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TORACOCENTESIS
LUIS MANUEL ZUÑIGA OCAMPO
DEFINICIÓN
■ La toracocentesis, también conocida como pleurocentesis o punción pleural, es la técnica que permite la extracción de una acumulación anormal de aire o líquido entre la pleura visceral y parietal , mediante la inserción percutánea de una aguja o catéter en el espacio pleural.
Definiciones■ Neumotórax: aire entre ambas hojas pleurales
■ Derrame pleural: líquido■ Hemotórax: sangre.■ Quilotórax: linfa.
■ Hidroneumotórax: aire y líquido.
■ Toracocentesis: Punción puntual de la pared torácica para la extracción de líquido/aire del espacio pleural.
■ Diagnóstica: 10-60 ml.■ Evacuadora o Terapéutica.
■ Drenaje pleural o Toracostomía con tubo: Introducción de un tubo para el drenaje mantenido del espacio pleural.
MANEJO
■ Neumotórax (NTX):
□ Tto conservador (resolución espontánea) si:
□ Colecciones pequeñas,□ RN estables□ Respiración espontánea.
□ Evacuar si:□ Ventilados con Presión positiva.□ Fístula o Fuga continua de aire.□ RN con dificultad respiratoria 2ia a patología pulmonar subyacente.□ Volumen >20% del volumen torácico total□ Sintomáticos o a tensión
MANEJO■ Derrame pleural:
□ Paraneumónico el más frecuente.
Toracocentesis si:■ Etiología desconocida o■ Deterioro respiratorio.
Drenaje pleural si:■ Voluminoso (>1 cm)■ Alta densidad (exudados)■ Complicados:□ Empiemas□ Microorganismos en líquido□ pH <7□ Glucosa <50 mg/dL.□ Tabicados...
A, TRASUDADO
1.INSUFICIENCIA CARDÍACA CANGESTIVA2. SÍNDROME NEFRÓLICO3. HIPOALBUNINEMIA4. HIPOTIROIDISMO (MIXEDEMA)5. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR6. ENFERMEDAD HEPÍTICA EN ESTADIOS
AVANZADOS-—CIRROSISB. EXUDADO1INFECCIÓN PULMONAR AGUDA(DERRAME PARANEUMÓNICO)VÍRICO,BACTERIANO TUBERCULOSO,FÜNGICO, PARASITARIO O PORRICKETTSIA.2. EMPIEMA3. TRAUMATISMO4. NEOPLASIA: PULMONAR,. PLEURAL O LINFÁTI
CA
5. ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO: ARTRITIS REUMATOIDE,LUPUS, WEGENER,. ETC.6.EMBOLIA O INFARTO PULMONAR 7. HEMITÓRAX8. PERFORACIÓN ESOFÁGICA9. PANCREATITIS 10. QUILOTORAX11 . Reacción de hipersensibi lidad a fármacos (nitnofurantoina.. dantroleno,. metronidazol, amiodarona,. metrotrexato,. procarbacina,. minoxidil HEROÍNA, ETC.)1 2. Urinotórax1 3. Exudados por simpatica: pancreatitis, abscesos I
NTRABDOMINAL1 4. Síndrome pospericardiotonía.
6
Trasudado VS exudado:* Trasudado debe cumplir TODOS los criterios.* Exudado es suficiente con UNO.
TRASUDADO EXUDADOASPECTO Claro pajizo Claro, lechoso, turbio o
sanguineolientoOLOR inoloro maloliente
DENSIDAD <.1.016 > 1 .016PROTEINAS < 3 g/dl > 3 g/dl
Cociente proteinas P/S < 0.5 > 0.5
LDH PLEURAL < 200 U/I > 200 U/I
Cociente LDH P/S < 0.6 > 0.6
Cociente LDH P/S normal < 2/3 > 2/3
Leucocitos < 1 O3 /mm3 > 1 O3 /mm3
Hematies < 1 O3 /mm3 > 1 O3 /mm3
PH > 7,3 < 7.3
Glucosa > 60 mg /dl < 60 mg /dl
Colesterol < 60 mg /dl > 60 mg /dl
P: pleura ; s: serico: ldh; lactatodeshidrogenasa
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DERRAMEPLEURAL E INDICACIONES DE TORACENTESIS
Se define al derrame pleural como la acumulación de líquido en el espacio pleural que se produce por alteración de las presiones hidrostática y osmótica, aumento de la permeabilidad de los capilares o disfunción linfática.Las principales causas de derrame pleural son las siguientes:
La indicación para toracocentesis diagnóstica es la presencia de un derrame pleural clínicamente significativo (más de 10 mm de espesor en la ecografía o en la radiografía de tórax en decúbito lateral) sin causa conocida. Si el paciente presenta causa conocida como insuficiencia cardiaca, es bilateral, y el paciente se encuentra afebril y no presenta dolor torácico, se debe realizar un estudio de diuresis. Si no se resuelve después de 3 días de restablecida la diuresis, se indica la toracocentesis.
Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes con insuficiencia cardiaca en las siguientes circunstancias:
Si presenta derrame unilateral, particularmente si está del lado izquierdo
• Derrame bilateral, pero de diferentes tamaños
• Evidencia de pleuresía • Paciente febril • Si la silueta cardíaca aparece normal en la
teleradiografía de tórax • Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es
mayor en proporción al cuadro clínico
Las contraindicaciones absolutas para la realización de la toracentesis diagnóstica depende del cuadro clínico, ya que la información que brinda el análisis del fluido pleural es esencial para el diagnóstico y/o tratamiento. Las contraindicaciones relativas del procedimiento son:
• Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina sérica mayor de 6 mg/dl.
• Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax en decúbito).
• Ventilación mecánica. • Infección en piel activa en el punto de inserción de
la aguja
Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del líquido pleural son las siguientes:
La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derramesexudativos de los transudativos son:
UTILIDAD rentabilidad diagnóstica en 90%. disminuir la dificultad respiratoria en
derrame pleural.
INDICACIONES Diagnóstica análisis citológicoanálisis bioquímicoanálisis microbiológico50-100 ml de líquido
INDICACIONES Diagnóstica
sospecha clínica:
Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
INDICACIONES terapéuticas aliviar los síntomas del paciente y
permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda.
en derrames de etiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatología del paciente.
EQUIPO NECESARIO Preparación de la piel. Gasas estériles. Solución de acetona-alcohol. Solución de povidona-yodada.
Campo estéril. Guantes, mascarillas. Paño fenestrado.
EQUIPO NECESARIOAnestesia local.Jeringa Luer-Lok de 5 mlAgujas:Calibre 25, de 1,5 cm.Calibre 22, de 6 cm.Lidocaína al 1 por 100 10 ml.
Toracocentesis.
Jeringas:De plástico Luer-Lok de 50 ml.Luer-Lok de 5 ml.Agujas:Calibre 22, de 6 cm.Calibre 18, de 6 cm.Calibre 15, de 6 cm.Llave de tres pasos.Dos pinzas curvas.Sistema de infusión unido a conexión lateral de lallave de tres pasos.Recipiente para muestras.Tres tubos para muestras, con tapones estériles.Sistema de aspiración por conexiones.Frascos de vacío (opcional).
EQUIPO NECESARIO Opcional. Intracath calibre 14. Jeringa de 10 ml (no Luer-Lok). Catéter intravenoso estéril. Apósito. Gasas estériles. Esparadrapo de 3 cm. Posición. Para extracción de aire: Supina. Cabecera de la cama elevada 30-45 grados. Para extracción de líquido: Sentado. Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la cama.
TÉCNICA 1. Revisar la radiografía simple de tórax. 2. Utilizar mascarilla y guantes estériles. 3. Preparar y colocar el campo. 4. Infiltrar anestesia local y confirmar la
presencia de aire o líquido. 5. Introducir la aguja de toracocentesis. 6. Aspirar la muestra. 7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril. 8. Enviar la muestra para estudio. 9. Hacer radiografía de tórax.
TÉCNICA Revisar la radiología simple de
tórax. localizar el derrame Confirmar el diagnóstico situación Cantidades de líquido o aire pleural. EXCEPTO lá insuficiencia respiratoria
aguda
TÉCNICA 1. Informar al
paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.
2. Utilizar máscara y guantes.
TÉCNICA 3. Preparación y colocación
del campo. Para extracción de líquido: Nivel del líquido por matidez,
a la percusión; utilizar el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel, en la línea axilar media-posterior (5.0-6.`-' espacio intercostal) o a nivel subescapula.
sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente
TÉCNICA
3. Preparación y colocación del campo.
Para extracción de aire: Utilizar el segundo o tercer espacio intercostal, en la línea medioclavicular, para no lesionar la arteria mamaria interna.
TÉCNICA 4. Infiltrar anestesia
local y confirmar la presencia de aire o líquido.
Inyectar apoyándose en el borde superior de la costilla para evitar el paquete vasculonervioso intercostal.
Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un pequeño chasquido o una falta de resistencia).
TÉCNICA
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido.
Aspirar para confirmar la presencia de aire o de líquido.
Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la aguja.
TÉCNICA 5. Introducir la aguja de
toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma profundidad marcada con la pinza.
Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para líquido) o de calibre 18 (para aire) y la jeringa de plástico Luer-Lok de 50 ml.
Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que penetre excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad marcada con la pinza.
No poner la aguja en comunicación con la atmósfera a través de la llave.
TÉCNICA
6. Aspiración de la muestra.
Usar la conexión lateral de la llave de tres pasos para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
TÉCNICA
8. Enviar la muestra para su estudio.
Recuento celular. Tinción de Gram, BAAR. Cultivo. Citología y estudio
anatomopatológico. Proteínas , glucosa y
amilasa, LDH, gases.
TÉCNICA 9. Hacer radiografía de tórax. Valorar la cantidad extraída. Descartar la existencia de neumotórax.
TECNICA ALTERNATIVA: PARANEUMOTORAX A TENSION Insertar inmediatamente aguja de
calibre 15 en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular.
A continuación, colocar tubo torácico.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO Pasos 1 al 4. Igual que en el procedimiento
normal. 5A. Montar aguja Intracath para catéter de
calibre 14 en la jeringa. Conectar la aguja Intracath con una –jeringa de
10 ml no Luer-Lok sin llave de tres z)asos. Marcar la profundidad sobre la aguja, con una
segunda pinza, para evitar que penetre excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO Marcar la profundidad sobre la aguja,
con una segunda pinza, para evitar que penetre excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma profundidad.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO 6A. Introducir el catéter por la aguja. Quitar la jeringa, ocluir la aguja con un dedo
para evitar el neumotórax e introducir el catéter por la aguja.
Introducir el catéter dentro del espacio pleura) y sacar la aguja deslizándola sobre el catéter.
No retirar nunca el catéter a través de la aguja. Previamente, el catéter se ha conectado al
sistema de infusión, pinzado y unido al frasco de vacío.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO 7A. Soltar la pinza del sistema de infusión
para iniciar el drenaje. 8A. Al terminar, retirar catéter y aguja, y
aplicar apósito estéril. 9A. Enviar la muestra. Recuento celular. Tinción de Gram, BAAR. Cultivo. Citología y estudio anatomopatológico. Proteínas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES VOLUMENES DE LIQUIDO 10A. Hacer radiografía de tórax. Comprobar que el líquido se ha
evacuado en su totalidad. Descartar la existencia de neumotórax.
TORACOCENTESIS
y
DRENAJE PLEURAL
en Neonatología.
AGUJA PALOMILLA
■ Indicaciones:□ Previo a la colocación del drenaje en neonato con compromiso vital 2io a NTX.
□ RN con síntomas 2ios a NTX (Silverman>4):□ Sin enfermedad pulmonar subyacente.
□ No sometido a ventilación con presión positiva.
□ Sin fístula o fuga de aire continua.
AGUJA PALOMILLAEquipo:
Antiséptico.
Apósitos y paños
estériles Anestésico local.
Aguja palomilla 23-25G
Bote de orina. SSF
estéril.
Equipo de reanimación.Fuente de O2.
■ Preparación:
□ Monitorización: - Fc, Fr, SatO2, EKG
□ Sedoanalgesia +/- analgesia local:■ Lidocaina 1% sin Adrenalina.
■ Bupivacaína 0,25%.
□ Mesa con paño estéril
□ Material abierto y bote de orina relleno ^ de SSF estéril.
□ Localización de punto de punción:■ 2° espacio intercostal en línea medioclavicular
AGUJA PALOMILLA
■ Técnica:
□ RN en decúbito supino.
□ Extremo distal de "palomilla" introducido en "sello bajo agua".□ Puncionar perpendicularmente al tórax apoyando sobre borde superior de costilla inferior.
□ El burbujeo del SSF nos indica la evacuación del aire ectópico.
□ Retirada tras cese de burbujeo.
□ No se precisa de colocación de sustancia impermeabilizante (vaselina).
TUBO DE DRENAJEEquipo:
□ Guantes, bata y gorro□ Antiséptico□ Paño estéril□ Sedoanalgesia sistémica +/- local.□ Hoja de bisturí□ Pinzas hemostásicas curcas
("mosquitos").□ Catéter o Tubo de tórax.□ Pleur-evac®□ Seda 000 y porta-agujas.□ Material para el apósito (gasas
vaselinadas).
Preparación:
□ Monitorización:
■ Fc, Fr, SatO2, EKG
□ Sedoanalgesia +/- analgesia local:■ Lidocaina 1% sin Adrenalina.
■ Bupivacaína 0,25%.□ Mesa con paño estéril y material abierto.□ Localización de punto de punción:
■ 2° (5°) espacio intercostal en línea axilar anterior o media.
□ Ventilación mecánica: la mayoría de los RN que requieren drenaje también VMC.
TUBO DE DRENAJE
Tubos:□ Catéter a través de aguja
□ Catéter sobre aguja
□ Catéter con trócar
□ Tipo Fuhrman (Seldinger)
INSERCIÓN del TUBO
Técnica Seldinger (Tubo tipo Fuhrman de 5 y 6 Fr):□ Punción mientras se aspira con aguja.□ Al entrar en pleura se retira jeringa y se introduce la guía flexible a
través de la aguja.□ Se retira aguja y se introduce dilatador mientras se rota.□ Se retira dilatador y se introduce el tubo a través de la guía flexible
(hasta 1-2 cm más allá del agujero más proximal del tubo).□ Se retira guía y se conecta el catéter a la aspiración (10-20 cm
H2O).□ Se fija a piel (bolsa de tabaco) y se aplica vaselina y apósito
transparente.□ Rx de control.
INSERCIÓN del TUBO
■ Catéter a través de aguja (Easydrain®, Pleurocath®):□ Punción directa sobre sitio elegido.
□ Sujetar a 1 cm de punta distal.
□ Al entrar en espacio pleural avanzar con el tubo mientras retiramos el trócar.□ Pinzar el tubo antes de extraer todo el trócar.
□ Conexión del tubo a llave de tres pasos y al sistema de drenaje-aspiración.□ Fijar a piel.
□ Rx de control.
INSERCIÓN del TUBOCatéter sobre aguja (tipo Joly®):
□ Con un bisturí hacer incisión de V cm en sitio elegido paralelo a la costilla y sobre borde superior.
□ Con "mosquito" curvo o pinza de disección se disecan planos subcutáneo y muscular basculando sobre el borde superior de la costilla hasta llegar a pleura.
□ Al entrar en espacio pleural se abre el "mosquito" y se introduce el tubo entre medias en dirección anterior y craneal para NTX y posteroinferior para líquido.
□ Se introduce hasta que el orificio más proximal del catéter queda 1-2 cm dentro de la cavidad pleural.
□ Se conecta a aspiración y se fija a piel.
□ Rx de control.
RETIRADA DEL DRENAJENo drenaje del catéter en 24 horas y resolución del NTX
U
interrumpir la aspiración. Si no reaparición del NTX tras 12 horas
(control Rx)
U
pinzar el drenaje Si después de 12 horas tras el pinzamiento no
reaparece el NTX
Uretirar el drenaje
COMPLICACIONES 1. Hemorragia 2. Neumotórax 3.Puncion hepática o esplénica 4. Hipotensión 5. Edema de pulmón ex vacuo.
COMPLICACIONES Hemorragia . Por lesión de vasos
intercostales. Para evitarlo, introducir la aguja
apoyándola sobre el borde superior de la costilla: el paquete vasculonervioso intercostal está incluido en el borde de la costilla superior.
COMPLICACIONES Neumotórax . Por comunicación de la
cavidad pleural con la atmósfera por uso incorrecto de la llave de tres pasos o por laceración del pulmón con la aguja. Por ello, debemos familiarizarnos con el manejo de la llave antes de efectuar la toracocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no introducir la aguja más que lo necesario para dar salida al líquido.
COMPLICACIONES Punción hepática o esplénica .
Punción en un sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo. No efectuar punciones por debajo del octavo espacio intercostal en la línea axilar posterior y marcar con una pinza la profundidad a que debe penetrar la aguja para evitar que la punción sea demasiado profunda.
COMPLICACIONES Hipotensión . Por reacumulación del
derrame. Responde a la infusión de volumen.
COMPLICACIONES Edema de pulmón no cardiogénico
unilateral. Por evacuaciones rápidas o masivas se puede producir edema de pulmón ex-vacuo. Por este motivo y por la hipotensión por reacumulación del derrame se recomienda que la extracción del líquido sea lenta y que no se evacúe más de 1-1,5 litros de una sola vez
COMPLICACIONES■ Neumotórax. Es la más frecuente.
■ Enfisema subcutáneo.
■ Laceración de:■ vasos intercostales ^ Hemotórax
■ visceras abdominales: hígado o bazo.
■ Infección 2ia: celulitis, empiema...
■ Lesión nerviosa: Sd Horner (SNS) o parálisis diafragmática (frénico).
■ Obstrucción del tubo de drenaje: fibrina, coágulos.■ Edema pulmonar, dolor, hemotórax o hipotensión tras rápida reexpansión
pulmonar.
6. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas
para realizar una toracocentesis diagnóstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones:
Diátesis hemorrágica Ventilación mecánica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutáneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequeña cuantía.
Bibliografia
http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL89.pdf http://
web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/pdf_pruebas/toracocentesis7.pdf
http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Toracocentesis.PDF
http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap4.5_toracontesis.pdf
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DToracocentesis_evacuadora.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DHospitalGregorioMaranon&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1310733218473&ssbinary=true
