Tobillo y Pie UChile 2007

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EvaluaciEvaluacióónn KinesiolKinesiolóógicagica del Tobillo y Piedel Tobillo y Pie

KlgoKlgo Francisco Herrera NFrancisco Herrera N

EvaluaciEvaluacióónn KinesiolKinesiolóógicagica

Escuela de KinesiologEscuela de Kinesiologííaamartes, 11 de septiembre de 2007 2

El pieEl pie

Podr Podr íía considerarse como un conjunto arquitecta considerarse como un conjunto arquitectóóniconico

Elemento dinElemento dináámico del pasomico del paso

Base de nuestra estBase de nuestra estááticatica

martes, 11 de septiembre de 2007 3

Tobillo y pieTobillo y pie

ArticulaciArticulacióónn tibioperoneatibioperonea distaldistal

ArticulaciArticulacióónn tibioastragalinatibioastragalina

ArticulaciArticulacióónn subastragalinasubastragalina

ArticulaciArticulacióón transversa del tarson transversa del tarso

ArticulacionesArticulaciones intermetatarsianasintermetatarsianas

ArticulaciArticulacióónn metatarsofalmetatarsofaláángicangica

e IFe IF


AnatomAnatomííaa

ArticulaciArticulacióónn tibioperoneatibioperonea distaldistal SindesmosisSindesmosis (3)(3)

Tejido fibrosoTejido fibroso MortajaMortajatibioperoneatibioperonea(4(4--66--7)7)


AnatomAnatomííaa

ArticulaciArticulacióónn tibioastragalinatibioastragalina(13)(13) ArticulaciArticulacióón sellar modificadan sellar modificada

GGíínglimonglimo 1 eje1 eje

Movimiento de flexiMovimiento de flexióón plantar yn plantar ydorsaldorsal


AnatomAnatomííaa

ArticulaciArticulacióónn subastragalinasubastragalina (5)(5) EnteEnte TalusTalus (4) y Calc(4) y Calcááneo (6)neo (6)

Movimiento de inversiMovimiento de inversióón yn yeversieversióón del tobillon del tobillo




AnatomAnatomííaa

ArticulaciArticulacióónn talonavicular talonavicular (7)(7) Entre astr Entre astr áágalo (4) y escafoidesgalo (4) y escafoides

(8)(8)

Movimiento de inversiMovimiento de inversióón yn yeversieversióón del tobillo (n del tobillo (retropieretropie))⌧⌧ Diferencias en la LiteraturaDiferencias en la Literatura

⌧⌧ SupinaciSupinacióónn


AnatomAnatomííaa

Art. calcArt. calcááneoneo – – cubocuboíídeadea (11)(11) Entre calcEntre calcááneo (6) y cuboidesneo (6) y cuboides

(12)(12)

Movimiento de inversiMovimiento de inversióón yn yeversieversióón del tobillo (n del tobillo (retropieretropie))

Movimiento de supinaciMovimiento de supinacióónn⌧⌧ Diferencias en la LiteraturaDiferencias en la Literatura

⌧⌧ AbducciAbduccióónn – – aducciaduccióónn


AnatomAnatomííaa

ArticulaciArticulacióón transversa deln transversa deltarso (11tarso (11 – – 7)7) Entre astr Entre astr áágalo (4) y escafoidesgalo (4) y escafoides

(8)(8) Entre calcEntre calcááneo (6) y cuboidesneo (6) y cuboides

(12)(12) Movimiento de inversiMovimiento de inversióón yn y

eversieversióón del tobillo (n del tobillo (retropieretropie)) Movimiento de supinaciMovimiento de supinacióónn

⌧⌧ Diferencias en la LiteraturaDiferencias en la Literatura


AnatomAnatomííaa

ArticulaciArticulacióónn tarsometatarsianatarsometatarsiana Movimiento de inversiMovimiento de inversióón yn y

eversieversióón del tobillo (n del tobillo (retropieretropie)) Movimiento de abducciMovimiento de abduccióónn

aducciaduccióónn⌧⌧ AntepieAntepie⌧⌧ Diferencias en la LiteraturaDiferencias en la Literatura


FunciFuncióón del pien del pie

Destinado a diversasDestinado a diversasfunciones casi opuestasfunciones casi opuestas Base de sustentaciBase de sustentacióón y den y de

impulsoimpulso

Sistema amortiguador Sistema amortiguador

¿¿CCóómo lo logra?mo lo logra?


Arcos longitudinalesArcos longitudinalesExterno Interno

Est. Est: Fasciaplantar,LigCalcáneoescafoideoinf (lig.suspensorio)Lig. Plantares largos y cortos

Est. Dinám.:T.Posterior T.A., Fl. L. Comun,Fl L. dedo gordo,Abd. dedo gordo,Fl C Plantar.

P.L.L., P.L.C., P.A.,Abd. 5º dedo,Fl. Corto plantar Fasciaplantar,Ligamemnto plantar largo,Ligamento plantar corto




Son estructuras que pueden sufrir daSon estructuras que pueden sufrir dañño por esguinceo por esguince

Alto stress en direcciAlto stress en direccióón de lan de laflexiflexióón plantar e inversin plantar e inversióónn

Falla del ligamentoFalla del ligamentoperoneoastragalinoperoneoastragalino anterior anterior (~139 N)(~139 N)

Inestabilidad lateral en laInestabilidad lateral en laarticulaciarticulacióón del tobillon del tobillo


DaDaññoo por por esguinceesguince



Movilidad gruesa del tobillo y pieMovilidad gruesa del tobillo y pie

Plano sagitalPlano sagital FlexiFlexióón dorsaln dorsal – – FlexiFlexióón plantar n plantar

Plano transversoPlano transverso AbducciAbduccióónn – – AducciAduccióónn

Plano frontalPlano frontal InversiInversióónn – – EversiEversióónn


ArticulaciArticulacióónn Subtalar Subtalar

PronaciPronacióónn = eversi= eversióón + extensin + extensióón + abduccin + abduccióónn

SupinaciSupinacióónn == inversiinversióón + flexin + flexióón + aduccin + aduccióónn

Movimiento de dedosMovimiento de dedos

FlexiFlexióónn – – ExtensiExtensióónn

AbducciAbduccióónn – – AduccAducciióónn

Extremidad inferior total (cadera)Extremidad inferior total (cadera)

RotaciRotacióón Internan Interna

RotaciRotacióón Eternan Eterna


Ciclo de marcha normalCiclo de marcha normal




Ciclo de marcha normalCiclo de marcha normal


Hombre normalHombre normal Velocidad de marcha normalVelocidad de marcha normal

⌧⌧8282 mm yy 58 contactos de tal58 contactos de talóónn por min.por min. Waters Waters et al., 1978 et al., 1978

Carrera:Carrera: 201 m201 mpor min.por min. *existen diferencias en la literatura*existen diferencias en la literatura


El pie supina 1El pie supina 1°° por cada 0,2por cada 0,2ºº a 0,44a 0,44ºº de rotacide rotacióón tibial externa.n tibial externa.OlerudOlerudandand RosendahlRosendahl ,1987,1987andand LundbergLundberg et al., 1989et al., 1989

PropulsiónAbsorbe el impacto

Estructura rígidaAntepieflexible

PronaciónSupinación

PiePie

EversiónInversiónArticulaciArticulacióónn Subtalar Subtalar

Inicia en rot int y rota a extInicia en rotexty rota a intExtremidad inferior Extremidad inferior

totaltotal (cadera)(cadera)

Despegue de talDespegue de talóón y de dedosn y de dedosContacto de talContacto de talóónn

Movimientos en el pie durante la marcha normalMovimientos en el pie durante la marcha normal


Ejes en elEjes en el antepieantepie

Oblicuidad delOblicuidad del ““plieguepliegue””

metatarsianometatarsiano : 50: 50°°

a 70a 70°°

Coincide con losCoincide con los centroscentros

instantinstantááneos de rotacineos de rotacióónn dede

las art.las art. metatarsofalmetatarsofaláángicasngicas

Si existeSi existe HalluxHallux r r íígido, estegido, este

áángulo aumentangulo aumenta


Activación muscular durante la marcha


MovimientosMovimientos ““acopladosacoplados”” del piedel pie




En elEn el laboratoriolaboratorio……

En flexiEn flexióónn – – ExtensiExtensióónn

MovimientoMovimiento Talonavicular Talonavicular : 7: 7°°

MovimientoMovimiento CalcaneocuboideoCalcaneocuboideo: 2: 2°°

En pronaciEn pronacióónn – – SupinaciSupinacióónn

MovimientoMovimiento Talonavicular Talonavicular : 17: 17°°

MovimientoMovimiento CalcaneocuboideoCalcaneocuboideo: 7: 7°°

Ouzonian Ouzonian and and Shereff Shereff ,, 1989 1989 ,, determinado determinado

experimentalmente experimentalmente


MovimientoMovimientodeldel HalluxHallux

Movimiento de la 1Movimiento de la 1ªª articulaciarticulacióónn metatarsofanlmetatarsofanláángicangica

3030°° flexiflexióón plantar a 90n plantar a 90°° dededorsiflexidorsiflexióónn

Movimiento delMovimiento del HalluxHallux

11er er metatarsiano estmetatarsiano estáá inclinadoinclinado 2020°° con respecto al suelocon respecto al suelo

5050°° flexiflexióón plantar a 70n plantar a 70°° dededorsiflexidorsiflexióónn

ToeToe--off off

Se requiere unaSe requiere una dorsiflexiondorsiflexion mmááxima de la 1xima de la 1ªª articulaciarticulacióónnmetatarsofanlmetatarsofanláángicangica


HalluxHallux rigidusrigidus OsteofitosOsteofitos HalluxHallux valgusvalgus

SubluxaciSubluxacióónn y luxaciy luxacióónn metatarsofalmetatarsofaláángicangicadeldelhalluxhallux FormaciFormacióón de un callo plantar n de un callo plantar dolorosodoloroso LesiLesióón articular n articular


Arco Longitudinal Medial, efecto Windlass


Control muscular del pieControl muscular del pieFuerzas relativas que actFuerzas relativas que actúúan en el pie y el tobillo expresada en %an en el pie y el tobillo expresada en %

FlexiFlexióón plantar n plantar SSóóleoleo: 29,9: 29,9

GastrocnemioGastrocnemio: 19,2: 19,2 Flexor largo delFlexor largo del HalluxHallux: 3,6: 3,6

Flexor largo de los dedos: 1,8Flexor largo de los dedos: 1,8

InversiInversióónn Tibial posterior: 6,4Tibial posterior: 6,4

DorsiflexiDorsiflexióónn Tibial anterior: 5,6Tibial anterior: 5,6

Extensor largo de los dedos: 1,7Extensor largo de los dedos: 1,7 Extensor largo delExtensor largo del halluxhallux: 1,2: 1,2

PeroneoPeroneoanterior anterior óó 33ºº: 0,9: 0,9

EversiEversióónn PeroneoPeroneo largo: 5,5largo: 5,5

PeroneoPeroneobreve: 2,6breve: 2,6


Actividad electromiográficadurante la marcha



martes, 11 de septiembre de 2007 31 martes, 11 de septiembre de 2007 32

Cargas en posiciCargas en posicióón bn bíípedapeda


ProgresiProgresióón de la carga de peso en el pien de la carga de peso en el pie


Carga sucesiva en el pieCarga sucesiva en el pie


Soporte de carga del pieSoporte de carga del pie


……y durante la carreray durante la carrera (en forma experimental)(en forma experimental)




Tejidos blandos del pie Proveen amortiguaciProveen amortiguacióón a la traccin a la traccióón y proteccin y proteccióónn

Cojinete plantar Cojinete plantar

AbsorciAbsorcióón de impactosn de impactos

Con el envejecimiento se produce un degeneraciCon el envejecimiento se produce un degeneracióónn septalseptal y atrofiay atrofiagrasa, lo cual predispone al calcgrasa, lo cual predispone al calcááneo y al pie a posibles daneo y al pie a posibles dañños.os.


EvaluaciEvaluacióón Kinn KinéésicasicaInterrogatorio:• Historia del trauma o del cuadro actual.• Enfermedades concomitantes• Grado de Actividad• Información sobre tratamientos anteriores.• Lesiones previas.Observación.Eval.Funcional ...................... Objetivosde EvaluaciónPalpaciónMovilidad Activa, Movilidad pasivaEv. Muscular Pruebas especiales:• Estabilidad

• Pruebas de provocación• Pruebas Neurológicas• PropiocepciónDiagnóstico Kinésico martes, 11 de septiembre de 2007 39

ObservaciObservacióón del calzadon del calzado

Desgaste del TalDesgaste del Talóónn Arruga de la superficieArruga de la superficie

superior anterior.superior anterior. Desgaste de la puntaDesgaste de la punta

((--flfl dorsal dedorsal de tbtb--flfl de cadera o rodilla)de cadera o rodilla)


ObservaciObservacióón y Palpacin y Palpacióón sin cargan sin carga

Zonas deZonas de HiperqueratosisHiperqueratosis

Zonas de cambios de coloraciZonas de cambios de coloracióónn

(diabetes)(diabetes) Puntos dolorososPuntos dolorosos

ÚÚlceras, cicatriceslceras, cicatrices

DedosDedos

Movilidad sin carga del pie y dedosMovilidad sin carga del pie y dedos


ObservaciObservacióónn sin carga de peso.sin carga de peso.(cadena abierta)(cadena abierta)

InversiInversióón calcn calcááneoneo

Astr Astr áágalo a aduccigalo a aduccióón yn y flfl..plantar plantar

Pierna RotaciPierna Rotacióón internan interna


ObservaciObservacióón con carga de peson con carga de peso

ÁÁngulo dengulo de FickFick

Presencia de pie plano.Presencia de pie plano.

Observar huella plantar Observar huella plantar PosiciPosicióón del calcn del calcááneoneo

PosiciPosicióón del antepin del antepiéé

PosiciPosicióón o alineacin o alineacióón del resto den del resto dela EEII.la EEII.




ObservaciObservacióónn Mov.ActMov.Act.. cocon carga de peso.n carga de peso.(cadena cerrada)(cadena cerrada)

InversiInversióón calcn calcááneoneo

Astr Astr áágalo a abduccigalo a abduccióón yn y flfl..DorsalDorsal

PiernaPierna RotRot ext.ext.

Rodilla Ext.Rodilla Ext.


EvEv. Funcional. Funcional

MarchaMarcha

Subir y bajar escalerasSubir y bajar escaleras

Caminar en puntas y talCaminar en puntas y talóónn

Caminar sobre borde externo e interno.Caminar sobre borde externo e interno.

Al caminar el pie se somete a un peso 1,2 veces el peso corporalAl caminar el pie se somete a un peso 1,2 veces el peso corporal,,al correr 2 veces mayor, y al saltar desde una altura de 60cm esal correr 2 veces mayor, y al saltar desde una altura de 60cm es dede5 veces el peso corporal5 veces el peso corporal


Movilidad pasiva y sensaciMovilidad pasiva y sensacióón finaln final


MediciMedicióón de los rangosn de los rangos disminudisminuíídosdos




EvaluaciEvaluacióón del juego articular n del juego articular

Articulación tibioperoneoastragalina

Tracción Deslizamientoanteroposterior


ArticulaciArticulacióónn subastragalinasubastragalinaTracción


Articulación subastragalina

Deslizamiento peroneo

del calcáneo en relaciónal astrágalo

Deslizamiento tibial

del calcáneo en relaciónal astrágalo


ArticulaciónCalcaneocuboidea

Deslizamiento plantar dorsal delcuboides en relación con el calcáneo

Deslizamiento plantar dorsal del escafoidesen relación con el astrágalo

Articulación astrágaloNavicular


Deslizamiento intermetatarsianos


Prueba para la indemnidad de la sindesmosis tibioperonea




Pruebas de EstabilidadPruebas de EstabilidadLig. PAA:• Cajón Anterior (con fl. Plantar de 10º)

• Llevar el pie a flexión plantar e inversión


Ligamentos PAA y PCLigamentos PAA y PC

Si el astrágalo se separa y se

tuerce en la mortaja ,

habrá inestabilidad de tobillo

en sentido lateral


LigamentoLigamento DeltoDeltoíídeodeo (Prueba de(Prueba de Kleiger Kleiger ))

Paciente sentado, rodillas en 90º, pierelajado, el K. gira el pie hacia afuera.

+ Dolor interno++ Dolor interno y externo+++ Desplazamiento astragalino

(desgarro del Lig.Deltoídeo)


Prueba dePrueba de ThompsonThompsonpara la rotura del tendpara la rotura del tendóón de Aquilesn de Aquiles


Caso ClCaso Clííniconico

Nombre: L.C.C. Edad: 25años. Ocupación: Junior de empresa Talla: 1.70 mt Peso: 96 Kg Desde hace 8 meses dolor y molestia durante la marcha

en la zona del tobillo, que disminuyen con el reposo ysensaciones parestésicas en la planta del pie y el primer ortejo.

Presenta claudicación a la marcha.


Examen y EvaluaciExamen y Evaluacióónn

Anamnasis: Otros factores desencadenantes, comienzo, Columna, otras alteraciones. Observación: Evaluación Funcional: Movilidad Activa con carga de pesoy sin carga. Arcos plantares Marcha, Subir y bajar escaleras Evaluación movilidad Activa de tronco, tobillo y pie (mediotarso, antepie,

dedos. Mov. Pasiva tobillo pie Dg. Diferencial: Fuerza muscular Pruebas especiales



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