ÉTICA EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIASdadun.unav.edu/bitstream/10171/5898/1/GUILLERMODÍAZ PINTOS.pdf · guen en las organizaciones * Guillermo Díaz Pintos es Profesor Titular de

EL ANÁLISIS que sepropone este trabajorequiere aludir a las

profundas transformacionesque, desde finales del sigloXIX, ha experimentado lapráctica de la medicina, debi-das tanto a su propia evolu-ción como a las sucesivas in-cursiones de la política, la eco-nomía y el derecho en su ám-

bito de actividad. De esta ma-nera, al identificar los valoresque confluyen en la asistenciasanitaria y analizar las condi-ciones en las que ésta se pro-duce en la actualidad, podre-mos concluir sobre cómo or-ganizar de la mejor maneradichos valores y sobre las víasmás adecuadas para que arrai-guen en las organizaciones

* Guillermo Díaz Pintos es Profesor Titular de Filosofía del Derecho de la Universidad de Casti-lla-La Mancha y ex-director del Instituto Cervantes en Chicago.

ÉTICA EN LAS

ORGANIZACIONES

SANITARIAS

GUILLERMO DÍAZ PINTOS*

Los valores que se han destacado recientemente en la práctica de la asistencia sani-taria han modificado el esquema tradicional del ejercicio de la medicina. El sentido dela justicia y la exigencia de equidad en el reparto de la atención sanitaria socializaronla medicina y dieron entrada en ella a actores distintos a los médicos, como consecuenciadel desarrollo de las políticas sanitarias y de la intermediación entre la provisión de losservicios y su financiación. Junto a ello, el desarrollo científico y tecnológico ha estable-cido una vinculación estrecha de médicos y pacientes con las organizaciones -públicas oprivadas- de atención sanitaria, que se han convertido en el lugar natural del desarro-llo y la práctica de la medicina en la actualidad. Por ello, toda pretensión de definir ypriorizar los valores que confluyen en la práctica de la medicina pasa por la que se hadenominado ética de las organizaciones.

Palabras clave: Medicina, Derecho, ética de las organizaciones.

For Evaluation Only.Copyright (c) by Foxit Software Company, 2004 - 2007Edited by Foxit PDF Editor

que tienen a su cargo el cui-dado de la salud.

AUTONOMÍA DE LA

PROFESIÓN MÉDICA

EN SU SENTIDO origi-nal, la medicina seconcibe como una ac-

tividad humanitaria, al serviciodel hombre, de su vida y de susalud, y la profesión médicacomo una vocación. Lo queperdura en esta actividaddesde tiempo inmemorial es,eminentemente, el sentido deayuda al enfermo derivado delsentimiento que surge ante elespectáculo de la enfermedady del dolor. A partir de esapreocupación por aliviar la si-tuación menesterosa del en-fermo aparece la amistad entreel médico y el paciente, queconfigura, en palabras de Laín,el sustrato “amistoso-amoroso”de la relación médica1. Lacoincidencia de intereses entrelas partes de esta relación, diri-gidos al fin único de la cura-ción (en la que en virtud desus conocimientos prima laposición del médico), hace quelas referencias normativas másadecuadas para reglamentaresa actividad sean las regula-ciones deontológicas derivadasde los propios profesionales

médicos, a través de sus admi-nistraciones corporativas. Laautonormación del propio es-tamento profesional, a partirde una visión homogénea ycoherente del modo en que laprofesión debe ejercerse, pa-rece ser la mejor forma de or-ganizar el cumplimiento de sumisión curativa.

Los códigos deontológicosse han justificado acudiendo ala idea del “pacto social”, conla que se pretende fundamen-tar la naturaleza del vínculosocial en cualquiera de sus ma-nifestaciones organizativas. Eneste caso, se trataría de unacuerdo entre la sociedad y losfacultativos, por medio delcual la sociedad cede la potes-tad para ejercer la medicina enexclusiva a condición de quelos colegios establezcan estric-tas reglas éticas para el ejerci-cio competente de laprofesión2. En este sentido, lostribunales han afirmado quelas normas deontológicas noconstituyen simples tratadosde deberes morales sin conse-cuencias disciplinarias, sinoque por el contrario determi-nan obligaciones de necesariocumplimiento en correspon-dencia con las potestades pú-blicas que la ley delega en loscolegios profesionales3. Junto a

GUILLERMO DÍAZ PINTOS

Revista Empresa y Humanismo, Vol. V, Nº 2/02, pp. 285-305


la especificidad de la relaciónmédica, esta delegación nor-mativa se justifica por la ideade que determinadas profesio-nes están mejor reguladas porel propio grupo que por unainstancia ajena, por el juego deconocimientos específicos, li-bertad y responsabilidad queestán presentes en el ejerciciode las profesiones liberales. Sedefiende así la autonomía inte-lectual y moral del profesionalque aplica unos criterios técni-cos que no es posible reducir apericias fácilmente calificablesdesde fuera4. Por otra parte, lasescasas regulaciones jurídicasque han incidido en la medi-cina hasta una época recientehan reflejado los mismos prin-cipios informadores que inspi-ran las normas deontológicas,heredadas y transmitidas desdeel siglo V a.c. por la escuela hi-pocrática griega. En ellas, elmédico ha de velar con actitudpaternalista por la vida y la sa-lud del paciente, incluso a ve-ces al margen de su voluntad5.

Como consecuencia, la aten-ción sanitaria en Europa occi-dental hasta después de laGran Guerra siguió el modeloliberal de medicina: el mercadolibre se considera el contextoen el que la autonomía y la in-dependencia que exigen el

ejercicio de esta profesión, paraatender las necesidades indivi-duales del paciente y distribuirlibremente el tiempo de su de-dicación, están garantizadas.La independencia económicadel médico, derivada de su re-lación directa con el paciente,se incorporó así a los códigosdeontológicos como garantíade que los juicios médicos serealizan únicamente sobre labase de fundamentos médicos6.Las corporaciones profesiona-les y las diversas asociacionesmédicas, a pesar de la expan-sión del mercado de los servi-cios sanitarios que lleva con-sigo la financiación estatal dela asistencia sanitaria o la reali-zada a través de las compañíasde seguros, se han opuesto sis-temáticamente a estas formascolectivas de financiación, asícomo a las prohibiciones decompatibilizar su dedicacióncomo empleados de institucio-nes públicas sanitarias con elejercicio privado7.

SOCIALIZACIÓN DE LA

MEDICINA

LA DECIDIDA interven-ción de los poderespúblicos en el ámbito

de la asistencia sanitaria no seprodujo hasta el arranque del

ÉTICA EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS



Estado de Bienestar en el sigloXX, con la quiebra consi-guiente de la mentalidad libe-ral decimonónica y la renova-ción de los valores, eminente-mente el de la igualdad, quehabrían de configurar el es-quema de cooperación socialen el futuro.

Hasta el último cuarto delsiglo XIX la participación delpoder público en las prestacio-nes asistenciales tuvo comomóvil la “caridad”, lo cual ibaunido a la consideración delpobre como potencial agentede perturbación social. Conello se emparejaba la laborasistencial con la policial o re-presora. Como indica AnaGuillén, “la escasez de recur-sos públicos destinados a estastareas y la permanente falta deuna planificación hizo que laasistencia dirigida a los me-nesterosos proviniera de laIglesia de manera principal ode otras instituciones de bene-ficencia. En el caso español,fue durante la Restauracióncuando el proceso de quiebrade la mentalidad liberal adqui-rió una intensidad sin prece-dentes en lo que se refiere a laintervención del Estado enmateria de previsión social. Laconvergencia de factores talescomo las iniciativas revolucio-

narias en este campo llevadas acabo en Alemania y otros paí-ses, el impacto que produjo so-bre los sectores confesionalesla encíclica Rerum Novarum, laactitud favorable a la implica-ción de los poderes públicos enmateria de política social porparte de los sectores reformis-tas españoles y las opinionesde determinados dirigentesclaves dentro del régimen ca-novista -muchos de ellos in-fluenciados por las ideas delkrausismo y del catolicismosocial-, contribuyeron a crearel sustrato ideológico favorablea la ruptura de la actitud abs-tencionista de los poderes pú-blicos sobre los aspectos deprevisión social en general ysobre los sanitarios en particu-lar”8.

La adopción de esquemaspúblicos de bienestar supuso laintroducción de objetivos nue-vos en la asistencia sanitaria,junto al tradicional de la res-tauración de la salud en elcontexto de la relación mé-dico-paciente. La beneficenciadejó paso a la justicia, que seerigió en el referente valora-tivo de las políticas públicas deprevisión sanitaria. Con ello sebuscaba mantener la operativi-dad del aparato productivo, laarmonía entre las clases socia-




les y la consecución de la pazsocial9.

El desarrollo de sistemaspúblicos de aseguramiento sa-nitario ha variado según cir-cunstancias y países, conformeuna tipología que distingueentre modelos en los que elEstado subsidia el asegura-miento privado, modelos pro-fesionalistas en los que la fi-nanciación procede funda-mentalmente de las aportacio-nes de empresarios y trabaja-dores y modelos socializados,en los que el Estado se hacecargo directamente de la aten-ción médica de los ciudadanosa través de servicios nacionalesde salud. En la práctica, el de-nominador común de las for-mas organizativas vigentes deintervención pública es el deuna amalgama de elementospropios de los distintos mode-los, que han ido precipitandotras largos años de evolución yreformas10. Con la excepciónparcial de los EE.UU., en to-dos los sistemas públicos sani-tarios el Estado asume la res-ponsabilidad de garantizar atodos los ciudadanos la cober-tura del riesgo de enfermarcon el correspondiente seguroobligatorio. Consecuente-mente, el núcleo central de losvalores que inspiran los servi-

cios sanitarios en los países de-sarrollados es la equidad y lasolidaridad ante la enferme-dad. Como indicó reciente-mente un alto responsable po-lítico en el área de la adminis-tración sanitaria de nuestropaís, “ la asistencia sanitariapública, universal, y financiadafundamentalmente por los im-puestos, es una conquista so-cial ampliamente asumida pornuestra ciudadanía y consti-tuye un elemento de justiciadistributiva y cohesión socialque hay que preservar...”11. Y anivel internacional, los esfuer-zos para alcanzar este objetivocomún se manifiestan en losprogramas de la OrganizaciónMundial de la Salud que, en elámbito europeo, se han con-cretado en la Carta de Ljubla-jana sobre las reformas de lossistemas sanitarios, de 19 dejunio de 199612.

MEDICINA Y EQUIDAD

EL COMPROMISO casiunánime con la equi-dad en la salud con-

trasta con las discrepanciasexistentes a la hora de defi-nirla. De entre las diferentespropuestas que se hanofrecido13, la más plausible, ami juicio, la proporciona Wal-




zer en su libro Spheres ofJustice14. Este autor, contraria-mente a la extendida y común-mente aceptada concepción dela justicia de John Rawls, en laque los “bienes primarios” hande ser distribuidos igualitaria-mente según los principios queformula en su libro A Theory ofJustice15, sostiene que diferen-tes bienes sociales deben serdistribuidos atendiendo a dife-rentes razones y según proce-dimientos distintos, debido ala diversa consideración quereciben dichos bienes dentrode la comunidad en la que serealiza el reparto. Walzer de-fiende una noción “compleja”de igualdad, según la cual cadabien colectivo ha de distr i-buirse según un principio dis-tributivo particular, definidoen función de su significadoespecífico. En el caso de laasistencia sanitaria, en cuantoque está vinculada a la necesi-dad de restaurar la salud, ha derecaer sobre quienes presentanmayor necesidad de ella y noen quienes cuentan con mayo-res ventajas económicas.

Si la realización de la justi-cia en la distribución de bene-ficios y cargas sociales presu-pone el derecho de los particu-lares a la parte alícuota que lescorresponde, la igualdad en la

asistencia sanitaria consiste enque cada uno tiene un derechoa su parte, igual al derecho delos demás a la suya. Estos de-rechos han de ser medidos se-gún el criterio específico quecorresponde al bien que es ob-jeto del reparto. En el caso dela salud, si la cobertura univer-sal es el objetivo de la inter-vención pública, parece queeste criterio ha de estar en re-lación con la finalidad de ladistribución de los recursosasignados para la asistencia,que no es otro que el de la cu-ración en función del estadode salud de cada uno16. Esteterreno no admite acudir a cri-terios alternativos, como lacondición del enfermo, la fun-ción que cumple en el sistemade cooperación social, su capa-cidad o la relevancia de suaportación al bien colectivo,pues el valor que está en juegoen las políticas sanitarias,junto con el de la igualdad, esel de la solidaridad. Por elloWalzer aduce que, en estecampo, la asistencia, como cri-terio que orienta el repartojusto, corresponde a cada unosegún su necesidad17.

Lo que se puede denominarla “institucionalización” de laasistencia sanitaria ha susci-tado la cuestión del manteni-




miento del modelo de medi-cina tradicional o la necesidadde dar entrada en él a valorescolectivos que estaban ausen-tes. En 1996, la AmericanMedical Association convocóun simposio en Filadelfia conel título Ética y Medicina enAmérica: Historia, Reforma yAlternativas, en el que se pre-sentaron dos posiciones, quepodrían denominarse “tradi-cionalista” y “comunitarista”,en relación con las pautas parael ejercicio de la profesión mé-dica. Conforme a la primera,la medicina es una llamada a ladimensión más profunda delhombre, que sólo se puededesplegar en un clima en elque el profesional asume unaobligación fiduciaria primor-dial con su paciente particular.Ésta tiene prioridad sobrecualquier otra y el facultativoha de cumplirla en el contextode su relación terapéutica conél. Otros aspectos de la aten-ción sanitaria, como los finan-cieros, los referentes a la inves-tigación médica o a la saludpública, entre otros, que se ale-jan del contexto en el que sedesarrolla dicha relación, estánjerárquicamente subordinadosa su obligación primordial y,en caso de conflicto, han desubordinarse a ella. Los “co-

munitaristas”, por su parte, re-claman el nacimiento de una“ética médica postmoderna” enla que ninguna parte implicadaen la asistencia sanitaria asumael control exclusivo de lamisma, y en la que la profesiónmédica juegue un papel esen-cial en todos los ámbitos queen la actualidad influyen en elejercicio de la medicina, inclu-yendo los aspectos políticos,económicos, jurídicos, bioéti-cos, etc., que hasta ahora seconsideraban meros rematesdel núcleo definitorio de larelación médico-paciente.Veatch declara que “la socie-dad debe ser la autoridad quecontrole y dé forma a la éticamédica”, y Brennan afirma que“las nociones éticas tradiciona-les deben modificarse porquelos médicos ya no pueden de-fender que los pacientes son laprioridad, pues han de teneren consideración al hospital, lapráctica en equipos, y el es-quema retributivo pública-mente aprobado”18.

El cambio del esquema tra-dicional ha afectado tambiénal concepto de salud. A media-dos de los años sesenta secuestionó el concepto “mé-dico” de salud y su vinculaciónal hecho de la curación, en fa-vor de la “salud pública”, con




debates en torno a las causasno médicas de las enfermeda-des, como las originadas por elmedio ambiente o por razonessociales. Los programas políti-cos prestaron mayor atención ala administración de la sanidadlejos de los hospitales de altatecnología, con un renovadointerés por los centros de aten-ción local, la asistencia en am-bulatorios y la participaciónciudadana en la planificación19.Cuestiones todas ellas acogi-das en España por el articulo 8de la Ley General de Sanidadde 1986.

Estas transformaciones delcontexto socio-económico, conla consiguiente organizaciónde los servicios de salud, la la-borización de los médicos porsu vinculación a las estructurasorganizativas, la formación deequipos de trabajo según espe-cialidades, la introducción delmanagement en la administra-ción de la salud, las exigenciasde las políticas macroeconó-micas que demandan la con-tención del gasto y la inclusiónde factores extramédicos en lapercepción y consecución de lasalud, han alterado el esquemavalorativo en el que se asentóla medicina tradicional20. Éstaha dejado de considerarse unaactividad que se desarrolla bajo

parámetros individualistas y hadado entrada a planteamientosde justicia distributiva y deequidad, en los que intervie-nen actores distintos a los mé-dicos, que velan por la salud deciertos colectivos de pacientes,haciéndose responsables deluso de los recursos que estándisponibles para ello.

Sin embargo, la “institucio-nalización” de la medicina nolleva consigo necesariamenteuna desviación radical de estaprofesión de su compresiónoriginaria, ya que es posibletrasladar lo que Peter Drukerafirma en relación con las enti-dades sin fines de lucro a lasinstituciones sanitarias: “Unaempresa comercial ha cum-plido su tarea cuando el clientecompra el producto, lo paga yqueda satisfecho con él. Ungobierno cumple su funcióncuando sus políticas son efica-ces y efectivas. La institución‘sin fines de lucro’ no proveebienes o servicios sin control.Su ‘producto’ no es un par dezapatos, ni una reglamenta-ción efectiva, sino un ser hu-mano cambiado. Su productoes un paciente curado, un niñoque aprende, un muchacho omuchacha transformado en unadulto que se respeta a símismo, una vida humana en-




teramente cambiada”. Y másadelante añade que “los hospi-tales o tantas otras institucio-nes sin fines de lucro se hanconstituido en el centro de laacción social efectiva, en unpaís turbulento y cambiante.Este sector se ha convertido enla ‘sociedad civil’ de los Esta-dos Unidos”21.

MEDICINA Y DERECHO

OTRA FUENTE de alte-raciones en el modelotradicional de la prác-

tica de la medicina provienedel ámbito del Derecho.Mientras duró la sintonía en-tre el sistema de valores queinspiraba la práctica médicatradicional y los valores vigen-tes en la sociedad sobre el sen-tido y función de la medicina,el modelo profesional de aten-ción sanitaria, regulado porcódigos deontológicos fuerte-mente moralizados, encontrósu legitimación en el esquemaliberal de relaciones socialessurgido con la RevoluciónFrancesa. Por contraste, comoindica Pelayo, en los últimostiempos pueden apreciarse unaserie de factores sociales quehan contribuido al desencuen-tro de la población con la me-dicina tradicional. Desencuen-

tro que acaba de manifestarseen un cierto distanciamientode sus criterios profesionalesde actuación y en el intentosubsiguiente de controlar dealgún modo su ejercicio. Lahabitual remisión del Derechoa los códigos profesionales entodos los aspectos que regulanla actividad ha quebrado. Conello se ha facilitado la entradaen el marco de la relación mé-dico-paciente de regulacionesjurídicas con su racionalidadespecífica, que introducen cri-terios como los de autonomía,justicia, igualdad, seguridadjurídica, garantías, responsabi-lidad, etc., que contribuyen aequiparar la posición de laspartes en una relación en laque la distribución de poderesresultaba favorable para el mé-dico22.

Uno de estos factores es elpluralismo ideológico, enten-dido como una diversificaciónde las creencias y conviccionessociales respecto al valor de lapropia vida y actividad. Enparticular, la forma de enten-der el derecho a la vida, a raízde los debates en torno alaborto o la eutanasia, porejemplo, ha puesto en eviden-cia la imposibilidad de afirmarla existencia de una concienciacomún en cuestiones impor-




tantes relativas a la actividadmédica23. Estos cambios de laperspectiva social, unidos a losavances de la ciencia, han pro-vocado el replanteamiento dela consideración moral de laaplicación de las nuevas técni-cas médicas y han dado origena la configuración de la Bioé-tica como disciplina autó-noma. Con ella se sustituye latradicional consideración delos problemas, de la mano deuna específica “ética médica”,por su enfoque desde unaperspectiva pluridisciplinarque incluye a médicos, biólo-gos, juristas, filósofos morales,trabajadores sociales, etc. Laparticipación de distintosagentes en las decisiones eneste campo se deriva de la ideade que éstas deben ser toma-das por la sociedad en su con-junto y no sólo por los médi-cos, que pierden el control ex-clusivo del discurso sobre laconsideración moral de su tra-bajo clínico e investigador. Lapropia profesión médica ya nomantiene una ortodoxia éticaen lo referente a su prácticaprofesional, debido a los cam-bios sociológicos que ha expe-rimentado en cuanto a la ex-tracción social de sus miem-bros, al aumento de facultati-vos y a su cada vez mayor dis-

paridad ideológica24. Este he-cho tiene relevancia, ya que eldiscurso ético es con frecuen-cia el foro previo al debate le-gislativo en el que se origina laregulación jurídica de ámbitospropios de la práctica médica.

Otro factor hace referencia ala crisis que afecta a la idea deprogreso. Las suspicacias crea-das respecto a los avancescientíficos durante los últimostiempos también han afectadoa la medicina, y han puesto demanifiesto que su avance no esun progreso lineal que vaya aacabar con la enfermedad,como se pensaba en el sigloXIX y principios del XX25. Porel contrario, medicina y enfer-medad avanzan juntas con fre-cuencia, y no parece que la pri-mera pueda ofrecer horizontesde bienestar y salud definitivosque justifiquen la entrega totaldel paciente a la actividad delmédico. Por otra parte, lamisma actividad médica haperdido su inocencia, y la ideade que dicha actividad es in-compatible con el daño, elerror, la negligencia e inclusoel crimen ha decaído, tras laexperiencia histórica de loscampos de exterminio durantela Segunda Guerra Mundial26.

La insuficiencia del es-quema normativo legal, carac-




terizado por la remisión jurí-dica a los criterios establecidospor los médicos en los estatu-tos de sus organizaciones cole-giales, en los que se incluyenlistados de derechos y deberesprofesionales y procedimientossancionadores, además de lasnormas deontológicas, tam-bién es un factor relevante. Porun lado, los casos en los quelos órganos colegiados han ac-tuado contra sus miembrosson muy escasos, ya que nosuele existir interés en perse-guir la actuación negligente deotros compañeros. Por otro, lanormativa no desarrolla bien laresponsabilidad, pues las san-ciones no incluyen el deber dereparación del daño. Ésta re-gula sólo las relaciones entre elcolegio y sus colegiados sin in-cluir las responsabilidades delos últimos con terceros. A es-tas insuficiencias de la falta deregulación específicamente ju-rídica de la medicina hay queañadir la ausencia de tipos pe-nales específicos para regularla responsabilidad del médico,con la remisión consiguiente atipos genéricos, como la im-prudencia con resultado demuerte o de lesiones, o la reve-lación del secreto, con el agra-vante para el caso de que existaobligación de reserva27. Todo

ello favorece la potencial in-munidad del profesional sani-tario en el ejercicio de su acti-vidad curativa.

De todo ello, como indicacabalmente Pelayo, surge unallamada al aumento de las exi-gencias de control, que coin-cide con la natural tendenciadel Derecho a expandirse. Esteproceso implica, por un lado,definir mejor el marco propiode la actividad médica, esta-bleciendo una regulación másminuciosa y, por otro, una ma-yor exigencia de los jueces enlos casos en que existe una re-clamación por parte del pa-ciente28.

La Constitución de 1978incorpora una amplia gama dederechos que suelen estar pre-sentes en los distintos ámbitosen los que se desarrolla la acti-vidad médica y la promociónde la sanidad por los poderespúblicos. Se ha denominadoBioderecho al cuerpo sistemá-tico de legislación que desa-rrolla la formulación constitu-cional de estos derechos, loscuales giran en torno al esen-cial artículo 10 en el que seinstaura la dignidad de la per-sona humana y el libre desa-rrollo de la personalidad entrelos fundamentos del orden po-lítico. La Sección Primera del




Capítulo II del Título Primeroencabeza los derechos funda-mentales y las libertades que laConstitución reconoce con elderecho de todos a la vida y ala integridad física y moral(art. 15). Este derecho traduceen términos jurídicos el valorde la vida humana. Su deter-minación ha de “ponderarse”con otros derechos que incor-poran valores diversos contrascendencia en las conductasque afectan a la conservaciónde este bien jurídicamenteprotegido. Se pueden señalar,siguiendo a Martín Mateo, elque afecta a la libertad reli-giosa (art. 16), que puede serinvocado para prohibir inter-venciones curativas no admisi-bles para los componentes dedeterminados grupos religio-sos (transfusiones de sangre atestigos de Jehová, por ejem-plo) o, amparándose en él, jus-tificar las inhibiciones del per-sonal sanitario ante ciertasprácticas autorizadas, como laesterilización o el aborto. Elart. 17, que garantiza el dere-cho a la libertad, habrá de te-nerse en cuenta en relacióncon los internamientos sanita-rios coactivos de enfermosmentales o con la función sa-nitaria preventiva del art. 43,sobre personas que puedan

transmitir enfermedades. Porotra parte, el respeto a la inti-midad personal y familiar (art.18) puede relacionarse con lagarantía del secreto médico re-gulado en los códigos deonto-lógicos de la profesión sanita-ria29.

En el Capítulo III del Tí-tulo Primero, que la Constitu-ción dedica a los principiosrectores de la política social yeconómica, numerosos artícu-los se refieren directa o indi-rectamente a la salud, como elcorrespondiente a la seguridade higiene en el trabajo (art.40.2), al régimen asistencialpúblico de la Seguridad Social(art. 41), a la tutela ambiental(art. 45), disminuidos físicos,sensoriales y psíquicos (art.49), a la tercera edad (art. 50)o la salud de los consumidores(art. 51.1). El art. 43.1 está es-pecíficamente dedicado a estamateria al reconocer el dere-cho a la protección de la saludy atribuir a los poderes públi-cos el deber de “organizar y tu-telar la salud pública a travésde medidas preventivas y delas prestaciones y servicios ne-cesarios. La Ley establecerálos derechos y deberes de to-dos al respecto”. La Ley Ge-neral de Sanidad de 1986




cumple este mandato constitu-cional.

Los derechos fundamentalesreconocidos en la Constitu-ción que afectan al Biodere-cho, tanto los que son tutela-dos por el juez o el TribunalConstitucional de forma di-recta, como los que requierenpara su efectividad su concre-ción mediante una Ley, resul-tan de difícil invocación en au-sencia de adicionales precisio-nes legislativas e incluso regla-mentarias. No se puede saberde antemano, con el sólo ma-nejo del texto constitucional,cuáles son las condicionescompatibles con la garantía dela libertad, la dignidad y laprotección de la vida en cadacaso particular. Las formula-ciones genéricas que enuncianestos derechos exigen elaborarun esquema normativo quedesarrolle los postulados cons-titucionales y, consiguiente-mente, que reduzca el espaciopara la discrecionalidad judi-cial. Así, es cada vez másabundante la legislación queafecta al ejercicio de la medi-cina en temas como el aborto,la protección de embriones, laeutanasia, la determinación le-gal de la muerte, las medidasantidrogas, el consentimientoinformado, la investigación

clínica, las donaciones de ór-ganos, la fecundación asistida,la esterilización, la transexuali-dad, la manipulación genética,la protección de la salud, lasepidemias, la protección de lanaturaleza y del medio am-biente, la experimentación conanimales, etc.

La intromisión del Derecho,con sus exigencias de controlde la asistencia médica, se hamanifestado también en el te-rreno de la doctrina jurídica,como lo muestra la discusiónsobre si conviene o no exten-der a dicha actividad la ten-dencia reciente a convertir latradicional responsabilidad porculpa, basada en la voluntad dedañar o en la negligencia, enuna responsabilidad objetivaque surgiría por el mero datode la producción del daño, conindependencia de la voluntaddel causante. De esta maneraprevalece la garantía de los pa-cientes a la libertad del mé-dico, pues todo daño ha de serreparado con independenciade que el causante haya incu-rrido en culpa o negligencia30.Otro mecanismo jurídico quese ha ideado para aumentar elcontrol de la actividad médica,cuyos efectos se aproximan alos de la responsabilidad obje-tiva, es presumir la culpa del




agente invirtiendo la carga dela prueba, que pasaría de quiensufre el daño a quien lo causa,debiendo éste demostrar queno actuó culposa o negligente-mente31.

La juridificación de la me-dicina refleja el cambio experi-mentado en las conviccionesmorales en relación con suejercicio, ya que “el reconoci-miento de los derechos de lospacientes está en función del‘valor’ de sus pretensiones ma-nifestadas en el discurso pú-blico. Por ello, su vigencia ma-nifiesta las convicciones mora-les referidas al ámbito de lasrelaciones sociales que estosderechos amparan”32.

MEDICINA Y ÉTICA DE LAS

ORGANIZACIONES

EN RESUMEN, los valo-res que se han desta-cado recientemente en

la práctica de la asistencia sa-nitaria han modificado el es-quema tradicional del ejercicioprofesional de la medicina,inspirado en la beneficencia,hacia un sujeto que, en su con-dición de enfermo, necesitabala ayuda del médico. Éste es eleje en torno al cual se organizóla profesión médica y a partirdel que se elaboraron sus nor-

mas deontológicas y se cultivóun sólido espíritu de cuerpo,centrado en el esfuerzo porerradicar la enfermedad y pro-mocionar la salud. El sentidode la justicia y la exigencia deequidad en el reparto de laatención sanitaria socializó lamedicina y dio entrada en ellaa actores distintos a los médi-cos, como consecuencia deldesarrollo de las políticas sani-tarias. La protección de la sa-lud es ahora una responsabili-dad pública que exige un con-junto de organizaciones es-tructuradas en distintos nive-les, que demandan recursosabundantes. Con la interme-diación establecida entre laprovisión de los servicios y sufinanciación han surgido nue-vos condicionamientos paralos médicos en el ejercicio desu profesión. Junto a ello, eldesarrollo científico y tecnoló-gico ha establecido una vincu-lación estrecha de médicos ypacientes con las organizacio-nes -públicas o privadas- deatención sanitaria, que se hanconvertido en el lugar naturaldel desarrollo y la práctica dela medicina en la actualidad.El tercer elemento que ha rotoel entendimiento unitario delsentido de la medicina es laconciencia del valor de la au-




tonomía del individuo y elpluralismo ideológico, factoresque han provocado una diver-sificación de las creencias yconvicciones sociales respectoal valor de la vida y de la salud,y que han aumentado la exi-gencia de diálogo sobre los va-lores comprometidos en lapropia actividad médica, asícomo la necesidad de extendersu control jurídico.

La administración de la sa-lud convoca en la actualidadlos intereses de los médicos yde los pacientes en pie deigualdad, pero también los depolíticos, gestores, filósofosmorales, trabajadores sociales,juristas, así como el interés ge-neral de la población. Todosellos se dan cita en contextosorganizativos que son ya inse-parables del desarrollo de lamedicina y del r igor en laatención de la salud. Por ello,toda pretensión de definir losvalores que han de inspirar lapráctica de la medicina pasapor la que se ha denominadoética de las organizaciones, enlas que sus miembros, con in-tereses parcialmente divergen-tes en el caso de las organiza-ciones sanitarias, actúan comosus agentes. Desde esta pers-pectiva organizacional es comoha de plantearse una ética de

la asistencia sanitaria, cuyaprovisión es inseparable de laadministración pública de lasalud, tanto a nivel macroinsti-tucional como en sus estable-cimientos particulares o en lasorganizaciones privadas quedispensan dichos servicios.

Mediante la extensión ana-lógica de la subjetividad moralque corresponde a los agentesindividuales cabe considerar alas organizaciones como agen-tes morales, aunque no poseansubjetividad moral. Werhanejustifica en su trabajo que lasorganizaciones son agentesmorales y, al igual que los indi-viduos, pueden ser moral-mente responsables, aunqueno sean idénticas a los agentesmorales individuales, pues, li-teralmente no tienen motivosde sus acciones, ni toman deci-siones o actúan por ellas mis-mas33. Según esta considera-ción, es posible referirse a lacultura organizacional como“el modo habitual de pensar yde operar, que es compartidoen mayor o menor medida portodos los miembros de la orga-nización, y que los nuevosmiembros deben aprender yaceptar, al menos parcial-mente, para poder ser admiti-dos a su servicio”34. Un com-ponente de la cultura organi-




zacional es el “clima ético” quealienta la organización y queadmite una consideración aná-loga al “carácter” de los indivi-duos, como la serie de caracte-rísticas relativamente estables,vinculadas a sus elecciones yactuaciones. De modo similar,el “clima ético” de una organi-zación se define por los enten-dimientos compartidos sobrecómo se han de afrontar losdilemas morales y cuál ha deser su conducta éticamente co-rrecta. Ello incluye tanto cues-tiones sustantivas, referidas avalores, como procedimentalessobre los modos de afrontar laresolución de los problemasque puedan surgir en sucampo de actuación35.

El “clima ético” de las orga-nizaciones sanitarias dependede los valores que orientan sudinámica. Puesto que la viabi-lidad económica de cualquierorganización sanitaria es unvalor destacado en la actuali-dad, para determinar estos va-lores es tentador recurrir aotros campos de la ética apli-cada, distintos de la ética delas organizaciones aunque re-lacionados con la atención a lasalud, como la ética clínica, laética de la profesión médica ola ética de los negocios (o delos gobiernos responsables de

las políticas sanitarias). Sinembargo, el contexto organi-zativo que preside el cuidadode la salud exige un análisis dela ética de la organización delos servicios sanitarios, comocampo específico de estudio,que evite la insuficiencia de unplanteamiento parcial.

La ética clínica, centrada enla atención al paciente y en surelación con el médico, contri-buye a percibir la centralidaddel enfermo en cualquier orga-nización sanitaria, pero desco-noce la complejidad de los in-tereses que confluyen en ella yde los procesos gerenciales im-plicados en la dinámica de laorganización. Además, su pre-ocupación por el paciente in-dividual desconsidera la im-portancia del servicio de la or-ganización sanitaria a la co-munidad en su conjunto. Esevidente que los problemas es-pecíficos de ética clínica tie-nen implicaciones organizati-vas, y en este sentido puedenayudar al desarrollo del “climaético” desde la perspectiva dela organización. Por ello, laética clínica constituye uno delos elementos relevantes de laética de las organizaciones sa-nitarias, que ha de ser conve-nientemente integrado conotros.




La viabilidad de una organi-zación sanitaria depende deprofesionales capaces de prac-ticar una medicina excelente.Por ello, junto a la centralidaddel paciente, los médicos cons-tituyen otro elemento crucial,y los códigos deontológicosque regulan su ejercicio profe-sional, una aportación necesa-ria a la ética de la organiza-ción. Sin embargo, estos códi-gos, en su formulación actual,no cubren al completo las exi-gencias para la evaluación mo-ral de una organización, queen su actividad ha de tener encuenta los intereses y las obli-gaciones contraídas con agen-tes que no pueden conside-rarse estrictamente personalsanitario.

Por su proyección sobre elfenómeno organizativo, laética de los negocios o businessethics parece la instancia ge-nuina desde la cual abordar laética de las organizaciones sa-nitarias. Sin embargo, no sepueden trasladar limpiamentesus análisis al área de los servi-cios médicos, en cuanto que elproducto de este tipo de orga-nizaciones consiste en la saluddel enfermo que demandaasistencia. La vulnerabilidad ynecesidad propia de su estado,junto con factores como el ri-

gor y excelencia que exige laatención médica, el compro-miso tácito de la propia orga-nización con la comunidad a laque sirve, las asimetrías de in-formación entre médico y pa-ciente, capaces de inducir lademanda de servicios médicosy de distorsionar el libre juegode un supuesto “mercado” deservicios médicos, la separa-ción entre la provisión y la fi-nanciación de la atención mé-dica y las dificultades para eva-luar los costes y resultados deun “producto” como la salud,exigen adaptar los estándaresde la ética de los negocios alcampo de la atención sanitaria.

Conviene preguntarseahora, teniendo en cuenta lasvariables dimensiones organi-zativas que presentan la éticaclínica, la ética profesional y laética de los negocios, ¿qué pa-pel juega cada una de ellas enla ética de las organizacionesque administran la salud? Esevidente que cualquiera quesea el esquema valorativo vi-gente en la sociedad, la princi-pal característica de las organi-zaciones sanitarias es su obje-tivo primordial de atención alpaciente como sujeto autó-nomo (ética clínica) y, en se-gundo lugar, la provisión de laatención médica bajo el pará-




metro de la excelencia profe-sional (ética profesional). Eltercer objetivo que en la actua-lidad se admite es el de la via-bilidad económica de la orga-nización (ética de los nego-cios), o lo que se podría deno-minar “conciencia presupues-taria” de la atención sanitaria,capaz de afectar a quién y acómo ha de proporcionar di-cha atención36. Las éticas apli-cadas a las que se ha aludidocoinciden en la importancia deestos dos objetivos, aunquepuedan discrepar en cuál seasu prioridad en cada caso con-creto.

La ética de la administra-ción sanitaria, desde su pers-pectiva organizacional especí-fica, ha de integrar y priorizarestos tres objetivos, sobre losque existe consenso, desde lasperspectivas clínica, profesio-nal y empresarial. En funciónde ellos se ha de juzgar el valorañadido específico de la activi-dad de las organizaciones sani-tarias y el “clima ético” propiode su cultura organizativa.Para ello, la ética de la organi-zación ha de ser el resultadode una serie de estrategias oprocedimientos para determi-

nar, en cada alternativa con-creta que se presente y en cual-quier nivel de la organización,la decisión más adecuada, to-mando en consideración lasdistintas perspectivas que sehan mencionado y no tanto elresultado de una conclusiónderivada de un cálculo a partirde principios definidos y jerar-quizados de antemano. Ellopresupone el desarrollo de es-trechas relaciones entre losdistintos agentes de la organi-zación, fundadas en el con-senso básico sobre los tres ob-jetivos primordiales a los queésta sirve, a los que cabría aña-dir la salud pública y el accesouniversal a sus servicios y, porotra parte, el establecimientode cauces adecuados de comu-nicación, negociación y apela-ción. Quizá el recurso que estámás a mano para lograrlo seaextender las competencias y lacomposición de los ComitésAsistenciales de Ética paraque sirvan de foro de diálogono sólo sobre cuestiones deética clínica, que es la finalidadoriginaria de su constitución,sino también sobre las quesurjan en las áreas de gestiónsanitaria y de excelencia profe-sional37.




1 Laín Entralgo, P. (1973), La medi-cina actual, Seminarios y Ediciones,Madrid, p. 21.

2 Herranz, G. (1992), Comentarios alcódigo de ética y deontología médica,Eunsa, Pamplona, pp. 4 y 10.

3 Véase las sentencias del TribunalConstitucional 219/1989 y 93/1992.

4 Ariño Ortiz, G. y Souviron, J. M.(1984), Constitución y colegios profesio-nales, Unión Editorial, Madrid.

5 Díaz Pintos, G. (1993), Autonomíay paternalismo, Servicio de Publica-ciones de la Universidad de Castilla-La Mancha, Cuenca.

6 Glaser, W. (1970), Paying the Doc-tor: Systems of Remuneration and theirEffects, John Hopkins Press, Balti-more, pp. 99-100.

7 Immergut, E. M. (1991), “MedicalMarkets and Professional Power: TheEconomic and Political Logic of Go-vernment Health Programs”, en Es-tudios Working Papers, Instituto JuanMarch de Estudios e Investigaciones,nº 24, Madrid, p. 6.

8 Guillén, A. M., Políticas de reformasanitaria en España: de la Restauracióna la Democracia, Tesis doctoral defen-dida en enero de 1996, Oviedo.Ejemplar mecanografiado, p. 350.Publicada en la colección Tesis Doc-torales (nº13) del Instituto JuanMarch de Estudios e Investigaciones.

9 Gracia, D. (1989), Fundamentos debioética, Eudema, Madrid, pp. 199 yss.

10 Immergut, E. M. (1991), Op. Cit.,pp. 34-45.

11 Romay Beccaría, Ministro de Sa-nidad. Comparecencia en el Con-greso de los Diputados el día 22 deabril de 1997 para presentar sus Pro-puestas para el consenso parlamentario.

12 Whitehead, M. (1994), Equidad yética en la sanidad, Oficina para Eu-ropa de la OMS, Madrid; (1996), Re-formas Sanitarias en Europa. Carta deLjubljana, Oficina para Europa de laOMS, Madrid.

13 Se asocian a la existencia de una“oportunidad igual de acceso a losservicios”: Daniels, N. (1985), JustHealth Care, Cambridge UniversityPress, Cambridge; al “logro de igualesresultados en relación con el nivel desalud”: Churchill, L. R. (1987), Ra-tioning Health Care in América, Uni-versity of Notre Dame Press, SouthBend, Indiana; a “recibir un trata-miento igual para la misma enferme-dad” o a “recibir un tratamiento ba-sado en la necesidad de atención, in-cluso aunque su cantidad sea desi-gual”: Culyer, T. (1991), “ReformingHealth Services: Framework for theSwedish Review”, en Culyer, A.J.,Evans, R. G., Graf von der Schulen-burg, J. M. et al. (eds.), InternationalReview of the Swdish Health Care Sys-tem (Occasional Paper nº 34), SNS,Estocolmo.

14 Walzer, M. (1983), Spheres of Jus-tice, Blackwell, Oxford.

15 Rawls, J. (1971), A Theory of Jus-tice, Harvard Universtiy Press, Cam-bridge.

16 El criterio de igualdad aplicado al“resultado salud” no parece aplicablepues, como indica J. Gafo, “no existeun derecho a la salud, ya que nuestra



NOTAS


salud depende de nuestra constitu-ción genética y de otros factores sobrelos que la sociedad no tiene control”.Gafo, J. (1999), “Los principios dejusticia y solidaridad en bioética”, enGafo, J. (ed.), El derecho a la asistenciasanitaria y la distribución de recursos,Universidad Pontificia de Comillas,Madrid, p. 154.

17 La consecución de la igualdad enla asistencia sanitaria está lejos de seralcanzada pues el estado de salud de-pende de factores intersectoriales dis-tintos a los sanitarios y tiende a refle-jar la configuración general del tra-bajo y el poder en la sociedad en suconjunto. Caines, E. et al. (1997), Re-formas sanitarias y equidad, FundaciónArgentaria, Madrid.

18 (1997) Journal of the American Me-dical Association, p. 1266.

19 Immergut, E. M. (1990), “Sani-dad: La política de la elección colec-tiva”, en Estudios Working Papers, Ins-tituto Juan March de Estudios e In-vestigaciones, nº 5, Madrid, pp. 1-2.

20 Hay quien manifiesta temor anteel trabajo por cuenta ajena de los mé-dicos al considerar que la imposiciónde restricciones, aunque sólo sean detipo administrativo, a su actividad vaen detrimento de su libertad profe-sional “de escoger, con ciencia y enconciencia, lo que juzgue mejor paraservir a su paciente [...]. Degradan almédico ciertas condiciones de trabajocomo pueden ser las retribucionesdesproporcionadamente bajas, la pri-vación de descanso por exceso deguardias, o la negación de derechoslaborales, que tienden a inducir a una‘proletarización’ psicológica de losmédicos”, Herranz, G. ,Op. Cit., pp.101 y 103.

21 Druker, P. (1994), Dirección de ins-tituciones sin fines de lucro, El Ateneo,Barcelona, pp. 2 y 4-5.

22 Pelayo González-Torre, A. (1997),La intervención jurídica en la actividadmédica: el consentimiento informado,Dykinson, Madrid, p. 39. Sigo a esteautor en la identificación de estosfactores.

23 El pluralismo social sobre estostemas se refleja en la literatura acadé-mica en posiciones como la deOllero, A. (1994), Derecho a la vida yderecho a la muerte, Documentos delInstituto de Ciencias para la familia,Madrid; en contraste con otras comola de Ruiz Miguel, A. (1990), Elaborto: problemas constitucionales,Centro de Estudios Constitucionales,Madrid, o la de Atienza, M. (1993),Tras la Justicia. Una introducción alDerecho y al razonamiento jurídico,Ariel, Barcelona.

24 Serrano Ruiz-Calderón, J. M.(1993), Bioética, Derecho y poder, Uni-versidad Complutense de Madrid,Madrid, p. 8.

25 Laín Entralgo, P. (1983), La rela-ción médico-paciente. Historia y teoría,Alianza, Madrid, pp. 207-208.

26 Gracia, D., Op. Cit. p. 11.

27 Se ha debatido sobre la necesidadde incluir algún tipo específico parala actuación médica, capaz de ejercerun control más intenso, como porejemplo el de tratamiento médico ar-bitrario, para el caso de que el facul-tativo actúe con total desconoci-miento de la voluntad del paciente.Romeo Casabona, C. (1991), “La im-prudencia jurídico-penal (especialconsideración del delito imprudenteen la actividad médica)”, Anales de la




Facultad de Derecho, nº 11, pp. 127-146.

28 Pelayo González-Torre, A., Op.Cit., p. 53.

29 Martín Mateo, R. (1987), Bioética yDerecho, Ariel, Barcelona, pp. 83 y ss.

30 Muñoz Machado, S. (1994), “Res-ponsabilidad de los médicos y res-ponsabilidad de la administración sa-nitaria”, Documentación Administra-tiva, nº 237-238, pp. 255-281.

31 Pelayo González-Torre, A., Op.Cit., pp. 69-70.

32 Viola, F. (1998), De la naturaleza alos derechos. Los lugares de la ética con-temporánea, Comares, Granada, p.297.

33 Werhane, P. (1985), Persons,Rights, and Corporations, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.

34 Jacques, E. (1951), The ChangingCulture of a Factory, Dryden Press,Nueva York, p. 116.

35 Vélaz, I. (1999), “Clima y culturaempresarial”, Cuadernos Empresa yHumanismo, nº 77, Instituto Empresay Humanismo, Pamplona.

36 El código deontológico del Cole-gio Americano de Ejecutivos Sanita-rios establece como uno de sus objeti-vos prioritarios “el fomento generalde la calidad de vida, dignidad y bie-nestar de todo individuo necesitadode servicios sanitarios”.

37 Spencer, E. M., Mills, A. E.,Rorty, M. V. y Werhane, P. H.(2000), Organization Ethics in HealthCare, Oxford University Press, NuevaYork, caps. 8-11.





Documents

ÉTICA EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIASdadun.unav.edu/bitstream/10171/5898/1/GUILLERMODÍAZ PINTOS.pdf · guen en las organizaciones * Guillermo Díaz Pintos es Profesor Titular de