TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGIA

TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGIAALFARO NIO ANA PAOLA.AREVALO MESSNER JULIO ANTONIO.LOPEZ ISLAS ALDO SERGIO.PEREZ MARTINEZ HENRY.SALDAA CAPETILLO MAGDIEL.

Maniobras del cirujano Principios de HalstedMANIOBRAS BASICAS

Tiempos fundamentales de la tcnica quirrgica.1.- CORTE2.- HEMOSTASIA3.-DISECCION O SEPARACION4.- RECONSTRUCCION O SUTURA DE PLANOS

INCISIONDel latn INCIDERE Cortar, se le dice incisin a la seccin metdica de las partes blandas con instrumentos cortantes.

Se escoge el tipo de incisin que ha de proporcionar la mejor exposicin y el mnimo de problemas o de malestar al paciente en el periodo posoperatorio.

FORMARECTACURVAMIXTA ARCIFORMELas incisiones curvas se indica hacia que lado se encuentra su concavidad.Las diagonales sealan la estructura con la que hacen ngulo.

INCISION FUSIFORMEForma de husoParecida a un rombo que tiene ngulos obtusos redondeados y los ngulos agudos alargados.Comprende en su interior una porcin del tejido que se pretende resecar.

INCISIONES DE CRANEO Y CARA

Semicirculares forma de herradura o de arco.La incisin rodea el rea en la que se proyecta efectuar la trepanacin del hueso.

Se procura coincidir la direccin de la herida con la que tienen las arrugas o pliegues normales de la piel (Lnea de langer)Corte paralelo = Cicatriz por los fascculos fibrosos por tejido conectivo del corionError tcnico puede inferir en visin o cierre de la boca.

INCISIONES DE CUELLOTraqueostomaIncisin transversa o de urgencia longitudinal. Abajo donde se palpa el cartlago cricoides. Alrededor de 4 cm de longitud. Incisiones oblicuas - Vasos del cuello (Arteria cartida).

4 cm arriba de la horquilla esternal.

INCISIONES DEL TORAX

Inicia en la horquilla esternal, termina en apndice xifoides.Se utiliza para abordar el corazn y mediastino anterior.

Incisin anterolateral.Sigue direccin de arcos costales.Se opera la pleura, pulmn, abordaje lateral del corazn

INCISIONES ABDOMINALESIncisin mediaEs la que sigue la lnea media abdominal, puede ser supraumbilical o infraumbilical.Se acostumbra rodear el ombligo sin interesarlo. Si se corta a lo largo de la lnea blanca ( rafe de plano fibroaponeurotico) da rpido acceso al contenido abdominal.

Incisin paramedia derecha o izquierda

Incisin longitudinal a la derecha o izquierda de la lnea media.Incisin paramedia derecha - Incisin jalaguier utilizada para alcanzar el apndice ileocecal.Paramedias supraumbilicales se utilizan para la va biliar Kehn, Bevan, Masson, Mayo- robson. Paramedia izquierda Transversal izquierda forma de T = Marwedel.

Incisin transversal suprapubicaEn forma de arco de concavidad superior y tiene nombre de incisin de Pfannenstiel.Se utiliza para intervenir los rganos genitales internos de la mujer.

Incisin de Mcburney

Incisin oblicuaSigue direccin del ligamento inguinal a 4 cm por arriba y por dentro de la espina iliaca anterosuperior derecha.Se abordaCiegoApndice ileocecal

Incisin subcostal derecha de kocherIncisin diagonal que se hace en el hipocondrio derecho paralelo al reborde condrocostal y se utiliza con frecuencia en intervenciones de HIGADO Y VIAS BILIARES.

Inconveniente por incluir los elementos anatmicos de la pared anterolateral del abdomen.

Incisin de lumbotomia

Incisiones oblicuas en flanco derecho o izquierdo que se emplean para el abordajeRIONURETER.

Incisin de las extremidadesDependen del objetivo del acto QX

Se utilizan para corregir problemas ocasionados por traumatismos con lesin del planeo seo, para corregir secuelas dejadas por el traumatismo y para el tratamiento de enfermedades vasculares.

SIGUEN EJE DE LA EXTREMIDAD

LONGITUDINAL.OBLICUA.TRANSVERSAL / DIAGONAL = Codo o hueco poplteo. NEUTRALES EN MANO

Incisiones en ciruga videoasistida y ciruga endovascular

Ciruga de mnima invasinSe crean orificios estrechos se introducen en forma temporal dispositivos trocares de ciruga laparoscpicaNo daan estructuras anatmicas importantesCada incisin de 10 mm recibe paso del equipo que insufla gas y equipo de endoscopia.5 mm Instrumentos de menor dimensin.

Instrumental de Diresis Bistures: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con dao mnimo de las estructuras vecinas. Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Se utiliza para la divisin roma o aguda de los tejidosEl instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido.

Bistur con hoja desechable: tiene un mango numerado segn su tamao del nro. 3 al 9, siendo los ms usados el nro. 3 y 4Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Bistur con hoja fija: Se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.

Estn constituidas por: hojas o ramas, articulacin, mango y anillas. Tijeras: Su utilizacin son para seccionar los tejidos, que de acuerdo a su textura pueden usarse para tejidos resistentes, espesos o delicados. Para cortar suturas deben utilizarse las tijeras de sutura, no las de los tejidos.

Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropsito.Se utilizan para cortar hilos, lencera, para realizar la tricotoma y tambin para separar o seccionar tejidos ms fuertes como aponeurosis y tendones.

Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo ms curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeo.

De lencera: son las ms fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirfano son diferentes de las tijeras para la extraccin de puntos.

Tijera de Sims: tiene la rama cortante ms corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Son para tejidos ms firmes. Tijera de Iris: son pequeas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en oftalmologa. Pueden ser rectas o curvas.

Instrumental de Presin Se utiliza para la toma y manipulacin de diversos tejidos.

Pinzas de mano izquierda o de diseccin: se sostienen con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda (empuadura en lpiz), permite una mayor maniobrabilidad que otros asimientos. Consta de dos ramas, que en sus extremos pueden o no tener dientes. Sin dientes: tiene puntas redondeadas con estras transversales. Con dientes: posee dos dientes en un lado y uno en el otro. Pinzas de prensin elstica: Los extremos proximales estn unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas. Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura. Pinza Brown-Adson: tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostn tisular con seguridad.

Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas, extremidades aplanadas transversalmente con una lnea de dientes al final (5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas

Pinzas de prensin contina: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos.

Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada

Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que pueden o no tener estras. Para su empleo en vsceras huecas presenta un adaptador de goma con estras que se inserta en el orificio de las anillas.

Pinza de Aros: es de caractersticas similares a la pinza de Foerster, posee estras transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares, ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vsceras huecas y material para limpieza de campo.

Instrumental de HemostasiaPinzas hemostticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido. Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar.

Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se emplean sobre vasos ms grandes.

Pinza Halsted (mosquito): utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta estras transversales. Tiene ramas de prensin cortas y finas, pudiendo ser curvas o rectas.

Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y ms robusta que la Crile.

Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos ms grandes. Tiene estras transversales, no posee dientes. Es ms robusta que la Halsted y de ramas de prensin ms largas. Pueden ser curvas o rectas.

Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un "pico de pato", con estras transversales ms marcadas.

HEMOSTASIA

Hemostasia Definitiva

Es la hemostasia que se logra en forma directa y permanente a los vasos sanguneos o al reconstruir la continuidad de sus paredes. Mediante:

DEFINITIVA.Ligadura.

Transfijacion.

Reconstruccion vascular.

DEFINITIVA.Torcion

Grapas.

Hemostasia definitiva

Hemostasia definitivaCera de huesosHemostasia por frio

Trombosis intracapilar, linfostasia y hemostasia Ciruga oftalmologa, neurociruga, tumores de piel, nasofaringe, prstata, cuello uterino.Nitrgeno liquido -196

Hemostasia elctrica Utiliza energa para formar calor y cortar o coagular tejido.

Utiliza energa de microondas en una frecuencia promedio de 500 a 700 kHz que permite disecar, cortar y coagular

Existen el monopolar y el bipolar

Energa aplicada a una punta nica y conducida al cuerpo a travs de una placa de tierra

Descargas cortas y no prolongadas de 25 a 30 watts

Hemostasia trmica y elctricaElectrodo indiferente o inactivo.Electrodo activo

Precauciones de seguridad:Sustancias inflamables.Equipo conectado a tierra.Interferencia electrica y pacientes con marcapasos.Revisar cables y conexiones.Revisar piel despues de intervencin.

laser

Util para:Celulas anormales.Neovascularidad.Neurocirugias*Carboniza y evapora los tejidos

ultrasonidoCortes precisos y coagulacion controlada.Vibraciones de 55 500 veces por segundo.Desnaturaliza porteinas y forma una coagulo firme.Presion ejercida colapsa vasos y coagulo como un sello.Minima lesion En cirugia laparoscopica y endoscopia de abdomen Vibracin de 55 500 veces por segundo.

Hemostasia por medios qumicosCompresas de gelatinaCelulosa oxidada

Sumergir en suero salino caliente y exprimirla o humedecer en trombina o adrenalina.20-45 dias en reabsorberse.En almohadillas o mallas.Al contacto forma un coaguloPuede interferir en regeneracin sea.

Colgena microcristalinaPolvo de corion de bovino purificadomicrofibrilar

Trombina para uso tpicoComponentes sanguneos de origen bovino.Favorece coagulacin de los pequeos vasos.Utilizada en combinacin con las 2 anteriores

Adhesivos biolgicosCrioprecipitado con factor XIII de coagulacin

El fibrinogeno tibio a 37C se aplica con volumen igual al de trombina para la hemostasia

Cola de fibrina de origen bovino

Corte y hemostasia43

instrumentos44Los instrumentos corte por excelencia son el bistur y las tijeras

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Toma de bistur46Cuchillo de mesa o violn: incisiones en piel y tejidos superficiales

Como lpiz o grafo: para planos profundos

Uso del bisturEl corte se dirige de lado izquierdo a derecho de la persona

De la lejana hacia abajo

Bistur armnico, corta tejidos blandos con ondas ultrasnicas

Electrocauterio y hemostasia47

tijerasMayo curva: tendones fascias y peritoneo

Mayo recta: materiales de sutura y textiles

Metzenbaum: mucho mas ligeras, cortes finos en cortes precisos, estructuras delicadas y vasos sanguneos

Iris: operaciones oftalmicas48

Manejo de las tijerasSe introduce el dedo pulgar en un ojo y por el otro el anular

El dedo cordial fija el instrumento y el indice apoya la cruz dirigiendo el corte49

Tcnica de incisin de tejidosIniciar una vez listo el equipo y la anestesia

Nunca usar una incisin unilateral. En extensas usar siempre el vientre, no la punta

Primer movimiento seccionar la piel, long deseada y se puede agrandar durante la operacin

Planos profundos con tijeras

Uso de segundo bistur para tejido adiposo y aponeurtico

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Uso de electrobisturi: no se usa en corte de piel

Para tejido adiposo, musculo o aponeurosis

puede provocar quemaduras en las estructuras, peritoneo, intestino, y pueden pasar inadvertidas

En corte del pericardio o de pleura, uso de abate lenguas estril y proteger las vsceras51

hemostasiaEl dominio y control de la hemorragia dan al cirujano la calma que es esencial para el pensamiento claro y permiten proceder de forma ordenada en la mesa de operaciones

Denener el sangrado en la ciruga

Hemostasia inicial, la fisiolgicaContraccin del endotelioTapn plaquetarioRespuesta humoral: tromboplastina, respuesta protombina por calcio para la trombina

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Hemostasia quirrgica temporalDetener la hemorragia de forma rapida, de forma transitoriaPor:Medios mecnicos: digitodigitalCompresin directa ( algodn ) e indirecta ( cerrar el trayecto de la arteriaPor pinzamiento: uso de pinzas en cada lado al cortar la hemostasia

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54TorniqueteTaponamiento de gasas: nasal, uterino, recto, vagina, esofagoBalon neumaticoProstata: sonda foleygastroesofagica_: sengstaken-blakemore para venas en la submucosaControla el 80 % del sangradoBalon de fogarty: en vasos

Diseccin y separacinDiseccin Roma.

Tejido laxo. Diseccin digital.Instrumentos redondeados.Mango de bistur, tijera de Mayo cerrada.

Diseccin cortante.

Tejido conjuntivo resistente.Instrumentos.Bistur (mangos 3-4, hojas 15-21) , tijera de Mayo, Metzenbaum, Potts, iris.

Tcnica de diseccinProteccin de tejidos.Fijacin de tejidos.Insicin.