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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN
MARCOS
Facultad de Medicina de San Fernando
Unidad de Post-Grado
“ESTUDIO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A
BRONCOFIBROSCOPIA EN EL HOSPITAL
NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Para Optar el Título de Especialista en
NEUMOLOGÍA
AUTOR: Dr. Juan Jesús Márquez Mendoza
ASESOR: Dra. Katherine Gutarra Chuquin
LIMA-PERU
2,002
SUMARIO
Pag.
I. Dedicatoria
II. Resumen 1
III. Introducción 2
IV. Material y Métodos 9
V. Resultados 17
VI. Discusión 38
VII. Bibliografía 45
VIII. Anexos 51
Estudio de los pacientes sometidos a broncofibroscopia en el hospitalnacional Daniel Alcides Carrión. Marquez Mendoza Juan Jesús.
TTeess iiss UUNNMMSSMM
Elaboración y diseño en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.
Resumen
El objetivo de este trabajo ha sido estudiar las características demográficas,
clínicas, radiográficas y endoscópicas de los pacientes que fueron
sometidos a broncofibroscopía flexible (BFC) en el Servicio de Neumología
del Hospital Nacional Daniel A. Carrión, mediante un estudio retrospectivo
de una serie de 522 pacientes ( 290 varones y 232 mujeres) a los que se
les realizó el examen desde enero del 2000 hasta junio del 2001.
No existieron diferencias significativas en la edad y el sexo. La principal
indicación para realizar el examen fue el encontrar un diagnóstico etiológico
(67%). Los síntomas más frecuentes fueron la tos (38.3%) y la hemoptisis
(28.5%), siendo el tiempo de evolución de la molestia principal de 7.6 meses.
Las radiografías eran patológicas es el 99% de casos. Solo se obtuvieron
resultados de tomografías pulmonares en menos del 22%. La tuberculosis
pulmonar y pleural son los antecedentes patológicos más importantes (47%).
El diagnóstico presuntivo consignado en el 77% de casos fue el de
bronquiectasias. La bronquitis crónica fue el resultado más frecuente de las
biopsias bronquiales (46%), siendo los lóbulos superiores los más afectados
broncoscopicamente (74%), se consignan los resultados de laboratorio y de
patología. La tolerancia al procedimiento fue considerada como buena en el
91.9% de los casos.
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Introducción
La broncoscopia existe desde 1897 cuando el profesor Gustav Killian fue el
primero en examinar la traquea inferior y el bronquio con un laringoscopio. El
broncoscopio rígido fue desarrollado por Chevalier Jackson en 1915, pero
es en 1966 cuando el primer broncofibroscopio flexible es presentado por
Ikeda.
La técnica a evolucionado en las últimas décadas y sus aplicaciones en la
actualidad son muchas. Este examen permite la visualización directa de las
vías respiratorias altas y bajas para el diagnóstico y manejo de un espectro
de enfermedades inflamatorias, infecciosas y malignas del tórax. Se puede
obtener especimenes tisulares (cepillado bronquial, biopsias), células
(mediante el lavado bronquioalveolar) e incluso remoción de tejido anormal
por láser. (1,2,3,4)
El lugar adecuado para llevar a cabo la BFC debe contar con el material
mínimo indispensable, considerándose siempre, la condición clínica del
paciente y el procedimiento específico a realizarse. Una Sala de
Broncofibroscopía es el lugar preferido para el paciente ambulatorio y para el
hospitalizado no crítico. Del mismo modo se puede realizar de manera
segura en la unidad de cuidados intensivos y en sala de operaciones. (1)
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Las indicaciones para realizar el examen se incrementaron en los últimos
años por muchos factores, entre ellos: la epidemia del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, el incremento en transplantes de órganos y el
mayor uso de agentes quimioterapicos.
Las indicaciones incluyen, pero no se limita a:
• La presencia de lesiones de etiología desconocida en la placa de
rayos X o la necesidad de evaluar persistentes o recurrentes atelectasias o
infiltrados pulmonares.
• La necesidad de evaluar la integridad o propiedades mecánicas de las
vías respiratorias altas.
• El evaluar hemoptisis, tos persistente inexplicable, sibilancias
localizadas o estridor.
• Citología de esputo sospechosa o positiva.
• La necesidad de obtener secreciones del tracto respiratorio inferior,
cepillados y biopsias para evaluación citológica, histológica y microbiológica.
• El determinar la localización y extensión de la injuria por inhalación
tóxica o aspiración.
• El evaluar problemas asociados con tubos endotraqueales o de
traqueostomía. (daño traqueal, obstrucción de vía aérea, o situación del
tubo)
• En intubaciones difíciles.
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• La sospecha que tapones de moco o secreciones sean responsables
de atelectasias lobares o segmentarias.
• La necesidad de remover tejido endobronquial anormal o cuerpos
extraños por fórceps o láser.
• El retirar un cuerpo extraño (por BFC rígida).
La BFC, se debe realizar cuando los beneficios relativos superen los riesgos.
Las contraindicaciones absolutas son:
• Negativa del paciente (o su representante) a menos que exista una
emergencia médica y el paciente no este en condiciones de dar su
consentimiento.
• Ausencia de un broncofibroscopista experimentado para realizar o
supervisar el procedimiento.
• Carencia de personal o condiciones adecuadas para resolver
situaciones como un arresto cardiopulmonar, neumotórax o sangrado.
• Imposibilidad de oxigenar adecuadamente al paciente durante la BFC.
• Patologías con alto riesgo de complicaciones serias por BFC:
coagulopatías o diátesis hemorrágicas que no pueden ser corregidas,
enfermedad obstructiva de vía aérea severa, hipoxémia refractaria severa,
estatus hemodinámico inestable incluyendo arritmias.
Las contraindicaciones relativas o condiciones con riesgo incrementado de
acuerdo a la American Thoracic Society Guidelines for Fiberoptic
Bronchoscopy in adults, incluyen
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• Falta de cooperación por parte del paciente.
• Infarto de miocardio reciente o angina inestable.
• Obstrucción traqueal parcial.
• Hipoxemia moderada a severa o hipercarbia.
• Uremia e hipertensión pulmonar.
• Absceso pulmonar.
• Obstrucción de la vena cava superior. (posibilidad de sangrado o
edema laríngeo)
• Debilidad, edad avanzada y malnutrición.
• Falla ventilatoria que requiera ventilación mecánica.
• Gestación sospechada o conocida (por el riesgo de exposición a
radiación)
La broncofibroscopía flexible tiene un papel importante en el diagnóstico de
neumopatías de muy diversas etiologías. Es considerado un procedimiento
bastante seguro, con una mortalidad inferior al 0.2%, oscilando las
complicaciones entre el 0.5% y el 12%. (3)
Las mayores controversias surgen en torno al empleo de la misma en
determinados procesos, donde la sensibilidad y la especificidad son bajas a
pesar de su seguridad y mínimo coste. Esto se debe en gran parte a la
localización anatómica de algunas lesiones que son poco accesibles a esta
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técnica. Los mejores resultados se obtienen en aquellos procesos que
afectan, fundamentalmente al árbol bronquial. (5,6)
En nuestro medio, la tuberculosis pulmonar o sus secuelas tardías sigue
siendo una de las principales indicaciones para realizar BFC diagnóstica.
Entre las manifestaciones clínicas que resaltan encontramos a la hemoptisis
de diversos grados.
La hemoptisis es el sangrado proveniente de vías respiratorias, ya sea por
enfermedades inflamatorias (bronquitis agudas o crónicas, bronquiectasias),
neoplásicas (carcinoma broncogénico, metástasis endobronquial o
carcinoide bronquial), cuerpos extraños, trauma de la vía aérea o fístulas
entre vasos sanguíneos y el árbol traqueobronquial.
Las enfermedades parenquimales pulmonares causan hemoptisis, ya sean
por infección (TBC; neumonía, aspergiloma, absceso pulmonar), desordenes
inflamatorios o autoinmunes (síndrome de Goodpasture, hemosiderosis
pulmonar idiopática, neumonitis lúpica y granulomatosis de Wegener),
coagulopatías (trombocitopenia o uso de anticoagulantes) iatrogénica
(biopsias) y misceláneas (hemorragia inducida por cocaína, hemoptisis
catamenial). (5)
Finalmente, con menor frecuencia como causantes de hemoptisis,
encontramos a los desordenes vasculares pulmonares como el embolismo
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pulmonar, las malformaciones arteriovenosas, la elevación de la presión
capilar pulmonar y iatrogénico. (perforación de la arteria pulmonar por un
catéter de Swan Ganz)
Por décadas las causas más frecuentes de hemoptisis fueron las
bronquiectasias, la tuberculosis pulmonar y el cáncer broncogénico. Estudios
recientes muestran que la etiología a cambiado en países desarrollados,
encontrándose un aumento en la frecuencia de la bronquitis crónica y las
neoplasias, a diferencia de países tercermundistas en los cuales se
mantienen las frecuencias antiguamente encontradas. (5)
A pesar de todos los estudios realizados entre un 25 a 30 % de los casos
quedan como “idiopáticos” siendo generalmente de buen pronóstico. (6)
La evaluación inicial consta de una historia clínica, examen físico detallado y
radiografía de tórax. Dependiendo del caso particular se solicitará
hematocrito, examen de orina, urea, creatinina, perfil de coagulación y
estudios citológicos y microbiológicos de esputo.
La broncofibroscopía es el siguiente procedimiento indicado en pacientes
con factores de riesgo para cáncer o bronquitis crónica. (4,5) En el caso de
una historia sugestiva de bronquiectasias, malformaciones arteriovenosas y
en el estudio de la patología de la vía aérea pequeña, la TAC helicoidal de
alta resolución es el examen preferido. (7,8)
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En el caso de hemoptisis en pacientes con radiografía de tórax normal, la
citología de esputo para detección de cáncer pulmonar es lo mas indicado
previo a broncofibroscopia o a radiografías torácicas seriadas. (7,8,9)
La tuberculosis pulmonar o sus secuelas tardías sigue siendo causa
etiológica importante de hemoptisis en países como el nuestro. Esta
enfermedad deja secuelas a nivel parenquimal pulmonar, lesiones
vasculares, mediastinales, pleurales, en pared torácica y a nivel de vías
aéreas, entre las que encontramos a las bronquiectasias. (9,10,11,12)
Las bronquiectasias, causa frecuente de hemoptisis, es el daño estructural
de la pared bronquial que se caracteriza por la dilatación de la vía aérea y
engrosamiento de la pared bronquial. Como resultado, ocurre inflamación
crónica e infecciones microbianas secundarias las que causan un daño
adicional al bronquio. (13,14,15,16)
La hemoptisis es un síntoma alarmante tanto para el medico como para el
paciente, su manejo dependerá de la etiología y la localización del sitio de
sangrado ya sea por radiografía de tórax, tomografía axial computarizada o
broncofibroscopia. (17,18)
Por todo lo anteriormente dicho, hemos realizado un estudio retrospectivo de
los pacientes en los que se practicó la broncofibroscopía para el diagnóstico
de diversas etiologías a lo largo de un período de 18 meses.
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Material y métodos
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION:
OBJETIVO PRINCIPAL:
Determinar cuales son las características de los pacientes a los que se le
realiza la broncofibroscopía en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión y
cuales son los hallazgos de dicho procedimiento.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar las características demográficas de los pacientes que se
someten a broncofibroscopía en el Servicio de Neumología del HNDAC.
Determinar las características clínicas y radiográficas de presentación en los
pacientes que se someten a broncofibroscopia en el servicio de Neumología
del HNDAC.
Determinar los diagnósticos presuntivos y broncoscópicos.
Determinar los resultados de laboratorio y de anatomía patológica del
procedimiento.
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METODOLOGÍA:
FINALIDAD COGNOSCITIVA: Descriptiva.
REFERENCIA TEMPORAL: Estudio retrospectivo
LUGAR DEL PROYECTO: Servicio de Neumología del Hospital Nacional
Daniel Alcides Carrión
POBLACION Y MUESTRA: Todos los pacientes mayores de quince años
que fueron sometidos a broncofibroscopia desde Enero del 2000, hasta
Junio del 2001.
TECNICAS E INSTRUMENTOS:
Se procederá de la siguiente manera:
*Elaboración de fichas de recolección de datos. (Anexo 2)
*Elaboración del Programa Computarizado de Registro y Análisis.
Seguidamente se iniciara:
a) Recolección de datos.
b) Sistematización de los resultados
c) Análisis.
Los Instrumentos a utilizar son:
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*Historia clínica para evaluación, revisando:
Características demográficas, manifestaciones clínicas, diagnóstico
presuntivo de ingreso, informe de broncofibroscopia, resultados de
laboratorio (bacteriológicos, baciloscopia), papanicolao, anatomía patológica.
*Ficha de recolección de datos. (anexo 2)
VARIABLES:
INDEPENDIENTES:
Del Sujeto:
Edad, sexo, tiempo de enfermedad, raza.
Del Medio Ambiente :
Servicio de Neumología – Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.
Del investigador:
Subjetividad.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
El anotado en la historia clínica antes del procedimiento.
DIAGNOSTICO BRONCOSCOPICO:
El consignado en la historia clínica luego de realizado el procedimiento.
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DIAGNOSTICO DE TBC PULMONAR:
Aspirado, cepillado o Postaspirado Bronquial con presencia de por lo menos
5 BAAR por cien campos examinados en el microscopio.
O resultado de cultivo positivo para Mycobacterium TBC.
O resultado de biopsia bronquial: Bronquitis granulomatosa de tipo
específico.
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES INDEPENDIENTES:
Por selección: Para lo cual se toman los siguientes criterios:
Criterios de exclusión:
1. Pacientes no pertenecientes a la jurisdicción del H.N.D.A.C.
2. Población menor de quince años.
3. Pacientes con hemoptisis masiva (volumen mayor de 300 ml en 24
hrs.)
Criterios de Inclusión:
1. Pacientes que pertenezcan al ámbito de jurisdicción del H.N.D.A.C.
2. Pacientes que acudan durante el tiempo de estudio.
3. Pacientes con edad mayor a quince años.
4. Pacientes con hemoptisis no masiva.
FUENTES DE INFORMACIÓN:
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Para cumplir con los objetivos del estudio se realizaron las siguientes.
acciones:
• Búsqueda en los archivos del hospital del cúmulo de historias clínicas
de los pacientes.
• Llenado de la hoja de recolección de datos ad-hoc para el estudio.
( Anexo 2)
Las indicaciones para realizar broncofibroscopía flexible en los pacientes
atendidos en el servicio de Neumología del HNDAC, fueron las de las guías
de la American Thoracic Society. (1) No obstante, en ningún caso se empleó
el control fluoroscópico durante la misma. En función del número de biopsias
bronquiales obtenidas se procesaron muestras para estudios histológicos y
microbiológicos. Nunca se realizaron estudios de las biopsias con
microscopia electrónica.
El estudio histológico de la biopsia bronquial fue realizado siempre por el
Servicio de Patología del Hospital Nacional Daniel A. Carrión y los resultados
del mismo fueron incluidos en las siguientes categorías:
• Mucosa bronquial normal;
• Bronquitis crónica;
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• Hallazgos inespecíficos: considerando aquellas biopsias bronquiales
patológicas con diagnósticos de infiltrado crónico o fibrosis
inespecífica. Estos pacientes fueron definitivamente diagnosticados
mediante diversos procedimientos (aspirado bronquial, biopsia
transbronquial, toracocentesis, punción-aspiración transtorácica,
toracotomía, TAC torácica y con el seguimiento prolongado del
paciente y su respuesta al tratamiento)
• Granuloma tuberculoso y
• Neoplasia maligna. ( sea primaria o metastásica)
En cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo,
síntoma predominante, patología pulmonar subyacente, patrón radiológico,
grado de severidad de la hemoptisis, indicación para la broncofibroscopía
diagnóstico presuntivo y broncoscópico, así como los resultados
bacteriológicos y anatomo-patológicos. (Anexo 2)
Además se estudiaron diversos factores asociados a la técnica: número
de muestras obtenidas y tolerancia de la exploración. Ésta se definió en dos
categorías:
1. Buena: considerando como tal aquella en la que el paciente permitía
finalizar la prueba de forma reglada, independientemente de que
surgieran o no complicaciones durante o posteriores a la misma, y
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2. Mala: en el caso de que la prueba tuviera que finalizarse de forma
temprana por intolerancia o deterioro del paciente, relacionada o no
con complicaciones.
Se incluyó el patrón funcional (% FVC, %FEV1 e índice de Tiffeneau) y la
PaO2 y PaCO2, obtenidos por gasometría arterial.
Los estudios radiográficos fueron interpretados siempre por tres radiólogos
de nuestro centro y se definieron de la siguiente forma:
– Radiografía simple de tórax:
1. Patrón alveolar: ausente o presente (lobar, segmentario o
difuso);
2. Patrón intersticial: ausente o presente (reticular simple o
reticulonodular) y
3. Patrón mixto: presente o ausente.
– TAC de tórax:
1. Patrón nodular: ausente o presente;
2. Opacidades alveolares (difusas o localizadas), presencia de vidrio
deslustrado o intersticiales (lineales);
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3. Distribución local o sin un patrón definido, difusa, predominio
periférico o peribroncovascular,
4. Quistes aéreos: presentes o ausentes,
5. Imágenes compatibles con bronquiectasias.
Se valoró si existían diferencias significativas entre las principales variables
clínicas, factores asociados a la técnica, patrones radiológicos (o de TAC) y
diferentes resultados obtenidos con la biopsia bronquial.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Se utilizo la base de datos MSR. El análisis y procesamiento de datos se
realizo mediante el programa estadístico EPI INFO 6.04. Para describir las
variables se utilizaron pruebas de validación estadística mediante fórmulas o
indicadores estadísticos y para encontrar la relación entre las variables se
utilizo las pruebas estadísticas Chi cuadrado. (p 0.05)
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Resultados
De un total de 550 historias clínicas examinadas de pacientes que fueron
sometidos a BFC, 28(5%) de ellas fueron excluidos por la falta de
información, quedando un total de 522 pacientes.
En las 522 broncofibroscopías flexibles realizadas (290 varones y 232
mujeres) la técnica empleada para la biopsia de mucosa bronquial fue similar
a la descrita por otros autores. Se consideró siempre la necesidad de
obtener un mínimo de 3 muestras de buena calidad durante la exploración; si
bien en casos de mala tolerancia o complicaciones este número fue menor,
por lo que osciló entre 1-9 (media 3,3 ± 1,08/paciente). Además se realizaron
cepillados y broncoaspirados, si eran necesarias durante la misma prueba.
Según la tabulación realizada, el 55% de la muestra corresponde a
pacientes del sexo masculino y el 45% corresponden al sexo femenino.
(Grafico N°1)
El mayor número de pacientes se ubican en el nivel etario de 20-39 años,
que en los hombres representa el 69% y 78% en el caso de mujeres. (Tabla
I)
En cuanto a la edad; dado que el ji cuadrado (x²) en tabla para un 5% de
significación para 5 grados de libertad representa 11.070, muy superior al
valor calculado según la Tabla I, que es de X² = p = 9.513, se concluye:
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que la ocurrencia de la BFC se dio indistintamente a la edad. Ver Tabla I y
Anexo 1.
El tiempo de evolución del síntoma principal fue de 7.6 meses en promedio.
La sintomatología más recurrente fue la tos persistente que representa el
38.31% de la muestra, seguido de hemoptisis con el 28.54%. En 52 casos se
encontró fiebre persistente y 95 casos diaforesis nocturna. Ver Grafico N° 2 y
Tabla II.
De los 522 casos, 149 (28.5%) presentan hemoptisis de distintos niveles de
gravedad, 76 casos (51%) fueron moderados, mientras que 60 (40.26%)
fueron calificados de leves. (Tabla III)
En relación a los niveles de gravedad de la hemoptisis respecto a la edad, el
ji cuadrado (p = 5% para 15 g.l.) determinó un valor de 2.345, que prueba
que estadísticamente la mayor incidencia se da en el grupo atareo de 30-39
años de edad, que representa el 53.69%. Asi mismo dentro de este grupo se
encontraron la mayor cantidad de casos de hemoptisis severa. (Tabla IIIA)
En cuanto a la patología pulmonar subyacente, la TBC pulmonar previa fue
la más importante: 146 (28%) de los casos. Otros antecedentes
encontrados con menor frecuencia fueron: TBC pleural, cáncer pulmonar,
hidatidosis, vasculitis, paragonimiasis, abcesos pulmonares etc El ji
cuadrado en este caso fue de p0.5 = 173.83 > 9,488. ( Tabla IV)
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En cuanto al análisis de la descripción radiológica, los resultados arrojaron
517 casos (99%) anormales, contra un 1% de radiografías aparentemente
normales. El resultado del Ji cuadrado en este caso es natural que sea alto
X² = 330.6 > p0.05 = 3.841. (ver tabla v)
En cuanto al patrón radiológico hallado, se tuvo una mayor incidencia en su
presentación mixta, presentándose en 354 casos (68%), siguiéndole 100
casos (19%) de forma intersticial, 38 casos nodulares (7%) y finalmente 30
casos (6%) en forma alveolar. El ji cuadrado determino un valor elevado:
220.8, comparado con el encontrado en tabla: 7.815. (ver tabla VI).
No se incluyó el patrón funcional (% FVC, %FEV1 e índice de Tiffeneau),
porque sólo se practicó en un reducido número de pacientes (46 pacientes)
con antecedente de hemoptisis de menos de 10 cc/día en las 48 horas
previas al examen y con bacilos copias directas para estudio BK negativo en
tres oportunidades consecutivas.
De los 522 casos estudiados solo se obtuvieron tomografías pulmonares
(TAC) en 114 casos (21.8%). De estos, un patrón compatible con
bronquiectasias fue reportado en 65 pacientes (57%), seguido por patrones
nodulares: 17casos (14.9%) e intersticiales: 14 casos (12.2%).
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Se muestra tres tomografías pulmonares de pacientes con cuadros de
hemoptisis severas:
Tomografía 1
Tomografía 2
Tomografía 3
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En cuanto a la indicación para la broncofibroscopia, 350 casos (67%) fueron
para diagnóstico etiológico y 172 casos (33%) para localización del sitio de
sangrado. (Ver tabla VII).
Se obtuvo un valor de Ji cuadrado muy elevado que demuestra que la
indicación para diagnóstico etiológico de la broncoscopia está en una
relación de 2:1 con respecto a la localización del sangrado.
Se dieron como diagnósticos presuntivos en una primera instancia 400
casos (77%) de pacientes para bronquiectasias, siguiendo la Tuberculosis
con 57 casos (11%), 18 casos (3%) de pacientes con diagnóstico de
aspergiloma y 47 casos (9%) de pacientes con diagnóstico presuntivo de
cáncer pulmonar. El ji cuadrado fue de 290.22. Ver Tabla VIII.
La evaluación del Diagnostico broncoscopio: 242 casos (46%) mostraron
signos de una inflamación crónica, le sigue en importancia los signos de
ectasia presentado en 100 casos (19%), 40 casos (8%) presentaron signos
indirectos de neoplasia, 31 casos (6%) se hallaron signos directos de
neoplasia, y 19 casos (4%) no presentaron signos anormales. Se encuentra
un elevado Ji cuadrado X² = 161.57 > p0.05 = 11.05 para 5 g.l.
Los resultados de biopsia de mucosa bronquial de los 522 casos: la
bronquitis crónica fue encontrada en 443 casos (85%), en 40 pacientes (8%)
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se encontró tuberculosis, en 29 casos (5%) malignidad. El valor de ji
cuadrado (X²) es muy elevado: X² = 378.9 > p0.05 = 7.815.(Tabla X)
En la localización de la lesión a nivel broncoscópico: 384 (74%) casos se
encontraron en la parte superior, 80 casos (16%) fue ubicada en la parte
media y 53 casos (10%) se ubicaron a nivel bronquial inferior. El Ji cuadrado
es muy superior con X² = 177.36 > p0.05 = 5.991. Ver Tabla XI.
En los resultados de aspirado bronquial: se obtuvo resultados de BK en 239
casos de los cuales 60 tuvieron un resultado positivo y 179 tuvieron un
resultado negativo; en 209 casos se solicitaron coloración de gram y cultivo
para gérmenes comunes de los cuales 86 casos (49%) fueron positivos y
123 casos (36%) fueron negativos. En cuanto a los estudios para hongos, 31
casos (17%) fueron positivos y 43 fueron negativos. El ji cuadrado (X²) es
superior a los valores en tabla: X² = 15.259 > p0.05 = 5.991. Ver tabla XII.
En los resultados de cepillado bronquial, de los 522 casos se examinaron
209 (40%) para gérmenes comunes, de los cuales 16 casos fueron positivos;
de los 159 casos examinados para BK, 40 fueron positivos y 119 casos
fueron negativos. Finalmente se hallaron 22 cepillados positivos para
células neoplásicas. El ji cuadrado es superior: X² 44.71 > p0.05 = 7.815 con
3 G.L. (Ver Tabla XIII).
La tolerancia consignada en la historia clínica fue buena en 480 de casos
(91.95%) y mala en los restantes 42(8.05%).
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TABLA I
GRUPOS ETAREOS SEGÚN SEXO
HOMBRES MUJERES TOTALGRUPO ETAREO
Nº % Nº % Nº %
15 - 19 AÑOS 10 2 10 2 20 4
20 – 29 55 10 45 9 100 19
30 – 39 145 28 137 26 282 54
40 – 49 36 7 14 3 50 10
50 – 59 24 5 16 3 40 8
60 a más 20 3 10 2 30 5
Total 290 55 232 45 522 100
Promedio de edad: 35.9
Filas: 6
Columnas:2
X² :
9,513
gl: 5
Probabilidad: 89%
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GRAFICO Nº 1 : GRUPOS ETAREOS Y SEXO
0
20
40
60
80
100
120
140
160
VARONES MUJERES
SEXO
15-19 20-29
30-39 40-49
50-59 60 O +
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TABLA IIIARelación de los niveles de gravedad de Hemoptisis
Según grupos etareos
HemoptisisGruposEtareos
Leve Moderado Severo Exanguinante
Totales
15/19 3 3 0 0 6
20/29 12 15 3 0 30
30/39 32 41 6 1 80
40/49 6 7 1 0 14
50/59 5 6 1 0 12
60 o + 2 4 1 0 7
Total 60 76 12 1 149
Nivel de significación: 5%Gl: 15X²: 2.345 (calculado del Cuadro 3a).X²: 24.996 (tabla )
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TABLA IVPatología Subyacente
Tipos de Patología NºPacientes
Porcentaje
a. TBC Pulmonar Previa 146 28
b. TBC Pleura 100 19
c. Neoplasias 40 8
d. Otras patologías (*) 231 44
e. Ninguna patología 5 1
Total 522 100
Gl = 4X² = 173.82X² = 9.488 (según tabla)Significación = 5%(*) Absceso pulmonar, Vasculitis, Hidatidosis, Paragonimiasis, HIV etc.
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TABLA V
Descripción Radiológica
Tipos de radiografías Nº %
Radiografía Anormal 517 99
Radiografía normal 5 1
Total 522 100
g.l.= 1
X² = 3.841 (tabla)
X² = 330.6 Calculado.
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TABLA VIPatrón radiologico hallado
Nº %
Nodular 38 7
Alveolar 30 6
Intersticial 100 19
Mixto 354 68
Totales 522 100
G.L. = 3
X² = 220.8X² = 7.815 (Tabla)
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TABLA VIIIndicación para Broncofibroscopia
Indicación N %
Diagnóstico etiológico 350 67
Localización en el sitio delsangrado
172 33
Total 522 100
G.L = 1X² = 31.25X² = 3.841 (Tabla)
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TABLA VIIIDiagnóstico Presuntivo
Diagnóstico N %
Bronquiectasias 400 77
Tuberculosis 57 11
Aspergiloma 18 3
Cáncer Pulmonar 47 9
Total 522 100
G.L. = 3X² = 7.815 (tabla)X² = 290.22Significación = 5%
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TABLA IXDiagnóstico Broncoscópico
Diagnóstico N %Signos de inflamación aguda 90 17
Signo de inflamación crónica 242 46
Signos de ectasia bronquial 100 19
Signos indirectos de neoplasia 40 8
Signos directos de neoplasia 31 6
Sin anormalidades 19 4
Total 522 100
G.l. = 5X² = 161.57X² = 11.07 (tabla)
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TABLA XResultados de biopsia de mucosa bronquial
Resultados N %
Bronquitis crónica 443 85
Malignidad 29 5
Tuberculosis 40 8
Miscelánea 10 2
Total 522 100
G.L. = 3X² = 378.995X² = 7.815 (tabla)
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TABLA XILocalización broncoscopica de la lesión
Localización Nº %Superior 384 74
Medio 80 16
Interior 53 10
Total 517
g.l = 2x² = 5.991x² = 177.36
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TABLA XII
Resultados de Aspirado Bronquial
Positivo Negativo TotalSituaciones
N % N % N %
BK 60 34 179 52 239 45
GERMENES COMUN. 86 49 123 36 209 40
HONGOS 31 17 43 12 74 15
Totales 177 100 345 100 522 100
G.L. = 2
X² = 15.259
X² = 5.991 (Tabla)
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TABLA XIII
Resultado de Cepillado Bronquial
Resultado Positivo Negativo Total
BK 40 119 159
Gérmenes Comunes 16 193 209
Hongos 0 74 74
Células Neoplásicas 22 58 80
Total 78 444 522
G.L.: 3
X² = 44.71
X² = 7.815 (TABLA)
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Discusión
La población de pacientes, a los que se realizó la broncofibroscopía, no
tuvieron diferencias significativas en relación con variables como la edad y el
sexo.
La indicación para ser sometido al examen fue mayoritariamente el encontrar
un diagnóstico etiológico (67%). Se encontraron diferencias significativas en
cuanto a los síntomas mas frecuentes como fueron la tos y la hemoptisis,
siendo esta última en la mayoría de casos, de grado moderado (51%).
Dentro de las enfermedades subyacentes encontradas, sobresalen
significativamente la TBC pulmonar y pleural. El número de pacientes con
patología inmunosupresora como neoplasias, tratamientos citotóxicos o
infección por el VIH fue muy escaso, lo que dista mucho con respecto a las
series encontradas en la literatura médica actual. (19)
Resalta el patrón mixto dentro de los hallazgos radiográficos (68%); a pesar
de esto existían solapamientos que dificultaban el establecimiento de un
diagnóstico definitivo exclusivamente a partir de estos métodos no invasivos.
De todos modos, se consigno un diagnóstico presuntivo para cada caso, que
en la mayoría fue de Bronquiectasias (77%), seguido por TBC.
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La utilidad de la Broncofibroscopía flexible en la evaluación de diversas
patologías neumológicas ha sido bien documentada. Sin embargo, en
ocasiones este procedimiento no consigue un diagnóstico definitivo al
mostrar alteraciones inespecíficas, árbol bronquial normal o ausencia de
material valorable. (20,21,22,23)
Para compensar esta deficiencia se ha incrementado y valorado el número
óptimo de biopsias. Del mismo modo, otros estudios han aumentado el
número de cortes estudiados en cada muestra o han valorado la idoneidad
de la misma en función del tamaño y el número de muestras. (24,25,26)
Respecto al primer factor se han considerado suficientes entre 3-5 tomas por
exploración, sin incrementar el rendimiento con un número superior de
biopsias. En el presente trabajo, encontramos un número de biopsias por
procedimiento dentro de los estándares aceptados. (27,28,29,30,31,32,33)
Así mismo se describe incrementos en la rentabilidad de hasta el 25%
cuando se practican múltiples secciones en la muestra obtenida. Trabajos
recientes demuestran convincentemente que las biopsias de mayor tamaño
proporcionaban muestras más adecuadas y debían emplearse de forma
rutinaria. No obstante, la utilidad de todas estas medidas viene
fundamentalmente determinada por el tipo de proceso estudiado. De tal
forma que resultan muy útiles en patologías como la tuberculosis y sus
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secuelas por la localización anatómica de las lesiones en dichas
enfermedades. (34,35,36,37,38,39)
Entre las manifestaciones clínicas encontradas en nuestra serie resalta la
hemoptisis. (29%) Las causas de la hemoptisis varían en las
diferentes series de acuerdo al tiempo de publicación, la ubicación
geográfica, el grado de control de la tuberculosis pulmonar, y los
procedimientos diagnósticos utilizados. Los pacientes con
antecedentes de bronquitis aguda y crónica frecuentemente
expectoran esputo con estrías de sangre, un tercio de los pacientes
con tuberculosis sangran en el curso de su enfermedad, lo mismo
ocurre con la mitad de los pacientes con cáncer y más de la mitad
de los afectados de bronquiectasias; a estas causas responden la
mayoría de los pacientes afectados por hemoptisis.(40,41,42)
A pesar de que los métodos indirectos pueden ser de gran ayuda; la
localización del sitio de sangrado y el diagnóstico dependen frecuentemente
de la broncoscopia, transformándose en un método útil en la evaluación de
la hemoptisis, siendo una de sus más frecuentes indicaciones.
La broncofibroscopia, permite localizar el sitio de sangrado en el segmento o
subsegmento correcto, lo cual es de suma importancia en caso de necesidad
de cirugía, y frecuentemente encontrar la lesión originaria del sangrado.
Mediante este examen se demuestra que el 22 al 33 % de los pacientes con
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hemoptisis a los cuales se les practicó este método tenían cáncer, la
mayoría de éstos con radiografías anormales; no obstante, los pacientes con
hemoptisis con hallazgos normales en la radiografía de tórax suman un 20 a
30%. Es controvertido cuándo está indicada la broncoscopia en estos casos,
ya que la hemoptisis como síntoma de presentación de un tumor central, en
pacientes con radiografía de tórax normal, es un hallazgo clínico infrecuente,
sin embargo esto sucede entre el cuatro y diez por ciento de los pacientes.
(40,41,42,43,44,45)
En un reciente estudio realizado en la ciudad de Cordoba en la Argentina, se
valoró la frecuencia de las distintas causas de hemoptisis, los factores de
riesgo, el valor de la broncofibroscopia en la hemoptisis y cáncer de pulmón,
como así también en aquellos con radiografías normales. Se estudiaron 143
pacientes, a los que en un período de 5 años se les practicó
broncofibroscopia por hemoptisis en el Hospital Tránsito Cáceres de Allende.
La población fue predominantemente masculina, mayor de 50 años de edad,
y con hábitos tabáquicos positivos. A diferencia de nuestra serie, las
pricipales causas de hemoptisis fueron: tumores malignos, bronquitis
crónica, lesiones residuales por tuberculosis, bronquiectasias y tuberculosis
activa. La broncofibroscopia localizó el sangrado en 70 pacientes (48,9%), y
realizó el diagnóstico final en un 39,2%, la mayoría de ellos tenían
enfermedad neoplásica (96,4%). Encontraron que el hábito de fumar y la
edad mayor de 50 años fueron factores de riesgo para malignidad en el
paciente con hemoptisis. Concluyeron, que la broncofibroscopia es el
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método de elección ante la sospecha de neoplasias en el paciente con
hemoptisis con un alto valor predictivo positivo y una elevada sensibilidad y
especificidad. (15)
En nuestro trabajo, que abarca una serie muy heterogénea de patologías
que se afrontan en la práctica neumológica diaria, se pone de manifiesto la
clara influencia del tipo de población en los resultados encontrados. De este
modo, se entiende los altos porcentajes de resultados de biopsias
bronquiales compatibles con bronquitis crónica (85 %) y la tuberculosis (8
%), frente a otras patologías.
La aceptación como hallazgo diagnóstico es discutible, pero en todo caso
las alteraciones encontradas en la biopsia bronquial pueden considerarse
fuertemente indicativas de dicha patología en presencia de un cuadro
clínico-radiológico compatible, pudiendo ser suficiente en una población
como la nuestra con alta prevalencia de TBC y sus secuelas y carente de
recursos económicos como para ahondar en exámenes más sofisticados
como la tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución.
También hay que señalar los posibles errores asociados a la interpretación
de los resultados de la biopsia bronquial que, aunque escasos (2,9%),
podrían haber tenido importantes repercusiones pronosticas y terapéuticas.
(46,47,48,49)
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Los avances tecnológicos han conducido al desarrollo de la TAC de alta
resolución muy superior a la técnica convencional en la definición anatómica
del pulmón normal y patológico. Este procedimiento ha tenido mucha
importancia a la hora de predecir la rentabilidad de la biopsia bronquial en el
diagnóstico de bronquiectasias. Además, las combinaciones de diversas
anomalías y su distribución pueden ser características de determinadas
enfermedades. Junto a la importancia de establecer un diagnóstico correcto,
la TAC de alta resolución también es útil en la predicción de la actividad del
proceso estudiado. No obstante, este es un campo donde existen
controversias. Lamentablemente, no se pudo obtener cantidades
significativas de informes de TAC torácicas, por el escaso número de
pacientes en los que fue realizada, lo que nos impide sacar conclusiones en
cuanto al diagnóstico definitivo.(49)
Se debe resaltar la importancia de consignar el tiempo aproximado de
evolución para valorar exhaustivamente la cronología del proceso en
cuestión, determinando su momento de inicio y recopilando todo estudio de
imagen previo que nos aclare el grado de evolución del mismo y su
cronicidad. Estos datos pueden ser de gran ayuda a la hora de valorar la
posible rentabilidad de la broncofibroscopía flexible con biopsia bronquial en
un caso concreto. En nuestra población de estudio el tiempo de evolución
fue en promedio de 7.6 meses, lo que se puede explicar por la cronicidad de
las etiologías mayormente implicadas. (bronquiectasias y tuberculosis) Del
mismo modo se puede entender la preponderante localización a nivel
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bronquial superior (74%) de las lesiones. La facilidad en el acceso a esta
localización puede mejorar la calidad de las muestras y por tanto su
rendimiento en nuestra población en particular.
La tolerancia al procedimiento fue buena en la mayor parte de los casos
(92%). Entre los principales factores asociados a una mala tolerancia en la
literatura están la edad avanzada y sobre todo la afectación funcional del
paciente. Además encontramos una peor tolerancia en la tuberculosis y
procesos neoplásicos. Por otra parte, dicha tolerancia es predictora de la
posterior aparición de complicaciones.(17,18)
Aquellos pacientes que tienen altas probabilidades de tener un proceso
broncoscópicamente accesible deberían ser sometidos a biopsia bronquial.
Si el diagnóstico diferencial es muy amplio o el lugar idóneo a biopsiar no
está claro, la realización previa de una TAC de alta resolución puede
resolver en parte estos problemas. (43,50,51)
Finalmente, se deben recalcar las peculiaridades de nuestra población de
estudio, a diferencia de países desarrollados e incluso de otros países
sudamericanos, presentamos porcentajes elevados de tuberculosis y sus
secuelas y carente de recursos económicos para ahondar en exámenes
auxiliares. Sabemos el valor de la tomografía computada en el diagnóstico
de pacientes con patología respiratoria, sin embargo no podemos hacer
mayores consideraciones con respecto a la utilidad de la tomografía en
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nuestro trabajo, lo cual puede ser objeto de una investigación futura en
nuestro medio. No obstante podemos afirmar que la tomografía computada y
la broncofibroscopia no son métodos competitivos, sino complementarios en
el estudio del paciente neumológico.
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TABLA DE JI CUADRADO
Probabilidades (áreas bajo la curva de la distribución x² arriba de los
valores dados a x²
0.9 0.7 0.5 0.30 0.2 0.10 0.05 0.02
D Valores de x²
1 0.016 0.148 0.455 1.074 1.642 2.706 3.841 5.412
2 0.211 0.713 1.386 2.408 3.219 4.605 5.991 7.824
3 0.584 1.424 2.366 3.665 4.642 6.251 7.815 9.837
4 1.064 2,195 3.357 4.878 5.989 7.779 9.488 11.668
5 1.610 3.000 4.351 6.064 7.289 9.236 11.070 13.388
6 2.204 3,828 5.348 7.231 8.558 10.645 12.592 15.033
7 2.833 4.671 6.346 8.383 9.803 12.017 14.067 16.622
8 3.490 5.527 7.344 9.524 11.030 13.362 15.507 18.168
9 4.168 6.393 8.343 10.656 12.242 14.684 16.919 19.679
10 4.865 7.267 9.342 11.781 13.442 15.987 18.307 21.161
11 5.578 8.148 10.341 12.899 14.631
12 6.304 9.034 11.340 14.011 15.812
13 7.042 9.926 12.340 15.119 16.985
14 7.790 10.821 13.339 16.222 18.151
15 8.547 11.721 14.339 17.322 19.311
16 9,312 12.624 15.338 18.418 20.465
17 10.085 13.531 16.338 19.511 21.615
18 10.865 14.440 17.338 20.601 22.760
19 11.651 15.352 18.338 21.689 23.900
20 12.443 16.266 19.337 22.775 25.038
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ANEXO 2:ANEXO 2:
Ficha de recolección de datos
NUMERO:
FILIACIÓN:
• Nombre :
• Sexo :
• Edad :
• Historia Clínica :
• Lugar de procedencia :
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: ( ) MESES
• Síntomas:
1. Tos ( ), hemoptisis ( ), Fiebre ( ), baja ponderal ( ), diaforesis
nocturna ( )
2. No síntomas previos a hemoptisis ( )
3. Hemoptisis:
Leve < 50 ml/24h ( ), moderada 50 – 300 ml/24h ( ), severa > 300 ml/24h ( )
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ANTECEDENTES:
• Tuberculosis previa: pulmonar ( ), pleural ( )
• neoplasias ( ),
• Otro:
RADIOLOGÍA:
• Descripción Radiográfica
1. Infiltrado: Tipo nodular ( ), alveolar ( ), intersticial ( ), mixto ( )
2. De otro tipo :
3. radiografía normal ( )
4. Localización: Zona superior ( ), media ( ), inferior ( )
INDICACIÓN PARA BRONCOFIBROSCOPIA
• Diagnostico etiológico ( )
• Localización de sitio de sangrado ( )
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• Bronquiectasias ( )
• Tuberculosis ( )
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• Aspergiloma ( )
• Bulas ( )
• Cáncer pulmonar ( )
DIAGNOSTICO BRONCOSCOPICO:
RESULTADOS:
• BK ( ) HONGOS ( ) PAP ( ) GERMENES COMUNES ( )
BIOPSIA:
Número :
Resultado:
• Bronquitis crónica ( )
• Malignidad ( )
• Tuberculosis ( )
• Miscelánea ( )
TOLERANCIA AL PROCEDIMIENTO:
• Buena ( )
• Mala ( )