NUTRICIN EN EL ADULTO MAYOR

CURSO : Enfermera en Emergencia

TEMA : Cuidados de enfermera en pacientes .....politraumatizados

I. INTRODUCCIN

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida, pese a las mejoras y avances en la atencin del paciente. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.Las principales causas de pacientes traumatizados en nuestro medio lo constituyen los accidentes automovilsticos, laborales, deportivos, domsticos, agresiones y maltratos, as como intentos suicidas.Una persona con traumatismo severo o politraumatismo padece una lesin traumtica que pone en riesgo la vida con deterioro hemodinmico, respiratorio y/o neurolgico; constituyendo una enfermedad devastadora y destructiva.En este sentido, el papel del profesional de enfermera es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces, ya que se busca la supervivencia y disminucin de secuelas del paciente.Ante todo ello son esenciales los cuidados de enfermera en el paciente politraumatizado, por ejemplo; la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, son imprescindibles para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente.As mismo no se debe olvidar que El proceso de Atencin de Enfermera es el esquema fundamental para la actuacin. De su desarrollo, junto con el trabajo en equipo dependen la calidad de las actuaciones profesionales, as como el bienestar, el restablecimiento de la salud y la mejora de la calidad de vida de los pacientes.Teniendo en cuenta esta perspectiva, se decidi abordar el presente Trabajo de Investigacin con la finalidad de fortalecer nuestros conocimientos como parte de nuestra formacin profesional en el campo clnico, que favorezca y gue una atencin oportuna y eficiente en un paciente politraumatizado.

II. OBETIVO

Determinar los cuidados de enfermera en pacientes politraumatizados para brindar una atencin oportuna y sistematizada a fin de garantizar la estabilizacin del paciente, delimitando las complicaciones que pongan en peligro la vida.

III. DESARROLLO DEL CONTENIDO

POLITRAUMATIZADO

1. Definicin: Se define como politraumatizado al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico, que pueden alterar sus funciones vitales poniendo en peligro su vida a causa de la simultaneidad de la lesin, gravedad, urgencia y necesidad asistencia multidisciplinaria y que generalmente son causados por un mecanismo externo.

2. Etiopatogenia:

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son:

Accidentes de trnsito49%

Cada de altura16%

Herida de bala10%

Herida por arma blanca9%

Aplastamiento5%

Otros11%

La mortalidad en el paciente politraumatizado tiene una distribucin trimodal:

Primera etapa: La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por: Lesiones del sistema respiratorio: Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. Ruptura trqueo-brnquica. Hemotrax a tensin. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. Contusin pulmonar (pulmn de shock). Lesiones del sistema cardio-vascular Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. Contusin cerebral grave. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa: La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa: La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO

1. VALORACIN: Inicialmente es necesario recoger la mxima informacin posible, de las circunstancias del accidente, mecanismo lesional, etc. En pacientes con traumatismo grave, la valoracin debe constar de 2 partes:

1.1 Valoracin inicial: Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio (ABC). La primera evaluacin est enfocada a identificar y tratar rpidamente aquellas lesiones que constituyen una amenaza vital, consiste en una rpida valoracin del paciente y de esta valoracin puede depender la vida del paciente por lo que se realiza de forma ordenada y sistemtica:

A. Mantenimiento de va area con control cervical B. Respiracin. C. Circulacin con control de hemorragia. D. Discapacidad.E. Estado neurolgico.F. E.- Exposicin / Entorno.

A. Mantenimiento de la Va area y con control cervical: En todo paciente politraumatizado se debe sospechar lesin de la columna cervical. La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto a valorar. En primer lugar para valorar la va area hay que llamar al paciente, si ste contesta con voz normal y con coherencia significa que la va area esta expedita y la perfusin cerebral es adecuada. En un individuo inconsciente hay que comprobar su va area, en el sujeto que tiene disminuido su nivel de conciencia puede ocurrirle la cada de la lengua hacia atrs y / o una bronco aspiracin. La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un poli traumatizado; la utilizacin de la traccin del mentn con control cervical, es la maniobra de eleccin para la apertura de la va area.

Debe sospecharse obstruccin de la va area en: Paciente inconsciente Estridor, gorgoteo, ronquido. Movimientos respiratorios mnimos o ausentes. Signos de gran trabajo respiratorio.Si la va area no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan. Valorar tambin la intubacin orotraqueal si fuese necesario, y la cnula del Mayo.

B. Respiracin:En este paso el objetivo inicial es valorar la existencia de una lesin torcica vital como el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto, el trax inestable y el hemotrax masivo.Hay que valorar la correcta ventilacin y el adecuado aporte de oxgeno. Despus de buscar y descartar las supuestas lesiones torcicas que comprometen la ventilacin se valorar le necesidad de soporte ventilatorio, ya sea con mascara, vlvula, bolsa mascara larngea o intubacin endotraqueal.

Si este no es necesario, se administra siempre oxgeno suplementario mediante mascara con reservorio y a la mayor fraccin inspirada de oxgeno posible (10 a 15 l/min.)

Todo paciente politraumatizado requiere siempre oxgeno. Generalmente, existe algn grado de hipoxia por afectacin de la va area en el traumatismo torcico, hipoventilacin en el traumatismo craneoenceflico o hipovolemia, de ah que la administracin de oxgeno sea esencial.

C. Circulacin y Control de Hemorragias:La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Puntos a valorar: Nivel de conciencia. Coloracin de la piel y temperatura (La palidez y frialdad son sugestivas de hipoperfusin tisular). Frecuencia cardaca y presin arterial. Pulso. Relleno capilar (> 2 segundos es sugestivo de hipoperfusin tisular). Hemorragias visibles. En primer lugar controlaremos las hemorragias externas visibles: Aplicar compresin local directa con un apsito estril no demasiado absorbente. Si esta maniobra no es efectiva: compresin elevando el miembro (si no existe evidencia de fractura). Si tampoco resulta efectiva: presionar las arterias regionales. Reservar los torniquetes slo para hemorragias masivas de miembros incontrolables con otra medida y con riesgo de exanguinacin. Deben ser de banda ancha anotando hora de colocacin y aflojando cada 20 minutos.En segundo lugar: Canalizar 2 vas venosas perifricas de calibre grueso (favorece mayor velocidad de infusin), 18 G, para poder administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo.

Si no es posible el acceso perifrico, advertir la necesidad de acceso venoso central, siendo las vas de Eleccin: Yugular interna. Vena femoral. Subclavia.Se debe tener en cuenta que la femoral est bastante lejos del corazn, y que para canalizar la yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad son las vas intraseas, que son de segunda eleccin; anteriores a las vas centrales.

Una vez canalizada la va venosa se inicia la administracin de soluciones cristaloides (por excelencia suero fisiolgico) para mantener el equilibrio de lquidos. Recordar que las soluciones glucosadas son deletreas para el sistema neurolgicas.

Administrar una carga de soluciones cristaloides (1000-2000 ml de Suero Salino Fisiolgico; 20 ml/kg en el nio) en 10-20 min a 39C si es posible.

En cuanto a la sueroterapia, tras la carga inicial nos basaremos en la presencia o no del pulso radial para guiar el aporte de fludos.

Si no tiene pulso radial: bolos de 250 ml de Suero Salino Fisiolgico (SSF). Si tiene pulso radial: suero para mantener va. Pequeos bolos de Suero Salino Hipertnico (SSH) son equivalentes a infusiones mayores de Suero Salino Fisiolgico. Lo consideraremos una alternativa en el caso de: traumatismo penetrante, traumatismo craneoenceflico (TCE) grave y personas de edad avanzada con riesgo de edema pulmonar.

D. Evaluacin neurolgica:Tiene como objetivo valorar el estado de conciencia y necesidad de iniciar medidas antiedemacerebral. Para ello se valora la escala de Glasgow y la semiologa pupilar (simetra, tamao y reaccin a la luz de las pupilas):

Valorar estado de conciencia: Vigilar estado de alerta Evaluar respuesta a la voz Evaluar respuesta al dolor Evaluar respuesta a estmulos

Escala de coma de Glasgow Observe respuesta pupilar Control del dolor

E. Exposicin / Control Ambiental:El paciente debe ser desnudado por completo para un buen examen y una evaluacin completa. Tener en cuenta que en estos pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas al terminar y cubrirlo lo antes posible. Resumen de la actuacin de Enfermera: Control de constantes vitales. Inmovilizacin del raquis (tabla y collarn). Oxgeno terapia. Canalizar vas perifricas. Monitorizacin cardaca y Pulsioximetra. Administrar sueros y medicacin. Extraer muestra de sangre para clasificacin. Desnudar al paciente y recordar cubrirlo luego de la exploracin fsica completa.

1.2 Valoracin secundaria: Consiste en un anlisis de posibles lesiones desde la cabeza a los pies, mediante la vista, el odo y el tacto, incluyendo los signos vitales.

El examen secundario no se inicia hasta que no se haya realizado la valoracin primaria y resuelto los problemas vitales (ABC). En esta fase es donde colocaremos las sondas nasogstrica y vesical.

a) Historia:Debemos conocer el mecanismo lesional y si es posible los antecedentes del paciente; patologa previa, medicacin habitual y ltima comida as como eventos relacionados con el accidente.Conociendo el mecanismo lesional podemos predecir distintos tipos de lesin en base a la direccin del impacto, la cantidad de energa y el tipo de accidente. En caso de existir quemaduras debemos conocer el medio en que se produce la lesin, exposicin a productos qumicos, txicos, radiaciones, nocin de injuria inhalatoria y lesiones de quemaduras circunferenciales del miembro.

b) Examen Fsico: Cabeza y cara. Columna cervical y cuello. Trax y espalda. Abdomen y Pelvis. Perin, recto. Msculo esqueltico. Neurolgico.

c) Monitorizacin: Frecuencia respiratoria. Pulsioximetra. Presin arterial. Monitorizacin cardiaca.

2. TRASLADO SEGURO: El traslado del paciente debe hacerse de forma rpida pero segura ya sea que se traslade para realizar estudios diagnsticos, quirrgicos o UCI.

Para ello es necesarios tener ciertas consideraciones previas al mismo: Coordinacin con el servicio destinatario para evitar demoras. Trasladar junto con el paciente documentacin necesaria con todos los registros pertinentes. Preparacin del paciente, para ello es necesario: Agilizar el traslado retirando la medicacin prescindible y llevar solo la monitorizacin imprescindible. Asegurar vas venosas, drenajes, TOT, etc. Asegurar los recursos materiales y humanos necesarios para el traslado.

3. "REGLAS DE ORO" ANTE UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO: "A", va area, retirar cuerpos extraos de la boca, no permitir que la lengua obstruya va area superior si hay bajo nivel de conciencia. A veces es preciso respiracin boca-a-boca o intubacin segn material disponible. "B", correcta ventilacin-oxigenacin, administrar oxgeno a alto flujo y descartar o tratar neumotrax a tensin. "C", circulacin, hemodinmica, tratamiento precoz, intenso y sostenido del shock. Dos vas venosas gruesas, perfusin enrgica de fludos, compresin de puntos de sangrado profuso. Adecuado control y movilizacin de columna, sobre todo a nivel del cuello, collarn cervical, movilizacin del paciente en bloque. Examen neurolgico rpido y somero, escala de Glasgow, pupilas. Paciente desnudo. Colocar sondas si es preciso.

Revalorar casi continuamente lo anterior, prioridad absoluta sobre todo lo dems. Auscultacin torcica y palpacin abdominal cada poco tiempo, as como repeticin cada poco tiempo del Glasgow. La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las lesiones graves intracraneales es lo que mata casi siempre a estos enfermos. Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y da poca sintomatologa. Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: traccin en eje ms inmovilizacin en extensin. Palpacin antes y despus de ello de pulsos arteriales distales. Correcto tratamiento de la luxacin, inmovilizacin en la postura encontrada. Reevaluar cada poco tiempo, sobre todo el reconocimiento primario. "No por mucho madrugar amanece ms temprano". Es decir, mejor retrasar unos minutos el traslado pero hacerlo en mejores condiciones. Tan solo obviar en pro de un traslado prioritario lesiones menores que no ponen en peligro la vida ni el funcionalismo del organismo. Los pacientes politraumatizados precisan atencin y vigilancia mdica en todo momento, traslado bajo atencin y cuidados medicalizados. El dolor es causa de importantes problemas, no obviar la analgesia siempre que se precise. El tratamiento del paciente politraumatizado es integral, desde que se producen las lesiones hasta la recuperacin completa del paciente. Experiencia, sentido comn, lgica.

IV. RESUMEN

Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Donde los individuos sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de las cuales supone, un riesgo vital para el accidentado, ya que afecta al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado de peligros en sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias.El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores.Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el respira?, tiene pulso?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar(RCP) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia.Esta primera fase se denomina valoracin inicial. En ella se identifican y valoran los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata, por lo que se realiza de forma ordenada y sistemtica: A) Mantenimiento de va area con control cervical, B) Respiracin, C) Circulacin con control de hemorragia, D) Discapacidad, E) Estado neurolgico Y F) Exposicin / Entorno.Durante esta etapa las intervenciones de enfermera, se basan principalmente en: aplicacin del Collarin., aplicacin de Oxgeno, monitorizacin electrocardiogrfica ( EKG ) y pulsioximetra, canalizar vas perifricas, extraer muestra de sangre para determinaciones, control de hemorragias de consideracin, desnudar al paciente, teniendo un adecuado control del ambiente.La valoracin secundaria consiste en un anlisis de posibles lesiones desde la cabeza a los pies, mediante la vista, el odo y el tacto, incluyendo los signos vitales con la finalidad de orientar intervenciones eficientes.Por otro lado es importante conocer tambin sobre el traslado del paciente, el cual se debe hacer de forma rpida pero segura ya sea que se traslade para realizar estudios diagnsticos, quirrgicos o UCI; teniendo en cuenta ciertas consideraciones previasFinalmente se han considerado algunas reglas de oro ante un paciente politraumatizado, con la finalidad de destacar aspectos importantes que se deben tener en cuenta para la atencin oportuna y sistematizada de estos pacientes.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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