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FORUM CIENTÍFICO ESTUDIANTIL FCM “MARIANA GRAJALES COELLO.”

HOLGUÍN

XVIII FORUM NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS TITULO: TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES.

HOSPITAL VLADIMIR. ILICH. LENIN. ENERO A ABRIL 2006.

AUTORES: YUDITH MORALES PINTON* ALFREDO IGARZA FERREIRO* RAUL GIMENO CALDERON* TUTORES: DRA. NELSY FERREIRO GONZALEZ** DR. VICENTE VIDAL MARRERO MARTÍNEZ***

*ESTUDIANTES DE 4TO AÑO DE MEDICINA **ESPECIALISTA DE 1ER GRADO EN RADIOLOGÍA

***ESPECIALISTA DE 1ER GRADO EN MEDICINA INTERNA.

HOLGUIN 2006

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Resumen Se realizó un estudio descriptivo, de serie de casos, utilizando como universo de trabajo los 436 pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad cerebrovascular, en el período comprendido(Enero – Abril)- 2006, en el Hospital Lenin de Holguín, con los objetivos de determinar el impacto de la Tomografía Axial Computarizada en el diagnóstico de las Enfermedades Cerebro Vasculares y de analizar el comportamiento de las variables edad, sexo y variedad de enfermedad cerebro vascular, en el periodo estudiado. La muestra estuvo representada por los 117 diagnósticos positivos de estas patologías, a los cuales se les realizó el análisis estadístico, que incluye variables como: tipo específico de enfermedad cerebro vascular, sexo, raza. Solo el 26,8% de las TAC resultaron positivas, aunque se debe tener en cuenta que en las primeras 72 horas las TAC de los pacientes con enfermedades cerebro vasculares Isquèmicas resultan normales, predominaron las ECV Isquèmicas (69,3%) en relación con las Hemorrágicas que representaron el 30,7%, el sexo femenino resultó el más afectado(52,1%), la mayor incidencia se presentó en las edades comprendidas entre los 60-90(77,92%). Las conclusiones a las cuales arribamos fueron que la Tomografia axial computarizada constituye el estudio imagenológico de elección en el diagnóstico de las Enfermedades Cerebro vasculares y que además la instalación de este estudio posibilitó dar un paso de avance al desarrollo científico de nuestra institución.

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INTRODUCCIÓN Hipócrates (el padre de la medicina) hace más de 2,400 años, reconoció y describió la enfermedad cerebrovascular como el "inicio repentino de parálisis". El Ictus se conocía como apoplejía. La primera persona en investigar los signos patológicos de la apoplejía fue Johann Jacob Wepfer (Suiza). Se reconoce como el primer médico en identificar los signos "postmorten" de la hemorragia en el cerebro de los pacientes fallecidos de apoplejía. Wepfer fue el primero en indicar que la apoplejía, además de ser ocasionada por la hemorragia en el cerebro, podría también ser causada por un bloqueo de una de las arterias que suministran sangre al cerebro (1620). (1). La autoría de la TAC corresponde a un Ingeniero británico graduado del Faraday House Electrical Engineering College de Londres, Sir Godfrey Hounsfield (1919), quién, gracias a esta invención, recibió el Premio Nóbel de medicina y fisiología en 1972. Premio que compartió con el físico sudafricano de la Universidad de ciudad del Cabo, Allen Cormack, quién también hizo su contribución al diseñar un sistema capaz de realizar medición de los coeficientes de absorción de tejidos. El primer Tomógrafo fue instalado, en el departamento de radiología del Hospital Atkinson Morley (1971), en Wimbledon, obteniéndose la primera imagen humana en Octubre de ese mismo año. Sus excelentes resultados, permitieron su rápida difusión, en 1974, los equipos de TAC fueron una realidad en grandes hospitales del primer mundo y muchas empresas se dedicaban a fabricarlos. ( 2 ) Actualmente las enfermedades cerebrovasculares constituyen un problema de salud en el ámbito mundial y nacional, en nuestra provincia representó la tercera causa de muerte en el 2005 y la primera de invalidez en el adulto. Según la OMS constituyen un serio problema de salud y la tercera causa de mortalidad; la prevalencia mundial es de 500-700 casos por 100 000habitantes; la mortalidad oscila entre 35-200casos por 100 000 habitantes. En E.U.A existe una prevalencia 500-800por 100 000 habitantes; en ESPAÑA existe una incidencia 200 000 habitantes. En nuestro país también constituye la tercera causa de muerte y la primera de invalidez, observándose en las últimas tres décadas una tendencia al desplazamiento de la incidencia y mortalidad hacia edades más tempranas de la vida; mueren como promedio anualmente unas 7900 personas, de ellos el 85% tienen 50 años y más, entre los que sobreviven el 60% o más quedan con secuelas. En nuestra provincia en el año 2004 fallecieron 116 y en el 2005 fallecieron 120 personas por enfermedades cerebrovasculares, representando la tercera causa de muerte en el 2005 y la primera de invalidez en el adulto.

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En nuestro centro en los años 2004y 2005 fallecieron 113 personas por enfermedades cerebrovasculares. La importancia creciente de las ECV (ICTUS) esta motivada por ser una patología grave con posibilidades terapéuticas que son más efectivas cuanto más precoz se realicen; es decir responde al factor tiempo. Todo ictus se presenta con un inicio rápido del defecto neurológico, pero su etiología y tratamiento pueden variar ampliamente, siendo común para todos la necesidad de un diagnostico y conducta rápida, si es posible en las tres a seis primeras horas de iniciado el daño neuronal, por lo que resulta imprescindible él diagnostico imagenológico de urgencia por Tomografia axial computarizada. ( 3 ). La TAC simple es el estudio imagenológico de elección inicial ante un ICTUS, Es la prueba de oro en el diagnostico inicial de la enfermedad cerebrovascuar (ECV) ya que nos permite el diagnóstico positivo de estas patologías y diferenciar una afección isquémica de la hemorrágica, además permite realizar una valoración pronostica y seguimiento evolutivo. ( 4, 5 ). Teniendo en cuenta estos elementos y la introducción en nuestra institución de esta novedosa tecnología, nos motivamos a realizar esta investigación. .

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OBJETIVO GENERAL ; Contribuir con el diagnóstico de las Enfermedades cerebro vasculares. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ; Determinar el impacto de la TAC en el diagnóstico de las ECV en el periodo

analizado. ; Analizar el comportamiento de las variables edad, sexo y variedad de

enfermedad cerebro vascular.

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MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio descriptivo, de serie de casos, utilizando como universo de trabajo los 436 pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad cerebrovascular, en el período comprendido(Enero – Abril)- 2006, nuestra muestra estuvo representada por los 117 con diagnóstico positivo de estas patologías, a los cuales se les realizó el análisis estadístico, las variables analizadas fueron: positividad del estudio, tipo de enfermedad cerebro vascular, edad y sexo. Las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV), son un grupo heterogéneo de patologías que se producen al perderse algunas funciones del SNC por oclusión ó rotura de una arteria de las que alimentan el área del cerebro. Como resultado de esta lesión se originan síntomas y signos como hemiplejía, monoplejia, paraplejía, disartria, trastornos visuales, pérdida de la conciencia, incontinencia urinaria, en dependencia del territorio afectado. Positividad del estudio: Tipo de enfermedad cerebro vascular: Existen múltiples clasificaciones Clasificación de ECV: ( NINDS- 90) I-Asintomática (Factores de riesgo para ECV)

HTA Fibrilación auricular no valvular

Diabetes Mellitus Cardiopatías con o sin fibrilación Hematocrito elevado Hiperuricemia Hábito de fumar Alcoholismo Hemopatías Hepatopatias Malformaciones vasculares II- Disfunción Cerebral Focal.

Isquémica: A.T.I. y Defecto neurológico isquémico reversible (DENIR) Infarto cerebral: Aterotrombótico Cardioembólico Embolismo arteria – arteria Hemodinámica Indeterminado

Hemorrágico: Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) o intracerebral - Profunda: Ganglios basales (putaminal, talámica,

caudado)

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Capsular y Subtálamica - Lobar (frontal, parietal, temporal y occipital) - Masiva: Troncoencefálica y cerebelosa Hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) Hemorragia Intraventricular.

III- Encefalopatía Hipertensiva. IV-Demencia Vascular o Multinfarto. Las ECV se clasifican como isquémicas que se producen por la oclusión de una arteria del cerebro. Desde el punto de vista tomográfico la manifestación final (después de las 72 horas) es la necrosis producida por la falta de riego sanguíneo de una determinada zona encefálica. Desde una perspectiva densimétrica podemos distinguir 4 fases: 1.) hiperaguda (hasta las 24 horas) 2) aguda (24 horas-7 días) 3) subagudo (8-21 días) 4)crónico (más de 21 días) ; Hiperaguda: pérdida de la diferenciación entre la sustancia blanca y la gris.

Hipodensidad cerebral (edema citotóxico). Visualización de arteria cerebral hiperdensa. Existencia de infartos previos. Hay que descartar otras patologías que simulen una ECV como colección yuxtadural, subdural ó epidural, tumores, atrofia cerebral y edema. Presencia de hemorragia cerebral (zona hiperdensa intraparenquimatosa). Efecto de masa (compresión ventricular). Borramiento de los surcos corticales.

; Aguda: zona hipodensa del territorio vascular afectado que se incrementa después de las 72 horas. Edema cerebral asociado.

; Subaguda: isodensidad de la zona infartada con parénquima

aparentemente normal. Hipodensidad cerebral del área afectada con captación homogénea del contraste relacionada con daño de la barrera hematoencefálica.

; Crónica: cavidad porencefálica con dilatación y retracción homolateral de

ventrículos y surcos cerebrales afectados. Retracción de estructuras de la línea media hacia el hemisferio infartado. Calcificaciones de los infartos crónicos. Encefalomalacia (zonas hipodensas con densidad similar al líquido cefalorraquídeo).

Las ECV hemorrágicas se produce por la extravasación de sangre fuera del torrente vascular a cualquiera de los distintos espacios intersticiales. Desde el punto de vista topográfico se dividen en: Hemorragias Subaracnoideas: Se produce por la inundación hemática del LCR el cual difunde tiñendo los espacios aracnoideos de la base craneal, la convexidad y las cisternas perimedulares. Ej. Ruptura de un aneurisma en el polígono de Willis.

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Hemorragias Intraparenquimatosas: son secundarias a HTA(40%), pacientes seniles con angiopatìa amiloideos, malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, cavernomas); fármacos y drogas (anticoagulantes, cocaína, fibrinolíticos); enfermedades sistémicas (CID, trombocitopenia, leucemia), tumores(glioblastoma multiforme, metástasis pulmonares), trombosis venosa infartos con transformación hemorrágica; vasculitis. Hemorragias Intraventriculares: Es la presencia de sangre a nivel del sistema ventricular secundario a la rotura de un vaso. • Para que un paciente con ECV se beneficie de las nuevas terapéuticas que

deben ser iniciadas dentro de las primeras horas después del evento agudo, los médicos deben estar preparados para su diagnóstico

• La diferenciación de la ECVA hemorrágica de Isquémica es el primer paso

importante en el manejo del ictus agudo, porque la estrategia terapéutica de los dos desordenes difiere substancialmente.

• El método más rápido y seguro para lograr esto es la TAC Signos directos en la TAC en fase temprana para la detección de isquemia • Hipodensidad temprana con arteria hiperdensa espontánea • Borrosidad de la claridad de la cápsula interna • Perdida de la distinción de la corteza insular • Perdida de la diferenciación entre sustancia gris cortical de sustancia

blanca subyacente Signos indirectos en la TAC en fase temprana para detectar isquemia cerebral • Estrechamiento de las circunvoluciones • Desplazamiento de las estructuras de la línea media • Disminución o ausencia de los espacios cisternales • Desplazamiento del tronco cerebral Edad : se conformaron los siguientes grupos de edades: 30-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, 81-90, +90, por ser la reportada en la bibliografía.

Sexo: Masculino y Femenino

Implicaciones éticas: En el desarrollo de este trabajo no se revelaron datos personales de los implicados en el estudio, asegurando de este modo una total confidencialidad.

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RESULTADOS Tabla 1

Resultados de las TAC simple de cráneo. Hospital Lenin. Enero – Abril 2006

TOMOGRAFIA NUMERO %

NORMALES

319 73,16

PATOLOGICAS

117 26,84

TOTAL 436 100

Fuente: Archivo de TAC

Llama la atención que el mayor porciento de los estudios resultaron normales.

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Tabla 2 Comportamiento de las ECV según su clasificación. Hospital Lenin. Enero – Abril

2006

PATOLOGIA NUMERO %

ECV Isquèmicas. 81 69,3

ECV Hemorrágicas. 36 30,7

TOTAL 117 100 Fuente: Archivo de TAC. Existe mayor incidencia de las ECV Isquémicas

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Tabla 3

Distribución según sexo. Hospital Lenin. Enero – Abril 2006

SEXO NUMERO %

FEMENINO 61 52.1

MASCULINO 46 47,9

TOTAL 117 100

Fuente: Archivo de TAC. El sexo femenino resultó el más afectado.

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Tabla 4

Titulo: Distribución por edades. Hospital Lenin. Enero – Abril 2006

EDADES NUMERO %

30-40 3 2,5

41-50 7 5,98

51-60 15 12,82

61-70 32 27,35

71-80 30 26,64

81-90 28 23,93

+90 2 1,70

TOTAL 117 100

Fuente: Archivo de TAC

Las edades comprendidas entre los 60-80 años fueron las más afectadas.

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DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Analizando los resultados presentados en la tabla numero 1 encontramos que de

los 436 estudios de urgencias, realizados a pacientes con diagnóstico presuntivo

de Enfermedad Cerebrovascular, solo 117 (26,84%) resultaron positivos, lo que

concuerda con lo reportado en otras investigaciones como los realizados por

Danilo y col, que mostró un 25% de positividad, aunque se debe tener en cuenta

que en las primeras 72 horas las TAC de los pacientes con enfermedades cerebro

vasculares Isquèmicas resultan normales. Aunque la descripción e inclusión de

signos tempranos en la TAC e índices para evaluar la enfermedad

Cerebrovascular data de los años 80 (6), los primeros informes acerca de su valor

pronóstico fueron publicados a principios de los años 90 (7,8,9,10). En nuestro

estudio se encontraron signos globales tempranos en las TAC en un 4 %

,coincidiendo con los resultados de los estudios ECASS I(European Cooperative

Stroke Studies) y STARS (Standard Treatment Stroke).

En la tabla número 2 se muestra que de los 117 pacientes, 81(69,30%)

presentaron una enfermedad cerebrovascular Isquémica, no coincidiendo con lo

reportado en la bibliografía que reportan un 85-90 % de incidencia, observando

una tendencia al incremento de las patologías hemorrágicas 36 (30,70%), esto

puede estar en relación con incremento de los factores de riesgos como la

Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus, Habito de fumar, Obesidad, Alcoholismo.

En relación con la Tabla 3 y 4: el sexo más afectado fue el femenino 61(53,1%)

coincidiendo con otros estudios realizados, Bonita, R, Thorvaldsen(11,12,13), que

informan un cociente que varía de 1,2 a 2,4 veces dependiendo de la población

valorada. La edad es un factor importante encontrándose mayor incidencia de

estas patologías en las edades comprendidas entre los 60-90 años coincidiendo

con otros autores, pudiendo estar esto en relación con la mayor incidencia de

enfermedades de las arterias (aterosclerosis), que se presentan en estas edades.

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CONCLUSIONES: v La Tomografía axial computarizada constituye el estudio imagenológico de

elección en el diagnóstico de las Enfermedades Cerebro vasculares. v La instalación de este estudio posibilito dar un gran paso de avance al

desarrollo científico de nuestra institución. v Solo el 26,8% de las TAC resultaron positivas, aunque se debe tener en

cuenta que en las primeras 72 horas las TAC de los pacientes con enfermedades cerebro vasculares Isquèmicas resultan normales.

v Predominaron las ECV Isquèmicas(69,3%) en relación con las

Hemorrágicas que representaron el 30,7%. v El sexo femenino resulto el más afectado(52,1%). v La mayor incidencia se presento en las edades comprendidas entre los 60-

90(77,92%).

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RECOMENDACIONES ; Realizar TAC de cráneo simple de urgencia a todo paciente con diagnóstico

presuntivo de ECV.

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BIBLIOGRAFÍA

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incidencia de las enfermedades cerebrovasculares. Neurología, 1996.

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ANEXOS

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