TLP-Constructos+Caracterologicos

7/23/2019 TLP-Constructos+Caracterologicos

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TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD

CONSTRUCTOS CARACTEROLGICOS, FENOMENOLGICOS Y SUCORRELACIN NEUROBIOLGICA.

Dra. Teraiza E. Meza Rodrguez.* Medico Psiquiatra Unidad de Higiene Mental Dr. JuanTescaritt Chez !cariguaedo. Portuguesa" M.#.D.#.

teraiza$esa%hot$ail.co$

RESUMEN

&os aances en la neurociencia han 'er$itido esta(lecer un $arco te)rico con (asesneuro(iol)gicas de los trastornos de 'ersonalidad. #e identiican en los $odelos 'ro'uestoshasta la actualidad" una di$ensi)n ansioso+inhi(itoria que regula el $iedo , la eitaci)n al

'eligro" as co$o una actiadora+i$'ulsia que rigen la acci)n so(re el entorno. &acorrelaci)n entre los snto$as , signos con la neuro(iologa" a(re un ca$'o de su$ai$'ortancia 'ara la 'siquiatra. &a 'resente reisi)n se unda$enta en la analoganeuro(iol)gica , los constructos caracterol)gicos , eno$enol)gicos del Trastorno &$ite dePersonalidad" con algunas consideraciones en el a(orda-e ar$acol)gico , 'sicotera'utico.

INTRODUCCIN

Rastrear la eoluci)n del conce'to de los trastornos de 'ersonalidad /TP0" i$'lica una(1squedas e2haustia que a casi desde Hi')crates de 3os" 'asando 'or la deno$inada4'ersonalidad autista5 , 4ciclot$ica5 de 3rae'elin" incluso seg1n algunos autores" hasta

a6os antes con 7riesinger8. Mas tarde 3art #chneider" deter$ina una serie de'ersonalidades 'atol)gicas en su li(ro 4Psico'atologa clnica5" sentando las (ases 'ara laclasiicaci)n actual de los TP.

El Trastorno &$ite de Personalidad /T&P0 o Trastorno 9ordeline" el cual se encuentrau(icado en el gru'o 9 de los TP:" 'lantea algunas diicultades diagnosticas" 'ro(a(le$ente'orque este rotulo era utilizado en sus inicios 'ara deinir a todos aquellos 'acientes que noenca-a(an en ninguna caracterologa conocida" o (ien" los casos de dicil diagnostico ,trata$iento. Este trastorno se aco$'a6a 'or lo general en las ases iniciales con uno o $ssnto$as del e-e ; , del e-e ;; /co$or(ilidad con otros trastornos de 'ersonalidad0. ! 'artirdel D#M ;;; R /!P!< =>?+=>@0 a'arece A te$s que descri(en el T&P" sin e$(argo una

deinici)n acertada" sucinta , que recoge el rasgo $s resaltante del trastorno es larealizada 'or #ch$ide(erg /8BB0 #on 'ersonas 4esta(le$ente inesta(les5. De(ido a lascaractersticas clnicas de estos su-etos co$o lo son el de ser e2tre$ada$entede$andantes" e2igentes" acrticos consigo $is$os" inasios" , $ani'uladores< conierte aestos 'acientes en casos de 4dicil $ane-o5.

ASPECTOS CLNICOS

&os 'acientes con un T&P se caracterizan 'orque su estado de ani$o es i$'redeci(le ,ca'richoso" e2hi(en recuentes arre(atos de ira , iolencia que ter$ina en crisise$ocionales intensas , autodestructias" tienen (a-a tolerancia a la rustraci)n" senti$ientoscr)nicos de aco" relaciones inter'ersonales intensas e inesta(les" tendencia a conundirinti$idad con se2ualidad. &os rasgos i$'ulsios se eidencian 'or alteraciones en el e-e ;


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co$o -uego 'atol)gico" a(uso de sustancias" gastos e2cesios" trastornos ali$entarios. &ai$agen cor'oral esta distorsionada. &a 'erce'ci)n de si $is$o , de los otros es dicot)$ica :+=. De'endiendo de la 're'onderancia de cada una de las di$ensiones sinto$ticasanteriores ldha$ /:FF80 'ro'one la e2istencia de su(ti'os clnicos Ti'o 8 !ectio. Ti'o: ;$'ulsio. Ti'o = !gresio. Ti'o > De'endiente. Ti'o Gaco

CONSTRUCTOS CARACTEROLGICOS (PSICOPATOLOGA)

&a estructura de 'ersonalidad del T&P se caracteriza 'or tres co$'onentes (sicos

80 alta de un sentido claro de identidad /conusi)n res'ecto a las $etas" 'rioridades ,alores0. :0 Deensas 'ri$itias" co$o desalorizaci)n" idealizaci)n" e2ternalizaci)n" ,'ro,ecci)n. =0 Congruente sentido de la realidad" el cual 'er$anece intacto 'ero ulnera(lea los ca$(ios , a los racasos /$aniestndose 'or una $ala ada'taci)n a los $is$os0>.

Co$'le$entando estos = actores" clnica$ente se 'uede o(serar tres rasgos

unda$entales 80 Relaciones intensas e inesta(les. :0 E'isodios de ira su(ida eincontrolada. =0 Conductas co$'ulsias" senti$ientos cr)nicos de aco" a(urri$iento osoledad.

#eg1n la teora de 9ecI" los su'uestos (sicos del indiiduo -uegan un 'a'el central" alinluir en la 'erce'ci)n e inter'retaci)n de los aconteci$ientos conor$ando la conducta ,las res'uestas e$ocionales. En los 'acientes con T&P se encuentran tres su'uestos que'arecen dese$'e6ar un 'a'el releante en el trastorno 80 4El $undo es 'eligroso , $alo5esta creencia llea al indiiduo a la conclusi)n que es 'eligroso (a-ar la guardia" asu$irriesgos" reelar la 'ro'ia de(ilidad. Por lo cual a'arece tensi)n" ansiedad cr)nica" actitud dealerta. :0 4#o, i$'otente , ulnera(le5 ante un $undo que es 'eligroso , $alo hace que elindiiduo li$ite no sea ca'az de enrentar con eicacia las e2igencias de la ida cotidiana.Resoliendo esta situaci)n tornndose de'endientes. =0 Pero la o'ci)n de ser de'endientese e (loqueada 'or una tercera creencia 4#o, intrnseca$ente inace'ta(le5 lo que'ro$uee conductas inadecuadas 'ara eitar el rechazo?.

El dile$a del indiiduo se 'lantea de la siguiente $anera conencidos de estarrelatia$ente desa$'arados" en un $undo hostil" sin una uente de seguridad" acilan entrela autono$a , la de'endencia sin coniar ni en una ni en la otra" or-ando un 'ensa$ientodicot)$ico" con distorsiones cognitia" que hacen que eal1en en categoras $utua$entee2clu,entes" la e2'eriencia ital.

oung , #Kit /8BAA0 desarrollaron una lista de lo que ellos $is$os deno$inaron 4esque$asinada'tados te$'ranos5< su enoque diiere del $odelo estndar de la tera'ia cognitia"'ro'oniendo que a tras de una ni6ez" $arcada 'or a(usos se2uales , $altrato sico" se'uede or$ar 'atrones de 'ensa$iento e2tre$ada$ente esta(les" ca'aces de generar'autas inada'tadas de conducta /Ta(la ;0?. Reieren que cuando estos esque$as sonactiados 'or aconteci$ientos que guardan relaci)n con ellos" resultan distorsiones del'ensa$iento" uertes res'uestas e$ocionales" , conductas 'ro(le$ticas. &a a$'liaariedad de esque$as inada'tados te$'ranos 'resentes en el trastorno li$ite de'ersonalidad" e2'lica la e2tensa ga$a de snto$as que 'resentan estos 'acientes@.

&os actos de autolesi)n /co$o los cortes en las $u6ecas0 , los gestos de ti'o suicida o losintentos reales de suicidio" son $u, recuentes en el T&P. Estos intentos requieren de un


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a(orda-e 'sicotera'utico $u, cuidadoso" he in$ediatoA. El carcter ego+sint)nico de losgestos o de los actos suicidas" lo dierencia del senti$iento de dolor o de 'ertur(aci)n quese 'resentan en res'uesta a los aconteci$ientos itales de las 'ersonalidades notrastornadas. &os e'isodios de autolesi)n o de auto$utilaci)n se ha deinido 'or algunosautores co$o un $ecanis$o 'or el cual el 'aciente aliia los snto$as deriados de la

tensi)n social e2istente , no requieren de hos'italizaci)n" 'or el contrario estaracontraindicada" solo se requerir si el co$'orta$iento suicida esta asociado a senti$ientosde aco cr)nico" deses'eranza ,Lo e'isodio de'resio $a,or.

BASES NEUROBIOLGICAS DEL TLP

&a cone2i)n entre los as'ectos neuro(iol)gicos , las caractersticas clnicas del T&P/cere(roLconducta0" 'ueden 'ro'orcionar datos i$'ortantes que orienten a la 'resencia deuna disregulaci)n neuroqu$ica en la 'atognesis del trastorno. !ndreK E. #Iodol , col.relacionaron las di$ensiones de conducta $s resaltantes del T&P co$o los son laconducta agresio+i$'ulsia , la inesta(ilidad aectia" con ca$(ios neuro(iol)gicos< los

cuales se descri(en a continuaci)n

CONDUCTA AGRESIVO-IMPULSIVA

M1lti'les autores han de$ostrado a tras de estudios 'or ado'ci)n /Coccaro et al 8BB=0"'or test de la(oratorio /ChereI 8BB@a< 8BB@(< &eMarquand et al 8BBB0" , a tras de losindicadores de la actiidad serotoninrgica /#ieer Trest$an 8BB=< Coccaro et al 8BAB0" larelaci)n e2istente entre las alteraciones neuro(ioqu$icas , la conducta agresio+i$'ulsia.&a serotonina es considerada co$o el neurotras$isor de los i$'ulsos" necesaria 'ara$antener la cordura" , unda$ental 'ara e-ercer un eecto inhi(itorio so(re la conducta. Esconocido que los nieles de +H;!! $eta(olito de la serotonina< estn reducidos en elliquido cealorraqudeo /&CR0 de los 'acientes que cursan con $a,or incidencia e intentosde suicidio o actos i$'ulsios+agresios< lo que sugiere una deiciencia de serotonina enellos8F. Estudios 'or i$genes detallan una reducci)n de la res'uesta serotoninrgica en lasreas l$(icas 'osterior a la descarga aectia< al igual que en el corte or(ito N rontal"cingulado , corte entro+$edial< 'osterior a la esti$ulaci)n aectia88 .

Entre otras alteraciones descritas en la literatura se encuentra reducci)n de la tri't)anohidro2,lasa" , del trans'ortador de serotonina" ca$(io en los rece'tores +HT8(" +HT8a" +HT:a los cuales estn asociados a i$'ulsiidad , neuroticis$o /&esch et al 8BB?" OeK et al8BBA0. &as $odiicaciones de los rece'tores +HT8( se correlaciona con los intentos de

suicidio /OeK et al :FF80. Por lo anterior se 'odra sugerir que la reducci)n de la serotonina, las transor$aciones en el siste$a serotoninrgico se encuentran i$'licados en laconducta i$'ulsio+agresia de los 'acientes l$ite.

&as e2'eriencias itales adersa tales co$o 4a(uso se2ual , sico5 cr)nico" 'ueden actiarel siste$a hi'otla$o+'ituitario+adrenal /Her$an el et al 8BAB0. &os esteroides adrenalesinteract1an con el siste$a serotoninrgico acilitando la or$aci)n de serotonina. !alandolo anterior tene$os que los corticoesteroides 'roducen un doK N regulation de losrece'tores serotoninrgicos" /acilitando la or$aci)n de serotonina" regulando losrece'tores serotoninrgicos" su'ri$iendo la e2'resi)n del rece'tor +HT 8a en el g,rusdentado" , aoreciendo la inducci)n de los +HT:" en la corteza cere(ral08:.


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tros autores han inolucrado a los rece'tores D> en la gnesis de la conducta i$'ulsia"sin e$(argo los resultados no han sido conclu,entes /7elernter et al 8BB@< Malhotra et al:FFF0.

INESTABILIDAD EMOCIONAL

En un estudio realizado 'or #tein(erg et al 8BB@" en el cual se ad$inistro un inhi(idor de lacolinesterasa la 'h,sostig$ine" a un gru'o de 'acientes con T&P o(seraron un au$entoen los te$s de de'resi)n en la escala (ree de ealuaci)n 'siquitrica /9rie Ps,chiatricRating #cale" 9PR#0" co$'arado con el gru'o control" , ning1n ca$(io en los 'acientes sinT&P /#tein(erg et al8BB@0. Esta descrito que la 'rocana /anestsico local deriado del stera$nico terciario del cido 'araa$ino(enzoico P!9! con acci)n 'arasi$'aticoltica08='uedeinducir snto$as dis)ricos /de'resi)n" tensi)n" ansiedad irritaci)n agresiidad er(al ,sica" , agitaci)n 'sico$otora0 , disociatios en los 'acientes con T&P. Esta res'uesta esta$ediada 'or el siste$a colinrgico en las regiones 'aral$(icas /3ellner et al 8BA@08>" sine$(argo los resultados son a$(iguos. El siste$a noradrenrgico 'or si solo no -uega un

'a'el crtico en la $odulaci)n de la res'uesta reactia" lo que si 'arece ser i$'ortante en lainesta(ilidad aectia ista en los 'acientes con T&P" es un au$ento de la actiidadadrenrgica asociada a una reducci)n de la actiidad serotoninrgica8>.

PSICOSIS-REACTIVA BREVE (TRASTORNO PSICTICO AGUDO Y TRANSITORIO)

&os 'acientes con T&P 'ueden hacer una desco$'ensaci)n 'aranoica" con ideas delirantesde reerencia" 'ensa$iento $gico" , sos'echa in-ustiicada del otro. Realizan $icro+e'isodios 'sic)ticos" general$ente en el $arco de una crisis inter'ersonal con sensaci)n dea(andono" sin e$(argo se descri(e que estas crisis son raras sin la co$or(ilidad de untrastorno esquizot'ico de 'ersonalidad /TEP0. El incre$ento de los $eta(olitos de lado'a$ina en el &CR se a'recian en el TEP con co$or(ilidad de T&P" $s no se hare'ortado eidencia de un au$ento de los $is$os en los casos de T&P con co$or(ilidad deTEP /#ieer al 8BB808+=:+==.

&a aneta$ina 'uede inducir crisis 'sic)ticas en los 'acientes con T&P" 'articular$ente siellos tienen una co$or(ilidad con el #ndro$e de Estrs Postrau$tico /#chulz al 8BA.

SNTOMAS AFECTIVOS

&os ;nhi(idores #electios de la Reca'tacion de #erotonina /;#R#0" son (eneiciosos 'or suseguridad en caso de so(redosis , 'eril de reacci)n adersa $s (enigno. &a duraci)n$ni$a es de 8: se$anas /luo2etina :F+AF $g" sertralina F+:FF $g" 'aro2etina :F+F $g"luo2a$ina F+=FF $g" citalo'ra$ :F+?F $g0. #i la res'uesta no es adecuada a las dosis$2i$as" se 'uede ca$(iar 'or otro del $is$o gru'o" la alta de res'uesta a una" no'redice la alta de res'uesta a otro ;#R# /!$erican Ps,chiatric !ssociation" :FF80. &os;#R# $e-oran considera(le$ente los snto$as de ira intensa , la desinhi(ici)n de laconducta" la 4disoria histeroide5" la sensi(ilidad al rechazo" , la hostilidad. &os$edica$entos de segunda lnea que han $ostrado eicacia en el $ane-o de los snto$as deinesta(ilidad e$ocional son los ;M!" , los esta(ilizadores del estado de ni$o co$o ellitio" la car(a$aze'ina" el cido al'roico" , $s reciente$ente se ha 'ostulado el uso de la&a$otrigina /Pinto" 8BBA< Preston" :FF>0. En caso de ansiedad intensa se reco$ienda el usode 9enzodiace'inas de se$iida 'rolongada co$o el clonaze'a$" recordando que en estos'acientes e2iste el riesgo de a(uso" into2icaci)n 'or so(re dosis" 'or lo que su uso de(erestringirse al $2i$o.

IMPULSIVIDAD Y DESCONTROL CONDUCTUAL&os ;#R# son los r$acos de elecci)n si el co$'orta$iento esta $u, aectado , esta enriesgo la ida del 'aciente. #e 'uede agregar un anti'sic)tico a dosis (a-a /halo'eridol 8 a :$g" triluo'erazina : a ? $g" lanza'ina :" a 8F $g" Ris'eridona 8 a : $g" Cloza'ina adosis (a-a de F $g.0 cuando ha, conductas autoagresias , de auto$utilaci)n al esque$a'reio.

#i la res'uesta al ;#R# es 'arcial se sugiere 'otenciar el eecto del antide'resio con elcar(onato de litio ::+:>+=8.

SNTOMAS COGNITIVOS Y PERCEPTUALES


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&a 'iedra angula es el trata$iento con anti'sic)ticos a dosis (a-as" uso de(e ser 'untualutilizndose solo cuando los snto$as dis)ricos , 'sic)ticos 'onen en riesgo al 'aciente.Retirndose tan 'ronto co$o los snto$as ha,a re$itidos::+:>+:+=8.

CONSIDERACIONES EN EL ABORDAE PSICOTERAP/UTICO

#e de(e recordar que esta 'atologa eoluciona razona(le$ente (ien con 'sicotera'iaintensia , esta(le" la $as reco$endada 'or la literatura es la tera'ia conductual+dialctica"desarrollada 'or &inehan 'ara los 'acientes con conductas suicidas , los T&P :. tra es latera'ia cognitia centrada en el esque$a< que al igual que la anterior es un enoque algodierente al $odelo estndar de la tera'ia cognitio conductual" desarrollada 'or oung:.

De(ido a las 'eculiaridades de los rasgos 'sico'atol)gicos del T&P se de(e tener 'resentelas siguientes acotaciones 80 Deter$inar que se ha ealuado , tratado todo lo relacionadocon el suicidio en todas sus or$as /ideaci)n" a$enaza" gesto" e intento0. :0 !(ordar con'rontitud cualquier intento de a(andonar el trata$iento. =0 Tratar la sinto$atologa

su(,acente /angustia" disociaci)n" (uli$ia" de'resi)n" hi'o$ana" consu$o de sustancia0. >0Per$anecer alerta ante cualquier signo de ocultaci)n" alsiicaci)n" , tendencias antisociales'or 'arte del 'aciente. 0 Posterior a lo anterior se de(e considerar los snto$as $enos'ertur(adores /ansiedad , de'resi)n lee0. ?0 Deinir o identiicar aquellos rasgos de'ersonalidad que 'ueden causar 'ro(le$as en el tra(a-o o en las relaciones inter'ersonales/hostilidad" agresiidad" a$argura" celos" $ani'ulaci)n0. @0 ;dentiicar los rasgos $enos'ertur(adores 'ara las 'ersonas que lo rodean , que son $s 'ro(le$ticos 'ara el'aciente /ti$idez" $asoquis$o" serilis$o" alta de autoair$aci)n0. A0 Ela(orar un 'ro,ectode ida con o(-etios reales tanto la(oral" educatio" inter'ersonal a largo 'lazo< B0 !(ordarla ideonidad de la selecci)n de 'are-as , las actitudes hacia los $ie$(ros de la a$ilia:?.

ESCALAS

E2iste una escala desarrollada 'or el de'arta$ento de 'sicologa $edica , 'siquiatra de laacultad de $edicina de la Uniersidad !ut)no$a de 9arcelona" la cual es el resultado de untra(a-o de inestigaci)n 'sico$trica iniciado 'or Claridge" 9roIs" Muntaner , cols." en 8BAA.Ellos ela(oraron una escala general de 'ro'ensi)n a la 'sicosis" que intenta hacer'redicciones 'sico'atol)gicas a 'artir de la teora de rasgos , sire 'ara ealuar la'redis'osici)n 'ara el T&P. El inters en esta escala es $as de ti'o 'sico'atol)gico que dediagnostico:@. &as 'reguntas son si$'les , 'uede ser autoa'licada /Ta(la ;;0.

CONCLUSINEl T&P es un cuadro clnico cu,a 'realencia es (a-a con res'ecto al resto de los TP"a'ro2i$ada$ente el 8.8?Q de los TP:A sin e$(argo el coste e$ocional tanto 'ara elindiiduo co$o 'ara su entorno a$iliar , social es alto. &as reiteratias conductasautolesias , sus rasgos 'sico'atol)gicos de inesta(ilidad" los u(ica en los 'acientes de'ron)stico reserado" con (a-a res'uesta a la tera'ia , 'oca $otiaci)n 'ara el ca$(io. #i(ien es cierto que un alto 'orcenta-e de los 'acientes con T&P" se6alan ha(er sido icti$asde a(uso se2ual o a(andono durante su ni6ez:B" ca(ria 'reguntarse si el a(uso , su i$'actodestructio so(re la icti$a 'uede ser de(ido" al $enos en 'arte" a cierto rasgos de'ersonalidad 'reia del indiiduo o (ien ser 'roducto de un trau$a e$ocional real =F. El

enoque neuro'sico'atol)gico a'unta a que e2iste una alteraci)n en la actiidadserotoninrgica co$o res'onsa(le de la conducta agresio+i$'ulsia del T&P" !s $is$o


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se6ala que los siste$as serotoninrgico , noradrenrgicos son interde'endientesuncional$ente , que la $ani'ulaci)n de un siste$a conduce a ca$(ios en el otro" este$arco te)rico acilita el $ane-o ar$acol)gico inicial 'ara ,ugular la crisis e$ocional ,'ro$oer la iniciatia 'ersonal 'ara que el 'aciente e2'lore conductas $as racionales"adultas , constructias" 'or ende $as satisactorias" esta(les , social$ente ace'tadas.

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