FORMATO 1: FICHA DE INSCRIPCIN DEL POSTULANTE Estimado
postulante, la Ficha de Inscripcin es un requisito para postular al
Programa Mibeca de FONDOEMPLEO, por lo cual agradeceremos que sea
llenado con informacin veraz y correcta. Principio del
formularioTodos los campos son de carcter obligatorio con excepcin
del punto 3.3 que se llenar segn corresponda.
I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Nombres y ApellidosTHALIA GINETH QUILLE ANCALLE
N DNI73214495Sexo Femenino
Estado Civil Soltero/aEdad18
Telfono fijo000000Celular958551226
Correo Electrnico [email protected]
Fecha y Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento22 / 02 /
1997DepartamentoAREQUIPAProvinciaAREQUIPADistritoALTO SELVA
ALEGRE
Domicilio Actual (Indica si es Calle, Avenida, Jirn, Urbanizacin
u Otros)
PPJJ INDEPENDENCIA VILLA INDEPENDIENTE ZONA "A" MANZANA "G" LOTE
"3"
DepartamentoAREQUIPAProvinciaAREQUIPADistritoALTO SELVA
ALEGRE
II. DATOS ACADMICOS DEL POSTULANTE
Para cada uno de los grados de educacin secundaria que has
cursado y aprobado, indica lo siguiente:
Grado de EstudioEn qu ao lo cursaste?Nombre de la Institucin
EducativaTipo de ColegioPasDepartamentoProvinciaDistritoPromedio
Final (*)
1 de
Secundaria2009AREQUIPAPblicoPERUAREQUIPAAREQUIPACERCADO13.90
2 de
Secundaria2010AREQUIPAPblicoPERUAREQUIPAAREQUIPACERCADO13.90
3 de Secundaria
2011AREQUIPAPblicoPERUAREQUIPAAREQUIPACERCADO14.36
4 de
Secundaria2012AREQUIPAPblicoPERUAREQUIPAAREQUIPACERCADO14.81
5 de Secundaria
2013AREQUIPAPblicoPERUAREQUIPAAREQUIPACERCADO16.18
Actualmente ests siguiendo estudios de educacin superior? |_| S
|_| No
En qu institucin estudias:
Indique el nombre de la carrera o curso que estas estudiando
Indique cuanto tiempo (meses) te falta para concluir tus
estudios
III. INFORMACIN SOBRE EL TUTOR (padre/madre, hermano/
hermana)
3.1 Datos Generales
Nombres y ApellidosSOFIA ANCALLE QUISPEN DNI29352274
Fecha de Nacimiento30 / 09 / 1973Sexo Femenino
Telfono fijo000000Celular953529734
Correo Electrnico Parentesco con el postulante Madre3.2
Domicilio Actual (Indica si es Calle, Avenida, Jirn, Urbanizacin u
Otros)
PPJJ INDEPENDENCIA VILLA INDEPENDIENTE ZONA "A" MANZANA "G" LOTE
"3"
DepartamentoAREQUIPAProvinciaAREQUIPADistritoALTO SELVA
ALEGRE
3.3 Informacin del trabajo o actividad actual que desarrolla el
tutor
a. Para el tutor dependiente que trabaja en una empresa
perteneciente a los sectores aportantes a FONDOEMPLEO (Minera,
Telecomunicaciones, Electricidad, Cemento, Hidrocarburo,
Transportes y Comunicaciones) u otros sectores de la zona de
influencia.
Nombre de la EmpresaART ATLAS A.R.LRUC20413770204
Sector a la que pertenece la EmpresaOtrosFecha de inicio de
contrato en la empresa13 / 02 / 2013
Fecha de trmino de contrato en la empresa / /
Direccin de la EmpresaPROLONOGACION AV. CARACAS MZ "A" LOTE "9"
URB. SIMON BOLIVAR, JOSE LUIS BUSTAMANTE Y REVERO
DepartamentoAREQUIPAProvinciaAREQUIPADistritoJOSE LUIS
BUSTAMANTE Y RIVERO
Cargo que actualmente desempeaCONTROL TEJIDO CIRCULARModalidad
de Contrato Plazo Indeterminado
Informacin de Contacto del rea de Recursos Humanos de la empresa
donde trabaja el tutor.
Nombres y Apellidos del responsable de Recursos Humanos YURY
SALAS BUENOCorreo electrnico [email protected]
Telfono fijo(51)(54)426481Celular944065067
b. Para el tutor que es un trabajador independiente con RUC
(negocio propio, consultores, otros)
Nombre del Negocio (para el tutor que cuenta con un negocio
propio)RUC
Giro del negocio (actividad que realiza en su negocio)
Direccin del negocio
DepartamentoProvinciaDistrito
Fecha de inicio del negocio / /
Nombre de la empresa para la cual brinda servicios RUC
Direccin de la Empresa
DepartamentoProvinciaDistrito
c. Para el tutor que realiza una actividad en la zona de
influencia y no cuenta con RUC.
Nombre de la actividad que realiza
Zona de Influencia (Departamento) donde realiza su actividad
Fecha de inicio de la actividad / /
Direccin donde realiza la actividad (indicar calle, av, jr,
casero, anexo, entre otros)
DepartamentoProvinciaDistrito
Nombre de la autoridad local que certifica la residencia y la
actividad que realiza en la zona de influencia
Telfono de contacto de la autoridad localTelfono fijo
Celular
IV. INFORMACIN SOBRE LA CARRERA E INSTITUCIN EDUCATIVA A LA QUE
POSTULA
4.1 Indique el nombre de la carrera(s), institucin educativa y
sede a la cual postula segn orden de prioridad
Orden de PrioridadInstitucin EducativaNombre de la Carrera
(**)Costo Promedio de Carrera S/.Sede en donde se cursar la carrera
Departamento ciudad (verifique disponibilidad de carrera)
Primera OpcinTECSUPELECTRONICA Y AUTOMATIZACION INDUSTRIALS/
22,200AREQUIPA - AREQUIPA
Segunda OpcinTECSUPMANTENIMIENTO DE MAQUINARIA DE PLANTAS/
22,200AREQUIPA - AREQUIPA
Tercera OpcinTECSUPELECTRONICA INDUSTRIALS/ 22,200AREQUIPA -
AREQUIPA
4.2 Motivos para seguir la carrera (selecciona las alternativas
que creas convenientes)
|_| La carrera me gusta|_| Es una carrera donde se gana
dinero|_| Es una carrera de corto tiempo
|_| Tengo habilidad para desempearme en la carrera|_| La carrera
me va a permitir tener mi propio negocio|_| Es una carrera que mi
familia puede costear
|_| El centro de estudios est cerca de donde yo vivo|_| El
centro de estudios es de prestigio|_| Mis amigos estn estudiando
esa carrera
|_| Es una carrera que est de moda|_| Es una carrera que me dar
mayor oportunidad laboral|_| Me permitir salir del pas
|_| Mis padres me obligan a seguir la carrera|_| Otro
(*) : Considerar dos decimales en el promedio final. (**):
Considerar slo carreras elegibles para la Tercera
Convocatoria.Fecha: 25 / 02 / 2015
Firma del PostulanteTHALIA GINETH QUILLE ANCALLEN
DNI73214495Firma del Tutor SOFIA ANCALLE QUISPEN DNI 29352274
Nota: Remitir la presente ficha escaneada al correo electrnico:
[email protected] y el original debidamente suscrito con la
documentacin que se indica en el tem 2.5 del Manual del
Postulante.Para consultas del llenado de la presente ficha
comunicarse a los Telfonos: (01) 727-0032 / 727-0098
