tosniño

Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300

w w w.archbronconeumol .org

Revisin

Tos en

Adelaida iza Seccin de Neb Unidad de Fibc Instituto Ram adrid,

informacin del artculo

Historia del artculo:Recibido el 19Aceptado el 19On-line el 5 de

Palabras clave:TosNinosBronquitis bacAsmaReujo gastroe

r e s u m e n

Keywords:CoughChildrenProtracted bacAsthmaGastrooesopha

Introducci

La tos esracin violevencer el bpara protegestn locali

Autor paraCorreo elec

0300-2896/$ http://dx.doi.o

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. de abril de 2013 de septiembre de 2013

febrero de 2014

teriana persistente

sofgico

La tos en la infancia es un sntoma muy frecuente, y constituye uno de los motivos de consulta mscomunes en la prctica peditrica diaria. Las causas de tos en el nino son diferentes a las del adulto y sedeben seguir las guas especcas de la edad peditrica para su diagnstico y tratamiento. En la mayorade casos la causa son infecciones respiratorias banales que producen una tos normal o esperada, perotodo nino con tos que persiste ms all de las 4 a 8 semanas se considera que tiene tos crnica y debe serevaluado para descartar patologas especcas que abarcan todo el espectro de la neumologa peditrica.El tratamiento de la tos debe realizarse en funcin de la etiologa. Con un abordaje adecuado se puedeidenticar la misma hasta en el 80% de los casos y el tratamiento ser efectivo en el 90% de ellos. Enalgunos casos de tos crnica inespecca, tos en la que se ha descartado patologa subyacente, se puederealizar un tratamiento emprico en funcin de las caractersticas de la tos. No hay evidencia cientca quejustique el empleo de tratamientos sintomticos que alivien la tos, como jarabes antitusivos, mucolticosy/o antihistamnicos, ya que pueden tener efectos secundarios potencialmente graves, por lo que no sedeben emplear.

2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Cough in Children

terial bronchitis

geal reux

a b s t r a c t

Cough during childhood is very common, and is one of the most frequent reasons for consultation indaily pediatric practice. The causes differ from those in adults, and specic pediatric guidelines shouldbe followed for correct diagnosis and treatment. The most common cause of cough in children is viralinfection producing normal cough, but all children with persistent cough, i.e. a cough lasting more than4-8 weeks or chronic cough, must be carefully evaluated in other to rule out specic causes that mayinclude the entire pediatric pulmonology spectrum. The treatment of cough should be based on the etio-logy. Around 80% of cases can be diagnosed using an optimal approach, and treatment will be effective in90% of them. In some cases of nonspecic chronic cough, in which no underlying condition can be found,empirical treatment based on the cough characteristics may be useful. There is no scientic evidence tojustify the use of over-the-counter cough remedies (anti-tussives, mucolytics and/or antihistamines), asthey could have potentially serious side effects, and thus should not be prescribed in children.

2013 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

n

un reejo siolgico complejo que consiste en una espi-nta que pretende liberar secreciones, material extrano,roncoespasmo o subsanar patologas en la va areaer el sistema respiratorio1,2. Los receptores de la toszados a lo largo de las vas respiratorias, desde la laringe

correspondencia.trnico: [email protected] (A. Lamas).

hasta los bronquios segmentarios, y se estimulan por irritacin qu-mica, estimulacin tctil y fuerzas mecnicas. El reejo de la tostiene una va aferente a travs de ramas del nervio vago y larn-geo hacia el tronco cerebral, teniendo una modulacin cortical; yuna va eferente motora que incluye los msculos respiratorios. Lasinfecciones respiratorias de vas altas (IRVA), la hiperreactividadbronquial (HRB), el asma, la enfermedad por reujo gastroesofgico(ERGE) y el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina, entre otros, producen aumento de la sensibilidadde los receptores de la tos35. Un nino sano en edad escolar y sinantecedentes de IRVA en las 4 semanas previas puede toser hasta

see front matter 2013 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.rg/10.1016/j.arbres.2013.09.011el nino

Lamasa,b,c,, Marta Ruiz de Valbuenaa,b,c y Luis Mumologa Peditrica, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espanarosis Qustica, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espanan y Cajal de Investigacin Sanitaria (IRYCIS), Hospital Universitario Ramn y Cajal, Mb,c

Espana

A. Lamas et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300 295

34 veces al da6,7. Sin embargo, la tos es uno de los motivos deconsulta ms frecuentes en la prctica peditrica diaria, pudiendollegar a ser muy angustiante cuando se alarga en el tiempo; tieneun impacto negativo en el sueno, en la actividad diaria y repercuteen la calidad de vida del nino y de sus padres o cuidadores8,9. Elmanejo de la tos en el nino debe hacerse de acuerdo con las direc-trices propias de la edad peditrica, que dieren notablemente delas guas emelaborado glas guas AmEl objetivode la etiolonino.

Etiologa d

En pediacomo se comhumo del tahbito de fude tos o de focasiones pindispensabel nino para

Evaluacin

Una de lhacerlo en clasicara

Tos aguda

Su denguas Amercin en 2 sen 4 semanhabitualmepreescolarepor lo que2 semanas2

lidad de inbacterianas

Evaluacin dLos nino

ninguna exautolimitadtrax en cade un trastbrusco o trpechar unarealizar unapecha es clarealizarse ulas caractercuando esto metlica paroxstica es en stacachomatis oestridente otras.

Tratamiento de la tos agudaEl tratamiento de las IRVA requiere antitrmicos, hidratacin

adecuada y aspiracin de las secreciones. No existe ninguna evi-dencia frente a placebo de la utilidad de jarabes antitusivos,antihistamefectos advdeben emp

o paroresmie

alitisa los soci

acione res

agud

re la comande

Britlos c

en eda er unaientera q

las p

nica

os crerdo

8 secrnrealnica,entearia casos. En tos ma a

las c2,10,30

de elarse

normiderespec

sugistuda, brpo eicas, e otrinespanteos oentreno

norm se ate. A

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.pleadas en el adulto10,11. En los ltimos anos se hanuas especcas para el manejo de la tos en el nino:ericana12, Britnica13 y Australiana-Neozelandesa14.

de esta revisin es actualizar la evidencia acercaga, el diagnstico y el tratamiento de la tos en el

e la tos en el nino

tra las causas de la tos varan claramente segn la edad,entar con detalle ms adelante1120. La exposicin al

baco y a otros contaminantes ambientales, y el propiomar en ninos y adolescentes, son una causa frecuentealta de resolucin de la misma en todas las edades4. Enuede haber ms de una causa subyacente, por lo que esle un abordaje etiolgico integral de esta patologa en

adecuar su tratamiento1621.

del nino con tos

as posibilidades para poder evaluar al nino con tos esfuncin del tiempo de duracin de la misma. As, seen tos aguda, tos subaguda y tos crnica.

icin vara en funcin de las guas, ya que lasicana y Australiana-Neozelandesa establecen su dura-emanas12,14, mientras que gua Britnica la estableceas13. En la mayora de ninos se debe a IRVA quente se resuelven de manera espontnea. Los ninoss pueden tener al ano hasta 8-10 episodios de IRVA,

en ocasiones la tos puede prolongarse ms de2. En este apartado no debemos olvidar la posibi-halacin de un cuerpo extrano o las infecciones

13.

iagnstica de la tos agudas con tos aguda no suelen requerir la realizacin deploracin complementaria, ya que su curso suele sero. Estara indicada la realizacin de una radiografa deso de sospecha clnica de neumona, datos sugestivosorno respiratorio crnico, hemoptisis y tos de inicioas un episodio de atragantamiento que nos haga sos-

aspiracin de cuerpo extrano22. En este caso se debe radiografa en inspiracin y en espiracin y, si la sos-ra, una broncoscopia rgida, aunque inicialmente puedena broncoscopia exible. En ocasiones, en este apartado,sticas de la tos pueden ayudarnos en el diagnstico:

acompanada de sibilancias sugiere asma, si es perrunasugiere traqueomalacia, laringomalacia o croup, si escon/sin estridor sugiere sndromes pertusoides, sitto puede deberse a infeccin por Chlamydia tra-

Mycoplasma pneumoniae, y la tos en graznido opuede hacernos pensar en una tos psicgena, entre

placebdilatadse recoamigdcin y la tos aexplorla tos s

Tos sub

EntconoceNeozella guara de alarganmendarealizaseguimconsidiniciar

Tos cr

La tde acums dede tos et al.17

tos crpersistsecundde los o ERGEsas de de la vcenciaadulto

Desclasic

1. Tos cons

2. Tos queun easmcueratpentr

3. Tos minsignencu(al mson quemennicos y/o combinaciones de ambos, teniendo, ademsersos potencialmente muy graves, por lo que no selear2326. La miel ha demostrado ser ms ecaz que ela el tratamiento de la tos asociada a IRVA27. Los bronco-

no son ecaces en ninos no asmticos, y los antibiticosndan en el caso de sospecha de infeccin bacteriana,

estreptoccica o neumona4. La educacin a la pobla-profesionales sanitarios acerca de la historia natural deada a IRVA es muy importante para evitar consultas yes innecesarias, ya que, en la mayor parte de los casos,olver en la segunda semana desde su inicio28.

a

tos aguda y la crnica existe un perodo gris que seo tos subaguda. Las guas Americana y Australiana-sa la denen como una tos que dura 4 semanas12,14, ynica establece el lmite en 8 semanas13. En la mayo-asos se debe a IRVA o a infecciones bacterianas que sel tiempo o se solapan unas con otras29. La actitud reco-

s observacin, y si la tos se prolonga ms de 4 semanas, radiografa de trax; si esta es normal, debe hacerse uno del nino durante 6-8 semanas. Si la tos no remite, seue, por duracin, es una tos crnica, por lo que se debenautas diagnsticas y teraputicas de la misma.

nica en el nino es la que dura ms all de 4 semanas, con las guas Americana y Australiana-Neozelandesa, omanas, de acuerdo con la gua Britnica1214. Las causasica en el nino varan en funcin de la edad. Marchantizaron un estudio etiolgico en ninos preescolares con

siendo la causa ms frecuente la bronquitis bacteriana (BBP) (40%), posteriormente la resolucin espontneaa prolongacin o superposicin de IRVA, y solo el 10%

se debieron a asma, sndrome de la va area superiorel estudio de Asilsoy et al.16 en ninos escolares, las cau-s frecuentes fueron asma (25%), BBP (23%), sndromerea superior (20%) y ERGE (5%). A partir de la adoles-ausas de tos crnica se consideran similares a las del,31.

punto de vista etiolgico, la tos crnica en el nino puede en 3 grupos (g. 1):

al o esperada: se conoce la causa y, por lo tanto, la tos sea esperada, no requiere estudios especcos.ca: es aquella en la que existen sntomas y signos

eren un diagnstico especco al que se ha llegado trasio exhaustivo. En este grupo entran los diagnsticos deonquiectasias (BQ), brosis qustica (FQ), aspiracin dextrano, sndromes aspirativos, infecciones respiratoriasanomalas cardacas y patologa intersticial pulmonar,as (tabla 1)32.ecca: engloba cuadros que cursan con tos, predo-

mente seca y como sntoma aislado, en ausencia de sntomas que sugieran patologa en un nino que sea bien y en el que las exploraciones complementariass espirometra, si es factible, y radiografa de trax)ales1113. La mayora de las veces es secundaria a IRVA

largan en el tiempo, no es grave y remite espontnea- veces la persistencia de la tos se debe a un aumento

296 A. Lamas et al / Arch Bronconeumol. 2014;50(7):294300

Secundaria a infeccin agudadel tracto respiratorio,

hiperreactividad bronquial,aumento de secreciones...

Tosdes

Tos normal oesperada

Tos

Tos

Secundaria a una etiologaconcreta

Figura 1. ClasExtrada de Ch ombeLondon UK: Bl

de la sencin viracomo la tabaco psu prolonincorrectequivale

Evaluacin dLa histo

tos, ritmo dad de la (tabla 2). Eseca o proes patolgiSi la tos ria, el espe

Tabla 1Diagnstico di

Tos crnica e

Infecciones rrepeticin

Bronquitis bSndrome de

goteo postTos como eqTos psicgen

Tos irritativairritantes)

BQ: bronquiecprimaria; FQ:

extiolitlmoo se

a alrgia

fro asmtisis, cu

es, hinare

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.icacin de la tos crnica segn su etiologa.ang AB. Causes, assessment and measurements in children. En: Chung FK, Widdicackwell Science, 2003: 57-73.

sibilidad de los receptores de la tos tras una infec-l5, pero siempre hay que tener en cuenta que factorescontaminacin ambiental y la exposicin al humo delueden estar presentes en esta entidad y contribuyen agacin33. Muchos de estos casos se tratan de maneraa con corticoides inhalados al ser calicados comonte asmtico4,34,35.

iagnstica de la tos crnicaria clnica debe valorar tiempo y evolucin, tipo dehorario, factores agravantes y desencadenantes, cali-tos (seca o productiva) y sntomas asociados4,36,37

cuerpobronqudad puCuandzacinde alecon eltico dehemopBQ, FQtumorpulmos importante evaluar las caractersticas de la tos,ductiva, ya que la tos crnica productiva purulentaca y obliga a investigar las enfermedades supurativas.se acompana de sibilantes o dicultad respirato-ctro de posibilidades etiolgicas es amplio: asma,

ferencial de causas especcas de tos crnica en el nino

n nino sano Tos crnica en ninos conenfermedad pulmonar

espiratorias de Enfermedades supurativas: FQ, BQo DCP

acteriana persistente Inmunodeciencias la va area superior onasal

Sndromes aspirativos

uivalente asmtico Aspiracin de cuerpo extranoa Infecciones: Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydiatrachomatis, tuberculosis,neumonas. . .

(tabaco u otros Anomalas congnitas: fstulatraqueo-esofgica, anillosvasculares, malformaciones de lava rea, enfermedadesneuromusculares. . .

tasia; C. trachomatis: Chlamydia trachomatis; DCP: discinesia ciliarbrosis qustica; M. pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae.

rulenta y harea supepuede ser febril recurtos, generatos y desctos suele acon la alimtiva y frecusueno, se enuye con laen un ninosiempre estratamientofactores amanimales, ialarma (cocomienzo bnocturna, pcrnica. . .) de alarma e3.

La explouna explorse deben , habitualmente seca, de causaconocida y como nico sntoma

inespecfica

especfica

JG, Boushey HA, editores. Cough: causes, mechanisms and therapy.

rano, aspiraciones recurrentes, traqueobroncomalacia,is obliterante, enfermedades intersticiales, enferme-nar crnica del prematuro y cardiopatas, entre otras.asocia a dermatitis atpica, rinitis alrgica o sensibili-rgenos, existen antecedentes personales y familiareso asma, es nocturna, se exacerba con el ejercicio,o la exposicin a irritantes o alrgenos, el diagns-a es ms probable35. En el caso de la presencia de

se debe descartar neumona, abscesos pulmonares,erpo extrano, tuberculosis, hemosiderosis pulmonar,pertensin pulmonar o malformaciones arteriovenosass. La presencia de obstruccin nasal, rinorrea mucopu-

alitosis nos debe hacer pensar en sndrome de la varior o goteo nasal posterior38. La cefalea persistenteun sntoma de sinusitis39. La presencia de sndromerente, malestar general, sntomas constitucionales ylmente productiva, obliga a estudiar a los contac-artar tuberculosis40. En los sndromes aspirativos lasociarse a regurgitaciones y sofocaciones relacionadasentacin41. La tos psicgena es seca, perruna, repeti-ente durante el da, se calma o desaparece durante elxacerba en presencia de padres o cuidadores y dismi-

distraccin y el deporte. Su diagnstico es de exclusin sano que no mejora con medicacin19,20. Por ltimo,

importante preguntar si han recibido algn tipo de y qu efecto ha tenido sobre la tos, interrogar sobrebientales (tabaquismo familiar, asistencia a guardera,rritantes ambientales. . .) y buscar sntomas/signos demienzo neonatal, tos durante la alimentacin, tos derusco, tos supurativa con expectoracin, sudoracinrdida de peso asociada o signos de patologa pulmonarpara la orientacin diagnstica. Los sntomas y signosn el estudio del nino con tos crnica aparecen en la tabla

racin fsica debe ser completa y detallada, incluyendoacin otorrinolaringolgica. Las pruebas diagnsticassolicitar tras una anamnesis y exploracin clnica


Tos crnica sin

uerpo

ibrosi

iscine

malas

Paciealto

eccin

PerChla

mega

Tos crnica con

Anamnesis y examen fsico

Figura 2. AlgoExtrada de Sa

completa10

realizar12,13

lizacin de

a. Pruebas dse sospecbacterian

b. Pruebas csudor (eldio alerg

c. Estudio mgeo paraestudio d

d. Otros estuespiracicomputaenfermedciones grde cuerpcompres

e. Funcin tir de loUna prucuando e

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.patologa pulmonar aparente

Rx trax

C

F

D

Ano

Inf

cito

Normal

Normal

PatologaORL

Asma

Rx o TC senosparanasales,

rinofibroscopia

PFR (> 3 aos);pruebas de alergia

PPB, FeNO, estudiode esputo

TEGD,impedanciometra-

pH 24 h

ReflujogastroesofgicoAlveolitisEnf. auto

Cardi

Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada; PFR: prueba funcional rspiratoria; PFeNO: xido ntrico exhalado; TEGD: trnsito esofagogastroduodenal; pH 24 h: pH

esofagoscopia

ritmo diagnstico de la tos crnica en el nino.ranz R. Diagnstico y tratamiento de la tos crnica en pediatra. Arch Argent Pediatr. 201

,15. La radiografa de trax es la primera prueba a,36, y en funcin de estos resultados se valorar la rea-las siguientes pruebas (g. 2):

e laboratorio: hemograma e inmunoglobulinas, cuandohe inmunodeciencias en ninos con tos e infeccionesas recurrentes36.utneas: prueba de sensibilidad tuberculnica, test delectrlitos en sudor con determinacin de cloro) y estu-olgico13.icrobiolgico: cultivo de esputo o aspirado nasofarn-

estudio de virus respiratorios, cultivo de bacterias y/oe celularidad1214.dios radiolgicos: radiografa de trax en inspiracin yn ante la sospecha de cuerpo extrano. Tomografa axialrizada de alta resolucin pulmonar ante la sospecha deades supurativas, malformaciones pulmonares o infec-aves. Trnsito digestivo superior (TDS) ante la sospechaos extranos en el esfago, fstulas traqueoesofgicas yiones extrnsecas1214.pulmonar: la espirometra pueden realizarse a par-s 3-4 anos de edad con el entrenamiento adecuado.eba broncodilatadora positiva sugiere asma, perosta es normal, se necesitan estudios complementarios

(metacolgar al dia

f. Fibrobronel que socuerpo ecos localmicrobio

g. pHmetrano permimpedan

DiagnsticoAsma. Los nra de ninorecurrente receptores se asocia anocturna45

presencia ddiagnstico

Bronquitis bestudiada eductiva sec extrao

s qustica

sia ciliar

congnitas

ntes deriesgo

purulenta

tussis,mydia,lovirus, etc.

Anormal o normal conalta sospecha clnica

Broncoscopia

Prueba del sudor

Biopsia y estudios defuncin ciliar

Broncoscopia, TC,resonancia magntica,

angiografa

Investigar tuberculosis,HIV

Serologa especfica

Cultivo de esputo y LBA,TC, prueba del sudor,

patologa pulmonar aparente fibrosanteinmunitaria

opatas

PB: prueba de provocacin bronquial;-metra de 24 horas; LBA: lavado broncoalveolar.

estudios inmunolgicos

PFR, difusin, TC,autoanticuerpos,biopsia pulmonar

Ecocardiograma

3; 111: 140-47.

ina, xido ntrico exhalado o esputo inducido) para lle-gnstico13,42.coscopia: se realizar en todo nino con tos crnica enspechemos anomalas de la va area, inhalacin de

xtrano, aspiraciones, cuando existan cambios radiolgi-izados o para realizar lavado broncoalveolar y estudioslgicos12,13,39.: cuando se sospeche ERGE, aunque un estudio normalite descartar reujo no cido, que debe valorarse porciometra13,38,43.

s ms frecuentes de tos crnica en el ninoinos con asma pueden comenzar con tos, pero la mayo-s con tos inespecca no tienen asma44. La tos secapuede deberse a aumento de la sensibilidad de losde la tos5, muchas veces secundaria a IRVA. La HRB

sibilancias pero no a tos seca persistente o a tos. Los factores de riesgo, las caractersticas de la tos, lae sibilancias y la espirometra nos pueden ayudar en el13,14,35,42.

acteriana persistente. Hasta ahora era una entidad poco infradiagnosticada, y se dene como tos crnica pro-undaria a infeccin de la va area que se resuelve con


Tabla 2Puntos clave de la historia clnica del nino con tos crnica

Historia clnica Comentarios

Naturaleza dGravedad

MomentoVariabilid

Producci

SibilanciasAparicin el suenoPresencia

Tiempo de ev

Tipo de tos

Edad de apar

Relacin condeglucin

Fiebre Contacto conSntomas cr

ORLAspiracin de

Mejora de lamedicacin

Exposicin al

Desencadena

Estado inmuinfecciosa

Uso de frma

Historia de acrnicas

Crecimiento

BBP: bronquitprimaria; FQ: virus de la inm

tratamientotado otras implicados zae y Moraun patgencoscopia y una pruebaver si se resunos pacientde antibitide tratamieEs una entimorbilidadmente para

Sndrome deen adultos es menos frmulacin marea supersenos paran

Tabla 3Sntomas y signos de alarma en el nino con tos crnica

Sntomas y signos de alarma Comentarios

ltacin anormal Asma, bronquitis, cuerpo extrano, FQ,

meda

iniciotragan

relacgluci

crn

con ecardiacia de

rolgiidad

cicaptisis

onas

e medcia de

tencia

nquit; FQ:

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.e la tosDescartar enfermedades especcaspotencialmente graves

de su aparicin Las causas de la tos dieren con la edadad a lo largo del da La tos nocturna, ms frecuente en asma o

rinitisn de esputo Valorar enfermedades supurativas: FQ, BQ,

DCP, BBP. . . asociadas Valorar asmao no de tos durante La tos psicgena no suele aparecer durante

el suenode hemoptisis Enfermedades supurativas,

malformaciones, bronquitis. . .

olucin Permite clasicar la tos en agua, subaguday crnicaMetlica, perruna, seca, espasmdica, enstacatto, paroxstica. . .

icin Comienzo neonatal: malformacionescongnitas o enfermedadesneuromusculares

la alimentacin o la Posibilidad de sndrome aspirativo

Descartar patologa infecciosa TB y/o VIH Descartar estas patologasnicos de patologa Valorar la posibilidad de DCP,

Auscu

Tos h

Tos dede a

Tos eno de

Disnea

DisneaSoplo Presen

neuDeform

torHemo

Neum

Fallo dPresen

Coexis

BBP: broprimariaenfermedades ORL crnicas. . . cuerpo extrano Pensar siempre ante la aparicin de tos de

comienzo brusco clnica con la Valorar la mejora con la administracin de

broncodilatadores o antibiticos humo del tabaco Valorar ante la falta de resolucin o ante la

prolongacin de la mismantes Fro, cambios de temperatura, ejercicio,

exposicin a alrgenos. . .nolgico y patologarecurrente

Valorar la posibilidad deinmunodeciencias

cos Valorar la posibilidad de tratamiento conenzima convertidora de la angiotensina uotros

topia o enfermedades Posibilidad de asma, FQ, DCP, BQ. . .

y desarrollo Valorar inmunodeciencias, enfermedadescongnitas

is bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliarbrosis qustica; ORL: otorrinolaringologa; TB: tuberculosis; VIH:unodeciencia humana.

antibitico prolongado una vez que se han descar-patologas46. Los microorganismos ms comnmenteson Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuen-

xella catarrhalis, aislndose, en algunos casos, ms deo29,47. El diagnstico denitivo se realiza por bron-lavado broncoalveolar, pero puede plantearse realizar

de tratamiento con antibiticos durante 2-4 semanas yelve el cuadro antes de la realizacin de la misma. Algu-

es con BBP recurrente requieren ciclos largos y repetidoscos, por lo que algunos autores plantean la posibilidadnto con antibiticos inhalados de forma prolongada48.dad que puede estar asociada a asma y cursar con gran, por lo que debe ser diagnosticada y tratada adecuada-

evitar la evolucin a BQ.

la va area superior o goteo nasal posterior. Esta entidades una de las causas principales de tos crnica, aunqueecuente en la poblacin peditrica15. Se debe a la esti-ecnica de la rama aferente del reejo de la tos en la vaior por las secreciones que descienden de la nariz y/o losasales. En la edad preescolar se debe a infecciones de

repeticin En los escode cornetesnasales obl

Enfermedadtos crnicapoca evidepHmetra dla impedanayuda al dipresin me

Trastornos otros trastocuerdas vocson difcileasma o sndfrecuente etras una IRque aparecrece cuandopara el entosorprenden

TratamientoEl tratam

tiva investiagente cauimprescindal humo de

Tratamientoa asma reqde su clasicasos de rinasales38. LERGE requenes y/o ciru2 y 6 semananomalas congnitas. . . o productiva Enfermedades supurativas (FQ, BQ, DCP,

BBP. . .), bronquitis. . . brusco tras episodiotamiento

Aspiracin de cuerpo extrano

in con alimentacinn

Sndromes aspirativos

ica Patologa torcica (va area oparnquima), cardiaca. . .

jercicio Asma, enfermedad pulmonar. . .co Enfermedad cardiaca

patologaca

Sndromes espirativos, debilidadmuscular. . .

es de la pared Malformaciones, enfermedad pulmonarcrnica grave. . .Enfermedad supurativa, anomalasvasculares, bronquitis. . .

recurrentes Asma, cuerpo extrano, malformaciones,inmunodeciencias. . .

ro Enfermedad pulmonar, cardiaca. . . acropaquas Enfermedad pulmonar, enfermedad

supurativa, cardiaca. . . de comorbilidades Enfermedades crnicas

is bacteriana persistente; BQ: bronquiectasias; DCP: discinesia ciliarbrosis qustica.

por hipertroa adenoamigdalar y/u otitis seromucosa:lares, la presencia de rinitis persistente y/o hipertroa

debe hacer pensar en atopia, y la presencia de pliposiga a descartar FQ2,49.

por reujo gastroesofgico. La asociacin entre ERGE y inespecca en los ninos es controvertida, ya que hayncia de que esta patologa por s sola cause tos32. Lae 24 h es sensible y especca para la ERGE cido, siendocia la prueba para diagnosticar ERGE no cido30. El TDSagnstico de anillos vasculares u otras causas de com-cnica1214.

respiratorios funcionales. Reconocer la tos psicgena yrnos respiratorios funcionales, como la disfuncin deales, es importante en los pacientes peditricos, ya ques de diagnosticar y se etiquetan frecuentemente comorome de la va area superior. La tos psicgena es menos

n varones, y suele darse en escolares o adolescentes queVA comienzan con una tos seca, ruda, en graznido,e de manera intermitente durante el da pero desapa-

se distrae y durante el sueno. Suele ser muy alarmanterno, padres y profesores, pero el paciente muestra unate indiferencia19,20.

de la tos crnica en el ninoiento de la tos crnica debe realizarse tras una exhaus-

gacin etiolgica, teniendo como objetivo eliminar elsal y siguiendo las guas de prctica clnica1214. Esible recordar a la familia que evite la exposicin del ninol tabaco y a otros irritantes ambientales15.

de la tos de causa especca. La tos crnica secundariauiere tratamiento con broncodilatadores y, en funcincacin, tratamiento con corticoides inhalados42. En losnitis alrgica requerir antihistamnicos y esteroidesa sinusitis precisar tratamiento con antibiticos39. Elrir tratamiento con inhibidores de la bomba de proto-ga50. La BBP requiere tratamientos prolongados (entreas) con amoxicilina-clavulnico o claritromicina29,4648.


Gua americana de tratamiento de la toscrnica*

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Reeva

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lds MD

Gua britnica de tratamiento de la toscrnica**

Figura 3. AlgoCI: corticoides

La tos psicdad y apoyo

Tratamientomoderado, bien, se recbas diagnsSi se deciderica y se bade estudiosmienda un medias en de budesonde las guaresponde aEn los casociar un cic2-3 semanacon tos de dos a segua partir decin sin tradel trabajocin de la tAlgunos papendientemequivalentde la sintompositiva al con corticoasma. No etral, antituspresencia dretraso o frsubyacente

Conclusion

La tos enra de casosnino con toencontrar launa anamny espiromettamiento selas caracter

un pa, o aantetivas alte to

que eemeddo teser e

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ool FDn RS, nosis cal prg AB.;28:5lie M,g AB,ildre

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Respues

Asequivasm

Reevaluacin en 2-3 semanas

Respuesta positiva Respuesta negativa

Asma oequivalenteasmtico

Interrumpir CI, revisar elalgoritmo y volver a

plantear diagnstico de tosespecfica

*Chang A et al. Chest 2006;129:260S-283S **Shie

ritmo de tratamiento de la tos crnica inespecca. inhalados.

gena requiere el estudio de las causas de estrs o ansie- psicolgico posterior1214,19,20.

de la tos de causa inespecca. Si el impacto de la tos esno hay datos de enfermedad subyacente y el nino estomienda un perodo de observacin sin realizar prue-ticas ni tratamiento y revisar al nino en 6-8 semanas.

realizar un ensayo teraputico, la duracin es emp-sa en recomendaciones de expertos, dada la ausencia

controlados en poblacin peditrica4,12,16. Se reco-ensayo teraputico con corticoides inhalados a dosislos casos de tos predominantemente seca (400 g/daida o equivalente) durante 2-12 semanas en funcins, reevaluando al paciente a las 2-3 semanas, y si nol tratamiento, se debe retirar el mismo12,13 (g. 3).s de tos inespecca productiva se puede valorar ini-lo de antibiticos (amoxicilina-clavulnico) durantes. Chang et al.51 llevaron a cabo un estudio en ninosms de 4 semanas de duracin que fueron aleatoriza-ir el algoritmo de tratamiento, previamente descrito,

las 4 semanas o a mantener el periodo de observa-tamiento de 6-8 semanas, siendo el objetivo principal

la resolucin de la tos a las 6 semanas. La dura-os fue ms corta en el grupo de tratamiento precoz.cientes tienen una mejora espontnea de la tos, inde-ente del tratamiento, y el diagnstico de tos comoe asmtico solo puede establecerse tras la reaparicinatologa al retirar el tratamiento y una nueva respuestareiniciar el mismo, por lo que una respuesta positivaides inhalados no permite conrmar el diagnstico de

valorartos secdebe mse objensticocausa dcia de otros rpudiendeben

Financ

Esta

Conic

Los

Bibliog

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Diagclini

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in chst indicado el empleo de antitusivos de accin cen-ivos no narcticos, mucolticos ni expectorantes4. Lae ms de una causa de la tos puede ser la causa deacaso teraputico si no se tratan todas las patologass.

es

la infancia es un sntoma frecuente que, en la mayo-, se debe a infecciones respiratorias banales, pero todos crnica debe ser estudiado de forma exhaustiva para

causa subyacente de la misma. Se recomienda realizaresis y exploracin fsica detalladas, radiografa de traxra (si es posible). La tos crnica especca requiere tra-gn la patologa de base. Si el diagnstico no es claro,sticas de la tos, seca o productiva, pueden ayudar para

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luacin en 2 semanas

itiva Respuesta negativa

Interrumpir CI, revisar elalgoritmo y volver a planteardiagntico de tos especfica

; Thorax 2008;63 (Suppl) iii1-iii15

osible tratamiento: corticoides inhalados, en el caso dentibiticos, en el caso de tos productiva. El tratamientonerse segn las recomendaciones de las guas, y si no

mejora, se suspender el mismo y se buscarn diag-ernativos, teniendo en cuenta que en algunos casos las puede deberse a ms de una patologa. No hay eviden-l empleo de jarabes antitusivos y/o antihistamnicos niios para la tos sean ecaces, salvo la miel para las IRVA,ner efectos adversos graves en los ninos, por lo que nompleados.

n

isin ha sido realizada sin nanciacin.

e intereses

res declaran no tener ningn conicto de intereses.

a

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