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FACULTAD DE MEDICINA
EFECTO DE UN PROGRAMA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
SOBRE LA INCIDENCIA DEL DENGUE
TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:
MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS
PRESENTA:
M.C.P. MIRIAM DE LA CRUZ RUIZ
ASESOR BÁSICO
D. en C. FRANCISCO ESPINOZA GÓMEZ
ASESOR CLÍNICO
D. en C. OSCAR A. NEWTON SÁNCHEZ
CO- ASESOR
D. en C. HÉCTOR OCHOA DÍAZ LÓPEZ
COLIMA, COLIMA, MÉXICO. ENERO DE 2010
DEDICATORIA:
A mis amigos, que me han acompañado en este proceso
A toda mi familia con cariño, que me ha dejado alcanzar mis metas y apoyado
incondicionalmente, especialmente:
Mamá, Papá, Carlos, Cecilia, Pilar, Daniel y Carolina
Al Dr. Oscar Alberto Newton Sánchez, por ser además de un profesor un amigo
A mis profesores y compañeros de seminario, que desde su perspectiva han enriquecido mi
trabajo
Y especialmente dedico este trabajo al Dr. Francisco Espinoza Gómez, que las palabras no
me son suficientes para agradecer el apoyo en todos los sentidos, para él éste trabajo, que
sirva de incentivo a su labor como formador de investigadores
A Dios, por permitirme creer, tener valor y existir.
EXTIENDO MI AGRADECIMIENTO:
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología por concederme la beca para estudios
de posgrado, número de becario 252124. Con el trabajo de tesis: “EFECTO DE UN
PROGRAMA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA SOBRE LA INCIDENCIA
DEL DENGUE”. Generación: 2008- 2010.
Al fondo mixto: CONACYT-Gobierno del Estado de Colima. Convocatoria 2007-
2012, con el título del proyecto: Programa de manejo integral con enfoque
ecosistémico para prevenir el dengue en el Estado de Colima (clave 75206) que
tuvo como responsable técnico al Dr. Francisco Espinoza Gómez.
Al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control del Enfermedades
(CENAVECE) por el apoyo brindado.
A mis compañeros de laboratorio y equipo de trabajo de campo: Santiago Moreno,
José Luis Estrada, Julio Barragán, Carlos Haro, Fernando Bayardo, a la niña María
Fernanda Haro y a la señorita Cecilia De la Cruz Ruiz, por la caracterización del
mosquito en la obra de teatro.
A Yisel Torres Rojo del “Instituto Pedro Kourí” de la Havana, Cuba por su
asesoramiento y valiosas sugerencias a la campaña informativa comunitaria.
Al Dr. Héctor Ochoa Díaz López del “Colegio de la Frontera Sur” de San Cristóbal
de las Casas, Chiapas; por su asesoramiento y sugerencias puntuales.
Al Dr. Felipe Lozano Casten de la Universidad de Guadalajara por sus sugerencias.
A todas las personas que participaron en el proyecto de comunidad, gracias por
abrir sus puertas.
PRODUCTOS GENERADOS DE LA TESIS:
1. Presentación de trabajo en el 6° Congreso Europeo en Medicina Tropical y Salud
Internacional. Realizado en Verona, Italia del 6-10 Septiembre de 2009. Título:
Effect of spatial fumigation with Permethrin on dengue incidence in an endemic
region
2. Publicación de resumen en el suplemento de la revista Tropical Medicine &
International Health. Volume 14, Suppl 2 pp 50, September 2009. Factor de
impacto 1.9. Título:
Effect of spatial fumigation with Permethrin on dengue incidence in an endemic
region
Autores: Francisco Espinoza- Gómez, Miriam de la Cruz Ruiz, Oscar Alberto
Newton- Sanchez, Valery Melnikov, Ivan Delgado- Enciso.
3. Presentación de trabajo en el 6° Congreso Europeo en Medicina Tropical y Salud
Internacional. Realizado en Verona, Italia del 6-10 Septiembre de 2009. Título:
School level and the risk for dengue infection and for Aedes aegypti infestation in
an endemic area
4. Publicación de resumen en el suplemento de la revista Tropical Medicine &
International Health . Volume 14, Suppl 2 pp 39, September 2009. Factor de
impacto 1.9. Título:
School level and the risk for dengue infection and for Aedes aegypti infestation in
an endemic area
Autores: Francisco Espinoza- Gomez, Miriam de la Cruz Ruiz, Oscar Alberto
Newton- Sanchez, Ivan Delgado- Enciso, Rafael Curiel Reyes, Ana Lidia
Amezcua Sanchez and Joel A. Rodriguez Osorio.
5. Presentación de trabajo en el XXXIV Congreso Nacional de Infectología y
Microbiología Clínica en Guadalajara, Jalisco del 7 al 10 de Octubre de 2009.
Título:
Efecto de un programa de participación comunitaria en comparación a
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue en Colima, México.
6. Publicación de resumen en el suplemento de la revista Enfermedades infecciosas y
Microbiología. Vol. 29 Supl 1 S75. Título:
Efecto de un programa de participación comunitaria en comparación a
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue en Colima, México.
Autores: De la Cruz- Ruiz Miriam; Espinoza- Gómez Francisco; Newton-
Sánchez Oscar A.; Ochoa-Díaz López Héctor; Torres- Yisel.
7. Presentación de trabajo en la Semana del Médico de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Colima. Realizado en Colima, Colima del 19 al 23 de Octubre de
2009. Título:
Efecto de un programa de participación comunitaria en comparación a
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue en Colima, México.
8. Tercer lugar en el concurso de carteles científicos de la Semana del Médico.
Facultad de Medicina. Universidad de Colima.
9. Un producto de la tesis se enviará a la revista: Social Science and Medicine con un
factor de impacto: 2.60
ÍNDICE
RESUMEN 1
ABSTRACT 2
I. INTRODUCCIÓN 3
II. MARCO TEÓRICO 4
1. Distribución mundial del dengue. 4
2. Antecedentes de infección por virus del dengue en América Latina. 6
3. Infección por virus del dengue en México. 7
4. Situación actual de la infección por virus del dengue en el Estado de Colima. 8
5. El virus y la fiebre por dengue 10
6. Pruebas diagnósticas. 13
7. Estrategias globales y regionales para el control del dengue 17
7.1 Manejo ecosistémico y movilización social 21
III. JUSTIFICACIÒN 32
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
a) Pregunta de investigación
b) Hipótesis de trabajo
c) Hipótesis nula
d) Objetivo general
e) Objetivos específicos
33
V. MATERIAL Y MÈTODOS
a) Operacionalización de variables y escala de medición
b) Tipo y diseño del estudio e investigación
c) Selección de la muestra
d) Procedimientos
34
VI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 51
VII. ASPECTOS ÉTICOS 52
VIII. RESULTADOS 53
IX. DISCUSIÓN 58
X. CONCLUSIONES 62
XI. PERSPECTIVAS 63
XII. BIBLIOGRAFÍA 64
XIII. ANEXOS 74
ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
FIGURAS
1. Países y zonas de riesgo de transmisión del dengue 4
2. Promedio anual de casos de dengue o dengue grave informado a la
Organización Mundial de la Salud (OMS), y el promedio anual de países
que reportaron estos casos: 1955- 2005
5
3. Estados con mayor incidencia de fiebre por dengue 2000-2006 8
4. Estados con mayor incidencia de fiebre hemorrágica por dengue 2000-
2006
9
5. Genoma del virus del dengue 10
6. Representación de la ocurrencia temporal del virus, antígeno NS1,
anticuerpos IgM e IgG en pacientes infectados con el virus del dengue
11
7. Fisiopatología de la infección por virus del dengue 12
8. Estrategias globales para el control y prevención del dengue 17
9. Regiones de estudio en el Estado de Colima 37
10. Bloques de trabajo en la localidad de Colima- Villa de Álvarez 38
11. Bloques de trabajo en la localidad de Tecomán 39
12. Bloques de trabajo en Manzanillo 40
13. Selección de casas en cada bloque de estudio 41
14. Reuniones con grupos focales y visitas casa por casa 44
15. Obra de teatro “Buscando a Pepe mosquito” 45
16. Demostración del mosquito Aedes aegypti y de la larva 46
17. Búsqueda y eliminación de criaderos 47
18. Utensilios de uso común con mensajes de la campaña informativa
comunitaria
47
19. Curso- taller: manejo integral del dengue con enfoque ecosistémico, en la
Universidad de Colima
48
20. Toma de muestra capilar y procesamiento de muestras 49
21. Recolección de muestra en el papel filtro e interpretación del resultado en
el Cassette PanBio
50
22. Prevalencia de anticuerpos positivos contra el virus del dengue en el
Estado de Colima
53
23. Incidencia del dengue en el grupo de intervención y control 54
24. Incidencia del dengue en los grupos de control, ULV, campaña y ULV con
campaña
55
25. Distribución de la incidencia del dengue de acuerdo a la localidad 57
26. Fotonovela 76
27. Deposito de la muestra en el cassette PanBio 81
28. Deposito del buffer en el cassette PanBio 81
29. Interpretación de resultados del cassette PanBio 81
TABLAS
1. Fundamentos del programa Patio limpio 22
2. Indicadores del programa Patio limpio y CAA 23
3. Estratificación de los individuos respecto a fumigación espacial, campaña
informativa y control
56
4. Análisis multivariado con regresión logística de las variables de confusión,
sexo, edad, nivel de educación y tipo de localidad
56
1
RESUMEN
Las estrategias de participación comunitaria son un componente esencial de los
programas de control y prevención del dengue, las evidencias del impacto de éstas son
débiles y no se considera el efecto sobre la incidencia de la enfermedad. El objetivo de
este estudio fue evaluar el efecto de una campaña informativa comparado con
fumigaciones espaciales sobre la incidencia del dengue. Se realizó un ensayo controlado en
comunidad, donde se intervino por conglomerados a 390 individuos de 3 zonas urbanas del
Estado de Colima. La campaña informativa comunitaria (C.I.) consistió en información
casa por casa acerca del dengue y su vector (Ae. aegypti), la fumigación espacial (ULV) se
realizó con permetrina por las Autoridades de Salud local. La incidencia de dengue se
determinó por la aparición de anticuerpos IgG ó IgM. La incidencia por grupo fue: de
34.37 en el control, 15.85 (p= 0.007) con ULV, 18.18 con C.I. y de 16.42 (p= 0.012) con
ULV + C.I.
Las variables: edad, sexo, educación y localidad no influyeron. Se concluye que la
fumigación espacial logró la reducción de incidencia más significativa comparada con el
control.
Palabras clave: dengue, participación comunitaria, permetrina, incidencia.
2
ABSTRACT
Community participation strategies are an essential component of control programs
for dengue prevention. Evidence of the impact of these is weak, and the effect is not
considered on the incidence of the disease. The aim of this study was to evaluate the effect
of an information campaign compared to space fumigation on the incidence of dengue. We
conducted a controlled trial in community, where we studied to 390 households cluster of 3
urban areas of the State of Colima. Community Information campaign (CI) was a house to
house information providing about dengue disease and it´s vector (Aedes aegypti), space
spraying (ULV) with permethrin was conducted by the State Health Authorities. The
incidence of dengue was established by the appearance of IgM or IgG antibodies. The
incidence per group was: from 34.37% in control, 15.85% (p = 0.007) with ULV, 18.18%
with CI and 16.42% (p = 0.012) with ULV + C.I.
The variables: age, sex, education and location had no effect. We concluded that the space
fumigation achieved significant reduction on dengue incidence compared with control
cluster.
Keywords: dengue, community involvement, permethrin, incidence.
3
I. INTRODUCCIÓN
El dengue es la enfermedad más importante causada por Arbovirus. Es transmitida
por un mosquito vector del género Aedes. Su distribución en el mundo predomina en
regiones tropicales y subtropicales (Morens, D. M., Folkers, G. K. & Fauci, A. S., 2004;
TDR, 2000- 2006). A pesar de los grandes esfuerzos desplegados para su control, la
incidencia del dengue tiende a un incremento gradual en diversas partes del planeta. Las
acciones para el control de la enfermedad se basan en tres objetivos fundamentales: a)
vigilancia de la planeación y respuesta, b) reducción de la morbilidad y mortalidad y c)
lograr cambios en los comportamientos de la comunidad para su prevención (TDR, 2006;
Parks, W. y Lloyd L., 2004). El control químico, a través de fumigaciones espaciales,
ofrece de manera inmediata una medida contra el mosquito vector; sin embargo, su
efectividad disminuye al no penetrar a las viviendas y su efecto sobre la dinámica de
transmisión no ha sido adecuadamente evaluado (Parks, 2004; TDR, 2006; Morrison, A.
C., Zielinski, G. E., Scott, T. W. & Rosenberg, R., 2008). Se ha demostrado un efecto
negativo al combinar fumigación espacial y participación comunitaria (Espinoza, G. F.,
Hernández, S. C. M. & Coll, C. R., 2002). La participación comunitaria recomendada se
aplica de manera diferente en cada lugar y depende, sobre todo, del contexto social (Pérez,
D., Lefèvre, P., Sánchez, L., Sánchez, L. M., Boelaert, M., Kourí, G. & Van der Stuyft, P.,
2007). La evidencia del efecto de la participación comunitaria sobre el control del dengue
es débil (Heintze, C., Garrido, M. V. & Kroeger, A., 2007). En la actualidad, no existen
reportes que indiquen el impacto de las acciones de participación comunitaria sobre la
incidencia de la enfermedad.
4
II. MARCO TEÓRICO
1. Distribución mundial del dengue
Estimaciones conservadoras calculan que desde el año 2, 000 el número de
personas viviendo en áreas urbanas asciende a 100 millones (Fig. 1). Aproximadamente,
975 millones viven ahora en estas áreas urbanas; esto quiere decir que casi un cuarto de la
población mundial estimada está en riesgo de padecer infección por virus del dengue
(TDR, 2006).
Figura 1. Países y zonas de riesgo de transmisión del dengue
* Modificado de TDR, 2006
5
Por décadas, el número de casos de fiebre por dengue y los casos severos de dengue
(fiebre hemorrágica y síndrome de choque por dengue), reportados a la Organización
Mundial de la Salud (OMS), sugieren un crecimiento exponencial de los reportes (Fig. 2),
lejos de una disminución o cifras que reflejen un control de la enfermedad (TDR, 2006).
Figura 2. Promedio anual de casos de dengue o dengue grave informado
a la Organización Mundial de la Salud (OMS), y el promedio anual de
países que reportaron estos casos: 1955- 2005
*Modificado de TDR, 2006
6
2. Antecedentes de infección por virus del dengue en América Latina
El vocablo dengue fue introducido a la bibliografía médica como una adaptación
del término swahili dinga, dyenga o ki denga pepo, que designa un golpe súbito causado
por un espíritu maligno (Secretaría de Salud- Coordinación de Vigilancia Epidemiológica.,
1998; Gubler, D. J., 1998; Gubler, D.J. & Kuno, G., 1997).
Los primeros reportes de dengue en América se remontan al año 1635, cuando los
colonizadores franceses en las Indias occidentales reportaron una extraña dolencia que
llamaron Coupe de barre. Se cree que el mosquito Aedes aegypti arribó de África a
América después de la llegada de Colón (SSA, 1998; Gubler, 1997 ). La primera pandemia
documentada por laboratorio ocurrió en 1963 y fue causada por el serotipo Den-3.
Se estima que en el mundo afecta a más de 100 países que se encuentran en regiones
tropicales y subtropicales. Ocurren aproximadamente 100 millones de casos por año de
fiebre por dengue (FD) y 250, 000 casos de fiebre hemorrágica por dengue (FHD), con una
mortalidad anual de 25, 000. (Gubler, 1997; Guzmán, M. G. y Vázquez, S., 2002)
El mosquito se distribuye en forma permanente entre los 35° de latitud norte y 35° de
latitud sur, pero puede extenderse hasta los 45° norte y hasta los 40° sur; la altitud
promedio en donde se encuentra es por debajo de los 1,200 metros, aunque se ha registrado
en alturas alrededor de los 2,400 metros sobre el nivel del mar en África. En América la
mayor altitud registrada corresponde a Colombia con 2,200 metros y en México se
encuentra registrado hasta los 1,700 metros (Gubler, 1995-1997; Guzmán, 2003; Secretaría
de Salud: Coordinación de Vigilancia Epidemiológica, 2006).
7
3. Infección por virus del dengue en México
Los registros de la transmisión del dengue en México datan del año 1941, cuando
se notificaron 6, 995 casos y una tasa de 34.4 por cada 100, 000 habitantes (SSA, 1998). A
partir de 1978 la fiebre por dengue reapareció en México, después de 18 años de haber
estado ausente, se reintrodujo por la frontera sur con Guatemala, en el municipio de
Tapachula, Chiapas. Entre 1990 y 1993 se observó un decremento importante en la
incidencia de fiebre por dengue, dando la apariencia de un control de la enfermedad. En
1999, se notificaron 14, 667 casos en 21 entidades federativas y se identificó la circulación
por el territorio nacional de los cuatro serotipos del dengue (SSA, 1998).
8
4. Situación actual de la infección por virus del dengue en el Estado de
Colima
En el periodo de 2000 a 2006, se reportaron 89,088 casos en el país, incluyendo
15,866 de FHD. En el estado de Colima se notificaron 4,495 (5.0%) de los casos (SSA,
2006). Los estados con mayor tasa promedio por cada 100 mil habitantes de FD son:
Colima 87, Quintana Roo 49, Veracruz 42, Guerrero 34, Nayarit 32, Tamaulipas 27,
Morelos 24 y Oaxaca 21 (fig. 3) (SSA, 2006).
Figura 3. Estados con mayor incidencia de fiebre por dengue en el
periodo 2000- 2006
*Tomado del Manual para La Vigilancia, Diagnóstico, Prevención y Control del Dengue.
Secretaria de Salud. Información epidemiológica de morbilidad. Dirección General de
Epidemiología. México, 2006.
Los estados con mayor tasa promedio de casos de FHD por 100 mil habitantes son:
Colima 23.16, Baja California Sur 14.02, Quintana Roo 10.51, Guerrero 10.04, Tamaulipas
8.58 y Veracruz 8.02 (fig. 4) (SSA, 2006).
9
Figura 4. Estados con mayor incidencia de fiebre hemorrágica por
dengue 2000-2006
*Tomado del Manual para La Vigilancia, Diagnóstico, Prevención y Control del Dengue.
Secretaria de Salud. Información epidemiológica de morbilidad. Dirección General de
Epidemiología. México, 2006.
La Secretaría de Salud, a través del CENAVECE publicó en el documento
“Panorama epidemiológico de fiebre y fiebre hemorrágica por dengue en entidades
federativas”, correspondiente a la semana No. 33 del año 2009 (16 al 22 de agosto):
“Colima se ubica como la entidad con la incidencia más alta con una tasa de 320.01 casos
por 100,000 habitantes. Se reportan 1,647 casos de Fiebre por Dengue (FD) y 276 casos de
Fiebre Hemorrágica por Dengue (FHD), para un total de 1,923 casos y una (1) defunción”.
En este mismo comunicado, “a nivel nacional se ha detectado la circulación de los
serotipos I, II y III. En Colima se han realizado 54 aislamientos del serotipo I. Según el
informe, en el ámbito nacional en el presente año la incidencia de casos se ha reducido
10% y, en el Estado de Colima se ha incrementado en 455.7%. (Secretaría de Salud:
Dirección General de Epidemiología, 2009).
5. El virus y la fiebre por dengue
10
El virus del dengue consiste en 4 serotipos antigénicamente diferentes (DEN1-
DEN4), asignados al género flavivirus (familia flaviviridae) (fig. 5). Se trata de virus
envueltos, de 40-50 nm deg diámetro, con cápside icosahédrica y genoma de RNA
monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva (opera como RNA mensajero),
codifica para 3 proteínas estructurales: C, PrM/M, E y siete proteínas no estructurales: NSI,
NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5 (Gubler, 1997-1998; Guzmán, 2002).
Figura 5. El genoma del virus del dengue
* Modificado de Gubler, 1995
Existe heterogeneidad de cepas dentro de cada tipo, relacionadas con variedad de
secuencias de RNA, cuya identificación en los sitios prM, E y NS1 tiene utilidad
epidemiológica (Gubler, 1997; Guzmán, 2003). Cada serotipo del virus representa
manifestaciones diferentes de la enfermedad, desde un cuadro clínico leve a uno severo
como lo es la FHD y el choque por dengue (Strobel, M., Lamaury, I., Contamin, B.,
Jarrige, B., Perez, J. M., Steck, A. J. & Goursad, R, 1999). La patogénesis de la
enfermedad no es clara; los factores principales son: la circulación de cepas más virulentas,
variaciones del virus, del hospedero, relativos al vector, epidemiológicos, ecológicos y la
aparición en viajeros (Gubler, 1997; Guzmán, 2003; Wilder, S. A. & Schwartz, E., 2005).
11
El dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un
vector, de curso auto limitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales (SSA,
1998).
La infección por virus del dengue se adquiere por la picadura del mosquito hembra
(infectada), hematófaga, del género Aedes. El periodo incubación puede ser de 3 hasta 14
días, con promedio de 7 días. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 días después de
alimentarse con sangre de un paciente enfermo (etapa de viremia) (Fig. 6). El mosquito
hembra tiene hábitos domiciliarios y peri domiciliarios. Pica al amanecer y atardecer y se
reproduce en las acumulaciones de aguas dulces, en áreas tropicales y subtropicales; en
especial después de la temporada de lluvias y en más de la mitad del territorio nacional.
No se transmite de persona a persona (SSA, 1998-2006; Wilder, 2005).
Figura 6. Representación de la ocurrencia temporal del virus, antígeno
NS1, anticuerpos IgM e IgG en pacientes infectados con el virus del
dengue.
* Modificado del Manual de la Secretaria de Salud, dengue y dengue hemorrágico, 1998
La respuesta inflamatoria a la infección por el virus activa rutas complejas que dañan
el endotelio vascular (Fig. 7), lo que causa fuga de líquidos con choque y datos de
hemoconcentración; así como la activación de los sistemas de coagulación. Lo anterior
12
lleva a la descompensación del paciente que incluso puede llegar al choque, remitiendo en
un término de 24 a 48 h, con una recuperación total del paciente (Kurosu, T., Chaichana,
P., Yamate, M., Anantapreecha, S. & Ikuta, K., 2007; Avirutnan, P., Punyadee, N.,
Noisakran, S., Komoltri, C., Thiemmeca, S., Auethavornanan. K., Jairungsri, A, Kanlaya,
R., Tangthawornchaikul, N., Puttikhunt, C., Pattanakitsakul, S. N., Yenchitsomanus, P.T.,
Mongkolsapaya, J., Kasinrerk, W., Sittisombut, N., Husmann, M., Blettner, M.,
Vasanawathana, S., Bhakdi, S., & Malasit, P., 2006).
Figura 7. Fisiopatología de la infección por virus del dengue.
* Modificado de Strobel, 1999
13
6. Pruebas diagnósticas
La detección del anticuerpo IgM contra el virus del dengue en suero por ELISA es
uno de los más importantes métodos diagnósticos de infección aguda por virus del dengue,
utilizando una única muestra en la fase aguda (Kao, C. L., King, C. C., Chao, D. Y., Wu,
H.L., & Chang, G.J., 2005; Vazquez, S., Cabezas, S., Pérez, A. B., Pupo, M., Ruiz, D.,
Calzada, N., Bernardo, L., Castro, O., González, D., Serrano, T., Sanchez, A. & Guzmán,
M.G., 2007). Se ha descrito ELISA con la habilidad de detectar la IgM desde el tercero al
séptimo día, resultando de gran utilidad en la diferenciación de dengue primario y
secundario (De Souza, V. A., Tateno, A. F., Oliveira, R. R. & Domínguez, R. B., 2007).
En el año 2007 se estudió la cinética de los anticuerpos IgM, IgA, IgG en muestras
serológicas, de saliva y orina, esto demostró que estos tres marcadores ( IgM, IgA e IgG)
de pacientes adultos con infección primaria y secundaria por virus del dengue, mostraron
un comportamiento y utilidad en el diagnóstico del dengue. Siendo en específico la
inmunoglobulina E (IgE) quien, puede jugar un rol importante como marcador serológico
en infecciones secundarias, aunque su rol en la patogénesis de la enfermedad no ha sido
ampliamente estudiado (Vázquez, 2007).
En cuanto a la detección de IgM por kits comerciales: PanBio dengue IgM y ELISA
con captura de IgG, se encontró que estos dos muestran una excelente alternativa para el
diagnóstico temprano, con una sensibilidad del 96.8% y una especificidad del 99.4 %,
dichas pruebas se realizaron en muestras séricas de pacientes previamente confirmados
(Vazquez, S., Hafner, G., Ruiz, D., Calzada, N. & Guzman, M.G., 2007)
La prueba MAC- ELISA para la detección de IgM para el virus del dengue, se
recomienda como herramienta de diagnóstico rutinario en laboratorios debido a la alta
sensibilidad y especificidad. Esta prueba utiliza anticuerpos específicos para detectar no
solo IgM del virus del dengue si no del Virus de la encefalitis japonesa y del virus del
Oeste del Nilo y de esta manera discriminar otras infecciones por arbovirus en una sola
fase (Sathish, N., Manayani, D. J., Shankar, V, Abraham, M., Nithyanandam, G. &
Sridharan, G., 2002).
En el 2,000, se describe el desarrollo de la prueba ELISA para la detección de la
proteína no estructural NS1. En este ensayo se utilizaron anticuerpos monoclonales y
policlonales, demostrándose una mínima interferencia de otros componentes séricos, por lo
que se sugiere que esta prueba puede ser usada rutinariamente y ser la base de un
14
diagnóstico rápido de infección por virus del dengue, con sensibilidad en un rango de 4 a 1
ng/mL (Young, P. R., Hilditch, P. A., Bletchly, C. & Halloran, W., 2000; Libraty, D. H.,
Young, P. R., Pickering, D., Endy, T. P., Kalayanarooj, S., Green, S., Vaughn, D. W.,
Nisalak, A., Ennis, F. A. & Rothman, A. L., 2002).
Recientemente ha aparecido una evaluación sobre la prueba ELISA para detectar el
antígeno de la proteína NS-1, donde se evalúa la potencial aplicación para el diagnóstico
temprano de la infección por virus del dengue; se detectó dicho antígeno en 199 de 213
muestras serológicas estudiadas y con confirmación de laboratorio de infección aguda por
virus del dengue, pero no se detectó en 354 muestras de donadores sanos. Se obtuvo una
sensibilidad del 93,4% (l99/213) y una especificidad del 100% (354/354), la sensibilidad
fue significativamente más alta en dengue agudo primario (97,3%) que en dengue
secundario (70%); el valor predictivo positivo para la prueba ELISA que detecta el
antígeno de la proteína NS-1 fue del 100% y el valor predictivo negativo fue del 97,3%.
Estos resultados indican que la prueba comercial ELISA para detectar el antígeno de la
proteína NS-1 puede ser superior en forma global al aislamiento viral y a la RT-PCR para
el diagnóstico de laboratorio de la infección aguda por virus del dengue aguda
(Kumarasamy, V., Chua, S. K., Hassan, Z., Wahab, A. H., Chem, Y. K., Mohamad, M. &
Chua, K. B., 2007a y b).
Alcon describe la prueba ELISA para detectar el antígeno de la proteína NS-1 en
pacientes durante la fase aguda de la infección por dengue, así mismo muestra la
relevancia de la circulación de esta proteína como factor involucrado en la patogénesis de
esta enfermedad, sin embargo no logra hacer la diferencia entre dengue primario y
secundario (Alcon, S., Talarmin, A., Debruyne, M., Falconar, A., Deubel. V. & Flamand
M., 2004).
Siguiendo esta línea de investigación de la prueba ELISA para detectar el antígeno
de la proteína NS1 en la fase aguda, se presenta una evaluación de la sensibilidad de esta
prueba contra tres más de uso rutinario y/o frecuente que incluyen el aislamiento viral, la
detección molecular de RNA del virus del dengue por RT- PCR y detección de anticuerpos
IgM. El kit comercial sometido a evaluación mostró una sensibilidad del 88.6% en la
presencia de IgM anti- dengue y 96.3% de ausencia de IgM anti-dengue. Con este estudio
se demuestra que esta prueba cuenta con la sensibilidad tan alta como las otras tres pruebas
para ser utilizada en el diagnóstico temprano de infección por virus del dengue
(Kumarasamy, 2007a).
15
El diagnóstico rápido de la infección por virus del dengue y la serotipificación son
importantes para implementar el manejo clínico adecuado así como el control
epidemiológico en áreas endémicas o donde pueden prevalecer infecciones por otros
flavivirus. Sin embargo la rapidez y el bajo costo de la prueba son herramientas que
difícilmente puede balancearse, especialmente si hablamos de países en desarrollo. Es por
eso que la República China desarrolla una prueba con base en ELISA para detectar
antígeno de la proteína NS1 específicamente del serotipo 1 del virus del dengue, usando la
caracterización de anticuerpos monoclonales (MAbs) específicos a la proteína no
estructural 1 (NS1) del virus del dengue. Tomando como base las muestras recolectadas de
la epidemia en Guangdong, China en 2002- 2003, se utilizaron 462 muestras
presumiblemente infectadas con virus del dengue tipo 1. La sensibilidad que se obtuvo con
esta prueba, usando como referencia el resultado de PCR- Transcriptasa reversa (TR) fue
de 82% y la especificidad fue del 98.9 %, utilizando 469 muestras séricas de donares
sanos. No hubo reacción cruzada con el resto de los serotipos (DEN2-DEN4), así como
tampoco para el resto de miembros de los flavivirus (Xu, H., Di, B., Pan, Y. X., Qiu, L.
W., Wang, Y. D., Hao, W., He ,L. J, Yuen, K. Y., & Che, X. Y., 2006).
Estos resultados sugieren que el ELISA MAbs-basado en el serotipo -específico
para la captura del antígeno NS1 puede ser una herramienta valiosa para el diagnóstico
temprano y serotipificación de las infecciones del virus del Dengue, al mismo tiempo que
también proporciona un modelo estandarizado para el análisis de una gran cantidad de
muestras clínicas con conveniencia y rentabilidad (Xu, 2006).
Dentro de las evaluaciones que se han hecho para la prueba ELISA que detecta el
antígeno de la proteína NS1 en suero humano, en el 2006 se evalúa específicamente el KIT
NS1 AG del dengue de Platelia (Laboratorios BioRad) en 299 muestras séricas de
pacientes con dengue y en 50 individuos sanos. De las 239 muestras que mostraron
positividad para el aislamiento de la TR-PCR y/o del virus del dengue para uno de los
cuatro serotipos, la sensibilidad del Kit NS1 AG del dengue Platelia fue de 88.7 % (con un
intervalo de confianza de 95%, 84% a 92.4%). Ninguna muestra de lo pacientes sanos
mostró positividad al Kit Platelia. Con esto se concluye que también es una estrategia
diagnóstica de la que puede disponerse como de primera intención (Dussart, P., Labeau,
B., Lagathu, G., Louis, P., Nunes, M. R., Rodrigues, S.G., Storck-Herrmann, C., Cesaire.
R., Morvan, J., Flamand, M. & Baril L., 2006).
16
La recolección de sangre total a través de un papel filtro y la posterior
reconstitución del suero obtenido para detectar anticuerpos IgM e IgG ha mostrado
limitantes en cuanto al valor diagnóstico, pero su alta utilidad en estudios de sero-
prevalencia ya se ha evidenciado (Tran, T. N., de Vries, P. J., Hoang, L. P. & Phan, G. T.,
2006).
Se ha descrito que muestras capilares recogidas en un papel filtro con diámetros de
6 mm, es de utilidad para reconstituir 25 µl de sangre que corresponde a 10 µl de suero que
contienen IgM e IgG que pueden ser detectadas por cromatografía. Las aportaciones que se
han hecho a esta prueba, principalmente son en cuanto a la temperatura en la cual deben
transportarse y mantenerse dichas muestras, el tiempo máximo en que pueden almacenarse
para que exista concordancia de la lectura, así como los reactivos en que habrá de eluirse
dicho papel filtro y obtener el suero reconstituido (Vazquez, S., Sáenz, E., Huelva, G.,
González, A., Kouri, G. y Guzmán, M., 1998; Cuzzubbo, A.J., 2001; Hogrefe, W. R.,
Ernst, C. & Su, X., 2002; Tran, 2006).
En cuanto a la temperatura ideal, se describe que no hay diferencia entre mantener
las muestras a 4° C o temperatura ambiente, lo cual permite que las muestras recolectadas
puedan ser transportadas, incluso a otro país y no necesariamente se requiera de un
refrigerador o dispositivo especial como lo sería aquel que permite una temperatura de
menos 20° C (Vázquez, 1998; Tran, 2006).
Por otra parte, el tiempo en que se han procesado estas muestras va de 1- 5 meses,
en que no hay diferencias significativas en la concordancia de los resultados (Vázquez,
1998; Tran, 2006).
La sensibilidad y la especificidad de la inmunocromatografía son de 90 % y 86%
respectivamente. Utilizando en ésta técnica, anticuerpos monoclonales (Cuzzubbo, 2001).
Se recomienda el uso de suero bovino fetal para la elusión del suero de papel filtro,
para eficientar la misma. Así mismo también se han descrito excelentes resultados con
albúmina bovina 5% (Vázquez, 1998; Hogrefe, 2002).
17
7. Estrategias globales y regionales para el control del dengue
Las estrategias globales para el control y prevención de la fiebre por dengue y
fiebre hemorrágica por dengue conservan los puntos fundamentales de la última revisión
en el tema (TDR, 2000- 2006). Estos compromisos están constituidos principalmente por
ocho elementos (Fig. 8).
Dichos elementos se enfocan fundamentalmente en tres aspectos:
Vigilancia de la planeación y respuesta; reducción de la morbilidad y cambio en los
comportamientos.
Figura 8. Estrategias globales para el control y prevención del dengue
* Modificado de TDR, 2006
La revisión de las regulaciones sanitarias internacionales hechas por la 58 asamblea
de OMS en el 2005 incluye una mención especial de la fiebre por dengue (y fiebre
amarilla) como un ejemplo, de un evento de salud, que puede constituir una emergencia en
salud pública de dimensiones internacionales y de las cuales las circunstancias en las que
se basa, debe ser notificada a la OMS.
Los programas preventivos contra el dengue se basan en dos pilares: a) La
aplicación de productos químicos para el control de larvas y pupas en sitios donde se
almacena agua, o bien fumigaciones espaciales con malathion o permetrina en aerosol de
18
ultra bajo volumen (ULV) para control de mosquitos adultos y b) Promoción de la
participación comunitaria, principalmente para la eliminación de criaderos del vector, la
detección temprana de casos clínicos o la protección personal contra la picadura del vector
(SSA 1998- 2006).
Los insecticidas que son químicamente estables, son utilizados como insecticidas
residuales. Estos han se han utilizado ampliamente en campañas para la erradicación de la
Malaria y esto ha contribuido a la eliminación de Ae. aegypti del mediterráneo y otras
regiones después de la segunda guerra mundial. Sin embargo es una labor intensiva y
pocas veces se utiliza para el control del dengue. Los mosquiteros impregnados con
insecticidas son una variante moderna del tratamiento con insecticidas residuales. Los
aerosoles referidos como bajo volumen es debido a que el volumen de insecticida rociado
es mucho menor que el usado en fumigaciones residuales. Los aerosoles con insecticida
concentrado (más del 50% de ingrediente activo) son usualmente referidos como ULV, sin
embargo para piretroides más potentes, el término puede ser utilizado en soluciones
menores al 1% de ingrediente activo. Las aplicaciones de fumigaciones espaciales se
utiliza con mucha frecuencia, en EUA se utiliza a menudo para eliminar especies de
mosquitos Culex que transmiten la encefalitis de St Louis. Las operaciones se han
monitoreado con base en la población de mosquitos, captación de casos clínicos ó
simplemente con la complacencia del público que la demanda. El impacto de esta
estrategia es limitado y de corta de duración, pero la protección contra la picadura de los
mosquitos y la visibilidad de la acción, ha justificado el costo. La eficacia es raramente
evaluada, las especies de mosquitos que se combaten son usualmente extra-domiciliarios,
aunado a que el resultado puede ser satisfactorio si las condiciones meteorológicas lo
permiten. En los últimos 25 años, la fumigación ULV ha sido preferida para su uso en
máquinas térmicas, ya que no requieren diluyente, el líquido que se esparce es menos
opaco y permite la visibilidad, las maquinas son simples y pequeñas, con menos líquido en
su interior, la aplicación es fácil y el costo en general es menor (Lofgren, C.S., Ford, H.R.,
Tonn, R.J. and Jatanasen, S., 1970; Gubler, D. J. & Casta, V. A., 1991; Gubler; 1997).
Ensayos realizados a partir de 1970 en Tailandia, demostraron una buena reducción
de mosquitos adultos de Ae. Aegypti por vehículos que rociaban malatión a ULV, como
resultado, el método fue recomendado y adoptado como medida de control de Ae. Aegypti,
en particular durante situaciones de epidemia (Lofgren, 1970).
19
Las controversias alrededor de las fumigaciones espaciales a ultra bajo volumen se
deben principalmente a que los métodos de evaluación han resultado muy débiles y en el
caso de las pruebas lineales, los materiales han influido en la mortalidad de los mosquitos,
así también se ha atribuido que las trampas que se utilizan para la evaluación, contienen
mosquitos criados en laboratorio y se creé que no son semejantes a los que se encuentran
en el medio ambiente.
Los primeros ensayos realizados en Tailandia mostraron una reducción significativa
de la población de mosquitos después de la fumigación, pero al cabo de 2 semanas la
población era semejante a la del pre- tratamiento. Otros estudios realizados en
Georgetown, Gran Cayman y Puerto rico tuvieron resultados similares (Fox & Specht,
1988; Gubler, 1997). Se llevaron a cabo ciclos de fumigación intensiva en Puerto Rico por
parte del CDC y de la PAHO (resultados no publicados) donde la mortalidad de Ae aegypti
fue menor al 30% (Gubler, 1997).
Los resultados anteriores pueden explicarse en términos de partículas de insecticida
y el comportamiento de Aedes aegypti. La penetración de partículas de aerosol es
dependiente del movimiento natural del aire. Los porcentajes de aplicación del insecticida
son calculados con base en las distancias entre las calles, diseño de la ruta de fumigación,
velocidad del vehículo y cantidad de insecticida lanzado por la maquina, pero lo que en
realidad tiene mayor concordancia con la dosis fumigada es dependiente de la dirección del
viento, la orientación de la calle, tipo de construcción, diseño de las ventanas, vegetación y
algunos otros factores. La persistencia de las partículas de aerosol en cualquier sitio es
inversamente proporcional a la velocidad del viento. La penetración de las partículas de
aerosol al interior de las viviendas está dictado por el tipo de construcción y la física de la
ventilación. Áreas carentes de movimiento de aire reciben pocas partículas. Siendo la
hembra Aedes aegypti endofílica por excelencia, es algo furtiva y pasa demasiado tiempo
encerrada en los interiores de las construcciones. Además, en las zonas más residenciales
hay mucho más espacio abierto entre los edificios, que las zonas tropicales, donde los
conglomerados de casas son mayores y por lo tanto el espacio entre los edificios es menor
y la penetración de las partículas al interior se ve obstaculizada. En Tailandia, las casas
están construidas con zancos de madera, techos a dos aguas y muchas ventanas grandes, lo
que facilitó la penetración del insecticida cuando las primeras pruebas de insecticidas se
realizaron en 1970. Las construcciones en Asia, Latinoamérica y el Caribe, por lo general
son de paredes sólidas haciendo énfasis en la seguridad y la protección del sol más que en
20
la ventilación. La gente por la tarde descansa dentro de sus casas, con las ventanas cerradas
y no en el exterior como en Tailandia. Estas consideraciones subrayan la importancia del
entorno en la evaluación de insecticidas. No hay razón para suponer que las fumigaciones
que se realizan de los aviones son más eficaces que las que se realizan por tierra (Gubler,
1997; Morrison, 2008).
En el caso de Colima, hasta hace dos años el insecticida empleado fue el órgano
fosforado Malathion y durante los últimos 2 años se cambió a una combinación de
permetrina con carbamatos. La aplicación de estas nebulizaciones espaciales se programa
con base en la aparición de casos nuevos captados por la propia Secretaría de Salud
(NOM-032-SSA2-2002). Desde hace poco más de 50 años se han venido aplicando este
tipo de fumigaciones espaciales bajo la suposición de que su uso reduce drásticamente la
transmisión del dengue y con ello se atenúa la magnitud de brotes epidémicos, sin
embargo, su impacto real sobre la incidencia no ha sido suficientemente evaluada en
estudios debidamente controlados (SSA, 2006; NOM-032-SSA2-2002). Durante nuestro
estudio, el insecticida que se utilizó para las fumigaciones en el Estado de Colima fue
permetrina- Butóxido de piperonilo, un insecticida que en el transcurso del 2008 fue
retirado de las fumigaciones espaciales aprobadas por el CENAVECE (Centro Nacional de
Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades), debido a que la OPS no
recomendaba su uso hasta que se completarán las evaluaciones del producto. Esto creó
controversia, sin embargo éste es el único reporté en el que tuvo un papel decisivo sobre la
incidencia del dengue en Colima (NOM-032-SSA2-2002; SSA, 2006; OPS, 2008).
Por otro lado, durante la última década la Secretaría de Salud, ha aplicado
sistemáticamente productos químicos en las casas a través del programa de abatización
(colocación de Temefós en las pilas y otros recipientes con agua) (NOM-032-SSA2-2002;
SSA, 2006).
21
7.1 Manejo ecosistémico y movilización social
Existe consenso en el sentido de que la estrategia basada en la participación de la
comunidad para el control de la transmisión del dengue es necesaria e irrevocable; que
puede proveer prospectos para una sustentabilidad de los programas de control del vector,
basados en los puntos fundamentales de la figura de manejo ecosistémico (Cattand, 2006).
Sin embargo sugiere que la descentralización de las operaciones de control puede ofrecer
oportunidades para expandir este manejo integrado del vector y control de la transmisión.
Las mayores necesidades en cuanto a estrategias de costo–beneficio, se
fundamentan en el desarrollo de nuevas estrategias innovadoras de intervención, que
incluya una mejora en el diagnóstico, tratamiento y el desarrollo potencial de una vacuna
(TDR, 2006).
Respecto al enfoque ecosistémico o Ecosalud, éste se concentra en el análisis
holístico del problema y el desarrollo local, y donde se aborda el contexto social y
ecológico en el que los humanos viven y se caracteriza por dar igual importancia a la
gestión ambiental, a los factores económicos y a las aspiraciones de la comunidad.
Intrínsecamente involucra a investigadores y otros especialistas, a miembros de la
comunidad tanto a ciudadanos comunes, como a quienes toman las decisiones, y no sólo a
los representantes del gobierno u otros grupos, sino también a aquellos con influencia
debido a su conocimiento, experiencia y liderazgo. Este enfoque que se apoya en tres
pilares metodológicos ( transdisciplinariedad, participación y equidad) fue aplicado desde
inicios del siglo XX en la prevención y control del dengue (Lebel, J., 2003; Bazzani, R.,
Noronha, L., y Sánchez, A., 2007) En este estudio se decidió aplicar este enfoque, porque
incluyó los factores relacionados con el vector del dengue, y además toma en cuenta el
papel que desempeñan los diferentes niveles en las sociedades, buscando las relaciones
implicadas en la salud o en la enfermedad (Waltner-Toews, D., Fernández, O., & Briceño-
León, R., 2001).
En México, las estrategias oficiales de participación comunitaria se concentran en
el manual de operaciones del programa Patio Limpio (PL) y Cuidado del Agua
Almacenada (CAA) de la Secretaría de Salud (SSA, 2006). La definición operacional de
PL y CAA incluye los siguientes conceptos:
Patio: espacios ubicados en la parte delantera (garaje o jardín), superior (azotea), trasera
(zotehuela, jardín, traspatio, solar) y aquellos lugares externos a la casa donde existan
22
grietas, bordes, esquinas, lugares naturales tales como axilas de las plantas, huecos en
rocas o árboles, o cualquier otro orificio que pueda acumular agua.
Cuidado del agua almacenada: hace referencia a la protección y cuidado del agua que se
utiliza para uso y consumo humano (Tabla 1).
El programa PL y CAA cumple con cuatro características principales:
• Barrido: sin papeles, polvo, bolsas, latas o tapas en el suelo y heces fecales.
• Desyerbado: sin presencia de maleza, sólo plantas de ornato, pasto y hortalizas.
• Ordenado: que todo objeto que se encuentre en el patio esté acomodado, y que todos
aquellos objetos que puedan acumular agua se encuentren volteados, tapados o colocados
bajo techo. En el caso de la existencia de bebederos de animales y floreros, deben
encontrarse limpios y con agua nueva cada tercer día.
• Recipientes o criaderos controlados; son los recipientes que almacenan 200 litros o más
de agua, que están tapados, contienen peces o temephos (abate), o se lavan cada tercer día
(SSA, 2006).
Tabla 1. Fundamentos del programa patio limpio.
Estas acciones, potencialmente controlan la conducta del usuario: Conservar todo
en su lugar, ordenado y extremadamente limpio.
Este documento está dirigido a promotores, quienes para efecto de esta guía son los
profesionales de la salud encargados de la implementación de la estrategia,
independientemente del perfil, puesto y área de trabajo (personal de Vectores, Promoción a
la Salud u otros) (SSA, 2006).
23
La guía plantea que las acciones deben llevarse a cabo independientemente del
rango y puesto, pero en la realidad esta estrategia no está debidamente implementada en
ninguno de los programas de salud. Quiere decir que si no lo hacen las autoridades, los
efectos en la comunidad no serán jamás observados. (SSA, 2006).
Las acciones del programa patio limpio, principalmente son enfocadas a un patio
limpio (desyerbado, barrido, eliminación) y control de los almacenes de agua (adecuado) y
no se refiere al cuidado de las personas de las picaduras con mayor tasa durante el día
(SSA, 2006; Ooi, E.E., Goh, K. T. & Gubler, D. J. 2006).
Una de las debilidades de este programa (PL y CAA) está en la imposibilidad de
actuar en sitios cerrados, como las casas abandonadas. En este sentido se define estrategia,
como el arte de combinar, coordinar, distribuir y aplicar acciones de cara a alcanzar un
objetivo. Se refiere también a las acciones concretas que establecen una trayectoria,
considerando la viabilidad política, económica, social y técnica de cada etapa o momento
del proceso de un plan, programa o proyecto específico (SSA, 2006).
El programa patio limpio cuenta con ciertos indicadores de riesgo para transmisión
de dengue, que hasta el momento no pueden predecir un riesgo potencial para el desarrollo
de un brote (Tabla 2). Estos indicadores son semejantes a los utilizados en el programa de
vigilancia del vector del manual de operaciones de la SSA, demostrándose en un estudio
previo que carecen de correlación en lo que sucede en la realidad (Espinoza, G. F.,
Hernández, S. C. M, & Coll, C. R., 2001; Ooi, 2006).
Tabla 2. Indicadores de evaluación del programa Patio limpio y CAA.
La vigilancia epidemiológica actual no permite detectar los macrofactores ni su
impacto en la dinámica de transmisión. Es predecible en México un aumento en el número
de casos y de la letalidad (Espinoza, 2001, Organización Panamericana de la Salud:
supervisión al programa dengue de la secretaría de salud, 2008).
24
La recomendación por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en
su más reciente evaluación es; desarrollar una vigilancia epidemiológica integral (para un
análisis inteligente), que considere todos los factores relacionados con la dinámica de
transmisión y expresión clínica de la enfermedad. El sistema es extremadamente sensible
(135, 000 casos probables) y altamente especifico (confirmación de laboratorio del 50%).
El problema se debe a las definiciones de caso vigente y falta de control de calidad en su
aplicación. En general los análisis que se generan son de tipo descriptivo, no integrales (al
no considerar todas las variables y macro factores que influyen en la dinámica de
transmisión), y segmentados (realizados por una sola persona y no por equipos
multidisciplinarios). Se menciona que existen los recursos en los estados para mejorar este
análisis. Por lo que la OPS recomienda establecer espacios y agendas para el desarrollo de
análisis integrado y toma de decisiones (OPS, 2008). Las actividades de mejoramiento del
medio recaen solo en el personal de la SSA. Por lo que se recomienda desarrollar estudios
para identificar y caracterizar los criaderos, su reproductividad e impacto en la dinámica de
transmisión local. Además identificar dentro del marco legal existente, los mecanismos que
faciliten a las autoridades de salud los siguientes aspectos (OPS 2008):
Negociar con los gobiernos locales a favor de un ordenamiento ambiental
Negociar con los miembros de la comunidad para que asuman su papel y
responsabilidad ( por ejemplo evitar criaderos).
Utilizar las recomendaciones de la OMS para el manejo de insecticidas en México
y descontinuar el uso de productos no avalados por la OMS; evaluando protocolos con
base en criterios entomológicos y epidemiológicos para el manejo de insecticidas.
El uso de pruebas rápidas para diagnóstico no está aprobado por la OMS. El país
requiere más recursos humanos, financieros para abordar el problema, deben hacerse más
esfuerzos por optimizar el recurso actualmente disponible y no solo en situaciones de
emergencia o brote. Esto encaminado a reforzar las acciones de control y anticipatorios. Es
importante señalar que la OPS considera que la promoción de la salud no se encuentra en
el centro real de la estrategia. A nivel de atención primaria cada vez se realizan menos
acciones. Actualmente no existe participación extrasectorial significativa en la lucha por
prevenir y controlar esta enfermedad. Por lo que la OPS en su reciente evaluación del
programa indica que deben incorporarse en todos los equipos de trabajo profesionales y
demás recursos dedicados a la promoción de la salud y prevención del dengue,
25
particularmente para las actividades de análisis y toma de decisiones. Además que los
componentes de dichos programas deberán ser evaluados periódicamente.
Realizar estudios cualitativos para conocer dinámicas sociales y culturales que
expliquen variables que influyen en el comportamiento de las poblaciones. Así como
consolidar una estrategia de comunicación y movilización social en dengue, que abarque
los tres niveles. Desarrollar iniciativas específicas de colaboración extrasectorial con el
sector privado, educación y ambiente (OPS, 2008).
El control del vector ha tenido tres grandes iniciativas: La primera fue operada por
la OPS con un sistema semimilitarizado (1946- 1970), el segundo intento se realizó en
Cuba (1981), basado en un riguroso sistema de fumigación. Ninguno de estos programas
fue sostenido a largo plazo. El tercer intento se realizó en Singapore en 1973 que incluyó
dos componentes esenciales: educación en salud y modificaciones de la ley; el programa
tuvo impacto en la reducción de la incidencia por un periodo de 15 años (bastante buenos),
para reemerger a partir de 1990 y 2000 con un gran número de casos fatales (Ooi, 2006).
Se plantea que una de las causas atribuibles fue que aumentó el número de
susceptibles al disminuir los individuos inmunes a la infección por virus del dengue (Ooi,
2006).
Sin embargo esta anterior observación por si sola no es suficiente para soportar el
resurgimiento del dengue en Singapore. Se ha planteado que los niños tienen más riesgo
que los adultos en algunas regiones de África, así mismo las mujeres tienen más riesgo de
enfermar que los hombres debido al riesgo de infectarse dentro de sus hogares (Ooi, 2006).
Los mosquitos hembras son altamente domésticos con un rango de vuelo limitado.
Por lo que las mujeres y los niños que se quedan en sus casas y tienen más riesgo de
enfermar que los que salen a trabajar. Aunque en Singapore se tiene una prevalencia baja
en niños, esto puede deberse al alto porcentaje de infección subclínica (Goh, K. T., Ng, S.
K., Chan, Y. C., Lim, S. J. & Chua, E. C., 1987; Ooi, 2006).
Basado en lo anterior se realizó un estudio en Singapore en el que se incluyeron
1,068 individuos menores de 15 años que acudían a los hospitales de forma rutinaria y los
captados en los programas de vacunación. Se observó que en los menores de 10 meses a 5
años tuvieron una prevalencia de 0.77 % de dengue, de 6 a 10 años de 6.7 %, y de 11 a 15
de 6.5%. La edad escolar como pudo observarse es la que tuvo una mayor susceptibilidad
que la edad preescolar, es decir los individuos que están más tiempo fuera de su casa (Ooi,
2006).
26
Así también la observación de más casos de dengue en adultos que en niños, se
debe a la percepción de enfermedad más clara en adultos que en niños. La inmunidad en
adultos es mayor que en niños por el mayor tiempo en que están expuestos. Por otra parte
los adultos tienen menor incidencia de casos graves que niños. La anterior observación
también ocurrió en Cuba en la epidemia de 1981, donde menos adultos presentaron las
formas graves de dengue (Fiebre hemorrágica por dengue y síndrome de choque por
dengue) y la consecuente menor incidencia de muertes. Actualmente no se puede
establecer con seguridad que la aparición de casos esté ligado a conocer el comportamiento
del vector. En cambio en 1985 se pudo establecer que actividades encaminadas al control
del vector si estaba relacionado con periodos de baja incidencia del dengue (Ooi, 2006).
Se ha reportado que solo el 30 % de los casos detectados pueden ser mapeados e
insertados a un programa satelital para su correcta localización e implementación de
medidas de control basado en casos activos. El 5-10% de los casos en Singapore son
importados de Indonesia, Tailandia y Malasia. Lo anterior sugiere la alta facilidad para
que un individuo asintomático arribe a ciudades y contribuya a la importación no solo del
virus del dengue si no de diversos serotipos y otros flavivirus relacionados. Este problema
continúa expandiéndose por los sitios internacionales y de gran afluencia de extranjeros:
aeropuertos, puertos marítimos, etc. (Ooi, 2006).
Con el fin de evaluar diversos aspectos de comprensión en cuanto a cambio
climático (CC) / variabilidad climática (CV) y salud pública de las poblaciones de St Kitts
y Nevis (SKN) y Trinidad y Tobago (T & T) así como para encontrar la disponibilidad de
los encuestados para incorporar estos valores en las estrategias de prevención del dengue.
Se utilizó el cuestionario de conocimientos, actitudes y prácticas (KAP por sus siglas en
inglés) (Rawlins, S. C., Chen, A., Rawlins, J.M., Chadee, D.D. & Legall, G., 2007).
Sesenta y dos por ciento en SKN y el 55% de T & T de los encuestados mostraron
una cierta comprensión del concepto de cambio climático (CC) y distinción del de
variabilidad climática (VC). Con respecto a las causas de Cambio Climático, SKN 48% y
50% de T & T atribuye a Cambios Climáticos; todos los gases de invernaderos, agujeros en
la capa de ozono, la quema de la vegetación y los gases de escape de vehículos. Sin
embargo, 39.3% de los individuos de SKN y 31% T & T no respondieron a esta pregunta.
En respuesta a las cuestiones de ranking de la vida afectadas por el CC/VC, en ambos
países, los encuestados clasificaron los mismos:
27
Salud
Recursos hídricos
Agricultura,
Biodiversidad,
Degradación de las costas (Rawlins, 2007).
Las principales cuestiones de salud identificadas para SKN y T & T fueron: las
enfermedades transmitidas por alimentos, enfermedades transmitidas por el agua,
enfermedades debidas al calor; las enfermedades transmitidas por vectores se clasificaron
sólo en el 4 º y 5 º sitio de los encuestados en SKN y T & T.
Hubo en ambos países una proporción significativa de encuestados (p <0,001) que
informó de aspectos de la temporada de lluvias relacionados con el aumento de casos de
Fiebre por dengue como lo es la relación CC/CV. Algo muy importante de este estudio es
que los encuestados identificaron el uso de saneamiento ambiental (ES) en los momentos
oportunos, como un método de elección para prevenir brotes de dengue. Más del 82% en
ambos países opinó que el uso de la información sobre CC/CV, es una estrategia de
predicción y control, pero sólo 50-51% se inclinó a ser implicado personalmente en estas
estrategias.
Sólo el 50% SKN y el 45% de T & T encuestados mencionó participación actual en
la vigilancia y control del vector de Fiebre por dengue en los dos últimos días previos a la
encuesta. Sin embargo a pesar de que el conocimiento y las actitudes no siempre coinciden
con las prácticas a utilizar, como lo es el saneamiento ambiental para la prevención del
dengue, en ambos países, incluso con herramientas de predicción disponibles de CC/CV,
parece que los resultados obtenidos, pueden persuadir a promover esas estrategias. Hay una
necesidad de probar la eficacia de la información sobre Cambio Climático/Variabilidad
climática, así como su utilidad para lograr una participación de la comunidad en la
prevención de enfermedades como el dengue. (Rawlins, 2007).
La investigación social y su aplicación en México se han caracterizado por un
carácter descriptivo de la realidad mexicana, sin lograr ofrecer soluciones basado en estos
estudios. Se limitan a ser instrumentos para los políticos que fundamentan sus acciones en
investigadores sociales o en aquellas empresas que los contratan para incrementar las
necesidades del mexicano y no en satisfacer las ya existentes (Rojas, 1989).
En cuanto a las instituciones de investigación, la problemática es inquietante, pues
lejos de influir a través de sus estudios, se limitan a describir la problemática por demás
28
obvia, sin ofrecer sugerencias aplicativas ni permitir un análisis cuyos resultados orienten
la actuación de los individuos que están en posibilidad de influir, a través de sus
decisiones. Hay un divorcio entre el quehacer científico y la realidad social (Rojas, 1989).
Actualmente hay corrientes de pensamiento que apoyan la participación de los
individuos de manera grupal, puesto que la diversidad de pensamientos puede ser de mayor
ayuda.
El enfoque es una perspectiva mental, un abordaje, o una aproximación ideológicos,
un punto de vista desde una situación personal, que no sugiere ni la universalidad de la
objetividad ni los prejuicios personales de la subjetividad; sólo la propia apreciación.
Sin embargo, no sería correcto pensar que todos los puntos de vista o
perspectivas son buenos por igual. Hay enfoques o puntos de vista privilegiados. Así como
la función teatral no se observa ni se disfruta en forma idéntica desde una platea, un palco
o un balcón, que desde una galería o la tribuna presidencial (y se paga distinto precio en
cada caso), hay perspectivas o puntos de vista mejores que otros para comprender las
realidades.
En efecto, toda mente humana sana percibe y descubre algún sentido en las
realidades con que se enfrenta y le parece que su percepción es la mejor, la más
“verdadera”. El problema reside en que no tenemos un criterio seguro, infalible, para
aceptar una y descartar todas las demás; lo cual no quiere decir que todas sean igualmente
buenas. Por esto, a veces, se recurre al consenso de la mayoría. Pero “la verdad”,
lamentablemente, no coincide democráticamente con el parecer de la mayoría. La mayoría
puede estar equivocada. Si, en cambio, pudiéramos poner en conjunto esos “fragmentos de
verdad”, ese significado que cada mente humana descubre en el objeto que aborda, si
pudiéramos lijar unos con otros y quitarles lo que tienen de menos valioso, tendríamos una
verdad muy respetable y apreciable, una figura de la verdad como la figura que resulta de
la unión de las piezas del mosaico en que está dividida. Éste será precisamente el objetivo
básico que persiguen los Grupos Focales de Discusión (Alvarez, G. y Jurgenson, J., 2003;
Calderón, A. O., Troyo, A., Solano, M. & Avendaño A., 2007).
Sin embargo, implica el paso de una teoría de la racionalidad lineal, inductivo-de-
ductiva, a una estructural-sistémica.
La participación comunitaria tradicionalmente en México y algunos países de
Latinoamérica se limita a ser un programa de aplicación vertical, donde sus efectos son
evaluados con índices larvarios y solo en algunos estudios se ha descrito su seguimiento
29
por medio de evaluación de conocimientos, actitudes y prácticas, que en algún momento
puede proveer sustentabilidad (Álvarez, 2003; Calderón, 2007).
La participación comunitaria debe ser un programa dinámico en el que los
miembros de la comunidad así como los tomadores de decisiones se involucren en las
acciones de control (Álvarez, 2003; Calderón 2007; Parks, 2004; Morrison, 2008).
La participación comunitaria se define como el proceso por el cual los habitantes de
las comunidades, de manera individual o colectiva, asumen responsabilidades para
identificar necesidades, perfilan soluciones potenciales y planifican las estrategias de
resolución ante los problemas de salud (Calderón, 2007; Bonet, M., Spiegel, J. M., Ibarra.
A. M., Kouri, G., Pintre, A. & Yassi, A., 2007).
Bajo este precepto, la participación comunitaria que se expone en la actualidad,
trata de integrar esta estrategia en el enfoque ecosistémico de control del dengue, para
lograr sostenibilidad de estos programas de prevención y control. Aunque el dengue no es
de los problemas que ha llevado a sugerir esta estrategia, anteriormente se han visto sus
efectos en el control de la enfermedad de Chagas, malaria y otras enfermedades que tienen
en común la transmisión por un vector (Bermejo, 1993, Bryan, R. T., Balderrama, F.,
Tonn, R. J. & Dias, J. C., 1994; Bonet, 2007; Calderón, 2007).
En relación a la participación comunitaria para la prevención y control del dengue,
se han aplicado diversas modalidades:
Participación comunitaria combinada con control químico (larvicidas) (Espinoza,
G. F., Hernández, S. C. M. & Coll, C. R., 2002; Swaddiwudhipong, W.,
Chaovakiratipong, C., Nguntra, P., Koonchote, S., Khumklam, P. & Lerdlukanavonge, P.,
1992).
Participación comunitaria combinada con control biológico (Mesocyclops) (Kay,
B.H., Nam, V.S., Tien, T.V., Yen, N.T., Phong, T.V., Diep, V.T., Ninh, T.U., Bektas, A. &
Aaskov, J.G., 2002).
Participación comunitaria combinada con peces y larvicidas (Lardeux, F., Rivière,
F., Séchan, Y., & Loncke S., 2002; Wang, C.H., Chang, N.T., Wu, H.H., Ho, C.M., 2000)
Participación comunitaria con base en formación de grupos vecinales (Bonet,
2007).
Participación comunitaria basada en programas educativos en escuelas primarias
(Ávila, M. G., Martínez, M., Sherman, C. & Fernández, E., 2004).
30
Participación comunitaria con formación de grupos vecinales e intersectorialidad
(Bonet , 2007).
Por otro lado, recientemente se investigó la evidencia de logros de los programas
para control del dengue basados en la participación de la comunidad. Se hicieron
revisiones sistemáticas en MEDLINE, EMBASE, WHOLIS y la Base de Datos Cochrane.
Se realizaron búsquedas (todos hasta marzo de 2005) para identificar los artículos
potencialmente pertinentes utilizando palabras clave como 'Aedes',' dengue ',' la cría de
hábitos', 'vivienda' e 'intervención comunitaria’.
De acuerdo con los criterios de evaluación recomendados por la COCHRANE; se
incluyeron sólo estudios que cumplieron los siguientes criterios. Ensayos controlados
aleatorizados (RCT por sus siglas en inglés), ensayos clínicos controlados (CCT por sus
siglas en inglés), Ensayos controlados antes - después (CBA por sus siglas en inglés) o
interrupciones en series de tiempo (ITS por sus siglas en inglés). Once de 1,091 estudios
cumplieron los criterios de inclusión (Heintze, 2007).
De ellos, dos fueron RCT, seis fueron CBA y tres fueron ITS. Los estudios
seleccionados variaban ampliamente en lo que respecta a los grupos de intervención, los
procedimientos de intervención y medidas de resultado. Seis estudios combinaban la
participación de la comunidad con programas de herramientas de control del dengue
(Heintze, 2007).
Las debilidades metodológicas que se encontraron en todos los estudios fueron las
siguientes: Sólo dos documentos informaron intervalos de confianza (95% CI), y cinco
estudios informaron valores de P, dos estudios reconocieron la importancia de la
productividad del agua como medida de la densidad vectorial; en ningún estudio se
aleatorizaron los grupos de intervención, y en ningún estudio se evaluó el costo de la
intervención así como tampoco, la sustentabilidad.
Por lo anterior se concluye que la evidencia de eficacia de los programas de
intervención comunitaria incluso en combinación con otras actividades de control es aún
débil (Bouza, S.A., 2000; Heintze, 2007).
Dentro de la evidencia de participación comunitaria, cabe mencionar que solo un
estudio se ha realizado en México y 2 más en Latinoamérica. El estudio realizado en
México (Espinoza, 2002) es de los mejor calificados en cuanto al diseño metodológico;
mencionando en su publicación el tiempo de observación (aceptándose como suficiente 6
meses y de hasta 12 meses en el resto), así mismo mencionó el efecto de la participación
31
comunitaria sobre los índices de: Breteau, contenedores positivos y casa positiva, así
como, hace mención del intervalo de confianza (95% IC), el valor de P, y descripción de
las variables de confusión (Heintze 2007). Cabe mencionar que dentro de esta revisión que
hace Heintze en el 2007, no encontró evidencia del impacto de estas estrategias sobre la
incidencia de la enfermedad, que finalmente como menciona Amy Morrison (2008): La
correcta aplicación de un programa de intervención para el control y prevención del
dengue debe llevar a la reducción de la incidencia de la enfermedad.
En conclusión, se puede decir que la participación comunitaria es uno de los ejes de
los programas de control y prevención del dengue (TDR, 2006) y existe una gran
heterogeneidad sobre lo que es participación comunitaria y su operacionalización: algunos
programas lo abordan desde campañas informativas, educativas, movilización social y
recientemente la participación intersectorial o enfoque ecosistémico que, pretende incluir
la prevención y control del dengue dentro de la agenda de otros sectores (por ejemplo
educativo, empresarial) y no solo de los proveedores de salud, así también este enfoque
pretende que la comunidad priorice sus problemas de salud y perfile las soluciones dentro
de su marco.
32
III. JUSTIFICACIÓN
El desarrollo de este estudio se contempló en el marco de que las acciones de
prevención y control del dengue no se reflejan en un control de la enfermedad y la vacuna
no es una herramienta con la que pueda contarse a corto plazo (Parks, 2004).
El dengue no es un problema de salud pública local sino de todas las regiones
tropicales y subtropicales. Las estrategias actuales para su control que incluye la
fumigación espacial, ha tenido un alcance muy limitado y un alto costo para los encargados
de proveer estos servicios (Añez, G., Balza, R., Valero, N. & Larreal, Y., 2006). El control
químico ofrece de manera inmediata una medida contra el mosquito vector, sin embargo,
su efectividad disminuye al no penetrar a las viviendas, y su efecto sobre la dinámica de
transmisión no ha sido adecuadamente evaluado (Parks, 2004; TDR, 2006; Morrison,
2008). Se ha demostrado un efecto negativo al combinar fumigación espacial y
participación comunitaria (Espinoza, 2002).
En nuestro estudio evaluamos una estrategia de participación comunitaria con base
en las recomendaciones de la OMS a través de la Organización Panamericana de la Salud
sobre la incidencia del dengue, considerando que forma parte de uno de los ejes centrales
de las estrategias de prevención y control; sobre todo, porque no queda claro que influencia
han tenido estas recomendaciones sobre la dinámica de la enfermedad. Los indicadores
utilizados no han tenido correlación con el control de la enfermedad, por lo que urgen
estudios que reflejen el impacto de estas acciones de participación comunitaria sobre la
enfermedad (Parks, 204; TDR, 2006; Morrison, 2008).
Así también se exploraron las variables de confusión sexo, edad, tipo de localidad y
fumigación espacial por estar fuera del control del investigador, ésta última se considera
como la más importante al ser una estrategia que llevan a cabo las autoridades de salud
local.
Esta evaluación podría influir en la toma de decisiones de los encargados de
proveer los servicios de prevención y control del dengue, y traducirse en el ahorro de
costos económicos y sociales (Añez, 2006; Gordis, L., 1996, Torres, J. & Castro, J., 2007).
33
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Es posible la reducción de la incidencia de dengue, a través de la implementación de una
campaña informativa comunitaria en el Estado de Colima?
HIPOTESIS DE TRABAJO
La implementación de una campaña informativa comunitaria, puede reducir la incidencia
del dengue en el Estado de Colima.
OBJETIVO GENERAL.
Evaluar el efecto de una campaña informativa comunitaria sobre la incidencia del dengue
en el Estado de Colima.
OBJETIVO ESPECÍFICOS.
1. Estimar la prevalencia del dengue en el Estado de Colima.
2. Evaluar la incidencia del dengue en los individuos que participaron en la campaña
informativa comunitaria para el control del dengue, después de 7 meses de
intervención a través de la medición de las inmunoglobulinas G y M (IgG e IgM)
por inmunocromatografía.
3. Evaluar la incidencia del dengue en el grupo control a través de IgG e IgM por
inmunocromatografía.
4. Comparar la tasa de incidencia en los dos grupos (intervención y control) a través
de IgG e IgM por inmunocromatografía.
5. Evaluar la interacción posible de las variables de confusión: sexo, edad, educación,
tipo de localidad y fumigación espacial con análisis multivariado.
6. Validación interna de la aplicación de la campaña informativa comunitaria a través
de un grupo auditor.
34
V. MATERIAL Y MÉTODOS
A) OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Y ESCALA DE
MEDICIÓN:
Relación de las variables:
Independiente: Intervención con la campaña informativa comunitaria para control del
dengue.
Dependiente: Incidencia de dengue serológico (IgG e IgM) en el periodo estudiado.
VARIABLE NATURALEZA RELACIÓN ESCALA DE
MEDICIÓN
INDICADOR ANÁLISIS
Campaña
informativa
comunitaria
Cualitativa Independiente Nominal Presente -
ausente
Incidencia
de dengue
Cuantitativa Dependiente Razón Tasa de
incidencia
t de Student
Sexo Cualitativa Confusión Nominal Hombre/Mujer
Análisis
multivariado
a través de
regresión
logística
Edad Cuantitativa Confusión Discreta Años
cumplidos
Educación Cualitativa Confusión Nominal 1=Menos que
primaria
completa
0=Igual ó
mayor a
primaria
completa
Tipo de
localidad
cualitativa confusión Nominal 1= Urbana
0= Rural
Fumigación
espacial
Cualitativa Confusión Nominal Si/No
35
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Incidencia de dengue:
Los casos nuevos fueron aquellos que en el muestreo basal no tuvieron IgM ni IgG positiva
y en el segundo muestreo se detectó IgM, IgG o ambas a través de la
inmunocromatografía. La incidencia se reportó con la fórmula: número de casos nuevos de
enfermedad durante el periodo estudiado / número de personas en riesgo de desarrollar la
enfermedad durante ese periodo de tiempo.
Programa de Participación comunitaria (Kroeger, A., Nathan, M. B., Hombach,
J., Dayal, D. R. & Weber, M. W., 2006; Krueger, R.A. & Morgan, D.L., 1998, Álvarez,
2003):
Consistió en el desarrollo de una campaña informativa comunitaria casa por casa:
Guía de participación casa por casa (ver anexo 1 )
Elaboración y entrega de fotonovela por casa (ver anexo 2)
Demostración del mosquito del dengue
Demostración, búsqueda y eliminación de criaderos en los hogares intervenidos.
Priorización de problemas en la comunidad (desarrollo de grupos focales de
discusión)
Emisión de material informativo impreso en recipientes de uso común
Presentación de obra de teatro.
36
B) TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO E INVESTIGACIÓN.
Tipo de estudio: Ensayo controlado y aleatorizado en comunidad.
Diseño del estudio: Longitudinal
C) SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Criterios de Inclusión.
Cualquier género y edad.
Residentes diurnos de las zonas muestreadas (ya sea en hogares, lugares de trabajo
o estudio).
Firma de consentimiento informado para la toma de sangre capilar y participación
en el estudio (anexo 3).
Muestra capilar en el papel filtro de 6 mm de diámetro para el estudio
inmunológico (anexo 4)
Criterios de exclusión:
Individuos que no acepten la punción para la obtención de muestra capilar.
Criterios de eliminación:
Individuos que emigren de las zonas en estudio antes de 6 meses en que se realizará
la segunda medición de títulos de anticuerpos IgM e IgG.
Muestra insuficiente o inadecuada de acuerdo al protocolo de procesamiento de la
muestra ( anexo 4)
37
Universo de estudio:
Individuos residentes diurnos del Estado de Colima, México (ubicado entre los 18°41´a
19° 31´y 103° 29´a 104° 41´LO), dentro del muestreo por conglomerados. El periodo de
estudio fue de mayo a diciembre de 2008.
Muestreo.
Se realizó un muestreo por conglomerados. El muestreo por conglomerados estuvo
constituido por 3 etapas:
Etapa 1: Para su estudio se dividió el Estado de Colima en tres áreas de estudio (Fig. 9):
A. Colima- Villa de Álvarez
B. Manzanillo
C. Tecomán- Armería
Figura 9. Regiones de estudio en el Estado de Colima.
Etapa 1
AB
c
38
Etapa 2: Barrios o colonias. Se seleccionaron conglomerados urbanos de aproximadamente
5,000 m2, por medio de aleatorizaciòn simple y estratificados de acuerdo a las
características habitacional y no habitacional (fig. 10, 11 y 12).
Los bloques habitacionales fueron aquellos conglomerados conformados por viviendas en
su mayoría.
Los bloques no habitacionales fueron aquellos conglomerados conformados por edificios,
escuelas, negocios o mercados.
Figura 10. Bloques de trabajo en la localidad de Colima- Villa de Álvarez
Colima- Villa de Álvarez
Bloque 1- Arboledas del Carmen Bloque 5- Secundaria Corona Morfin
Bloque 2- Villa Izcalli Bloque 6- Maclovio Herrera (Raulín)
Bloque 3- Solidaridad Bloque 7- Escuela IUBA
Bloque 4- V. Bonfil Bloque 8- El Zalatón
39
Figura 11. Bloques de trabajo en la localidad de Tecomán
Tecomán
Bloque 1- José Mojíca y M. De la Madrid Bloque 5- Bachillerato 20 de la U. de C.
Bloque2- Miguel Bracamontes y
Aeropista
Bloque 6- Centro
Bloque 3 - Gaviota y Morelos Bloque 7- Centro, mercado
Bloque 4 – El Chamizal Bloque 8- Manuel Acuña y Pedro Torres
Ortiz
40
Figura 12. Bloques de trabajo en Manzanillo
Manzanillo
Bloque 2- Mercado 5 de Mayo y vías del
tren
Bloque 1- Unidad Padre Hidalgo
Bloque 3 - Alameda Bloque 4- San Pedrito (Bachillerato 9,
Escuela de Enfermería, Tienda ISSTE y
primaria)
Bloque 6 - Tapeixtles Bloque 5- Centro
Bloque 7- Barrio 2, Valle de las Garzas Bloque 8 - Barrio 2, secundaria, Valle de
la Garzas
41
Etapa 3: Las viviendas y/o edificios a intervenir en los conglomerados (bloques) se
seleccionaron mediante aleatorización simple apoyados en el programa satelital Google
Earth y en el programa SCINCE e IRIS del INEGI (fig. 13). Se eligieron los individuos de
las casas seleccionadas que habitaban 8 horas ó más durante el día, se asumió que el efecto
de la campaña informativa comunitaria en el caso de los bloques de intervención se
extendería alrededor de las casas intervenidas, en un radio no mayor a 20 metros (efecto de
conglomerado).
Figura 13. Selección de casas en cada bloque de estudio
Casas seleccionadas para el muestreo de intervención y control respectivamente, en
los bloques de trabajo.
3
4 20
6
2
13
7
5
18
11
10
0
8
14
12
9
17
19
1
15
16
42
TAMAÑO DE LA MUESTRA
Fórmula para comparación entre dos proporciones (Velasco, R. V., Martinez, O. V. A.,
Hernández J. R., Huazano, G. F. y Nieves, R. A., 2003):
N= (p1q1 + p2q2) (K)
(p1-p2) 2
Determinar la proporción esperada de la variable de interés en ambos grupos:
Presuponer la frecuencia del resultado en el grupo 1 (p1) así como su complemento (q1=1
– p1).
La frecuencia del resultado que se espera en el grupo 2 (p2) así como su complemento
(q2=1 – p2).
Anotar el nivel de confianza que se desea: 95% con una probabilidad de error α =5% (0.05)
Establecer el poder o potencia del estudio (1- ), que se estableció en 80% que de acuerdo
a la tabla de la constante K, se traduce en: 6.2
N= (p1q1 + p2q2) (K)
(p1-p2) 2
P1= 2.29 % (0.0229) incidencia de dengue en los sujetos sin la intervención (Espinoza
2002, SSA 2006).
q1 = 0.9771
P2= 1.374% (0.0137) incidencia de dengue en los sujetos con la intervención.
q2= 0.9863
K= 6.2
Tamaño de muestra calculado con el paquete estadístico EPIDAT de la OPS: = 338 en
cada proporción + 20% pérdidas= 405 individuos por grupo.
43
D) PROCEDIMIENTOS
Programa de participación comunitaria
La estrategia de participación comunitaria se denomina investigación participante en
investigación cualitativa (Rojas, 1989; Álvarez, 2003). La estrategia de participación
comunitaria se denominó campaña informativa comunitaria, basada en la emisión de
información sobre la enfermedad del dengue y el vector Aedes aegypti, además de la
interacción con los individuos intervenidos.
En los bloques de intervención se desarrollaron diversas estrategias como los grupos
focales de discusión (fig. 14), involucramiento de líderes de la comunidad, la visita por
parte del grupo de intervención en las casas seleccionadas en el muestreo y por último la
presentación de la obra de teatro “Buscando a Pepe el mosquito” (fig. 15).
44
Figura 14. Reuniones con grupos focales y visitas casa por casa
45
Figura 15. Obra de teatro “Buscando a Pepe mosquito” presentada en el
bloque de la colonia “El Zalatón”
46
La visita casa por casa incluyó la elaboración de una guía de participación casa por
casa. La metodología que se siguió en la guía fue la siguiente: Agradecimiento del espacio,
presentación del grupo de visita, exploración de aspectos básicos como la ocupación y
tiempo de estancia en el hogar; posteriormente se discutieron aspectos relacionados con el
mosquito, la enfermedad que ocasiona, principales criaderos. Simultáneamente, como parte
de la emisión de información, se corrigieron errores conceptuales en esos aspectos, se
realizó demostración del mosquito del dengue (fig. 16); demostración, búsqueda y
eliminación de criaderos (fig. 17).
Figura 16. Demostración del mosquito Aedes aegypti y sus larvas
47
Figura 17. Búsqueda y eliminación de criaderos
Para finalizar la intervención se dejó material impreso en utensilios de uso en el
hogar así como una fotonovela realizada y validada por el equipo de intervención (fig. 18 y
anexo 2).
Figura 18. Utensilios de uso común con mensajes de la campaña
informativa comunitaria
48
El grupo que realizó la intervención recibió capacitación intensiva sobre las técnicas de
investigación social que se aplicaron, así como de los aspectos de la enfermedad y el vector
(fig. 19).
Resumen de estrategias y herramientas utilizadas:
1. Guía de participación casa por casa (anexo 1)
2. Elaboración y entrega de fotonovela por casa (anexo 2)
3. Demostración del mosquito del dengue
4. Demostración, búsqueda y eliminación de criaderos en los hogares intervenidos.
5. Emisión de material informativo impreso en recipientes de uso común
6. Presentación de obra de teatro en bloques seleccionado
Figura 19. Curso- taller: Manejo integral del dengue con enfoque
ecosistémico en la Universidad de Colima
49
La estrategia de participación comunitaria se aplicó durante los meses: mayo a
diciembre de 2008 en los bloques seleccionados.
La aplicación de la guía de participación casa por casa fue evaluada en el mes de
noviembre por un grupo auditor, cegado en cuanto al grupo de intervención y al control
(Ver anexo 6). Para esta auditoría se evaluó el 5% de la muestra en cada bloque de estudio
(Rojas, 1989; Álvarez, 2003).
En el mes de Mayo se inició la medición basal de los niveles de IgM e IgG en los
individuos seleccionados en el muestreo para determinar la prevalencia serológica de
anticuerpos anti- dengue (fig. 20). Se consideró un caso prevalente al resultado obtenido en
cada individuo ya sea de IgM o IgG (fig. 21).
Figura 20. Toma de muestra capilar y procesamiento de muestras
En el mes de diciembre se recolectó la segunda muestra serológica en los
individuos con participación comunitaria y al control, consideró como caso incidente al
individuo que en la prueba basal no tuviera IgM ó IgG y en éste muestreo resultará positivo
a cualquiera de las 2.
La técnica utilizada para la detección de IgM e IgG fue por medio de
inmunocromatografía, en un dispositivo DUO con marcaje (oro coloidal) para las dos
Inmunoglobulinas (ver anexo 4) (PanBio laboratorios, 2008)
50
Figura 21. Recolección de muestra en el papel filtro e interpretación del
resultado en el cassette PanBio
La recolección de datos se realizó en formato escrito y posteriormente vaciado a
una base de datos en Excel (anexo 7 y 8).
51
VI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La prevalencia fue informada en forma global con la fórmula de prevalencia, siendo
los casos prevalentes todos aquellos que tuvieron IgG, IgM ó ambas en el muestreo basal,
con un intervalo de confianza del 95%.
La incidencia se reportó con la fórmula (con un intervalo de confianza del 95%):
No. de casos nuevos de enfermedad durante un periodo estudiado
No. de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese periodo de tiempo
Los casos nuevos (variable dependiente) fueron aquellos con presencia de IgM, IgG
o ambas en aquellos sujetos que en el muestreo basal fueron negativos y se expresó de
manera dicotómica: Caso nuevo positivo= 1, caso negativo= 0. El análisis para la
comparación de incidencias del grupo de intervención y el control se realizó con la prueba
t de Student de acuerdo al teorema de límite central que mostró tendencia a una
distribución normal: p x n > 50 (309 x 0.19= 58.71). Con el fin de analizar el efecto de la
variable de confusión fumigación espacial, se utilizó la prueba ANOVA con el análisis
Tukey post hoc.
Para explorar el posible efecto de las otras variables de confusión o intervinientes:
sexo, edad, educación y tipo de localidad, se utilizó análisis multivariado con regresión
logística.
El sexo se consideró como una variable dicotómica nominal: 1= Mujer, 0= Hombre
La edad se consideró como una variable discreta: años cumplidos de 0 a 100
La educación se consideró como una variable dicotómica: 1= menor que primaria
completa, 0= primaria completa o más
El tipo de localidad se consideró como una variable dicotómica: 1= Urbano, 0=
Rural
Los valores se consideraron estadísticamente significativos cuando se obtuvo un
valor de p< 0.05, o bien los intervalos de confianza del OR no se cruzaran con el valor 1.
Hipótesis alterna: La implementación de una campaña informativa para el control
del dengue, comparado con un grupo sin campaña no ofrece disminución de la incidencia
del dengue a corto plazo.
Para el análisis de la información cualitativa, se redactaron informes técnicos.
52
VII. ASPECTOS ÉTICOS
El estudio se realizó de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la
República Mexicana, así como de la Declaración de Helsinki enmendada en el 2004 en
Tokio, Japón.
Corresponde a una investigación con riesgo mínimo para el individuo al realizarse
una punción capilar para la determinación de inmunoglobulinas anti dengue.
La recolección de información personal o privada y la participación individual en el
proyecto fue voluntaria y autorizada por medio de la firma de una forma de consentimiento
informado por cada uno de los participantes, la cual se diseñó para la adecuada
comprensión y autonomía del individuo.
No se reveló la identidad de los participantes y los resultados se dieron a conocer de
manera personal.
53
VIII. RESULTADOS
Durante el muestreo basal, se recolectaron 1,024 muestras, de las cuales 907 sueros
fueron válidos para estudio inmunológico al cumplir con los criterios establecidos por la
técnica de procesamiento (anexo 3). La prevalencia de punto para infecciones por virus del
dengue manifestada por la presencia de IgG, IgM ó IgM- IgG resultó de 9.4% (IC a 95%
7.1- 11.5%) en todos los bloques del Estado. La distribución de prevalencia por los estratos
de trabajo fue: 11% para la región de Manzanillo, 7.14% para Colima- Villa de Álvarez y
8.43% para Tecomán (F= 1.68, p=0.18) (figura 9), mostrando que la distribución de
casos fue homogénea en los 3 municipios principales del estado.
Figura 22. Prevalencia de anticuerpos positivos contra el virus del
dengue en el Estado de Colima (n= 907)
* ANOVA: F= 1.68, p=0.18
Los sueros que se recuperaron del seguimiento de la cohorte para la determinación
de la incidencia fueron 390 (42.9 %). Esta pérdida fue porque no pudo localizarse a los
individuos en el segundo muestreo, seguido de la renuencia a participar con una segunda
punción capilar, además de 2 muestras que resultaron inválidas por no tener muestra
suficiente.
54
La incidencia de infección por virus del dengue, manifestada por la presencia de
inmunoglobulina G ó M en individuos que en el muestreo basal fueron negativos fue de 75
casos positivos nuevos (19.23%, IC a 95% 15.3- 23.1).
Con el fin de simplificar la presentación de resultados ésta se dividió en dos etapas:
la primera se refiere al análisis del efecto que tuvo la campaña educativa sobre la
incidencia del dengue y la segunda se refiere al efecto que tuvieron las variables de
confusión sobre la incidencia, así como su interacción con la campaña educativa.
1. Respecto al efecto que tuvo la estrategia de participación comunitaria basada en una
campaña informativa comunitaria sobre la incidencia del dengue en los grupos de trabajo,
se encontró una incidencia en el grupo de intervención de 16.6% (n= 390) y en el grupo de
individuos sin campaña de intervención de 23.2 % (n= 390) (t: 1.53, p= 0.06), después de
ajustar las pérdidas en los bloques de estudio (figura 10).
Figura 23. Incidencia del dengue en el grupo de intervención y control
(n=390)
*t= 1.53, p= 0.06
55
2. Efecto de las variables de confusión: durante el desarrollo del estudio y aplicación de la
intervención algunos bloques recibieron fumigación espacial a ultrabajo volumen (ULV)
como parte de las estrategias que utilizan las autoridades de salud del Estado de Colima en
el control del dengue. Se decidió entonces analizar el efecto de esta intervención como una
variable de confusión y de esta manera los individuos se redistribuyeron en los siguientes
grupos: 1) control, 2) ULV, 3) campaña informativa y 4) ULV + campaña informativa,
mostrando mediante la prueba ANOVA que hubo una reducción muy aparente de la
incidencia con la aplicación de ULV, sobre todo cuando se aplicó sola, efecto que se
aminora al combinar ULV con la campaña informativa, indicando que el mayor efecto se
debe efectivamente a la ULV, más que a la campaña educativa, como se ilustra en figura
12 y en la tabla 4.
Figura 24. Incidencia del dengue en los grupos de control, ULV, campaña
y ULV con campaña (n=390)
ULV= Fumigación espacial
* ANOVA: valor F= 3.86, p= 0.0096
56
Tabla 3. Estratificación de los individuos respecto a fumigación espacial,
campaña informativa, fumigación espacial y campaña informativa y
control (n= 390)
Grupos Individuos Positivos Incidencia Varianza
Control 64 22 34.37 0.22
Solo ULV † 164 26 15.85 0.13
Solo C.I. ‡ 22 4 18.18 0.15
ULV+ C.I. 140 23 16.42 0.13
† ULV = Fumigación espacial
‡ C.I. = Campaña informativa comunitaria
La prueba de Tukey post hoc del ANOVA mostró diferencia significativa entre el grupo de
ULV contra el control (p= 0.007) y del grupo combinado ULV+ CI contra el control (p=
0.012)
Esta fumigación espacial se realizó al menos durante 5 días en un período entre dos
y cuatro meses previos al segundo muestreo, utilizando un equipo “London fog” montado
en un camioneta pickup con el insecticida permetrina- Butóxido de piperonilo a una
velocidad de 10 km/h y con un tamaño de gota estimado entre 40 y 50 micras como lo
marca la recomendación de la Norma Oficial Mexicana (NOM-032-SSA2-2002).
El análisis multivariado con regresión logística ayudó a explorar la influencia de las
variables de confusión: sexo, edad, nivel educativo y tipo de localidad (urbana y rural)
sobre la incidencia del dengue, donde no se encontró asociación (Tabla 4)
Tabla 4. Análisis multivariado con regresión logística de las variables de
confusión, sexo, edad, nivel de educación y tipo de localidad (n=362 ‡)
Variable O.R. Intervalo inferior * Intervalo superior
Sexo 0.81 0.47 1.39
Edad 0.99 0.98 1.01
Nivel educativo 1.11 0.72 1.71
Tipo de localidad 1.76 0.65 4.76
‡ Edad confiable sólo en 362 individuos por lo que el cruzamiento de variables se realizó
entre estos individuos.
* Intervalo de confianza de 95%
57
La distribución de infecciones de acuerdo a la localidad se muestra en la figura 13.
Cabe mencionar que se incluyeron dos localidades: Asmoles y Flor de coco que fueron
muestreadas en el mismo periodo, pero no tuvieron intervención, por lo que sólo son
consideradas para la incidencia en el estado y en este apartado.
Figura 25. Distribución de la incidencia del dengue de acuerdo a la
localidad
ANOVA: Valor de F= 1.12; p= 0.34
Con el fin de hacer una validación interna de la aplicación de la intervención en
comunidad, se realizó una encuesta tipo auditoría al 5% de la muestra, la cual mostró una
certeza del 92% en los conglomerados de intervención y del 98% en los conglomerados
control. Este equipo de trabajo estuvo cegado a los bloques control y de intervención.
58
IX. DISCUSIÓN
La prevalencia de dengue en el Estado de Colima encontrada en este estudio fue de
9.4 %, medida por medio de inmunocromatografía. En el 2003, Espinoza informó la
prevalencia de anticuerpos IgM e IgM para el virus del dengue de 32.8 % (Espinoza, G. F.,
Hernández, S. C.M., Rendón, R. R., Carrillo, A. M.L., Flores, G. J.C., 2003). Esta
discrepancia puede deberse a la constante movilización de la población en el transcurso de
6 años, que puede llevar a la importación y exportación de casos, que sólo podría
comprobarse con el seguimiento de una cohorte a largo plazo o cotejando la información
actual de la población con la de hace 6 años registrada en el INEGI, lo cual podría mostrar
la magnitud de movilización de una población. En otro estudio llevado a cabo en Laredo,
Texas y Nuevo Laredo, México, se encontró una prevalencia de 64% en el grupo que
corresponde a Nuevo Laredo, México (Reiter, P., Lathrop, S., Bunning, M., Biggerstaff,
B., Singer, D., Tiwari, T., Baber , L., Amador, M., Thirion, J., Hayes, J., Seca, C.,
Mendez, J., Ramirez, B., Robinson, J., Rawlings, J., Vorndam, V., Waterman, S., Gubler,
D., Clark, G., & Hayes, E., 2003).
La incidencia de dengue en el estado de Colima en nuestro estudio fue de 19.23%,
en un periodo de 7 meses, un indicador que también contrasta con lo encontrado en el
2003, reportado por Espinoza y en el cual, la incidencia fue de 1.7% en 7 meses (Espinoza,
2003). Esto nos habla de una incidencia mayor encontrada en el 2008 en casi 10 veces.
Esto refleja la cambiante dinámica temporal en la transmisión del dengue. En el 2003, la
prevalencia fue más alta y la incidencia más baja; en el 2008, la prevalencia es baja y la
incidencia alta, lo cual corresponde inversamente proporcional al número de susceptibles
en una población que, en el 2003 se encontraba saturada y a medida que pasó el tiempo
este número disminuyó y por tal razón la incidencia fue mayor en este 2008 (Gubler,
1997). En el estudio realizado por Reiter (2003), éste encontró una incidencia del 16% en
Nuevo Laredo, México.
La incidencia reportada en nuestro estudio coincidió con un brote epidémico, donde
el serotipo DEN- 1 fue el único aislado por el Instituto Nacional de Referencia
Epidemiológica (INDRE de la SSA, 2009) y por nuestro grupo (López, L.U., 2009, SSA,
2009). En el 2003, el serotipo responsable del brote epidémico fue el serotipo 2 (Rendón,
R.R., 2006, SSA, 2006). En base a estos hallazgos se concluye que la introducción de
nuevos serotipos puede asociarse a diferentes tasas de ataque en una misma comunidad.
59
La incidencia por localidad no mostró una diferencia significativa, lo que nos habla
de una transmisión homogénea de la enfermedad en nuestro estado.
La incidencia de dengue encontrada en el grupo con campaña informativa
comunitaria no mostró una disminución significativa comparada con el control. Nuestros
resultados en relación al pobre efecto que mostró la campaña educativa sobre la incidencia
del dengue no son del todo comparables con otras estrategias de participación comunitaria
que se han desarrollado, pues los indicadores que se han utilizado son índices larvarios,
nombrados así genéricamente (índice de casa [IH, por sus siglas en inglés], índice de
contenedor [IC] e índice de Breteau [IB]) (Heintze, 2007). En el 2002, Kay muestra un
trabajo donde combina la participación comunitaria con el uso de mesocyclops (copépodo).
Los indicadores que utilizaron para medir el efecto fueron entomológicos y vigilancia
clínica- serológica. La vigilancia clínica consistió en un muestreo sobre casos clínicos
detectados en los sistemas de salud y la vigilancia serológica se realizó en escuelas
primarias, mientras que en nuestro estudio se evaluó directamente la incidencia in situ en
las zonas intervenidas. La participación comunitaria en el estudio de Kay, sólo logró abatir
la población de Aedes aegypti, pero no lo suficiente para evitar la transmisión como se
menciona en la discusión.
Otro estudio realizado en Argentina durante 5 años, evaluó una campaña para el
control del dengue, donde además de incluir los índices larvarios, se reportó la incidencia
oficial en el mismo período y la cual mostró una reducción de la incidencia en el
seguimiento hasta 0. Las actividades de participación comunitaria no se mencionan en
particular, sino como un conjunto de acciones donde el mayor peso lo lleva el control
químico y no se puede precisar el efecto que por sí solo tuvo cada intervención sobre la
incidencia reportada. (Gürtler, R. E., Garelli, F. M., & Coto, H. D., 2009). En este sentido
Amy Morrison es clara en mencionar ciertos aspectos relacionados con el éxito de un
programa de prevención y control del dengue: El diseño y aplicación de un programa de
participación comunitaria debe ser sustentable, tener metas específicas y vigilancia
acompañada de mediciones. Así también debe ir acompañado de un control más efectivo
del mosquito. Un programa efectivo tiene 2 componentes consistentes: (1) un componente
vertical usualmente gubernamental, que inicia, planea y vigila el programa y (2) un
componente horizontal, usualmente habitantes quienes ayudan a que se ejecuten las
acciones y permite el acceso de las autoridades.
60
No hay evidencia aún que las campañas educativas tienen influencia sobre el
comportamiento en forma sustentable. A menudo las campañas de participación
comunitaria se realizan sólo en temporadas epidémicas. La campaña más exitosa en la
comunidad debe ser aquella que se enfoque en el control del artrópodo y que sea atractiva
para la comunidad, como aquellas en las que se eliminan otra gran variedad de vectores y
plagas molestas no solo Ae. aegypti y, desde luego que prevenga la transmisión de la
infección.
Una razonable meta de salud pública debe estar fundada por un efectivo liderazgo.
La sustentabilidad debe estar dada por la habilidad de tomar decisiones basadas en la
evidencia y de este modo crear políticas científicamente fundadas. Se requiere una
planeación cuidadosa, cobertura blanco y una concienzuda ejecución para lograr una
sustentabilidad indefinida (Morrison, 2008).
Los expertos en participación comunitaria para el control del dengue están de
acuerdo al decir que la participación comunitaria es un proceso de fortalecimiento de la
comunidad y que está sujeta por el contexto social y cultural (Gubler, 1997; Parks, 2004;
Pérez, 2007; Morrison, 2008). Se ha enfatizado la importancia que tiene la modificación de
conductas para lograr sustentabilidad en un programa de prevención y control del dengue
(Parks, 2004; Toledo, R. M.E., Vanlerberghe, V., Perez, D., Lefevre, P., Ceballos, E.,
Bandera, D., Baly, Gil, A. & Van der Stuyft, P., 2007), así como de la investigación
formativa para llevar acciones con la comunidad, pero no queda claro hasta el momento
qué resultados se tienen para el control de la enfermedad. Las conductas se han
modificado, los índices larvarios han mejorado, pero aún sigue vigente la presencia
endémica y epidémica del dengue (Espinoza, 2002; Parks, 2004; Calderón, 2007; Heintze,
2007). En nuestro estudio, se pudo percibir una resistencia de la comunidad a la
participación comunitaria que fue elaborada dentro del contexto social y cultural del estado
y con nuevos enfoques como lo fue la visita casa por casa con la interacción de los
habitantes de acuerdo a la guía de la Organización Panamericana de la Salud (Parks, 2004).
Es posible, que las causas de una pobre participación de la comunidad en acciones
de control de la enfermedad obedezca principalmente a; 1) la constante movilidad de las
poblaciones urbanas (en nuestro estudio se manifestó por el intenso grado de cambio
domiciliar de los sujetos en estudio); 2) el supuesto erróneo que la cohesión de la
comunidad es necesaria para llevar a cabo acciones de participación comunitaria (Parks,
2004; Montero, M., 2003); 3) las acciones paternalistas de los proveedores de servicios de
61
salud quitan del protagonismo a la comunidad; 4) que los conocimientos no siempre
coinciden con las prácticas o acciones de la comunidad en el control de la enfermedad
(Rojas, 1989; Álvarez, 2003; Bonet, 2007; Rawlins, 2007).
En cuanto al efecto de las fumigaciones, se ha pensado que la aplicación de
fumigantes reduce de manera significativa la incidencia del dengue, sobre todo en
condiciones de transmisión epidémica (Gubler, 1997), y ello ha alentado el uso rutinario de
fumigaciones espaciales para la prevención del dengue, esta estrategia ha sido seriamente
cuestionada, sobre todo por la falta de evidencias duras respecto a su verdadero impacto
sobre la magnitud de la transmisión (Parks, 2004; Espinoza, 2002; Morrison, 2008). Es
muy probable, que ésta sea la primera vez que se documenta en un ensayo quasi
experimental la eficacia de esta estrategia en la reducción de infecciones por dengue hasta
en un 15% (50% relativo), la cual es independiente del tipo de localidad y de la
participación comunitaria que se llevó a cabo. El efecto de la fumigación con base en el
insecticida permetrina, obliga a revisar los factores que estuvieron asociados (NOM-032-
SSA2-2002; OPS, 2008).
Derivado de lo anterior, podemos resumir que independientemente de las acciones
de control rutinarias, el dengue tiene una transmisión constante (Espinoza, 2003). Las
campañas informativas en la comunidad son complicadas de implementar y aunque se
tienen muchos éxitos cualitativos, los indicadores cuantitativos no son concluyentes
(Heintze, 2007).
Las variables intervinientes en una comunidad son variadas y múltiples, por lo que
establecer grupos puros de control e intervención es sumamente difícil. Lo cual se reflejó
en el resultado de este trabajo al considerar la variable fumigación espacial; una estrategia
que está fuera del control del investigador. Debido a los objetivos planteados, no fue
posible evaluar otros aspectos importantes como son la sustentabilidad, costo- eficacia,
aspectos culturales y antropológicos de los habitantes del Estado de Colima.
62
X. CONCLUSIÓNES
La prevalencia del dengue en el Estado de Colima fue de 9.4% (IC a 95% 7.1- 11.5%) con
una distribución homogénea de la enfermedad.
La incidencia del dengue en el estado fue de 19.23%, en un periodo de 7 meses con una
distribución homogénea.
La incidencia en el grupo de campaña informativa comunitaria fue menor que en el grupo
control sin presentar diferencia estadísticamente significativa
La variable interviniente fumigación espacial si influyó en la reducción de la incidencia
entre el grupo de fumigación contra el control (p= 0.007) y el grupo de fumigación y
campaña informativa comunitaria contra el control (p= 0.012).
Las variables de intervención: sexo, edad, nivel educativo y tipo de localidad, no
estuvieron asociadas con la incidencia de la enfermedad.
La evaluación del 5% de la muestra por un grupo auditor, garantizó la aplicación de la
estrategia de participación comunitaria.
63
XI. PERSPECTIVAS
De acuerdo a estos resultados y la información existente hasta el momento, nos
obliga a realizar estudios posteriores sobre los aspectos que albergan una pobre
participación comunitaria en las comunidades urbanas. Así también deberá incluir un
análisis de sustentabilidad y costo- eficacia de las intervenciones.
Una perspectiva a seguir es explorar minuciosamente el papel de las fumigaciones
en los programas de prevención y control del dengue que en nuestro estudio tuvo
resultados contundentes a favor, sobre todo, investigar los factores que acompañaron éste
resultado y más aún, completar las pruebas requeridas por el CENAVECE para que este
insecticida sea nuevamente considerado como parte de las estrategias. Así también
explorar dentro del contexto de la prevención de la enfermedad, el papel de la protección
personal ya sea como el uso de repelentes ambientales o personales sin olvidar el contexto
social y cultural de la población objetivo. De esta manera, que los ensayos contengan
métodos rigurosos de evaluación, que incluyan el efecto final sobre la incidencia de la
enfermedad.
64
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74
XIII. ANEXOS
ANEXO 1. GUÍA DE INTERVENCIÓN
GUÍA DE PARTICIPACIÓN CASA POR CASA:
Bienvenida: Agradecimiento de la disposición de tiempo y recibimiento en su hogar.
Presentación institucional: Se dice el nombre de los integrantes del grupo de investigación,
la institución a la que pertenecen y a que se dedica la institución en la que laboran.
Agradecimiento del espacio: Agradecimiento del espacio escogido para la charla.
Encuadre técnico: Se menciona el propósito de la reunión, las normas de conducción, el
tiempo que durará y se solicita la autorización para ser grabados realzando la importancia
de hacerlo.
Planteamiento del objetivo: Se menciona el objetivo principal de la sesión que es
identificar los principales problemas que afectan la salud de esa población e identificar el
lugar que asume el dengue dentro de estos problemas y las principales medidas que
podemos utilizar para controlarlo.
Desarrollo:
- Aspectos generales: Se investigan aspectos generales de la población, preguntando
las actividades principales a las que se dedican, las actividades que realizan en su tiempo
libre, los problemas que aquejan principalmente a la comunidad.
- Elementos específicos: Se investiga el conocimiento del problema del dengue:
1. ¿Qué saben ustedes del Dengue?
2. ¿Cuáles son las medidas que deben tomarse cuando tenemos un enfermo de dengue
en la casa?
3. ¿Conocen al mosquito que lo transmite? Podrían identificarlo dentro de este grupo?
(Se cuenta con un muestrario de mosquitos y larvas)
4. ¿Qué hacen ustedes para protegerse de las picaduras, no enfermar y que no lo haga
tampoco el resto de sus familias?
5. ¿Qué lugar ocupa el dengue en sus problemas?
6. ¿Saben a qué hora pica el mosquito que transmite el dengue?
7. ¿En que lugares se crían los mosquitos?
8. ¿Conocen el programa Patio limpio?
75
9. ¿Cuál es su opinión de las fumigaciones?
10. ¿Cuál es su opinión del uso del abate?
11. ¿Como creen que podemos combatir el dengue en su comunidad?
12. ¿Estarían dispuestos a invertir dinero, tiempo y esfuerzo en esta problemática?
13. ¿Si han tenido dengue, donde lo (s) atendieron y como fue la atención recibida?
14. ¿Como creen que influya la atención médica en la evolución del paciente con
dengue?
15. ¿Que hace la comunidad cuando pasa la camioneta fumigando?
16. ¿Qué opina usted sobre establecer una ley que permita realizar acciones de control
del dengue en casas cerradas?
Interactuando con los miembros de la familia:
Se corrigen errores conceptuales de la problemática del dengue.
Se realiza una encuesta de contactos en la que ellos expresen quienes serían las personas de
su comunidad a la que ellos transmitirían la información obtenida, recabándose:
Nombre: ________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________
Parentesco con los miembros de la familia: ____________________
Sitios de convivencia con ellos: _____________________________
Forma en que transmitirán esa información: ___________________
Conclusiones: Se despide el grupo de investigación, nuevamente mencionando el
agradecimiento del recibimiento. Se les obsequia material promocional (recipientes de
alimentos con stickers, fotonovela).
Sugerencias:
a) Cuidar la vestimenta, que no impresione al público o sea demasiado ostentosa.
b) Cuidar el lenguaje hacia la comunidad, evitando ser demasiado técnicos y darse a
entender en un lenguaje sencillo.
c) Asumir adecuadamente el rol, dentro del equipo.
d) No utilizar lenguaje o mensajes alarmantes.
e) Desarrollar adecuadamente los nudos (puntos) críticos.
f) Basarse en la guía de preguntas discutida previamente.
g) Resolver dudas que se presenten en la plática con la comunidad.
76
ANEXO 2. FOTONOVELA
La Universidad de Colima a través de la Facultad de Medicina trae para ustedes una historia de la
vida real“Cuando se ponen las pilas”
INFORMACION ADICIONAL
Sitios que le sirven como criaderos a los moscos que transmiten el dengue:
Pilas de casas no controladas.Aljibes mal tapados.Floreros.Cubetas.Botes.Tambos.Llantas.Y cualquier cosa que almacene agua estancada por mas de 7 días.
En ellos el mosquito pone sus huevecillosque ocupan siete días para convertirseen maromeros
77
78
ANEXO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
79
Universidad de Colima
Facultad de Medicina
Consentimiento informado:
La infección por virus del dengue, es un síndrome febril agudo, infeccioso de
origen viral, transmitido por un vector, de curso auto-limitado, incapacitante y con riesgo
de complicaciones letales. La infección por virus del dengue se adquiere por la picadura
del mosquito hembra, que tiene hábitos domiciliarios y peri- domiciliarios. No se transmite
de persona a persona y Colima es una entidad que por sus características, la enfermedad se
observa frecuentemente.
El objetivo de este estudio es evaluar el contacto del dengue con la comunidad
antes y después de realizar participación comunitaria.
Es necesario tomar una muestra del dedo índice con un dispositivo de lanceta
especial, que en consecuencia puede haber irritación local por el uso de alcohol y aparecer
una mancha violácea en la zona y elevación, sin riesgo para el paciente.
Así mismo se hace de su conocimiento que el resultado del estudio se dará a
conocer cuando termine dicha investigación.
Siendo informado del objetivo de la investigación el que suscribe C.
____________________________________________________________________
Doy mi consentimiento para que se efectúe dicho procedimiento.
En su caso: Firma o huella digital del padre, tutor o responsable legal del paciente en
cuestión:
___________________________________________________________________
Médico Miriam De la Cruz Ruiz
Responsable del proyecto
80
ANEXO 4. FUNDAMENTO DE LA TÉCNICA DE
INMUNOCROMATOGRAFÍA
Cuando están presentes en la muestra, los anticuerpos IgM o anticuerpos IgG se
unen a los anti- IgG o IgM inmovilizados en dos líneas a través de la membrana de
cassette. El complejo de Oro coloidal recombinante contiene los antígenos 1-4 del dengue
que son capturados por las IgM o IgG contenidos en el suero del paciente. Lo que
posteriormente se tiñe en línea (s) rosa (s). Un procedimiento de control se incluye para
indicar que el ensayo se ha realizado correctamente (PanBio laboratorios).
Preparación de la solución salina buffer fosfato (Vázquez, 1998; Cuzzubbo, 2001; Hogrefe,
2002, Tran, 2006):
1. Se agregan 80 gr de NaCl
2. Se agregan 2 gr de Kcl
3. Se agregan 11.5 gr de Na2HPO4 (Fosfato ácido de sodio)
4. Se agregan 2 gr de KH2PO4 ( Fosfato ácido de potasio)
5. Se agrega agua destilada, desionizada y esterilizada (20 ml).
6. Se agregan 2 ml de suero bovino fetal
7. Se afora a 1 litro con agua destilada, desionizada y esterilizada.
Elusión de la muestra de sangre total recogida en papel filtro (Vázquez, 1998; Cuzzubbo,
2001; Hogrefe, 2002; Tran, 2006):
1. Obtener 2 círculos de 6 mm y depositarlos en un tubo eppendorf.
2. Agregar 400 µl de solución salina buffer fosfato adicionado previamente con 2% de
suero bovino fetal.
3. Agitar vigorosamente 10 segundos y dejar reposar a 4˚ C durante 30 minutos.
4. Centrifugar las muestras a 3, 500 rpm durante 10 minutos a 4˚ C
5. Depositar 100 µl del sobrenadante en el cassette PanBio para determinación de IgG
e IgM contra el virus del dengue; dejando que la almohadilla del pocillo redondo absorba
completamente la muestra (fig. 27). Sujetar en posición vertical el frasco del tampón y 1
cm por encima del pocillo cuadrado. Añadir 2 gotas de tampón en el pocillo cuadrado en la
base del cassette (fig. 28) (Vázquez, 1998; Cuzzubbo, 2001; Hogrefe, 2002; Tran, 2006;
PanBio laboratorios, 2008).
81
Figura 27. Depósito de la muestra Figura 28. Depósito del buffer
6. Lectura del cassette a los 15 minutos.
7. Interpretación de los resultados (fig. 29) (PanBio laboratorios, 2008):
Figura 29. Interpretación de los resultados del Cassette PanBio
82
ANEXO 5- ENCUESTA DE EVALUACIÓN: APLICACIÓN DE LA
ESTRATEGIA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA PARA LA
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL DENGUE EN COLIMA.
NOMBRE COMPLETO DEL ENTREVISTADO:___________________________________
EDAD (AÑOS, MESES): _____________________________________________________
SEXO: H ( ) M ( )
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, MUNICIPIO):_____________________________
UNIVERSIDAD DE COLIMA- FACULTAD DE MEDICINA
CON FINANCIAMIENTO DE LA SECRETARIA DE SALUD Y EL CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA (FOMIX)
ENCUESTA DE EVALUACIÓN: APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA PARA LA PREVENCIÓN
Y CONTROL DEL DENGUE EN COLIMA.
1.- ¿Fue visitado (a) por un (os) promotor (es) de la Universidad de Colima para solicitarle una muestra de sangre
tomada de uno de sus dedos de la mano?
1.1- Si ( ) Conteste la pregunta 2 1.2- No& ( ) 1.3- No recuerda ( )
& Pase a la pregunta 17
2.- ¿Firmó o colocó su huella digital en un formato de consentimiento informado?
2.1 Si ( ) 2.2 No ( ) 2.3 No recuerda ( ) 2.4- No sabe que es consentimiento informado ( )
3.- ¿Le entregaron los resultados de la prueba que le realizaron en una visita posterior?
3.1- Si ( ) pase la pregunta 4 3.2- No ( ) 3.2.1 Especifique y pase a la pregunta 5:
_____________________________________________________________________________________________
4.- ¿De qué forma?
4.1- Escrita ( ) 4.2- Verbal ( ) 4.3- Otra 4.3.1 (especifique):
____________________________________________________________________________________________
5.- ¿La (o) visitaron en otra ocasión para platicar aspectos relacionados con la prevención y control del dengue?
5.1- Si ( ) Pase a la pregunta 6 5.2- No& ( ) 5.3- No sabe& ( ) 5.4- No los recibió& 5.4.1 Especifique:
______________________________________________________________________________________________
& Pase a la pregunta 17
6.- ¿Le hicieron preguntas sobre el mosquito del dengue?
6.1- Si ( ) 6.2- No ( ) 6.3- No sabía de que le hablaban los promotores ( )
7.- ¿Le aclararon dudas respecto al mosquito del dengue?
7.1 Si ( ) 7.2 No ( ) 7.2.1 Especifique:
______________________________________________________________________________________________
8.- ¿Le mostraron el mosquito del dengue?
8.1- Si ( ) 8.2- No ( ) 8.2.1- Especifique:
______________________________________________________________________________________________
9.- ¿Le hicieron preguntas sobre la enfermedad del dengue?
9.1- Si ( )9.2- No ( ) 9.3- No sabía de que le hablaban ( )
83
10.- ¿Le aclararon dudas respecto a la enfermedad del dengue?
10.1- Si ( ) 10.2- No ( ) 10.2.1 Especifique:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
11.- ¿De acuerdo a la plática que sostuvo con los promotores de la Universidad de Colima, respecto a la problemática
del dengue, hizo actividades de prevención del dengue en su hogar?
11.1- Si ( ) Pase a la pregunta 12 11.2 No ( ) 11.2.1 Especifique: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
12.- ¿Que actividades de prevención realizó (especifique una por una)?
12.1:
____________________________________________________________________________________________
12.2:
____________________________________________________________________________________________
12.3:
____________________________________________________________________________________________
12.4:
____________________________________________________________________________________________
13.- ¿Le entregaron material de promoción sobre la enfermedad del dengue?
13.1- Si ( ) pase a la pregunta 14 13.2- No ( ) 13.2.1- Especifique y pase a la pregunta 15:
_______________________
_______________________________________________________________________________________________
14.- ¿Cual?
14.1- Folleto ( ) 14.2- Fotonovela ( ) 14.3- Periódico ( ) 14.4 Otro (especifique):
_______________________________
15.- ¿Fijaron alguna fecha de regreso los promotores (ras) que la (lo) visitaron?
15.1- Si ( ) Pase a la pregunta 16 15.2 No ( ) 15.2.1 Especifique y pase a la pregunta 17: ______________________
_______________________________________________________________________________________________
__
16.- ¿Cual?
16.1- No especificaron ( ) 16.2- Algún día de estos () 16.3 En algunos meses (especifique):
_____________________________________________________________________________________________
16.4 Otra fecha (especifique):
_____________________________________________________________________________________________
17.- ¿Ha pasado la camioneta fumigadora de la Secretaria de Salud por su casa?
17.1 -Si ( ) Pase a la pregunta 18 17.2 –No& ( ) 17.3- No sabe& ( ) 17.4- No recuerda& ( )
& Pase a la pregunta 19
18.- ¿Con que frecuencia?
18.1- Una vez por semana ( ) 18.2- Dos veces por semana ( ) 18.3- No recuerda ( ) 18.4- No sabe con certeza ( )
18.5- De forma irregular ( ) 18.6- Con otra frecuencia (especifique):
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
19.- ¿Conoce el programa “Patio limpio” de la Secretaria de salud?
5.1- Si ( ) 5.2- No ( ) Pase a la pregunta 20
20.- ¿De qué creé que se trata?
20.1Especifique: ______________________________________________________________________________
20.2- No tiene idea ( )
Folio: ______________
Encuestador:__________________________________________________________________
Fecha de la encuesta:___________________________________________________________
Observaciones:________________________________________________________________
84
ANEXO 6 - FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre del paciente: _______________________________________________________
Sexo: F___M___ Edad; Años:_____Meses:_____ Días: _____
Lugar de residencia: ________________________________________________________
Entre calle: _______________________________________________________________
Y calle:___________________________________________________________________
Localidad de estudio: Manzanillo, Villa de Álvarez- Colima, Tecomán- Armería
Bloque: ________________ No. De casa
Fecha de toma de muestra: __________________________________________
Residente diurno de la casa: _________________________________________
ANEXO 7- FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE
LABORATORIO EN MICROSOFT EXCEL
Lugar de
muestreo:
1-Colima-
V. de
Álvarez,
2-
Tecomàn-
Armería,
3-
Manzanillo
Clave de
laboratorio
asignada
No. Bloque
1= Colima-
Villa de
Álvarez
2=
Tecomán
3=
Manzanillo
No.
Casa
Fecha de
toma de
muestra
Nombre Fecha
de
proceso
IgM
1:
Positivo
0:
Negativo
IgG
1:
Positivo
0:
Negativo
Observaciones
2 1 1 6 07/04/2008 Blandi
Ceja
Murguía
(BCM)
06/05/08 0 0 Ninguna
![Universidad de Colima “ANÁLISIS, DISEÑO Y …digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Carlos_Alberto_Perez_Ovando.pdf · Los dispositivos computacionales móviles de bolsillo [Butler2001]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/5bad0dc209d3f29b4f8ce3de/universidad-de-colima-analisis-diseno-y-los-dispositivos-computacionales.jpg)
