I) Paciente con compromiso de conciencia. Explique 7 signos clínicos que orientan a la causa o localización de la lesión.

Los parámetros a tener en cuenta en la semiología del paciente en coma son: 1)ritmo respiratorio, estado pupilar 2)tamaño y 3)reflejo fotomotor, 4)reflejo corneal, motilidad ocular 5)reflejos oculares y 6)movimientos anormales y 7)motilidad general.

Ritmo respiratorioConstituye un elemento importante y localizador. Puede adoptar las siguientes variantes:

respiración de Cheyne-Stokes, hiperventilación neurógena central, apneusis y ataxia respiratoria.

Respiración de Cheyne-Stokes

Respiración periódica en la que se producen ciclos ventilatorios, en donde la amplitud de los movimientos respiratorios crece, llega a un máximo y luego decrece gradualmente hasta llegar a un período de apnea de algunos segundos, luego de cual se reinicia el ciclo.

Lesión: Se relaciona con trastornos supratentoriales y supramesencefálicos, en donde la causa del coma estará por encima de la tienda del cerebelo.

Hiperventilación neurógena central Respiración rápida, regular, duradera y relativamente amplia.

Lesión: Se vincula a lesiones troncales, particularmente mesencefálicas, aunque es más frecuente su asociación a trastornos metabólicos (acidosis).

Respiración apnéusicaSe caracteriza por inspiraciones muy amplias que se mantienen por varios segundos hasta que sobreviene la espiración.

Lesión: Se vincula a lesiones pontinas mediales y caudales.

Ataxia respiratoria

Respiración completamente incoordinada, irregular y anárquica que determina, sin ningún orden, tanto respiraciones profundas como superficiales.

Lesión: Depende de lesiones bulbares dorsomediales.

PupilasConstituye otro elemento preciso, fidedigno y localizador en le semiología del paciente en

coma. Debe observarse el tamaño de estas y si son reactivas (reflejo fotomotor presente).

Tamaño de las pupilas Reflejo Fotomotor Localización de la lesión

Pupilas pequeñas Presente en caso de lesiones diencefálicas y comas metabólicos

Pupilas grandes y fijas Presente en caso de lesiones tectalesPupilas medianas y fijas Ausente en caso de lesiones mesencefálicasMiosis bilateral Ausente en las hemorragias pontinasMidriasis fija unilateral Ausente en el ojo

afectadopuede indicar herniación uncal del mismo lado, por compresión del núcleo del III par secundario a la hernia

Reflejo cornealDebe explorarse reflejo corneano ipsilateral y consensual contralateral. Integración del

reflejo en el puente. Este puede encontrarse ausente por compromiso de facial o sensitivo del V par por lesión en el puente.

Motilidad ocularObservar la posición de los párpados y de los ojos en reposo. En la mayoría de los

pacientes comatosos los ojos se encuentran cerrados. Se levantarán los párpados y se los dejará caer, observando su tono; en los pacientes en coma estos se cierran gradualmente luego de que se los ha soltado.

El control de la motilidad ocular depende de dos centros supratentoriales: 1. El centro frontal se encuentra en áreas prefrontales, controla los movimientos oculares

sacádicos (movimientos bruscos de mirada hacia un punto determinado), controlando el motor ocular externo contralateral y a su vez, el centro del recto interno del lado opuesto; así al estimularse, por ejemplo, el centro frontal izquierdo se producirá la desviación conjugada de la mirada hacia el lado opuesto, o sea hacia la derecha. En caso de una lesión frontal destructiva derecha predominará la acción del hemisferio sano, que inducirá una desviación de la mirada hacia el lado opuesto al mismo, o sea hacia el lado de la lesión.

2. El occipital, por el contrario, controla la mirada de seguimiento. En los comas se alteran sobre todo los movimientos sacádicos. En caso de lesiones infratentoriales que afectan el VI par, el paciente dirige la mirada al lado contrario a la lesión. Por ejemplo, si se lesiona el VI par derecho, el paciente dirige su mirada hacia la izquierda y viceversa.

Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.

R. oculocefálicos: consisten en rotar bruscamente la cabeza de un lado hacia el otro manteniendo los párpados abiertos, o desplazando la cabeza de arriba hacia abajo o al revés. Se obtienen estando únicamente el paciente en coma; la respuesta consiste en la desviación conjugada de los ojos hacia el lado opuesto al del movimiento, es decir, que si la cabeza se desplaza hacia la derecha, los ojos se desviarán hacia la izquierda y viceversa. La vía de integración de los mencionados reflejos sería mesencefálica para los movimientos verticales (flexión y extensión) y protuberancial para los horizontales, dependiendo de la integridad del aparato vestibular y del haz longitudinal medio. La presencia de estos reflejos indica indemnidad del tronco cerebral por mantenimiento de las vías de asociación de los movimientos oculares. En caso de lesión troncal (mesencefálica o pontina) desaparecen.

R. oculovestibulares consisten en estimular el conducto semicircular lateral irrigando el conducto auditivo externo con agua fría o caliente y con un pequeño catéter. Con agua fría, en el sujeto normal y despierto, se produce desviación de la mirada hacia el mismo lado y nistagmo con el componente rápido hacia el lado opuesto. La vía de integración de los reflejos oculovestibulares es a nivel de la formación reticulada paramediana pontina. En los casos de coma, el nistagmo siempre desaparece. Cuando el coma es debido a lesiones supratentoriales se mantiene presente la desviación de la mirada. Cuando el mismo es debido a lesiones protuberanciales no hay desviación a la estimulación con agua fría (ausencia de reflejo oculovestibular); por el contrario, en la lesiones mesencefálicas existe un reflejo positivo disconjugado.

Movimientos oculares anormales

El hallazgo de movimientos oculares anormales responde generalmente a lesiones troncales.

Movimientos de vagabundeo

Hay desviaciones lentas e irregulares que se parecen a los movimientos oculares lentos durante el sueño normal. Pueden ser conjugados o no conjugados. Son generalmente horizontales; no se pueden producir voluntariamente.Cuando están presente se confirma la presencia del estado de coma.

Movimientos de ping-pong o mirada alternante periódica

Los ojos se mueven en forma conjugada hacia la mirada extrema lateral, se detienen 2 o 3 segundos y luego se dirigen conjugadamente hacia el otro extremo. Pueden producirse en lesiones troncales o no. Se han observado en las hemorragias vermianas y en los infartos cerebrales bilaterales.

Nistagmo retráctil

Consiste en movimientos bruscos del globo ocular hacia adentro de la órbita, espontáneos o precipitados por la elevación de la mirada. Se debe a la contracción simultánea de los seis músculos oculares.Se observa en lesiones tegmentales mesencefálicas.

Nistagmo de convergenciaMovimientos lentos de divergencia seguidos por una convergencia rápida.Se observa en lesiones mesencefálicas.

“Bobbing ocular”Movimientos de descensos de la mirada rápidos y conjugados, seguidos por un retorno a la posición primaria en forma de sacudidas bruscas.Se produce en lesiones caudales pontinas importantes. Eventualmente se observa en compromisos supratentoriales (hidrocefalia aguda, encefalopatía metabólica).

Moviendo nistagmoideo de un solo ojoPuede ser lateral, vertical o rotatorioSe observa en lesiones pontinas mediales o bajas.

Nistagmo en serruchoMovimiento pendular de ambos ojos que consiste en que mientras uno se eleva el otro desciende.Se observa raramente en el coma y se asocia a lesiones del III ventrículo, del mesencéfalo anterior o, eventualmente, de la protuberancia.

Depresión y convergencia de la miradaSe observa como expresión de compromiso talámico. Frecuentemente se asocian anormalidades pupilares que pueden variar en forma constante.

Motilidad General

Se debe observar la motilidad tanto activa como pasiva y de los reflejos. Las alteraciones pueden consistir en hemiplejía, monoplejía, hipo o hipertonía o en la presencia de reflejos anormales.

Aplicando estímulos nociceptivos a diferentes partes del cuerpo y observando las respuestas motoras, se comprueba que las mismas estarán abolidas cuando hay lesión de la vía piramidal o serán inapropiadas determinando trastornos de la motilidad (rigidez de decorticación y descerebración)

Rigidez de decorticación: el paciente tiene flexión de miembros superiores y extensión de miembros inferiores. Se debe en general a compromiso supratentorial.

Rigidez de descerebración: extensión y pronación de ambos miembros superiores y en la extensión de los inferiores. Expresa compromiso infratentorial o hemisférico profundo y es de mal pronóstico.

La extensión de los miembros superiores con flexión de los inferiores se asocia a lesiones del tegmento pontino (parte intermedia del puente).