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Patología tiroidea, no tumoral, en adultosManejo en atención primaria
Dra. Leslie Gozá Alfonso
lunes 7 de febrero de 2011
PATOLOGIA TIROIDEA
END
TUMORAL NO TUMORAL
Ecografía
Estudio bioquimico
Despistaje
Hipo - HiperClínico - SubClínico
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
Regulación de la función tiroidea
TSH
T3
Hipotálamo
TRH
+
Sangre Receptores de TSH
Captación de yodo por las células foliculares
Residuos a.a tirosinaTiroglobulina
Monoyodados y Diyodados
Peroxidasas
T4
T3
T4TBG
TBGGlobulinas transportadoras
de H. tiroideas
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lunes 7 de febrero de 2011
Algoritmo diágnostico de las alteraciones funcionales del tiroides(Fisterra. Guías clínicas, 2009)
lunes 7 de febrero de 2011
TSH T4 sérica libre T3 sérica Diag. / Conducta
Función hipotalamica-hipofisiaria NORMALFunción hipotalamica-hipofisiaria NORMALFunción hipotalamica-hipofisiaria NORMALFunción hipotalamica-hipofisiaria NORMAL
Normal Normal Normal Eutiroideo
Normal Normal o Alta Normal o Alta Hipertiroxinemia eutiroidea
Normal Normal o Baja Normal o Baja Hiportiroxinemia eutiroidea
Normal Baja Normal o Alta Eutiroideo: Terapia c/ triyodotironina
Normal Normal baja o Baja Normal o Alta Eutiroideo: Terapia c/ extracto tiroideo
Alta Baja Normal o Baja Hipotiroidismo primario
Alta Normal Normal Hipotiroidismo subclínico
Baja Alta o Normal Alta Hipertiroidismo
Baja Normal Normal Hipertiroidismo subclínico
Función hipotalamica-hipofisiaria ANORMALFunción hipotalamica-hipofisiaria ANORMALFunción hipotalamica-hipofisiaria ANORMALFunción hipotalamica-hipofisiaria ANORMAL
Normal o Alta Alta Alta Hipertiroidismo mediado por TSH
Normal o Baja Baja o Normal bajo Baja o Normal Hipotiroidismo Central
Patrones de función tiroidea (UpToDate, 06/2010)
lunes 7 de febrero de 2011
DESPISTAJE
lunes 7 de febrero de 2011
APP o APF de:- Enf. Autoinmunes asociadas. (Vitiligo, Anemia perniciosa, Insuf. adrenal, DM I, Insuf. ovárica, Enf. celiaca, Sind. de Sjögren) . - Hipertensión pulmonar primaria. - Esclerosis múltiple.
- También se sugiere el despistaje universal de hipotiroidismo en mujeres embarazadas o aquellas que estén buscando un embarazo.
Dónde buscar patología tiroidea
- Pacientes tratados con:
- APF de Enf. Tiroidea.
- Pacientes con alteraciones radiológicas ó analíticas que pudieran ser causadas por patología tiroidea: • Hiperlipidemia o cambios en el perfil lipídico (hipotiroidismo)
• Hiponatremia secundaria a SIADH (hipotiroidismo)• Elevación de la CPK• Anemia macrocitica• Derrame pericárdico o pleural• Alteraciones hipotalamico - Hipofisiaria
• Yodo radiactivo, • Radiación de cabeza y/o cuello, • Medicamentos que afectan la función tiroidea.
lunes 7 de febrero de 2011
La Academia Americana de Medicina Familiar (AAFP) y la Asociación americana de Endocrinólogos clínicos (AACE): Recomiendan estudios periódicos de la función tiroidea en mujeres de edad avanzada.
El Colegio Americano de Médicos (ACP) lo sugiere en mujeres mayores de 50 años.
La Asociación Americana de Tiroides (ATA) establece en sus guías, la determinación de TSH a partir de 35 años y c/5 años y particularmente en mujeres.
El grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos NO recomiendan el despistaje de rutina para enfermedad tiroidea en niños o adultos.
El Instituto de Medicina ha declarado que no considera este screening coste-efectivo en población anciana.
Grupos de consenso: Sociedad de Endocrinología, ATA y AACE se manifiestan en contra del despistaje poblacional, pero aclaran que es razonable realizar el despistaje en mujeres mayores de 60 años y en aquellas con alto riesgo de disfunción tiroidea.
Evidencia: Solo recomendaciones de expertos contradictorias
lunes 7 de febrero de 2011
DISFUNCION TIROIDEA SUBCLINICA
lunes 7 de febrero de 2011
El concepto “SUBCLINICO” indica que se trata de situaciones asintomáticas u oligosintomáticas en las que la exactitud de las determinaciones del laboratorio desempeña un papel crucial o definitivo.
Las consecuencias de la Disfunción Tiroidea Subclínica (DTS) (TSH: 0,1-0,45 mU/l o 4,5-10 mU/l) son escasas y no se puede recomendar el tratamiento rutinario de estos pacientes.
La DTS comprende tanto la HIPERFUNCION como la HIPOFUNCION tiroideas.
Diagnóstico basado en determinaciones bioquímicas, es importante que cada laboratorio defina sus propios valores de normalidad para su población de referencia y se realice una segunda determinación para confirmar el diagnóstico.
lunes 7 de febrero de 2011
Disfunción Tiroidea Subclínica TSH
4,5-10 mU/l 0,1-0,45 mU/l
Hipotiroidismo subclínico
Anticuerpos antitiroideos
• Antiperoxidasa (AcTPO)• Antitiroglobulina (AcTg)
Anticuerpos antirreceptor de TSH • TSI, TBII, TRAb)
Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo • Distinguir la enfermedad de Graves-Basedow de otros trastornos tales como la tirotoxicosis facticia, la tiroiditis subaguda o posparto y el bocio nodular tóxico.
Hipertiroidismo subclínico
lunes 7 de febrero de 2011
Prueba de despistaje
Determinación de TSH
Situaciones en las cuales la determinación de TSH puede no ser la prueba mas útil en el diagnóstico de hipotiroidismo.
1- Enf. hipotalámica - hipofisiaria (sospechada o confirmada).
2- Pacientes hospitalizados
3- Pacientes tratados con MEDICAMENTOS que DISMINUYEN la secreción de TSH:• Dopamina, Altas dosis de glucocorticoides, Fenitoína, y análogos de la somatostatina (octreótido)
4- Pacientes tratados con MEDICAMENTOS que AUMENTAN la secreción de TSH • Antagonistas de la Dopamina (Metoclopramida o Domperidona), Aminodarona, contrastes yodados.
lunes 7 de febrero de 2011
HIPOTIROIDISMO CLINICO - SUBCLINICO
lunes 7 de febrero de 2011
NO EXISTE EVIDENCIA de que la detección temprana y el tratamiento con tiroxina (T4) se traduzca en mejoría clínica significativa en individuos diagnosticados por screening.
El tratamiento con T4 tiene algunos efectos secundarios dosis-dependientes; el exceso de hormona tiroidea por tratamiento se asocia con efectos adversos óseos y cardiovasculares en ancianos.
La afectacion tiroidea primaria representa mas del 95% de los casos de hipotiroidismo
Frecuente en la población adulta.
Hipotiroidismo
lunes 7 de febrero de 2011
HIPOTIROIDISMO
lunes 7 de febrero de 2011
Cribado Hipotiroidismo
Aunque el rango normal de T4 libre es amplio aprox. 0.7 - 1.48 ng/dl (HGFV), cada persona tiene un punto de corte propio que indica su concentración óptima. La secreción de TSH aumenta cuando la concentracion de T4 libre cae por debajo de ese nivel.
lunes 7 de febrero de 2011
Hipotiroidismo clínico y subclínico
lunes 7 de febrero de 2011
Diagnóstico
HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO
lunes 7 de febrero de 2011
Diagnóstico
Analítica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT)
Valorar anemia perniciosa
ECG: FC, amplitud del QRS, onda T
TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hipofisiario)
Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB
HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO
lunes 7 de febrero de 2011
Diagnóstico
Analítica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT)
Valorar anemia perniciosa
ECG: FC, amplitud del QRS, onda T
TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hipofisiario)
Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB
HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO
Manejo
lunes 7 de febrero de 2011
Diagnóstico
Analítica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT)
Valorar anemia perniciosa
ECG: FC, amplitud del QRS, onda T
TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hipofisiario)
Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB
HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO
Manejo
HIPOTIROIDISMO PRIMARIOCONFIRMADO
lunes 7 de febrero de 2011
Manejo del Hipotiroidismo subclínico
1B
lunes 7 de febrero de 2011
Manejo del Hipotiroidismo subclínico
1B
Con TSH entre 4,5 y 10 mU/l parece razonable tratar en pacientes con etiología conocida del hipotiroidismo (tiroiditis autoinmunitaria, irradiación del tiroides, etc.) y coexistencia de otros procesos autoinmunitarios ya que, en estos casos, existe una mayor tasa de progresión al hipotiroidismo clínico. (2C)
lunes 7 de febrero de 2011
Manejo del Hipotiroidismo subclínico
1B
Realizar una prueba terapéutica con levotiroxina durante algunos meses, controlando la evolución de los síntomas y continuar o interrumpir el tratamiento según la respuesta.
Con TSH entre 4,5 y 10 mU/l parece razonable tratar en pacientes con etiología conocida del hipotiroidismo (tiroiditis autoinmunitaria, irradiación del tiroides, etc.) y coexistencia de otros procesos autoinmunitarios ya que, en estos casos, existe una mayor tasa de progresión al hipotiroidismo clínico. (2C)
lunes 7 de febrero de 2011
HIPERTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO
lunes 7 de febrero de 2011
Hipertiroidismo clínico y subclínico
lunes 7 de febrero de 2011
Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica. Endocrinol Nutr. 2007;54(1):44-52
Manejo del Hipertiroidismo subclínico
lunes 7 de febrero de 2011
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
Aumento de tamaño del tiroides• Grado 0: No visible, ni palpable• Grado 1: Palpable, no visible• Grado 2: Visible y palpable
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
Aumento de tamaño del tiroides• Grado 0: No visible, ni palpable• Grado 1: Palpable, no visible• Grado 2: Visible y palpable
Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inflamatorios ni a neoplasias malignas
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
Aumento de tamaño del tiroides• Grado 0: No visible, ni palpable• Grado 1: Palpable, no visible• Grado 2: Visible y palpable
Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inflamatorios ni a neoplasias malignasClínica
Hipotiroidismo o hipertiroidismo en casos determinados.Bocio simple: Función tiroidea normal. Clínica dependiente del tamaño: - disfagia - opresión cervical - disnea - ronquera
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
Aumento de tamaño del tiroides• Grado 0: No visible, ni palpable• Grado 1: Palpable, no visible• Grado 2: Visible y palpable
Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inflamatorios ni a neoplasias malignasClínica
Hipotiroidismo o hipertiroidismo en casos determinados.Bocio simple: Función tiroidea normal. Clínica dependiente del tamaño: - disfagia - opresión cervical - disnea - ronquera
Diagnóstico
• TSH• Ac. Antitiroideos (Autoinmunidad)• Eco. cervical• Rx Torax• TAC / RMN (Bocio endotorácico)• GmG (Endocrinología)
Investigar nódulos de bocio multinodular
BOCIO
lunes 7 de febrero de 2011
Manual de Endocrinología y nutrición. Colectivo de Autores. 2008
Bibliografía
Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínicaEndocrinol Nutr. 2007;54(1):44-52
The Diagnosis and Management of Primary Hypothyroidism. 11/2008
20072007
lunes 7 de febrero de 2011
Gracias...
lunes 7 de febrero de 2011