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TRABAJO DE PARTO Y CONDUCCIÓN

Interno Jorge Galecio M.

VII año Medicina

Tutora: Matrona Verónica Harms

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Definición

“Conjunto de fenómenos físicos, biológicos y químicos que conducen a la expulsión del producto de la

concepción a través de las vías naturales hacia el exterior”

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Determinismo

Mecanismos maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento de inicio del trabajo

de parto.

Determinismo

Maternos

Fetales

Placentarios

Factores

Act

ivid

ad C

on

trác

til

QuiescenciaActivación

Estimulación

Involución

Parto

Fisiología de la contracción uterina durante el embarazo

Desde la fecundación hasta la semana 35:

- Útero en reposo o relajación activa.

- Bajo la acción de la progesterona.

- Mantenimiento integridad estructural del cuello

Preparación del parto. Abarca desde la semana 36 a 40.

- Utero recupera su capacidad contráctil.

- Predominio del efecto estrogénico.

- Existen contracciones aisladas, no dolorosas.

Clínicamente: Trabajo de Parto

- Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes.

- Modificaciones cervicales progresivas

- Descenso fetal

- Expulsión de éste y la placenta.

Puerperio, útero involuciona, se inicia la lactancia y se recupera la fertilidad

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Regulación de la contracción uterinaMantención de la Quiescencia- Progesterona- Oxido Nítrico- Péptido Natriurético tipo B ( membranas fetales)- Activador de canales de K+ ( membranas fetales)

Activación:- Uterotropinas: Estrógenos• Aumentan las GAP- junctions y receptores de uterotoninas.

Estimulación: - Uterotoninas: Placenta y membranas ovulares.• Oxitocina• Prostaglandinas• Endotelinas.

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Rol fetal en la supresión de la Quiescencia

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Fenómenos Activos y Pasivos del Parto

1.- FENOMENOS ACTIVOS

´

LAS CONTRACCIONES UTERINAS

LAS CONTRACCIONES DE LOS MUSCULOS ABDOMINALES

2.- FENOMENOS PASIVOS

BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO

AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR

EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO

FORMACION Y ROTURA DE LA BOLSA DE LAS AGUAS

LA AMPLIACION DE LA VAGINA, VULVA Y PERINE

FENOMENOS MECANICOS DEL FETO

FENOMENOS PLASTICOS DEL FETO

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Fenómenos Activos y Pasivos del Parto

• Fenómeno Activo: Contracciones uterinas

a. Intensidad

b. Frecuencia

c. Duración

d. Periodicidad

e. Tono

f. Coordinación:• “Triple Gradiente descendente”

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Tipos de contracciones Tipo I:

Son de poca intensidad 2-4 mmHg.Confinadas a pequeñas áreas del útero.Frecuencia : 1 por minuto.No son percibidas por la mujer grávida ni por palpación abdominal.

Tipo II: Braxton Hicks

• Son contracciones uterinas rítmicas, indoloras a partir de las 28 semanas de gestación.

• Intensidad de 10-15mmHg. • Frecuencia es muy baja.

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Fenómenos Pasivos Modificaciones fisiológicas determinadas por la actividad contráctil uterina

1) Formación del segmento inferior

El fondo uterino a través de las contracciones tracciona el segmento hacia sí, elongándose y amoldándose a la cabeza ovoide del feto.

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Fenómenos Pasivos Modificaciones fisiológicas determinadas por la actividad contráctil uterina

2) Borramiento y dilatación cervical

Maduración cervical:

- Posición: cuello se posiciona hacia anterior, centralizándose en la vagina.

- Borramiento: Se inicia inmediatamente después que el cuello se ha centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm.

- Dilatación: Se produce por tracción sobre el anillo cervical y la presión ejercida por la bolsa de agua y ovoide fetal que actúan como cuña dilatante.

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Fenómenos Pasivos

3) Expulsión del tapón mucoso

Cumple la función de lubricante para la cabeza fetal. Ocurre entre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto o durante éste, dado principalmente por el borramiento del cuello uterino.

4) Formación de las bolsas de agua

Al cambiar las condiciones cervicales, se desprenden de su inserción y tienden a protruir especialmente con las contracciones uterinas

Rol del cuña dilatante

Trabajo de partoDiagnóstico clínico de inicio

a) Las contracciones • Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos• Tienen una duración de 30 o más segundos• Son dolorosas• Por a lo menos 1 hora

b) El cuello uterino• Esta centrado• Tiene algún grado de borramiento.• Tiene una dilatación de 2 cm.

c) Expulsión del tapón mucoso

d) Formación de la bolsa de agua

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Trabajo de partoDiagnóstico clínico de inicio

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Etapas del Trabajo de Parto

1) Dilatación:

- Comienza cuando se producen contracciones uterinas regulares, intensas y con la duración suficiente para producir adelgazamiento del cuello.

- Se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatación del cuello alcance 10 cm.

- Es la etapa más prolongada:

• 12 a 18 horas en primíparas.• 6 a 8 horas en multíparas.

• Velocidad:- 1 cm/hr en primíparas

- 1,5 – 2 cm/hora en las multíparas.

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¿Cuáles son las expectativas del avance del trabajo de parto normal?

Curva de Friedman

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Comienza cuando se establecen contracciones uterinas regulares2/3 del tiempo total• 6-7 horas en primigesta con

velocidad de dilatación < 1 cm/hora

• 5 horas en multíparas con velocidad de dilatación < a 1.5 cm/hora

• Se extiende hasta 4-5 cm de dilatación.

Fase en que se completa la dilatación y que dura 4-5 horas en primigesta y 2-3 horas en multíparas.a. Fase de aceleración.b. Fase de pendiente máxima: la mayor velocidad de

dilatación: 1.2 cm/hr en nulíparas y 1.5 cm/hr en multíparas.

c. Fase de desaceleración: termina de completarse la dilatación y la presentación desciende en la pelvis

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Multíparas v/s Nulíparas

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Curvas de Dilatación y Descenso

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Etapas del Trabajo de Parto

2) Período expulsivo:

Desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión del feto. Dura 30-45 minutos en primigesta y 15-20 minutos en multípara.

3) Período de alumbramiento:

Desde la salida del feto hasta la expulsión de anexos ovulares. Duración entre 10 a 30 minutos.

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Conducción del Parto“Manejo artificial del período de dilatación, cuando el trabajo de parto se ha iniciado

en forma espontánea”

Objetivo:• Abreviar este período o hacerlo más eutócico.• Lograr parto normal.

• Incluye:- Dinámica uterina: aceleración oxitócica.

- Posición materna

- RAM (rotura artificial de membranas)

- Manejo del dolor.

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Dinámica uterina

• Se evalúa actualmente mediante tocografía externa.

• Puede evaluarse también con palpación, lo que permite percibir contracciones de 20 mmHg.

• Se puede establecer la presencia de hipo/hiperdinamia.

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Dinámica Uterina

a. Hipodinamia: Presencia de < de 2 contracciones cada 10 minutos.

• Manejo de la Hipodinamia uterina: (acelerar TP)

- Adoptar decúbito dorsal o caminar.- Rotura de bolsas de agua: requiere dilatación > 4 cm.- Aceleración oxitócica.

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Dosis de oxitocina

- 10 a 20 U de oxitocina diluidas en 1000 ml de solución fisiológica o ringer lactato.

- Concentración de 10 a 20 mU/ml.

- Administración en bomba de infusión continua.

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Esquema

NOTA:- Se debe iniciar con dosis mínimas.- Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.

- Riesgos:

• Rotura uterina: raro.• Intoxicación acuosa por actividad antiduirética (20 mU/min): coma,

convulsiones, muerte.• Hipotensión, taquicardia refleja, alteraciones de circulación fetal.

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Dinámica uterinab. Hiperdinamia uterina:

- Cuando existen > 5 contracciones cada 10 minutos. - Es una condición que puede provocar sufrimiento fetal agudo y

requiere evaluación urgente.

Manejo:

- Lateralizar a la paciente.- Administrar oxígeno.- Administración de drogas útero-inhibitorias: agonistas B-

adrenérgicos (Salbutamol, fenoterol)- Extracción del feto por la vía más expedita si persiste a pesar de

estas medidas.

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Posición MaternaLa deambulación acelera el trabajo de parto y lo hace menos doloroso,

ya que, por gravedad el feto de acomoda al canal del parto y ejerce presión.

(Fase latente e inicio de fase activa)

REFLEJO DE FERGUSON

En fase activa

Decúbito Lateral Izquierdo

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Conducción por Amniotomía

• Rouse et al. (1994): Encontraron que la amniotomía con conducción oxitócica abrevia el intervalo hasta el nacimiento en 44 minutos, a diferencia de la oxitocina sola.

• Pero…. Aumentó de manera notoria la incidencia de corioamnionitis.

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Conducción por Amniotomía

• La RAM limita la resolución del parto en 6 horas, después de ese tiempo se considera contaminado

• Condiciones de una RAM:

- Cefálica bien apoyada.- Dilatación > 4 cm.- Borramiento del 100%.

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Manejo del dolor

• Anestesia de Conducción (epidural) es el procedimiento ideal de anestesia/analgesia durante el trabajo de parto. No prolonga la 1° fase, pero sí lo hace con la 2° (activa).

• Momento de administración: determinado por el dolor y las condiciones obstétricas, pero idealmente en plena fase activa.

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MUCHAS GRACIAS

Bibliografía:Obstetricia de Williams, 23ª edición

Manual Obstetricia y Ginecología, PUC