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ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrónicamente. Es la única articulación móvil entre los huesos de la cabeza permitiendo el movimiento de la mandíbula. GENERALIDADES La Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe, además, una dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relación de interdepende ncia con la ATM: Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación Temporomandibulodentaria) La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis doble

Trabajo de atm

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Page 1: Trabajo de atm

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son dos

articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan sincrónicamente.

Es la única articulación móvil entre los huesos de la cabeza permitiendo el

movimiento de la mandíbula.

GENERALIDADES

La Articulación Temporomandibular está compuesta por un conjunto de

estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares específicos,

permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función

masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad ). Existe,

además, una

dentaria

entre las

piezas de los

dos

maxilares,

que

mantiene

una relación

de

interdepende

ncia con la

ATM:

Cualquier

trastorno

funcional o

patológico de

localización en cualquiera de ellas será capaz de alterar la integridad de sus

respectivos elementos constitutivos. (A veces se habla de Articulación

Temporomandibulodentaria)

La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad glenoidea

y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla fibrosa:

Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen pequeños

compartimentos en forma de saco denominados cavidades sinoviales. Toda la

ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La cara lateral de esta

cápsula es más gruesa y se llama ligamento temporomandibular, evitando que

el cóndilo se desplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además de

proporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilos temporal y

mandibular son los únicos elementos activos participantes en la dinámica

articular por lo que se considera a esta articulación una Diartrosis doble

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condílea (bicondilea es cuando los 2 condilos estan en el mismo sector

enfrentados a 2 cavidades para articularse).

COMPONENTES DE LA ATM

Representadas por el cóndilo de la

mandíbula y por la cavidad glenoidea y

el cóndilo del temporal.

SUPERFICIES ARTICULARES

Sección sagital de la ATM. Pueden

verse el cóndilo de la mandíbula

(proceso posterior de la rama

ascendente) y el cóndilo del temporal.

En medio, el menisco articular.

CÓNDILO MANDIBULAR: Eminencia elipsoidea situada en el borde superior

de la rama ascendente de la mandíbula, a la que está unida por un segmento

llamado cuello del cóndilo. La superficie articular tiene dos vertientes: Una

anterior, convexa, que mira arriba y adelante y otra posterior, plana y vertical.

EL TUBÉRCULO ARTICULAR Y LA FOSA MANDIBULAR representan las

superficies articulares del temporal, en correspondencia con la de la mandíbula.

La cavidad glenoidea se encuentra dividida en dos zonas, separadas por la

Cisura de Glasser: Una zona anterior, articular, y una zona posterior que

corresponde a la pared anterior de la región timpánica del temporal (no

articular). En la parte más profunda de la cavidad glenoidea la pared es muy

fina siendo esa una zona con alta vulnerabilidad a fracturas. Ambas superficies

articulares están cubiertas por tejido fibroso que resiste los roces. Está ausente

en la parte más profunda. Amortigua las presiones y las distribuye sobre las

superficies articulares.

DISCO ARTICULAR

Entre ambas superficies articulares se emerge en la cara superior un disco

articular entre el condilo de la mandibula y la fosa madibular. En la periferia se

confunde con el sistema ligamentoso y la cápsula articular. Esto divide a la

ATM en dos cavidades: Una superior o suprameniscal y otra inferior o

inframeniscal. El menisco presenta dos caras: Una, anterosuperior, que es

cóncava en su parte más anterior para adaptarse al cóndilo temporal, y

convexa en la parte más posterior, que se adapta a la cavidad glenoidea. Otra

posteroinferior, cóncava, que cubre al cóndilo mandibular. El borde posterior

Page 3: Trabajo de atm

del menisco es más grueso que el anterior y se divide en dos láminas elásticas,

ligeramente distensibles: Una se dirige hacia el hueso temporal (freno meniscal

superior) y la otra al cóndilo mandibular (freno meniscal inferior). Las dos

extremidades laterales (interna y externa) se doblan ligeramente hacia abajo y

se fijan por medio de delgados fascículos fibrosos a ambos polos del cóndilo

mandibular, lo que explica que el menisco acompañe a la mandíbula en sus

desplazamientos. Se puede afirmar que menisco y cóndilo mandibular forman

una unidad anatómica y funcional.

SISTEMA LIGAMENTOSO

CÁPSULA ARTICULAR:

Revestimiento fibroso y laxo alrededor de toda la articulación. Permite una gran

amplitud de movimientos. Se inserta en las superficies óseas de la vecindad.

Está formada por dos planos de haces de fibras verticales: Uno superficial, de

fibras largas y gruesas, desde la base del cráneo al cuello de la mandíbula.

Otro profundo, de fibras cortas, que van

del temporal al menisco, y del menisco al

cóndilo mandibular. La cápsula articular es

delgada en casi toda su extensión, sobre

todo en la parte anterior, donde se insertan

algunos fascículos de los pterigoideos

externos. En zonas donde las fuerzas de

tracción son mayores se engruesa para

formar los ligamentos de refuerzo. En la

parte posterior de la ATM, a los haces

fibrosos de la cápsula se añaden unos

haces elásticos que nacen cerca de la

cisura de Glasser y se insertan en la parte

Page 4: Trabajo de atm

posterior del menisco (haces retroarticulares). Estos haces facilitan el

desplazamiento del menisco, pero también limitan su recorrido y el del cóndilo

en los movimientos de descenso y los dirigen hacia atrás cuando la mandíbula

está en reposo. Se les conoce también como “frenos meniscales”.

LIGAMENTOS DE REFUERZO:

Tienen una función pasiva; sólo limitan los movimientos. Son intrínsecos a la

cápsula (son engrosamientos de la misma):

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: Es el principal medio de unión de la ATM,

reforzándola por fuera.

LIGAMENTO LATERAL INTERNO: Ocupa el lado interno de la cápsula. Es

más delgado que el externo.

LIGAMENTO ANTERIOR Y LIGAMENTO POSTERIOR: Estos son simples

engrosamientos mal delimitados.

LIGAMENTOS ACCESORIOS: No son exactamente elementos integrantes de

la ATM, pero sí contribuyen a limitar sus movimientos extremos. Son el

esfenomandibular, el estilomandibular, y el pterigomandibular.

SINOVIALES

Son membranas de tejido conectivo laxo que tapizan la cápsula articular por su

superficie interior. Es la parte más ricamente vascularizada de la articulación.

Segrega el líquido sinovial: líquido viscoso que lubrica la articulación. Son

dos: La membrana sinovial superior y la membrana sinovial inferior.

IRRIGACIÓN SANGUÍNEA

Arteria carótida con sus ramas en relación con cuello y mandíbula.Las

arterias de la ATM proceden de varios orígenes:

Arteria Temporal Superficial, rama de la Carótida externa.

Arteria Timpánica, arteria Meníngea media y arteria temporal profunda media,

ramas de la Arteria Maxilar interna.

Arteria Parotídea, rama de la arteria auricular posterior

Arteria Palatina ascendente, rama de la Facial

Arteria Faríngea ascendente

Page 5: Trabajo de atm

MOVIMIENTOS DE LA ATM

El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:

Movimientos de descenso y elevación

Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás

Movimientos de lateralidad o diducción.

Movimientos de descenso y elevación: Se efectúan alrededor de un eje

transversal que pasa por la parte media de la rama ascendente del maxilar

inferior, un poco por encima del orificio del conducto dentario. Sobre este eje,

entonces, el mentón y el cóndilo se desplazan simultáneamente en sentido

inverso. En el movimiento de descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás,

mientras el cóndilo se desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad

glenoidea y colocándose bajo la raíz transversa del arco cigomático. El

recorrido del cóndilo es de aproximadamente un centímetro. El menisco

interarticular acompaña al cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones

ligamentosas y también a que el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas

estructuras. Se diferencian dos tiempos en el movimiento de descenso: En un

primer tiempo tanto el cóndilo como el menisco abandonan la cavidad

glenoidea y se dirigen hacia delante; en el segundo tiempo el menisco se

detiene y el cóndilo, continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante

sobre la cara inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El

menisco parte de una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza

en el primer tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del

segundo tiempo.

Page 6: Trabajo de atm

El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en

sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás

recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos

regresan a la cavidad glenoidea.

Movimientos de protusión y retrusión: Estos movimientos son bastante

limitados en el ser humano, pero de gran importancia para los roedores. Se

efectúan en el plano horizontal. La protusión es un movimiento por el cual el

maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con el

maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se colocan

bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó 5

milímetros por delante del arco dentario superior. La retrusión es el movimiento

por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido inverso, vuelve al punto

de partida.

Movimientos de lateralidad o diducción: Son movimientos por los cuales el

mentón se inclina alternativamente a derecha e izquierda. Tiene por objeto

deslizar los molares inferiores sobre los superiores y desmenuzar los alimentos

por efecto de esa fricción (efecto de “muela”). El movimiento se produce

cuando uno de los dos cóndilos se desplaza hacia delante colocándose bajo la

raíz transversa correspondiente, mientras el otro cóndilo permanece fijo,

actuando como eje de giro. Con esto el mentón se desplaza al lado contrario al

del cóndilo desplazado. Éstos son realizados por el temporal y

contralateralmente por el pterigoideo externo y el masetero.

Músculos de la ATM Elevadores:

Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo. Accesoriamente también el

Genihioideo y todos los músculos infrahioideos para mantener fijado el hueso

hioides.

Depresores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno

Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos contrayéndose

simultáneamente.

Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal

Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos

contrayéndose alternativamente de un solo lado.

ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

La función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías

ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia

Page 7: Trabajo de atm

articular que la predispone a desequilibrios y el disbalance muscular.

Entre las alteraciones más comunes encontramos:

PROCESOS INFLAMATORIOS:

Síndrome de la articulación temporomandibular

Es un estado doloroso que afecta la articulación temporomandibular encargada

de permitir los movimientos de la boca. La enfermedad afecta los músculos que

rodean la articulación y los de la columna cervical.

Este síndrome se caracteriza por causar:

Dolor en la musculatura comprometida

Inflamación

Espasmos musculares

Chasquidos al movimiento de la articulación

Sensación de bloqueo

Movimiento limitado

Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles

causas incluyen:

Tensión excesiva

Alineación dental defectuosa

Movimiento desequilibrado de la articulación

Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco

Inflamación de la articulación

Movimiento excesivo o limitado

Lesiones traumáticas de mandíbula o cara

Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados,

el género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto

mayor)condiciones medicas (fibromialgia, artritis)o dentaduras postizas mal

alineadas.

Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales encontramos:

Page 8: Trabajo de atm

Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza

Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y

cabeza

Pruebas de movilidad articular y contractilidad

Radiografías de la articulación mandibular

Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de

contraste.

Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación

mandibular)

Resonancia magnética ( toma imágenes del interior de la articulación

mandibular)

El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se

enfoca en disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.

El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes

musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y

antidepresivos si se requieren.

El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.

El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.

El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia,

crioterapia, ultrasonido, TENS, entre otros; cinesiterapia activa y pasiva,

estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de relajación y

control.

BRUXISMO

Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente los dientes

superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los tejidos y

otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se

presente:

Page 9: Trabajo de atm

Dolor en la articulación

Inflamación

Dolor de cabeza

Dolor de oído

Daño en los dientes

El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente

y disminuir este comportamiento al máximo

El tratamiento odontológico consiste en el uso de férulas o placas nocturnas

El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y

crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales,

mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar

la acción muscular e higiene postural.

ARTRITIS

Es una enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas

sinoviales de evolución gradual que suele extenderse a las estructuras

circundantes

Se caracteriza por presentar:

Dolor y sensibilidad en la mandíbula

Dolor facial

Dolor de cabeza

Hinchazón

Limitación del movimiento

El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al

máximo.

El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y antiinflamatorios

El tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes, cinesiterapia

activa y pasiva, higiene postural y recomendaciones a cerca de la dieta.

Page 10: Trabajo de atm

PROCESOS TRAUMÁTICOS

Fracturas: la incidencia de las fracturas del cóndilo dentro del conjunto de las

fracturas mandibulares es alta y podemos considerar que oscilan entre el 25 y

el 50% afectando anatómicamente a la región intracapsular o capital, el cuello y

la región subcondilea,

Se caracteriza por presencia de:

Dolor

Hematoma

Inflamación

Alteración de la sensibilidad

Crepitación

Deformidad

Impotencia funcional

El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la

estructura y buscar la funcionalidad.

El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los fragmentos con placas,

alambres, fijadores intra medulares y fijadores externos.

El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido,

crioterapia, termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural,

estiramientos musculares y reequilibrio muscular.

LUXACIÓN / SUBLUXACIÓN

Se pueden encontrar tres situaciones:

Page 11: Trabajo de atm

Hipermovilidad articular: Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y

se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar

chasquido sin dolor ante el movimiento.

Subluxación: Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre

las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor

ante el movimiento y excesiva apertura oral.

Luxación: Las superficies articulares están separadas completamente.

Requiere reducción.

Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el movimiento, excesiva

apertura oral y bloqueo.

La luxación/ subluxación se puede deber a:

Bruxismo

Causada por:

Hábitos neuróticos

Hábitos laborales inadecuados

Osteoartrosis

Hiperlaxitud ligamentosa

Traumatismos

El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las

estructuras, disminución del dolor y recuperación de la movilidad.

El tratamiento medico consiste en formular Miorrelajantes y reducir la luxación.

El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas

como ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene

postural, estiramientos musculares y reequilibrio muscular

TRASTORNOS DEL DISCO ARTICULAR

Algunas irregularidades de la eminencia temporalinterfieren con el movimiento

del disco articular. Entonces se produce un chasquido y un grado determinado

de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el cierre, que el

Page 12: Trabajo de atm

paciente suele poder evitar o reducir mediante diferentes maniobras, la

irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,

remodelación de la articulación o situaciones de hipomovilidad crónica de la

articulación contralateral.

INCOORDINACIÓN DISCO- CONDILAR : es un trastorno en el que el disco

articular no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos rotación o de

traslación. El disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y

hacia el lado medial) debido a una elongación de sus inserciones posteriores

y/o aumento de la tensión de las inserciones posteriores fundamentalmente del

musculo pterigoideo externo.

Las alteraciones del disco condilar es un trastorno progresivo que produce la

deliberación del disco y la aparición de deformación, enfermedad articular

degenerativa. Si bien no todo los desplazamientos articulares evolucionan

hasta producir un bloqueo articular cerrado, si se distingue 3 cuadros clínicos

que son

DESPLAZAMIENTO DISCAL ANTERIOR se produce cuando con la boca

cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no

a perdido contacto con la superficie articular y banda posterior del disco no es

ningún impedimento para la traslación del cóndilo

LUXACIÓN DISCAL CON REDUCCIÓNes una situación en que el disco se

encuentran luxación hacia delante, de modo que el cóndilo, para superar la

banda posterior del disco y recapturarlo debe avanzarse

El desplazamiento discal anterior (DDA): se produce cuando con la boca

cerrada el disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no

ha perdido contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no

es ningún impedimento para la traslación del cóndilo.

Luxacion discal con reducción (LdcR): se caracteriza por el chasquido que

produce el movimiento de apertura y cierre mandibular. El disco articular se

encuentra luxado hacia delante. La disfunción momentánea del disco puede ser

causa de irregularidades en la superficie articular, de la degradación del líquido

Page 13: Trabajo de atm

sinovial, descoordinación de la unión disco-cóndilo, aumento de la actividad

muscular o la deformación discal.

Luxación discal sin reducción (LDsR): donde el disco queda

permanentemente desplazado por delante del disco. Se caracteriza por una

limitación en la apertura bucal que se limita a unos 25-30 mm. El bloqueo

puede ser bilateral o unilateral

TUMORES BENIGNOS

Las neoplasias son originadas en estructuras de la ATM muchas de ellas son

clínicamente inflamación de la región articular, por lo cual debe hacerse el

diagnostico diferencial con la patología de la glandula parótidas algunos

pueden producir limitación de la apertura oral , dolor y maloclusión dentaria

CONDROMA Es un tumor central benigno , lentamente progresivo esta

relaciodado con sitios que tengan restos cartilaginosos como la region del

mentón , procero coronoide y cóndilo es una lesión destructiva y eventualmente

puede presentar cambios sarcomatosos

OSTEOCONDROMA formado apartir del fibrocartilagomarticular condileo que

histológicamente se compone de células oseas y cartílago hiperplasicas. Tiene

un crecimiento lento y se diagnostica en personas mayores su tratamiento es

quirúrgico mediante artrotomia, resecccion del cóndilo mandibular y cuidados

despegamiento de la porción medial, ya que los grandes y los nervios

craneales, discurren en profundidad

MIXOMA fibromixoma odontogenico es una neoplasia benigna que se origina

en la porción mesenquimatosa del germen dental, ya sea en la papila dental,

folículo o ligamento periodontal y se encuentra constituido por células con un

abundante estoma mucoide. El mixoma odontológico está normalmente

asociado a dientes no erupcionados o ausentes. Histológicamente es una

lesión constituida por escasas células de morfología estelar o fusiforme

inmersas en un estroma mixoide abundante

Page 14: Trabajo de atm

TUMORES MALIGNOS los tumores malignos primarios de tejidos de la atm

son extremadamente raros . han sido descrito algunos tipos de sarcomas

osteosarcoma condrosarcoma y carcinomas epidérmicos algo mas

frecuentes son casos de mieloma multiples plasmocitoma solitario y linfoma

sin embargo los tumores malignos más frecuentes. Son las metástasis de

otros tumores a la mandíbula como es el carcinoma de mama , pulmones

tiroides próstata y riñon . El síntoma más precoz es un dolor que se asemeja a

una disfunción craneomandibular, aunque puede debutar como una fractura de

cóndilo patológica. Se ven como lesiones osteolíticas irregulares. El tratamiento

generalmente es paliativo.

PROCESOS GENÉTICOS Y DEL DESARROLLO

Agenecia

Agenecia del cóndilo mandibular, asociada o no a otros déficit como la

apófisis coronoides , fosa glenoidea o rama ascendente mandibula, suele

formar parte de un síndrome hereditario autosómico dominante llamado

síndrome de treacher- Collins se manifiesta por una asimetría facial de origen

mandibular, maloclusion dentaria severa y desviación de la línea media

mandibular hacia el lado afectado suele manifestarse junto a otro déficit facial

como el hueso malar, pabellón auricular u oído medio.

Hipoplasia puede tener una etiología doble, congénita o adquirida donde la

adquirida puede ser causada por factores locales ( traumas infecciones del

hueso mandibular o el oído medio , radioterapia ) o por factores sistémicos (

infecciones por agentes tóxicos artritis reumatoides , mucopolisacariosis

síndrome de pfaundier hurler). La etiología congénita agrupa varios

síndromes como lo son la disostosis otomandibular disostosis mandibulofacial

síndrome de Pierre robín y un síndrome congénito esporádico que es la

microsomia hemifacial o síndrome de goldenhar esto factores provocan un

daño en el cartílago del crecimiento condilar que conduce a una deformidad

progresiva con asimetría facial desviación mandibular hacia el lado afecto y

maloclucion dentaria pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de atm

HIPERPLASIA HEMIMANDIBULAR

La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento

excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama

mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el

crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento

general del individuo y continúa cuando aquel ha terminado. El paciente

consulta por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y

en algunos casos sintomatología articular, se detecta usualmente entre la

segunda y la tercera décadas de la vida

Page 15: Trabajo de atm

HIPERPLASIA MANDIBULAR

La hiperplasia condilar es una alteración caracterizada por crecimiento

excesivo y progresivo, que afecta el cóndilo, cuello, cuerpo y rama

mandibulares. Es una enfermedad autolimitante y deformante, porque el

crecimiento es desproporcionado desde antes de terminar el crecimiento

general del individuo y continúa cuando aquel ha terminado. El paciente

consulta por franca asimetría facial con desviación mandibular, maloclusión y

en algunos casos sintomatología articular, se detecta usualmente entre la

segunda y la tercera décadas de la vida

Trastornos de la musculatura masticatoria

Los trastornos dolorosos del músculo témporo-mandibular o mialgias

masticatorias pueden ser debidos a una disfunción en los músculos

masticatorios o aparecer en el contexto de alguna enfermedad. El dolor por lo

general es descrito por el paciente el músculo alterado, pero en ocasiones es

referido a estructuras distantes, circunstancia que confunde y complica el

diagnóstico.

-DOLOR MIOFASCIAL: es la lesión muscular más común, se caracteriza por

ser un dolor regional cuya característica principal es la asociación con áreas

sensibles (puntos de gatillo) . La reproducción del dolor a la palpación del punto

de gatillo se considera diagnóstico de este tipo de dolor. Aunque el dolor

típicamente ocurra sobre el punto gatillo, puede remitirse a áreas distantes, por

ejemplo, el dolor en el área temporal es referido en la región frontal y el

masetero en el oído. El dolor miofascial es la causa más común de dolor

muscular de origen masticatorio, representando el 60% de los casos de dolor

de la articulación témporo-mandibular Aunque la etiología de dolor miofascial

sea confusa, existen hipótesis sobre macro o microtraumas producidos sobre

un músculo normal o debilitado, bien por una herida o por la contracción

mantenida del mismo (bruxismo) .

-Miositis es la lesión menos común y aguda que implica la inflamación de

músculo y del tejido conectivo produciendo dolor e hinchazón de la zona.

Puede ser séptica o aséptica. No existen ni punto gatillo ni actividad

electromiográfica aumentada. El dolor se caracteriza porque se pone de

manifiesto o se intensifica con el movimiento. La inflamación suele producirse

por una causa local como la infección de una pieza dental, pericoronitis, un

traumatismo, o celulitis.

-Espasmo muscular es otro trastorno agudo caracterizado por la contracción

transitoria involuntaria y tónica de un músculo. Esto puede ocurrir después del

sobreestiramiento de un músculo que se encontraba debilitado por diferentes

Page 16: Trabajo de atm

causas como por un uso agudo excesivo. Un espasmo produce un músculo

acortado y doloroso que va a limitar los movimientos de la mandíbula, y se

identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo en estado

de reposo

Contractura muscular es una lesión crónica caracterizada por una debilidad

persistente del músculo. Esto puede ocurrir después de un trauma, infección, o

hipomovilidad prolongada. Si el músculo es mantenido en un estado acortado,

la fibrosis y la contractura pueden durar varios meses. El dolor a menudo es

disminuido con el reposo muscular.

DIAGNOSTICOS DE LA PATOLOGÍA DE LA ATM

Anamnesis donde se investiga la presencia de actividades parafuncionales,

como el bruxismo, rechinar de dientes o cualquier otro hábito oral, que pueden

desarrollarse por mecanismos subconscientes, actividades funcionales o

accidentes con latigazo cervical, así como el efecto de la tensión emocional y la

fatiga.

Una exploración activa y pasiva. Activa intraoral donde medimos el grado y la

fuerza de apertura de la boca considerando cualquier tipo de desviación o

movimiento y pasiva mediante la palpación articular por parte de un

examinador donde debemos hallar sonidos articulares, tanto clics como

crepitaciones, y además reconocer si se producen durante la apertura, el cierre

o durante ambas acciones. Esta palpación articular consta de 3 fases: la

palpación lateral con la boca cerrada, la palpación lateral durante la apertura y

el cierre y la palpación digital detrás del cóndilo con la boca totalmente abierta.

Exploración física el movimiento mandibular activo de abertura bucal debe

ser rectilíneo y simétrico si se observa desde el plano corocal , sin

interrupciones . La articulación debe realizar todos los movimientos sin ruidos

. esta también incluye de la musculatura masticatoria y cervical

Análisis oclusal la oclusión puede ser la causa de que aparesca una

alteración de la articulación temporomandibular , si existen una situación de

inestabilidad maxilomandibular no compensada que provoca una sobre carga

articular ya sea porque dicha inestabilidad produce bruxismo o porque obligue

a trabajar a la articulación en una situación de carga desfavorable

Diagnostico por imagen

RADIOGRAFIA DE LA ATMLa rxde la articulación temporomandibulara

bocacerrada y abierta y cerrada es el examen habitual.

Existen dos procedimienetos: El transcraneanoque permite visualización de

lasestructuras condilaresy de las corticales del techo y pared de la cavidad

glenoidea.

Page 17: Trabajo de atm

Transfaringeocon esta técnica se obtiene una imagenmas limpia de la cabeza y

cuello del cóndilo pero hacedificilrelacionarlos con la cavidad glenoidea.

TOMOGRAFIA LINEAL

Procedimiento en que la fuente emisora se mueve demanera coordinada y

reciproca con la película obteniendo cortes de la ATM sin superpocionde

otrasestructuras. Es un exelenteprocedimiento paraobservar estructuras y

relaciones de la articulación sinsobreposiciones.

Tomografía computarizadaEs el procedimiento de elección para observar

anomalías morfológicas y estructurales oseas con mayor certeza. Nos permite

observar con claridad el disco articular

Artrografiaconsiste en la infiltración de una sustancia radiopaca la cual

observada en una rxtranscranealpermite la comprobación de un

posibledesplazamiento discal o su alteración morfológica.

Resonancia magnéticaEs el procedimiento de elección para observar tejidos

blandos de la ATM, disco , Tejidoretrodiscaly músculosadyacentes , aquellos

tejidos oprocesos de mayor contenido acuoso tendrán unaintensidad de señal

mas alta .

TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGIAS DE LA ATM

Tratamiento oclusal: modifica la oclusión del paciente temporalmente con el

fin de aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una

alteración en la relación maxilo-mandibular. Para ello se emplean férulas

intermaxilares para tratar cuadros de dolor muscular, son preferibles las férulas

planas o de Michigan. La férula de Michigan se emplea para el tratamiento de

los trastornos musculares y articulares. Aunque puede producir una reducción

del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita su capacidad lesiva sobre

los dientes y los músculos masticatorios. La férula de Michigan se coloca sobre

el maxilar superior, se ajusta en relación céntrica, es decir, de forma que los

cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular (glenoidea), en su

posición más superior.

Tratamiento físico: las medidas auto administrativas por el paciente son muy

útiles en el tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la

musculatura masticatoria, entre ellas está la aplicación de calor durante unos

minutos unas 4 veces al día, que puede alternarse con aplicaciones de frio, la

dieta blanda, la evitación de los estimulantes, como la cafeína, adoptar de una

postura relajada y correcta en la actividad diaria y los ejercicios de

estiramiento.

Page 18: Trabajo de atm

ARTROSCOPIA Y ARTROCENTESIS

La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite el

tratamiento de los trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden ser

resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su principal ventaja es la minina

visibilidad: las incisiones son de pocos milímetros, existe poco dolor

postoperatorio y las complicaciones son escasas. Esto permite la terapia física

rehabilitadora pueda comenzar pronto.

En la artroscopia se efectúa un lavado del compartimiento articular y si existen

adhesiones, la lisis de la misma. Existen distintas técnicas adicionales como la

sinovectomia la coagulación retro discal, la sutura retro discal, la sección pre

discal, la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo mandibular. La

artroscopia requiere el uso de un artroscopio, que se introduce en el espacio

articular empleando un trocar, una cánula de irrigación y cánulas accesorias

para guiar los instrumentos quirúrgicos necesarios, que actúan por

triangulación. Se pueden introducir ganchos o sondas de exploración-

palpación, instrumentos de corte, como bisturís, tijeras o fórceps de biopsia,

dispositivos de aspiración, instrumental rotatorio, electro bisturí o laser.

La artrocentecis consiste en el lavado de la articulación mediante una técnica

de doble punción y el paso de una solución isotónica (lactato de ringer) con

presión suficiente. Aunque no permite la visión directa de la articulación, la

obtención de líquido sinovial es una ayuda para el diagnóstico, especialmente

en artritis sépticas y metabólicas (análisis del líquido sinovial).

Cirugía abierta funcional de atm

Se han descrito distintas técnicas, principalmente la condilotomia, la

meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, la meniscopexia y la plicatura

meniscocondilar. En casos en el que el disco articular se encuentre muy

destruido y no es posible conservarlo, es preciso su eliminación (disectomia

con o sin reposición)

Condilotomia: se emplea para el desplazamiento discal doloroso que

no responde al tratamiento conservador. Consiste en practicar una

osteotomía del cóndilo mandibular que permite que la ATM tenga una

nueva relación con respecto a la mandíbula (podría asimilarse a la

técnica de cirugía ortognatica)

Meniscoplastia: tiene por objeto la liberación del disco articular

mediante la liberación de sus inserciones laterales. no obstante, existen

diferentes técnicas que tienen por objeto eliminar zonas dañadas del

anclaje posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámina retro

discal o a la capsula articular.

Page 19: Trabajo de atm

Plicatura meniscal o meniscopexia: tiene por objeto restringir la

movilidad del disco articular, el disco articular es suturado a la capsula

articular anulando el espacio articular superior.

Disectomia: se emplea cuando el disco está muy deteriorado. en casos

de desplazamiento muy avanzado del disco, con una importante

distorsión de la forma del mismo, la disectomia es una alternativa más

efectiva que las técnicas de reposición del disco. Puede optarse por no

colocar ningún material entre las superficies articulares o emplear un

material autologo (colgajo del musculo temporal o cartílago auricular),

aunque parece ser que la disectomia sin interposición de injerto tiene

buenos resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, una secuela

frecuente es la aparición de crepitación, por degeneración de las

superficies articulares.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS

Abordaje preauricular: es útil en las fracturas de cuello y sub condileas altas.

Permite la revisión de la articulación, un buen reposicionamiento y fijación

mediante mini placas. Además se puede retirar el hematoma presente para

prevenir la osteoartrosis y la enfermedad crónica degenerativa de la ATM en

ocasiones por esta vía, se realiza una mayor desperiostizacion del fragmento

condileo lo que aumenta el riesgo de necrosis vascular.

Abordaje submandibular: se realiza una incisión horizontal, siguiendo los

pliegues cutáneos a unos 2cm del ángulo y del cuerpo mandibular y se eleva el

colgajo que incluye piel, tcs, muscula platisma y fascia. Es preciso ligar la

arteria facial, la dirección se dirige hacia el ángulo y se incide en su inserción

del musculo masetero se diseca el subperiostio hasta alcanzar el cuello

condileo y la escotadura sigmoidea. La gran distancia entre la incisión cutánea

y la fractura supone un gran inconveniente en la utilización de este abordaje.

Abordaje intraoral: esta vía de abordaje presenta dos grandes ventajas: evita

la cicatriz cutánea visible y minimiza el riesgo de lesión de las ramas del nervio

facial.

Meniscopexia

Es la reposición del menisco articular de tal forma que se consiga una correcta

relación menisco- cóndilo y cavidad glenoidea.

Indicaciones

Luxación del menisco

Síndrome de difusión de la ATM

Page 20: Trabajo de atm

Pacientes en el que existe un obstáculo mecanico claro o que la

artrocestesis o artroscopia ha fracasado.

PROTOCOLO

Instrumental

Canasta de tabique

Canasta de plastia

Arco de Erich

Alambre de 0.5 mm

Elementos

Paquete de ropa

Lápiz del electro

Insumos

Gasas

Guantes

Aplicadores

Jeringa de 10 y 5 cc

Aguja hipodérmica

Micropore

Yelco 19-16

Hb 15

Equipo

Equipo de fresado

Equipo de electrocauterio

Bala de nitrógeno

Soluciones y medicamentos

Xilocaina al 1 o 2 con o sin epinefrina

Suero fisiológico

Azul de metileno

Suturas

Polímero de poliamida 4/0 5/0 aguja de 3/8 de circulo punta cortante de

20mm

Poliglactin 910 3/0 4/0 aguja de medio circulo punta redonda de 17 mm

Poliglactin 910 o polipropileno 1 aguja de medio circulo punta redonda

de 36.4mm

Page 21: Trabajo de atm

TECNICA CONVENCIONAL

Asepsia y antisepsia

Posición de cubito supino con hiperextensión cervical

Colocación de campos en forma de turbante dejando las orejas

descubiertas

Infiltración con xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina

Se demarca el sitio de la incisión con azul de metileno o marcador

indeleble

Se realiza una incisión pre auricular de piel, tejidp celular subcutáneo,

fascia y musculos

Se repara la piel y musculo con seda 4/0 y pinzas mosquito

Con ayuda de separadores de senn miller visualizamos ATM

Disecamos la capsula con dsector de free y tijera de metzembaut fina

Se incide la capsula con mango de bisturí 3 hoja 15, que puede hacerse

de tres maneras:

Incisión horizontal sobre el borde lateral de la fosa glenoidea

Incisión horizontal debaj del borde lateral de la fosa glenoidea

Incisión en L,T, cruz a cielo abierto

Se sacan los colgajos visualizando la cavidad glenoidea y el cóndilo

Se realizan 2 orificios en el cóndilo con ayuda de las fresas

Se pasa el polipropileno 1 Ct1 por el primer agujero y luego por el

menisco se pasa el segundo y se anuda quedando fijo el menisco

Se realiz el cierre con suturas antes descritas.

Técnica con mitek

Después de realizar la incisión capsular, se procede a realizar un orificio

en el cóndilo con la broca

Luego se toma el mitek se enhebra la sutura y se monta en el insertor

Luego se introduce el mitek en el cóndilo y se abre para quedar fija a

este (el procedimiento se realiza con ayuda de la guía) la sutura se

pasa por el menisco para luego anudar y cortar la sutura sobrante.

Cierre normal

Cuidado

Arterias y venas superficiales

Nervio articular temporal

Tronco del nervio facial

Arteria maxilar inferior

Page 22: Trabajo de atm

MENISECTOMIA

Es la extirpación quirúrgica del menisco de ATM el cual es restituido por un

material autologo o heterologo

Indicaciones

Dolor agudo de la articulación

Limitaciones marcadas en el movimiento

Material autologo

Injerto de cartílago articular

Injerto dérmico

Injerto de costilla ideal

Material heterologo

Silicona-teflon. Actualmente en desuso por causar lesiones en el hueso

y reacción a cuerpos extraños.

TECNICA QUIRURGICA

Asepsia y antisepsia

Introducción de torunda impregnada con solución antibiótica en conducto

auditivo externo

Obtención del injerto

Incisión en la concha auricular con mango de bisturí 3 hoja 15

Hemostasia con electrobisturi y pinzas mosquito

Se diseca la piel del cartílago con tijera fina y dseccion con garra

Se resecca la cantidad de cartílago necesario para el injerto con mango

de bisturí 3 hoja 15

Se sumerge el injerto en solución salina con antibiótico

Hemostasia con electrobisturi

Cierre de piel con polímero de poliamida 4/0 5/0 Sc20

Preparación de la zona receptora

Infiltración con xilocaina

Demarcación con azul de metileno

Incision preauricular con mango de bisturí 3 hoja 15 hasta el musculo

Se reparan los bordes de la insicion con seda 4/0

Disecamos la capsula con dsector de free y tijera de plastia

Page 23: Trabajo de atm

Incisión de la capsula con mango de bisturí 3 hoja 15 en forma de V, T o

Y.

Se visualiza la cavidad glenoidea, el cóndilo y el menisco

Se toma el menisco con diseccion abson braum y se reseca con mango

de bisturí 3 hoja 15

Se coloca el injerto y se fija con prolene 1 Ct1

Se realiza conteo de los insumos y cierre por planos

Complicaciones

Lesión del nervio facial

Hematomas

Fibrosis del movimiento

Nfecciones

Perdida de sensibilidad en el oído

REMPLAZO DEL ATM

Indicaciones

Anquilosis temporomandibular

Fractura subcondilia o intercapsular

Infecciones a nivel del oído medio

Limitaciones de la apertura bucal

PROTOCOLO

Instrumental

Canasta de maxilofacial

Canasta de hernia

Fresas

Set de implantes

Elementos

Paquete de ropa

Lápiz del electro

Insumos

Gasas

Guantes

Aplcadores

Jeringa de 10 y 5 cc

Aguja hipodérmicas

Hoja de bisturí 15

Page 24: Trabajo de atm

Equipos

Equipo de fresados

Aquipo de monopolar

Soluciones y medicamentos

Xilocaina

Suero fisiológico

Suturas

Polímero de poliamida 4/0 Sc20

Poliglactin 910 o catgut cromico 3/0 4/0 Rb1

Técnica

Asepsia y antisepsia

Infiltacion con xilocaina al 1 o 2% con o sin epinefrina

Incisión endoaural con mango de bisturí 3 hoja 15 y pinza de diseccion a

lo largo del cartílago tragal desendiendo al espacio articular

Dseccion subcutánea hasta el arco cigomático con electro o tijera fina y

diseccion adson con garra

Incison de la capsula en T o semilunar con mb 3 hoja 15 y con ayuda

delos separadores de senn miller se expone el cóndilo

Se aisla el cuello con pnza Kelly y se realiza condilectomia en dos pasos

Se reseca el cóndilo 10 mm por debajo del borde superior con ayuda de

fresas, se retira la pieza con un poco de fibras del musculo pterigoideo

externo

El muñon del cóndilo se regulariza con raspa de huesos

Se coloca el implante de titanio se realizan los orificios y se fija el cuello

del cóndilo distal con tornillos

Se sutura la capsula con vicryl 4/0 Rb1 y piel con naylon 4/0 Sc20

Complicaciones

Rechazo del implante

Dehiscencia de sutura

Lesión del nervio facial