TRABAJOORIGINAL

,EFICACIA DE LA GASTRECTOMIA SUBTOTALDISTAL EN LA SOBREVIDA QUINQUENAL ENCARCINOMA GASTRICO AVANZADO

Juan Santillán Medina*, Juan Díaz-Plasencia**, Edgar Yan-Quiroz***, Othoniel Burgos-Chávez***,

Thierry Balmaceda-Fraselle*, Adrián Rojas-Vergara*, Carlos Caffo-Mendo*, Carlos Honorio-Horna*

RESUMEN

OBJETIVOS:Determinar la eficacia de la gastrecto-mía subtotal distal según la intención de la cirugía (cu-rativa o paliativa) y de acuerdo al tipo de linfadenecto-mía en la sobrevida quinquenal de pacientes con carci-noma gástrico avanzado resecable.

MATERIALy METODOS:Este estudio retrospectivoevalúo 186 pacientes con adenocarcinoma gástricoavanzado resecable sometidos a gastrectomía subto-tal distal atendidos@Jl;.@!'ttosP!~1Belén, Trujillo, Perú,

entre 1991 y 200Qt~RESULTADOS!!!Laedad media a~la$érie total fue

de 58.6 :1:14.2 año~;{lím' a~§s). La presenteserie estuvo constitúid 8 . >tes, de los cua-les 102 (54.8%) fueron varones 45.2%) muje-res (proporción M:F, 1.2:1). En lo pos sometidos alinfadenectomía DO(n= 75), Dl 79), D2 (n= 22) yen el grupo D3 (n=10) las tasas d@~obrevida actuarialfueron de 1.4%, 25%, 44.6% Yd~;Z()%reste (p < 0.0001). En los paciente~ n cirugíacon intención curativa (n= 74) y ~ ion paliativa (n=112) la sobrevida quinquenal flJ~35% Yde 3.6%, res-pectivamente (p< 0.0001). 4í tasa de sobrevida ac-tuarial de toda la serie a los 5ji.añosfue de 15.8%.

CONCLUSIONES:Laúni~;ppción par, .historia natural del carcinol)J1agástriresección gástrica con integción cucedimiento quirúrgico mínig,o en elpacientes con cáncer gástr' avangastrectomía radical con linf enecto

SUMMARY

OBJECTIVES.To determine the efficacy ofthe dista Isubtotal gastrectomy in the 5 -year survival of pa-tients with advanced gastric adenocarcinoma.

MATERIALANDMETHODS.This retrospective studyevaluated 186 patients with advanced gastric adeno-carcinoma underwent distal subtotal gastrectomy atBelen Hospital, Trujillo, Peru, from 1966 to 2000.

RESULTS.Gastric cancer patients (102 M:84 F) hada median age of 58.6 .:t 14.2 years (range, 20 to 84

Médico Cirujano

* * Doctor en Medicina. Médico Jefe del Departamento de Cirugía delHospital Belén de Trujillo. Coordinador del Curso de Cirugía 1 de laFacultad de Medicina de la Universidad Privada «Antenor Orrego»

* * * Médico Cirujano. Docente Jefe de Prácticas del Curso de Morfofisio-logía 1 de la de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada«Antenor Orrego»

*

years).The survival rates of patients were significantlydifferentamong DO(n= 75), Dl (n= 79), D2(n=22) andD3 (n= 10) dissections, with the 5-year survival ratebeing 1.4%, 25%, 44.6% and 20%, respectively(p<O.OOOl). The 5 year survival rates for patients whounderwent curative and palliative operation were 35%and 3.6%, respectively (p<O.OOOl). The 5-year survi-"alra for the t s was 15.8%.

CO NS.The onl ption to interrupt the na-tural hi of the advanced ga~tric carcinoma is thelastric resection with curative i~tention and that the

ocedure surgical minimum in t~;e treatment of the. nts with advanced gastric capcer should be the

radl<;al gastrectomy with D2 exter¡fJed limphadenec-tomy~ .

J<~YWORDS.Advanced gastric;'carcinoma. DistalsubtPtal gastrectomy. Extended Iymphadenectomy. In-ten.tion of the surgery.

INTRODUCCIÓN. /

En 1881, Theodor Billroth ext¡l~a, en Theresa Heller,un adenocarcinoma mucinoso d píloro y logra que porprimera vez un enfermo vivier espués de una gastrec-tomía. Luego de 14 meses I ciente fallece por enfer-medad diseminada (1). D e esa fecha los avances enla anestesia, en el cuicts:u:ibpostoperatorio así como losrefinamientos de la t~nica quirúrgica, han permitido que

an ablacionesmás grandes en un intento de elimi-o canceroso y mejorar el índice de super-

vivencia (~/'

La resecció~;~4irúrgiCa es el tratamiento de elección

aWéf:i!!E~¡;~.i..Ql'g,!;ij9.;;gástrico.El carcinoma gástrico esImaria-ni'ente una enfermedad loco-regional. Por consi-

guiente, la resección agresiva esta altamente justificadacuando el cirujano determina que no hay metástasis adistancia. La estrategia quirúrgica está basada en la loca-lización del tumor dentro del estómago y el estadio de laenfermedad. Debido a ello, existen dos modalidades qui-rúrgicas empleadas para pacientes con carcinoma gástri-co avanzado resecable: la gastrectomía total y la subto-tal. La indicación de estas dos técnicas quirúrgicas de-pende principalmente de la relación de la neoplasia con lalínea de Demel e interesa dejar un margen mayor de 5centímetros del borde macroscópico del tumor para evi-tar bordes de sección infiltrados (3).

Algunos autores (4,5) consideran que pacientesoperados por gastrectomía total tiene una mejor tasa desobrevida en comparación con la subtotal ya que debidoa su misma naturaleza radical en la que se elimina porcompleto enfermedad residual gástrica evita por ende larecurrencia del mismo. Sin embargo, es por el mismo pro-

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cedimiento, ya que se trata de una cirugía abdominalextensa, que la tasa de morbilidad postoperatoria au-menta de manera considerable y consideran a la gastrec-tomía total una técnica más bien paliativa y a menudoinnecesaria, fundamentalmente por el riesgo de fístulade la anastomosis esófago yeyunal (6) (7).

La elección entre gastrectomía total y gastrectomíasubtotal para carcinoma gástrico genera debates entrealgunos círculos científicos (8). El uso de gastrectomíasubtotal es ampliamente aceptado (9). Es así que Bu-choltz (10) y Gilbersten (11) enfatizan que el procedi-miento junto con las dificultades tradicionales encontra-das en el manejo subsecuente de estos pacientes conenfermedad avanzada los ha llevado a concluirque la gas-trectomía total está contraindicada para cáncer gástricolocalmente avanzado. Por el contrario, Smith et al (12)refieren cifras de supervivencia de 16% y 19% para lagastrectomía subtotal y total en esta neoplasia, aunqueno encuentran diferencias estadística mente significativas.

Noexisten trabajos nacionales previos sobre la efica-cia de la gastrectomía subtotal en pacientes con carcino-ma gástrico avanzado.~()~~twjios internacionales al res-pecto no son conclyyentes(9.:'1~), Por ello, con la finali-dad de contribuir al esclarecimieñt controversiase realiza el presef)te trabajo que experienciadesarrollada en el H [r o en los últimos35 años.. y para lo c am I siguiente pro-blema de investigación: ¿Es eficaz I~J9 trectomía subto-tal distal en la sobrevida quinqueOé\!ide pacientes concarcinoma gástrico avanzado?

Los objetivos trazados fuero

1. Determinar la eficacia de la g¡tal de acuerdo al tipo de linf¡vida quinquenal de pacient,avanzado resecable.

subtotal dis-nectomía en la sobre-

con carcinoma gástrico

MATERIALY MÉTODOS.

El presente estudio descripti)¡'o,longitudinéll~y()bser-vacional,analizó de manera retrospgp:iva información deuna serie de 186 pacientes (censo mUestra)..~Qngg~,DO;@carcinoma gástrico avanzado sometidos a gastrectomíasubtotal distal, y que tuvieron confirmación histológicade su enfermedad en el Hospital Belén de [rujillo entre el1° de enero de 1966 al 31 de diciembre del 2000. Fue-ran excluidosdel presente estudio aquellos pacientes condiagnóstico de cáncer precoz del estómago (n=10) yaquellos con neoplasias gástricas primarias diferentes alas de carcinoma (n=13).

Para la obtención de la información, los datos de cadapaciente fueron incluidos en una ficha clínica obtenida delas historiasclínicasde los Archivosde Estadística, Sala deOperaciones y del Registro de Cáncer del Hospital Belénde [rujillo. Para efectos del presente estudio se confec-cionó una base de datos con el Software estadístico SPSSV. 10.0, que incluyó datos sobre los hallazgos clínicos almomento de la admisión, exámenes auxiliares (ecográfi-cos, endoscopias, biopsias, otros), extensión de la enfer-medad, fecha de la operación, tipo de cirugía, hallazgos

histopatológicos, localización, tamaño de la neoplasia,complicaciones postoperatorias y mortalidad postopera-toria.

DEFINICIONESOPERACIONALES.

Las neoplasias se clasificaron por estad íos usando loscriterios propuestos por la Unión Internacional Contra elCáncer (Anexo 1) (13), macroscópicamente según la cla-sificación de Borrmann (14) y de las Reglas Generalespara el Estudio de Cáncer Gástrico en Cirugía y Patologíade la Sociedad de Investigación Japonesa para el CáncerGástrico ( Anexo 2) (15) Ypor tipos histológicos de acuer-do a la clasificación de Laurén y Jarvi (16).

Los pacientes se consideraron RESECABLEScuandopresenten lesiones SO, 51, 52 ó 53 (cuando se extirpóen bloc el órgano removido); POó P1; HO, H1 (cuandono fue posible resecar la metástasis única); NOó N(+).

Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la ex-", de la linfadenectomía en los siguientes grupos:

DO,di o noc.se<éféctü' hubo remoción incompletadel gru glionar N1; D1, la disecciónincluyósólolosgangli 1; D2,si incluyólos ruposganglionaresN1

N2; D3 si además incluyó los gao,glios linfáticos N3. Lastrectomía radical convencional"9estándar (DO/D1),

in ó a las denominadasgastrectoibíassubtotales radi-cal ara los tumores distales (Iesiori~s pilóricas o antra-les), secciones subtotales altas par~!Jas lesiones gástri-cas dias o pequeñasy gastrect°m'ías totales para tu-mor gástricos proximaleso en le~lonesmás grandesub" dos en el tercio medio. Estas~peracionesincluye-

reseccióndel omentomayory rmenory remocióndelosgangliosacompañantesde la a

~~~:<ia gástrica izquierdahastasu origen en el tronco celía .. La gastrectomíato-tal también incluyó en su mayor' .esplenectomía y pan-createctomía dista!.

La gastrectomía radical ~~n linfadenectomía extendi-da (D2/ D3), incluyó remogóñ hasta un grupo ganglionarpor encima del macroscQpiCamenteafectado tal como seconsideró durante' o operatorio. Así, si hubo com-

omiso qanqUon aparente del grupo N1 se realizó unasi se advirtió afectación del grupo N2 se

ción D3 .Se consid ECCIÓN CURATIVA, cuando no se

~nco. . .. epática, ni compromiso peritoneal,/"los límite iórí oral y caudal fueron efectuados a

más de 10 mm de la infiltración macroscópica del tumor,el compromiso de la serosa fue SO- 51 - 52 Y la reseccióngástrica se acompañó de una disección y extirpación delgrupo ganglionar siguiente o más allá al compromiso ma-croscópico. Además cuando cumplidas las condicionesantedichas, la resección ganglionar fue de todas las ba-rreras con infiltración tumoral (N1 , N2 Y N3) o cuando eltumor fue 53 pero se pudo resecar en bloc.

La resección se consideró PALIATIVA, si hubo com-promiso de órganos por vecindad y no se pudo resecaren bloc el órgano invadido o la totalidad de los gruposganglionares comprometidos o los márgenes fueron posi-tivos.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Los datos numéricos fueron presentados en medias.:t DE. Las tasas de sobrevida actuarial a 5 años fueron

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riII

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calculadas usando el método de Kaplan-Meier.Los dece-sos en el post-operatorio fueron considerados comomuertos con enfermedad neoplásica (n= 21; 11.4%).Los perdidos de vista del seguimiento (n= 6; 3.2%) Y losdecesos por causas intercurrentes (n=5; 2.7%) fueronconsiderados como censurados a partir del último controlregistrado en la historia clínica o al momento del falleci-miento. La evaluación de los efectos de las variables dis-cretas en la sobrevida fue realizado usando el test delog-rank. Se consideró un valor p < 0.05 como estadísti-camente significativo. En el análisis de los datos se usó elpaquete estadístico SPSS versión 10.0 y EpiInfo versión2000.

RESULTADOS.

Población de pacientes: La edad media de la serietotal fue de 58.6 :f:14.2 años (límites, 20 a 84 años). Lapresente serie estuvo constituida por 186 pacientes, delos cuales 102 (54.8%) fueron varones y 84 (45.2%)mujeres (proporción M:F, 1.2:1).

DO

01

02

03

75 (40.

79 (42:5)

22

10

De acuerdo ala intención**

Curativa

Paliativa

En el grupo sometido a denectomfá;;;.QO¡Cla sobrevida actuarial a 1, 3 y-os fue de 48%, 6.8%Y 1.4% respectivamente; en el g sometido a linfa-denectomía 01 (n= 79) la sobrevida a rialaé1¡.3ySaños fue de 71.8%, 35.9% Y 25% respectivamente; encambio en el grupo 02 (n= 22) la supervivencia quinque-nal fue de 68.2%, 53.6% Y 44.6% respectivamente yen el grupo 03 (n=lO) las tasas de sobrevida actuarialfueron a los 12, 36 Y 60 meses de 70%, 30% Y 20% (p< 0.0001). En los pacientes que tuvieron cirugía conintención curativa (n= 74) la sobrevida actuarial a los 12,36 Y 60 meses fue de 74.3%, 50.2% Y 35% respectiva-mente y los que tuvieron resección paliativa (n= 112)fue 49.5%, 8.6% Y de 3.6%, respectivamente (p<0.0001) (Cuadro 1).

DISCUSIÓN

En el presente estudio, la edad media de la serietotal fue de 58.6 :f: 14.2 años (límites, 20 a 84 años)siendo la sétima década de la vida la más afectada coinci-diendo con lo informado por Ríos et al (17). Hubo unligero predominio del sexo masculino sobre el femenino

Tasas de sobrevida. Latasa de sobrevida actuarialde toda la serie a los 12, 36 Y 60 meses fue de 59.6%,25.3% Y 15.8% respectivamente (Fig. 1).

100

ID.roEID~oa..

59.6

.25.3

100908070605040302010o

o meses 12 meses 36 meses

Tiempo

I-Sobrevidal

60 meses

Figura 1. Curva de sobrevida actuarial de pacientes concarcinoma gástrico avanzado sometidos a gastrectomíasu btQta I dista!.

<0.0001

<0.0001

35.0

3.6

concordante con lo referido en lala que esta proporción varía entre

Las lesiones del tercio distal del estómago o el antrogástrico comprenden en promedio el 35-68% de todoslos adenocarcinomas de este órgano (12). Para lograr laeliminación completa del tumor primario y de los ganglioslinfáticos afectados o en riesgo de mostrar diseminación,la operación más indicada es la gastrectomía subtotal ra-dical con linfadenectomía extendida (12). Elprincipalpa-rámetro para juzgar el éxito terapéutico en los casos decarcinoma gástrico es la supervivencia a los 5 años, pará-metro sobre el cual se mide, el éxito del procedimientoquirúrgico. El único tratamiento curativo de carcinomagástrico es la resección quirúrgica la cual se acompaña dela extirpación de los ganglios de los niveles correspon-dientes locualha sidobienseñaladopor la EscuelaJapo-nesa (22). El manejo del carcinoma gástrico debe consi-derar el aspecto anatómico que influye directamente enla radicalidad de la cirugía. La indicación de la gastrecto-mía subtotal depende principalmente de la relación de laneoplasia con la línea de Oemel e interesa en el carcino-

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ma gástrico avanzado dejar un margen mayor de 5 centí-metros del borde macroscópico del tumor para evitarbordes de sección infiltrados.

En el presente trabajo, cuando se evaluó la gastrec-tomía subtotal de acuerdo al tipo de linfadenectomía seencontró que la supervivencia a 5 años en aquellos pa-cientes sometidos a linfadenectomía DO,D1, D2 Y D3 fuede 1.4%, 25%, 44.6% Y 20.0% , respectivamente (p <0.0001). Series occidentales (23-25) señalan que cuan-do la gastrectomía subtotal se acompaña de disecciónganglionar D1 alcanza buenos resultados en comparacióncon la linfadenectomía D2 por el hecho de considerar aesta última técnica innecesaria y no recomendable por laalta morbimortalidad que acarrea. En contraparte, seriesorientales (26-28), y en especial japonesas (29-31), ha-cen hincapié sobre la gran eficacia de la disección gan-glionar D2 e informan tasas de sobrevida quinquenal quealcanzan el doble con relación a la linfadenectomía limita-da. Noguchiet al (32) señalan que las tasas de sobrevidaa largo plazo son considerablemente más altas luego dedisección ganglionar D3 en comparación con D2 (21% vs10% respectivamente) en pacientes con ganglios linfáti-cos positivos aunqu sta diferencia no fue estadística-mente significativa n un estudio similar Kodama et al(33) señalan que tasas de sobreyigaiIuego de disec-ción ganglionar D2~t:)3es másaItaqUe la.Jinfadenectomíalimitada DO-Dl(39%vs. 18% fesped:¡vamente; p<O.OOl).Asimismo, Siewert et al (34) refieren qUe la tasa de su-pervivencia a 5 años es significativam~nte más alta luegode disección ganglionar D2 luego de resección D1 de-pendiendo del estadio clínico (Estadio II: 55% vs 27%;Estadio III. 38% vs 25%; p= 0.01 Y p=0.03 r~§p~ctiVe:;;"mente). Estudios retrospectivos (3?)(~.p)qhalí sugeridoS,un beneficio del 20-30% en la tasa désobrevida a 5 añospara la linfadenectomía extendide}sobre la resección limi-tada convencional en cáncer g~strico en estadíos II-III(35). Los autores (12,26) cont(~rios a la linfadenectomíaextendida señalan que los est~dios retrospeqivos japo-neses han desarrollado y comparado al1)pásté2hi~as qui-rúrgicas en grupos de paci~ñtes en .diferentes périodode tiempo y que además iri~luyen ~I) sus revisionespoblaciones con carcinoma i'gástricOprecoz que suelconstituir el 40% de todos los enfermos...con carcinomagástrico atendidos en Japón, Cifraque nOhapodido.serimitada en otros países por losl>fogramas de deteccióntemprana que tan exitosamente desarrollan, concluyen-do que no es posible extrapolar sus resultados y/por lo ..tanto emitir conclusiones válidas con respecto a otraspoblaciones que no sean de origen oriental. En Japón,debido a la estandarización de la linfadenectomía exten-dida, los excelentes resultados documentados y el usorutinario durante años de dicha técnica quirúrgica, cons-tituyen razones por lo cual no es posible efectuar estu-dios aleatorizados entre la linfadenectomía limitada y laextendida por razones éticas obvias.

Con respecto a la intención de la cirugía, encontra-mos que cuando la cirugía tuvo intención curativa estafue 35% en comparación con la intención paliativa cuyasupervivencia largo plazo alcanzó solamente el 3.6%(p<O.OOOl). Roukos (37) señala que la disección gan-glionar D2 es más eficaz y se justifica en aquellos pacien-tes a quienes se les planea realizar una cirugía con inten-ción curativa o presenten compromiso de la estación gan-glionar N2 (ganglios linfáticos perigástricos positivos quecorresponden a los grupos ganglionares del 7 al 12 según

las Reglas Generales para el Estudio del Cáncer Gástricoen Cirugía y Patología) ya que la permanencia de enfer-medad residual N2 positivos luego de una disección D1ocasiona una recurrencia fatal subsecuente en el lapsode 5 años. Pacelli et al (36) muestran que la sobrevidaluego de linfadenectomía D2-D3 es superior comparadacon resecciones D1, ambas cirugías con intención curati-va (65% vs 50% respectivamente; p=O.Ol). La pobreeficacia de la linfadenectomía extendida D2-D3en paísesoccidentales también puede explicarse en la medida quela prevalencia e incidencia de esta neoplasia en Occiden-te no es elevada como lo es en Oriente y otras latitudesincluyendo nuestro país, donde la gran prevalencia deesta neoplasia hicieron indispensable el conocimiento de

. esta patología y el refinamiento de las técnicas quirúrgi-cas para su tratamiento. La curva de aprendizaje obteni-da en los trabajos occidentales arriba descritos no eraadecuada ya que la frecuencia de operaciones tipo D2era escasa a pesar de haber sido supervisados por exper-tos japoneses (38, 39). De esta manera la linfadenecto-rT1íaY~tendidaes realizeda en Europa solamente en el27% d ca?Qscon neoplasia gástrica maligna reseca-ble debi l/temor de un incréh:!entoen la morbilidad y

/ mortalidad postoperatoria (40). ..

En la presente serie, la tasa desobrevida quinquenalen/los pacientes sometidos a rese~ción con intenciónpaliativa fue 3.6% en contraste con la tasa obtenida de35%'~n aquellos que tuvieron resección curativa (p <O.OOQ~)diferencia que puede explicarse debido a que elprim~r procedimiento se efectuó mayormente en pacien-tesicon estadios avanzados de la elÍfermedad. Se con-cluye que aquellos pacientes en qui~nes se planea efec-tuar resección gástrica curativa tienen en realidad mayorperspectiva de sobrevivir más de 5 años confirmando queel tratamiento quirúrgico realmente cambia la evoluciónnatural de esta enfermedad. Akbh y Macintyre (41) alrevisar las tasas de supervivencia a 5 años en 85 publica-ciones de series no japone§as desde 1970, encuentranuna tasa media de supervivencia de 39.4 % tras resec-ción curativa y de 20.7ai:28.4 % de sobrevida media trasresección.

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ma gástrico es primaria-mente una enfer-medadlo'co7Í"égional.Por consiguiente, la resección radi-cal esta altamerit~justificada cuando el cirujano determi-na qlJ~no hay metástasis a distancia. El«cirujano» cons-tituyelambiénun parámetro pronóstico como se evi-dencia en otros estudios (42) (43) ya que el decide laseguridad, necesidad de la operación lo cual se aunada asu habilidad para evitar complicaciones innecesarias. Seha observado que la tasa de mortalidad operatoria en lagastrectomía subtotal decrece cuando se incrementa laexperiencia del cirujano (44). Kimet al (26) refieren quea pesar de la controversia sobre la eficacia de la gastrec-tomía radical con linfadenectomía extendida concluye quela disección ganglionar D2 contribuye marcadamente a lamejora de la sobrevida cuando es efectuado por ciruja-nos entrenados en la técnica. La estrategia quirúrgicaestá basada en la localizacióndel tumor dentro del estó-mago y el estadio de la enfermedad. La mayoría de ciru-janos consideran a la gastrectomía subtotal suficiente,sobre la base de ensayos aleatorizados, en los cuales nohubo diferencias en la sobrevida entre la gastrectomíatotal y subtotal (45). Bozetti et al (46) en un estudiomulticéntrico prospectivo realizado en 1372 pacientesseñalan que la gastrectomía sutotal aunado a linfade-

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64.

J

nectomía D2 constituye el procedimiento de elección yencuentra tasas similares de complicaciones y de mortali-dad cuando los compara con casos sometidos a gastrec-tomía total (9%-1% vs 13%-2%).

En la actualidad la cirugía sigue siendo la base deltratamiento del carcinoma gástrico, pero a pesar de losconsiderables avances en las técnicas quirúrgicas, las pers-pectivas de los pacientes afectados por la enfermedadhan variado poco durante los últimos años. Sin embargolo anteriormente expuesto nos permite señalar que laúnica opción para interrumpir la historia natural de la en-fermedad es la resección gástrica y que el procedimientoquirúrgico mínimo en el tratamiento de los pacientes concáncer gástrico avanzado debería ser la gastrectomía ra-dical con linfadenectomía extendida D2.

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Enfermedades del Aparato Digestivo

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Volumen 6 -Número 2 ABRIL -JUNIO 2003

nectomía D2 constituye el procedimiento de elección yencuentra tasas similares de complicaciones y de mortali-dad cuando los compara con casos sometidos a gastrec-tomía total (9%-1% vs 13%-2%).

En la actualidad la cirugía sigue siendo la base deltratamiento del carcinoma gástrico, pero a pesar de losconsiderables avances en las técnicas quirúrgicas, las pers-pectivas de los pacientes afectados por la enfermedadhan variado poco durante los últimos años. Sin embargolo anteriormente expuesto nos permite señalar que laúnica opción para interrumpir la historia natural de la en-fermedad es la resección gástrica y que el procedimientoquirúrgico mínimo en el tratamiento de los pacientes concáncer gástrico avanzado debería ser la gastrectomía ra-dical con linfadenectomía extendida D2.

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