INVESTIGACION DE ACCIDENTE CONMETAL

Tcnico en Prevencin de Riesgos/

INTEGRANTESJennifer Escobar

Claudia Galleguillos

Silvia Zapata

Lorena Pezo

Gloria Morales

DOCENTEHernn Bravo

Introduccin

En el interior de una empresa de metales Conmetal, firma especializada en la fabricacin y montaje de equipos y maquinarias, en la localidad de Talcahuano, ocurri un accidente que claramente pudo tener consecuencias mucho peores, en donde un contenedor con metal fundido a 1.500 Celsius explot al interior de un taller, dejando a un joven de 18 aos que realizaba su prctica, con heridas graves.

Uno de los afectados fue Herman Quintana Coloma de 18 aos, estudiante de 4 medio que se encontraba realizando su prctica como electricista al interior de la compaa.Conscientes de la responsabilidad en el control de los factores, que puedan amenazar la vida de las personas que laboran en sus instalaciones y de los usuarios que utilizan sus servicios, se optar por conformar una BRIGADA DE EMERGENCIAS, que ser integrada por algunos de sus empleados, quienes mediante un adecuado y permanente entrenamiento, colaborarn voluntariamente en la prevencin y atencin de desastres que ocurran en sus dependencias siempre y cuando, la Empresa suministre los medios apropiados para ello.

Con este fin se otorgaran las bases para la organizacin, operacin, capacitacin y equipos necesarios de la Brigada de Emergencias, en donde se suministraran las normas para el funcionamiento de este grupo dentro de las instalaciones, el cual se deber seguir las pautas fijadas por la organizacin

OBJETIVOS GENERAL

Deduccin de las causas que han generado el accidente en la faena de trabajo en Conmetal y a su vez disear e implantar medidas correctivas para eliminar o reducir las causas, que provocaron el accidente laboral.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Implementar en la empresa una Brigada de Emergencia, que cumpla con los estndares de prevencin y atencin de situaciones de emergencia o desastre que puedan ocasionar lesiones sobre las personas, daos a los bienes o al medio ambiente.

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE

1.-Antecedentes:

Empresa: Conmetal LtdaDireccin: Monseor Alarcn 444Comuna: TalcahuanoFecha de la Actividad: 8 de Junio 2014Efectuado por: Silvia Zapata, Jennifer Escobar, Gloria Morales, Lorena Pezo, Claudia Galleguillos.

2.- Investigacin:

2.1.- Antecedentes del accidentado.

Nombre del accidentado: Hernn Quintana ColomaEdad: 18 aosCargo: Estudiante en PrcticaAntigedad en la empresa: 1 mes

2.2.- Antecedentes del accidente.

Da: 1 de Marzo de 2014Hora: 16:10 pmLugar exacto del accidente: Galpn de fundicin de Metal en Monseor Alarcn 444.Tipo de lesin: Quemaduras graves en cabeza, rostro, brazos y piernas.

2.3.- Descripcin del accidente.

El da 1 de marzo de 2014, el trabajador afectado Sr. Hernn Quintana Coloma se encontraba en la empresa Conmetal, haciendo su prctica en el galpn de fundicin de metal, efectuando un trabajo de aadir un aditivo al tambor que contena el metal fundido , luego de vaciar el contenido a la matriz por otros operarios, el accidentado segua el proceso de cerca, cuando de pronto la matriz comenz a vibrar y segundos despus exploto, producindole las lesiones antes sealadas ocasionadas por metal fundido a 1500 Celsius.

MODELO DE CAUSALIDAD

Anlisis de los datos, reconstruccin del evento

Requisitos del Sistema:

Falta de ControlD.1.- Fallas en los Estndares de Trabajo porque:D.1.1.- No se cuenta con Estndares de TrabajoD 1.2.- Los Estndares de Trabajo presentan inadecuaciones por:a) Elaboracion inadecuada / incompletab) Comunicacion inadecuadac) Encontrarse desactualizadosd) No cumplir con exigencias legalese) Cumplimiento inadecuadoD.2.- Fallas en el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajoporque:D.2.1.- No se cuenta con SGSySTD.2.2.- El SGSyST presenta inadecuaciones:

a) En el Procedimiento de IPER porque:1. No existe o no se aplica2. No se incluye actividades rutinarias3. No se incluye actividades no rutinarias4. No se incluye las actividades de todo el personal5. No se incluye a contratistas, proveedores y/o visitantes6. No se incluye infraestructura, equipos y/o materialesprovistos por la empresa o terceros

b) En las Medidas de Control de Riesgos porque:1. No se implementan las medidas de control de riesgos2. Las medidas de control de riesgos no se priorizande acuerdo al siguiente orden de prioridad:2.1) Eliminacion del peligro que origina el riesgo2.2) Sustitucion del peligro2.3) Tratamiento, control o aislamiento de los peligrosadoptando medidas tecnicas o administrativas2.4) Senalizacion, alertas, supervision, instructivos de trabajo2.5) Equipos de proteccion personal adecuados asegurando quelos trabajadores los usen y conserven correctamente3. Las medidas de control de riesgos no se implementan oportunamente4. Las medidas de control de riesgos no son eficaces125. Otras causasc) En la Planificacin del Trabajo porque:1. No se capacita al personal en la tarea u operacion a ejecutar o lacapacitacion es inadecuada2. No se capacita al personal para que tenga competencia en la prevencionde los riesgos relacionados con la tarea u operacion que va a ejecutar ola capacitacion es inadecuada3. No se efectua el Analisis de Seguridad del Trabajo (AST)4. No se evalua si el personal tiene la aptitud fisica o mentalrequerida para la tarea u operacion5. No se evalua si el estado psicosomatico del personal esadecuado para ejecutar la tarea u operacion6. Otras causasd) En el Control Operacional porque:1. No se efectua monitoreo de agentes fisicos, quimicos, biologicos y defactores de riesgo ergonomico2. No se utilizan permisos de trabajo para actividades criticas3. No se controlan los bienes, equipos y servicios adquiridos4. No se controla a los contratistas, proveedores y/o visitantesque ingresan al lugar de trabajo5. No se cuenta con supervision del trabajo u operacion6. Otra causase) En la Preparacin y Respuesta ante Emergencias porque:1. No se cuenta con extintores o estos no son suficientes2. La sustancia extintora es inadecuada para el fuego a extinguir3. Los extintores no se encuentran senalizados / ubicados adecuadamente4. No se capacita en el manejo de extintores5. No se cuenta con camilla adecuada6. No se cuenta con botiquin de primeros auxilios7. El botiquin de primeros auxilios es incompleto / inadecuado8. El personal no tiene capacitacion en primeros auxilios9. No se conocen los telefonos para solicitar ayuda en emergencias10. No se cuenta con equipos de comunicacion para casos de emergencia11. No se efectuan simulacros de emergencias12. Otras causasf) En la Verificacin y Accin Correctiva porque:No se tiene un programa de inspeccionesEl programa de inspecciones es inadecuadoNo se definen acciones correctivas como resultado de las inspecciones olas acciones correctivas que se especifican no son eficacesLas acciones correctivas producto de las inspecciones no se implementanse implementan tardiamente13No se investigan los accidentes, casi accidentes y /o emergencias, o si seinvestigan, no se concluye en la determinacion de acciones correctivasLas acciones correctivas producto de la investigacion de incidentes(accidentes, cuasi accidentes y emergencias) no son eficaces, no seimplementan o se implementan tardiamenteOtras causas

Causas Bsicas:

Factores Personales

I.- Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada por: Limitacin o exceso de estatura, peso, tamano, fuerza y/o alcance Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo Sensibilidad o alergia a sustancias o materiales Hipersensibilidad a niveles elevados de temperatura o sonido Deficiencia en la vision Deficiencia en la audicion Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Deficiencia en la capacidad respiratoria Discapacidades fisicas permanentes Incapacidad fisica temporal Otras causasII.- Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada por: Temores y fobias Disturbios emocionales Enfermedades mentales Nivel de inteligencia Dificultades para la compresion Criterio errado / errores de juicio Fallas de coordinacion Reaccion inadecuada y/o lenta Fallas de motricidad Lentitud para aprender Mala memoria

III.- Aspecto Fisiolgico Inadecuado por: Lesion o enfermedad Fatiga por exceso de trabajo Fatiga por falta de descanso Fatiga por tension emocional Exposicion a atmosfera contaminada Exposicion a temperaturas extremas Deficiencia de oxigeno Altura sobre el nivel del mar Movimiento o postura restringida Insuficiencia de azucar en la sangreIV.- Aspecto Psicolgico Inadecuado por: Exceso de emociones positivas o negativas Fatiga por exceso de trabajo mental Demandas extremas de opinion / decision Rutina, monotonia, labor sin importancia Demandas extremas de concentracion / percepcion Actividad insignificante, carente de sentido o degradante Instrucciones / exigencias confusas Exigencias conflictivas, acoso sexual Preocupacion por problemas personales, familiares o laborales Depresion, ansiedad Frustracion, mal humor, ira Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas Presion del supervisor o jefe por la produccion Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccin

V.- Falta de Conocimiento debida a: Inexperiencia Orientacion faltante / deficiente / inadecuada Capacitacion / entrenamiento inicial faltante / deficiente / inadecuada Capacitacion / entrenamiento actual faltante / deficiente / inadecuada Capacitacion / entrenamiento / instruccion mal entendida Carencia de capacitacion o informacion respecto al control de los riesgos relacionados con el centro de trabajo y/o el puesto, actividad o tarea especifica relacionada con el accidente Otras causasVI.- Falta de Habilidad debida a: Instruccion inicial faltante / deficiente / inadecuada Entrenamiento faltante / deficiente / inadecuado Ejecucion poco frecuente Falta de asesoramiento / orientacion Comprension inadecuada de instrucciones / entrenamiento Incompetencia personal, tecnica o profesional Otra causasVII.- Motivacin Inadecuada debida a: Permisividad, tolerancia o premiacion al desempeno inadecuado Sancion o desconocimiento al buen desempeno Falta de incentivos Frustracion por expectativas laborales insatisfechas Actitudes agresivas del supervisor o jefe Exigencia excesiva para el ahorro de tiempo y recursos La necesidad de ganar meritos ante el supervisor o jefe La necesidad de captar la atencion de otros Falta de disciplina y control Presion de los companeros de trabajo Mal ejemplo del supervisor o jefe Retroalimentacion inexistente o inadecuada del desempeno Refuerzo inexistente o inadecuado del comportamiento deseable Falta de incentivos o incentivos inapropiados

Factores de Trabajo

VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisin debida a: Relaciones jerarquicas confusas o conflictivas Confusion o conflicto en la asignacion de responsabilidades Asignacion de autoridad y/o responsabilidades inadecuada Politicas, procedimientos, directivas y/o pautas de accion inadecuadas Objetivos, metas y/o normas contradictorias Planificacion y/o programacion inadecuada del trabajo Instrucciones, orientacion y/o entrenamiento requerido inadecuado Suministro de documentos o publicacion de guias de referencia, directiva o asesoramiento inadecuadas Identificacion y evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo Desconocimiento de la labor por parte del supervisor Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor Medicion y evaluacion deficiente del desempeno Inadecuada o incorrecta retroalimentacion del desempeno al supervisado.

IX.- Ingeniera Inadecuada debida a: Evaluacion inadecuada de las exposiciones a riesgo Consideracion inadecuada de factores ergonomicos / humanos Criterios inadecuados en el diseno, las especificaciones y/o las normas Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto Evaluacion inadecuada de los requerimientos y la capacidad operativa Seleccion inadecuada de controles y protecciones Seguimiento inadecuado en el proceso y/o en la operacion de equipos. Evaluacion inadecuada de los cambios al proceso, equipos, procedimientos e instalaciones.

Adquisiciones Inadecuadas debidas a: Especificaciones deficientes o inadecuadas de ordenes y pedidos Fallas u omisiones en la seleccion de materiales, equipos e implementos Especificaciones inadecuadas a los proveedores Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho Fallas en la inspeccion durante el proceso de recibo y aceptacion Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos para la salud de los productos y sustancias peligrosas (hojas MSDS) Manejo incorrecto de materiales y sustancias Almacenamiento inadecuado de materiales y sustancias Transporte inadecuado de materiales y sustancias Fallas en la identificacion de materiales peligrosos Disposicion inadecuada de residuos y desperdicios Seleccion inadecuada de proveedores y/o contratistas Otras causas XI.- Mantenimiento Inadecuado debido a: Fallas en el Mantenimiento Preventivo por: Evaluacion inadecuada de las necesidades Lubricacion y servicio inadecuado Ajuste y/o ensamblajes inadecuados Limpieza y revision deficiente Otras causas Reparacin Inadecuada por: Deficiente comunicacion de las necesidades Inadecuada programacion del trabajo Errores en el diagnostico del problema Errores en la sustitucion de partes Otras causas XII.- Herramientas, Equipos, Vehculos Inadecuados por: Fallas en la evaluacion de necesidades y/o riesgos Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonomicos Estandares y/o especificaciones inadecuadas Fallas en su disponibilidad Ajuste, reparacion y/o mantenimiento inadecuado Recuperacion o reacondicionamiento inadecuado Deficiencias en la remocion y/o sustitucion de repuestos y/o partes Otras causas XIII.- Uso y Desgaste Excesivo por: Planificacion inadecuada del uso Extension indebida de la vida util Deficiencia en la inspeccion y/o seguimiento Cargas o ciclos de uso excesivos Mantenimiento deficiente Utilizacion por personal no calificado ni entrenado Uso para fines distintos al de su diseno Otras causas

Causas Inmediatas:Actos o Prcticas: Manejo de equipo sin autorizacin.

Falla de seales de maniobra u otras advertencias.

Manejo inadecuado o velocidad inadecuada.

Anular o puentear dispositivos de seguridad.

Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria.

No utilizacin o uso inapropiado del EPP.

Almacenamiento inadecuado.

Manipulacin o levantamiento manual de carga.

Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operacin.

Distraccin, falta de concentracin y de coordinacin.

No seguir procedimientos, directivas o instructivos de trabajo.

Condiciones Inseguras: Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas

EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado

Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa o hechiza

Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida / limitada

Sistema de advertencia, sealizacin inexistente o inadecuada

Riesgo de explosin o incendio por atmosfera, sustancias u objetos

Desorden, aseo inexistente o deficiente

Exposicin a ruido, vibraciones Exposicin a temperaturas extremas (frio / calor)

Exposicin a sustancias qumicas peligrosas

Incidentes: Explosin de la matriz en una faena de fundicin en metales.

Daos o Prdidas: Alumno en Prctica quemado, con lesiones en cabeza, cuello, cara y piernas Matriz Destrozada Perdida de metal y qumicos utilizados en el proceso de fundicin

MEDIDAS DE CONTROL

1.-Se recomienda capacitar correctamente a los trabajadores acerca de los riesgos de accidentes a los que estn expuestos.

2.-se recomienda capacitar a los trabajadores sobre los procedimientos seguros de trabajo que deben seguir.

3.- se recomienda capacitarlos sobre el uso de EPP para que puedan cumplir la funcin.

4.- se recomienda fiscalizacin permanente del supervisor en el rea de trabajo para hacer cumplir los estndares establecidos.

5.- se recomienda supervisin en el rea de fundicin del metal, y una mantencin peridica de las matrices de fundicin, verificar que este en buenas condiciones y que se estn usando correctamente.

6.- se recomienda disear un plan de emergencia adecuado para enfrentar todo tipo de accidentes procedentes de la fundicin.

7.- Se recomienda implementar en la empresa una Brigada de emergencia, la cual este capacitada y debidamente organizada para enfrentar cualquier tipo de accidente o desastre natural.

IMPLEMETACION DE UNA BRIGADA DE EMERGENCIALa Brigada de Emergencias es un grupo de trabajo conformado por empleados voluntarios, distribuidos estratgicamente en cada una de las diferentes sedes y turnos de trabajo, quienes reciben capacitacin permanente en Primeros Auxilios, Tcnicas Bomberiles, Prevencin y Atencin de Emergencias y Desastres.

Son personas con capacidad de liderazgo, estabilidad emocional, iniciativa, responsabilidad, aptitud fsica y social debidamente motivadas, entrenadas y capacitadas, que permanecen la mayor parte del tiempo desempeando sus labores en las faenas de la empresa. Adems tendrn un entrenamiento permanente y contaran con la coordinacin de empleados de la empresa.

Estas brigadas son formadas con el fin de promover un cambio de actitud en el personal, con la finalidad de fomentar una cultura preventiva, la cual se fundamente y respalde en la necesidad de controlar y manejar de manera organizada las condiciones laborales inadecuadas que puedan causar desastres que afecten la salud o seguridad de los trabajadores oasmismo los bienesmaterialesde la empresa.El comit de seguridad debe considerar un determinado perfil para el brigadista, debiendo este cumplir con algunas condiciones como las siguientes:

Poseer de manera natural sin ser obligado voluntad,proactividad nimo y espritu de colaboracin, y poseer cierto conocimiento sobre evacuacin, rescate,primerosauxilios, control de derrames e incendios.Asmismo se debe encontrar en buenas condiciones fsicas y psicolgicas a fin de participar ptimamente en las operaciones de la brigada y en las prcticas de entrenamiento.

Caractersticasa considerar para ser parte de una brigada:

Condiciones fsicas Estar comprendido entre na edad donde la capacidadfsicano se vea disminuida, pudiendo ser entre 18 a 50 aos de edad. No padecer impedimentos fsicos y tener buen estado fsico certificado, habiendo previamente haber pasado por unexamenmedico Deben poseer una relacin peso-estatura adecuada. No padecer problemas cardiovasculares ni respiratorios que compliquen la salud del brigadista durante unaemergencia, no olvidar que ellosestnpara ayudar, y si de pronto que ellos necesiten ayuda durante unaemergenciasera contraproducente

Condiciones psquicas Poseer estabilidad emocional. Tener aptitudes de organizacin y liderazgo. Tener disposicin de colaboracin, capacidad de aprendizaje. Poseer iniciativa propia, capacidad para tomar decisiones. No padecer claustrofobia, vrtigo u otra afeccin. Tener aptitud paratrabajo enequipo. Tener aceptacin de sus compaeros.Condiciones intelectuales Deben tener una formacin bsica secundaria o de preparatoria, ya que se necesita que estos puedan leer y escribir perfectamente a fin que puedan estar en la capacidad de leer, interpretar manuales, sealeticas, etc.Condiciones complementarias recomendables Haber pertenecido, en empleos anteriores, a grupos de esta naturaleza, lo cualfacilitaraenormemente el aprendizaje o entrenamiento orientado aalcanzarlos objetivosbsicosde unbrigadista. Si es o fue en su momento bombero de servicios pblicos,tambinimplica una ventaja, de aprovechar los conocimientos de este, en beneficio de losdemsintegrantes de la brigada. Tambinresultarapositivo si participado en cursos deprimerosauxilios o respuesta ante emergencias