FORMULARIO PV-OP-F-V01-1006Permiso de Trabajo para Trabajo en Al turas Vers ión:01

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURASADVERTENCIA: ESTE PERMISO DEBE PERMANECER EN UN LUGAR VISIBLE EN TODO MOMENTO

FECHA DE EMISIÓN DEL PERMISO:

07-10-2012 VALIDEZ DEL PERMISO:

FECHA: DESDE: 10-10 HASTA: 15-10

EMISOR:Mario Xicará FECHA: DESDE: HASTA:

SUPERVISOR:Mario Xicará

A. UBICACIÓN DEL TRABAJO: Interior de Casa de Maquinas ALTURA A LA QUE SE REALIZARÁ EL TRABAJO: 8 m

B. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Aplicación de pintura según código de colores a pasamanos, barandas y tuberías de servicios.

C. No. DE ORDEN DE TRABAJO: OC-035

D. MEDIDAS PREVENTIVAS

SI NO N/A

SE HAN COLOCADO LAS SEÑALES DE PELIGRO Y ACORDONADO EL AREAX

HAY CABLES ELÉCTRICOS AEREOS X

HAY CABLES DE COMPUTACIÓN X

HAY CABLES DE INSTRUMENTACIÓN X

HAY CABLES DE TELÉFONOS X

HAY PUNTOS DE ANCLAJE FIRMES PARA LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD X

SE HA DADO AVISO AL PERSONAL QUE TRABAJA CERCA O ALREDEDOR DEL LUGAR X

OTROS (ESPECIFIQUE):

ESTADO EQUIPOS DE APOYO CUESTIONABLE ACEPTABLE NO APLICAANDAMIOS

NÚMERO DE SECCIONES XFRENOS EN LAS RUEDAS XPINES DE SEGURIDAD XRELACION 4:1 (COCIENTE ENTRE ALTURA ANDAMIO Y LADO MAS PEQUEÑO MENOR O IGUAL A 4) (H/I)

X

PLATAFORMAS COMPLETAS Y ASEGURADAS XBARANDA SUPERIOR XRODAPIÉS XANCLAJE DE ANDAMIO X

ESCALERASALTURA ADECUADA A ALTURA DE TRABAJO XBASES CON PATAS DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTES XESCALERA ASEGURADA ANCLADA XSI ES DE SECCIONES TIENE PINES DE SEGURIDAD XSI ES DE 2 BANDAS ESTAN LAS 4 PATAS CON BASES ANTIDESLIZANTES XESCALERA DE FIBRA DE VIDRIO (APLICA EN LUGARES CERCANOS A INSTALACIONES ELÉCTRICAS)

X

ARNESESCONDICION DE LOS GANCHOS XCONDICION DEL ARNES XLINEA DE VIDA XLINEA DE AMORTIGUAMIENTO X

E. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A USAR:SI NO

CASCO CON BARBIQUEJO X

CALZADO O BOTAS DE PROTECCIÓN X

LENTES DE SEGURIDAD X

Aprobac ión : 07 /10 /2008 Ene l Guatemala Pág ina 1 de 2Traba jo en a l tu ra casa de maqu inas G-SSOA-F -1003

PV-OP-P-102

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GUANTES X

OTROS (ESPECIFIQUE)

AUTORIZACIONHE REVISADO EL AREA DE TRABAJO, EL EQUIPO Y CERTIFICO QUE SE PUEDE INICIAR EL TRABAJO EN CONDICIONES SEGURAS

FIRMA SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO FIRMA DEL OPERADOR DE SALA DE CONTROL Y MANDONOMBRE  Francisco Quiñonez  FECHA Y HORA    SE NOTIFICO AL GERENTE DEL ÁREA DE TRABAJO SI________ NO_________SE NOTIFICÓ AL TRABAJADOR O CONTRATISTA QUE LLEVARÁ A CABO EL TRABAJO SI________ NO_________ Firma:

FINALIZACION

FIRMA DEL OPERADOR DE SALA DE CONTROL DE TURNO FIRMA SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO

EL TRABAJO SE TERMINÓ A LAS:SE VERIFICÓ CONDICIONES FINALES DEL AREA Y EL EQUIPO. ESTE PERMISO SE DA POR CANCELADO O TERMINADO

HORAS DEL DE DENOMBRE    COPIAS ARCHIVO DE PERMISOS DE TRABAJO Y CONTROL DE EQUIPOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO

Aprobac ión : 07 /10 /2008 Ene l Guatemala Pág ina 2 de 2Traba jo en a l tu ra casa de maqu inas G-SSOA-F -1003