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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
INFECTADO EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS.
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO DE MEDICO
AUTOR
ROBERT LENIN CRUZ VERA
TUTOR
BOLIVAR RENATO VACA MENDIETA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015-2016
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TUTOR.
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Investigación de Tesis para optar el título de Médico
de la Universidad de Guayaquil.
Certifico que: he revisado la tesis de grado presentada por el Sr. Robert Lenin Cruz Vera
con C.I. # 0927331793
Cuyo tema de tesis es:
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO
EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN EN EL
PERIODO DE ENERO DEL 2015 A DICIEMBRE DEL 2015
Revisada y corregida la tesis, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
TUTOR.
______________________________
Dr. Bolívar Renato Vaca Mendieta
AUTORIA
Yo, Robert Lenin Cruz Vera con número de CI. 0927331793 declaro la tesis que presento
sobre el tema de:
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO
EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN EN EL
PERIODO DE ENERO DEL 2015 A DICIEMBRE DEL 2015
Previo a la obtención del título de Médico General es fidedigna y original, en tal expreso
que el contenido y las conclusiones de la tesis es de exclusiva responsabilidad del autor.
______________________________
Robert Lenin Cruz Vera
0927331793
DERECHOS DE AUTOR
Permito a la Universidad de Guayaquil, para que mi tesis sea un documento disponible
como método de investigación.
Apruebo los derechos propios de mi tesis con fines de difusión pública; como guía de
investigación y de estudio, siempre y cuando esta reproducción no suponga un aporte
económico.
AUTOR
______________________________
Robert Lenin Cruz Vera
C.I. 0927331793
i
APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Informe de Investigación, sobre el
tema:
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO
EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS.
ESTUDIO A REALIZAR EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN EN EL
PERIODO DE ENERO DEL 2015 A DICIEMBRE DEL 2015
, de Robert Lenin Cruz Vera, estudiante de la Carrera de Medicina.
Para constancia firman
______________________________ ______________________________
______________________________
ii
DEDICATORIA
A mi Dios que me ha ayudado con su guía;
A mis padres,
A mi familia;
A mi Tutor y Revisor de tesis.
Robert Lenin Cruz Vera
iii
AGRADECIMIENTOS
A Dios, porque siempre ha sido la luz en mi camino.
A mis padres, que con su guía y ejemplo me enseñaron a esforzarme por lo que quería.
A mi tutor de tesis que sin su gran guía y apoyo no hubiera podido culminar este trabajo.
También me gustaría agradecer a mis profesores durante toda mi carrera porque todos
han aportado con mi formación, y por sus consejos, su enseñanza y más que todo por su
amistad.
A los amigos que me apoyaron en mis años de estudio con sus palabras de aliento y por su
apoyo incondicional.
Para ellos: Muchas gracias y que Dios los bendiga.
iv
Resumen
El pie diabético es un proceso que se desarrolla debido a la interacción de diferentes
factores. Unos factores predisponentes, que pueden ser primarios, entre los que destaca la
neuropatía diabética asociada en mayor o menor grado a la macro y microangiopatía, o
secundarios, que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo. Sobre él actuarán unos
factores precipitantes o desencadenantes, de los que el más importante es el traumatismo
mecánico, provocando una úlcera o necrosis. Una vez establecida la lesión ejercen su
acción unos factores agravantes, que son: la infección, que puede provocar daño tisular
extenso; la isquemia, que retrasará la cicatrización, y la neuropatía, que evitará el
reconocimiento tanto de la lesión como del factor precipitante. (Blanes, 2012).
Materiales y métodos: Se tomó una muestra de 100 pacientes con pie diabético
infectado en el Hospital Abel Gilbert Pontón, de los cuales se obtuvieron a través de una
ficha recolectora de datos, mediante un estudio cuantitativo se analizó con técnicas
estadísticas descriptivas.
Resultados: El estudio tuvo como principal resultado que el pie diabético infectado tiene
mayor incidencia entre edades de 50 a 79 años y esto aumenta el riesgo de
complicaciones del pie diabético infectado. Y con frecuencia mayor en el sexo masculino
con 61% en relación con el sexo femenino con un 39%. Dentro complicaciones las
amputaciones menores representan 60% y las amputaciones mayores un 40%.
Palabras clave: Pie Diabético Infectado, Factores de riesgo, Complicaciones
v
Abstract
The diabetic foot is a process that develops due to the interaction of different factors. Some
predisposing factors, which may be primary, among which diabetic neuropathy associated
in varying degrees to the macro and microangiopathy, or side, which lead to a vulnerable
foot high risk. He will act on some precipitants or triggers, of which the most important is
the mechanical trauma, causing an ulcer or necrosis. Once established the injury exert their
action some aggravating factors, namely: the infection, which can cause extensive tissue
damage; ischemia, which delayed healing, and neuropathy, which prevent recognition from
the injury as the precipitating factor. (Blanes, 2012).
Materials and Methods: A sample of 100 patients with infected diabetic foot in the
Hospital Abel Gilbert Ponton, which were obtained through a collector data sheet, using a
quantitative study was analyzed with descriptive statistical techniques were noted.
Results: The study had as main result the infected diabetic foot is more prevalent between
the ages of 50-79 years and this increases the risk of complications of infected diabetic foot.
And often greater in males with 61% in relation to the female with 39%. Complications in
minor amputations represent 60% and 40% major amputations.
Keywords: Infected Diabetic Foot, Risk Factors, Complications
vi
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO EN
PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS
AUTOR/ ES: Sr Robert Lenin Cruz Vera TUTOR: Dr. Bolívar Renato Vaca Mendieta
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud pública
PALABRAS CLAVE:
Pie diabético infectado, factores de riesgo, Complicaciones
RESUMEN: Introducción: El pie diabético es un proceso que se desarrolla debido a la interacción de diferentes factores.
Sobre él actuarán unos factores precipitantes o desencadenantes, de los que el más importante es el traumatismo mecánico,
provocando una úlcera o necrosis. Una vez establecida la lesión ejercen su acción unos factores agravantes, que son: la
infección, que puede provocar daño tisular extenso; la isquemia, que retrasará la cicatrización, y la neuropatía, que evitará el
reconocimiento tanto de la lesión como del factor precipitante. (Blanes, 2012).
Materiales y métodos: Se tomó una muestra de 100 pacientes con pie diabético infectado en el Hospital Abel Gilbert
Pontón, de los cuales se obtuvieron a través de una ficha recolectora de datos, mediante un estudio cuantitativo se analizó
con técnicas estadísticas descriptivas.
Resultados: El estudio tuvo como principal resultado que el pie diabético infectado tiene mayor incidencia entre edades de
50 a 79 años y esto aumenta el riesgo de complicaciones del pie diabético infectado.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0969045328 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono:
E-mail:
vii
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1
CAPITULO I ..................................................................................................................................... 2
1. EL PROBLEMA .................................................................................................................... 2
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................... 2
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................ 3
1.1.3. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS .............................................................................. 3
CAPITULO II ................................................................................................................................ 5
2. MARCO TEORICO ............................................................................................................... 5
2.2. HIPÓTESIS .......................................................................................................................... 22
2.3. DEFINICION DE LAS VARIABLES ................................................................................ 22
CAPITULO III ................................................................................................................................. 23
3. MATERIALES Y METODOS ............................................................................................. 23
3.1. MATERIALES ................................................................................................................ 23
3.1.1. LOCALIZACIÓN ........................................................................................................ 23
3.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................................... 23
3.1.3. PERIODO DE INVESTIGACION ............................................................................... 23
3.1.4. RECURSOS EMPLEADOS......................................................................................... 23
3.1.5. Recursos Humanos ....................................................................................................... 23
3.1.5.1. Recursos Físicos ....................................................................................................... 23
3.1.6. UNIVERSO Y MUESTRA .......................................................................................... 24
3.1.6.1. Universo ................................................................................................................... 24
3.1.6.2. Muestra ..................................................................................................................... 24
3.2. MÉTODO......................................................................................................................... 24
3.2.3. TIPO DE INVESTIGACION ....................................................................................... 24
3.2.4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: .......................................................................... 24
3.2.5. PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION ............................................................. 24
3.2.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .......................................................... 24
3.2.6.1. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ...................................................................... 25
3.2.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ............................................................................. 25
3.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................................. 26
CAPITULO IV ................................................................................................................................ 28
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .......................................................................................... 28
viii
CAPITULO V .................................................................................................................................. 38
5. CONCLUSION .................................................................................................................... 38
6. RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 39
Bibliografía ...................................................................................................................................... 40
ANEXOS ......................................................................................................................................... 42
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ................................................ 28
TABLA 2 FRECUENCIA DE PACIENTES POR SEXO ............................................................................. 29
TABLA 3 FACTORES PREDISPONENTE MAYORES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ................. 30
TABLA 4 RELACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ............. 31
TABLA 5 FACTORES DE RIESGO MACROANGIOPÁTICOS DEL PÍE DIABÉTICO INFECTADO..... 32
TABLA 6 COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ....................................................... 33
TABLA 7 COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ....................................................... 34
TABLA 8 RELACIÓN FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ................................................. 35
TABLA 9 CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADO DE LESIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE DIABÉTICO
INFECTADO ....................................................................................................................................... 36
INDICE DE GRÁFICOS
GRAFICO 1 FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICA INFECTADO ............................................ 28 GRAFICO 2 FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO POR MES ........................... 29 GRAFICO 3 FACTORES DE RIEGO DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO .............................................. 30 GRAFICO 4 FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ............................................ 31 GRAFICO 5 RELACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO. ........ 32 GRAFICO 6 FACTORES DE RIESGO PIE DIABÉTICO INFECTADO .................................................... 33 GRAFICO 7 COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ................................................... 34 GRAFICO 8 COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO INFECTADO ................................................... 35
GRAFICO 9 RELACIÓN FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL PIE DIABÉTICO
INFECTADO ....................................................................................................................................... 36 GRAFICO 10 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE LESIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE
DIABÉTICO INFECTADO ................................................................................................................. 37
1
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus se ha convertido en uno de los mayores problemas del siglo XXI,
especialmente en las sociedades desarrolladas. En España, afecta a 5,0 % de la población
total (2 millones), mientras que según estimados del año 2000, 35 millones de personas la
padecen en América, de las cuales 19 millones (54,0 %) vivían en América Latina y el
Caribe. Las proyecciones indican que en el 2025 esta cifra ascenderá a 64 millones, de las
cuales 40 millones (62,0 %) corresponderán a América Latina y el Caribe; a nivel mundial,
los afectados con esta enfermedad superarán los 300 millones. (De la Paz Castillo, 2012)
El pie diabético es una complicación crónica de la diabetes mellitus, con etiología
multifactorial, teniendo como factores principales la infección, isquemia, neuropatía y mal
control metabólico. Tiene características clínicas frecuentes como úlceras, gangrenas y
amputaciones en las extremidades inferiores, ocasionando en la paciente discapacidad
parcial o definitiva. (Neyra, 2012).
El pie diabético es un proceso que se desarrolla debido a la interacción de diferentes
factores. Unos factores predisponentes, que pueden ser primarios, entre los que destaca la
neuropatía diabética asociada en mayor o menor grado a la macro y microangiopatía, o
secundarios, que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo. Sobre él actuarán unos
factores precipitantes o desencadenantes, de los que el más importante es el traumatismo
mecánico, provocando una úlcera o necrosis. Una vez establecida la lesión ejercen su
acción unos factores agravantes, que son: la infección, que puede provocar daño tisular
extenso; la isquemia, que retrasará la cicatrización, y la neuropatía, que evitará el
reconocimiento tanto de la lesión como del factor precipitante. (Blanes, 2012).
Es importante realizar una investigación que logre destacar los factores de riesgo y las
complicaciones del pie diabético infectado en el hospital Abel Gilbert Pontón. El propósito
de la investigación es determinar los factores de riesgo que llevan a complicaciones que
comprometan la vida y la función de los pacientes.
La metodología empleada es la observación indirecta, el análisis y correlación.
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El pie diabético representa un grave problema de salud pública, que se incrementa año por
año, provocando grandes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la calidad
de vida del paciente.
En el mundo, actualmente se estima que padecen de diabetes mellitus alrededor de 285
millones de personas y de ellas el 15 % sufre de pie diabético. Actualmente se estima que
los pacientes diabéticos constituyen aproximadamente el 2,5 % de la población mundial.
Estas tasas aumentan con la edad y llegan al 11 % en los adultos mayores de 65 años.
(Ascaño, 2015).
La diabetes es la causa más frecuente de amputación de la extremidad inferior (> 50 %) en
Europa y Estados Unidos. La tasa anual de amputaciones ajustada por edad es de 82 por 10
000 pacientes. Estos enfermos tienen entre 15 y 40 veces más posibilidades de requerir una
amputación que los que no lo son, y los hombres en al menos un 50 % más que las mujeres.
(Ascaño, 2015).
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) identifico a la diabetes como la primera
causa de muerte en el Ecuador. Aproximadamente se calcula que el 4% de nuestra
población padece de diabetes es decir 576.000 pacientes, de los cuales apenas el 30% son
tratados. Es decir que posiblemente más de 400.000 pacientes no reciben tratamiento
adecuado para el control de la diabetes. De esta población el 5% padece de diabetes tipo I
(insulinodependientes) y el 95% diabetes tipo II (no -insulinodependientes). En el Ecuador
más de 500.000 personas padecen de diabetes Mellitus; de este total el 15 y 25%
desarrollará pie diabético en algún momento. (Villegas, 2014).
3
El Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón cuenta con área de Pie
Diabético, servicio en donde se benefician más de 40 personas diariamente puesto que el
personal asistencial que ahí labora, cura las lesiones de pacientes diabéticos con
medicamentos que ayudan a la cicatrización de las heridas evitando de esta manera la
amputación de sus miembros. En lo que va del año se ha logrado reducir casi un 5% de las
amputaciones de miembros inferiores de los pacientes que acuden al área de pie diabético.
1.1.1. JUSTIFICACIÓN
Esta investigación se enfoca en determinar los factores de riesgos y complicaciones del
pie diabético infectado en pacientes mayores de 50 años por las necesidades de atención de
una gran demanda de pacientes diabéticos en el hospital Abel Gilbert Pontón porque en
esta institución hospitalaria existe una gran frecuencia de casos con múltiples factores de
riesgo que llevan a complicaciones que comprometen la vida y la función de los paciente,
por lo tanto este trabajo va contribuir con un aporte valioso para los estudiantes,
profesionales y personal de salud de dicha institución porque elevará el grado de
conocimientos, con el fin de fomentar actividades preventivas y aportes a las políticas de
salud. Los pacientes con Diabetes serán las personas mejor favorecidas porque al tomar
conciencia de cuidar su salud, evitarán complicaciones propias de su enfermedad,
mejorarán su estilo de vida con prácticas más sólidas de autocuidado.
1.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo influyen los factores de riesgo y complicaciones del pie diabético infectado en
pacientes mayores de 50 años que acuden al Hospital Abel Gilbert Pontón, Guayaquil, en
el periodo 2015?
1.1.3. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.1.3.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo y complicaciones del pie diabético infectado en pacientes
mayores de 50 años, mediante un estudio observacional, en pacientes atendidos en el área
de hospitalización del Hospital Abel Gilbert Pontón en el periodo 2015.
4
1.1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Identificar a los pacientes con pie diabético infectado que acuden al Hospital Abel
Gilbert Pontón.
2.- Determinar los factores de riego del pie diabético infectado en pacientes atendidos.
3.- Relacionar los factores de riesgos con las complicaciones del pie diabético infectado.
5
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
Debemos considerar a la diabetes mellitus como la primera causa de amputación no
traumática en miembros inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los
criterios que definen a una persona diabética consiste en unas cifras de glucosa en sangre
igual o superior a 126mg/dl, que la hemoglobina glicosilada sea superior al 6,5% o que la
glucemia en un test de sobrecarga oral de glucosa sea igual o superior a 200 mg/dL . (Del
Castillo, 2014).
PIE DIABETICO
Las estadísticas mundiales son alarmantes sobre el pie diabético, que afecta al 15 % de las
personas con diabetes mellitus durante la evolución de su enfermedad. Da lugar a
frecuentes ingresos hospitalarios, con el riesgo creciente de sufrir una amputación. Pese al
gran desarrollo científico, técnico alcanzado en el mundo y a la creación de diversos
documentos de consenso para la creación de equipos multidisciplinares, no se ha resuelto el
problema, se necesitan estrategias preventivas que sepan reconocer los factores de riesgo
relacionados con la aparición de las lesiones, para lograr un mejor entendimiento que
favorezca un tratamiento precoz con la consiguiente disminución del número de
amputaciones. (Dr. Daniel Rodríguez Gurri, 2013)
Entre las complicaciones de la diabetes, el pie diabético está adquiriendo una nueva
importancia, ya que implica para los diabéticos el mayor número de ingresos hospitalarios y
costos considerables. De hecho, aproximadamente 15% de los diabéticos experimenta en su
vida una úlcera en el pie. El mayor riesgo para estos pacientes es la amputación. En
general, se estima que aproximadamente el 50-70% de todas las amputaciones de los
miembros inferiores son debido a la diabetes. Por lo tanto, la diabetes es la principal causa
de amputación no traumática de la extremidad inferior en los países occidentales, con un
riesgo en pacientes diabéticos 15 veces mayor que los no diabéticos (Alfaro, 2014)
6
El «pie diabético» incluye una serie de síndromes en los que la interacción de la pérdida de
la sensación protectora por la presencia de neuropatía sensitiva, el cambio en los puntos de
presión a causa de la neuropatía motora, la disfunción autonómica y la disminución del
flujo sanguíneo por enfermedad vascular periférica pueden dar lugar a la aparición de
lesiones o úlceras inducidas por traumatismos menores que pasan «desapercibidos». Esta
situación conlleva una importante morbilidad y un riesgo de amputación elevado. Se puede
prevenir con la aplicación de programas de prevención, basados en la detección precoz de
neuropatía, evaluación de factores de riesgo asociados, junto a aplicación de un programa
estructurado de educación y tratamiento de los factores de riesgo. Incluyen el manejo
óptimo de la lesión aguda, con antibioterapia específica y cuidados que favorecen una
cicatrización correcta y temprana. (Emilia Gómez Hoyos, 2012)
Definimos pie diabético como el conjunto de síndromes en los que la existencia de
neuropatía, isquemia e infección provocan alteraciones tisulares o úlceras secundarias a
micro traumatismos, ocasionando una importante morbilidad que puede devenir en
amputaciones. (Del Castillo, 2014)
La infección, en el pie diabético, se define por 2 o más signos clásicos de inflamación
(eritema, rubor, edema, dolor) o purulencia. Otros signos secundarios a tener en cuenta son
las secreciones no purulentas, tejido de granulación friable, mal olor, bordes
comprometidos en la herida. (Benjamin A. Lipsky, 2012)
Características del pie diabético infectado incluyen:
Elevada frecuencia: el 50% de los pies diabéticos están infectados.
Compleja patogenia: arteriopatía, neuropatía, inmunopatia, etc.
Numerosa formas clínicas: desde grieta infectada a gangrena.
Peligro de evolución rápida y progresiva (de infección banal a grave)
Gravedad: pérdida de extremidades y la mortalidad que conlleva.
Bacteriología compleja. Problemas diagnósticos (identificación).
Refractariedad al tratamiento médico.
Reciprocidad: la infección descompensa la diabetes y esta agrava la infección.
7
Valor del estado circulatorio en el control de la infección.
Largas hospitalizaciones.
Importante coste económico (directos, indirectos e intangibles). (Lozano, 2005)
Factores que incrementan el riesgo de pie diabético infectado: herida en la cual “la prueba
del hueso” (con una aguda estéril, se alcanza a tocar el hueso) es positiva; ulceración
presente por más de 30 días; historia de úlceras recurrentes; herida traumática; enfermedad
vascular periférica en la extremidad afectada; amputación de miembro inferior previa;
pérdida de la sensibilidad; presencia de insuficiencia renal crónica; caminar descalzo.
(Benjamin A. Lipsky, 2012).
Debemos tener en cuenta que las probabilidades de que un paciente diabético sufra
amputación en miembros inferiores son elevadas. Concretamente, las estimaciones de
amputaciones sufridas en estos pacientes hablan de un 5% para los pacientes con diabetes
mellitus tipo I y el 7% de los pacientes con diabetes mellitus tipo II, en los 30 primeros
años de diagnóstico de esta patología (Del Castillo, 2014).
Cerca de la mitad de los enfermos diabéticos con úlceras en los pies presentan
deformaciones en los mismos, y en el 12% de ellos, la deformidad es la causa directa de la
lesión. Finalmente, existe un tercer grupo de factores agravantes o perpetuantes en el que
pueden identificarse desde alteraciones isquémicas subclínicas, hasta necrosis tisular
progresiva (Blanes JI., 2013)
En el contexto de la fisiopatología evolutiva de una lesión en el Pie Diabético, deben
considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que sitúan a un enfermo diabético en
situación de riesgo de presentar una lesión; los desencadenantes o precipitantes, que inician
la lesión; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y facilitan las
complicaciones, los factores con los que se predispone son aquellos que dan lugar a un pie
sensible, de alto riesgo de desarrollar complicaciones como riesgo tipo uno neuropatía y
macroangiopatía o tipo dos microangiopatía (Blanes JI., 2013).
Los pacientes diabéticos, la lesión más común es la infección de una úlcera plantar
perforada. Una vez lesionada la capa principal de la piel, los tejidos subyacentes quedan
8
expuestos a la colonización bacteriana. Esta herida puede progresar y convertirse en una
infección activa y, por contigüidad, puede involucrar tejidos más profundos. Todos estos
eventos pueden ocurrir rápidamente, desde horas hasta algunos días, sobre todo en una
extremidad con isquemia. Varias alteraciones caracterizadas por defectos inmunitarios,
especialmente las que involucran leucocitos polimorfonucleares, tal vez afecten a los
pacientes diabéticos, lo que probablemente aumente el riesgo y la gravedad de las
infecciones en el pie. (Castro, 2009).
En este tipo de infecciones la microbiota más frecuentemente involucrada son los cocos
aerobios Gram positivos. Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico (del
grupo A, C y G, pero especialmente del grupo B) son los patógenos más comúnmente
aislados. En las heridas crónicas crece una flora de colonización más compleja, incluidos
enterococos, varias enterobacterias, anaerobios obligados, Pseudomonas aeruginosa y,
algunas veces, otros bacilos no fermentativos gramnegativos. (Castro, 2009).
Los factores de riesgo más frecuentes encontrados en el pie diabético son:
• Enfermedad vascular periférica establecida.
• Neuropatía periférica.
• Deformidades en el pie.
• Presión plantar elevada.
• Callosidades.
• Historia de úlceras previas.
• Amputación previa.
• Tabaquismo.
• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a 10 años.
• Movilidad articular disminuida.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado.
• Higiene deficiente de pies.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Alcoholismo, aislamiento social.
9
Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas cada seis
meses (Del Castillo, 2014).
Existen factores predisponentes, de los que, junto con otros, el más característico es la
neuropatía y el más grave la isquemia; factores desencadenantes, el traumatismo,
generalmente mecánico, sea extrínseco por zapatos o intrínseco por deformidad, y factores
agravantes, entre los que destaca la isquemia y la infección. El conocimiento de éstos
permitirá la prevención de las complicaciones y facilitará la consecución de un pie normal.
Podemos diferenciar factores predisponentes, desencadenante o precipitantes y agravantes.
(Blanes, 2012).
FACTORES PREDISPONENTES
NEUROPATÍA DIABÉTICA
La forma más frecuente, y que predispone a la aparición de úlceras en el pie, es la
polineuropatía simétrica distal, que afecta las fibras somáticas (sensitivo motoras) y
autonómicas. Generalmente es crónica de aparición insidiosa, aunque puede ser aguda de
instauración brusca. Afecta predominantemente a miembros inferiores. Se encuentra
aproximadamente en un 30% de los diabéticos, aumentando su prevalencia conforme
aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad, afecta al 10% de diabéticos en el
momento del diagnóstico y hasta al 50% a los de 25 años de evolución. (Blanes, 2012).
El factor de riesgo más importante para el desarrollo de la neuropatía es la hiperglucemia
mantenida. Aparece neuropatía tanto somática (sensitiva y motora) como autonómica. La
neuropatía sensitivo motora es la más frecuente. Es simétrica, bilateral y con una
distribución en calcetín. La sensitiva generalmente afecta primeramente a las fibras
nerviosas pequeñas provocando la pérdida de la sensación de dolor y temperatura, y
posteriormente a las grandes, disminuyendo el umbral de percepción de vibración y la
sensibilidad superficial. (Blanes, 2012).
Debido a ella, los diabéticos no son capaces de detectar los cambios de temperatura, el
exceso de presión producido por zapatos ajustados o cualquier otro traumatismo mantenido.
10
La polineuropatía motora provoca atrofia y debilidad de los músculos intrínsecos del pie,
perdiéndose la función de estabilización de las articulaciones metatarsofalángicas e
interfalángicas, permitiendo una contractura dinámica de los flexores y extensores largos,
lo que provoca dedos en martillo y dedos en garra, que conducen a la protrusión de las
cabezas de los metatarsianos y a una distribución anormal de las cargas en el pie. (Blanes,
2012).
La consecuencia final de la neuropatía diabética y una de sus peores consecuencias puede
ser la neuroartropatía de Charcot. Todos los pacientes con este trastorno presentan úlcera en
el pie. La pérdida de sensibilidad provocada por la neuropatía conduce a traumatismos
repetitivos, lo que provoca distensión ligamentosa y microfracturas. (Blanes, 2012).
CLASIFICACIÓN CLÍNICO-FISIOPATOLÓGICA ACTUAL DE LA
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Son las más frecuentes. La polineuropatía distal (DPN, por sus siglas en inglés) se
caracteriza por disminución de la sensibilidad térmica-dolorosa, más severa en las regiones
más distales de las extremidades. Su severidad aumenta con el empeoramiento del control
glicémico. Algo similar sucede con la neuropatía autonómica, donde a los mecanismos
metabólico-microvasculares de la DPN se agrega la glicosilación de los canales de sodio ya
mencionados. (Pablo R. Olmos, 2012)
Entre las neuropatías inflamatorio-autoinmunes, la radículo-plexopatía lumbosacra
(DLRPN por sus siglas en inglés) ocurre en 1% de los pacientes con dolor de extremidades
inferiores, pérdida de fuerza y atrofia del cuádriceps. (Pablo R. Olmos, 2012)
Las neuropatías compresivas tienen en común un aumento de volumen de axones y
fascículos, lo que causa daño isquémico cuando nervio atraviesa canales osteofibrosos
inextensibles, como el canal del carpo (síndrome de canal carpiano), la epitróclea
(neuropatía ulnar) y la cabeza del peroné (neuropatía peronea). (Pablo R. Olmos, 2012)
La neuropatía asociada a hipoglicemia ha sido descrita no en pacientes diabéticos, sino en
pacientes con insulinoma-tumores pancreáticos productores de insulina. En ratas tratadas
11
con inyecciones de insulina, sólo aquellas que sufrieron hipoglicemia prolongada (y no las
que sufrieron sólo hiperinsulinemia sin hipoglicemia) mostraron daño en fibras motoras y
en neuronas del asta anterior medular. (Pablo R. Olmos, 2012)
MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA
La macroangiopatía diabética está implicada en la etiopatogenia de la úlcera del pie
diabético entre el 40 y el 50% de los casos, generalmente asociada a neuropatía. No es más
que una arteriosclerosis en pacientes diabéticos, sin diferencias en el tipo de lesión
anatomopatológica. Sin embargo aparece a una edad más temprana, con similar incidencia
en ambos sexos y con diferente localización de las lesiones, pues suele ser
multisegmentaria, bilateral y distal. (Blanes, 2012)
La macroangiopatía diabética no es más que una arteriosclerosis en los pacientes
diabéticos. Los que además presentan alguno de los factores de riesgo mayores de la
enfermedad arteriosclerótica (hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo) tienen mayor
probabilidad de desarrollar arteriosclerosis y su mortalidad es más elevada. Desde el punto
de vista anatomopatológico no hay diferencias entre la arteriosclerosis del diabético y la del
que no lo es; sin embargo, en el primero la incidencia es similar entre ambos sexos, la
aparición es más precoz, es más grave y la distribución es multisegmentaria y bilateral, con
un predominio distal (troncos infrapoplíteos, aunque también se afectan la aorta, las
carótidas, las coronarias, etc. La macroangiopatía está implicada en la etiopatogenia de la
úlcera del pie diabético en el 40% a 50% de los casos, generalmente asociada a neuropatía.
(García-Rodríguez, 2007)
En los diabéticos hay mayor afectación de troncos distales, estando presente el pulso
poplíteo en un 30% de los casos, cosa rara de forma aislada en pacientes no diabéticos.
Tienen también mayor tendencia a desarrollar lesiones arteriosclerosas en otras regiones del
sistema arterial, como las arterias coronarias y carótidas. (Blanes, 2012)
En los diabéticos, es característica la calcificación de la capa media (esclerosis de
Mönckeberg). Aparece en vasos de mediano calibre. Se produce por denervación simpática
secundaria a neuropatía autonómica. (Blanes, 2012)
12
MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA
La microangiopatía provoca disminución de la acción vasodilatadora en respuesta al calor,
al traumatismo local, a la obstrucción arterial y a los cambios posturales en la diabetes de
reciente aparición. Estas anomalías funcionales apoyan la hipótesis hemodinámica de la
génesis de la microangiopatía que defiende que las anomalías precoces en la presión y el
flujo microvascular provocan daño endotelial y cambios estructurales, limitando su
capacidad vasodilatadora. Además, tanto la neuropatía autonómica, la isquemia como la
microangiopatía provocan disminución de la hiperemia reactiva, lo que reduce la respuesta
inflamatoria a traumatismo e infección, disminución de la vasoconstricción inducida
posturalmente y mala distribución del flujo sanguíneo. (Blanes, 2012).
FACTORES DESENCADENANTES O PRECIPITANTES
Estos factores pueden ser extrínsecos o intrínsecos, y generalmente se asocian ambos tipos.
Los factores extrínsecos principales son los traumatismos, principalmente mecánicos,
aunque también pueden ser térmicos, por quemaduras no detectadas debido a la
insensibilidad, o químicos, por agentes queratolíticos con ácido salicílico. Los
traumatismos mecánicos generalmente se producen por zapatos mal ajustados, que parece
ser el factor precipitante más frecuente para la aparición de úlceras, sean neuroisquémicas o
neuropáticas, sea por el roce de la punta o el talón en pies isquémicos o por la presión
mantenida y aumentada por un callo o deformidad. (Blanes, 2012).
FACTORES AGRAVANTES
Los factores agravantes básicos son la isquemia, que retrasa la cicatrización, la neuropatía,
que retrasa el reconocimiento de la úlcera por el paciente, y la infección.
La infección no suele ser la responsable de la úlcera, excepto en casos concretos de
infecciones fúngicas (tiña pedís, candidiasis) en los espacios interdigitales. Sin embargo va
a determinar, en gran manera, tanto el tratamiento como el pronóstico de cualquier lesión
del pie. La solución de continuidad de la piel que supone una úlcera en el pie es una puerta
de entrada para microorganismos. (Blanes, 2012).
13
INFECCIÓN
Es frecuente encontrar manifestaciones de calor, rubor o eritema, edema, dolor, olor fétido
y secreción purulenta. También puede manifestarse con necrosis de los bordes de la herida,
aumento del flujo y tejido desvitalizado. Es multifactorial:
• La neuropatía y la consiguiente disminución de la sensibilidad predispone a las úlceras a
igual que la disminución del reflejo vasomotor que lleva a disminución de sudoración y a
sequedad de la piel y a la aparición de grietas.
•. La micosis interdigital produce fisuras.
• La macroangiopatía lleva a insuficiencia arterial con retardo en la cicatrización y
deficiente llegada de antibióticos.
• El desarrollo de derivaciones arteriovenosas de capilares nutricios también predispone a
lesiones de los tejidos.
• Traumas. (Neyra-Arisméndiz, 2012).
La infección superficial aguda (úlceras no complicadas, celulitis): adquiridas en la
comunidad y sin tratamiento antibacteriano, en su mayoría son monomicrobianas,
Staphylococcus y Streptococcus spp. No siempre es necesario el uso de antibióticos ni de la
toma de cultivos, especialmente si es superficial. Las Infecciones profundas y/o crónicas:
son polimicrobianas en más de 50% de los casos, encontrándose dos a tres gérmenes.
Hay que tomar cultivo de tejido profundo. A las cocáceas Gram positivas de las
superficiales se agregan bacilos gramnegativos y anaerobios. (Neyra-Arisméndiz, 2012)
La lesión de fibras sensoriales lleva a disminución de liberación de histamina, con la
consiguiente disminución de signos inflamatorios y de la respuesta inflamatoria. La
respuesta inflamatoria es fundamental en los procesos de defensa y de la cicatrización.
(Neyra-Arisméndiz, 2012).
El diagnóstico debe considerar diversos aspectos, que a continuación se comentan. La
puerta de entrada, la infección en el pie diabético ocurre casi invariablemente en pacientes
que son portadores de una úlcera de mayor o menor tiempo de evolución, o han sufrido una
lesión aguda en el pie. Esto implica que casi siempre podremos identificar cuál ha sido la
puerta de entrada de los microorganismos para desarrollar la infección. La primera fase del
14
diagnóstico es identificar la causa de la lesión inicial: neuropática, isquémica,
neuroisquémica, traumática, varicosa u otras. Presencia de infección asociada, el
diagnóstico también es clínico. Se considera que una úlcera del pie diabético está infectada
cuando presenta supuración, mal olor, necrosis local, se asocia a dos o más signos de
inflamación perilesional (enrojecimiento, calor, dolor, induración o sensibilidad a la
presión) o se demuestra osteomielitis mediante pruebas de imagen. (García-Rodríguez,
2007)
GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN
Según la profundidad de la lesión, las infecciones se clasifican en:
Infección superficial: limitada a la piel y el tejido celular subcutáneo.
Infección profunda: se produce la invasión de la fascia profunda, el músculo, la articulación
o el hueso. Desde el punto de vista clínico, una clasificación que se ha mostrado útil y
resulta bastante simple es la que distingue:
Infecciones leves (ausencia de signos y síntomas de infección sistémica): no representan un
riesgo para la extremidad, como una celulitis de menos de 2 cm de extensión y las úlceras
superficiales.
Infecciones moderadas o graves: representan una amenaza para la extremidad, como una
celulitis más extensa y las úlceras profundas. Habitualmente precisan ingreso hospitalario.
La coexistencia de osteomielitis es frecuente.
Infecciones muy graves: amenazan la vida del paciente, como celulitis masiva, abscesos
profundos, fascitis necrosante y mionecrosis. Se suelen asociar a afección sistémica e
inestabilidad metabólica. Casi siempre es necesaria la cirugía urgente. (García-Rodríguez,
2007)
CLASIFICACIONES DE LESIONES EN PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE MEGGITT-WAGNER
La clasificación de Meggitt-Wagner es probablemente junto con la clasificación de Texas el
sistema de estadiaje de lesiones de pie diabético más conocido. Fue descrita por primera
vez en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 1981. Este sistema consiste
en la utilización de 6 categorías o grados (Tabla 1). Cada grado describe un tipo de lesión.
15
Los tres primeros grados recogen como descriptor principal la profundidad, el cuarto
recoge como descriptor adicional la infección y los dos últimos incluyen la enfermedad
vascular. Además, en la clasificación se incluyen para cada uno de los grados una serie de
características que ayudan al clínico en el estadiaje. (González de la Torre, 2012).
CLASIFICACIÓN DE MEGGITT-WAGNER (Tabla 1).
Grado Lesión Características
0 Ninguna, pie de
riesgo
Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas
I Ulceras
superficiales
Destrucción del espesor total de la piel
II Ulceras profundas Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada
III Ulceras profunda
más absceso
(osteomielitis).
Extensa y profunda, secreción, mal olor
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o
planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos
CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE PIE DIABÉTICO DE LA UNIVERSIDAD DE
TEXAS
Es un sistema de clasificación donde las lesiones son estadiadas en base a dos criterios
principales: profundidad y existencia de infección/isquemia. De esta forma el eje
longitudinal de la matriz se ocupa del parámetro profundidad, otorgándole cuatro grados
(desde el grado 0 al grado 3) y el eje vertical se ocupa del parámetro infección/isquemia,
clasificando este parámetro mediante la asignación de cuatro letras (A-no presencia de
16
infección o isquemia, B-presencia de infección, C-presencia de isquemia, D-presencia de
infección e isquemia) (Tabla 4). (González de la Torre, 2012)
TABLA 4. CLASIFICACION DE LESIONES DE PIE DIABETICO DE LA
UNIVERSIDAD DE TEXAS
ESTADIO GRADO
0 I II III
A lesiones pre o
postulcerosas
completamente
epitelizadas
herida superficial,
no involucra
tendón, capsula o
hueso
herida a tendón
o capsula
herida
penetrante a
hueso o
articulación
B infectada infectada infectada infectada
C isquémica isquémica isquémica isquémica
D infectada e
isquémica
infectada e
isquémica
infectada e
isquémica
infectada e
isquémica
Se debe tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos: Historia clínica integral,
duración de la diabetes mellitus, complicaciones, comorbilidad y las clasificaciones del PD
antes mencionadas con ayuda de las manifestaciones descritas anteriormente y las que se
describen a continuación. (Neyra-Arisméndiz, 2012)
• Piel y tejido celular subcutáneo: eritema, celulitis, úlceras y cambios tróficos.
• Musculo esqueléticas: inflamación, osteomielitis, deformidades, movilidad articular y
cargas de presión.
• Neurológicas: sensibilidad al monofilamento y térmica, vibración y reflejo aquiliano.
• Vasculares: temperatura, color, rubor, pulsos, úlceras/gangrena.
Bajo estos criterios de evaluación clínica se debe solicitar los exámenes complementarios
que nos servirán de ayuda diagnóstica y de evaluación para el paciente, como:
• Laboratorio: glicemia, hemograma, hemoglobina glicosilada, perfil de lípidos, cultivo.
Creatinina, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa
(ALT), albúmina.
17
• Imágenes: radiografía del pie, gammagrafía segmentaria del pie, tomografía y/o
resonancia magnética. La radiografía tiene baja sensibilidad diagnóstica y tiene alta
especificidad cuando hay destrucción del hueso en la zona de la herida. Estas lesiones
generalmente no se pueden ver en la las primeras semanas por lo que se solicita
gammagrafía que tiene alta sensibilidad y es útil cuando el resultado es negativo con lo que
se descarta osteomielitis. Cuando el resultado es positivo no se puede confirmar el
diagnóstico por su baja especificidad y se sugiere solicitar Resonancia Magnética que es
más específica y puede orientar para el curetaje y cultivo de hueso en casos difíciles.
• Estudio vascular no invasivo: Doppler arterial (índice tobillo-brazo y ondas). (Neyra-
Arisméndiz, 2012)
AMPUTACIÓN
Es el último recurso para evitar la complicación o muerte del paciente con PD. Toda
amputación que se realiza en el pie se denomina menor y las que se realizan por arriba del
tobillo, incluyendo la infracondílea y supracondílea, se denominan mayores. Es preferible
una amputación menor porque con esta el paciente casi siempre puede caminar por sí solo.
Cuando es amputación mayor, el paciente deberá usar en forma permanente una muleta,
prótesis o silla de ruedas si quiere desplazarse. Con la amputación mayor, el paciente entra
a una discapacidad que deteriora su salud y calidad de vida por lo que necesita mayor
apoyo de su familia y de la sociedad. Se indica amputación mayor cuando un miembro
isquémico no se puede revascularizar o es afectado por osteomielitis difusa que no
responde al tratamiento y amenaza la vida del paciente. Cuando el miembro infectado
constituye un foco séptico que no responde al tratamiento antibiótico y desbridamientos,
para salvar la vida del paciente se debe tomar la decisión de una amputación mayor.
(Neyra-Arisméndiz, 2012)
AMPUTACIONES MENORES:
Son aquellas que se limitan al pie.
A) AMPUTACIONES DISTALES DE LOS DEDOS
Están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras de los dedos. Es
necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o parcial las
falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminando las carillas
18
articulares que permanezcan al descubierto. En presencia de infección, se deja abierta para
que cierre por segunda intención. (García-Rodríguez, 2007)
AMPUTACIÓN TRANSFALÁNGICA
La resección de tejido es mínima y no precisa de rehabilitación, ya que después de la
misma el pie se mantiene con una buena funcionalidad.
Indicaciones
En las lesiones localizadas en la falange media y la distal, siempre que en la base del dedo
reste una zona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de
lesión suele ser una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotróficas u
osteomielitis.
Contraindicaciones
Gangrena o infección que incluye el tejido blando que recubre la falange proximal.
Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
Celulitis que penetra en el pie.
Afección del espacio interdigital.
Dolor en reposo de los dedos y antepié. (García-Rodríguez, 2007)
AMPUTACIÓN DIGITAL TRANSMETATARSIANA
Este tipo de amputación tiene la ventaja, sobre las más proximales, de que la deformidad
del pie es mínima, mantiene su funcionalidad y que no precisa rehabilitación
Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del
espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulación metatarso-falángica.
Contraindicaciones
Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
Celulitis que penetra en el pie.
Afección del espacio interdigital.
Lesiones de varios dedos del pie. (García-Rodríguez, 2007)
AMPUTACIÓN DEL SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO DEDOS
19
La incisión se inicia en la base del dedo por sus caras interna y externa, dejando algunos
milímetros de piel en la falange proximal para facilitar el cierre de la herida sin tensión. Se
prolonga en su cara dorsal hasta converger sobre el eje metatarsiano a unos cuatro
centímetros de la base del dedo. En la cara plantar se realiza la misma incisión.
Los tejidos blandos son extirpados con bisturí. Se abre la cápsula de la articulación
metatarso-falángica y se desarticula el dedo, para posteriormente resecar la cabeza del
metatarsiano.
Precauciones específicas
- No lesionar las arterias digitales que van acompañando al metatarsiano.
- No entrar en los espacios articulares de los dedos contiguos. (García-Rodríguez, 2007)
AMPUTACIÓN DEL PRIMERO Y QUINTO DEDOS
La incisión cutánea se inicia sobre su cara lateral en la base del metatarsiano, en forma de
raqueta que incluye todo el dedo y transcurriendo por el espacio interdigital.
Se deja el borde inferior algo más extenso que el superior para que recubra la herida
quirúrgica, ya que el tejido subcutáneo plantar, al estar formado por tejido graso y tabiques
fibrosos más resistentes a la infección y a la necrosis, proporciona una mejor protección.
Precauciones específicas
- Deben extirparse las formaciones sesamoideas porque pueden retardar la progresión de la
granulación.
- El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia la zona amputada, para evitar
Zonas protruyentes. (García-Rodríguez, 2007)
B) AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANA
Se basa en la resección de la totalidad de las falanges y de la epífisis distal de los
metarsianos.
Se consigue una aceptable funcionalidad del pie y no precisa de rehabilitación compleja
Indicaciones
- Lesión que incluya varios dedos y sus espacios interdigitales.
- En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin sobrepasar el surco
metatarso-falángico en la planta del mismo.
Contraindicaciones
20
- Infección profunda del antepié.
- Lesiones que afecten a la planta del pie. (García-Rodríguez, 2007)
AMPUTACIONES MAYORES
AMPUTACIÓN DE SYME
Se realiza a nivel de la articulación del tobillo. Se consigue un buen muñón de apoyo,
restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para la adaptación
de la prótesis que supla sus funciones.
Indicaciones
- Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
- Gangrenas o úlceras bien delimitadas del antepié, tanto dorsales como plantares, que
Imposibiliten la realización de una amputación transmetatarsiana.
Contraindicaciones
- Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para realizarla.
- Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.
- La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el talón es una
contraindicación relativa. (García-Rodríguez, 2007)
AMPUTACIÓN INFRACONDÍLEA
Tiene la ventaja, sobre la supracondílea, de preservar la articulación de la rodilla, lo que
facilita la prótesis de aquellos enfermos en los que, por sus condiciones físicas, no sería
posible realizarla en el caso de amputaciones más proximales.
El tipo de muñón resultante no es de carga. El peso no lo soporta el muñón sino el extremo
proximal de la tibia, siendo importante conservar el peroné porque proporciona una
estructura piramidal al muñón que le procura una buena estabilidad.
Indicaciones
- Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
- Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una amputación a
este nivel.
Contraindicaciones
- Gangrena extensa de la pierna.
- Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.
21
- Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una prótesis.
AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA
Generalidades
En este tipo de amputación se pierde la articulación de la rodilla y la carga protésica se
concentra en la zona isquiática y no directamente sobre el muñón, como sucede en la
desarticulación de la rodilla.
Un aspecto fundamental, por las consecuencias que posteriormente va a suponer sobre la
prótesis, es la correcta longitud del muñón, que facilite un brazo de palanca adecuado para
la movilización de la prótesis y del mecanismo de la rodilla protésica, que debe quedar
situada al mismo nivel de la rodilla de la extremidad contralateral.
Una longitud excesiva significa una asimetría antiestética, perceptible cuando el enfermo
está sentado, y un muñón excesivamente corto dificultades en la prótesis, ya que
funcionalmente es equivalente a la desarticulación de la cadera.
Indicaciones
- Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.
- Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación de la rodilla.
Contraindicaciones
- Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.
22
2.2. HIPÓTESIS Al reducir los factores de riesgo se podría evitar las complicaciones del pie diabético
infectado en pacientes mayores de 50 años.
2.3. DEFINICION DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Pie diabético infectado
VARIABLE DEPENDIENTE:
Factores de riesgo
Complicaciones
23
CAPITULO III
3. MATERIALES Y METODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LOCALIZACIÓN
Hospital Guayaquil, Abel Gilbert Pontón, Localizado en el cantón Guayaquil-
Ecuador, ubicado en el Suburbio de Guayaquil en las calles 29 y Galápagos.
3.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Este estudio se realizara en el hospital Abel Gilbert Pontón, localizado en las calles 29 y
Galápagos, Guayaquil/Guayas/Ecuador en el periodo de 2015.
3.1.3. PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigación comprende el Periodo 2015
3.1.4. RECURSOS EMPLEADOS
3.1.5. Recursos Humanos
Interno de Medicina
Tutor de Tesis
Personal del departamento Estadístico del Hospital Abel Gilbert Pontón
3.1.5.1. Recursos Físicos
Laptop
Impresora
Papel bond
Bolígrafos
Hospital Abel Gilbert Pontón
Universidad Estatal de Guayaquil
24
3.1.6. UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.6.1. Universo
Paciente con diagnóstico de pie diabético infectado atendido en el Hospital Abel Gilbert
Pontón en el periodo de 2015.
3.1.6.2. Muestra
100 pacientes con pie diabético infectado mayores de 50 años hospitalizados, sometidos a
criterios de inclusión y exclusión.
3.2. MÉTODO
3.2.3. TIPO DE INVESTIGACION
Método científico, observación indirecta, analítico
3.2.4. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
No experimental, retrospectivo y transversal.
3.2.5. PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION
- Estudio de la información
-Cronograma de actividades para el desarrollo del trabajo de investigación
- Análisis de resultados
-Conclusión
-Recomendaciones
-Autorización para ingreso al departamento de Estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón
de Guayaquil.
-Historia clínica de los pacientes.
3.2.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de Inclusión: Pacientes mayores de 50 años de edad con diagnóstico de pie
diabético infectado durante el año 2015.
Criterios de Exclusión: Paciente menores de 50 años de edad con diagnóstico de pie
diabético infectado durante el año 2015.
25
3.2.6.1. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
La investigación se efectúa utilizando medios manuales y mecánicos y de esta manera se
obtiene información que se encuentra en las historias clínicas de las pacientes
hospitalizadas durante el período 2015, la misma que se tabula en cuadros y gráficos para
cada una de las variables en estudio, así como la combinación entre las mismas, para su
análisis e interpretación.
3.2.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
No existe registro ni investigación similar en el repositorio de la Universidad de
Guayaquil.
26
3.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
Independiente
Pie diabético
Infectado
Definimos pie
diabético como el
conjunto de
síndromes en los
que la existencia
de neuropatía,
isquemia e
infección
provocan
alteraciones
tisulares o
úlceras
secundarias a
micro
traumatismos,
ocasionando una
importante
morbilidad que
puede devenir en
amputaciones.
(Del Castillo,
2014).
1.- Diabetes
2.-Lesiones en pie
1.-Tipo 2
2.- Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Historia
Clínica
Dependiente
Factores de
1.-Neuropatía
2.-Infección
previa
Si o No
Si o No
Historia
Clínica
27
riesgo
3.-Angiopatia:
Edad avanzada
Sexo
Hipertensión
arterial
Diabetes
descompensada
Hiperlipidemia
1.- > 50-55
> 56-61
>62-67
>68-73
>74-79
>80-88
2.-Masculino
2.-Femenino
4.- Si o No
5.- Si o No
6.-Si o No
Dependiente
complicaciones
1.-Amputación
2.-Infeccion
1.-Parcial
Total
2.-Local
Sistémica
Historia
Clínica
28
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Análisis: (tabla 1), Se ha demostrado la aparición del pie diabético infectado en pacientes
mayor de 50 años, se ha visto que entre edades de 50 a 79 años presenta una mayor
frecuencia de la evolución de la enfermedad y esto aumenta el riesgo de complicaciones del
pie diabético infectado ver (gráfico 1).
Tabla 1 Factores de riesgo del pie diabético infectado
Edad
FRECUENCIA
ABSOLUTA
FRECUENCIA
ACUMULADA
%FRECUENCIA
ABSOLUTA
%FRECUENCIA
ACUMULADA
50 55 19 19 19% 19%
56 61 29 48 29% 48%
62 67 16 64 16% 64%
68 73 21 85 21% 85%
74 79 7 92 7% 92%
80 88 8 100 8% 100%
100 100%
19%
29%
16%
21%
7%8%
EDADES
50-55
56-61
62-67
68-73
74-79
80-88
Grafico 1 factores de riesgo del Pie diabética infectado
29
Análisis: (Tabla 2), se observa una frecuencia mayor de pie diabético infectado en el sexo
masculino con 61% que en mujeres con un 39%. Lo que significa que los hombres son más
propensos a tener pie diabético infectado, se hace una relación por categoría dividendo
número de hombre para número de mujeres la razón es 1,56, lo que significa que por cada 2
hombre con pie diabético infectado hay un caso de pie diabético infectado en mujer. Ver
(grafico 2 y 3)
Tabla 2 Frecuencia de Pacientes por Sexo
SEXO FRECUENCIA
F 39
M 61
Total general 100
Grafico 2 Factores de riesgo del pie diabético infectado por mes
7
9
1
34
3 32
3 3
1
14
6
3
1
54
14
4
1
6
3
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12
F
M
30
Grafico 3 Factores de riego del pie diabético Infectado
Análisis: La (tabla 3), muestra factores que tienen inciden en el pie diabético infectado
Neuropatía con un 32%, Infección 28 %, angiopatia 40 % Ver (grafico 4)
Tabla 3 factores predisponente mayores del pie diabético infectado
FACTORES PREDISPONENTE MAYORES DEL PIE DIABETICO INFECTADO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
FACTORES
NEUROPATIA 32 32% 32%
INFECCION 28 28% 62%
ANGIOPATIA 40 40% 100%
TOTAL GENERAL 100 100%
39%61%
SEXO
F M
31
Grafico 4 factores de riesgo del pie diabético infectado
Análisis: (tabla 4) se relaciona los factores de riesgo del pie diabético infectado el cual nos indica
que el sexo masculino presento 19% neuropatía, 17% infección, 25 % angiopatia. El sexo
femenino tiene 13% neuropatía, 11% infección y 15% angiopatia. (Ver gráfico 5)
Tabla 4 relación de los factores de riesgo del pie diabético infectado
TABLA DE CONTINGENCIA: RELACION FACTORES DE RIESGO DELPIE DIABETICO
INFECTADO
FACTORES_MAYORES
Total NEUROPATIA INFECCION ANGIOPATIA
sexo
M Recuento 19 17 25 61
% del total 19% 17% 25% 61%
F Recuento 13 11 15 39
% del total 13% 11% 15% 39%
Total Recuento 32 28 40 100
% del total 32% 28% 40% 100%
32% 28%
40%
NEUROPATIA INFECCION ANGIOPATIA
factores de riesgo del pie diabético infectado
32
Grafico 5 relación de los factores de riesgo del pie diabético infectado.
Análisis: Según (tabla 5) hipertensión arterial tiene una frecuencia de 33%, el habito de
fumar tiene un 15 %, diabetes descompensada tiene un 35% e hiperlipidemia con el 7%.
Ver (grafico 6)
Tabla 5 factores de riesgo macroangiopáticos del píe diabético infectado
FACTORES RIESGO PIE DIABETICO INFECTADO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Hipertensión 13 33% 33%
Habito de fumar 6 15% 48%
Diabetes descompensada 14 35% 83%
Hiperlipidemia 7 18% 100%
Total 40 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
NEUROPATIA INFECCION ANGIOPATIA
19%17%
25%
13%11%
15%
M F
33
Grafico 6 factores de riesgo pie diabético infectado
Análisis: La tabla 6, de la muestra de 100 pacientes el 48 % presentan amputaciones
parciales 32% amputaciones totales y el 20% no presentaron amputaciones. Ver (grafico 7)
Tabla 6 Complicaciones del pie diabético infectado
COMPLICACIONES
NUMERO DE
PACIENTES
PORCENTAJE
Amputación parcial
48 48%
Amputación total
32 32%
No amputación
20 20%
Total general
100 100%
Hipertensión 32%
Habito de fumar15%
Diabetes descompensada
35%
Hiperlipidemia18%
Hipertensión
Habito de fumar
Diabetes descompensada
Hiperlipidemia
34
Grafico 7 Complicaciones del pie diabético infectado
Análisis: En la (tabla 7) se muestra que la infección local tiene 53% y la infección sistémica
un 47%. Ver (grafico 8)
Tabla 7 Complicaciones del pie diabético infectado
Complicaciones Numero de
Paciente
Porcentaje
INFECCION
LOCAL
53 53%
INFECCION
SISTEMICA
47 47%
Total general 100 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
AMPUTACION PARCIAL AMPUTACION TOTAL NO AMPUTACION
48%
32%
20%
COMPLICACIONES DEL PIE DIABETICO INFECTADO
35
GRAFICO 8 Complicaciones del pie diabético infectado
Análisis: (tabla 8) muestra una relación de las complicaciones y los factores mayores del
pie diabético infectado. El 48% de pacientes con amputaciones parciales, el 10% fueron
por neuropatía, 12% por infección y 26% por angiopatia. Y dentro 32% de pacientes con
amputaciones totales, el 5% por neuropatía, 13% por infección, 14% por angiopatia. El
20% No presento amputaciones Ver (grafico 9)
Tabla 8 Relación factores de riesgo y complicaciones
Tabla de contingencia complicaciones * factores mayores
COMPLICACIONES FACTORES_MAYORES
Total neuropatía infección angiopatia
AMPUTACION PARCIAL Recuento 10 12 26 48
% del total 10% 18% 26% 48%
AMPUTACION TOTAL Recuento 5 13 14 32
% del total 5% 13% 14% 32%
Total
Recuento 15 25 40 80
% del total 15% 25% 40% 80%
NO AMPUTACION Recuento 0 0 0 20%
100%
INFECCION LOCAL
53%
INFECCION SISTEMICA
47%
Complicaciones del Pie diabetico Infectado
INFECCION LOCAL
INFECCION SISTEMICA
36
Grafico 9 relación factores de riesgo y complicaciones del pie diabético infectado
Análisis: En la (tabla 9) se muestra el grado de lesión de los pacientes donde se tiene que
el grado 1 tiene 0%, grado 2 tiene 0%, grado 3 tiene 24%, grado 4 tiene 42% y el grado 5 el
34%.
Tabla 9 clasificación según grado de lesión de los pacientes con pie diabético infectado
LESIONES
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos GRADO1 0 0 0 0% GRADO2 0 0,0 0,0 0%
GRADO3 24 24% 24,% 24%
GRADO4 42 42% 42,% 66%
GRADO5 34 34,% 34,% 100%
Total 100 100,0 100,0
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
neuropatía infección angiopatia
10%
18%
26%
5%
13%14%
R E LAC IO N FAC TO R E S D E R IE S GO Y
C O M P LIAC IO N E S
AMPUTACION PARCIAL AMPUTACION TOTAL
37
0
24
42
34
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
GRADO1
GRADO2
GRADO3
GRADO4
GRADO5
VÁ
LID
OS
Frecuencia
Grafico 10 clasificación según el grado de lesión de los pacientes con pie
diabético infectado
38
CAPITULO V
5. CONCLUSION
El pie diabético es la complicación vascular más grave que se muestra en los pacientes con
diabetes mellitus. Las proyecciones indican que en el 2025 esta cifra ascenderá a 64
millones, de las cuales 40 millones (62,0 %) corresponderán a América Latina y el Caribe;
a nivel mundial, los afectados con esta enfermedad superarán los 300 millones. (De la Paz
Castillo, 2012)
Como resultados obtenidos, de una muestra de siguientes resultados en el sexo masculino
se tiene una mayor frecuencia de pie diabético infectado con un 61% en comparación con
las mujeres con un 39%. Lo que significa que los hombres son más propensos a tener pie
diabético infectado, se hace una relación por categoría dividendo número de hombre para
número de mujeres la razón es 1,56 lo que significa que por cada 2 hombre hay 1 caso de
en mujer pie diabético infectado.
Dentro de los factores mayores que inciden en el pie diabético infectado son Neuropatía
con un 32%, Infección 28 %, angiopatia 40 %.
El 48 % de pacientes con pie diabético infectado presentaron amputaciones parciales, el
32% amputaciones totales y el 20% no presentaron amputaciones.
Las complicaciones como infección local tienen 53% e infección sistémica un 47%.
Se obtiene una Relación factores de riesgo y complicaciones pie diabético infectado dando
como mayor relación angiopatia y la neuropatía.
39
6. RECOMENDACIONES
1. Es importante observar diariamente los pies, inspeccionar el estado de la piel, las uñas,
observar si existen pequeñas lesiones etc.
2. Se debe de mantener una buena higiene de los pies lavándolos a diario. Posteriormente
el secado debe de ser minucioso sobre todo en los espacios interdigitales.
3. Se debe de mantener los pies hidratados, sin humedad ni callosidades.
4. No se debe de fumar ya que el tabaco cierra las arterias impidiendo la buena
oxigenación del pie.
5. No se debe andar descalzos. En caso de estrenar calzado debemos de hacer una
adaptación lenta en los primeros días, no usándolos durante todo el día.
6. Respecto al calzado es recomendable usar zapatos de piel o deportivos amplios pero a
la vez sujetos con cordones o velcro. Revisar diariamente el interior del calzado con la
mano para detectar cualquier cosa que pase inadvertida y pueda ocasionarnos una
rozadura.
7. Respecto a los calcetines deben de ser de fibras naturales (algodón, hilo o lana) y de
colores claros para la detección precoz de heridas.
8. Para el cuidado de las uñas se deben de usar limas, en ningún momento usar tijeras de
punta afilada o cortaúñas.
.
40
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42
ANEXOS
43
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA
FICHA RECOLECTORA DE DATOS DE TESIS DE PREGRADO
Nombre :
Historia clínica:
TEMA:
Factores de riesgo y complicaciones del pie diabético infectado en paciente Mayores de 50 años
FACTORES DE
RIESGO
SI NO
EDAD:
Angiopatia:
> 50-55
>62-67
Hipertensión arterial
>68-73
Habito de fumar
>74-79
Diabetes descompensada
>80-88
Hiperlipidemia
Infección previa
Sexo
Neuropatía
Femenino
masculino
COMPLICACIONES
Lesiones en pie
Amputación Parcial
Grado I
Total
Grado II
Grado III
NO AMPUTACION
Grado IV
Grado V Infección Local
Sistémica
44
45
