TEMA 7. TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Introducción. 2. Concepto de autismo y Asperger. 3. Desarrollo psicológico del niño con autismo y Asperger. 4. Problemas logopédicos habituales. 5. Evaluación logopédica. 6. Intervención logopédica en autismo y Asperger. 7. Bibliografía específica. 8. Enlaces.

Lectura complementaria: instrumentos habituales para la evaluación (PDF)

IMPORTANTE: este tema incluye dos casos prácticos para practicar la evaluación y planificación del tratamiento logopédico. Puedes encontrarlos en la sección de Casos prácticos del menú principal.

1. INTRODUCCIÓN El término autismo (autism en inglés) es muy conocido en la población general para referirse al trastorno sufrido por muchos niños que parecen “vivir en su propio mundo”. Desde una perspectiva científica, fue utilizado por el Dr. Leo Kanner en 1943 para hacer referencia a un trastorno caracterizado por (a) un inicio temprano, (b) una afectación profunda del funcionamiento, y (c) un desinterés por el mundo externo. Por otro lado, el síndrome de Asperger fue descrito por el médico suizo Hans Asperger en 1944, y consiste en otro tipo de trastorno generalizado del desarrollo que combina (a) características sociales y comportamentales similares a las del autismo, pero con (b) una ausencia de retraso mental en capacidades abstractas, y (c) una ausencia de retraso en el lenguaje a nivel estructural. Aunque ambos trastornos son problemas descritos y conocidos hace bastante tiempo, ha sido desde la década de 1990 cuando ha surgido un auténtico interés por el estudio del autismo y el Asperger, de manera que en la actualidad se publican numerosos artículos y libros sobre los mismos, y se celebran distintas conferencias y ponencias científicas. Igualmente, en el campo logopédico y educativo, los recursos de atención a los niños con este tipo de problemas son numerosos; por ejemplo, en la Región de Murcia existe un EOEP específico para trastornos

generalizados del desarrollo, que atiende a la población autista tanto a nivel de diagnóstico como de recursos para el tratamiento. Sin embargo, un examen cuidadoso del estado de la cuestión revela que, en su mayor medida, el concepto de autismo y Asperger no está sujeto a una definición precisa, sino que más bien se mantienen importantes polémicas que afectarían incluso a cuestiones tan básicas como:

� Una definición común e internacional de los trastornos. � Una distinción respecto a trastornos similares. � La ausencia de criterios diagnósticos claros. � El desconocimiento exacto de una etiología. � La falta de estudios controlados sobre la efectividad de los tratamientos.

Estas polémicas son las que provocan que bajo la etiqueta de “niño autista” o "niño con Asperger" caigan casos muy diversos, con déficits muy diferentes, y con multitud de problemas desde el punto de vista logopédico. Teniendo estas dificultades y limitaciones muy en cuenta, aquí trataremos de exponer el estado actual sobre ambos trastornos en lo que se refiere a su definición, evaluación y tratamiento, siguiendo para ello el marco conceptual que establecen tanto la American Psychological Association (APA) como la American Speech-Hearing Association (ASHA), que viene a ser el más difundido a nivel internacional tanto a nivel clínico como de investigación. 2. CONCEPTO DE AUTISMO Y ASPERGER En las clasificaciones internacionales de trastornos, tanto el autismo como el síndrome de Asperger se incluyen dentro de una categoría denominada "trastornos generalizados del desarrollo" o TGD. Esta categoría se utilizó por primera vez en los años 80 para describir un conjunto de alteraciones del desarrollo con las siguientes características comunes:

� Déficits en múltiples áreas de desarrollo y funcionamiento (social, lingüístico, cognitivo, psicomotor, etcétera).

� Dificultad en la interacción social y la actividad imaginativa. � Problemas en la comunicación verbal y no verbal. � Número limitado de actividades e intereses, que tienden a ser repetitivos.

Tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 (que son las dos clasificaciones de trastornos más importantes a nivel internacional, como vimos en el Tema 3) se distinguen los siguientes trastornos dentro de los TGD:

� Síndrome autista. � Síndrome de Rett. � Trastorno desintegrativo de la infancia. � Síndrome de Asperger. � Trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

De ellos, el autismo y el síndrome de Asperger son los más relevantes por su mayor frecuencia y por haber recibido mayor atención por parte de la comunidad científica, por lo que serán los que se examinen en mayor detalle en este tema. Tal y como ocurría con el TEL, a la hora de definir el síndrome autista y el síndrome de Asperger nos encontramos con el problema de que, en la actualidad, no hay ninguna base biológica o fisiológica clara que explique los déficits

presentes. Y de nuevo, la definición se basa en la adopción de criterios internacionales, lo que lógicamente abre la puerta a la polémica, las opiniones divergentes, etcétera. 2.1. DEFINICIÓN DEL SÍNDROME AUTISTA Entre las características del síndrome autista destacan las siguientes: 1. La aparición del trastorno es siempre temprana (antes de 30/36 meses). 2. Hay alteraciones y problemas en la relación social del niño, que se manifiestan en cuestiones como:

� Alteraciones en conductas no verbales (contacto ocular, expresión facial, posturas corporales, gestos, etcétera).

� Dificultades para desarrollar relaciones sociales con iguales o adultos. � Ausencia de conductas destinadas a la comunicación, como señalar o compartir

objetos de interés. � Ausencia o falta de reciprocidad emocional.

3. Son frecuentes los problemas cualitativos de la comunicación. Por ejemplo:

� Ausencia de lenguaje oral, o retraso significativo en la adquisición del mismo. � Escasa capacidad para iniciar o mantener una conversación. � Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje. � Falta de imitación y de juego social.

4. Los niños presentan patrones de conducta o actividad repetitivos y estereotipados:

� Preocupación excesiva por un tema de interés o por partes de objetos. � Seguimiento de rutinas y rituales inflexibles e ilógicos. � Estereotipias motoras repetitivas y autoestimuladas. � Comportamientos disruptivos (destinados a interrumpir aquello que no les resulta

agradable o interesante). 5. En la mayor parte de los casos, los niños autistas son diagnosticados con retraso mental. Sin embargo, existe una polémica sobre si realmente tienen limitaciones intelectuales, o más bien sus problemas de lenguaje y de interacción les hacen puntuar mal en las pruebas de diagnóstico. En general, se entiende que la categoría de autismo es homogénea y en las clasificaciones internacionales no se distinguen subtipos de autismo. No obstante, son muchos los autores que hablan de tipos específicos (por ejemplo, los autistas de alto funcionamiento) y que consideran que el término es muy amplio y que es necesario ser mucho más específico. 2.2. DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DE ASPERGER Entre las principales características de los niños con síndrome de Asperger podemos destacar: 1. Falta de empatía. 2. Alteraciones en la interacción social, similares a las del autismo. 3. Pocas habilidades sociales.

4. Conversaciones repetitivas y pedantes, con dificultades a nivel pragmático. 5. Pobre comunicación no verbal (gestos, contacto ocular, etcétera). 6. Fijación en determinados temas y rituales compulsivos. 7. Movimientos torpes, poco coordinados y con posturas extrañas 8. No hay deficiencias estructurales en el lenguaje. Formalmente es muy correcto, pero hay problemas en aspectos complejos y en la pragmática: dobles sentidos, lenguaje pedante, formulaciones excesivamente complejas. 9. La inteligencia es normal para aspectos abstractos (inteligencia fría) e incluso muy brillante respecto a ciertas habilidades. Como vemos, el síndrome de Asperger comparte con el trastorno del espectro autista los déficits en interacción social y los comportamientos extravagantes, pero se diferencia en los aspectos intelectuales y lingüísticos. 2.3. ¿SON TRASTORNOS DISTINTOS? En la actualidad, tampoco hay acuerdo sobre si el autismo y el Asperger constituyen trastornos independientes, o son un mismo problema expresado con déficits distintos. Por un lado, tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 aparecen por separado, recogiendo una postura que los entiende como alteraciones distintas. Pero por otro, la concepción de los trastornos del espectro autista los sitúa como extremos de un mismo continuo. Pero por el otro, en la actualidad son numerosas las voces dentro de la comunidad científica que propugnan por considerar que el síndrome autista, el síndrome de Asperger, el síndrome de Rett, el síndrome desintegrativo infantil y el TGD no especificado son, en realidad, distintas manifestaciones dentro de un mismo continuo de alteraciones y déficits. Es decir, que en realidad son problemas equivalentes que se diferencian por los déficits concretos que los niños muestran. Por eso, se ha propuesto sustituir la categoría de trastornos generalizados del desarrollo por el término de TEA o trastornos del espectro autista (autistic spectrum disorders en inglés) para hacer referencia a una misma dimensión clínica en la que se sitúan los distintos trastornos, de manera que en la parte más baja y más grave del espectro se encontraría el autismo de bajo funcionamiento o autismo de Kanner, mientras que en la parte más alta (y por lo tanto, menos grave) del espectro nos encontraríamos con el síndrome de Asperger. Aunque no hay unanimidad al respecto, el concepto de TEA es bastante utilizado en la actualidad y parece que va a seguir siendo utilizando en el estudio del campo que nos ocupa, por lo que es necesario que los logopedas sepan a qué hace referencia.

3. DESARROLLO PSICOLÓGICO DEL NIÑO CON AUTISMO Y ASPERGER Teniendo en cuenta que tanto el síndrome autista como el Asperger forman parte de los "trastornos generalizados del desarrollo", es lógico suponer que el desarrollo de los niños con estos problemas está severamente afectado a la mayoría de los niveles: motores, sociales, de inteligencia, lingüísticos, etcétera. Estos déficits son además muy variables entre casos, por lo que es difícil encontrar a dos niños con autismo que tengan un desarrollo similar. Sin embargo, los estudios demuestran que la mayor afectación del desarrollo incide, principalmente, sobre las siguientes áreas:

� Comportamientos prerrequisitos para el aprendizaje: para poder aprender, los niños deben poseer unos comportamientos mínimos como son (a) habilidades comunicativas básicas, (b) atención, (c) imitación verbal y (d) seguimiento de instrucciones. Los niños con autismo muestran dificultades con estos comportamientos prerrequisitos, por lo que sus aprendizajes posteriores se ven severamente limitados por la incapacidad de aprovecharlos.

� Comportamientos disruptivos: debido a los problemas que tienen para comunicarse con los demás y a la frustración que eso produce, es frecuente que los niños con autismo y Asperger muestren comportamientos como tirar cosas, gritar, tirarse al suelo, autoagredirse, etcétera. De esta manera consiguen acabar con situaciones que les resultan aversivas como interactuar con los demás, el colegio, aprender, etcétera.

� Inteligencia: en muchas ocasiones, los niños con autismo puntúan por debajo del nivel de retraso mental en pruebas de inteligencia, y como tal son diagnosticados con este tipo de problemas. No obstante, muchos autores plantean si realmente estos niños tienen este tipo de déficits, o si las pruebas que se emplean no son las más adecuadas para medir inteligencia en sujetos con múltiples problemas a nivel conductual, de prerrequisitas, de atención, etcétera.

� Aspectos psicomotores: este área de desarrollo puede verse afectada de dos maneras distintas. Primero, algunos niños con autismo muestran un retraso importante en su evolución motora, con una torpeza general, lentitud de movimientos, etcétera. Y segundo, otros niños pueden mostrar movimientos espasmódicos, tics faciales, excesiva movilidad, etcétera.

� Comunicación: si recuerdas la asignatura de Adquisición y Desarrollo del Lenguaje, la comunicación es algo que atrae poderosamente la atención de los niños pequeños; si hablamos a un bebé de pocos meses, es habitual que nos mire e intente efectuar algún tipo de intercambio con nosotros. Sin embargo, los casos de autismo y Asperger se caracterizan por una falta de interés en la comunicación, así como por la ausencia de una intencionalidad en la misma.

� Lenguaje: relacionado con lo anterior, tanto del desarrollo como el uso del lenguaje es uno de los aspectos más afectados en estos trastornos. En el siguiente punto del tema se describen los principales problemas a nivel logopédico.

� Teoría de la mente y toma de perspectiva: una de las líneas de investigación más interesantes en la actualidad sobre los problemas evolutivos de los niños con autismo y Asperger es la relacionada con la denominada "Teoría de la Mente". Esta capacidad es la que nos permite atribuir estados mentales (creencias, intenciones, deseos, pretensiones, etcétera) tanto a nosotros mismos como a otros, entender que las personas tienen creencias, deseos e intenciones que son diferentes de los de uno mismo, y comprender que los estados mentales pueden influir en el comportamiento de los demás; los datos recogidos señalan que su desarrollo se encuentra severamente afectado en estos niños. Se ha propuesto que las

dificultades en adquirir una teoría de la mente son un problema evolutivo que afecta severamente al niño, ya que le dificulta entender sus propios sentimientos, sensaciones, etcétera, así como entender el efecto que provoca en los demás, déficits que constituyen algunas de las limitaciones más habituales en estos problemas.

� Dificultades de aprendizaje: de manera general, los niños diagnosticados con TEA tienen problemas para el aprendizaje, necesitando mucho más tiempo y correcciones que los niños de su grupo de edad que tienen un desarrollo normalizado.

� Afectividad y aspectos sociales: una de las características más habituales en los casos de autismo y Asperger es el escaso interés por el contacto social, siendo niños que incluso con pocos meses no muestran juego con adultos ni una interacción normalizada. Este retraimiento social suele ser severo y afecta el desarrollo de la afectividad y los comportamientos de socialización.

� Rendimiento académico: por supuesto, los niños con TEA tienen un rendimiento académico muy pobre, necesitando una atención específica y muy especializada para avanzar en la adquisición del currículum.

De cualquier forma, debemos recordar aquí lo que expusimos al hablar de los problemas del desarrollo asociados a la sordera y al TEL: la idea de que el autismo conlleva determinados problemas evolutivos debe tomarse con mucha precaución, ya que es plausible que dichos problemas no sean una consecuencia necesaria del trastorno, sino que estén causados y/o mediados por múltiples factores como la educación, la familia, las relaciones sociales, la forma en que se interactúa con los niños, etcétera. Así y repitiendo lo que se afirmó en el tema anterior no hay que asumir la existencia de determinados problemas de desarrollo en niños con autismo y Asperger como algo inevitable, sino como una posibilidad que habrá de explorarse en la evaluación correspondiente. 4. PROBLEMAS LOGOPÉDICOS HABITUALES A continuación aparece un listado de problemas a nivel logopédico que han sido descritos en este tipo de casos. Como se ha mencionado más arriba, la variedad de los déficits en los casos diagnosticados como autismo o síndrome de Asperger es muy elevada, y como consecuencia, la variabilidad de los problemas logopédicos asociados también es muy importante. Esto va a provocar que dos niños que hayan recibido el mismo diagnóstico puedan presentar alteraciones muy distintas en la comunicación y el lenguaje. 4.1. DIFICULTADES LOGOPÉDICAS EN AUTISMO Nivel fonológico y del habla

� Ausencia total de lenguaje expresivo sin causa explicable (mutismo). � Emisiones sin sentido ni significado. � Dificultades en la pronunciación de fonemas. � Alteraciones de la prosodia, el ritmo y la fluidez del habla. � Dificultades para la discriminación de fonemas.

Nivel léxico-semántico

� Limitaciones en el vocabulario expresivo y receptivo. � Déficits en el establecimiento de relaciones semánticas entre palabras del

vocabulario.

Nivel morfo-sintáctico

� Pobreza gramatical. � Dificultades con todos los elementos morfosintácticos. � Problemas para seguir órdenes sencillas. � Dificultades para comprender enunciados.

Nivel pragmático

� Ausencia de comunicación. � Escasa atención al lenguaje (incluso al nivel de sordera central). � Ecolalias: repeticiones de palabras y frases sin sentido comunicativo. � Dificultades para señalar o pedir con gestos. � Falta de intencionalidad. � Unidireccionalidad en las conversaciones. � Alteraciones en el lenguaje no verbal. � Dificultades en los usos del lenguaje (frases hechas, fórmulas sociales, etcétera). � Problemas para comprender la intención del lenguaje.

Como puede verse, una característica esencial del autismo es que además de problemas de lenguaje a nivel estructural (pronunciación, falta de construcciones adecuadas, etcétera), el nivel pragmático está muy afectado, generalmente por un escaso interés comunicativo y la presencia de emisiones no funcionales. 4.2. DIFICULTADES LOGOPÉDICAS EN ASPERGER Nivel fonológico y del habla

� Alteraciones en la prosodia. � Alteraciones en el tono de la voz. � Dificultades para la discriminación auditiva de fonemas.

Nivel léxico-semántico

� Limitaciones en el vocabulario expresivo y receptivo. � Invención de palabras.

Nivel morfo-sintáctico

� Pobreza gramatical en los primeros años de desarrollo del lenguaje, que se suele normalizar entre los 5-6 años.

Nivel pragmático

� Escaso interés por el lenguaje de los demás. � Unidireccionalidad en las conversaciones. � Lenguaje pedante y con largas conversaciones. � Problemas para comprender la intención del lenguaje. � Déficits en los usos del lenguaje (frases hechas, fórmulas sociales, etcétera). � Dificultades en el lenguaje no verbal.

Por tanto, a nivel logopédico los problemas típicos del Asperger son muy distintos a los del síndrome autista. Así, el lenguaje suele estar bien construido tanto a nivel fonológico como morfo-sintáctico, pero sin embargo las dificultades pragmáticas van a provocar dificultades para utilizarlo de manera correcta, siendo habituales las largas conversaciones con lenguaje

pedante e incluso inventado que resultan unidireccionales y divagan sobre temas de interés sin importar demasiado la otra persona con la que se está conversando. 5. EVALUACIÓN LOGOPÉDICA Debido a que se trata de problemas que entra en la categoría de trastornos generalizados del desarrollo, la evaluación tanto del autismo como del Asperger es muy compleja y tiene que abarcar prácticamente todas las capacidades y habilidades relacionadas con el lenguaje y su adquisición. 5.1. ÁREAS DE EVALUACIÓN RECOMENDADAS En la mayoría de trabajos sobre el tema se recomienda evaluar las siguientes áreas: Estado general del niño Como siempre, una práctica necesaria en la evaluación de las alteraciones logopédicas consiste en determinar el estado general del niño; es decir, conocer su grado de funcionamiento en general. De esta forma, podremos obtener una imagen amplia de sus capacidades y/o limitaciones, y evitaremos el error de centrarnos exclusivamente en el problema sin tener en consideración las circunstancias del mismo. Por ejemplo, se puede recoger información sobre: el grado de desarrollo, la inteligencia, la existencia de posibles problemas neurológicos, el nivel de funcionamiento diario, el rendimiento escolar/laboral, y el nivel de interacción social. Características autistas En este punto se deben evaluar las características típicas del autismo o del síndrome de Asperger, para lo que se pueden emplear instrumentos de evaluación específicos del autismo. Nivel de competencia lingüística Por supuesto, el grueso de la evaluación logopédica de un posible caso de autismo debe centrarse en el nivel de competencia lingüística que muestra el niño 5.2. INSTRUMENTOS HABITUALES PARA LA EVALUACIÓN En la lectura complementaria que acompaña a este tema, tienes un listado con algunos de los instrumentos de uso más habitual en nuestro país para evaluar los problemas lingüísticos y de la comunicación de casos de trastornos de espectro autista. 6. INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN AUTISMO Y ASPERGER En cuanto a las técnicas de intervención logopédica que se han empleado con mayor asiduidad en estos problemas, se centran en ocho aspectos fundamentales:

1. Atención a las familias. 2. Adquisición de requisitos básicos para el lenguaje. 3. Enseñanza de sistemas alternativos de comunicación. 4. Nivel fonológico del lenguaje. 5. Nivel léxico-semántico del lenguaje.

6. Nivel morfosintáctico del lenguaje. 7. Nivel pragmático del lenguaje. 8. Enseñanza de la lectoescritura. 9. Atención escolar.

Como siempre, la inclusión o no de estos aspectos en un programa de tratamiento dependerá de los problemas y déficits a nivel lingüístico de cada caso (y que estarán relacionados con los déficits asociados al TEA o al síndrome de Asperger y que son establecidos en la evaluación inicial). 6.1. ATENCIÓN A LAS FAMILIAS Considerando que la mayoría de los casos de autismo tienen como protagonistas a niños de pocos años, un aspecto que debería formar parte de todos los programas de intervención logopédica es el trabajo sobre la familia y sobre sus necesidades, lo que generalmente incluye la información sobre el tema y las consecuencias que el problema puede tener en el futuro, el apoyo emocional y el soporte profesional, o el establecimiento de estrategias comunicativas eficaces para interactuar con el niño. Así, al igual que en otros tipos de trastornos vistos anteriormente en la asignatura, el trabajo del logopeda con la familia suele concretarse en dos tipos de actuaciones habituales:

� Información a la familia en el momento del diagnóstico y durante el tratamiento. Cuando se produce el diagnóstico de autismo, es común que las familias experimenten miedo, nerviosismo e incertidumbre y que muestren muchas dudas sobre el trastorno y sus futuras implicaciones, máxime teniendo en cuenta la imagen social sobre el problema. Por tanto, el logopeda deberá proporcionar información apropiada sobre el trastorno y servir como punto de referencia. Además, es importante que este trabajo de información se siga produciendo durante todo el periodo en que se esté interviniendo sobre el lenguaje del niño.

� Entrenamiento de la familia como agente en la intervención. Debido a que los niños con autismo muestran sus deficiencias comunicativas en todo momento, y a que la mayor parte del tiempo lo pasan con sus familias, una práctica recomendable sería la de (a) instruir a las familias a comunicarse de manera efectiva, e (b) instarles a emplear actividades lingüísticas no estructuradas que permitan al niño practicar los comportamientos correctos. Estas actividades no podrían considerarse como una intervención propiamente dicha, sino que van a aprovechar las situaciones naturales que se vayan produciendo en el funcionamiento diario del niño.

6.2. ADQUISICIÓN DE REQUISITOS BÁSICOS PARA EL LENGUAJE Debido a las dificultades y déficits en numerosas áreas de funcionamiento que suelen mostrar los niños con autismo, es habitual que en muchos casos (a) haya una falta de habilidades y comportamientos básicos para el aprendizaje y la comunicación, y (b) estén presentes muchos comportamientos que dificultan la interacción con el niño, como rabietas, movimientos repetitivos, conductas autoestimuladas, etcétera. Por ello, todos los tratamientos logopédicos deberían comenzar estableciendo una serie de bases previas para asegurar que el niño podrá aprovechar la intervención que se va a llevar a cabo y que ésta podrá ser efectiva. Entre estas bases destacan:

Existencia de conductas prerrequisitas para el aprendizaje Constituyen los comportamientos básicos implicados en el aprendizaje; si bien la mayoría de los niños los adquieren rápidamente, los déficits de los autistas pueden hacer que esto no se así, en cuyo caso deberán enseñarse explícitamente. Entre los requisitos básicos más importantes se encuentran:

� Habilidades comunicativas básicas. Por ejemplo la atención conjunta, la adaptación a los turnos de una actividad interactiva, etcétera. Si el niño tiene déficits a este nivel, es conveniente comenzar reforzando y atendiendo cualquier intento comunicativo, para progresivamente ir dando más importancia a la comunicación verbal apropiada.

� Atención. A menudo se encuentran niños con autismo cuya atención es casi inexistente. En esos casos es necesario realizar un trabajo previo para mejorarla. En un primer momento, el objetivo sería conseguir que el niño esté en situación apropiada para el aprendizaje, controlando sus propias reacciones (en este sentido, es frecuente que el logopeda tenga que controlar físicamente al niño para que éste pueda centrarse en los estímulos presentados). A continuación, se debe conseguir que el niño sea capaz de escuchar y atender a unas instrucciones mínimas, actuando de forma conjunta. Para ello se suelen utilizar tareas manipulativas (puzzles, construcciones, dibujos, etcétera) que progresivamente se van haciendo más complejas. Por último, debe enseñarse a que el niño controle cuándo y cómo dejar la actividad que está realizando, en función de lo que los demás demanden de él; de nuevo, es común recurrir a una interrupción física que progresivamente se va retirando.

� Imitación verbal. El objetivo sería poner la imitación verbal bajo control; es decir, conseguir que el niño repita modelos verbales con la mayor exactitud posible, así como que aprenda a repetirlos espontáneamente. Para ello, se utilizan tareas de repetición de modelos verbales comenzando por onomatopeyas, para posteriormente ir pasando a elementos lingüísticos de complejidad creciente.

� Seguimiento de instrucciones verbales. El objetivo general en esta habilidad sería ayudar al niño a identificar personas, lugares y cosas por su nombre y aprender a seguir instrucciones sencillas. Para ello se selecciona un vocabulario básico que el niño comprenda y que sea significativo, pasando entonces a enseñar al niño a responder a instrucciones que incorporen el vocabulario aprendido. Y paulatinamente, se irán añadiendo nuevas palabras y órdenes cada vez más complejas.

Control de conductas disruptivas Se definen como disruptivas todas aquellas conductas del niño que resultan socialmente inadecuadas y son incompatibles con las situaciones de aprendizaje. Por ejemplo levantarse de la mesa, romper el papel, pegar a otras personas, autolesionarse, tirar los materiales al suelo, etcétera. Lógicamente, para que el niño con autismo pueda beneficiarse de las actividades de lenguaje es necesario que su nivel de comportamiento disruptivo sea bajo . Y para ello, son necesarias dos actuaciones complementarias:

� Reducir la frecuencia de las conductas inadecuadas (disruptivas). � Aumentar la frecuencia de las conductas adecuadas (no disruptivas).

Es decir, que no sólo es necesario indicar al niño lo que no tiene que hacer, sino también reforzarle cuando se comporte de manera adecuada (para así indicarle claramente lo que se espera de él). En la siguiente tabla aparecen algunas de las técnicas de modificación de conducta más elementales, que pueden emplearse para el control de comportamientos disruptivos.

TÉCNICAS BÁSICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA TÉCNICAS PARA REDUCIR COMPORTAMIENTOS: 1. Instaurar normas claras: es importante que el niño sepa cómo tiene que comportarse, y que estas normas sean claras y estén visibles todo el tiempo. 2. Interrupción: consiste en la detención física de la conducta disruptiva cuando se está produciendo. 3. Prevención de respuesta: es la detención de la conducta física cuando se detecte que va a producirse. 4. Tiempo fuera: implica que cuando el niño se comporta de manera disruptiva, se interrumpe la actividad que estuviera llevando a cabo y se le sitúa en un ambiente poco atractivo (el “rincón de pensar”, otra habitación, etcétera). 5. Atención diferencial: consiste en proporcionar atención e interacción exclusivamente cuando no se producen comportamientos disruptivos, dejando de prestar atención cuando éstos aparecen 6. Costo de respuesta: es una técnica en la que la aparición de conductas disruptivas supone que el niño pierde una serie de privilegios o reforzadores (determinadas actividades, caramelos, etcétera) 7. Castigo: implica aplicar estimulación aversiva después de un comportamiento disruptivo (cachete, decir no fuertemente, etcétera). 8. Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar apropiadamente, etcétera. TÉCNICAS PARA INCREMENTAR COMPORTAMIENTOS 1. Alabanzas verbales: es importante decirle al niño lo que ha hecho bien. Se utilizan fórmulas verbales como "Bien, [describir el comportamiento] es lo correcto". 2. Reforzar lo correcto: siempre debemos recordar que el niño tiene que ser reforzado cuando haga lo que se espera de él. 3. Acceso a reforzadores: cuando se comporte de manera no disruptiva, podrá acceder a reforzadores como comida, juguetes, etcétera. 4. Evitar lo molesto: consiste en situar al niño en un ambiente poco agradable del que sólo va a salir cuando realice el comportamiento correcto. 5. Reforzar lo incompatible: consiste en fortalecer especialmente conductas que resulten incompatibles con la disruptiva, como son mantenerse en silencio, atender, jugar apropiadamente, etcétera. 6. Premack: el principio de Premack consiste en que el niño podrá realizar aquellas actividades que le gustan una vez que haya realizado otras menos agradables. Por ejemplo, podrá jugar con su coche si ha terminado toda la tarea.

Control de conductas autoestimuladas Por último, otro requisito básico está relacionado con las conductas autoestimuladas, que son aquellos comportamientos que los niños repiten una y otra vez y parecen estar controladas por su propia actividad: balancearse, mover los brazos, etcétera. Aunque el control de este tipo de conductas es complicado, un psicólogo americano llamado Brian Iwata llevó a cabo un cuidadoso estudio en el que se determinó la existencia de dos tipos de autoestimuladas:

� Autoestimuladas mantenidas socialmente: serían aquellas que perduran en el tiempo por la atención que reciben los niños. Por ejemplo, en los casos en que los niños rompen el papel que se les pone delante y automáticamente su profesor se pone a hablar con ellos, les razona, etcétera. En estos casos, los tratamientos más efectivos son la atención diferencial, el tiempo fuera, la extinción y el eeforzamiento de conductas incompatibles.

� Autoestimuladas "puras": serían aquellas en las que la atención social no es relevante, y están mantenidas simplemente por aspectos propioceptivos o cinéticos. Aquí, el hecho de prestar atención o no es irrelevante, y las actuaciones deben dirigirse a disminuir la estimulación que mantiene el problema, mediante la disminución física de la estimulación y el reforzamiento de conductas incompatibles.

6.3. ENSEÑANZA DE SCA En los últimos años, ha crecido la implementación de sistemas alternativos de comunicación como herramientas para facilitar la comunicación de los niños autistas, destacando el empleo de sistemas basados en pictogramas (SPC, Bliss), sistemas gestuales (Comunicacion total de Schaeffer) o sistemas informáticos portátiles. La lógica que sustenta la utilización de estos sistemas es que, ya que el niño autista tiene dificultades para comunicarse de manera “normal” con los demás, podría beneficiarse de sistemas que se encargan de suplementar la producción del lenguaje. Sin embargo, son numerosos los autores que apuntan que el empleo de sistemas alternativos de comunicación en casos de autismo resulta poco natural y tiene mayor sentido en casos en los que no existe otra solución comunicativa, por ejemplo, en parálisis cerebral, donde se producen alteraciones motoras y morfológicas de los órganos bucofonatorios. Por tanto, desde una perspectiva que busca maximizar la naturalidad y minimizar la intrusividad de la intervención, tenemos que desaconsejar la utilización generalizada de sistemas alternativos de comunicación en casos de autismo. No obstante, eso no significa que no haya algún caso muy específico en el que el niño pueda beneficiarse de ellos, pero debe evitarse utilizar estos sistemas como una intervención para todos los casos. E incluso en los casos de autismo en los que sí sea recomendable implementar un sistema alternativo de comunicación, éste debería considerarse no com una solución permanente sino más bien como una herramienta o ayuda temporal, que posteriormente será sustituida por el habla oral natural. En palabras de Mac Monfort: Esto no significa que esos niños van a utilizar [los sistemas alternativos] durante varios años y

menos durante toda su vida. Es probable que para la mayoría de ellos se trate sólo de un

“empujón” provisional.

6.4. NIVEL FONOLÓGICO DEL LENGUAJE Como se indicó al exponer las características del autismo, algunas de las alteraciones más frecuentes afectan a la producción del lenguaje. A continuación figuran las técnicas habituales ordenadas en función de los problemas más frecuentes a este nivel: Alteraciones articulatorias Son muy frecuentes las alteraciones a nivel articulatorio, que pueden trabajarse con ejercicios como: 1. Manipulación directa de los órganos de la articulación. 2. Aparatos de biofeedback. 3. Imitación de fonemas y palabras. 4. Lectura de sílabas, palabras, frases y textos. 5. Denominación de tarjetas que contienen dibujos o acciones. 6. Lotos fonéticos. 7. Bingos fonéticos. 8. Juegos con fonemas. 9. Canciones populares y poesías. 10. Role-playing en el que se representan papeles apropiados. 11. Scripts. 12. Guía física de los órganos fonadores. 13. Empleo de modificadores de la articulación (depresores, bolas, etcétera). 14. Imitación del logopeda. 15. Visualizadores de voz (Speech Viewer). Alteraciones prosódicas También son comunes las alteraciones en tono de voz, acentos, pausas, etcétera. Por ejemplo, se pueden emplear actividades como: 1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y luego más largas. 2. Imitación. 3. Realizar emisiones con distintas prosodias. 4. Enseñar a la persona a escucharse. 5. Empleo de visualizadores de la voz. Dificultades en el habla y la voz En muchos casos el habla resulta lenta, irregular y entrecortada, con dificultades en el control de la intensidad. Para mejorarla, algunos ejercicios apropiados serían: 1. Realizar emisiones correctas, primero muy cortas y progresivamente más largas. 2. Enseñar a la persona a escucharse. 3. Imitación. 4. Realizar distintas voces, con tonos y timbres diferentes. 5. Empleo de modificadores de la voz. 6. Utilización de visualizadores de la voz. 7. Metrónomos. 8. Palmadas, golpes, instrumentos musicales, etcétera. 9. Entrenamiento en habla rítmica. 10. Modificación del ritmo de la respiración. 11. Discriminación y enseñanza de estructuras rítmicas sencillas. 12. Canciones infantiles.

Trabajo sobre las ecolalias Consisten en la repetición de palabras o frases emitidas por el propio sujeto o por otras personas de forma mecánica y sin ninguna intención comunicativa. El trabajo sobre estas emisiones suele implicar, por un lado, la interrupción inmediata de las mismas cuando se produzcan, y por otro, la sustitución por emisiones más apropiadas. Para ello se pueden emplear las mismas técnicas mencionadas anteriormente al hablar de la necesidad de reducir las conductas disruptivas: 1. Interrupción. 2. Prevención de respuesta. 3. Atención diferencial. 4. Costo de respuesta. 5. Reforzamiento de conductas incompatibles. 6. Tiempo fuera. 6.5. NIVEL LÉXICO-SEMÁNTICO DEL LENGUAJE Los niños con autismo suelen tener un vocabulario muy pobre (tanto a nivel expresivo como comprensivo) y tambiénpresentan limitaciones a nivel semántico, de ahí que sea común que el logopeda intervenga sobre estos aspectos centrándose en dos objetivos: Aumentar el vocabulario Tanto a nivel comprensivo como productivo. Para ello, algunos ejercicios apropiados podrían ser: 1. Imaginar historias sobre temas generales y específicos. 2. Imitación. 3. Juegos de semejanzas y diferencias. 4. Juegos de sinónimos y antónimos. 5. Tareas de evocación. 6. Sacar objetos de una bolsa y describirlos. 7. Detectar errores cometidos al leer un cuento. 8. Juego del veo-veo. 9. Responder a órdenes. 10. Señalar imágenes al decir su nombre. 11. Evocar palabras que faltan en una serie. 12. Reconocer el objeto que corresponde a una determinada descripción. Mejorar las relaciones léxicas entre palabras del vocabulario Además de mejorar el vocabulario, es necesario trabajar sobre la construcción de relaciones temáticas y jerárquicas, más que sobre una simple acumulación de palabras. Ejercicios adecuados podrían ser los siguientes: 1. Preguntas sobre vocabulario (qué es, por qué, para qué) 2. Juegos de semejanzas y diferencias. 3. Analogías. 4. Preguntas directas (dime cosas que puede hacer un pájaro o un avión? ¿qué animales pueden volar? ¿dónde se puede encontrar pan?. 5. Elegir dos palabras al azar y tratar de relacionarlas. 6. Ejercicios de polisemia. 7. Inventar adivinanzas.

6.6. NIVEL MORFOSINTÁCTICO DEL LENGUAJE Es común que el nivel sintáctico se encuentre alterado y que el nivel gramatical sea bastante pobre, pudiendo incluso llegar a un habla tipo telegráfico. Algunos ejercicios para su mejora serían: Empleo de elementos sintácticos y gramaticales Se utilizan actividades como las que figuran a continuación, en las que se trabajarían aquellos elementos con los que el niño presente problemas (plurales, pronombres, verbos, preposiciones, futuros, etcétera). Así, se suelen emplear actividades y ejercicios como los siguientes: 1. Elaborar frases a partir de una o dos palabras dadas. 2. Contar el contenido de una lámina con dibujos. 3. Corregir errores u omisiones. 4. Corregir las frases que un muñeco dice. 5. Ordenar palabras. 6. Construir frases que contengan los elementos problemáticos. 7. Unir partes de enunciados. 8. Crear historias imaginarias y cuentos. 9. Canciones infantiles. 10. Imitación. 11. Role-playing. 12. Scripts. Estructura de las oraciones Habrá que tener en cuenta la edad del niño y la secuencia evolutiva de adquisición del lenguaje, para diseñar ejercicios que permitan palabras solas a combinaciones de dos palabras de los tipos más frecuentes (agente-acción, acción objeto, agente-objeto, etcétera) y de ahí a primeras frases. Estos ejercicios podrían implicar: 1. Imitación. 2. Ordenación de historietas. 3. Reconocer frases correctas. 4. Completar oraciones. 5. Corregir oraciones desordenadas. 6. Descripción de eventos. 7. Invención de historias. 8. Role-playing. 9. Scripts. Comprensión de oraciones Para trabajar sobre este área, se emplean ejercicios como: 1. Seguimiento de órdenes individuales. Por ejemplo, “coge un lápiz”, “dame la goma”, “dibuja una casa” o “pinta un árbol de color rosa”. 2. Seguimiento de órdenes complejas. Por ejemplo, “coge un lápiz y da un salto”, “dame la goma que tiene dibujada una estrella”, “dibuja una casa que tenga el tejado verde” o “delante de la casa, pinta un árbol de color rosa pero que sea más bajito que la casa”. 3. Producir oraciones semejantes.

6.7. NIVEL PRAGMÁTICO DEL LENGUAJE Muchas veces existen problemas con los aspectos pragmáticos del lenguaje, que resultan más complicados, de manera que a las personas con autismo les cuesta entender las intenciones de los demás hablantes y expresar con propiedad. Por ejemplo se podrían emplear actividades como las siguientes: Comunicación general Una actuación fundamental para los niños autistas consiste en favorecer su contacto con otras personas, buscando la realización de actividades sociales en las que tengan que relacionarse con otros niños (tanto autistas como con desarrollo normal). Entre las actividades más habituales se encuentran: 1. Asistencia a asociaciones. 2. Talleres de tiempo libre. 3. Juegos y actividades deportivas. 4. Musicoterapia. 5. Terapias alternativas. 6. Sesiones de intervención grupal. Desarrollo de la intencionalidad El objetivo sería facilitar que el niño inicie el intercambio lingüístico y lo haga de manera consciente e intencional. Algunos ejercicios pertinentes serían: 1. Describir lo que se hace mientras se ejecuta alguna actividad. 2. Describir láminas de historias. 3. Canciones. 4. Dibujar y contar historias. 5. Completar dibujos inacabados e inventar historias con ellos. 6. Role-playing. 7. Utilización de scripts. 8. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?. Desarrollo del discurso A través de actividades como: 1. Contar experiencias personales. 2. Describir eventos que hayan ocurrido o estén ocurriendo. 3. Hablar de temas conocidos. 4. Contar historias que impliquen sentimientos. 5. Conversar por teléfono imaginariamente con otras personas. 6. Juegos de semejanzas y diferencias. 7. Role-playing. 8. Utilización de scripts. 9. Historietas en las que falta información que el niño debe completar. Por ejemplo, se cuenta la historia “Pablo se dejó la ventana del cuarto abierta mientras dormía por la noche. Al día siguiente no pudo ir a clase” y se hacen preguntas como ¿Qué le pasa? ¿Es invierno o verano? ¿Qué diría su madre?. Gestualidad

En general, el autista utiliza la modalidad gestual del lenguaje de manera muy limitada, de forma que muchas veces ha de enseñárseles gestos sociales tan simples como la sonrisa o el abrazo, y con frecuencia el lenguaje hablado no vaya acompañado por gestos apropiados que complementen el mensaje. Para ello se emplean tareas como: 1. Práctica de distintos gestos. 2. Control de los gestos durante el habla. 3. Imitación. 4. Imitación guiada. 5. Role-playing. 6. Scripts. Comunicación no-verbal Por último, dentro del nivel pragmático suelen existir dificultades a nivel de comunicación no-verbal, especialmente en lo referente a la postura y al contacto ocular. Para mejorar la comunicación no-verbal, se pueden emplear actividades como: 1. Práctica de distintas expresividades. 2. Control de los gestos durante el habla. 3. Imitación. 4. Imitación guiada. 5. Role-playing. 6. Scripts. 6.8. ENSEÑANZA DE LA LECTOESCRITURA Al igual que ocurría en los casos de TEL, si el niño diagnostico con autismo alcanza la edad apropiada (6-7 años, dependiendo del colegio), sigue en tratamiento para superar el retraso lingüístico y dispone de las habilidades previas necesarias, sería apropiado que el logopeda trabaje con los profesores para diseñar un programa de enseñanza de lectoescritura apropiado y ajustado a cada caso. 6.9. ATENCIÓN ESCOLAR Ya se ha mencionado en temas anteriores que la legislación actual en España permite diversas modalidades educativas para las personas con dificultades en el aprendizaje, y que generalmente se tiende a políticas de inclusión en centros ordinarios o centros ordinarios de integración. El problema en relación al autismo surge porque los estudios que han revisado la efectividad de las intervenciones muestran claramente que la escolarización en escuelas especiales resulta mucho más beneficiosa que en centros ordinarios, lo que probablemente se explica atendiendo a las necesidades continuas que tienen los niños con autismo y que generalmente no se pueden ver satisfechas en el marco de una clase con muchos más alumnos y un sólo profesor. Lógicamente, la solución a este problema debería pasar por el establecimiento de aulas o unidades que permitieran una respuesta educativa apropiada en los colegios ordinarios, pero hasta entonces la labor del logopeda en el contexto escolar deberá dividirse entre la participación en proyectos educativos pertenecientes a centros de educación especial, y la perteneciente a centros ordinarios. En cualquier caso, en ambas situaciones el apoyo a nivel educativo del logopeda se suele concretar en dos actuaciones principales:

� Realizar adaptaciones del currículum educativo: comprenderían la modificación de

aspectos como los contenidos y objetivos, la metodología, las actividades, el modo de evaluar, los horarios, el agrupamiento de alumnos, etcétera.

� Contribuir a una adecuada formación del profesorado: generalmente, este profesorado no cuenta con información específica sobre este tipo de problemáticas que estén basadas en investigaciones contrastadas, y suelen necesitar pautas para interactuar con los niños y dirigir sus aprendizajes. Entre dichas pautas, podemos sugerir algunas de las mencionadas anteriormente al hablar de la atención a las familias.

7. BIBLIOGRAFÍA ESPECÍFICA Acosta, V.M. y Moreno, A.M. (1999). Dificultades del lenguaje en ambientes educativos. Barcelona: Masson. Gallego, J.L. (1999). Calidad en la intervención logopédica. Estudio de casos. Málaga: Aljibe. Lovaas, O.I. (1990). Enseñanza de niños con trastornos del desarrollo. Barcelona: Martínez Roca. Lovaas, O.I. (1991). El niño autista. Madrid: Debate. Luciano, M.C (1997). Manual de Psicología Clínica Infantil. Valencia: Promolibro. Moreno, J.M., Suárez, A., Martínez, J.D. y García-Baamonde, M.E. (2004). Retrasos en la adquisición y desarrollo del lenguaje. Estudio de casos. Madrid: EOS. Peña Casanova, J. (2006). Manual de logopedia. Barcelona: Masson Puyuelo, M. (2005). Casos clínicos en Logopedia (volumen 2). Barcelona: Masson.