12 Mayo 2011 • en Medicina

Tiroiditis-Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento-

La Tiroiditis de Hashimoto, la Tiroiditis Postparto y •

la Tiroiditis Silente tienen una base autoinmune.

Si bien el hipotiroidismo crónico se relaciona •

más frecuentemente con la Tiroiditis de Hashimoto,

cualquiera de las formas de Tiroiditis autoinmune

puede progresar al hipotiroidismo permanente. Dra. María del Pilar SerraProfesora Agregada de la Cátedra de EndocrinologíaUniversidad de la República - Montevideo Uruguay

Tabla 1

Terminología de las Tiroiditis

Tipo Sinónimos

Tiroiditis de HashimotoTiroiditis Linfocítica CrónicaTiroiditis Crónica AutoinmuneBocio Linfadenoide

Tiroiditis PostpartoTiroiditis Postparto IndoloraTiroiditis Linfocítica Subaguda

Tiroiditis SilenteTiroiditis Esporádica Silente Tiroiditis Esporádica IndoloraTiroiditis Linfocítica Subaguda

Tiroiditis Subaguda de Quervain

Tiroiditis SubagudaTiroiditis Subaguda DolorosaTiroiditis de Células GigantesTiroiditis Subaguda GranulomatosaTiroiditis Seudo Granulomatosa

Tiroiditis Supurada

Tiroiditis InfecciosaTiroiditis Aguda SupuradaTiroiditis PiógenaTiroiditis Bacteriana

Tiroiditis Inducida por Drogas

AmiodaronaInterferón αLitioInterleuquina-2 (ILK-2)

Tiroiditis de Riedel Tiroiditis Fibrosa

Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

Introducción y Definiciones

El término Tiroiditis incluye varios desórdenes tiroideos. Su clasifi cación y denominación ha sido establecida según su forma de presentación y etiología.

En la literatura existe una gran diversidad de términos para defi nir las diferentes formas de Tiroiditis. (Ver Tabla 1)

Las características de los diferentes Síndromes de Tiroi-ditis se resumen en la tabla 2.

Existen otras causas poco frecuentes, habiéndose descrito casos de Tiroiditis luego de cirugía de cuello, por embo-lias tumorales y por aspiración de quistes tiroideos.

Afectación Tiroidea Inmuno-mediada

La Tiroiditis de Hashimoto (TH), la Tiroiditis Postparto (TP) y la Tiroiditis Silente (TS) tienen una base autoin-mune.

La respuesta inmune contra la tiroides en la Tiroiditis de Hashimoto se inicia con la activación de células T Helper por antígenos tiroideos específi cos. Esta reacción, se cree que es desencadenada por infecciones virales que contienen proteínas similares a las que se encuentran en las células tiroideas. Los linfocitos T Helper activados inducen a los linfocitos B a secretar anticuerpos específi cos.

Las características histológicas de estas entidades pueden observarse en la fi gura 1.

En las mujeres embarazadas la respuesta autoinmune de la Tiroiditis Posparto, puede estar inducida por acumula-ción de células fetales en la glándula tiroidea durante el embarazo.

En la Tiroiditis Silente los mecanismos son menos co-

nocidos.

De acuerdo con estudios poblacionales, los anticuerpos

contra la tiroides están presentes en el 10% de la población

general y en mujeres mayores de 65 años en más del 25%.(2, 3) La presencia y concentración de anticuerpos tiroideos

Palabras clave: Tiroiditis, hipotiroidismo, tiroiditis autoinmune.

Mayo 2011 • en Medicina 13

Tiroiditis

circulantes es variable de acuerdo con: raza, etnias, sexo y edad. Son más prevalentes en la raza blanca (14,3%) que en Méjico americanos (10,9%) y más baja en afroamericanos (5,3%) según datos del NHANES III.(3)

A pesar de la presencia de anticuerpos circulantes, la ma-yoría de las personas que los presentan tienen una función tiroidea normal. La presencia de anticuerpos contra la tiroides en personas eutiroideas determina mayor proba-bilidad evolutiva al hipotiroidismo clínico. En el estudio Whickham se observó una progresión de 2 a 4% anual.(2) En el hipotiroidismo subclínico -definido por TSH por encima del límite superior normal acompañado de niveles normales de T3 y T4- altos títulos de anticuerpos predicen la progresión al hipotiroidismo clínico.(4)

Los anticuerpos anti tiroideos más frecuentemente dosifi-cados son los anti Tiro-Peroxidasa (TPO) y anti Tiroglo-bulina (TG). El primero se relaciona con daño tiroideo e inflamación linfocitaria. Son fijadores del complemento y por esta vía pueden ser citotóxicos a pesar de lo cual, no hay evidencias claras de que este efecto sea el mecanismo destructivo primario de la Tiroiditis Autoinmune (TA).

Los anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH están presentes en más del 10% de las TH, pudiendo tener un rol predictivo para el desarrollo y severidad del hipotiroi-dismo.

Los anticuerpos anti TG tienen un rol poco claro y menos frecuentemente están presentes.

Se han descrito otros anticuerpos contra antígenos tiroi-deos: hormonas tiroideas, Simporter de Iodo/Na. Hoy en día estos últimos no tienen aplicación clínica habitual.

En la Tiroiditis de Hashimoto los tirocitos expresan el gen FAS relacionado estrechamente con genes o familia de supergenes de TNF. Este gen y su ligando en la superficie

de los tirocitos es causa de apoptosis, por lo que se cree responsable de la destrucción celular en esta entidad.

Genética

La expresión genética de la enfermedad tiroidea autoin-mune (ETA) es compleja. La Tiroiditis de Hashimoto y la Tiroiditis Postparto se asocian a HLA DR3, DR4 y DR5 en individuos de raza blanca,(5) aunque no coinciden estos hallazgos en poblaciones de otras razas o etnias. En las TSA se ha encontrado una alta incidencia de haplotipos HLA B35.(6)

Factores ambientales

La Enfermedad de Graves y más particularmente la oftal-mopatía tiroidea se relacionan con el hábito del tabaco.(7,

8) La relación del tabaco con la Tiroiditis de Hashimoto y con la Tiroiditis Postparto (vinculado a los tiocianatos que contiene el tabaco) ha sido establecida por algunos trabajos,(9, 10) pero no confirmada por otros.(7, 11, 12)

Las diferencias geográficas de la prevalencia de ETA se relacionan con el contenido de Yodo de la dieta. Cuanto más elevado, mayor prevalencia de personas afectadas con ETA. Dicho de otro modo, la deficiencia de Yodo nutricional parece tener un rol protector en el desarrollo de respuesta autoinmune órgano específica y por el con-trario, la profilaxis de Yodo nutricional induce inmunidad tiroidea.(13, 14)

Cambios funcionales en las Tiroiditis

Las Tiroiditis pueden presentarse con hipertiroidismo, eufunción o hipotiroidismo. El hipertiroidismo, que suele ser clínicamente poco expresivo y transitorio, es debido a la destrucción inflamatoria de la glándula que libera la hor-

Tabla 2

Los Síndromes de Tiroiditis

CaracterísticasTiroiditis de Hashimoto

(TH)

Tiroiditis Postparto

(TP)

Tiroiditis Silente

(TS)

Tiroiditis Subaguda

de Quervain(TSA)

Tiroiditis Supurada(TSup.)

Tiroiditis de Riedel

(TR)

Edad de PresentaciónEdad: pico años

Todas30-50

---Postparto

Todas30-40

---20-60

Todas20-40

---30-60

Sexo F/M 8-9/1 - 2/1 5/1 1/1 3-4/1

Etiología Autoinmune Autoinmune Autoinmune ? Infecciosa ?

AnatomíaPatológica

Infiltración linfocítica, centros

germinales,fibrosis

Infiltración linfocítica

Infiltración linfocítica

Células Gigantes,

Granulomas

Formación de

abscesos

Fibrosis densa

Función Tiroidea HipotiroidismoTirotoxicosis.

Hipotiroidismo o ambas

Anticuerpos TPOAltos títulos persistentes

Altos títulos persistentes

Altos títulos persistentes

Títulos bajos transitorios o

ausentesAusentes

Usualmente presentes

VES Normal Normal Normal Altos Altos Normal

Captación de Iodo en 24 hs.

Variable < 5% < 5% < 5% NormalBajo o normal

Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

14 Mayo 2011 • en Medicina

SERRA MA. DEL P

mona preformada. El primer cambio que puede detectarse es la elevación de la Tiroglobulina (Tg) circulante.

En esta fase, la concentración de T4 suele ser más eleva-da que la T3 circulante, a diferencia de lo que se puede ver en la Enfermedad de Graves y en el Bocio Nodular Tóxico, en las que puede predominar la alta concentra-ción de T3.(1, 15)

Una vez que se depleciona el contenido hormonal glan-dular, se asiste a la aparición del hipotiroidismo, que se instala gradualmente. Si bien el hipotiroidismo crónico se relaciona más frecuentemente con la Tiroiditis de Hashi-moto, cualquiera de las formas de Tiroiditis autoinmune puede progresar al hipotiroidismo permanente.

El hipotiroidismo clínico es antecedido por una etapa de hipotiroidismo subclínico, etapa que puede ser variable en el tiempo. El hallazgo de hipotiroidismo severo en la clínica y/o los test funcionales tiroideos, es factor pre-dictor de hipotiroidismo permanente.

Tiroiditis de Hashimoto

La Tiroiditis de Hashimoto (TH) es la forma más común de las Tiroiditis. Fue descrita por primera vez en el año 1912 por el Dr. Hakaru Hashimoto a propósito de 4 pacientes caracterizados por una infiltración glandular linfocítica, fibrosis, atrofia parenquimatosa y cambios eosinofílicos en algunas de las células acinares, a lo que él denominó estruma linfomatoso.(16)

Se caracteriza por la presencia de bocio, generalmente pequeño, de consistencia aumentada, indolora y simétrica; asociado a títulos elevados de anticuerpos tiroideos. El 10% de pacientes con Tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo permanente se presentan sin bocio debido a atrofia de la glándula, etapa final de esta forma de Tiroiditis.

En países con adecuada ingesta de Yodo (yoduria > 100 ug/l), la Enfermedad de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio.

Títulos altos de anticuerpos anti TPO están presentes en el 90% de los casos de TH, mientras que los anticuerpos anti TG se encuentran en 20 a 50% de los casos. En algunos pacientes es posible ver la alternancia de hiper e hipotiroi-dismo debido a la frecuencia intermitente de anticuerpos tiroideos estimulantes y bloqueadores.(17, 18)

Ecográficamente se caracteriza por la hipoecogenicidad e inhomogeneidad del parénquima glandular.(19) El centello-grama puede mostrar una disminución e inhomogeneidad de la captación, variable de acuerdo con la fase o etapa evolutiva en la cual se haya realizado. Por esta razón, el centellograma tiroideo y el estudio de la captación de Yodo no son herramientas diagnósticas útiles para esta entidad.

El diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto se basa en ele-mentos clínicos, asociados a elementos de laboratorio:

presencia de paciente con bocio difuso de consistencia • aumentada sin otra enfermedad tiroidea conocida, como la Enfermedad de Graves, presencia de anticuerpos anti tiroideos (anti TPO y/o • anti TG) e infiltración linfocitaria confirmada por estudio citoló-• gico mediante Punción con Aguja Fina (PAF).

Es altamente sugerente de Tiroiditis de Hashimoto la presencia de elementos clínicos asociados a una respuesta autoinmune órgano específica diferente de tiroides o sistémica, un resultado de ecografía tiroi-dea acorde con el diagnóstico de tiroiditis crónica o la constatación de hipotiroidismo primario sin causa conocida que lo pueda determinar.(18)

La Tiroiditis de Hashimoto puede presentarse semio-lógicamente como bocio uni o multi nodular. Parte de estos pacientes tienen como base etiopatogénica de este hallazgo la presentación seudo nodular de la Tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, también puede coexistir la patología nodular tiroidea en un ambiente de TH. En estos

Muestras histológicas de pacientes con Tiroiditis Figura 1

A: Tiroiditis de Hashimoto B: Tiroiditis Post Parto C: Tiroiditis Sub Aguda

El panel A muestra los cambios típicos de la TH que incluye folículos linfoideos con centros germinales (G), pequeños linfocitos y células plasmáticas (P); folículos tiroideos con metaplasia de células de Hurthle (H) y mínimo material coloide (C).

El Panel B, obtenido de una paciente con TP muestra folículos normales con mínima metaplasia de Células de Hurthle e infiltración linfocitaria densa (WG) sin centros germinales.

El Panel C, de un paciente con TSA muestra los folículos residuales característicos (R), bandas fibróticas (F) inflamación mixta (I) y una célula gigante multinucleada (M).

Modificado de: Pearce EN y cols.(1)

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Tiroiditis

Dr. Hakaru Hashimoto

(1881 - 1934)

casos, el manejo de la lesión nodular se realiza de igual manera que cualquier nódulo tiroideo. Debe ser estudiado con ecografía y punción citológica con Aguja Fina (PAF). Hay estudios epidemiológicos que demuestran una mayor asociación entre Tiroiditis de Hashimoto y cáncer diferen-ciado de tiroides.(26) Para algunos autores, la presencia de una Tiroiditis inflamatoria crónica le imprime al cáncer de tiroides un pronóstico más favorable.(27)

Asociaciones nosológicas

Un hecho a recordar es la asociación de Linfoma Tiroideo y Tiroiditis de Hashimoto.(24, 25) Si bien el Linfoma es una entidad de baja frecuencia, ocurre generalmente en pacientes con TH. Un aumento del tamaño del bocio en forma progresiva en un paciente con Tiroiditis de Hashi-moto ya diagnosticado, y sin cambios en la administración de levotiroxina, debe recordar esta posibilidad.

La asociación de TH con otras enfermedades autoinmu-nes como vitíligo, diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, enfermedad de Addison, enfermedades sistémicas auto-inmunes, entre otras, es un hecho frecuente.

Se ha descrito un grupo de desórdenes debido a altera-ciones genéticas caracterizados por la presencia o com-binación de enfermedades autoinmunes múltiples: los Síndromes Poliglandulares Autoinmunes (SPA). Existen dos formas principales:

SPA tipo 1: monogénico, vinculado a mutaciones de un gen autosómico recesivo denominado AIRE y que asocia candidiasis muco cutánea; enfermedad de Addison, hipo-paratiroidismo y ocasionalmente hipotiroidismo, y el

SPA tipo 2: poligénico, asociado a alteraciones genéti-cas del sistema de Histocompatibilidad (HLA), que se presenta más frecuentemente con enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca.(28)

Sin embargo, cualquier tipo de enfermedad autoinmune se puede presentar en ambas formas. Ante síntomas y/o signos sugerentes de cualquier enfermedad autoinmune en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto conocida, se debe prestar atención y realizar los estudios pertinentes para su pesquisa, más aún si existen antecedentes fami-liares de una o más de ellas.(18, 29)

Boelaert y colaboradores(30) estudiaron la prevalencia y el riesgo relativo de otras enfermedades autoinmunes en sujetos con ETA en Birmingham, UK, encontrando en 495 sujetos con diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto y en 2791 con Enfermedad de Graves (EG) una asociación con otras enfermedades autoinmunes del 14,4% y 9,67% respectivamente. La enfermedad asociada de mayor pre-valencia fue la artritis reumatoidea en el 3,15% con EG y 14,3% de los que padecen TH. El riesgo de asociación con otras enfermedades autoinmunes en cualquiera de las dos ETA se encontró multiplicada por 10 fundamentalmente para la asociación con anemia perniciosa, Lupus erite-matoso sistémico, enfermedad de Addison, enfermedad celíaca y vitíligo.

Las radiaciones ambientales como se ha visto en acci-dentes de Centros de Energía Nuclear como el de Cher-

Tratamiento de la Tiroiditis de Hashimoto

El tratamiento de elección es la sustitución con levoti-roxina. El objetivo es disminuir los síntomas adjudicados a la disfunción y normalizar TSH. Existen evidencias de que en el hipotiroidismo subclínico, en presencia de anticuerpos anti tiroideos, existe mayor prevalencia de dislipemia y ateroesclerosis, por lo que se recomienda el tratamiento con levotiroxina con el objetivo de normalizar la TSH. Por otra parte, este grupo poblacional evoluciona al hipotiroidismo clínico con mayor frecuencia.(20, 21)

Para algunos autores, la presencia de bocios grandes jus-tifica el tratamiento con levotiroxina en dosis supresivas de TSH por cortos períodos de tiempo, con el objetivo de disminuir su tamaño. En casos de función tiroidea normal o hipotiroidismo se puede observar una disminu-ción del tamaño de alrededor de un 30% en un período de 6 meses.(22) En caso de no lograr su disminución, se desciende la dosis ajustándola para lograr una TSH en rangos normales.

Generalmente, el tratamiento con levotiroxina no altera la concentración de anticuerpos anti tiroideos a excep-ción de algunos casos de los que cursan con hipotiroi-dismo. Por esta razón, no se indica la levotiroxina con este objetivo y tampoco se aconseja la monitorización de anticuerpos una vez que el diagnóstico de Tiroiditis de Hashimoto está establecido.

En los últimos años, varios autores han hallado un rol beneficioso en el uso de selenio como adyuvante para el tratamiento de esta entidad. Recientemente ha sido pu-blicado un meta análisis de estos estudios, que concluye que dicha suplementación se asocia con una disminución significativa a los 3 meses de anticuerpos anti TPO y mejoría del humor y de la sensación de bienestar. Este estudio encontró un patrón de respuesta al tratamiento diferente en el grupo en quienes se usó selenio que se relaciona con el título de anticuerpos pre tratamiento, y concluye que la suplementación con este elemento puede ser recomendado para el tratamiento de la Tiroiditis de Hashimoto.(23)

Tiroiditis Postparto

La Tiroiditis postparto (TP) es una alteración tiroidea frecuente, provocada por una inflamación e infiltración linfocitaria en los primeros meses postparto (generalmen-

nóbil en 1986, determinaron alteraciones en la prevalencia de enfermedades tiroideas autoinmunes y de cáncer de tiroides en sus formas de pre-sentación y evolución sobre todo en niños y adolescentes.(18) Es de esperar que el reciente accidente de Fukushima en marzo del 2011 en Japón, cambiará en los próximos años la prevalencia de ETA en esta región geográfica.

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SERRA MA. DEL P

te entre el 3º al 9º mes). Ocurre aproximadamente en el 10% de las mujeres norteamericanas que han tenido un parto, según estudios poblacionales en ese país.(31) Las estimaciones son variables según diferentes estudios de prevalencia en distintos países oscilando entre 1 a 17%. Las diferencias de resultados de los estudios de prevalen-cia pueden estar relacionadas con la aplicación de dife-rentes criterios diagnósticos, frecuencia y posibilidad de rastreo, factores ambientales y genéticos, determinando mayor o menor riesgo de desarrollo de ETA. En regiones sin deficiencia de Yodo la prevalencia es de 5 a 7%.(32)

Es más frecuente en mujeres con altos títulos de anticuerpos anti TPO durante el primer trimestre de gestación o postparto inmediato, y en aquellas con antecedentes personales de enfermedades autoinmunes y/o familiares de ETA.

Aunque no ocurre en todas las situaciones, en unas dos terceras partes de las mujeres que desarrollan Tiroiditis Postparto, se pueden identificar 3 etapas, similar a lo que se puede observar en la TSA y en la TS. (Ver Figura 1)

Primera etapa o Tirotoxicosis “benigna”• . Ocurre entre el primer y sexto mes postparto y dura entre 1 a 2 meses.Segunda etapa o Estado Hipotiroideo• . Entre el cuarto al octavo mes postparto con una duración de 4 a 6 meses. Tercera etapa o de Recuperación Ad Integrum• . El 80% de las mujeres se recuperan totalmente al año. Existen estudios a largo plazo que encontraron a los 7 años el desarrollo de hipotiroidismo clínico en un 50% de los casos.(33)

En la tiroiditis posparto es habitual el hallazgo al exa-men físico de bocio pequeño, firme, asociado a altas concentraciones de anticuerpos anti TPO y/o anti TG. La VES es normal y la captación de Yodo en 24 horas, al contrario de lo que ocurre en la Enfermedad de Graves, es menor a 5%.

Es necesario recordar que el Yodo pasa a la leche materna por lo que el centellograma y el estudio de captación con Yodo radiactivo no deben ser realizados manteniendo la lactancia.

Generalmente, la fase de tirotoxicosis es leve y en caso de ser necesario puede ser tratada con betabloqueantes. Los anti tiroideos de síntesis están contraindicados, ya que no existe producción excesiva de hormonas tiroideas.

La fase de hipotiroidismo generalmente no requiere tra-tamiento, pero si fuera muy sintomática es posible usar levotiroxina sódica que debe descenderse o suspenderse para la re evaluación funcional a los 6 a 9 meses.

Tiroiditis Silente

La Tiroiditis silente (TS) es una forma de Tiroiditis indis-tinguible de la Tiroiditis postparto, excepto por la relación temporal con el embarazo y parto de ésta última. La TS es menos frecuente.

Hay autores que consideran que estas formas de Tiroiditis son formas subagudas de la Tiroiditis de Hashimoto.(34,

35) El curso clínico es similar al anterior. Se considera

hoy día que esta etiología da cuenta de menos del 1% de todos los hipertiroidismos.

Los síntomas son habitualmente leves, así como el ha-llazgo de bocio difuso pequeño y muy firme que ocurre en más del 50% de los casos.(36) Anticuerpos anti TPO en títulos más bajos que los que frecuentemente se encuen-tran en la TH, están presentes en la mitad de los casos.

El manejo terapéutico es el mismo que en la Tiroiditis Postparto. No se conoce con exactitud la tasa de recurren-cia que puede tener esta modalidad de Tiroiditis.

Tiroiditis Subaguda

La Tiroiditis Sub Aguda (TSA) es una afección autolimi-tada caracterizada por la inflamación glandular dolorosa uni o bilateral, que puede durar entre semanas a varios meses, con una prevalencia del 5% de las personas con alteraciones tiroideas. Histológicamente es una inflama-ción granulomatosa.

Es frecuente que la anteceda una infección respiratoria aguda alta con un cuadro de impregnación viral, teniendo mayor incidencia en meses de verano. Por estas razones se ha propuesto la etiología viral.

Es la entidad que más comúnmente determina dolor de la glándula tiroides.(37, 38) Puede o no presentarse con sínto-mas sistémicos. Los síntomas prodrómicos de faringitis, mialgias, febrícula y debilidad muscular son seguidos por fiebre, dolor en cuello y signos inflamatorios en la cara an-terior de la base de cuello. En más de la mitad de los casos los pacientes presentan síntomas de tirotoxicosis que se extiende por varias semanas, hasta volver al eutiroidismo para posteriormente desarrollar hipotiroidismo que dura de 4 a 6 meses de manera similar a lo que se asiste en los casos de TS y Tiroiditis Postparto. Un porcentaje menor de pacientes persiste con hipotiroidismo primario residual y puede recurrir en un 2% de los casos.(39)

El signo cardinal de este tipo de Tiroiditis es la elevación de la VES y también de la Proteina C Reactiva. Los glóbulos blancos se pueden ver elevados levemente. Las hormonas tiroideas periféricas suelen encontrarse eleva-das en proporciones características de destrucción celular

Figura 2

Curso Clínico de la Tiroiditis Sub Aguda (TSA), Tiroiditis Postparto (TP) y Tiroiditis Silente (TS).Medidas de TSH, T4 circulante y Captación de Yodo en un período de aproximadamente 9 meses.

Modificado de Pearce En y cols.(1)

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Tiroiditis

SPEFARMULSI D3 800

IMPAR

(T4/T3 <20) y TSH en rangos bajos o indetectables. Los anticuerpos anti TPO suelen ser normales. La dosificación de Tg es elevada en el período de destrucción celular. La captación de Yodo es baja, el centellograma tiroideo muestra una ausencia de captación y el eco doppler color muestra hipo ecogenicidad y pobre vascularización al contrario de la Enfermedad de Graves.(40)

El tratamiento de la Tiroiditis Subaguda tiene como objetivo principal el proveer alivio sintomático. Los anti inflamatorios no esteroideos o salicilatos son las drogas habitualmente usadas en estos casos. En los pocos casos de dolor intenso el uso de corticoides a altas dosis (Ej.: 40 mg/día de prednisona) determina alivio rápido. Estas dosis deben disminuirse paulatinamente a lo largo de un período de 2 a 6 semanas.

Los síntomas de tirotoxicosis pueden dominarse con el uso de betabloqueantes y raramente es necesario el uso de levotiroxina sódica porque la fase de hipotiroidismo es habitualmente leve y transitoria. En casos de hipotiroi-dismos muy expresivos puede ser necesario su uso.

Tiroiditis Supurada

Generalmente, la Tiroiditis Supurada es causada por in-fección bacteriana, aunque otro tipo de agentes como las micobacterias, hongos, parásitos pueden determinarla.

La tiroides es una glándula que naturalmente tiene una gran resistencia a las infecciones debido a la presencia de la cápsula, el aumento de contenido de Yodo en su interior, a la gran vascularización y drenaje linfático que posee. Debido a ello, es que frecuentemente se ve en personas que tienen alguna enfermedad o lesión tiroi-dea previa congénita o adquirida (Ej: fístula del seno piriforme) o en inmunodeprimidos, personas añosas, debilitados y particularmente en portadores de SIDA, en los que las infecciones por Pneumocistis carinii u otros agentes oportunistas pueden desencadenar esta afección.(41, 42)

Clínicamente determina fiebre, disfagia, disfonía, dolor en cara anterior de cuello y presencia de un proceso in-flamatorio localizado dentro de la glándula o difuso, muy doloroso a la palpación. Es un cuadro muy expresivo que

puede estar acompañado de síntomas sistémicos por la in-fección que la determina. Existen formas de presentación insidiosa o crónica cuando el agente determinante es un hongo, un parásito o el paciente es portador de SIDA.

Generalmente, la función tiroidea en la Tiroiditis Su-purada es normal, aunque han sido reportados casos de hipertiroidismo e hipotiroidismo.

En los exámenes de laboratorio se destacan la VES y la leucocitosis elevadas. El centellograma tiroideo muestra imágenes frías donde existe supuración. El test diagnósti-co de elección es la Punción con Aguja Fina (PAF).

El tratamiento de la Tiroiditis Supurada se basa en el drenaje quirúrgico y antibióticos adecuados.

Tiroiditis de Riedel

La Tiroiditis de Riedel (TR) es una manifestación local de un proceso fibrótico sistémico. Fue descrita en 1896 como una Tiroiditis esclerosante crónica, que ocurre es-pecialmente en mujeres entre los 30 a 60 años de edad.

Se caracteriza por fibrosis progresiva y completa des-trucción de la tiroides, que puede extenderse a tejidos circundantes pudiendo determinar síntomas compresivos en el cuello.(43, 44)

Su etiología es desconocida, aunque más de la mitad de los casos (67%) presentan anticuerpos órgano específicos circulantes. Su prevalencia es baja, 0,05% de pacientes con enfermedad tiroidea que han requerido cirugía.

Puede involucrar toda la glándula o parcialmente, y a la palpación es muy firme, como roca, e indolora. Puede ocurrir en un bocio multinodular, lo que plantea el diag-nóstico diferencial con cáncer de tiroides. La fibrosis puede comprometer la tráquea o el esófago provocando síntomas compresivos loco regionales. Puede extenderse al tejido paratiroideo adyacente y determinar hipopara-tiroidismo.

La mayoría de los casos se presentan en eutiroidismo, pero puede tener una evolución estable por años o progresar lentamente hasta determinar hipotiroidismo. Raramente la TR puede asociarse a procesos fibróticos similares en otras áreas incluyendo las glándulas lacrima-

18 Mayo 2011 • en Medicina

SERRA MA. DEL P

MURRYMCT OIL

PROXIMO A ESTE ARTICULO LO PIDIÓ

les, órbitas, glándulas paratiroides, mediastino, pulmones, miocardio, tejidos retroperitoneales, ductos biliares en combinaciones variables.

Existen datos actuales de que la Tomografía de Emisión de Positrones con FDG, estudios dinámicos de Resonan-cia Magnética Nuclear e imágenes Tomográficas en T1 y ponderadas en T2 pueden aportar datos útiles para su diag-nóstico.(45, 46, 47) El diagnóstico certero es por biopsia.

Su tratamiento es quirúrgico. Algunos autores han descri-to tratamientos exitosos en etapas tempranas con el uso de corticoides, metotrexate y tamoxifeno.(48, 49, 50)

Tiroiditis Inducida por Drogas

Múltiples drogas afectan los tests funcionales tiroi-deos, pero sólo algunas pueden provocar una Tiroiditis inflamatoria destructiva o autoinmune. Se describen a continuación las Tiroiditis inducidas por Amiodarona, Litio e Interferón o Interleuquina e Inhibidores de la Tirosina-kinasa.

Amiodarona

La amiodarona puede determinar cambios en los tests funcionales tiroideos, pero también puede determinar cambios funcionales y estructurales de la tiroides. En zonas geográficas donde hay suficiente Yodo, el exceso de Yodo por la ingesta de esta droga puede determinar hipotiroidismo en más del 20% de los casos que la reci-ben. Las personas con autoinmunidad pre existente tienen mayor riesgo de hipotiroidismo.

La prevalencia de tirotoxicosis por amiodarona es muy variable según diferentes autores: 2 a 23% , dependiendo del grado de deficiencia de Yodo regional y de la presencia de afectación tiroidea clínica o subclínica, diagnosticada o desconocida, previo al inicio del tratamiento.(51)

Se describen dos tipos de formas etiopatogénicas de tirotoxicosis por amiodarona:

Tipo 1• : Se ve frecuentemente en personas con disfun-ción subclínica previa, sobre todo en bocios nodulares, y es debida al aumento de síntesis y liberación de hormonas tiroideas en exceso, inducida por el Yodo contenido en la molécula de la amiodarona. Tipo 2• : Es una tirotoxicosis debida a una Tiroiditis por destrucción celular con liberación de la hormona preformada por efecto tóxico de la amiodarona sobre la glándula.

Algunos pacientes pueden presentar simultáneamente am-bos mecanismos etiopatogénicos haciendo muy dificulto-so el diagnóstico diferencial entre una u otra forma.

El estudio de la captación de Yodo muestra valores bajos en ambas formas clínicas, por lo que no es útil para ese objetivo. El elevado contenido en Yodo de la molécula de amiodarona hace que en la gran mayoría de los casos el centellograma tiroideo muestre una pobre o ninguna captación.

La ecografía con estudio doppler puede ser de utilidad ya que en la afectación Tipo 1 muestra una hipervascu-larización, mientras que en el Tipo 2 hay disminución de la misma.(52)

Tabla 3

Tiroiditis por Amiodarona Tipo 1 Tipo 2

Tamaño Tiroideo Bocio difuso o bocio nodular Normal

Captación de Yodo ↓, normal ,↑ ↓↓

Anticuerpo Tiroideos ↑

ILK 6 Normal, ↑ ↑↑

Ecodoppler Tiroideo ↑ ↓

Tratamiento Antiroideos: metidazol o PTU; Perclorato potásico, tiroidectomía

Corticoides. Eventualmente antitiroideos

Modificado de Smallridge RC(54)

DISPERTTECUATRO

20 Mayo 2011 • en Medicina

SERRA MA. DEL P

Existen trabajos que demuestran el aumento de ILK6, fundamentalmente en la forma Tipo 2, lo que puede ser de utilidad para diferenciarlas.(53)

Un adecuado interrogatorio de los antecedentes persona-les y familiares asociado a la dosificación de anticuerpos anti tiroideos, junto con la de TSH, deberían ser solici-tados en todos los casos previo al uso de esta droga, con el fin de conocer cuáles personas tienen más riesgo de desarrollar alteraciones.

Las diferencias entre los dos tipos de tirotoxicosis por amiodarona son presentadas esquemáticamente en la tabla 3.

El tratamiento con levotiroxina sódica está indicado en el hipotiroidismo por amiodarona y no es necesario suspen-der la administración de amiodarona. La dosis necesaria para lograr el objetivo de normalización de TSH puede ser mayor que en el hipotiroidismo espontáneo, por la acción de la amiodarona de inhibición de la actividad de la deiodinasa en los tejidos periféricos que lleva a una disminución de la producción de T3.

El tratamiento de la tirotoxicosis tipo 1 se basa en an-titiroideos de síntesis como el metil mercapto imidazol

Bibliografía

o el propiltiouracilo (PTU), asociado -si se dispone- de

perclorato de potasio, con el fin de disminuir la captación

de Yodo por la tiroides.

Otra droga de alternativa para este tipo de Tiroiditis

son las sales de litio.(55) En todo paciente tratado con

amiodarona se aconseja la monitorización semestral de

los tests funcionales tiroideos durante el período que se

mantenga esta droga.

En casos excepcionales en los que no es posible el trata-

miento médico puede plantearse la tiroidectomía.

Litio

El uso de Litio en personas con autoinmunidad previa

contra tiroides, puede determinar un aumento de los

anticuerpos circulantes y provocar hipotiroidismo sub

clínico o clínico. La prevalencia de anticuerpos TPO/TG

circulantes en personas que han recibido litio por largo

tiempo es variable, en un rango entre 10 y 33%.(56, 57) El

tratamiento prolongado con esta droga podría tener un

efecto tóxico directo sobre las células tiroideas y provocar

tirotoxicosis transitoria.(58)

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Interferón alfa e Interleuquina 2 (ILK 2)

Los pacientes tratados con Interferon alfa aún sin auto-inmunidad órgano específica previa, pueden desarrollar en más del 15% de los casos anticuerpos anti tiroideos y disfunción glandular.(59) La presencia de altos títulos de anticuerpos anti tiroideos en pacientes que reciben interferón o ILK2 pueden determinar híper o hipotiroi-dismo.(60)

Se ha descrito al interferón alfa como agente causante de Tiroiditis destructiva inflamatoria.(61, 62) En estos casos la captación de Iodo es muy baja a diferencia de lo que ocurre con la Enfermedad de Graves, como ya hemos descrito en las otras formas de Tiroiditis destructivas.

Cuando los pacientes desarrollan hipertiroidismo con el uso de estas drogas, el tratamiento se basa en el uso de anti tiroideos de síntesis, igual que en la Enfermedad de Graves.

Cuando el mecanismo es por destrucción celular, el tra-tamiento es similar a los ya descritos: betabloqueantes, corticoides y eventualmente antiinflamatorios no este-roideos en la fase de tirotoxicosis y levotiroxina para la fase de hipotiroidismo.

La función tiroidea suele normalizarse al suspender estas drogas, pero en la evolución presentan con mayor frecuen-cia ETAs. Este es el fundamento para que todo paciente que ha recibido terapéuticas con estas citoquinas, deba ser chequeado seriadamente (p.e. cada 6 meses), con tests funcionales tiroideos y anticuerpos tiroideos.

Inhibidores de la Tirosina-kinasa

Esta clase de medicamentos novedosos son accesibles en Uruguay a través del Fondo Nacional de Recursos para el tratamiento de Cáncer de Riñón. Pueden causar la su-presión transitoria de TSH seguido de hipotiroidismo en pacientes con tiroides previamente sana. La prevalencia de estas alteraciones son para Sunitinib 40%, y para Sora-fenib 18%. Se postulan tres mecanismos fisiopatológicos: tiroiditis destructiva, inhibición de la actividad de la peroxidasa tiroidea y disminución de la vascularización tiroidea debido a vasoconstricción y disminución de los factores de crecimiento endotelial. Se recomienda realizar tests funcionales tiroideos previo al inicio de estas drogas. En caso de TSH elevada debe iniciarse tratamiento con levotiroxina.