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Departamento de Estudios y Desarrollo
Septiembre de 2016 · Gobierno de Chile
Tópicos sobre funcionamiento del Sistema ISAPRE y operación de las GES:
Enfoque desde la Superintendencia de Salud
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Contenido
• Sistema de salud chileno
• Planes de salud en ISAPRES
• Estudio de Verificación de Costos GES
• Proceso de revision de la prima GES
• Mecanismo de ajuste de riesgos inter-ISAPRES GES
• Registros y estadísticas
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Sistema de Salud Chileno
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Sistema de Salud ChilenoModelo de Financiamiento
BajosIngresos
Prestadores Privados
Ciudadanos Prestadores
Seguro Público Fonasa
Seguros Privados Isapres
AltosIngresos
Prestadores Públicos
Prima 7% del ingreso
Primas según riesgo e ingreso (media=11%)
Seguros Complementarios
Copagos según plan de salud
Seguros
Primas adicionales voluntarias
Pagos por evento
ESTADO
Subsidios Aporte fiscal
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Población Nacional según Sistema Previsional de Salud, 2014
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información disponible en el FONASA para el año 2014
75,2%
18,5%
6,3%
FONASA
ISAPRES
FF.AA. Y OTROS
Población Nacional
17.819.054
Carácter dual y segmentado del sistema de salud
Segmentación teórica del aseguramiento
6
Niv
el d
e In
gres
os
Nivel de riesgos
Seguridad Social
Seguros
Medio y Alto RiesgoBajo Riesgo
Ren
ta Alta
Ren
ta Baja y M
edia
Mínimo Legal
Asistencia Social
Fuente: Elaboración propia.
Segmentación del aseguramiento en Chile
7
Niv
el d
e In
gres
os
Nivel de riesgos
Fonasa B, C y D
Isapres
Medio y Alto RiesgoBajo Riesgo
Ren
ta Alta
Ren
ta Baja y M
edia
Mínimo Legal
Fonasa A
Isapre 1
Isapre 2
Isapre 3
Isapre 5
Isapre 4
Fuente: Elaboración propia.
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
97,2%
2,8%
Abiertas
Cerradas
Distribución Beneficiarios según Tipo de Isapre
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016
Cruz Blanca
Banmédica
Consalud
Masvida
Colmena
Vida Tres
Óptima
Beneficiarios Participación
Cruz Blanca 711.330 20,8%
Banmédica 680.116 19,9%
Consalud 666.861 19,5%
Masvida 570.221 16,7%
Colmena 538.011 15,7%
Vida Tres 139.838 4,1%
Óptima 21.889 0,6%
Subtotal 3.328.266 97,2%
ISAPRES ABIERTAS
92,5%
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Planes de Salud en Isapres
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Estructura de los Planes de Salud en el Sistema Isapre
PCS (incluye SIL)
GES-80
BAPrecio 3Beneficios Adicionales (BA)
Precio libre y voluntario
Precio 2Plan Complementario (PCS)
Precio según riesgo individual (Precio Base * Factores de Riesgo)
Precio 1Plan Auge (GES)
Precio único por isapreIndependiente del Riesgo Individual
+
+
% Prima Total
2,1%
84,6%
13,3%
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información de Cotizaciones Pactadas de enero 2016
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Planes de Salud Vigentes
98,9%
1,1%
Abiertas
Cerradas
97,2%
2,8%
Abiertas
Cerradas
Distribución Planes según Tipo de Isapre
Distribución Beneficiarios según Tipo de Isapre
El 12% de los planes están en comercialización
Vigentes Comercializados
Colmena 26.012 1.061
Cruz Blanca 10.698 3.635
Vida Tres 5.749 169
Óptima 854 108
Masvida 2.493 333
Banmédica 10.106 375
Consalud 7.404 1.740
Isapres Abiertas 63.316 7.421
San Lorenzo 20 9
Fusat 344 14
Chuquicamata 45 30
Río Blanco 20 20
Fundación 262 115
Cruz del Norte 5 1
Isapres Cerradas 696 189
Sistema 64.012 7.610
IsaprePlanes de Salud en Enero 2016
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Evolución de los Planes de Salud Vigentes según Situación Comercial
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de cada año
39.648
64.012
32.194
56.402
7.454 7.610
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Planes Vigentes
Planes No Comercializados
Planes En Comercialización
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Planes de Salud Vigentes según Tipo de PlanEn enero 2016
52,9%
47,1%
Individuales
Grupales
88,1%
11,9%
Individuales
Grupales
Distribución de los Planes Vigentes
Distribución de los Beneficiarios Vigentes
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Planes de Salud Vigentes según Cantidad de Cotizantes en enero 2016
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Planes a Enero de 2016
8,1%
58,7%
26,9%
3,4% 1,9% 0,9%0,1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
El 93,7% de los planes de salud vigentes tienen 10 o menos cotizantes adscritos.
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Coberturas Efectivas de los Planes de Salud de Isapres en el año 2015
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, con información del Archivo Maestro de Prestaciones Bonificadas Año 2015
58%
72%
65%
0% 20% 40% 60% 80%
% Cob. Ambulatoria
% Cob. Hospitalaria
% Cob. General
Modalidad del PlanCobertura
Ambulatoria
Cobertura
Hospitalaria
Cobertura
General
Plan Complementario 56% 69% 63%
CAEC 94% 91% 91%
GES 94% 94% 94%
General 58% 72% 65%
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Mecanismos de Banda de Precios y Evolución Alzas de Precios de los Planes Promedios Ponderados de las Alzas
2,2%
3,6%
8,0%
0,9%1,6%
6,0%
2,2% 1,9%
4,8%
3,5%
4,4%
3,6%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
GES 56108,2%
GES 69167,0%
GES 8040,5%
GES 80"39,4%
Reajustes sobre el IPC (UF + %)
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres al 30 de marzo de 2016.
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Banda de Precios para el Sistema Isapre Marco legal
Las Isapres podrán revisar anualmente los contratos de salud pudiendo
modificar sólo el precio base de los planes de salud , es decir, no podrán
modificar beneficios.
El proceso de adecuación anual afecta sólo a los planes de salud
individuales que se encuentren expresados en pesos o UF (mediante
normativa complementaria se excluyen de este proceso los planes
grupales y planes individuales expresados al 7%).
La variación del precio base de cada plan (vigente en enero de cada año)
no podrá ser superior a 1,3 veces el promedio ponderado de las
variaciones informadas (PPV), ni inferior a 0,7 veces dicho promedio
(Banda de Precios).
Las isapres podrán optar por no ajustar los precios base de los planes en
que la variación de precios informada sea igual o inferior a 2%, dentro de
la banda.
Los artículos 197 y 198 del DFL N°1, de Salud, de 2005, establecen:
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Cálculo Banda de PreciosEjemplo con PPV = 2,5%
PPV de 2,5%
PPV x 1,3 (3,3%)
PPV x 0.7 (1,8%)
0,0%
0,3%
0,5%
0,8%
1,0%
1,3%
1,5%
1,8%
2,0%
2,3%
2,5%
2,8%
3,0%
3,3%
3,5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 n
PLANES DE SALUD
VA
RIA
CIÓ
N D
E P
RE
CIO
S
0,0%
0,3%
0,5%
0,8%
1,0%
1,3%
1,5%
1,8%
2,0%
2,3%
2,5%
2,8%
3,0%
3,3%
3,5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 n
PLANES DE SALUD
VA
RIA
CIÓ
N D
E P
RE
CIO
S
0,0%
0,3%
0,5%
0,8%
1,0%
1,3%
1,5%
1,8%
2,0%
2,3%
2,5%
2,8%
3,0%
3,3%
3,5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 n
PLANES DE SALUD
VA
RIA
CIÓ
N D
E P
RE
CIO
S
Planes
con
opción
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Promedios Ponderados de las Alzas y Bandas Informadas para el proceso 2016_2017
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres al 30 de marzo de 2016.
ISAPREVARIACIÓN
MÍNIMA
LEGAL
PPV
INFORMADO
%
VARIACIÓN
MÁXIMA
LEGAL
VARIACIÓN
MÍNIMA
EFECTIVA
PPV
EFECTIVO
%
VARIACIÓN
MÁXIMA
EFECTIVA
Colmena 4,2 6,0 7,8 6,0 6,0 6,0
Cruz Blanca 6,7 9,6 12,5 6,7 9,6 12,5
Vida Tres 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Óptima 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Masvida 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Banmédica 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Consalud 5,3 7,5 9,8 6,2 7,5 9,0
I. Abiertas 0,0 4,4 12,5 0,0 4,4 12,5
San Lorenzo 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fusat 2,7 3,9 5,1 3,9 3,9 3,9
Chuquicamata 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Río Blanco 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Fundación 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Cruz del Norte 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
I. Cerradas 0,0 2,4 5,1 0,0 2,4 3,9
Sistema 0,0 4,4 12,5 0,0 4,4 12,5
Planes con Alza 2,7 7,9 12,5 3,9 7,9 12,5
ESTUDIO DE VERIFICACIÓN DE COSTOS GES
Rol de la Superintendencia de Salud
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Garantías Explícitas en Salud - GES
Acceso Universal: porque beneficia a toda la población afiliada al Fonasa y las Isapres
Garantías Explícitas: porque están escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnósticos garantizados
AU =
GE =
¿CUÁLES SON LAS GARANTÍAS?
ACCESO
Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la
entrega de las prestaciones
garantizadas a todos sus
beneficiarios.
PROTECCIÓN FINANCIERA
El pago que debe efectuar el
afiliado por las prestaciones
garantizadas está indexado a un
arancel fijado por Decreto Supremo
(0% a 20%).
OPORTUNIDAD
Plazo máximo para la entrega
de las prestaciones de
salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o
meses, según la prestación.
CALIDAD
Las prestaciones garantizadas
deben ser entregadas por un prestador de
salud registrado y acreditado en la Superintendencia
de Salud.
Plan Garantizado de Salud GESSistema de Priorización
22
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Lo que daña más la calidad de vida
Efectivas
Prevención
Curación
Rehabilitación
Problemas Priorizados
Intervenciones Garantizadas
Factibilidad del Plan
Capacidad de oferta del país
Recursos disponibles
Implementación Gradual
GES 25 GES 40 GES 56GES 69
D.S. N°170Julio 2005
D.S. N°228Julio 2006
D.S. N°44Julio 2007
D.S. N°1Julio 2010
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
GES 80
D.S. N°4Julio 2013
D.S. N°3Julio 2016
GES 80
Metodología General de Cálculo EVC
Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL
Aporte información de la Superintendencia
Población
Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres
TOTAL 18.191.884 9.003.254 9.188.630 13.853.021 6.537.303 7.315.718 3.424.572 1.897.252 1.527.320
0-4 1.237.960 630.288 607.672 884.494 449.337 435.157 250.451 126.773 123.678
5-9 1.240.731 632.438 608.293 924.998 465.494 459.504 255.342 129.277 126.065
10-14 1.194.224 609.202 585.022 896.704 451.820 444.884 232.571 116.954 115.617
15-19 1.300.362 664.249 636.113 995.177 494.332 500.845 249.133 130.836 118.297
20-24 1.437.569 732.606 704.963 1.095.745 531.809 563.936 297.557 171.800 125.757
25-29 1.517.178 767.371 749.807 1.118.328 523.829 594.499 354.236 215.013 139.223
30-34 1.397.156 703.722 693.434 992.452 456.460 535.992 354.111 216.063 138.048
35-39 1.256.597 629.709 626.888 888.149 410.340 477.809 307.443 180.851 126.592
40-44 1.243.759 619.939 623.820 904.400 419.360 485.040 270.332 156.517 113.815
45-49 1.253.992 621.802 632.190 953.912 447.103 506.809 231.757 131.448 100.309
50-54 1.235.770 608.941 626.829 975.484 457.038 518.446 197.319 109.039 88.280
55-59 1.089.897 533.035 556.862 887.741 417.898 469.843 149.835 81.572 68.263
60-64 857.821 414.517 443.304 696.374 322.019 374.355 102.146 55.672 46.474
65-69 664.840 313.404 351.436 539.001 247.132 291.869 82.228 37.276 44.952
70-74 508.241 230.007 278.234 432.784 191.032 241.752 45.820 20.524 25.296
75-79 355.171 151.296 203.875 308.123 127.519 180.604 23.496 10.446 13.050
80 o más 400.616 140.728 259.888 359.155 124.781 234.374 20.795 7.191 13.604
GRUPOS DE
EDADCHILE
1
Benficiarios por Tipo de Previsión en Salud y Sexo
ISAPREFONASA
BENEFICIARIOS ESTIMADOS AL 30 DE JUNIO 2016
Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL
Aporte información de la Superintendencia
Demanda
PoblaciónNecesidad
Total
Percibe la enfermedad
Demanda Potencial
Demanda Expresada
Demanda Expresada en
GES
Demanda GES FONASA
Demanda GES ISAPREDemanda
Expresada No GESDemanda No
ExpresadaNo percibe la enfermedad
FLUJOGRAMA ESTIMACIÓN DEMANDA
Fuente: Adaptado de IAS, U. de Chile / MINSAL
Aporte información de la Superintendencia
Particularidad de la Demanda GES en ISAPRES
Demanda Expresada por patologías GES
Demanda Expresada a través de GES
Demanda Expresada a través del plan complementario
Redes de prestadores GES
Libre elección
• El Decreto Nº 121 de 2005 del MINSAL establece en el párrafo quinto, artículo
12, el procedimiento para la determinación del costo esperado individual
promedio pertinente.
• La propuesta presentada para la obtención de precios considera la
valorización y actualización de precios de cada una de las prestaciones
aranceladas (PA) y no aranceladas (PNA)para el sector público y el privado.
Costos
Precios PA
716
Precios PNA
1.043
Total
Precios
Prestaciones
1.759
PRECIOS PRESTACIONES ARANCELADAS (PA) Y NO ARANCELADAS (PNA)
Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL
Valorización sector público
Valorización sector privado
Aporte información de la Superintendencia
Arancel FONASA MLE
Otras prestaciones, medicamentos e insumos
Resultados y sensibilización
3,65 3,64 3,67
4,234,55
2,94
3,42 3,55
2,89
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
AM
BO
S
FON
ASA
ISA
PR
E
AM
BO
S
FON
ASA
ISA
PR
E
AM
BO
S
FON
ASA
ISA
PR
E
EVC 2012 EVC 2015 EVC 2015 Escenario 1
CEPB Total 80 PS
3,65 3,64 3,67
4,234,55
2,94
4,054,32
2,95
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
AM
BO
S
FON
ASA
ISA
PR
E
AM
BO
S
FON
ASA
ISA
PR
E
AM
BO
S
FON
ASA
ISA
PR
E
EVC 2012 EVC 2015 EVC 2015 Escenario 2
CEPB Total 80 PS
Fuente: IAS, U. de Chile / MINSAL
PROCESO DE REVISIÓN DE LA PRIMAS GES
Rol de la Superintendencia de Salud
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Plan Garantizado de Salud GESPrecios Vigentes para el GES-80, 2016-2019
ISAPREPrecio
UF
Pesos
(1)
Colmena 0,520 13.518
Cruz Blanca 0,513 13.336
Vida Tres 0,390 10.138
Ferrosalud 0,270 7.019
Masvida 0,450 11.698
Banmédica 0,360 9.358
Consalud 0,440 11.438
Isapres abiertas 0,451 11.716
San Lorenzo (3) 0,260 6.759
Fusat 0,480 12.478
Chuquicamata 0,360 9.358
Río Blanco 0,360 9.358
Fundación 0,452 11.750
Cruz del Norte 0,255 6.629
Isapres abiertas 0,415 10.789
Promedio Sistema 0,450 11.691
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información proporcionada por las isapres en junio de 2016.
Variación Real del Precio GES en el Sistema Isapre Ponderada según Tamaño de Cartera
Precio Cartera Precio Cartera (1)
Variación
Real Precio
Ponderada
por Tamaño
de Cartera
Colmena 0,400 521.609 0,520 547.639 30,0%
Cruz Blanca 0,369 694.722 0,513 712.843 39,0%
Vida Tres 0,295 138.432 0,390 141.354 32,2%
Óptima 0,270 20.631 0,270 22.622 0,0%
Masvida 0,290 562.568 0,450 567.161 55,2%
Banmédica 0,260 670.429 0,360 684.744 38,5%
Consalud 0,325 661.853 0,440 670.070 35,4%
Isapres abiertas 3.270.244 3.346.432 38,9%
San Lorenzo (2) 0,000 2.821 0,260 2.484 -
Fusat 0,340 26.449 0,480 26.037 41,2%
Chuquicamata 0,177 31.481 0,360 31.428 103,4%
Río Blanco 0,290 5.772 0,360 5.608 24,1%
Fundación 0,330 27.072 0,452 27.159 37,0%
Cruz del Norte 0,255 2.832 0,255 1.698 0,0%
Isapres cerradas 96.427 94.413 57,8%
Promedio Sistema 3.366.671 3.440.845 39,4%
(1) Estimada a mayo 2016.
Fuente: Estimación preliminar, Departemento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia
de Salud.
(2) No se incluye en el cálculo la variación de Isapre San Lorenzo, ya que esta no cobraba
por GES hasta ahora.
GES 80 (Julio 2015) GES 80 (Julio 2016)
ISAPRE
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud30
Precios Mensual GES Isapres Abiertas 2013 – 2016 Moneda de Igual Valor
10.398
9.592
7.669
7.019
7.539
6.759
8.449
13.51813.336
10.138
11.698
9.358
11.438
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
Colmena Cruz Blanca Vida Tres Óptima (ex
Ferrosalud)
Masvida Banmédica Consalud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud31
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los preciosinformados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Los precios se encuentran fijados en UF. Para su presentación en pesos se consideró el valor que esta unidad tenía el 1 dejunio de 2016 ($25.989,56).
Precios Mensual GES Isapres Cerradas 2013 – 2016 Moneda de Igual Valor
-
8.838
4.601
7.539
8.579
6.629 6.759
12.478
9.358 9.358
11.750
-
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
San Lorenzo Fusat Chuquicamata Río Blanco Fundación Cruz del Norte
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud32
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los preciosinformados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Los precios se encuentran fijados en UF. Para su presentación en pesos se consideró el valor que esta unidad tenía el 1 dejunio de 2016 ($25.989,56).
Evolución del Promedio Ponderado de las Variaciones de los Precios GES y Promedio Anualizado
0,2%
108,2%
0,0% 0,0%
167,0%
0,0% 0,0%
40,5%
0,0% 0,0%
39,4%
0,0% 0,0%
27,3%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
120,0%
140,0%
160,0%
180,0%
07/2006
GES 40
07/2007
GES 56
07/2008
GES 56
07/2009
GES 56
07/2010
GES 69
07/2011
GES 69
07/2012
GES 69
07/2013
GES 80
07/2014
GES 80
07/2015
GES 80
07/2016
GES 80
07/2017
GES 80
07/2018
GES 80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud33
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de los preciosinformados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Para determinar el promedio ponderado de las variaciones de los precios GES, se consideró la cartera de beneficiariosvigente en julio de cada año en cada una de las isapres, salvo el último año, para el cual se utilizó una estimación de lacartera vigente a mayo de 2016.
Evolución del Precio Promedio Ponderado Mensual de las GES en el
Sistema Isapre (UF)
0,048 0,049
0,100
0,242
0,324
0,450
0,000
0,050
0,100
0,150
0,200
0,250
0,300
0,350
0,400
0,450
0,500
07/2005
GES 25
07/2006
GES 40
07/2007
GES 56
07/2010
GES 69
07/2013
GES 80
07/2016
GES 80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud34
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de losprecios informados por el Sistema Isapre para cada uno de los Decretos GES.Para determinar el precio promedio ponderado del Sistema, se consideró la cartera de beneficiarios vigente enjulio de cada año en cada una de las isapres, salvo el último año, para el cual se utilizó una estimación de lacartera vigente a mayo de 2016.
Gasto GES sobre el Gasto Total en Prestaciones de Salud en Isapres
Abiertas y Cerradas
8,8%
12,1%
8,0%
28,3%
7,9%
12,4%
16,2%
4,3%
8,6%
4,1%
0,9%
18,1%
7,2%
11,2% 11,3%
8,5%
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud35
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información delArchivo Maestro de Prestaciones Bonificadas, correspondiente al año 2015.
Por cada 2,7 pesos de recaudación GES (estimada), gastarán 1 peso y tendrán como excedente 1,7 pesos
21,2%
23,8%
13,1%
29,6%
24,1%
17,7%
25,1%
21,7%
6,4%
8,8%
6,4%
7,5%
5,1%
9,1%
10,5%
8,0%
30,4%
37,1%
48,5%
25,4%
21,2%
51,6%
41,8%
36,8%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
Colmena Golden Cross
Cruz Blanca S.A.
Vida Tres
Optima S.A.
Masvida S.A.
Isapre Banmédica
Consalud S.A.
Promedio Isapres Abiertas
Gasto GES sobre Recaudación GES estimada Gasto GES / Ingresos actividades ordinarias Recaudación GES estimada / Ingresos actividades ordinarias
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo.Nota: Gasto GES 2015 reportado por las ISAPRES; Recaudación estimada anualizada en base a preciosinformados y cartera mayo 2016; Ingresos por actividades ordinarias reportados en FEFI.
MECANISMO DE AJUSTE DE RIESGO INTER-ISAPRE
Rol de la Superintendencia de Salud
Plan Garantizado de Salud GESSistema de Priorización
38
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Lo que daña más la calidad de vida
Efectivas
Prevención
Curación
Rehabilitación
Problemas Priorizados
Intervenciones Garantizadas
Factibilidad del Plan
Capacidad de oferta del país
Recursos disponibles
Implementación Gradual
GES 25 GES 40 GES 56GES 69
D.S. N°170Julio 2005
D.S. N°228Julio 2006
D.S. N°44Julio 2007
D.S. N°1Julio 2010
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
GES 80
D.S. N°4Julio 2013
D.S. N°3Julio 2016
GES 80
Fondo de Compensación
Solidario
Operación de las GES en ISAPRES
¿Cómo se determina el Precio de los Planes de Salud?
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Precio 1Plan Auge (GES)
Precio único por isapreIndependiente del Riesgo Individual
Precio 2Plan Complementario (PCS),
incluyendo SILPrecio según riesgo individual
(Precio Base * Factores de Riesgo)
+
Plan Complementario
de Salud
(incluye SIL)
GES-80
BA
+
Precio 3Beneficios Adicionales (BA)
Precio libre y voluntario
39
% de la Prima
2,1%
84,6%
13,3%
Componentes de la Prima (o Precio) FinanciamientoCaracterísticas
Cotización Voluntaria
variable(3%
promedio)
+
Cotización Legal fija obligatoria
(7%)
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Fondo de Compensación InterisapresModelo de Operación
GES
Beneficiarios IsapresPrecio de las GES
Fondo Virtual
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Fondo de Compensación InterisapresModelo de Operación
ISAPRE A
Aport
es a
l Fondo s
egún e
l valo
r de la
pri
ma G
ES y
el N
°de b
eneficia
rios
Com
pensació
n p
or
Rie
sgo b
asado e
n e
l sexo y
edad d
e los b
eneficia
rios
El Fondo reasigna recursos manteniendo el equilibrio entre
ingresos y gastos
Gastos del Fondo
Ingresos al Fondo
$
ISAPRE B
ISAPRE C
ISAPRE D
ISAPRE A
ISAPRE B
ISAPRE C
ISAPRE D
$
Superintendencia de Salud Gobierno de Chile
Fondo de Compensación InterisapresModelo de Operación
Un 74,2% de los beneficiarios serían aportantes netos de recursos.
Un 25,8% de los beneficiarios serían receptores netos de recursos.
Los receptores serían:
Mujeres de 40 años y más
Hombres de 50 años y más
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
Tramos de Edad
GES 80Factores de Riesgo por Grupos
de Sexo y Edad
Masculino
Femenino
Masculinos Femeninos
00-01 47.447 44.648
02-04 73.185 69.338
05-09 121.011 115.897
10-14 111.233 106.673
15-19 116.375 106.738
20-24 158.003 109.525
25-29 208.320 143.889
30-34 201.737 145.424
35-39 173.639 131.336
40-44 155.062 124.469
45-49 124.376 103.847
50-54 108.038 97.121
55-59 81.259 80.601
60-64 55.068 55.787
65-69 34.178 32.646
70-74 18.898 20.459
75-79 10.085 12.087
80 y más 9.986 13.363
Tramos
Edad
Beneficiarios
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Base DS 3, de 2016 y Beneficiarios de Marzo de 2016
REGISTROS Y ESTADISTICAS (SISTEMAS
DE INFORMACIÓN, CODIFICACIÓN Y MONITOREO)
Rol de la Superintendencia de Salud
Estadísticas Superintendencia
Cartera
Financieras
Licencias Médicas y
SIL
Planes
EgresosCAEC
GES
PrestacionesEntidades
acreditadoras
Mediación con prestadores
privados
Prestadores (individuales / institucionales)
BI (recientemente)
Sanciones (ISAPRES /
Prestadores)
Otros registros y estadísticas
BI (Business Intelligence)
Basados en Archivos Maestros
Prestaciones de Salud
CURAR
REHABILITAR
PREVENIR
Son todas aquellas acciones de salud destinadas a:
Prevención I
Prevención II
Prevención III
Detección Precoz de Enfermedades Test de Pesquisa
Prestaciones
Control de Enfermedades Terapéuticas
Protección de Salud Vacunación
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
REHABILITACIÓN
Atenciones MédicasExámenes de LaboratorioImagenologíaAnatomía Patológica
Procedimientos de ApoyoProcedimientos TerapéuticosCirugías
Atenciones Médicas
FisioterapiaKinesioterapia
Características de Prestaciones de Salud
Preventivas
Curativas
Tipo de
Prestador
Privado -
Público
Privado -
Público
Origen de la
CoberturaBonificación
EMP 100%
Plan
Complementario% según Plan
Plan AUGE 80%
GES - CAEC
CAEC
Deducible (30)
Deducible (30)
Arancel
EMP
Isapre
Fonasa
GES (AUGE)
Isapre
Fonasa
Modalidad
de Atención
Ambulatoria
Ambulatoria
Hospitalaria
Tipo de
Prestaciones
Características
Clasificación de Prestaciones de Salud
Prestaciones Principales
GRUPO
Atenciones Médicas
Consulta médica
Visita médica domiciliaria
Atención médica hospitalaria
Exámenes de Diagnóstico
Laboratorio clínico
Imagenología
Anatomía patológica
Procedimientos Apoyo Clínico y/o
Terapéutico
Medicina nuclear
Medicina física y rehabilitación
Transfusión y banco de sangre
Psiquiatría
Psicología clínica
Otros procedimientos psiquiátricos
Endocrinología
Neurología y neurocirugía
Oftalmología
Otorrinolaringología
Dermatología
Cardiología y neumología
Gastroenterología
Urología
Obstetricia y ginecología
(*) Parto vaginal
Ortopedia y traumatología
Intervenciones Quirúrgicas
Neurocirugía
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cabeza y cuello
Plástica y reparadora
Tegumentos
Cardiovascular
Torácica
Abdominal
Proctológica
Urología y suprarrenal
De la mama
(*) Ginecológica
(*) Obstétrica
(*) Operación cesárea
Traumatológica y ortopédica
Prestaciones Secundarias
GRUPO
Otras Prestaciones
(**) Anestesia
Días cama
Derecho de pabellón
Prótesis
Lentes ópticos
Audífonos
Traslados
Enfermería
Nutricionista
Prestaciones Adicionales
Garantías Explícitas de Salud (GES)
Insumos y materiales clínicos
Medicamentos
Dental
Drogas Antineoplásicas
Drogas Inmunosupresoras
Curativas
Codificación de Prestaciones de Salud
Tipo de Prestación GRUPO SUBGRUPOPrestación
Específica
Exámenes de
Diagnóstico
Laboratorio
Clínico
Sangre
HematologíaHemograma
Códigos
7 Dígitos0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 1 0 4 5 0 3 0 1 0 4 5
2005: Entran en vigencia los primeros 25 problemas de salud con GES/AUGE
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
FONASA ISAPRE
HTA (721.200 casos)
DM2 (240.809 casos)IRA (239.980 casos)
Salud Oral (47.891 casos)
Se atendieron un total de 1 millón 370 mil casos (97% FONASA – 3% ISAPRES)
2015 : Una década después, 80 problemas de salud son parte de las GES/AUGE
-
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
4.000.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
FONASA ISAPRE
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
Urgencias odontológicas
(3.658.832 casos)
Se han atendido 26 millones 756 mil casos en una década (95% FONASA – 5% ISAPRES)
IRA (3.389.983
casos)
HTA (2.911.425
casos)
CaCu(2.892.773
casos)
Vicios de refracción
(1.328.344 casos)
DM2 (1.268.183
casos)
Depresión (1.252.359
casos)
Salud oral (1.112.049
casos)
IAM (858.651
casos)
Salud oral embarazadas
(839.620 casos)
Distribución (%) de casos por año del Decreto Supremo GES:
Diseño GES original, con 56 problemas de salud, concentra un 92% del total de casos acumulados al 2015
100%
84,6%
69,1%
62,3%58,8%
56,2% 54,9% 54,3% 53,6% 53,4%
15,4%
18,1%
19,3%
19,8%19,2%
18,8% 18,3% 17,7% 17,4%
12,8%18,4%
21,4%22,5%
22,6% 22,5%21,8% 21,3%
2,1% 3,7% 5,0%5,8% 6,5%
1,0% 1,5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
a Ju
n2006
a Ju
n2007
a Ju
n2008
a Ju
n2009
a Ju
n2010
a Ju
n2011
a Ju
n2012
a Ju
n2013
a Ju
n2014
a Ju
n2015
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
1er Decreto Supremo (2005) – 25 Problemas
de Salud
2do Decreto Supremo (200x) – 15 Problemas
de Salud
3er Decreto Supremo (200x) – 16 Problemas
de Salud
4to Decreto Supremo (200x) – 13 Problemas
de Salud
5to Decreto Supremo (2013) – 11 Problemas
de Salud
Salud oral (137.710 casos, 4%)
DM2 (119.879 casos, 4%)
Displasia de caderas (108.269 casos, 3%)
Hipotiroidismo (100.291 casos, 3%)
IAM (97.375 casos, 3%)
Depresión (85.893 casos, 3%)
Ranking de casos 2015 por problema de salud GES
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
3 46 19 29 21 66 23 7 65 76 5 34 41 11 54 36 18 47 39 64 56 61 31 20 37 80 26 38 4 50 24 49
FONASA ISAPRE
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
Nota: Se incluyen en el gráfico los problemas de salud que aportan desde un 1% de los casos incidentes totales 2015.
CaCu (665.256 casos, 20%)
Urgencias odontológicas (322.216 casos, 10%)
IRA (293.361 casos, 9%)
Vicios de refracción (181.407 casos, 5%)
HTA (173.589 casos, 5%)
Salud oral embarazadas (161.737 casos, 5%)
Solo en 2015 se atendieron 3 millones 312 mil casos (93%
FONASA – 7% ISAPRES)
Los 20 problemas de salud en que el uso de las GES es muy superior en FONASA respecto de las ISAPRES
75,5
70,3
37,1
35,3
29,1
22,2
16,4
15,3
14,9
14,3
13,6
9,5
7,1
5,6
5,5
5,3
4,6
4,3
4,0
3,9
Analgesia del Parto
Cáncer Cérvicouterino
Prevención secundaria insuficiencia renal crónica terminal
Displasia luxante de caderas
Trauma Ocular grave
Urgencia Odontológicas Ambulatoria
Cáncer gástrico
Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio
Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo Encefálico moderado o grave
Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
Retinopatía diabética
VIH/SIDA
Cataratas
Prematurez
Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
Retinopatía del prematuro
Vicios de refracción en personas de 65 años y más
Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
Disrafias Espinales
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES
Mientras FONASA atiende 31.466 casos, las ISAPRES atienden 417 casos (ambos por 100 mil beneficiarios)
Nota sobre Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N° 1 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.
Mientras FONASA atiende 11.735 casos, las ISAPRES atienden 167 casos (ambos por 100 mil beneficiarios)
Los 20 problemas de salud en que el uso de las GES es superior en ISAPRES respecto de FONASA
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
0,5
0,4
0,4
0,4
0,3
0,2
0,2
Hepatitis C
Tratamiento quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central de…
Asma bronquial en personas de 15 años y más
Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis
Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori
Cáncer de Mama
Fisura Labiopalatina
Artritis Reumatoide
Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años
Displasia broncopulmonar del prematuro
Lupus Eritematoso Sistémico
Depresión en personas de 15 años y más
Tratamiento de Hipoacusia moderada en menores de 2 años
Diabetes Mellitus Tipo 1
Hepatitis B
Fibrosis Quística
Artritis idiopática juvenil
Tratamiento quirúrgico de Hernia del Núcleo Pulposo lumbar
Esclerosis múltiple recurrente remitente
Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más
Mientras FONASA atiende 1 casos, las ISAPRES atienden 6
casos (ambos por 100 mil beneficiarios)
Mientras FONASA atiende 25 casos, las
ISAPRES atienden 127 casos (ambos por 100
mil beneficiarios)
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
Razón de Tasas de Uso FONASA / ISAPRES
Nota sobre Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía de Acceso del Decreto Supremo GES N° 1 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción de las Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.
Razón de
Tasas de
USO = 1
Vicios de refracción
Ranking de casos 2015 por problema de salud y Uso GES Comparado
70,3
22,2
3,1 4,3
1,5 1,9 1,3 2,1
35,3
1,1
14,3
0,5 2,8
5,6
75,5
13,6
7,1
2,2 0,7
37,1
-
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
-
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
55,0
60,0
65,0
70,0
75,0
80,0
3 46 19 29 21 66 23 7 65 76 5 34 41 11 54 36 18 47 61 64
Casos 2015 Razón de Tasas de Uso
CaCu
Urgencias odontológicas
HTA
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud.
Salud oral embarazadas
Analgesia del parto
Prevención IRCT
IAM Órtesis
Razón de Tasas de Uso
FONASA / ISAPRES
DepresiónAsma
CaCu
Hemofilia
Cataratas
Cáncer mama
2,2 2,1 1,5
7,1
0,2 0,5 0,7 1,9
5,3
22,2
1,2 0,8
5,6 3,5 2,8
70,3
0,7 1,3 2,8 2,8
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
-
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
55,0
60,0
65,0
70,0
75,0
80,0
1 7 21 18 75 34 39 66 37 46 17 8 11 33 55 3 52 14 41 38
CEPB 2015 (UF/Año) Razón de Tasas de Uso
Ranking de costos 2015 por problema de salud y Uso GES Comparado
Urgencias odontológicas
HTA
Fuente: Estadísticas de casos GES acumulados a diciembre 2015 (http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/569/w3-propertyvalue-3746.html). Superintendencia de Salud y Estudio de Verificación de Costos 2015, U. de Chile.
Salud oral embarazadas
IRCT
EPOC
Artrosis
Razón de Tasas de Uso
FONASA / ISAPRES
Depresión
Asma
Razón de
Tasas de
USO = 1
Costo Esperado Promedio por
Beneficiario (UF 2015)
DM2VIH
Trastorno bipolar
ACV
Linfoma
Gran quemado
Artritis reumatoide
Cánceres infantiles
Departamento de Estudios y Desarrollo
Septiembre de 2016 · Gobierno de Chile
Tópicos sobre funcionamiento del Sistema ISAPRE y operación de las GES:
Enfoque desde la Superintendencia de Salud