Trabajo guias de Tokio para HPB

Título: UTILIZACION DE LAS GUIAS DE TOKIO EN EL DIAGNOSTICO DE LA COLECISTITIS AGUDA Estudio prospectivo y protocolizado. Resumen: Antecedentes: En el año 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer pautas terapéuticas e idear grados de gravedad en esta patología. Objetivos: Estudiar los criterios diagnósticos con el estudio anatomo-patológico de las piezas operatorias. Diseño: Prospectivo y Protocolizado. Lugar de Aplicación: Servicio de Guardia Central. HNC. UNC Material y Método: Se estudiaron 78 pacientes mayores de 15 años sin límite de edad que fueron sometidos a colecistectomía sin diferenciar el abordaje, convencional o laparoscópico. Se obtuvieron dos grandes grupos, el primero formado por 44 pacientes en los cuales el diagnóstico preoperatorio fue cólico biliar excluyendo la colecistitis aguda, el segundo grupo lo constituyen 34 pacientes que fueron calificados como enfermos de colecistitis aguda y a su vez clasificados en grado I, II y III, los mismos fueron sometidos a cirugía a la brevedad, en general dentro de las primeras 72 horas del diagnóstico. Se estudiaron todas las piezas operatorias en el departamento de Anatomía Patológica tanto macroscópica como microscópicamente. Resultados: Pacientes con colecistitis aguda grado I fueron 25, con grado II fueron 6 y con grado III fueron 3. Los diagnósticos anatomopatológicos se clasificaron en Colecistitis Aguda, Colecistitis Crónica Litiásica y Colecistitis Crónica Litiásica Reagudizada en base a la presencia o ausencia de células polimorfonucleares y monomorfonucleares. De los 34 pacientes con diagnóstico preoperatorio de Colecistitis aguda, 16 (47,05%) tuvieron como un diagnóstico anatomo-patológico de colecistitis crónica litiásica, 7 (20,58%) de colecistitis aguda y 11 (32,35%) de colecistitis crónica litiásica reagudizada. De los 44 pacientes de cólico biliar, 26 (59,09%) tuvieron diagnóstico anatomopatológico de colecisitis crónica litiásica, 6 (13,63%) de colecistitis aguda y 12 (27,27%) de colecistitis crónica litiásica reagudizada. Conclusiones: Nos hemos sorprendido con los primeros resultados, hay una gran cantidad de pacientes operados como enfermos de colecistitis crónica que en realidad presentan un órgano con inflamación crónica reagudizada, y un grupo no menor con un proceso inflamatorio agudo cuando se pensaba en un caso crónico. Palabras claves: Introducción:

En el año 2007 un grupo de expertos reunidos en Tokio han ideado los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda con el objeto de establecer pautas

terapéuticas e idear grados de gravedad en esta patología. En las mismas se indica como suficiente para el diagnóstico la presencia de un signo de inflamación local mas uno de inflamación sistémica, si además se ve apoyado por una imágen como la ecografía se llega a confirmar el diagnóstico. Cierto es que los criterios son muy eficaces a la hora de establecer el diagnóstico, se destaca además que debe descartarse procesos inflamatorios crónicos de la vesícula, hepatitis y otros cuadros de abdomen agudo. Al momento de operar estos pacientes hemos encontrado una gran variedad de procesos inflamatorios, desde casos con una leve inflamación pericístico hasta vesículas con gangrena y perforaciones. Esto nos motivó a intentar cotejar los criterios diagnósticos con el estudio anatomopatológico de las piezas operatorias. El presente trabajo, iniciado en el 2008 en el servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba Argentina, es un anticipo de un largo proceso de estudio de pacientes operados por colecistitis aguda y por cólicos biliares en el contexto de colecistitis crónica litiásica. Intentamos dar a conocer la relación existente entre los criterios diagnósticos establecidos en las guias de Tokio 2007 que no fueron modificados en su actualización del año 2013, con el estudio anatomopatológico de las piezas operatorias de estos pacientes. Con el mismo estudio, en trabajos posteriores, intentaremos dar explicaciones a las discrepancias encontradas en dicha comparación. De esta manera surgen dos grupos diagnósticos, el primero lo constituye el diagnóstico preoperatorio basándose en la clínica del paciente y estudios complementarios según lo establecido en las guias de Tokio 2007, el segundo grupo diagnóstico está representado por el anátomopatológico con el estudio de la pieza operatorio. Material y Método: Se estudiaron 78 pacientes mayores de 15 años sin límite de edad que fueron sometidos a colecistectomía sin diferenciar el abordaje, convencional o laparoscópico. El estudio comenzó en el año 2008 con la utilización de un protocolo para colecistitis agudas basado en las guías de Tokio del 2007. Los 78 pacientes fueron calificados según los criterios diagnósticos para colecistitis aguda establecidos por las guias de Tokio 2007. Se obtuvieron dos grandes grupos, el primero formado por 44 pacientes en los cuales el diagnóstico preoperatorio fue cólico biliar excluyendo la colecistitis aguda y que luego fueron sometidos a cirugía; el segundo grupo lo constituyen 34 pacientes que fueron calificados como enfermos de colecistitis aguda y a su vez clasificados en grado I, II y III según lo establecido en las guias de Tokio 2007, los mismos fueron sometidos a cirugía a la brevedad, en general dentro de las primeras 72horas del diagnóstico. El segundo grupo de pacientes no presentaba cuadro clínico de mas de 72 horas de evolución. Se estudiaron todas las piezas operatorias en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Nacional de Clínicas tanto macroscópica como microscópicamente. Los criterios utilizados para calificar un proceso inflamatorio como agudo fue la presencia de células polimorfonucleares, para calificarlo como crónico la presencia de monomorfonucleares y focos de fibrosis; y para calificarlo como crónico reagudizado la presencia de ambos. También se describieron hallazgos como presencia de gangrena y focos de necrosis en caso de haberlos. Resultados:

Pacientes con colecistitis aguda grado I fueron 25, con grado II fueron 6 y con grado III fueron 3. Se estudiaron las piezas operatorias de todos los pacientes en el departamento de anatomía patológica tanto macroscópica como microscópicamente. Los diagnósticos anatomopatológicos se clasificaron en Colecistitis Aguda, Colecistitis Crónica Litiásica y Colecistitis Crónica Litiásica Reagudizada en base a la presencia o ausencia de células polimorfonucleares y monomorfonucleares. De los 34 pacientes con diagnóstico preoperatorio de Colecistitis aguda, 16 (47,05%) tuvieron como resultado anatomopatológico de la pieza operatoria und diagnóstico de colecistitis crónica litiásica, 7 (20,58%) de colecistitis aguda y 11 (32,35%) de colecistitis crónica litiásica reagudizada. De los 44 pacientes con diagnóstico preoperatorio de cólico biliar, 26 (59,09%) tuvieron diagnóstico anatomopatológico de colecisitis crónica litiásica, 6 (13,63%) de colecistitis aguda y 12 (27,27%) de colecistitis crónica litiásica reagudizada. Discusión: Las guias de Tokio proponen que la elevación de la proteína c reactiva junto con una ecografía positiva para colecistitis aguda tienen una sensibilidad del 97% y especificidad del 76% y un valor predictivo positivo del 95%. Los criterios de diagnóstico propuestos abarcan tres tópicos, signos de dolor e inflamación local, signos de inflamación sistémica y signos imagenológicos sobre todo ecográficos. Con la presencia de un signo de inflamación local mas uno de inflamación sistémica se concluye como suficiente para el diagnóstico, que sumado a signos imagenológicos lo confirmarían. El trabajo aclara que debe de excluirse la colecistitis crónica, hepatitis y otras causas de dolor abdominal. Las guias no cotejan el diagnóstico preoperatorio con el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria. Es de este modo que surge de nuestra inquietud y experiencia una pregunta que nos hizo reflexionar acerca de la veracidad de nuestros diagnósticos preoperatorios debido a que en un alto porcentaje de casos no coincide con el hallazgo intraoperatorio. Para intentar eliminar la subjetividad decidimos no comparar el diagnóstico preoperatorio con el intraoperatorio, sino con el estudio de la pieza operatoria. Nos hemos sorprendido con los primeros resultados, hay una gran cantidad de pacientes operados como enfermos de colecistitis crónica que en realidad presentan un órgano con inflamación crónica reagudizada, siendo tal vez los casos coincidentes con las colecistectomías dificultosas en este grupo, y un grupo no menor con un proceso inflamatorio agudo cuando se pensaba en un caso crónico. Estos pacientes con inflamación crónica son operados de forma programada y pueden llegar a ser un gran desafío quirúrgico para el cirujano debido al proceso crónico con paredes vesiculares engrosadas, fibrosas y de consistencia aumentada sumada a una inflamación aguda (reagudización) que implica muchas veces un triángulo de calot inflamado con duodeno e intestino adherido y otras veces vía biliar principal adherida. El siguiente grupo de pacientes operados con un diagnóstico de colecistitis aguda fueron intervenidos dentro de las primeras 72hs de realizada la consulta. De ellos nos sorprende que el 47,05% presentan un estudio anatomopatológico de inflamación crónica sin componenete agudo alguno. Esto nos lleva a reflexionar en si hemos realizado bien el diagnóstico preoperatorio mediante las guias de Tokio, si se nos está escapando un dato que pueda definir mejor esta situación, ya que el dolor generalmente es subjetivo, y la ecografía siempre será operador dependiente y además los criterios ecográficos adoptan valor al cotejarlos con los síntomas. El resto de los pacientes (52,97%) presentaron un componente agudo en la anatomiapatológica, ya sea sobre un proceso crónico o como cuadro agudo único.

Existen ahora varios puntos a aclarar. Puede definir la presencia de células mononucleares en la pieza operatoria un cuadro de colecistitis aguda?, Será suficiente la presencia de dolor mas un signo de inflamación sistémica y el apoyo de una imagen para definir una colecistitis aguda? Este primer trabajo es puramente descriptivo en vista de los datos recopilados, el número de pacientes sigue aumentando y tal vez se vea modificado con nuevos porcentajes, de todos modos nos sorprendió el primer análisis obtenido que nos obligó a darlo a conocer por medio de esta publicación. Surgen también nuevos puntos a cuestionar que serán motivo de nuevas publicaciones.

Bibliografía: