzadaedad.

3) Durante la ciruga el paciente est completamente dor-

mido.

4) El hecho de encontrar en la clnica datos atpicos de la enfer-

medad de Parkinson idioptica (piramidalismo, afectacin

cerebelosa, etc.), no contraindica la ciruga.

5) Siempre que sea posible, es mejor realizar una lesin que

implantar un sistema de estimulacin.

74. Respecto a la L-DOPA, seale la correcta:

1) La aparicin de efectos secundarios no se relaciona con la

dosis empleada.2) Es poco til en los parkinsonismos no idiopticos.

3) El fenmeno wearing-offconsiste en un aumento de movi-

mientos coreicos antes de la siguiente dosis.

4) Las distonas suelen coincidir con el pico plasmtico de L-dopa.

5) Los fenmenos on-off empeoran al aadir carbidopa al

tratamiento.

75. Seale la respuesta FALSA con relacin a los efectos secundarios

del tratamiento a largo plazo con L-dopa en la enfermedad de

Parkinson:

1) El fenmenowearing-offes la reaparicin de sntomas parkin-

sonianos por descenso de las concentraciones plasmticas

de L-dopa.

2) El fenmenoon-offson fluctuaciones motoras que no tienen

relacin con los niveles plasmticos de L-dopa.

3) El tratamiento del fenmenowearing-offse basa en mantener

concentraciones plasmticas estables.

4) El tratamiento del fenmenoon-offse basa en aumentar de

forma sostenida las concentraciones plasmticas de L-dopa.

5) Estos fenmenos no suelen aparecer en las primeras fases

de la enfermedad.

76. Paciente de 65 aos que presenta oscilaciones en las manos

cuando realiza determinadas tareas como escribir, usar cubiertoso afeitarse. Mejora con la ingesta moderada de alcohol. La explo-

racin neurolgica es normal, salvo una discreta rueda dentada

en mano derecha. No presenta temblor de reposo, limitacin

suelo en varias ocasiones, sin prdida del nivel de consciencia.

En la exploracin se aprecia hipomimia facial, aumento del tono

muscular de forma global, con resistencia continua a los movi-

mientos pasivos, reejos presentes algo hipoactivos y simtricos.

No se objetiva movimientos involuntarios ni temblor de reposo.

Ante estos signos, seale cul de los siguientes diagnsticos le

parece ms probable:


2) Enfermedad de Huntington (variante rgida o enfermedad

de Westphal).

3) Enfermedad por cuerpos de Lewy difusos.

4) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

5) Enfermedad de Alzheimer.

68. Un varn de 60 aos presenta un cuadro clnico consistente en

lentitud motora, rigidez cervical en extensin, inestabilidad

postural con frecuentes cadas hacia atrs, aumento de los

reejos miotticos y parlisis de la infraversin de la mirada.

Diagnstico que le sugiere:


2) Atrofia olivopontocerebelosa.

3) Enfermedad de Balo.

4) Demencia por cuerpos de Lewy.

5) Parlisis supranuclear progresiva.

69. Ante un paciente que presenta rigidez, bradicinesia, escaso

temblor y marcha atxica con aumento de base de sustentacin,

su diagnstico de presuncin ser:


2) Sndrome de Steele-Richardson-Olszewski.3) Atrofia olivopontocerebelosa.

4) Enfermedad de Shy-Drager.

5) Hidrocefalia normotensa.

70. Un varn de 65 aos consulta por dicultad para iniciar la mic-

cin, incontinencia e impotencia. En la historia clnica destaca

la presencia de sncopes posturales desde hace aos, junto con

dicultad para la marcha, rigidez y bradicinesia. Cul es su

sospecha diagnstica?


2) Sndrome de Steele-Richardson-Olszewski.

3) Atrofia olivopontocerebelosa.

4) Enfermedad de Shy-Drager.

5) Hidrocefalia normotensa.

71. Cul de entre los siguientes datos clnicos, cuando se presentan

desde el inicio del cuadro sindrmico, NO es sugerente de

enfermedad de Parkinson idioptica?

1) Temblor de reposo.

2) Bradicinesia.

3) Reflejos miotticos normales.

4) Conservacin de funciones corticales.

5) Cadas frecuentes.

72. Con respecto a la enfermedad de Parkinson idioptica, seale

la respuesta INCORRECTA:


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desviacin conjugada de los ojos a la izquierda y hemianopsia

derecha por amenaza. Se trata de:

1) Crisis comicial afectando al rea frontal derecha asociando

parlisis de Todd postcrtica.

2) Embolismo cardaco sobre la arteria basilar con lesin

isqumica de la hemiprotuberancia derecha.3) Embolismo sobre territorio de la arteria cerebral media

izquierda.

4) Embolismo sobre el territorio de la arteria cerebral posterior

izquierda.

5) Embolismo sobre el territorio de la arteria cerebral posterior

derecha.

82. Cul de los siguientes signos y sntomas NO esperara encontrar

en un infarto de la arteria cerebral anterior?

1) Hemianopsia homnima contralateral.

2) Abulia.

3) Desinhibicin o moria.4) Hemiparesia contralateral de predominio crural.

5) Apraxia de la marcha en lesiones bilaterales.

83. Paciente de 58 aos que acude a Urgencias por prdida de

visin en el hemicampo derecho, de instauracin brusca. En la

exploracin no se aprecia dcit motor y la comprensin y expre-

sin del lenguaje estn conservadas. Destaca una hipoestesia

hemicorporal derecha que incluye hemicara. Con respecto al

diagnstico ms probable de este enfermo, seale la respuesta

correcta:

1) Es preciso la realizacin de una RM cerebral ante la sospecha

de patologa de fosa posterior.2) Presenta probablemente isquemia en territorio de la arteria

cerebral media izquierda, de ramas parietales.

3) Los datos clnicos sugieren afectacin en el territorio de la

arteria cerebral posterior izquierda.

4) Si la prueba de imagen cerebral urgente es normal, lo ms

probable es que se trate de un estatus epilptico parcial.

5) Es urgente descartar la patologa ateromatosa carotdea.

84. Paciente de 76 aos que sufre de forma brusca dicultad para

sostener cosas con la mano izquierda, asociando dicultad para

hablar. Entre sus antecedentes personales destacan: hipercoles-

terolemia leve en tratamiento diettico, HTA de difcil control

teraputico y sustitucin de la cabeza femoral izquierda por

prtesis hace 5 aos. A la exploracin presenta desviacin de

la comisura bucal hacia la derecha con capacidad conservada

para cerrar el ojo izquierdo. La exploracin sensitiva es normal.

Seale el diagnstico ms probable:

1) Hemorragia intraparenquimatosa corticosubcortical de

localizacin temporoparietal derecha.

2) Lesin isqumica en territorio de arteria cerebral posterior

izquierda.

3) Infarto lacunar en ganglios basales derechos.

4) Infarto lacunar en cpsula interna derecha.

5) Infarto isqumico carotdeo derecho extenso.

85. NO se incluye entre los sndromes lacunares, uno de los

siguientes:

en la amplitud o rapidez de los movimientos, ni trastornos de

la marcha. Seale la opcin que le parece INCORRECTA con

respecto al caso clnico descrito:

1) Con frecuencia se encuentran en la historia antecedentes

familiares de sntomas similares.

2) Dada la existencia de rueda dentada, lo ms probable esque desarrolle un parkinsonismo en los prximos aos.

3) El tratamiento con betabloqueantes puede ser una buena

opcin como terapia sintomtica.

4) Si se encuentra temblor cintico en la exploracin, habr

que descartar patologa de fosa posterior.

5) Hay que descartar que el paciente est siguiendo algn

tratamiento que pueda justificar la sintomatologa.

77. En relacin con la enfermedad de Friedreich, seale la respuesta

INCORRECTA:

1) Es la ataxia hereditaria ms frecuente.

2) Los sntomas comienzan antes de los 25 aos de edad.3) Suele haber hipoarreflexia generalizada.

4) Las respuestas cutaneoplantares son extensoras.

5) La principal causa de muerte son las infecciones respiratorias

de repeticin.

78. Seale cul de las siguientes patologas NO se asocia con la

enfermedad de Friedreich:

1) Deterioro cognitivo.

2) Miocardiopata.

3) Trastornos de conduccin cardaca.

4) Malformaciones esquelticas.

5) Diabetes mellitus.

79. Varn de 57 aos, cuya exploracin neurolgica demuestra de

forma progresiva paresia distal en miembros con hiperreexia,

amiotroa y fasciculaciones, con funcin esnteriana ntegra,

sin deterioro cognitivo asociado, habra que sospechar como

diagnstico probable:

1) Atrofia muscular espinobulbar.

2) Enfermedad de Kugelberg-Welander.

3) Miastenia gravis.


5) Tumor medular dorsal.

PATOLOGA VASCULAR CEREBRAL

80. Seale cul de los siguientes es el factor de riesgo ms impor-

tante de la patologa cerebrovascular isqumica:

1) HTA.

2) Hipercolesterolemia.

3) Tratamiento con anticonceptivos orales.

4) Tabaquismo.

5) Diabetes mellitus.

81. Un paciente de 56 aos present hace dos meses un IAM

anteroseptal. Es trado hoy a Urgencias por cuadro brusco de

prdida de fuerza en miembros derechos. La exploracin revela


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1) La disminucin en la amplitud de los potenciales de accin

es tpica de la afectacin axonal.

2) La dispersin de los potenciales de accin es caracterstica

de la afectacin axonal.

3) La velocidad de conduccin se encuentra disminuida en las

neuropatas axonales y en las desmielinizantes.

4) Los bloqueos de conduccin son sugerentes de lesin axonal.5) No existe lesin axonal y desmielinizante concomitante-

mente en un mismo nervio.

91. Seale cul de las siguientes neuropatas perifricas NO se ha

relacionado con la infeccin por VIH:

1) Polineuropata desmielinizante aguda.

2) Neuropata sensitiva distal.

3) Mononeuritis mltiple.

4) Neuropata amiotrfica proximal.

5) Polirradiculitis.

92. Seale el enunciado INCORRECTO con respecto a las neuropatasdiabticas:

1) La ms frecuente es la polineuropata distal simtrica.

2) La mononeuropata craneal ms frecuente es el III par

incompleto.

3) Sntomas como la hipotensin ortosttica, la impotencia o

las diarreas son sugerentes de neuropata vegetativa.

4) Son potencialmente reversibles si se tratan de forma agresiva.

5) La amiotrofia diabtica es de predominio proximal en cintura

plvica.

93. Varn de 25 aos que presenta una infeccin respiratoria de vas

altas. 15 das ms tarde acude al hospital por prdida de fuerzaen extremidades, ms ostensible en las inferiores, de 10 das

de evolucin. El examen fsico demuestra ausencia de reejos.

Qu exploracin realizara en primer lugar?

1) Electromiografa.

2) Arteriografa cerebral.

3) Puncin lumbar.

4) EEG.

5) TC cerebral.

94. La principal medida teraputica que se debe adoptar ante un

caso de Guillain-Barr es:

1) Administracin de prednisona a dosis de 1 mg/kg/da.

2) Administracin de ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/da.

3) Plasmafresis repetidas en la fase inicial de la enfermedad.

4) Medidas fisioteraputicas adecuadas.

5) Vigilancia de la funcin respiratoria e intubacin y ventilacin

mecnica en caso de insuficiencia respiratoria grave.

95. A propsito de la distroa muscular progresiva de tipo Duchenne,

seale la respuesta correcta:

1) Su transmisin es autosmica recesiva.

2) Se inicia por las extremidades superiores.3) La biopsia es patognomnica.

4) Aumenta la creatinina urinaria.

5) Las alteraciones predominan en las fibras tipo I.

1) Hemianopsia homnima.

2) Ictus motor puro.

3) Ictus sensitivo puro.

4) Ataxia-hemiparesia.

5) Disartria-mano torpe.

86.

Paciente de 58 aos que acude por presentar episodio de pr-dida de visin en ojo izquierdo, de inicio en campo superior, de

duracin total de unos dos minutos. Fondo de ojo: sin hallazgos.

Reere haber presentado das antes episodio de escasos minutos

de duracin de hormigueos en la mano derecha, que le cedieron

con un masaje. A la exploracin, auscultacin cardaca rtmica

sin soplos. Cartidas rtmicas y simtricas, sin soplos. Seale la

respuesta INCORRECTA:

1) La primera prueba diagnstica a realizar es un estudio eco-

Doppler de troncos supraarticos.

2) Si se aprecia estenosis en el eco-Doppler, se debe realizar

angiografa posteriormente.

3) Si en el estudio angiogrfico se aprecia estenosis de menosdel 30% en la cartida sintomtica, el tratamiento de eleccin

es antiagregacin.

4) Si se detecta estenosis entre el 30 y el 50% de la cartida sin-

tomtica, el tratamiento se realiza con anticoagulacin oral.

5) En el caso de encontrarse una estenosis de ms del 70 %

en la cartida sintomtica, hay que plantearse la posibilidad

quirrgica.

87. Acerca del tratamiento brinoltico con t-PA, seale la armacin

que NO debe considerarse un criterio de exclusin:

1) Mejora rpida de la sintomatologa en los primeros minutos.

2) Pericarditis postinfarto de miocardio.3) Historia de hemorragias intracraneales.

4) Una presin arterial mayor de 185/110 mmHg en una deter-

minacin.

5) Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3.

88. La TC craneal de un paciente muestra un hematoma talmico de 1,5

cm de dimetro. Seale la causa ms probable de esta patologa:

1) Angiopata amiloide.

2) Malformacin vascular.

3) Rotura de aneurisma sacular.

4) Hipertensin.

5) Rotura de aneurisma fusiforme.

89. Seale cul es la causa ms probable de isquemia en el territorio

de la arteria cerebral media:

1) Aterotrombosis de grandes vasos intracraneales.

2) Aterotrombosis de grandes vasos extracraneales.

3) Embolia cardiognica.

4) Embolia paradjica a travs de un foramen oval permeable.

5) Trombosis in situ.

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

90. En el diagnstico diferencial de las neuropatas, seale el enun-

ciado correcto:


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96. Un varn de 30 aos presenta un trastorno en la relajacin

de ambas manos, que le empeora con el fro, calvicie frontal y

debilidad facial bilateral. El diagnstico clnico es:

1) Enfermedad de Becker.

2) Enfermedad de Steinert.

3) Distrofia facioescapulohumeral.4) Distrofia muscular de las cinturas.

5) Distrofia oculofarngea.

97. Varn de 30 aos con debilidad muscular de predominio vesper-

tino que empeora con el ejercicio y mejora con el reposo, ptosis

palpebral y diplopa. Los reejos miotticos estn conservados

y no hay amiotroas. La exploracin sensitiva es normal.Qu

prueba NO utilizara para conrmar el diagnstico?

1) Test de Tensilon.

2) Determinacin de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

3) Electromiografa de fibra simple.

4) Electroneurografa.5) Estimulacin repetitiva.

98. Paciente de 25 aos de edad, que reere visin doble y cada

de los prpados de unos meses de evolucin. A estos sntomas

iniciales se les aadi dicultad para tragar y debilidad en las

extremidades inferiores. La paciente dice encontrarse unos das

mejor que otros y mucho mejor al levantarse por la maana que

por la noche. En la exploracin se puso de maniesto fatigabi-

lidad muscular en los msculos de la cara, extraoculares y en

los de las extremidades; no presentaba alteraciones sensitivas

ni amiotroas y los reejos musculares profundos estaban

conservados. Cul es el diagnstico ms probable?

1) Botulismo.

2) Sndrome miastnico de Lambert-Eaton.

3) Miastenia gravis.

4) Esclerosis mltiple.

5) Miopata hipertiroidea.

99. Es INCORRECTO en relacin con la miastenia gravis:

1) La aparicin de ptosis y debilidad fluctuantes a lo largo del

da deben hacer sospechar el diagnstico.

2) La clnica y los hallazgos neurofisiolgicos pueden ser sufi-

cientes para establecer el diagnstico.

3) Es preciso la realizacin de una Rx de trax para confirmar

el diagnstico.

4) La alteracin tmica ms frecuentemente asociada es la

hiperplasia.

5) En las formas oculares puras el tratamiento de eleccin son

los anticolinestersicos.

CEFALEAS

100. Un varn de 45 aos presenta episodios diarios de cefalea con-

sistentes en dolor periocular intenso, como una pualada en el

ojo derecho, de unos 45 minutos de duracin y que se acompaade lagrimeo, rinorrea, inyeccin conjuntival y disminucin de la

hendidura palpebral en el mismo lado. El paciente ya ha acudido

varias veces a Urgencias y est en tratamiento con verapamilo a

dosis de 80 mg/6 h para disminuir la frecuencia de los ataques.

Lo ms probable es que se trate de:

1) Neuralgia del trigmino atpica.

2) Arteritis de la temporal.

3) Hemicrnea paroxstica.

4) Migraa oftlmica.5) Cefalea en racimos.


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Comentarios de Test a distancia 1. vuelta

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SEMIOLOGA

Pregunta 1.- R: 4El rea motora ocupa la circunvolucin prerrolndica o rea 4 de Brod-

mann en el lbulo frontal. All se encuentran los cuerpos neuronales de

las primeras motoneuronas encargadas de inervar el hemicuerpo contra-

lateral de forma voluntaria. Las lesiones de las primeras motoneuronas, si

se preservan las segundas, dan lugar a una paresia espstica, con reflejos

de estiramiento muscular aumentados (opcin 2), hipertona elstica,

clonusy respuesta cutaneoplantar extensora (signo de Babinski) , por lo

que la opcin incorrecta es la 4.

En fases muy precoces de lesin de la primera motoneurona los reflejos

estn abolidos (opcin 1), sobre todo en lesiones de la va piramidal

(mdula), y tardan das o semanas en exaltarse.

En fases avanzadas puede encontrarse disminucin de la masa muscular(opcin 5), dependiente del grado de prdida de fuerza, condicionada

por la menor actividad muscular. No sucede igual en las lesiones de la

segunda motoneurona, en las que la amiotrofia es precoz y ms intensa.

Los reflejos de estiramiento muscular o miotticos se desencadenan por

una conexin monosinptica (entre una neurona sensitiva y una segunda

motoneurona), mientras que los reflejos cutneos suelen ser polisinpticos,

y no se comportan de la misma manera que los anteriores. Los reflejos

cutneos abdominales reflejan la respuesta medular al estmulo en la piel

abdominal, con una contraccin de la pared del abdomen; se dividen en

superiores (D6-9), medios (D9-11) e inferiores (D11-L1) y suelen abolirse en

lesiones de las primeras motoneuronas cuando la lesin est por encima

del nivel de salida, especialmente en las afectaciones medulares.

1. MOTONEURONA 2. MOTONEURONA

Amplios grupos muscularesMsculos aislados o pequeos

grupos musculares

No amiotrofia o leve (por desuso)Amiotrofia importante

Hipertona (espasticidad)

Reflejos hiperactivos Reflejos hipoactivos o ausentes

Respuesta cutaneoplantar extensora(Babinski)

Respuesta cutaneoplantar flexora

No fasciculaciones Pueden existir fasciculaciones

Pregunta 1. Diagnstico diferencial de lesin de 1. y 2. motoneurona.

Pregunta 2.- R: 5

Cuando un paciente presenta un dficit motor del que no sabemos

sus caractersticas exploratorias (reflejos, tono, etc.) y debemos basar-

nos exclusivamente en la distribucin, hay que recordar los distintos

patrones:

Lesiones medulares: no afectan a la cara, y el paciente presenta unahemiparesia ipsilateral a la lesin. Aunque existe una parte de axones

de primeras motoneuronas que descienden por el cordn anterior

y se decusan en la mdula, la mayor parte de la va corticoespinal

se decusa en el bulbo y se sita en el cordn lateral ipsilateral al

hemicuerpo que va a inervar.

Lesiones troncoenceflicas: tpicamente dan lugar a los sndromes

cruzados, en los que aparece sintomatologa en un hemicuerpo y en

la hemicara opuesta. La afectacin de las extremidades se produce

por la lesin de la va corticoespinal en su trayecto por el tronco del

encfalo, an sin decusar, por lo que dan lugar a defectos contrala-

terales, mientras que la afectacin facial se produce por lesin de los

ncleos motores, es decir, las segundas motoneuronas, que se sitanen el mismo lado del msculo al que inervan, por lo que producen

defectos ipsilaterales. En los sndromes cruzados, la hemicara indica

el lado de la lesin.

Lesiones por encima del tronco del encfalo (cpsula interna, corteza

frontal): dan lugar a defectos hemicorporales contralaterales que

incluyen la hemicara y las extremidades.

En el caso de la pregunta, al tener un defecto en la hemicara, brazo y

pierna en el mismo hemicuerpo, sabemos que se trata de una lesin

superior al tronco del encfalo, y contralateral, puesto que an no ha

tenido lugar ninguna decusacin y, por eso, es la 5 la respuesta correcta.

Pregunta 3.- R: 4Aunque el motivo de la consulta es la diplopa, en realidad es un dato

que no es imprescindible para responder correctamente, dado que el

resto de la exploracin que presenta el paciente indica un sndrome

cruzado, con afectacin facial izquierda y de extremidades derechas.

Los sndromes cruzados son la presentacin caracterstica de las lesio-

nes del tronco del encfalo, donde se lesiona la va piramidal antes de

decusarse en el bulbo, y los ncleos motores del tronco del encfalo.

Ante la presencia de un sndrome cruzado, la localizacin de la lesin

viene definida por la afectacin craneofacial, tanto para el nivel lesional

como para la lateralidad. La lesin es homolateral a la cara afectada, en

este caso izquierda, y el nivel lo indica el par craneal afectado, en este caso

el VII, que se sita en la protuberancia, con lo que tenemos suficientesdatos para dar con la opcin correcta.

Las diplopas que se describen como una limitacin en la motilidad del

globo ocular en una direccin concreta apuntan a lesin neuromuscular

de un msculo concreto de los encargados de mover el globo ocular


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2



(lo que se denomina motilidad ocular extrnseca o extraocular). El III

par se encarga de la motilidad vertical superior e inferior del ojo, y del

movimiento de adduccin (hacia la lnea media); el IV par contribuye

a un movimiento similar al de mirar a la punta de la nariz (infraversin

y rotacin interna), y el VI par realiza una accin de abduccin casi

pura. Si el paciente tiene limitacin en la mirada externa con el ojo

izquierdo, el origen ms probable es la afectacin del VI par izquierdo,

que en el caso concreto de la pregunta, apunta a una lesin nuclear

en la protuberancia izquierda, junto al ncleo del VII par izquierdo y

la va corticoespinal.

Pregunta 4.- R: 4

Ante la presencia de un sndrome cruzado, sea ste motor o sensitivo,

la lesin estar situada en el tronco del encfalo. Queda por definir la

altura de la lesin: mesencfalo, protuberancia o bulbo. En el caso de

los sndromes cruzados sensitivos, ser una afectacin baja, ya que la

porcin central del trigmino (el ncleo sensitivo central del trigmino)

se sita en su mayor parte en el bulbo y en la parte ms inferior de la

protuberancia. Dado que entre las respuestas no est la opcin de la

protuberancia, la respuesta no puede ser ms que la 4.Hay que recordar, con respecto a los sndromes sensitivos, que una

lesin parietal no produce anestesia hemicorporal contralateral, a pesar

de encontrarse all la corteza sensitiva primaria, sino trastornos en las

sensibilidades combinadas, esto es, en el reconocimiento adecuado de

los estmulos sensitivos (agnosias sensitivas).

Las lesiones talmicas s producen anestesia hemicorporal completa,

que incluye la hemicara, y que si se establece de forma definitiva,

puede acompaarse de episodios lancinantes de dolor espontneo en

el hemicuerpo anestesiado (dolor talmico), y de movimientos pseu-

doatetoides de la mano afectada, probablemente en relacin con la

desaferentizacin sensitiva.

Por lo que respecta a las lesiones bulbares, como es el caso de la pregunta,

hay que recordar que en el bulbo la va espinotalmica, portadora de la

informacin del dolor y de la temperatura, discurre por la porcin lateral,

mientras que la informacin posicional y vibratoria que asciende por los

cordones posteriores, se sita medial. Esta disposicin anatmica hace que

en la lesin bulbar lateral se vea afectada la sensibilidad termoalgsica y

no la propioceptiva, y en el sndrome bulbar medial suceda al contrario.

Pregunta 4. Anatoma de las alteraciones de la sensibilidad.

Pregunta 5.- R: 2

La afectacin del elevador del prpado, del recto superior e inferior,nos revela la afectacin del III par craneal. Siempre que se nos presenta

un III par, lo siguiente que hay que valorar es cmo est la pupila. Re-

cuerda que las fibras pupilomotoras estn localizadas perifricamente

alrededor del nervio, y que una lesin compresiva se caracteriza por

una midriasis asociada a la debilidad de la musculatura que inerva el

III par. Si la lesin es de tipo isqumico (por ejemplo, la diabetes) las

ltimas fibras en afectarse sern las de la pupila, por lo cual la asimetra

pupilar ser una presentacin relativamente tarda. En este caso se trata

de una afectacin del III par aislada, siendo la causa ms frecuente en

nuestro medio la neuropata isqumica del diabtico. El equilibro en

el dimetro pupilar viene determinado por la accin permanente del

estmulo parasimptico (produce constriccin), y el simptico (provoca

dilatacin). La presencia, por tanto, de unas pupilas medias, es diagnstica

de un equilibrio simptico-parasimptico. La existencia de una pupila

midritica indica lesin de la va parasimptica con conservacin de la

simptica. Hay que pensar en lesiones a nivel del ncleo parasimptica

o de Edinger-Westphal (mesenceflico posterior), de la porcin mesen-

ceflica del III par, o del trayecto del III par (seno cavernoso, rbita). Las

lesiones del ncleo pueden tener afectacin exclusivamente pupilar;

las otras se acompaarn de dificultad en los movimientos del globo

ocular y de ptosis.

Pregunta 6.- R: 5

La presencia de ptosis y miosis es altamente sugerente de sndromede Horner por lesin del simptico cervical. La inervacin simptica se

encarga de la dilatacin pupilar, de la musculatura tarsal (contribuye a

la elevacin del prpado) y de las glndulas sudorparas y los vasos san-

guneos de la hemicara. El sndrome de Horner completo incluira pues:

Disminucin de hendidura palpebral.

Miosis.

Enoftalmos (aparente para algunos autores, por paresia del msculo

orbitario).

Anhidrosis.

Vasodilatacin.

Si la lesin es distal a la bifurcacin carotdea, la anhidrosis y la vasodi-

latacin no estarn presentes, dado que dicha inervacin discurre por

separado de la pupila a partir de ese punto.

Dado el complejo trayecto del simptico hasta alcanzar la pupila, en el

diagnstico diferencial del sndrome de Horner hay que incluir las le-

siones de la cartida interna (diseccin), del vrtice pulmonar (tumores

pulmonares), de la mdula cervical (lesiones centromedulares) y del

tronco del encfalo. En el bulbo la va se sita lateral, por lo que se ve

afectada en el sndrome de Wallenberg y no en el sndrome bulbar medial.

De las opciones de la pregunta, la que no se relaciona con el sndrome

de Horner es la neuroles; esta patologa asocia otro tipo de alteracin

pupilar: la pupila de Argyll-Robertson.

Pregunta 7.- R: 4Aunque algunos sndromes medulares son muy caractersticos y cons-

tantes, lo fundamental es recordar las principales vas y su disposicin

en la mdula, dado que lesiones traumticas o compresivas pueden

dar sndromes aproximados que no encajen por completo en lo que

conocemos previamente.

Cordones posteriores: conducen la sensibilidad posicional, vibrato-

ria, de presin y tacto hasta el tlamo (pasando por unos ncleos

en el bulbo raqudeo, donde se encuentran las segundas neuronas

sensitivas, y decusndose para alcanzar el tlamo contralateral).

Cada cordn posterior contiene la informacin del hemicuerpo

ipsilateral.

Va piramidal: los axones de las primeras motoneuronas desciendenen su mayor parte por el cordn lateral medular hasta alcanzar el

nivel correspondiente de la segunda motoneurona. Su decusacin

se produce en el bulbo raqudeo, por lo que cada cordn lateral lleva

las vas motoras para el hemicuerpo ipsilateral.


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Va espinotalmica: las bras sensitivas del nervio perifrico que

recogen las seales del dolor y la temperatura se decusan en la

mdula, con un trayecto ascendente, tras encontrar su segunda

neurona sensitiva en el asta posterior medular, y se sitan en la

porcin anterior-lateral medular. Por lo tanto, la va espinotalmica

en la mdula conduce informacin sensitiva contralateral.

Conociendo las principales vas medulares, no es difcil adivinar la sinto-

matologa que presentar un paciente del que conozcamos la lesin, o

interpretar la distribucin de la misma si lo que se nos describe es cada

uno de los defectos neurolgicos.

Mielopata transversa

Sndrome Brown-Sequard(hemiseccin medular)

Sndrome medular central

Sndrome medular postlateral

Sndrome cordonal posterior

Sndrome medular anterior

Pregunta 7. Sndromes medulares.

Pregunta 8.- R: 3

La prdida de sensibilidad trmica y dolorosa nos debe hacer sospechar

una lesin de la va espinotalmica, por la que discurre esta sensibili-

dad. Una lesin de esta va a nivel medular cursara con alteraciones

sensitivas termoalgsicas que comenzaran dos segmentos por debajo

del nivel lesional (debido al trayecto ascendente de los axones queacceden a la va en el interior de la mdula) y que afectaran a toda

la parte inferior del hemicuerpo desde el nivel inicial. El hecho de

que se trate de un nivel lesional suspendido (con reas ntegras por

encima y por debajo de la lesin) descarta que se trate de una lesin

funicular (del cordn).

La sensibilidad termoalgsica tambin puede verse afectada en el nervio

perifrico, dado que es recogida por unas fibras independientes del resto

de sensibilidad tctil. Son fibras III y IV, finas, pobremente mielinizadas

algunas, que tras entrar por la raz posterior medular, encuentran su

segunda neurona sensitiva en el asta posterior medular.

El axn de esta segunda neurona sensitiva de la va se decusa con un

trayecto ascendente, pasando por la comisura anterior medular, muycerca del centro de la mdula, hasta alcanzar el cordn anterior y lateral

contralaterales.

La lesin de las neuronas III y IV perifricas dara lugar a un defecto

con patrn polineuroptico, en guante y calcetn, siendo extrao que

presente un defecto proximal y no distal, como lo sera entre D3 y D6.

La clnica aislada de anestesia termoalgsica bilateral y simtrica debe

hacer sospechar una lesin centromedular. La causa ms frecuente de

lesin centromedular es la siringomielia, con dilatacin del conducto

ependimario y lesin de las vas adyacentes.

Pregunta 9.- R: 1

Tenemos un paciente con dficit motor en miembros inferiores, que seacompaa de reflejos vivos y signo de Babinski, lo que indica lesin de

la va piramidal. El hecho de que en miembros superiores no haya asi-

mismo hiperreflexia sugiere que la lesin es medular, dado que si fuera

por encima de los segmentos medulares cervicales, lo ms probable es

que cursara con hiperreflexia generalizada.

En miembros superiores se objetivan amiotrofias, lo que sugiere lesin

de segunda motoneurona.

En un paciente con clnica de afectacin de primeras y segundas mo-

toneuronas hay que considerar la posibilidad de una esclerosis lateral

amiotrfica (ELA): de curso progresivo en la edad adulta, en este caso no

es compatible, dado que la ELA debe cursar sin alteraciones cognitivas, de

esfnteres ni sensitivas, y el paciente presenta signo de Lhermitte, lo queindica afectacin de los cordones posteriores medulares a nivel cervical.

La degeneracin subaguda combinada de la mdula presenta deterioro

de cordones laterales y posteriores medulares, de curso ascendente, moti-

vado por un dficit de vitamina B12

. No cursa con afectacin de segundas

motoneuronas, por lo que la amiotrofia en manos no apoya el diagnstico.

El sndrome espinal anterior se produce en la mayora de las ocasiones

por una lesin isqumica en el territorio de la arteria espinal anterior,

que irriga los dos tercios anteriores medulares. No afecta los cordones

posteriores y cursa con una plejia bilateral aguda, de mal pronstico en

lo que respecta a su recuperacin.

La mielopata cervical se produce por una disminucin del espacio en el

canal medular cervical, segmento en que la mdula alcanza su mximogrosor, con lo que se produce una compresin de curso lentamente

progresivo, afectando a las vas ascendentes y descendentes medulares

(lo que justifica el Lhermitte cordones posteriores y la espasticidad

en miembros inferiores cordones laterales) y a las neuronas motoras

presentes a ese nivel, lo que explica la amiotrofia coincidente con la lesin.

Pregunta 10.- R: 4

Las descripciones de los trastornos del movimiento que cursan con

exceso de movimiento (hipercinesias) no siempre hacen fcilmente

identificable el movimiento en cuestin. Unas pistas para enfocar

estos trastornos:

Las contracciones musculares mantenidas tpicas son las distonas:

tienen una instauracin lenta y progresiva en el tiempo, hasta que seestablecen como fijas, limitando la actividad funcional del sujeto.

Los movimientos repetitivos estereotipados son los tics: predominan

en el rea facial, de inicio tpicamente en la edad infantil. La inmensa

mayora son simples y benignos, y no precisan tratamiento farma-

colgico.

Los movimientos continuos son coreoatetsicos: los atetsicos

son movimientos continuos, lentos, que predominan distalmente,

aunque pueden afectar a cualquier rea corporal; los movimientos

coreicos son rpidos, de amplitud variable, que tambin pueden

afectar a cualquier parte del cuerpo y que cuando son generalizados

aparecen como un baile (chorea = baile).

Las sacudidas musculares, arrtmicas, breves y saltatorias son tpicasde las mioclonas: pueden tener origen cortical, medular o perifrico,

y son arrtmicas. Todo el mundo tiene mioclonas hipnaggicas (al

coger el sueo) que suelen coincidir con imgenes onricas de cada,

tropezn, etc.


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Pregunta 12.- R: 3

La distona es un trastorno del movimiento que se define por con-

tracciones musculares sostenidas que producen posturas anormales,

contorsiones y, en ocasiones, movimientos anormales.

Se han utilizado distintas clasificaciones, siendo las ms tiles las que

marcan la edad de comienzo (precoces si lo hacen antes de los 25 aos y

tardas a las que aparecen ms tarde), la distribucin anatmica (focales,

segmentarias, hemidistonas, generalizadas), la causa (primarias, here-

ditarias, secundarias) y, ms recientemente, las basadas en los defectos

genticos asociados.

El tratamiento de las distonas depende de la distribucin y la intensidad,

y va encaminado a la mayor recuperacin funcional posible, ms que a

una recuperacin completa. Se dispone de tres escalones teraputicos:

Frmacos: agentes dopaminrgicos (agonistas dopaminrgicos,

levodopa), anticolinrgicos, benzodiacepinas, baclofn, litio, antie-

pilpticos y un largo etctera.

Toxina botulnica: es la mejor opcin para la distona cervical, el

blefaroespasmo y la distona espstica. Se inyecta directamente en

el msculo seleccionado, obtenindose un beneficio que persiste

semanas-meses. No es til en las distonas que afectan a muchosmsculos.

Ciruga: en las distonas que no responden a los tratamientos descritos

arriba, pueden ser subsidiarios de procedimientos quirrgicos como

la lesin o estimulacin cerebral profunda seleccionada en deter-

minados ganglios basales, similar a la que se realiza en los casos de

enfermedad de Parkinson farmacorresistente.

Pregunta 13.- R: 2

El temblor es un trastorno del movimiento definido por oscilaciones

rtmicas debidas a la actividad alternante de la musculatura agonista y

antagonista. Es el trastorno del movimiento ms comn. Puede clasificarse

siguiendo varios criterios (vase la figura correspondiente a la pregunta);

el ms objetivo es segn la frecuencia del temblor, pero lo ms til es,

probablemente, clasificarlo segn su relacin con la presencia o no de

contraccin muscular. As podremos clasificarlo en:

Las oscilaciones rtmicas, por actividad alternante agonista-anta-

gonista, son el temblor. Los temblores se distinguen en distintas

clasificaciones, segn la forma de presentacin, la frecuencia

de las oscilaciones, o las patologas de base asociadas. Todo el

mundo tiene un cierto grado de temblor (temblor fisiolgico)

que se exacerba en situaciones de cansancio, estrs, consumo de

estimulantes, etc.

Pregunta 11.- R: 3

El tono muscular viene definido por la resistencia del msculo a la mo-

vilizacin pasiva. Los aumentos del tono muscular (hipertonas) pueden

estar en relacin con:

Espasticidad: presente cuando se pierde la funcin inhibitoria que

ejerce la va piramidal sobre la segunda neurona motora. Es ma-

yor al comienzo del movimiento y en movimientos rpidos; si se

ejerce una fuerza continua, se produce una relajacin del msculo

(fenmeno de navaja). Se acompaa de reflejos miotticos vivos y

respuesta cutaneoplantar extensora. Si la espasticidad es muy intensa

y mantenida puede llegar a dar lugar a una contraccin mantenida

(distona espstica). Rigidez: existe un aumento de tono muscular mantenido en muscu-

latura flexora y extensora, con lo que aparece una resistencia conti-

nua a la movilizacin pasiva en cualquier direccin. Los reflejos de

estiramiento muscular son normales y la respuesta cutaneoplantar

es flexora, salvo que coexista una lesin de la va piramidal. En el

parkinsonismo, la rigidez se acompaa de interrupciones rtmicas

de la resistencia (fenmeno de rueda dentada).

La disminucin del tono muscular (hipotona) es una prdida del

tono normal en la que los msculos aparecen flccidos y blandos,

con una resistencia inferior a la normal al movimiento pasivo. Las

causas ms frecuentes son las lesiones de la segunda motoneurona

o las miopatas. Las lesiones cerebelosas pueden cursar con una

hipotona algo ms leve que la descrita anteriormente. El desuso

tambin produce hipotona.

Pregunta 13. Clasificacin y tratamiento del temblor.


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o apoyada) es diagnstica de temblor de reposo, y ste a su vez conlleva

inmediatamente la sospecha de un sndrome parkinsoniano.

De los sndromes que cursan con rigidez, bradicinesia y temblor de reposo,

el ms frecuente es la enfermedad de Parkinson. Es, por otra parte, en

el que predomina esta forma de debut, con un temblor de reposo, de

predominio en manos, asimtrico (en fases iniciales slo tiembla una

mano) e inicialmente sin otros signos o sntomas, con lo cual, la mera

aparicin de un temblor de reposo en una mano levanta la sospecha

de enfermedad de Parkinson.

De los distintos tipos de temblor, el ms frecuente es el temblor postural;

si el paciente refiere un temblor postural de instauracin lentamente

progresiva, en efecto hay que preguntar por los antecedentes familia-

res, ya que la sospecha sera un temblor esencial, que es en la mayora

de los casos familiar, con distintos tipos de herencia (la ms frecuente,

autosmica dominante con alta penetrancia).

En pacientes con antecedente de alcoholismo se pueden encontrar

temblores de tipo cintico por lesin cerebelosa crnica, aunque es ms

caracterstica la atrofia vermiana, y temblores de carcter postural, en

fases de deprivacin alcohlica.

Todos los temblores posturales se acentan en situaciones de inquietudemocional y mejoran con la tranquilidad, independientemente de cul

sea su origen.

Pregunta 16.- R: 5

Las lesiones cerebelosas cursan con ataxia, es decir, mala organizacin de

los movimientos. Aparecen errores en la amplitud, la direccin, la fuerza

y la frecuencia empleada en los distintos movimientos. Entran en accin

distintos componentes del movimiento en el momento equivocado, y

las correcciones que se hacen suelen ser excesivas, por lo que el movi-

miento resultante resulta irregular, pendular y espasmdico (asinergia).

Una lesin cerebelosa puede presentar un temblor que no es de reposo

(postural o cintico) que caractersticamente se acenta al final (temblor

intencional); parece relacionarse con la lesin de vas dentatorrubrotal-

micas, por lo que la lesin de las mismas a nivel mesenceflico, cerca del

ncleo rojo, puede cursar con un temblor muy similar (temblor rbrico)

que se diferencia del cerebeloso por asociar un componente de temblor

de reposo del que aqul carece.

En reposo no se pueden objetivar alteraciones del movimiento; en la

valoracin del tono muscular pueden no encontrarse signos patolgicos,

a lo sumo una disminucin del tono muscular que es leve, menos intensa

de la que presentan las lesiones de segunda motoneurona; esto justifica

que la respuesta falsa sea la 5.

Hay que recordar que la marcha atxica por lesin cerebelosa se caracteriza

por una aparente debilidad en miembros inferiores: la extremidad que

avanza lo hace con movimientos errticos y al apoyar puede golpear en elsuelo, con lo que puede resultar difcil diferenciar esta marcha de la que se

presenta en el dficit de sensibilidad profunda. El paciente con lesin cere-

belosa presenta mayor dificultad al intentar caminar con ojos cerrados; esto

no es un signo de Romberg positivo, ya que slo debe considerarse como

tal a la inestabilidad que aparece al cerrar los ojos y desaparece al abrirlos.

Pregunta 17.- R: 3

Ante la descripcin de un paciente con marcha atxica tenemos que

establecer el diagnstico diferencial bsicamente entre unos cuadros

concretos:

Ataxia sensitiva: por prdida de la sensibilidad posicional; tpica-

mente en relacin con lesin de cordones posteriores medulares.Considerarla si se refieren trastornos sensitivos asociados (sobre todo

de sensibilidad posicional, tctil profunda o vibratoria), en pacientes

con alteraciones en la vitamina B12

(pensando en una degeneracin

subaguda combinada de la mdula: operados de estmago, iletis

El temblor de reposo se produce cuando no hay contraccin muscu-

lar. Como su nombre indica, es ms visible cuando la parte afectada

est en reposo (con apoyo o sometida a efecto de la gravedad). Es

siempre patolgico y hay que pensar normalmente en un sndrome

parkinsoniano.

El temblor de accin es aquel que se presenta cuando hay contraccin

muscular. Como la presencia de contraccin muscular no implica

necesariamente movimiento, para clarificar los tipos de temblores

de accin segn el movimiento los clasificamos en:

- Temblor postural. Aparece cuando hay contraccin, pero sin

movimiento, normalmente cuando se intenta mantener una

postura contra gravedad. Es el nico que puede ser fisiolgico,

pero adems puede estar presente en el temblor esencial be-

nigno, el temblor de causa farmacolgica o asociado al temblor

de reposo tpico del Parkinson.

- Temblor cintico. Aparece cuando la contraccin muscular se

acompaa adems de movimiento, normalmente de amplio

recorrido. Es tpico de la patologa cerebelosa y mesenceflica

(temblor rbrico), con la peculiaridad de que en los casos ce-

rebelosos es aislado, mientras en las lesiones mesenceflicascoexisten temblor de reposo, postural y cintico en el mismo

paciente. El temblor intencional es el empeoramiento o la apa-

ricin del temblor al final de un movimiento, y puede ser una

primera sintomatologa de un temblor cintico.

Como la diferencia entre temblor cintico y postural puede ser confusa,

recuerda que los tpicos ejemplos de temblor postural son: escribir,

beber agua, comer, abrocharse un botn en los que la importancia

de la accin reside en mantener una postura ms que en una amplio

arco de movimiento.

Pregunta 14.- R: 1

Dentro de los movimientos involuntarios, los que vienen definidos

como sacudidas musculares deben hacernos pensar en mioclonas,

ms si se especifica que son rpidas y arrtmicas. Slo el hecho de que

se especifique que aparecen periodos silentes (o de silencio elctrico,

es decir, que no hay actividad muscular en determinados momentos)

en el electromiograma, nos da el diagnstico sindrmico de asterixis.

La asterixis se explora pidiendo al paciente que mantenga una posicin

fija contra gravedad (generalmente las manos en dorsiflexin), observn-

dose las sacudidas porque es incapaz de mantener la postura.

Inicialmente descrita en relacin con la insuficiencia heptica, denomi-

nndose flapping, en realidad puede aparecer en el contexto clnico de

otras encefalopatas toxicometablicas, aunque ocasionalmente puede

presentarse en pacientes con lesiones hemisfricas cerebrales.La encefalopata hipoglucmica caractersticamente tiene una fase inicial,

marcada por el aumento de catecolaminas circulantes, con un cuadro de

inquietud psicomotora, taquicardia, sudoracin y midriasis que precede

a una disminucin del nivel de consciencia y entrada progresiva en coma

hipoglucmico, si no se corrige a tiempo.

Pregunta 15.- R: 3

Lo importante de la pregunta es identificar el tipo de temblor que tiene

el paciente y saber a qu enfermedades se asocia. Indiscutiblemente el

paciente presenta un temblor de reposo y, por ello, debemos recordar su

asociacin con un sndrome parkinsoniano. Si el temblor fuera de accin

cintica deberamos pensar en afectacin cerebelosa o ingesta de alcohol.Si fuera de accin postural deberamos pensar en temblor esencial (ante-

cedentes familiares) o fisiolgicos (exacerbacin en situaciones de estrs).

La descripcin de un temblor que slo aparece cuando no se ejerce

accin muscular en la parte afectada (dejada caer a favor de gravedad,


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La astereognosia o incapacidad para reconocer objetos por medio del

tacto es tpico de lesiones de la corteza parietal.

Pregunta 19.- R: 2

Conviene tener claros algunos conceptos en cuanto al campo visual:

La descripcin del dcit visual siempre hace referencia al rea que el

paciente deja de ver en su campo visual; esto supone que el defecto

que lo origina ser siempre contralateral (lesiones derechas dficit

izquierdo y al revs) e invertido (lesiones inferiores dficit superior

y al revs).

La homonimia y la heteronimia hacen referencia a si el defecto en

el campo visual coincide o no en ambos ojos, en la misma parte del

campo; en el caso de la pregunta, describe un paciente que si cierra

el ojo izquierdo tiene prdida de visin superior izquierda y si cierra

el ojo derecho tiene prdida de visin superior izquierda: defecto

homnimo. Si al cerrar un ojo el defecto es superior izquierdo y al

cerrar el ojo contralateral, la prdida de visin est en otro cuadrante,

es un defecto heternimo.

Los defectos heternimos son tpicos de las lesiones quiasmticas

(o de un paciente con dos lesiones distintas) mientras que los dficithomnimos son siempre retroquiasmticos.

La congruencia e incongruencia tienen valor en los defectos homnimos.

Aunque el dficit visual coincida en ambos ojos, no siempre es idntico:

si el rea que se pierde en el campo superior izquierdo (en el caso de la

pregunta) es mayor en un ojo que en otro, tenemos una cuadrantanopsia

homnima incongruente; si el defecto es idntico, es congruente. Las

alteraciones campimtricas heternimas no son superponibles, con lo

que hablar de congruencia o incongruencia no tiene sentido.

La congruencia entre los campos visuales de ambos ojos se va ga-

nando de forma progresiva a medida que nos acercamos a la corteza

occipital, de modo que un defecto plenamente congruente sugiere

una lesin cortical; las lesiones de las radiaciones pticas son menos

congruentes que las occipitales, pero ms que las de cintillas pticas.

La presencia de un defecto izquierdo nos hace pensar en una lesin

derecha. A su vez, al ser una cuadrantanopsia implica la afectacin

de las radiaciones pticas, y como las fibras estn invertidas, al ser de

predominio superior, ser por afectacin de las radiaciones pticas

inferiores que van por el lbulo temporal. Por ello, la respuesta es

temporal derecha.

terminal, anemia macroctica o megaloblstica), antecedentes de

sfilis (tabes dorsal). Cursa con Romberg positivo, y con ojos abiertos

la marcha no tiene claras lateralizaciones,

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