Trabajo de parto (comienza 1:17)

Concepto general: La expulsión del producto de gestación atreves del canal del parto

Clasifica por su duración en: 1. Pre-termino 2. término 3.post-termino

1. Parto de termino: 37-38 hasta 40-41 semana

3. Post-termino: sobre los 41 semanas

2. Pre-termino: entre 28 – 37 (36 o 37) semanas

Parto inmaduro: Expulsion del producto de gestación entre las 20-27 semanas (Más o menos)

Antes de los 20 semanas ya no es parto es aborto expulsión del producto antes de los 20 semanas o expulsión de un producto con un peso menor a 500g (mas o menos)

Periodos de trabajo de parto: (3)Fase de dilatación, expulsión y alumbramiento

1. Fase de Dilatacion: Inicio del trabajo de parto, que significa inicio de contracciones que normalmente ocurren antes de comenzar el trabajo de parto esto ocurre normalmente porque hay un factor hormonal que indica que se da el inicio de parto, que significa esto? La acción de la progesterona es la acción de la hormona que sostiene durante todo el embarazo una vez llegado a su término progesterona comienza a descender y comienza a subir los estrógenos al subir los estrógenos da lugar al aumento de las prostanglandinas, estos prostaglandinas son en ultimo instancia los que van a iniciar el trabajo de parto. Normalmente durante el embarazo hay contracciones uterinas que se llaman contracciones de braxton hicks (no son constantes o mantenidas) siempre va decir la paciente se me pone duro la panza eso no es porque paciente esta en trabajo de parto, hay contracciones que se producen por movimiento fetal a nivel del utero. Las contracciones a inicio de parto van a ser estimulados por la acción de las prostaglandinas, estos en el inicio van a dar lugar a unas contracciones de poca intensidad, corta duración y frecuencia muy alejada. Generalmente contracciones de braxton hicks van en 24hrs hay unos 8 a 10 contracciones pero en cambio en un trabajo de parto las contracciones vienen cada 10-15 min, en el inicio de trabajo de parto la paciente va referir inmediatamente tiene contracciones, dolor en la panza, se pone duro la pancita cada 10-15 min aprox. Estas contracciones que inician el trabajo de parto van a dar lugar a que el producto en la posición que se encuentre que se vaya acomodando en el estrecho superior de la pelvis, es por eso que van a dar lugar a qué? Normalmente nosotros habíamos dicho la altura uterina no es muy útil para medir el tiempo de embarazo, en un trabajo de parto la altura uterina tiende a disminuir, porque? Porque el encajamiento de la presentación del producto sea cefálica o podálica va dar lugar a que eso se vaya hacia abajo y disminuye la altura uterina. Uno de los altejos(¿) muy llamativos es la eliminación del famoso tapón mucoso, la paciente va venir e indicar eh eliminado una flema ese es el tapón mucoso o el Limos (que se llama normalmente). Eso es cuando se esta iniciando el trabajo de parto, al inicio del trabajo de parto empieza las contracciones mas continuas, la frecuencia se hace más intensa, la duración es más grande y la

intensidad también. Eso da lugar a qué? A que el producto vaya encajándose en el estrecho superior de la pelvis y va dar lugar a la formación del segmento uterino (podría habersido pregunta de ultimo parcial). Una vez que se inicie el trabajo de parto la presentación va ir encajándose en el estrecho superior de la pelvis y en el cérvix interno. Una vez la presentación se encaja en el itsmo que normalmente cuando no haytrabajo de parto de llama itsmo se va adelgazando y se forma el segmento uterino. El segmento uterino durante el trabajo de parto o cuando uno hace una cesaría es muy importante porque es en este nivel donde nosotros podemos hacer la incisión de una cesaria, al formarse el segmento uterino y al bajar la presentación va dar lugar a que este cuello del utero vaya disminuyendo en su extensión y esto vaya abriéndose y vamos a entrar al fase de dilatación. Por eso cuando hacemos un examen por ejemplo decimos dilatación de 4-7cm borramiento de 60-70% significa que el cuello se esta abriendo para dar lugar que la presentación descienda y este cuello va adelgazando en su extensión, a delgazarse que vamos a notar que? al principio del trabajo de parto podemos tocar el cuello en todo su extensión pero cuando se va avanzando en el trabajo de parto el cuello se va ir adelgazando de tal manera que lo vamos a va ver de esta manera. Ósea este cuello se va adelgazando asi para llegar por ejemplo una dilatación de 5,6,7cm vamos a tener un borramiento de 60-70% vamos a notar todavía el cuello se puede tocar pero si nosotros vamos a ir examinando la paciente va tener una dilatación de 8,9 o 10cm, 10 cm ya es una dilatación completa con 9cm y un borramiento del 100% que significa? Que este cuello se ha llegado a borrar de tal manera que se lo va notar como una hoja de papel y la cabeza la presentación del producto va llegar a encajar a este nivel, la presentación va dar lugar al borramiento y la dilatación del cuello uterino. Una vez que la fase latente del trabajo de parto significa inicio del trabajo de parto y la fase activa es cuando ya la paciente viene con dolor mas frecuentes, mas intensos y de más larga duración. Cuando hacemos ingreso de una paciente primero tenemos que ver cuántas contracciones tiene en 10 min por ejemplo entonces anotaremos las contracciones frecuencia 3 en 10min, duración que tiempo nos dura aveces son contracciones muy suaves y muy cortas normalmente cuando un trabajo de parto es flanco la duración va llegar a 15-20 segundos mas o menos y la vamos a ver la intensidad a tocar la panza de la mujer vamos a tocar que la pancita esta bastante dura o hay veces en que hay contracciones y la pancita no está muy dura entonces esos son las dispositivo de contracción (después vamos a hablar). Una vez que hemos comenzado el trabajo de parto hemos iniciado el periodo de dilatación, hemos completado el periodo de dilatación vamos a entrar al periodo del descenso de la presentación, que significa? El encajamiento en el estrecho superior después en el estrecho inferior y posteriormente la rotación del producto, normalmente en un parto normal el producto viene en presentación cefálica con un occipito iliaca anterior, osea toda la parte de atrás viene hacia el pubis eso es lo normal lo que siempre vamos a ver ya después vamos a ver lo que es las ___(¿) de presentación hay bastantes ____ de presentación unos cuantos por ejemplo en la cara se esta presentando envez del occipito o el frente que son presentaciones anómalas en las cuales por ejemplo es difícil extraer el producto por un parto normal, si uno no hace un buen diagnostico antes que el producto llegue en encajarse completamente aveces tenemos problemas a etraerlo entonces es muy importante saber valorar al paciente durante el inicio del trabajo de parto, primero para ver la presentación del producto si esta en cefálica o

podálica o esta tranverso, si nosotros tenemos una posición transversa es imposible sacar un producto que significa cuando la cabeza y los pies están en una situación transversal en comparación al eje longitudinal de la mujer, cabeza en un costado y los pies en otro costado, y hay presentaciones con dorsal inferior o dorsal superior en ninguno de los casos se va pober extraer al producto porque el producto tuviera que doblar en dos para poder sacar y no se puede es imposible. Ahora hay situaciones por ejemplo en que vamos a encontrar presentaciones podálicas en la cual vamos a ver que las nalgas o pies están haya bajo, las podálicas define las presentaciónes completas e incompletas. Las completas a que se refierren, es una presentación pélvica completa cuando los miembros del producto están hacia arriba hacia el abdomen, es incompleta cuando los miembros del producto están hacia abajo. Entonces todas estas cosas hay que aprender a valorar para qué? para no tener problemas durante la extracción del producto.

2. Una vez llegada a una dilatación completa entonces vamos a llegar al periodo de expulsión. En el periodo de expulsión primero tenemos que valorar el perine, como es el perine de la mujer, valorar si perine es elástico, estrecho para hacer la episiotomía, no en todas se hace una episiotomía de repente hay grandes multíples que producto sale sin ningun problema pero si hay productos grandes en grandes múltiples que tampoco se puede sacar que es necesario el episiotomíaes un corte que se realiza en la parte inferior de la vagina para facilitar la expulsión del producto (no del descenso, del producto) para evitar el desgarro y complicaciones que podemos tener durante el extracción del producto. Cuantos tipos de episiotomías: (3) 1.mediana, 2.paramediana y 3.lateral cada uno tiene sus cosas, algunos tienen costumbre de hacer la mediana siempre cuando uno tiene pratica y proteje bien el perine en el momento de expulsión de la cabeza o en el momento de la extracción del hombro estos no es mucho problema pero si uno no tienemucha pratica puede ser peligroso porque el desgarro puede irse directamente al ano y sepuede tener problemas en la mujer posteriormente. Hay otros que hacen el ipisiotomia lateral, este ya no se hace normalmente. La que mas se usa es la episiotomía paramediana (media lateral) que lo cual dependiendo de la valoración del producto, de la presentación se hace en cuanto al tamaño y la profundida a hacer la incisión praticamente se lleva parte del musculo lo cual se va reparar esto se realiza generalmente debajo de anestesia local, lidocaína al 2% unos 6-8cm mas o menos y se va infiltrando en el región que va cortar, esto no vas evitar desgarros pero aveces cuando hay productos con macrocefalia fetal hay veces que ni eso va proteger que no haiga desgarros. Complicacion muy común que mujer viene con las famosas incontinencias urinarias, muy común en las mujer porque la mayoría de nuestra gente de nuestro país es del campo y esa gente aveces no se atienda en uno hospital se atiende en la casa y generalmente ese tipo de pacientes son grandes multipas que tiene 4,6,8 o 10 hijos que sucede eso pacientes o Uds. a entender ese parto tienen el problema de hacerles empujar muy temprano cuando la presentación no está muy descendida eso es uno de lo causas del famoso prolapso, para hacer empujar al paciente nosotros necesariamente tenemos que esperar que el producto descienda sin ninguna fuerza hasta coronal (significa cuando ya se ve al producto en el borde) en ese momento se puede hacer la episiotomía y se puede hacer empujar al paciente. Ahorra durante el trabajo de parto encontramos generalmente en algunas situaciones han visto en el hospital de repente que usamos la oxitocina (oxitócicos), que función tiene la oxitocina?

Aumenta las contracciones del utero, y que complicación nos podría dar la oxitocina durante un trabajo de parto? (Oxitocina se usa generalmente) uno de las causas atonía podría ser, en un trabajo de parto prolongado cuando está iniciando el trabajo de parto le provocamos una distocia de contracción vamos a provocar que el utero se contraiga pero que no dilata eso se llama distocia de contracción, después la paciente puede terminar en una cesaria y en una atonía uterina ( utero ya no reaccióna al acción de la oxitocina). Lo mas importante como contraindicación es el sufrimiento fetal que produce la oxitocina, eso es lo mas importante porque disminuye el flujode sangre atraves de la placenta hacia el producto, osea la oxitocina es un buen quadrilante para ser un apoyo durante el trabajo de parto pero si no usamos la oxitocina como lo tenemos que usar evidentemente estamos provocando problemas en la mujer, dos problemas en el producto porque al producto le estamos haciendo entrar en un sufrimiento fetal que de repente incluso puede llevar a un óbito fetal (muerte). Entonces es importante saber exactamente en que momento y cuando uno va usar un oxitócicos para usar un oxitócico necesariamente tiene que ver primero una buen dilatación, buena valoración pélvica (pelvis estrecha por ejemplo) y tiene que ver un buen borramiento, si uno tiene esos 3 parametros el uso de oxitocina va favorecer va disminuir el tiempo del trabajo de parto y favorece el periodo de expulsión del producto. Entonces primero fundamental saber valorar cuando uno está comenzando con su trabajo de parto, hacer una buena clínica para ver como uno puede llevar ese trabajo de parto. Mas o menos cuanto tiempo dijimos que dura el trabajo de parto? Dependiendo de la calidad de la gestación, dependiendo del número de embarazos que ha tenido la mujer, numero de partos que ha tenido. En una gran multipa por ejemplo el trabajo de parto de 5 a 6 horas exagerando, pero en una paciente premisa el trabajo de parto dura 12 hasta 14hrs pero ya viendo que el trabajo de parto se prolonga en eso estamos hablando de un trabajo de parto prolongado y en ese caso también vamos a tener que recurrirá otra cosa para acelerar el trabajo de parto porque uno el producto esta en riesgo y también la mujer.

3. Despues de la expulsión del producto viene el periodo de alumbramiento. Que es el alumbramiento? Es la expulsión de la placenta, las membranas del embarazo. Normalmente cuanto tiempo dura el alumbramiento en el postparto, después de la expulsión del producto, hasta 30 min normalmente entre los 5 a 10min, si dura más que 30min estuviéramos hablando de retención de placenta tuviéramos que hacer una extracción manual de la placenta pero mas o menos fisiológicamente se tiene que esperar 30 min. Cual es el mecanismo en que ocurre el alumbramiento (desprendimiento de la placento)? (2) Metodo de Duncan y el de Schultz. El alumbramiento se inicia cuando se empieza el periodo de expulsión del producto al ver la expulsión de producto todavía hay contracciones en el utero, estos contracciónes del utero provocan el desprendimiento de la placenta y a ver una expulsión del producto disminuye la extensión del campo de inserción de la placenta, a disminuir esto lógicamente la placenta se va desprender del pared del utero del endometro. Ahorra en una de las modalidades una que mas vamos a ver, la de Duncan, el desprendimiento se inicia en el centro aquí se comienza la desprendimiento porque hay una disminución de extensión de superficie del utrero. Se hace una hematoma que va poco a poco desprendiendo todas las membranas y ocurre el alumbramiento, eso es modalidad de Duncan. En el otro modalidad, de Schultz, el desprendimiento se inicia en

el borde no por el medio que es muy rara pero hay, comienza en el borde de la placenta hacia el centro.

Indicaciones para una inducción de trabajo de parto: primero valorar y no vamos a inducir un trabajo de parto si no tenemos un buen parámetro para sacar el producto en un determinado tiempo, porque si no vamos a llegar a la atonía uterina por el exceso de oxitocina. Ahorra para la inducción del trabajo de parto usamos la oxitocina, como y cuanto podemos usar para hacer una inducción de parto? Les dejo como tarea cuantos mil unidades hasta cuantos mil unidades podemos usar de oxitocina podemos usar a inducir un trabajo de parto.

Durante el trabajo de parto que es lo que tenemos que tener cuidado? Primero tenemos que ver las contracciones anotarlas como están cuanto tiempo duran, cada cuanto tiempo ocurren, cada cuanto no vienen. (hacer fotocopiar hoja de valoración de trabajo de parto. Que tenemos que ver durante trabajo de parto? las contracciones, las frecuencias, también al producto, los latidos (durante las contracciones latidos van a bajar, por disminución de sangre a placenta por la oxitocina) vamos a tener cuidado. Las distocias de presentación generalmente hay que hacerlos al inicio del trabajo de parto porque ya les dije que no se puede llevar a trabajo de parto a un paciente por ejemplo con una presentación transversa, no podemos llevar un trabajo de parto por ejemplo a una primigesta con una estreches pélvica y con una macrosomia fetal, evidentemente paciente va entrar a trabajo de parto pero no podemos continuar para eso clínicamente tenemos que primero valorar la altura, maniobras de leopold vamos a valorar la cabeza si es grande, la altura si es mucho, normalmente en un embarazo de termino la altura no varia entre 32 y 31 es la altura normal pero si nosotros valoramos a una paciente con un altura de 34 o 35 por ejemplo y una estatura de la paciente aprox de 1. 50 a 1.60 es un producto muy grande para una paciente de ese tamaño. Entonces la valoración de eso mas la presentación nos va llevar a la conducto en que vamos a llevar a la terminación de ese embarazo.

Cuales creen que son las causas por ejemplo en la presentación transversa en que pacientes generalmente se puede presentar? O las podálicas. Generalmente las transversas son unas grandes multiparas o en pacientes que tienen un tabique en el utero o un tumor que les podría distorsionar la estructura del utero que va da lugar a que el producto se vaya acomodar de esa manera para poder desarrollarse. Una presentación pelviana sea completa o incompleta en una primigesta avececs es más conveniente hacer una cesaria antes de un parto porque aveces sucede que en el momente de sacar los hombros se los va quedar los hombros y no van a poder sacar y que van a tener que hacer, aveces hay que hacer la fractura de la clavicula para poder disminuir el espacio y sacar el producto entonces para evitar esa situación hay que ver si es una presentación pelviana por ejemplo en una primigesta es mejor seguir con cesaria que parto pero si nosotros tenemos una paciente una gran multípara con una presentación pelviana lógicamente el trabajo de parto es el mas fácil.

Cuanto tiempo creen que el utero toma para volver a su tamaño normal después de un trabajo de parto? Utero no gestante mide 10cm mas o menos normalmente para llegar a ese tamaño el utero tarda depende de la calidad de la paciente, dependiendo del numero de gestaciones que a tenido la

paciente, utero tambiene tarda en las grandes multíparas hasta 40-45 dias para volver a su tamaño normal y en las primigestas mas o menos días tarda 30dias para volver a su tamaño normal.

Cuales serian las complicaciones que podríamos tener en presentaciones anómalas como una transversa o una podálica? Van a ver que están atendiendo un parto y aveces se rompan las membranas y están corriendo a quirófano xq? En ese tipo de presentaciones el mayor problema que uno puede tener es el prolapso del cordon, cuando el cordon se viene antes que la presentación se encaja en el estrecho inferior eso es una de las complicaciones que uno puede tener en ese tipo de presentaciones.

Ahora no hemos hablando en relación a las membranas. A que denominamos ruptura prematura de membranas y a que denominamos ruptura precoz de membranas? Normalmente cuando hacemos el trabajo de parto estamos haciendo un seguimiento de nuestra paciente vemos que esta dilatando por ejemplo entre 6-7cm por ejemplo con las membranas integras hacemos la ruptura precoz o prematuro? Llamamos ruptura precoz de membrana cuando la membrana se rompe antes del trabajo de parto, cuando la paciente no está en trabajo de parto eso denominamos ruptura precoz de membrana y denominamos ruptura prematura cuando paciente rompe membrana durante el trabajo de parto y denominamos ruptura artificial de membranas cuando nosotros rompemos las membranas durante el trabajo de parto. Ahorra porque romper las membranas durante el trabajo de parto? Hacemos una ruptura artificial en que nos favorecerá? Nos favorece porque la presentación apoya mas directamente en el estrecho inferior y se elimina el liquido amniótico que contiene grand cantidad de prostaglandinas (estmula mas las contracciones) el liquido amniótico contiene mucha cantidad de prostaglandinas al romperse eso eliminamos un monton de prostaglandinas y eso el paciente va hacer que la paciente aumente la frecuencia, la intensidad y la duración de sus contracciones.

Despues de tener un trabajo de parto viene lo que se llama el puerperio. El puerperio significa al espacio que viene inmediatamente después del periodo de expulsión y alumbramiento del producto y la actuación. A que denominamos puerperio inmediato y puerperio alejado. Puerperio inmediato es aquel que se realiza después del desprendimiento de la placenta y membranas hasta las 24 hrs a una semana, desde una semana adelante se denomina puerperio alejado. Que cuidados hay que tener con la paciente durante el puerperio? Uds. Van a ver a su paciente después que a tenido el parto, le van a ver todavía unos días, primero que vamos a ver la reducción uterina, utero vaya disminuyendo acuerdo al días que van pasando normalmente ve disminuyendo 2cm por dia. Según puerperio inmediato mas o menos llega paciente a 16 a 18cm esa paciente durante el tiempo que va progresando va disminuir 2cm por dia pero no va llegar al tamaño normal si no es en el tiempo indicado.

Los bloques que vamos a ver que es el líquido o la sangre que se bota después del parto. Ese bloque tiene que ser en el principio en puerperio inmediato tiene que ser hematico lógicamente después de eso será seromatico (seroso). En el puerperio es importante ver las manos porque paciente esta entrando en periodo de lactancia, si están turgentes o no, y hacer una educación a la madre para que le amamante al producto.