TRABAJO DE PARTO

Dr.José Lattus Olmos

Servicio de Salud Metropolitano OrienteHospital del SalvadorServicio de Obstetriciay Ginecología

Trabajo de parto

• ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo?

• ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?

Trabajo de parto

• Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.

• Mauriceau: La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.

Determinismo del Parto

• Teoría de la oxitocina– Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.– La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado– La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P.– La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta – La oxitocina no atraviesa la placenta

– Apoya la teoría:– Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como agente

farmacológico al final del embarazo.– La concentración de receptores para oxitocina aumenta al término y

durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.

Mecanismo de la oxitocina para inducir Contracciones uterinas

OT - R

OTOT Ca ++ Na++PIP2

G

PLC

DAG

PK-C

PG

GTP GDP

AMP AMPc

IP3 Ca++

Ca++extracelular

OT

OT

OT

OTR

OTR

PG

PG

PGR

OT

PROGESTERONA ESTROGENOS

Fetoyplacenta

Amnios

Corion

Decidua

MiometrioCanales Na

CONTRACCION

Receptores de oxitocina• La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la

concentración de receptores.

• La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2.

• La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia.

• La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardías.

• Los receptores de OT están disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción

Determinismo del Parto

• Teoria de la supresión de la Progesterona

• Hipótesis del sistema de comunicación entre órganos.

Progesterona

CortisolEstradiol

Feto Madre PartoSeñal (PG)

Determinismo de Parto

• Papel del feto en el inicio del parto

Hipotálamo

Hipófisis

SSRR

Placenta

Cortisol

Parto

Progesterona Estradiol Prostaglandinas

ACTH

Oveja

PGE2

PGF2

Determinismo de Parto

FETO

LiquidoAmniótico

Amnios Corion Decidua

PGE2

PGE2

PGDH

PGE2

PGF2

PGDH

P A R T O

CaFosfolipasa

Ac Araquidonico

Señal(orina)

Determinismo del parto

Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3

Inicio del parto

Inicio T de P.

Expulsión del feto

Recup. Fert.

Preludio Preparaciónpara el parto

Trabajo de parto

Recuperación

Concepción

Sin respuesta contráctil Preparaciónuterinapara el parto

Parto Activo(3 etapas del parto)

Involución uterinaLactancia

Uterotrofinas Uterotoninas

Fase 0• Entre la fecundación y la semana 35• Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa

calcio del citoplasma de las células del músculo liso uterino.• Hay producción de estrógenos que promueven la síntesis de

conexina y formación de gap junction entre las células del miometrio. También la síntesis de receptores de oxitocina.

• Predomina la progesterona que inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG

• No hay contracción uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1

• Entre las semanas 36 y 40

• Disminuye el efecto de la progesterona.

• Empieza a predominar el estrógeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT.

• Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado formándose en su lugar el segmento inferior.

• Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Fase 2

• Semana 40

• Las contracciones alcanzan máxima intensidad y frecuencia.

• El cuello se abre

• Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente.

• Todo esto produce un verdadero “estrujamiento” del contenido.

Teorías sobre el inicio del parto

• Aumento de las Uterotoninas– Oxitocina

– Prostaglandinas

– Endotelina -1 (ET-1)

– Factor de agregación plaquetaria (FAP)• Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la

placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

• Disminución de los factores de relajación uterina: – Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 .

Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.

Cifras ineficaces de ag. Uterotónicos

Razón P4 /E2

OTCRH (libre) Citocinas PGPTHrP

Disminución dela sensibilidadmiometrial

GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos

Cifras eficaces de ag. uterotonicos

Aumento dela sensibilidadmiometrial

Razón P4 /E2

OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ETPTHrP

GJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimientodel embarazo

Cambios tempranosprevios al trabajode parto

Inicio T de P

Trabajo de partoy parto inevitable

Trabajo de partoy parto establecido

QUIETUD MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL

Gap Junction

Puentes celulares

ProgesteronaInhibidores de la de síntesis de ProstaglandinasProstaciclina

EstrógenosProstaglandinas

PGE2

PGF2

TromboxanosEndoperoxidos

(+) Sintesis(-) Síntesis

Propiedades del músculo liso

• Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo estriado

• Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección

• Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las células lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas.

• Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptación direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

ContracciónCadena ligera de Miosina

Cadena ligera de la Miosina - P

Actomiosina -P

ATP ADP

CLM - Kinasa

Actina

ATPasa

Ca++

Ca++

La energía química se convierte en fuerza y el músculo se contrae

Relajación

1.- Actomiosina - P Actina + MiosinaCLM - fosfata

2.- CLM - Kinasa CLM- P - Kinasa

Cadena ligera de la Miosina+AMPc

Protein KinasaAMPc dep.

3.- Secuestro del Calcio

PGE2

PGF2

(-)Aumentan el Caii

Cuello Uterino

• Composición– Músculo liso ( 25% - 6%)

– Colágeno

– Tejido conectivo La sustancia fundamental• Glucosaminoglicanos

• Dermatan sulfato

• Ac. Hialurónico

• Con la maduración cervical se producen cambios en el colágeno y tej. Conectivo. Asi con la “maduración”, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colágeno y proteínas.

Maduración cervical

• 1.- Destrucción del colágeno

• 2.- Alteración de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos– Casi a término hay un importante aumento del

ac. hialurónico (retiene agua),junto a una disminución del dermatan sulfato cervical.

Factores reguladores de la Contracción y maduración

cervical

• Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentración citosólica de calcio.

• Activan la Kinasa que cataliza la fosforilación de la miosina necesaria para la interacción miosina fosforilada-actina.

• Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes celulares miometriales.

• Las E2 y F2 inducen los cambios de maduración cervical.

Períodos del parto

• I. Borramiento y dilatación

• II. Expulsión del feto

• III. Desprendimiento y expulsión de la placenta.

Características de las Contracciones uterinas

• Son dolorosas por:– Hipoxia de las células del miometrio– Compresión de los ganglios nerviosos en el

cuello y segmento inferior– distensión del cuello durante la dilatación– distensión del peritoneo suprayacente.

• Son involuntarias

• Marcapaso cercano a unión uterotubarica

Triple Gradiente descendente

• Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultanéa en todo el útero.Por lo tanto el ácme de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior.Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se carcteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente

• Origen . Propagación descendente

• Intensidad

• Duración

Reflejo de Ferguson

• El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas.

• No esta claro el mecanismo:– Oxitocina– Prostaglandinas

Hipotálamo

Neurohipófisis

OXITOCINA

Pezón

Cuello uterino

Vagina

(Succión)

(Parto)

Médula Espinal

T, 3, 4, 5

Fenómenos activos

• Contracción Uterina

• Contracción de la musculatura abdominal

• Contracción del Diafragma

• Músculos del perine

Formación del Segmento Inferior

Fenómenos pasivos

• Formación del segmento inferior.

• Expulsión del tapón mucoso

• Borramiento y dilatación del cuello

• Formación y rotura de la bolsa de las aguas

• Dilatación de la vagina , vulva y perine

• Mecanismo del parto

• Deformaciones plásticas fetales

Fenómenos pasivos

• Mecanismo del parto– Acomodación– Descenso o encaje– Rotación interna– Desprendimiento

• Deformaciones plásticas fetales– Cabalgamiento– Bolsa serosanguínea

Cuello uterino

Primipara

Multipara

Borramientoy

dilatación

Acción de las membranas en el borramiento y dilatación

Acción hidróstatica de las membranas con dilatación cervical completa

¿Qué es el trabajo de parto?

• La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo de parto

• Las contracciones

– Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos

– Tienen una duración de 30 o más segundos

– Son dolorosas

– Por a lo menos 1 hora

• El cuello uterino– Esta centrado

– Tiene algún grado de borramiento

– Tiene una dilatación de 2 cm.

Fase latente

2 4 6 8 10 12 14

Tiempo (horas)

DilataciónCervical(cm)

2

4

6

8

10

Fase activa

Secundoperiodo

Fasede aceleración

Máxima pendiente

Fase de desaceleración

Curso del parto