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Introduccin.
Los accidentes cerebro vasculares son, sin duda, la causa ms
comn de incapacidad neurolgica en la
poblacin adulta. Es responsable de un alto por ciento de muertes
y en gran medida de la discapacidaden la ancianidad.
El cerebro es un rgano nico por el hecho de que las neuronas
dependen de un aporte sanguneo ya
que su metabolismo es aerobio en forma prcticamente exclusiva.
Esto significa que la produccin de
energa (tanto para mantener la estructura como la funcin
neuronal) necesita un aporte continuo deoxgeno y glucosa provisto a
las neuronas por la sangre arterial. Si el cerebro es privado de
sangre, se
pierde la conciencia en segundos y se produce dao permanente en
minutos. Quizs es debido a la
vulnerabilidad nica del cerebro que la evolucin le suministr un
aporte sanguneo abundante yanatmicamente diverso. El cerebro recibe
un alto por ciento del gasto cardaco, y esto asegura que las
cantidades de glucosa y oxgeno excedan los requerimientos
bsicos.
2. Definicin.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los
accidentes cerebrovasculares son
"signos clnicos de desarrollo rpido de una perturbacin focal de
la funcin cerebral de origenpresumiblemente vascular y de ms de 24
horas de duracin". Quedan incluidos en esta definicin la
mayora de los casos de infarto cerebral, hemorragia cerebral y
hemorragia subaracnoidea, pero se
excluyen aquellos casos en que la recuperacin se produce dentro
de las 24 horas.
Un accidente cerebrovascular resulta del bloqueo de un vaso
sanguneo que interrumpe el suministro de
oxgeno a las clulas provocando su muerte. La sangre se provee al
cerebro a travs de dos sistemas
arteriales principales (las arterias cartidas que salen por la
parte enfrente del cuello y las arterias
vertebrales que salen por la parte trasera del cuello. Las
consecuencias de un accidente cerebrovascular,su gravedad y la
magnitud de las funciones afectadas, depende del lugar en que ha
ocurrido el bloqueo
en el cerebro y de cuan grande ha sido el dao.
3. Qu causa los accidentes cerebrovasculares?
El accidente cerebrovascular se define como isqumico o
hemorrgico, segn sea causado por unbloqueo en una arteria o por una
laceracin en la pared de la arteria que produce sangramiento en
el
cerebro.
Accidente cerebrovascular isqumico: La isquemia implica la
deficiencia del oxgeno en los tejidos
vitales. Los accidentes cerebrovasculares isqumicos pueden ser
causados por cogulos sanguneos quese forman dentro de una de las
arterias del cerebro (trombos) o por cogulos que se forman en otro
sitio
pero son llevados por la sangre para que con el tiempo se alojen
en la arteria (mbolos).
Accidente cerebrovascular trombtico : Un accidente
cerebrovascular trombtico
generalmente ocurre cuando una arteria al cerebro est bloqueada
por un cogulo sanguneo formadocomo resultado de la ateroesclerosis,
o del endurecimiento de las arterias. Con el transcurso del
tiempo,
capas de colesterol se acumulan en placas en las paredes de las
arterias y se espesan lentamente,
reduciendo las arterias hasta que el flujo sanguneo es reducido,
una condicin conocida como
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estenosis. Un cogulo sanguneo, o trombo, se forma sobre la placa
grasa, bloqueando completamente
la arteria ya reducida y cortando el oxgeno a parte del
cerebro.
Accidente cerebrovascular emblico : Un accidente cerebrovascular
emblicogeneralmente es causado por un cogulo sanguneo desalojado
que ha viajado a travs de los vasos
sanguneos hasta que se encaja en un sitio en una arteria. En
cerca de 15% de todos los accidentes
cerebrovasculares, los mbolos son cogulos sanguneos que
originalmente se formaron en el corazncomo resultado de un
trastorno del ritmo conocido como fibrilacin atrial. Los mbolos
tambin
pueden originar como cogulos sanguneos en el sitio de vlvulas
del corazn artificiales, despus de
un ataque cardaco o como resultado de los trastornos de la
vlvula del corazn o la insuficienciacardiaca. (Rara la vez, mbolos
se forman de las partculas grasas, de clulas tumorales o de
burbujas
de aire que viajan a travs de la corriente sangunea)
Accidente cerebrovascular hemorrgico: Cerca de 20% de accidentes
cerebrovasculares ocurren de
una hemorragia -sangramiento sbito- en el cerebro. Casi ms de la
mitad de estos sucesos ocurren enlos tejidos cerebrales y se
conocen como una hemorragia del parnquima o una hemorragia
cerebral. La
hemorragia del parnquima generalmente es el resultado de la
presin arterial alta (hipertensin)
combinada con la ateroesclerosis que da lugar a la presin
excesiva sobre las paredes del vasosanguneo. El otro tipo ocurre en
los tejidos alrededor del cerebro y se conoce como una
hemorragia
subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea generalmente es
causada por la ruptura de un aneurisma,
una pared de vaso sanguneo debilitada a menudo un rasgo
hereditario.
Presin arterial baja (hipotensin): Menos a menudo, la presin
arterial que es demasiado baja puedereducir el suministro de oxgeno
al cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Esto puede
ocurrir
de un ataque cardaco, un episodio de una gran hemorragia, una
infeccin abrumadora, o rara la vez, de
la anestesia quirrgica o de tratar demasiado la presin arterial
alta.
4. Riesgo de accidente cerebrovascular.
Las personas con mayor riesgo de sufrir un accidente
cerebrovascular son aquellas personas conpresin arterial alta, los
que son sedentarios, la persona obesa, los que fuman o tienen
diabetes.
La presin arterial alta (ms de 160/95) es responsable de la
mayor cantidad de accidente
cerebrovascular. La ateroesclerosis causada por niveles altos de
colesterol o por diabetes tienen riesgomayor de accidente
cerebrovascular. Otros factores como fibrilacin atrial en el
corazn, por
deficiencias en el bombeo pueden formarse cogulos que luego
pueden romperse y y viajar al cerebro
como mbolos. El abuso de drogas y otras sustancias son tambin de
riesgo. Los dolores de cabeza o
cefalea son personas con riesgo de accidente cerebrovascular,
tambin los factores genticos por lapredisposicin de la persona y el
estrs.
5. Anatoma y fisiologa.
La sangre llega al cerebro mediante cuatro vasos principales. La
arteria cartida derecha se origina en
el tronco braquioceflico, y la arteria cartida izquierda
directamente de la aorta; pasan por la parteanterior del cuello a
travs de la base del crneo hacia la cara inferior del cerebro donde
cada arteria se
divide en dos y las ramas (arterias cerebral anterior y media)
irrigan los lbulos frontal, parietal y
temporal. las dos arterias cerebrales anteriores se comunican
anteriormente a travs de la arteriacomunicante anterior y esto
forma el polgono de Willis. Hay otras dos arterias, las vertebrales
que son
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ms pequeas que las cartidas internas y son ramas de las arterias
subclavias. Corren hacia arriba por
el cuello dentro de la apfisis transversas de las vrtebras
cervicales y penetran en la fosa posterior a
travs del agujero magno. Se anastomosan frente al tallo cerebral
formando la arteria basilar y ramas deesa arteria irrigan la mdula,
la protuberancia, el cerebelo y el mesencfalo. Arriba del
mesencfalo., la
arteria basilar se divide en dos arterias cerebrales
posteriores, las que doblan hacia atrs para irrigar los
lbulos occipitales. Estas arterias tambin se comunican en la
parte posterior del polgono de Willis.mediante la pequeas arterias
comunicantes posteriores, producindose en consecuencia una
anastomosis entre las cartidas internas y la circulacin
vertebral. De aqu suele ser comn ver
pacientes que se encuentran bien a pesar de tener oclusin
bilateral de las arterias cartidas internas.
Las ramas de los vasos cerebrales mayores (arterias cerebrales
anterior, media y posterior), sinembargo, no se anastomosan entre s
y se les denominan en consecuencia arterias terminales. Las
partes
del cerebro irrigadas por ellas estn relativamente bien sealadas
y precisadas, a pesar de que en la
periferia de cada regin se producen anastomosis. Cuando uno de
estos vasos llega a ocluirse, el daoconsecuente es una lesin
cerebral relativamente estereotipada en el rea que irriga.
6. Tipos de accidente cerebrovascular.
Isqumico: La causa ms comn de AVE es la obstruccin de una de las
arterias cerebrales principales
(media, posterior y anterior en ese orden) o de sus ramas
perforantes menores a las partes msprofundas del cerebro. Ms del 50
% de todos los (AVE) se deben a oclusin, tanto como resultado
de
ateroma en la arteria misma como secundaria a embolia (pequeos
cogulos sanguneos) arrastrados a
partir del corazn o de vasos enfermos del cuello. El paciente
generalmente no pierde el conocimiento,
pero puede quejarse de dolor de cabeza y se desarrollan
rpidamente sntomas de hemiparesia y/odisfasia. La hemipleja es
flccida inicialmente, pero en el trmino de unos pocos das comienza
a
instaurarse la espasticidad. La arteria cerebral media irriga la
mayor parte de la convexidad del
hemisferio cerebral e importantes estructuras profundas, de modo
que se produce una intensahemipleja contralateral que afecta el
brazo, cara y pierna. La afasia puede ser severa en las lesiones
del
hemisferio izquierdo.
La oclusin de las arterias vertebrales, o de la basilar y sus
ramas, es potencialmente mucho ms
perjudicial ya que el tallo cerebral contiene centros que
controlan funciones tan vitales como larespiracin y la presin
sangunea. En consecuencia el dao isqumico puede ser en si mismo
una
amenaza para la vida.
Hemorrgico: Un grupo de (AVE) son causados por hemorragias en
las partes profundas del cerebro.
El paciente es usualmente hipertenso, condicin que lleva a un
tipo particular de degeneracinconocido como lipohialinosis en las
pequeas arterias penetrantes del cerebro. Las paredes arteriales
se
debilitan y como resultado se desarrollan pequeas hernias o
microaneurismas. Estos pueden romperse
y el hematoma resultante puede extenderse por separacin de
planos en la sustancia blanca hastaformar una lesin masiva. los
hematomas se producen usualmente en las partes profundas del
cerebro
y afectan a menudo el tlamo, ncleo lenticular y cpsula externa y
con menos frecuencia el cerebelo y
la protuberancia. Pueden romperse en el sistema ventricular y
esto es a menudo fatal. Se presentansignos profundos de hemipleja y
hemisensitivos. El pronstico inicial es grave, pero aquellos
que
comienzan a recobrarse a menudo lo hacen sorprendentemente bien,
mientras el hematoma se
reabsorbe, debido a que se destruyen menos neuronas que que en
los ataques isqumicos graves.
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7. Sntomas de un accidente cerebrovascular.
Las personas en riesgo y los compaeros o los cuidadores de las
personas en riesgo de un accidente
cerebrovascular deben ser conscientes de los sntomas generales,
y la vctima del accidentecerebrovascular debe llegar al hospital
cuanto antes despus que aparezcan.
Ataques isqumicos transitorios : AITs son accidentes
cerebrovasculares miniisqumicos,
generalmente causados por mbolos diminutos que se alojan en una
arteria y que luego se deshacen
rpidamente y se disuelven. No hay dao residual. Los trastornos
mentales o fsicos que resultan de losAITs en general se despejan en
menos de un da, con casi todos los sntomas resueltos en menos de
una
hora. Sin embargo, los ataques isqumicos transitorios son seales
de advertencia de un accidente
cerebrovascular isqumico como la angina es una seal para un
ataque cardaco. Cerca de un 5% de losque experimentan AITs pasan a
padecer un accidente cerebrovascular en un mes y, sin tratamiento,
una
tercera parte tendr accidentes cerebrovasculares en cinco aos.
(En efecto, debido a la relacin entre la
ateroesclerosis, la coronariopata y el accidente
cerebrovascular, AITs mismos son tambin signos de
advertencia para un ataque cardaco).
Uno de dos arterias principales son incluidas generalmente en un
ataque isqumico transitorio, ya sean
las arterias cartidas o las basilares. El sitio ms comn es en
cualquiera de las arterias cartidas;
comienzan en la aorta y llegan arriba a travs del cuello
alrededor del gaznate y al cerebro. (El pulso deuna arteria cartida
puede sentirse mediante la colocacin de las yemas de los dedos
suavemente contra
cualquiera de los dos lados del cuello bajo la mandbula). Cuando
AITs ocurren aqu, la retina del ojo o
el hemisferio cerebral (la parte de arriba ms grande del
cerebro) pueden ser afectados. Cuando se
reduce el oxgeno al ojo, las personas describen el efecto visual
como una cortina que es cerrada.Cuando el hemisferio cerebral es
afectado por un AIT, una persona puede experimentar problemas
con
el habla y la parlisis parcial y temporal, cosquilleo y
adormecimiento -generalmente en un lado del
cuerpo.
El otro sitio principal de dificultad es la arteria basilar, que
se forma a la base del crneo de las arteriasvertebrales, que corren
a lo largo de la espina dorsal. Cuando AITs ocurren aqu, ambos
lados del
cerebro pueden ser afectados. La visin puede volverse tenue,
gris, borrosa o perderse
momentneamente. Otros sntomas pueden incluir mareo, nusea y
vmitos, dificultades con laingestin, incapacidad para hablar
claramente, adormecimiento alrededor de la boca y debilidad en
los
brazos y en las piernas, a veces causando una cada sbita.
Otro signo de advertencia de la dificultad potencial ms adelante
son una serie de accidentes
cerebrovasculares isqumicos muy diminutos, llamados infartos
lagunares, que causan torpeza,debilidad y variabilidad
emocional.
Sntomas de un accidente cerebrovascular isqumico mayor: Si un
accidente cerebrovascular
isqumico mayor es causado por un mbolo grande que ha viajado y
se ha alojado en una arteria en elcerebro, el inicio es sbito.
Dolores de cabeza y crisis convulsivas pueden ocurrir dentro de
segundos
despus del bloqueo. Cuando trombosis -un cogulo sanguneo que se
ha formado en una arteria
reducida - causa el accidente cerebrovascular, el inicio
generalmente ocurre gradualmente durante
minutos a horas; en raras ocasiones progresa durante das a
semanas. Los sntomas para un accidentecerebrovascular isqumico son
sumamente variables. Pueden ser idnticos a los de un ataque
isqumico
transitorio, ya que, en ambos casos, el cogulo puede producir un
bloqueo en una divisin de las
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arterias cartidas o basilares. En el caso de un AIT, sin
embargo, se resuelven los sntomas. El cogulo
sanguneo generalmente afecta al lado opuesto del cuerpo de su
ubicacin en el cerebro con prdida
posible de sensacin en un lado de la cara, en un brazo o pierna,
o ceguera en un ojo. La persona puedetener dificultades con la
ingestin. Problemas del habla pueden ocurrir si se incluye el
hemisferio
izquierdo del cerebro. (En algunos personas, principalmente los
zurdos, el habla puede ser afectado por
un cogulo en el lado derecho del cerebro). Puede ser difcil para
la vctima de un accidentecerebrovascular expresar sus pensamientos
verbalmente o comprender las palabras habladas. Otros
sntomas incluyen mareos, vmitos, prdida del tono muscular,
crisis convulsivas principales y
posiblemente un coma
Sntomas del accidente cerebrovascular hemorrgico: Los sntomas de
una hemorragia cerebral, oparnquima, empieza tpicamente muy
repentinamente y evoluciona durante varias horas e incluye
dolores de cabeza, nusea y vmitos y estados mentales alterados.
Cuando la hemorragia es de un tipo
subaracnoideo, signos de advertencia pueden ocurrir del vaso
sanguneo con fugas unos pocos das aun mes antes que el aneurisma se
desarrolle plenamente y se reviente. Durante este perodo, el
paciente
puede tener dolores de cabeza abruptos, nusea y vmitos, ser
sensible a la luz y tener diversas
anormalidades neurolgicas segn la ubicacin de la fuga. Cuando se
revienta el aneurisma, la vctimadel accidente cerebrovascular puede
presentar una cefalea (dolor de cabeza) terrible, un cuello
tieso,
vmitos, confusin y estados alterados de la conciencia. Los ojos
pueden volverse fijos en una
direccin o perder la visin. Pueden resultar el estupor, la
rigidez y el coma
