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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”
No de Folio: 96.230.1.3.1/666/2020
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA, PSIQUIATRÍA INFANTIL Y DEL
ADOLESCENTE, PSICOLOGÍA Y NEUROPSICOLOGÍA
PRESENCIA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS Y ANSIOSOS EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
TRABAJO MONOGRÁFICO
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA
P R E S E N T A: DRA. JENNIFFER JACQUELINE ZUÑIGA GONZÁLEZ
ASESOR DE MONOGRAFIA: DRA. MARTA GEORGINA OCHOA MADRIGAL
CIUDAD DE MÉXICO, SEPTIEMBRE DE 2020
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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PRESENCIA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS Y ANSIOSOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD No de Folio: 96.230.1.3.1/666/2020
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”
AUTORIZACIONES
DR. FÉLIX MARTÍNEZ ALCALÁ SUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN CMN “20 DE
NOVIEMBRE”, ISSSTE
DR. JORGE EVARISTO ALEJANDRE CRUZ COORDINADOR DE ENSEÑANZA CMN “20 DE NOVIEMBRE”, ISSSTE
DRA. MARTA G. OCHOA MADRIGAL ENCARGADA DEL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA Y ASESORA DE
TRABAJO MONOGRÁFICO CMN “20 DE NOVIEMBRE”, ISSSTE
DRA. JENNIFFER JACQUELINE ZUÑIGA GONZÁLEZ AUTORA DE TRABAJO MONOGRÁFICO SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
CMN “20 DE NOVIEMBRE”, ISSSTE
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AGRADECIMIENTOS
Para Paulette y Jacqueline, que son mi núcleo y fortaleza; que siempre han estado a mi lado,
apoyándome en todo momento y tomado mi mano durante este largo camino que decidí
emprender y sin dudar ni un momento que podría lograrlo, siempre alentándome a seguir.
A mis amigos, Tranquis, quienes supieron antes que yo que debía tomar este camino para la
realización profesional y aunque a la distancia me han apoyado y dado palabras de aliento
que me impulsan a ser mi mejor versión.
A mis profesores, el Dr. Francisco Javier Valencia Granados y la Dra. Marta Georgina Ochoa
Madrigal, quienes compartieron sus conocimientos y experiencias, brindándome la
maravillosa oportunidad de crecer como ser humano y convertirme en la profesionista que
tanto anhele ser durante estos años de formación.
A Naye quien fue mi compañera de aventuras y quien animaba durante este último año que
resulto tan distinto al que teníamos en mente.
A mis compañeros, en especial a Daniel y Gilberto con quienes compartí grandes momentos
y aprendimos a sortear dificultades que nos forjaron desde el inicio de este viaje.
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INDICE
1.- RESUMEN 05
2.- ABREVIATURAS 06
3.- INTRODUCCIÓN 07
4.- ANTECEDENTES 08
5.- EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD Y SU RELACIÓN CON OTROS PADECIMIENTOS
PSIQUIÁTRICOS. 10
6. LA EVALUACION DE LOS SINTOMAS DEPRESIVOS Y ANSIOSOS. 14
7.- ESTADÍSTICAS AL RESPECTO 16
8.- CONCLUSIONES 18
9.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 20
10.- ANEXOS 24
5
1.- RESUMEN
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es uno de los padecimientos psiquiátricos
con mayor prevalencia durante la infancia; este se presenta con una variedad de síntomas que
repercuten en la funcionalidad del menor y su relación con el medio que le rodea.
Dentro de la amplia y compleja variedad de síntomas que se pueden presentar como parte del
cuadro se aprecian síntomas relacionados con la alteración en el aprendizaje que deriva en
bajas calificaciones; también dentro del cuadro clínico que se observa en pacientes con dicho
diagnostico se encuentra lo relacionado con la conducta, en muchas ocasiones reportado como
rabietas constantes, irritabilidad y dificultad para seguir indicaciones.
Debido a las similitudes de estos síntomas con los trastornos depresivos y ansiosos en la
infancia, en los últimos años se han encontrado diversos artículos en los cuales se estudia la
relación del TDAH con dichos padecimientos; lo cual podría explicar el motivo de que, pese
al tratamiento farmacológico, en muchas ocasiones la evolución del diagnóstico antes
mencionado se aprecie tórpida.
En el presente trabajo se describirá la relación de los síntomas depresivos y ansiosos en
pacientes con un diagnóstico de TDAH ya que la existencia de estos padecimientos en forma
concomitante se ha reportado en la literatura como un predisponente para padecimientos
comórbidos desde la infancia hasta la edad adulta, así como complicaciones propias de los
mismos desde el consumo de sustancias, trastornos ansiosos y depresivos, hasta el llegar a
tener tasas de suicidio más elevadas.
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2.- ABREVIATURAS
OMS: Organización Mundial de la Salud
APA: Asociación Psiquiátrica Americana
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad
DSM-IV: Manual Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (4ta edición)
DSM-5: Manual Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (5ta edición)
CIE: Clasificacion internacional de enfermedades
CDI: Children´s depression inventory (inventario de depresión infantil)
SCAS: Escala de Ansiedad Infantil de Spence
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3.- INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha observado un incremento en los estudios relacionados con
padecimientos mentales, ya que la atención de estos se aprecia como una necesidad inherente
al ser humano, lo cual plantea la necesidad de estudiar los mismos más profundamente desde
una edad temprana. Los trastornos psiquiátricos son, en su mayoría, el resultado de diversos
factores interrelacionados. Partiendo del inicio de la vida en su etapa gestacional hasta la
interacción con el medio ambiente posterior al nacimiento.
Desde 1990, los estudios sobre la carga mundial de morbilidad clasificaron continuamente los
trastornos mentales como algunas de las condiciones más impactantes en todo el mundo. Los
estudios de la carga global de la enfermedad informaron recientemente que, tanto en niños y
adolescentes, los trastornos mentales representan la mayoría de los años vividos con
discapacidad.
El conocimiento de los riesgos específicos a la edad en los trastornos mentales forma la
columna vertebral de las decisiones de salud pública, la priorización de recursos, medicina
basada en evidencia e investigación sobre factores de riesgo y resultados. La ocurrencia de
una condición en una población se mide como prevalencia (casos en un punto específico) o
incidencia (nuevos casos por unidad de tiempo). La incidencia acumulada estima el riesgo de
desarrollar la afección antes de una edad especificada, tomando en cuenta el tiempo de
seguimiento individual. Estimaciones de la prevalencia de trastornos de salud mental en la
infancia a menudo se basan en información de adolescentes o padres y por lo tanto son
propensos a presentar sesgos respecto a la relevancia de la información a aportar.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un padecimiento
neurobiológico caracterizado por un patrón persistente y perjudicial de síntomas desatentos,
hiperactivos y / o impulsivos. Se ha encontrado una prevalencia de alrededor del 2,2 al 8,1%
en la infancia y del 2,5 al 5% en la edad adulta. El trastorno se asocia con resultados adversos
para las personas afectadas, sus familias y la sociedad en general.
Otros de los padecimientos comúnmente detectados en la infancia y adolescencia son la
depresión y la ansiedad, los cuales tienen una presentación similar a la que se observa en estos
trastornos en la edad adulta, pero las distinciones son críticas a considerar cuando se aplican
8
criterios de diagnóstico uniformes para el desarrollo dinámico de niños y jóvenes.
Por ejemplo, los niños más pequeños pueden presentar quejas somáticas en lugar de informes
subjetivos de alteración del estado de ánimo, dependiendo de su capacidad para describir sus
experiencias. Los matices del desarrollo también pueden difuminar la distinción entre
comportamientos normativos de adolescentes y cambios de humor y depresión clínica,
posiblemente retrasando diagnóstico y tratamiento. Diversos estudios epidemiológicos
señalan que los trastornos de ansiedad son los de mayor prevalencia durante la infancia y la
adolescencia, con tasas que oscilan desde el 2.6% al 41.2%. Siendo la ansiedad de separación
más común en niños y la fobia social entre los adolescentes.
4.- ANTECEDENTES
Si bien actualmente se considera a la salud mental como parte integral del concepto de salud,
no siempre se ha reconocido la relevancia de esta y por ende no se habían estudiado los
distintos trastornos que aquejan a la población a profundidad; y al hablar de la salud mental
en las poblaciones infantiles y adolescentes se había postergado su investigación e integración
a los anales de la psiquiatría. A continuación, daremos una pequeña semblanza respecto a los
trastornos psiquiátricos más comunes durante la niñez.
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es un padecimiento controversial,
mayormente a causa de los cambios constantes en la terminología del trastorno, las cuales se
reflejan en los intentos históricos de conceptualizar las diversas etiologías y los síntomas
cardinales del mismo. En 1902, Still presentó una descripción lúcida que es muy similar a la
de nuestros días. Definió a estos niños como “niños con defectos mórbidos del control de la
moral”; desde entonces notó que era más frecuente en niños que en niñas y postuló una
etiología ambiental y orgánica. Posteriormente, se dio paso a la idea de que este padecimiento
tenía un origen orgánico. A principios de siglo ya se había detectado el cuadro clínico
fundamental del trastorno hipercinético, con hipótesis etiológicas de tipo neurobiológico y
ambiental. Concretamente, es en 1937 cuando tiene lugar el descubrimiento más trascendente
realizado por Bradley: el efecto beneficioso de la bencedrina sobre la hiperactividad y el
aprendizaje escolar; la bencedrina es una mezcla racémica de dextro y levoanfetamina.
9
Los esfuerzos por crear de forma paulatina una clasificación más válida científicamente se
iniciaron con el CIE-9 (Organización Mundial de la Salud, 1965) y el DSM-III (Asociación
Psiquiátrica Americana, 1968). No es sino hasta la publicación del DSM-IV que se describe
como Trastorno de Déficit de Atención. El desconocimiento de la etiopatogenia y
fisiopatología del trastorno exige que su definición, como entidad psiquiátrica, sea de tipo
clínico. Reconociendo que los síntomas cardinales son tres: la hiperactividad, un periodo corto
de atención y la impulsividad.
Depresión
Uno de los trastornos que cobra importancia tras la segunda guerra mundial, es el trastorno
depresivo en edades tempranas, coincidiendo la sintomatología afectiva con pérdida de
vinculación familiar posterior a la guerra. En 1917, Hersh señaló que ni el sistema social ni el
de salud pública reconocían la existencia de la depresión en etapas prepuberales. En 1978
Leftkowist y Burton afirmaban que la depresión infantil era un fenómeno transitorio que
desaparecería con el tiempo.
Los principales modelos que surgieron para entender la depresión infantil son aquellos
descritos por el psicoanalista Austro-estadunidense René Spitz, con la explicación de la
“depresión anaclítica”, refiriéndose a la deprivación emocional parcial, y el “hospitalismo”
(deprivación total) secundario a la ruptura de la relación con la figura materna,
complementándose con las teorías de John Bowlby, psiquiatra con formación en psicoanálisis,
quien sugirió que un niño inicialmente forma sólo una relación de apego y que esta figura de
apego actúa como una base segura para explorar el mundo, convirtiéndose en un prototipo
para todas las relaciones futuras; de modo que interrumpir este vínculo puede conllevar graves
consecuencias a largo plazo, probablemente orillando al niño hacia un estado de indefensión
crónica.
Es hasta el DSM 5 donde se observan cambios importantes, incorporando un nuevo
diagnóstico como: el Trastorno de Desregulación Destructiva del Estado de Ánimo, cuya
finalidad es reducir el diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia, se hace una división de
la sección de Trastornos afectivos en dos unidades, siendo una el Espectro Bipolar y
Trastornos Relacionados y la otra los Trastornos depresivos; además llama al Trastorno
Distímico con el nombre de trastorno Depresivo Recurrente. Esto con la finalidad de
10
identificar a los trastornos mentales de una forma más específica e incluyendo cuadros con
sintomatología atípica que no se había plasmado en manuales anteriores.
Ansiedad
La ansiedad es el estado emocional displacentero, asociado a una respuesta psicofisiológica,
que surge como reacción ante un estímulo considerado como peligroso o amenazante.
La presencia de síntomas de ansiedad en la infancia y la adolescencia, como los miedos y
preocupaciones, forma parte del desarrollo normal y tiene una prevalencia de hasta el 70%.
En la edad preescolar es común encontrar preocupaciones respecto al bienestar físico, mientras
que en escolares estas preocupaciones suelen enfocarse a las actividades académicas, en
adolescentes a la evaluación social, así como a las inquietudes escolares previamente
mencionadas. La ansiedad se puede considerar un trastorno cuando es persistente, ocasiona
un malestar clínicamente significativo y/o se asocia a discapacidad social, escolar o en otras
actividades importantes.
5.- EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y SU
RELACIÓN CON OTROS PADECIMIENTOS PSIQUIÁTRICOS.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el síndrome
neuroconductual más común en la niñez y puede continuar a través de la adolescencia y la
edad adulta. Los síntomas incluyen: dificultad para mantener la atención, hiperactividad y
dificultad para controlar la conducta. Su prevalencia promedio es de 5% en la niñez y de 2.5%
en la edad adulta con variaciones según la sociedad evaluada. Quienes lo padecen suelen llegar
a sufrir, más que quienes no presentan este padecimiento; se presentan adversidades de
distintos tipos en el área de la salud mental durante las diferentes etapas de la vida: deficientes
logros académicos y ocupacionales, abuso de sustancias, problemas legales, lesiones
accidentales, pobres decisiones sobre la salud personal, paternidad precoz, problemas de
conducta, ansiedad, depresión, divorcio, conducta suicida, etc.
Existe una gran controversia circundante al TDAH. Mientras que la existencia de este
trastorno es generalmente aceptada, el debate continúa en relación con aspectos de su
evaluación, así como la efectividad y elección de opciones de tratamiento y su continuación
11
en la vida adulta. La administración de tratamientos farmacológicos se complica aún más en
personas con TDAH ya que a menudo llevan vidas caóticas que impiden el cumplimiento de
la medicación y motivación para continuar el tratamiento por lo que la detección oportuna de
síntomas sugerentes de trastornos comórbidos es indispensable, para lo cual es necesario un
monitoreo continuo del paciente.
Antes de utilizar medicamentos, los médicos deben proceder a una completa evaluación
clínica, que incluya una exhaustiva anamnesis de los síntomas, diagnóstico diferencial,
revisión de antecedentes médicos, así como de evaluaciones y/o tratamientos previos, además
de una descripción de los actuales síntomas físicos y mentales que presenta el paciente.
Cuando un niño o adolescente se presenta en atención primaria con problemas de conducta y
/ o atención sugerente de TDAH, los médicos de primer contacto deben determinar la gravedad
de los problemas, cómo estos afectan al niño/joven y a los padres o cuidadores; así como la
medida en que impregnan los diferentes ámbitos de la vida del paciente y familiares. Como
parte del proceso de diagnóstico, se debe incluir una evaluación de las necesidades de la
persona, las condiciones coexistentes, circunstancias sociales, familiares y educativas u
ocupacionales y salud física. Para niños y jóvenes, también debe haber una evaluación de la
salud mental de sus padres o cuidadores.
Por otra parte, la depresión es una de las entidades psiquiátricas con una gran prevalencia e
incidencia a lo largo de la vida y pese a que existen diversos estudios que ahondan al respecto,
aun es difícil el reconocimiento de los síntomas en la infancia y adolescencia. Comprender los
factores de riesgo para la depresión en la infancia y la adolescencia, y dilucidar dichos riesgos
entre los pacientes es un componente fundamental para abordar la depresión en entornos
pediátricos. La evaluación de síntomas y signos sugestivos de depresión en aquellos con
factores de riesgo a menudo se requiere debido a la renuencia de muchos jóvenes para
describir los síntomas depresivos espontáneamente. La evaluación debe incluir una entrevista
al paciente así como, de ser posible, a los padres u otros cuidadores adultos. La importancia
clínica de la depresión mayor como una condición severa e incapacitante asociada con graves
comorbilidades a largo plazo y el riesgo de suicidio.
12
El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) y la depresión suelen coexistir.
Identificar a los niños con TDAH en riesgo de desarrollar depresión puede permitir una
prevención e intervención temprana. La irritabilidad es un posible mecanismo que une estos
dos trastornos. Es común en el TDAH y se asocia con depresión en la población general.
Los síntomas de ansiedad son elevados y comunes en el TDAH y alrededor del 25% de los
niños afectados experimentan una ansiedad significativa. Al igual que los propios síntomas de
TDAH, una correlación ansiedad-TDAH se extiende a síntomas subclínicos en pacientes no
clínicos. Según dos hipótesis contrapuestas: las hipótesis de exacerbación y atenuación; Los
síntomas de ansiedad tienen implicaciones significativas para la relación existente entre el
TDAH y un incremento en la agresividad.
Estos padecimientos son parte de los trastornos psiquiátricos, los cuales se encuentran en
clasificaciones internacionales, como la quinta edición del manual de estadística y enfermedad
(DSM IV-TR/DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), (ANEXO 1) y la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). (ANEXO 2, 3).
Por tal motivo, para poder documentar y correlacionar lo referido por los niños y adolescentes
se han creado diversas escalas en las cuales no solo se valora la información otorgada por el
paciente, sino que se han diseñado escalas para valorar síntomas afectivos y conductuales por
parte de los padres/cuidadores y el profesor. Existen diversas escalas clinimétricas, las cuales
nos dan una aproximación objetiva del estado mental del paciente en las que se arroja
información relacionada a la sintomatología ansiosa, depresiva, conductual e incluso de
adaptabilidad por parte del paciente, profesores y padres o cuidadores primarios; por lo
general la información que se aporta tiene un sentido trasversal y en un lapso determinado,
pero también se han creado instrumentos para la valoración longitudinal de la sintomatología
lo que nos aporta una mejor perspectiva sobre cómo ha evolucionado el padecimiento
principal y las comorbilidades.
Existen claras diferencias con respecto a la prevalencia del TDAH, sus subtipos y el respaldo
de síntomas específicos en relación al género. Los hombres son generalmente más propensos
a ser diagnosticados con TDAH que las mujeres, con una relación hombre / mujer de
13
aproximadamente 4: 1 en muestras comunitarias. También la edad de diagnóstico se relaciona
con la gravedad de la sintomatología presentada, por lo que resulta indispensable el análisis
adecuado de cada uno de los síntomas comentados para detectar oportunamente si el
padecimiento se está presentando de forma comórbida con otra patología.
En la actualidad y con respecto a los padecimientos psiquiátricos se cuentan con distintas
clasificaciones, de las cuales son principalmente utilizadas la de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), y la Asociación de Psiquiatría Americana (APA).
Se muestra una revisión histórica de cómo han evolucionado los diagnósticos de acuerdo con
los avances con respecto al descubrimiento de diversos genes implicados y en las vías
cerebrales relacionadas con estos padecimientos los que se abordaran por medio de las
clasificaciones internacionales de enfermedades de la OMS, en su 10ª y 11a edición, así como
las clasificaciones del manual estadístico de trastornos de la APA en su cuarta y quinta
edición.
Cuando la depresión ocurre en conjunto con el TDAH, los resultados son peores que aquellos
de cualquier trastorno por sí solo. Hay un aumento de la discapacidad psicosocial y un riesgo
elevado de hospitalización psiquiátrica y suicidio. Además, dado que el TDAH precede al
inicio de la depresión, la identificación de las personas en riesgo brinda una oportunidad de
intervención y prevención tempranas. Los niños con TDAH que también son irritables pueden
ser un grupo de riesgo considerable para la depresión futura. Esto se debe a que los estudios
basados en la población han encontrado consistentemente que la irritabilidad está asociada
longitudinalmente con la depresión. La irritabilidad es una propensión por reaccionar con ira,
mal humor o berrinches desproporcionados a la situación. Cuando es grave, la irritabilidad es
perjudicial ya que puede desencadenar episodios de agresividad y es una razón común para
derivar a los servicios de psiquiatría infantil. Es particularmente común en las personas con
TDAH y, por lo tanto, es un posible mecanismo que explica las altas tasas de depresión y
ansiedad en este grupo.
El mecanismo de control cognitivo dependiente prefrontal que regula la atención y el estado
de ánimo probablemente juega un papel clave en la salud mental. Existe amplia evidencia de
atenuación o falla de los mecanismos de control de arriba hacia abajo en adultos con
14
depresión, ansiedad y trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Dado que
estos problemas de salud mental prevalentes a menudo surgen durante la infancia y la
adolescencia, es importante saber si se puede detectar un control de arriba hacia abajo
desregulado incluso antes de que los síntomas conductuales sean evidentes.
El TDAH es un padecimiento relativamente común, y este es, a su vez, un trastorno del
neurodesarrollo altamente hereditario (70% –80%). Estudios recientes de asociación de todo
el genoma (GWAS) implican miles de variantes genéticas de riesgo en todo el espectro de
frecuencias alélicas. El primer nucleótido único significativo de genoma robusto y los
polimorfismos (SNP) se identificaron recientemente en un metaanálisis de GWAS de 20,183
casos de TDAH y 35,191 controles / pseudocontroles.
Si bien tales esfuerzos están comenzando a arrojar luz sobre la biología del TDAH, los análisis
secundarios de todo el genoma pueden abordar problemas importantes con respecto a la
heterogeneidad etiológica y clínica del TDAH. Estos hallazgos no solo amplían nuestra
comprensión de las vulnerabilidades neurobiológicas que fomentan el deterioro de salud
mental, también podrían informar la identificación temprana y el tratamiento preventivo. La
identificación del riesgo a nivel individual en niños puede fortalecerse mediante grandes
conjuntos de datos multinivel que integran neuroimagen multimodal, genética y factores
sociales con nuevas herramientas estadísticas.
6.- LA EVALUACION DE LOS SINTOMAS DEPRESIVOS Y ANSIOSOS
La detección requiere que se presenten varias condiciones para ser consideradas efectivas.
Primero, la enfermedad debería ser significativamente onerosa en la población para justificar
la detección. La prevalencia informada de trastornos de depresión y ansiedad es alta, aunque
las estimaciones varían según la ubicación, la clasificación y la duración. Las estimaciones
de prevalencia deben interpretarse con precaución. Existen variaciones según el país, y
debido a que los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden recibir más visitas al médico,
las estimaciones de prevalencia puntual basadas en la clínica son generalmente más altas que
las utilizadas por la población. En segundo lugar, debe existir una prueba de detección
altamente sensible y específica que sea fácil de administrar. En tercer lugar, la enfermedad
15
debe identificarse mediante la detección en una etapa tratable o en una etapa en la que el
tratamiento temprano es más efectivo que el tratamiento posterior.
En general las distintas escalas muestran unos buenos indicadores psicométricos en relación
con su consistencia interna, su capacidad para diferenciar a personas con depresión frente a
la población no clínica, su validez convergente y su validez de tratamiento. Las dificultades
yacen en su capacidad para el diagnóstico diferencial y su validez para discriminar entre
distintos trastornos depresivos. Desde el punto de vista conceptual, se ha cuestionado la
validez de constructo ante la dificultad de aislar un único componente depresivo.
Tratando de identificar los contenidos más precisos de la depresión añadiendo datos de
validación que mejoraran la capacidad predictiva y la toma de decisiones por medio de una
nueva medida. Lo que se intentaría ahora sería verificar si dichos hallazgos también son
aplicables a otras muestras, donde la depresión posee sus propias características mediante el
uso de escalas que se encuentran estandarizadas y utilizadas en población hispanohablante
que arrojan información sobre los síntomas depresivos, ansiosos, conductuales y de atención
se puede observan así como los síntomas negativos y de adaptación del menor lo que permite
una valoración integral y correlación que puede aportar a futuro una mayor información sobre
estos padecimientos. Toda esta información puede ser dada por diversos instrumentos de
evaluación para el menor y pueden ser complementados con entrevistas dirigidas a recabar
datos por parte de los profesores y cuidadores primarios, con lo que se integra de forma
integral la información.
La depresión infantil es un tema de actualidad por su relativa frecuencia e impacto social y
sanitario, y constituye una amenaza potencial para la vida de las personas que la padecen si
no es identificada y tratada a tiempo. La depresión en la edad adulta está asociada con la
depresión en la infancia y en la adolescencia, por lo que, en la actualidad, se da prioridad a la
detección precoz de la sintomatología depresiva en la población infantil.
Por otro lado, la presencia de ansiedad es normal en el día a día, pero llega a ser problemática
cuando esta se activa de forma excesiva ante estímulos que no son necesariamente
amenazadores o llega a causar una alteración en la funcionalidad, en los niños estos síntomas
16
son relativamente más fáciles de observar debido a que en ocasiones podrían ser catalogados
como excesivos o fuera de lugar, por ejemplo, ante una ansiedad por separación.
7.- ESTADÍSTICAS AL RESPECTO
Dentro de los padecimientos psiquiátricos observables durante la infancia el trastorno por
déficit de atención es uno de los más prevalentes a nivel mundial, encontrando en la literatura
una gran comorbilidad con trastornos de ansiedad y afectivos que repercuten en la
funcionalidad y evolución del padecimiento en el menor. Se ha estimado una prevalencia
media mundial de TDAH de 2.2% en general (rango: 0.1–8.1%) en niños y adolescentes (<18
años). La prevalencia media de TDAH en adultos (de 18 a 44 años) de una variedad de países
de Asia, Europa, América y Medio Oriente se informó como 2.8% en general (rango: 0.6-
7.3%).
La OMS reporta una prevalencia de hasta el 25% a nivel mundial sobre padecimientos
psiquiátricos, siendo los trastornos de ansiedad y afectivos los de mayor prevalencia y
repercusión horas hombre en la sociedad general; así mismo se aprecia que en el apartado de
los padecimientos psiquiátricos en la infancia se mantienen en posiciones similares los datos
reportados, pero se aprecia un despunte en los trastornos del desarrollo y aprendizaje entre
los cuales se encuentra el TDAH, conllevando una gran repercusión en la formación y
desarrollo integral de la población infantil.
Se considera que hasta en un 50% de los casos este no se presenta aislado, sino acompañados
de algún otro trastorno psiquiátrico. En las últimas décadas, los patrones de enfermedad física
y mental en niños y adolescentes han cambiado considerablemente. Los problemas
emocionales y de comportamiento en todo el mundo representan una carga de enfermedad
significativa y pueden conducir a un deterioro en la vida escolar, la familia y las relaciones
sociales de los niños y adolescentes afectados.
Según un metaanálisis a escala global la prevalencia de TDAH en niños y adolescentes es del
5%, sin variaciones en las últimas décadas. El TDAH es más prevalente en varones que en
mujeres, con una relación de 2,5:1 a 5,6:1. La edad media para el inicio de los síntomas oscila
entre los 4 y 5 años, aunque el trastorno normalmente se diagnostica durante la etapa de
17
educación primaria, cuando aparecen problemas en el rendimiento académico. El tiempo
medio transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de TDAH es de casi 6 años.
Dentro de la población infantil que se atiende en el centro médico nacional 20 de noviembre se aprecia
que gran número de la población atendida en el servicio de Psiquiatría, Psiquiatría infantil y
neuropsicología dentro de los padecimientos más prevalentes se encuentra el TDAH, encontrándose
que algunos de los pacientes cursan con una evolución tórpida pese a un inicio de manejo
farmacológico.
En ocasiones se aprecia una respuesta favorable al inicio del tratamiento, pero posterior a su uso
durante un lapso no determinado o ante eventos adversos en la vida del menor puede haber una
exacerbación de sintomatología que parece no responder de forma adecuada ante la modificación
farmacológica, esto dado en algunas ocasiones por el traslape y confusión que se pueden presentar de
los síntomas psiquiátricos que al revisar minuciosamente podrían indicarnos el desarrollo de otra
patología. Es por esto que como parte de las entrevistas se aplican cuestionarios y escalas que nos
ayudan a dilucidar que podría estar sucediendo con el paciente. Se aplicaron las escalas SCAS
(ansiedad) y CDI (depresión) con el fin de evaluar trastornos interiorizados.
Se aplicaron estas escalas a 15 pacientes con diagnóstico de TDAH en edad escolar (6-12 años) sin
otra comorbilidad y que cursaron con evolución tórpida, arrojando como resultados 12 pacientes con
scores mayores a 20 puntos en la CDI que sugiere un trastorno depresivo moderado-severo, así como
scores en el SCAS que sugieren incremento en la ansiedad con puntuaciones mayores de 0.6 en las
subescalas de ansiedad generalizada, ansiedad de separación y ataques de pánico lo que condiciona
que el TDAH presente exacerbaciones y condiciones la aparición de trastornos comórbidos y que
estos se perpetúen hasta la adultez.
18
8. CONCLUSIONES
Los niños con síntomas de TDAH presentan un riesgo elevado de padecer otros trastornos
psiquiátricos. Los resultados de diversos estudios indicaron que es crítico evaluar los perfiles
de riesgo entre aquellos con TDAH para reducir y manejar ese riesgo. Los niños con síntomas
de TDAH que presentan depresión, síntomas irritables o ansiosos son aquellos que tienen un
riesgo elevado de suicidio siendo de suma relevancia la detección oportuna. Es necesario tener
en cuenta estos rasgos comórbidos al estimar y gestionar el riesgo de depresión y ansiedad
asociados con el TDAH.
En el DSM-5 no se hace distinción entre las formas de depresión infantil y adulta,
caracterizándose el trastorno por los mismos síntomas centrales y a lo largo de la vida; los que
incluyen tristeza / irritabilidad, anhedonia, dificultad para concentrarse, autoevaluaciones
negativas / culpa, pensamientos recurrentes sobre la muerte / suicidio, fatiga, y cambios en el
apetito. Hasta hace poco, los diagnósticos de depresión clínica en preescolares se han
encontrado con escepticismo e inquietud por lo que la investigación reciente se ha centrado
en describir, validar e identificar aspectos específicos del desarrollo adecuando los criterios
diagnósticos para la infancia.
Al hablar de la ansiedad, si un niño tiene un trastorno de ansiedad durante la infancia, es
fundamental distinguir los síntomas que cruzan el umbral clínico de los normativos
situacionales al miedo. El miedo es una respuesta emocional normal y adaptativa a las
amenazas percibidas en el entorno. La respuesta al miedo incluye respuestas fisiológicas como
aumento de la frecuencia cardiaca, llanto o cambios conductuales, estas respuestas cumplen
importantes funciones de adaptación para promover la lucha o la huida ante las amenazas, así
como proporcionar señales a los cuidadores para promover comportamientos protectores.
Cuando hay un incremento en esta ansiedad y repercute en la funcionalidad del menor y la
relación con el medio que le rodea es cuando podemos decir que nos encontramos ante un
trastorno de ansiedad, en cualquiera de sus presentaciones, que es importante analizar ya que
durante la infancia suele presentarse como llanto, enojo, evitación, congelación, aferramiento
o rabietas.
Si bien estos padecimientos de forma aislada son los que se encuentran entre los más comunes
19
en la infancia y que causan alteraciones en la relación del menor y el medio que le rodea,
adquiriendo mayor relevancia al presentarse en muchas ocasiones de forma comórbida; el
TDAH al ser un trastorno del neurodesarrollo presenta dentro de su sintomatología
alteraciones cognitivas y conductuales que en ocasiones se ven agravadas por síntomas
propios de otros trastornos psiquiátricos lo que augura una evolución tórpida, llegando a
propiciar las condiciones para la aparición y perpetuación de padecimientos comórbidos.
Los diversos estudios que se han realizado en diversas poblaciones infantiles y adolescentes
han demostrado que los adultos con TDAH tienen mayores tasas de comorbilidades
psiquiátricas como el uso de sustancias, 2.5 veces más posibilidades de desarrollar trastornos
depresivos y de ansiedad, lo que conlleva a mayores tasas de suicidio y conductas
parasuicidas. Así mismo la información arrojada por estas investigaciones nos confirman que
los pacientes con TDAH que han cursado con un diagnóstico de Trastornos depresivos o de
ansiedad muestran una mayor prevalencia de alteraciones conductuales, tendencia a la
irritabilidad y estar inmiscuidos en conductas de abuso como víctimas o perpetradores, lo que
realimenta el circulo de alteraciones en la funcionalidad, por lo que se observa como
imperativo la búsqueda sistemática de algún padecimiento comórbido en los pacientes con un
diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad ya que en algún momento del
desarrollo es posible que de forma comórbida se presente con algún otro trastorno psiquiátrico,
y su adecuado diagnóstico, tratamiento y prevención puede repercutir en forma significativa
en la evolución del TDAH.
Por lo tanto, los hallazgos mencionados sugieren una potencial influencia negativa de las
comorbilidades y el curso clínico del TDAH, con una predisposición al consumo de
sustancias, una peor calidad de vida y mayor riesgo de suicidio.
20
9.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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25
20.- ANEXOS ANEXO 1
Tabla 1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. DSM-5
Trastorno Características clínicas centrales
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por: Inatención: Seis o más de
los síntomas (incapacidad para seguir instrucciones, dificultad para centrar atención, incapacidad para mantener la atención, incapacidad para finalizar tareas, parece no escuchar, evitar tareas que requieran mantener atención, dificultad para poder organizarse, fácil distractibilidad, pérdida constante de objetos, olvido de actividades cotidianas) mantenidos durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los
siguientes síntomas (movimientos constantes de manos/pies, no poder permanecer sentados, correr en situaciones inadecuadas, incapacidad de mantener un juego, habla excesivamente, lo impulsa un motor, responde inesperadamente, no puede esperar su turno, interrumpe/entromete en situaciones que no se espera su intervención) se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales.
Presentación combinada
Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante
con falta de atención:
Si se cumple el Criterio A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6meses.
Presentación predominante
hiperactiva/impulsiva:
Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.
Otro trastorno por déficit de atención
con hiperactividad especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes, pero que no cumplen todos los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos del desarrollo neurológico. La categoría de otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de algún trastorno específico del desarrollo neurológico. Esto se hace registrando “otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad específico” y a continuación el motivo específico
Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad no
especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes, pero que no cumplen todos los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos del desarrollo neurológico. La categoría de trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de un trastorno del desarrollo neurológico específico
Tabla 2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. DSM-5
Trastorno Características clínicas centrales
Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por: Inatención: Seis o mas de
los síntomas (incapacidad para seguir instrucciones, dificultad para centrar atención, incapacidad para mantener la atención, incapacidad para finalizar tareas, parece no escuchar, evitar tareas que requieran mantener atención, dificultad para poder organizarse, fácil distractibilidad, pérdida constante de objetos, olvido de actividades
26
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
cotidianas) mantenidos durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los
siguientes síntomas (movimientos constantes de manos/pies, no poder permanecer sentados, correr en situaciones inadecuadas, incapacidad de mantener un juego, habla excesivamente, lo impulsa un motor, responde inesperadamente, no puede esperar su turno, interrumpe/entromete en situaciones que no se espera su intervención) se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales.
Presentación combinada
Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.
Presentación predominante
con falta de atención:
Si se cumple el Criterio A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6meses.
Presentación predominante
hiperactiva/impulsiva:
Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.
Otro trastorno por déficit de atención
con hiperactividad especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes, pero que no cumplen todos los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos del desarrollo neurológico. La categoría de otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de algún trastorno específico del desarrollo neurológico. Esto se hace registrando “otro trastorno por déficit de atención con hiperactividad específico” y a continuación el motivo específico
Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad no
especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o de otras áreas importantes, pero que no cumplen todos los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos del desarrollo neurológico. La categoría de trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o de un trastorno del desarrollo neurológico específico
Tabla 2. Trastorno de depresión mayor. DSM-5
Trastorno Características clínicas centrales
Trastorno de depresión
mayor
Cinco (o más) de los síntomas siguientes (animo deprimido la mayor parte del tiempo, anhedonia, alteración en apetito, alteración en ciclo del sueño, psicomotricidad afectada, astenia/adinamia, sentimientos de culpa, alteraciones cognitivas, ideas de muerte) han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. *Especificadores*
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años. Nota: En
niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado sin los síntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
27
Trastorno depresivo
inducido por una sustancia/medicamento
Alteración importante y persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro clínico y que se caracteriza por estado de ánimo deprimido, disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que los síntomas depresivos son desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia o después de la exposición a un medicamento. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas de depresión.
Trastorno depresivo
debido a otra afección médica
Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades predomina en el cuadro clínico. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.
Otro trastorno
depresivo especificado
predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos depresivos.
Otro trastorno depresivo no especificado
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos depresivos. La categoría del trastorno depresivo no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de un trastorno depresivo específico, e incluye presentaciones en las no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.
Especificadores***
Temporalidad, numero de episodio, gravedad de los síntomas, curso, características del episodio depresivo, presencia de ansiedad.
Tabla 3. Espectro de los trastornos de ansiedad. DSM-5
Trastorno Características clínicas centrales
Trastorno de Ansiedad por
separación
Miedo o ansiedad intensos ypersistentes relativos al hecho de tenerque separarse de una persona
con la quele une un vínculo estrecho, y que se evidencia en un mínimo de tres manifestaciones
clínicas centradas en preocupación, malestar psicológico subjetivo, rechazo a quedar solo en casao
desplazarse a otros lugares (escuela, trabajo, etc.) y/o presencia de pesadillaso síntomas físicos
ante la separación de esas figuras de vinculación o su anticipación. Mutismo selectivo Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social específica en que se
espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de familiares inmediatos).
Fobia específica Aparición de miedo o ansiedad intensoy persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto
a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de intenso miedo- ansiedad. Trastorno por
Ansiedad Social Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores.
Trastorno de Angustia con /sin ataque de pánico
Presencia de crisis de angustia inesperadas recurrentes. Al menos una de ellas va seguida durante
un mínimode un mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o
sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y des adaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia.
Agorafobia Miedo o ansiedad acusados queaparecen prácticamente siempre respecto a dos o más situaciones
prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multitud, y/o estar solo fuera de casa) que, además, se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de intenso miedo o ansiedad.
Lapersona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades para huiro recibir ayuda
28
en caso de aparición de síntomas similares a la angustia, u otros síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza.
Trastorno de Ansiedad
generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que las personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades y que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica.
Inducido pro sustancias / medicación
El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad y en el que existen evidencias de que dichos síntomas se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de una sustancia o por la toma de medicación capaces de producir dichos síntomas.
Debido a otra enfermedad médica
El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad, con evidencias de que ello es consecuencia patofisiológica directa de otra condición médica.
ANEXO 2 Tabla 4 Trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolescencia. CIE- 10.
Trastorno Características clínicas
Trastornos hipercinéticos (F90)
Perturbación de la actividad y de la atención (F90.0)
trastorno caracterizados por su comienzo temprano (habitualmente, durante los primeros cinco años de la vida), por falta de constancia en las actividades que requieren de la participación de funciones intelectuales y por una tendencia a cambiar de una actividad a otra, sin completar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Pueden ser imprudentes e impulsivos, propensos a los accidentes y a verse en dificultades disciplinarias, más que por una actitud desafiante deliberada por incurrir en la violación irreflexiva de normas. Sus relaciones con los adultos son a menudo socialmente desinhibidas, carentes de la reserva y la precaución normales. Son impopulares entre los demás niños, y pueden quedar socialmente aislados.
Trastorno hipercinético de la conducta (F90.1)
Trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta
Es común el deterioro intelectual, mientras los retrasos específicos del desarrollo motriz y del lenguaje son desproporcionadamente frecuentes. Entre las complicaciones secundarias se cuentan el comportamiento asocial y la baja autoestima.
Otros trastornos hipercinéticos (F90.8)
Trastorno hipercinético, no
especificado (F90.9)
Reacción hipercinética de la niñez o de la adolescencia SAI Síndrome hipercinético SAI
Tabla. 5 Episodio depresivo F2. CIE 10 Trastorno Características clínicas
Episodio depresivo (F32)
En los episodios típicos, tanto leves como moderados o graves, el paciente sufre un decaimiento del ánimo, con reducción de su energía y disminución de su actividad. Se deterioran la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración, y es frecuente un cansancio importante, incluso después de la realización de esfuerzos mínimos. Habitualmente el sueño se halla perturbado, en tanto que disminuye el apetito. Casi siempre decaen la autoestima y la confianza en sí mismo, y a menudo aparecen algunas ideas de culpa o de ser inútil, incluso en las formas leves. El decaimiento del ánimo varía poco de un día al siguiente, es discordante con las circunstancias y puede acompañarse de los así llamados síntomas “somáticos”, tales como la pérdida del interés y de los sentimientos placenteros, el despertar matinal con varias horas de antelación a la hora habitual, el empeoramiento de la depresión
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por las mañanas, el marcado retraso psicomotor, la agitación y la pérdida del apetito, de peso y de la libido. El episodio depresivo puede ser calificado como leve, moderado o grave, según la cantidad y la gravedad de sus síntomas.
Episodio depresivo leve F32.0
Por lo común están presentes dos o tres de los síntomas antes descritos. El paciente generalmente está tenso pero probablemente estará apto para continuar con la mayoría de sus actividades.
Episodio depresivo moderado F32.1
Por lo común están presentes cuatro o más de los síntomas antes descritos y el paciente probablemente tenga grandes dificultades para continuar realizando sus actividades ordinarias.
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos F32.2
Episodio de depresión en el que varios de los síntomas característicos son marcados y angustiantes, especialmente la pérdida de la autoestima y las ideas de inutilidad y de culpa. Son frecuentes las ideas y las acciones suicidas, y usualmente se presenta una cantidad de síntomas “somáticos”.
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos F32.3
Episodio de depresión similar al descrito en F32.2, pero con la aparición de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor, o de un estupor tan grave que imposibilita las actividades sociales corrientes; puede generar riesgos para la vida del paciente, por suicidio o por efecto de la deshidratación o de la inanición. Las alucinaciones y los delirios pueden o no ser congruentes con el ánimo.
Otros episodios depresivos F32.8
Depresión atípica Episodios únicos de depresión “enmascarada” SAI
Episodio depresivo, no especificado F32.9
Depresión SAI Trastorno depresivo SAI
Tabla 6 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. CIE- 10. Trastorno Características clínicas
Trastornos de ansiedad fóbica (F40)
Agorafobia
(F40.0)
El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, éste es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa.
Fobias sociales
(F40.1)
Miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas.
Fobias específicas (aisladas)
(F40.2)
Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales.
Otros Trastornos de Ansiedad (F41)
Trastorno de pánico (ansiedad
Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Es frecuente la aparición repentina de
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paroxística episódica) (F41.0)
palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero también puede persistir más tiempo.
Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una "angustia libre flotante").
ANEXO 3. Tabla 7. 06 Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo. CIE- 11.
6A05 Trastorno por hiperactividad y
déficit de la atención (Entidad Padre)
Se caracteriza por un patrón persistente (al menos 6 meses) de falta de atención o hiperactividad e impulsividad, que comienza en el período del desarrollo, normalmente a principios o mediados de la infancia. El grado de falta de atención e hiperactividad o impulsividad está fuera de los límites de variación normal esperada para la edad y el nivel de funcionamiento intelectual, e interfiere significativamente con el funcionamiento académico, laboral o social. La falta de atención se refiere a una dificultad importante en el mantenimiento de la atención en tareas que no proporcionan un alto nivel de estimulación o recompensas frecuentes. También se refiere a la distracción y a problemas de organización. La hiperactividad es el exceso de actividad motora y dificultades para quedarse inmóvil, más evidente en situaciones estructuradas que requieren de un comportamiento de autocontrol. La impulsividad es una tendencia a actuar en respuesta a los estímulos inmediatos, sin reflexión o consideración de los riesgos y consecuencias. El equilibrio relativo y las manifestaciones específicas de la falta de atención y la hiperactividad o impulsividad varían entre los individuos y pueden cambiar en el curso del desarrollo. Para poder diagnosticar el trastorno, el patrón de comportamiento debe ser claramente observable en más de un escenario
6A05.0 Trastorno por hiperactividad y
déficit de la atención, predominantemente con presentación de
falta de atención
Se cumplen todos los requisitos de la definición para el trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, y los síntomas de falta de atención son predominantes en la presentación clínica. La falta de atención se refiere a una dificultad importante en el mantenimiento de la atención en tareas que no proporcionan un alto nivel de estimulación o recompensas frecuentes, distracción y problemas con la organización. Algunos de los síntomas hiperactivos e impulsivos también pueden estar presentes, pero estos no son clínicamente significativos en relación con los síntomas de la falta de atención.
6A05.1 Trastorno por
hiperactividad y déficit de la atención, predominantemente
con presentación hiperactiva e
impulsiva
Se cumplen todos los requisitos de la definición para el trastorno por hiperactividad y déficit de atención, y los síntomas de hiperactividad e impulsividad son predominantes en la presentación clínica. La hiperactividad se refiere al exceso de actividad motora y dificultades para permanecer inmóvil, más evidentes en situaciones estructuradas que requieren de un comportamiento de autocontrol. La impulsividad es una tendencia a actuar en respuesta a los estímulos inmediatos, sin reflexión o consideración de los riesgos y consecuencias. También pueden presentarse algunos síntomas de falta de atención, pero estos no son clínicamente significativos en relación con los síntomas hiperactivos e impulsivos.
6A05.2 Trastorno por hiperactividad y
déficit de la atención, presentación combinada
Se cumplen todos los requisitos de la definición del trastorno por hiperactividad y déficit de la atención. Tanto los síntomas de falta de atención y de hiperactividad e impulsividad son clínicamente significativos, pero ninguno predomina en la presentación clínica. La falta de atención se refiere a una dificultad importante en el mantenimiento de la atención en tareas que no proporcionan un alto grado de estimulación o recompensas frecuentes, distracción y problemas con la organización. La hiperactividad se refiere al exceso de actividad motora y dificultades para permanecer inmóvil, más evidentes en situaciones estructuradas que requieren de un comportamiento de autocontrol. La impulsividad es una tendencia a actuar en respuesta a los estímulos inmediatos, sin reflexión o consideración de los riesgos y las consecuencias.
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6A05.Y Trastorno por
hiperactividad y déficit de la atención,
otro cuadro clínico especificado
Esta es una categoría residual del tipo “otro/a especificado/a”
6A05.Z Trastorno por
hiperactividad y déficit de atención, sin especificación
Esta es una categoría residual del tipo “sin especificación”
Tabla. 8. 06 Trastornos del estado de ánimo. CIE 11
Trastornos depresivos
Los trastornos depresivos se caracterizan por un estado de ánimo depresivo (por ejemplo, tristeza, irritación, sensación de vacío) o pérdida de placer, acompañado por otros síntomas cognitivos, conductuales o neurovegetativos que afectan significativamente la capacidad del individuo de funcionar. Un trastorno depresivo no debe diagnosticarse en individuos que han experimentado un episodio maniaco mixto o hipomaníaco, que indicaría la presencia de un trastorno bipolar
6A70 Trastorno depresivo, episodio
único
El trastorno depresivo con un episodio único se caracteriza por la presencia o antecedentes de un episodio depresivo cuando no hay antecedentes de episodios depresivos anteriores. Un episodio depresivo mayor se caracteriza por un período de estado de ánimo depresivo casi a diario o disminución del interés en las actividades durante al menos dos semanas, acompañado de otros síntomas como dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada, desesperanza, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios en el apetito o el sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, y energía reducida o fatiga. Nunca ha habido ningún episodio anterior de manía o hipomanía, o episodios mixtos, que indicarían la presencia de un trastorno bipolar.
6A71 Trastorno depresivo recurrente
El trastorno depresivo recurrente se caracteriza por antecedentes de al menos dos episodios depresivos separados por un mínimo de varios meses sin perturbación significativa del estado de ánimo. Un episodio depresivo se caracteriza por un período de estado de ánimo casi a diario deprimido o disminución del interés en las actividades durante al menos dos semanas, acompañado de otros síntomas como dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada, desesperanza, pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios en el apetito o el sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, y energía reducida o fatiga. Nunca ha habido ningún episodio anterior de manía o hipomanía, o un episodio mixto, que indicarían la presencia de un trastorno bipolar.
6A72 Trastorno distímico
El trastorno distímico se caracteriza por un estado de ánimo depresivo persistente (es decir, que dura dos años o más), durante la mayor parte del día, durante más días que no. En niños y adolescentes, el estado de ánimo depresivo puede manifestarse como una irritabilidad generalizada. El estado de ánimo depresivo se acompaña de otros síntomas como interés o placer notablemente disminuidos en las actividades, concentración y atención reducidas o indecisión, autoestima baja o culpa excesiva o inapropiada, desesperanza sobre el futuro, sueño perturbado o aumento del sueño, disminución o aumento del apetito, y energía baja o fatiga. Durante los primeros dos años del trastorno, nunca ha habido un período de dos semanas durante el cual el número y la duración de los síntomas fueran suficientes para cumplir con los requisitos diagnósticos de un episodio depresivo. No hay antecedentes de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.
6A73 Trastorno mixto de ansiedad y
depresión
El trastorno mixto de ansiedad y depresión se caracteriza por síntomas de ansiedad y depresión la mayor parte de los días durante un periodo de dos semanas o más. Ningún conjunto de síntomas, considerados por separado, es lo suficientemente grave, numeroso o persistente para justificar el diagnóstico de un trastorno de episodio depresivo, distimia o relacionado con ansiedad y miedo. El estado de ánimo depresivo o el interés disminuido en las actividades debe estar presente, acompañado por síntomas depresivos adicionales así como síntomas múltiples de ansiedad. Los síntomas causan una angustia significativa o un
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deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educacional, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. Nunca ha habido ningún episodio anterior de tipo maníaco, hipomaníaco, o mixto, que indicarían la presencia de un trastorno bipolar.
6A7Y Otros trastornos depresivos
especificados
Esta es una categoría residual del tipo “otro/a especificado/a”
6A7Y Otros trastornos depresivos
especificados
Esta es una categoría residual del tipo “otro/a especificado/a
Tabla 9. Trastornos relacionados a la ansiedad o al miedo. CIE- 11.
Trastorno de ansiedad
generalizada. (6B00)
Es caracterizado por síntomas intensos o persistentes, de por lo menos algunos meses, manifestado por aprehensividad generalizada (ansiedad flotante), o una preocupación excesiva de los eventos cotidianos, acompañados de síntomas físicos, como tensión muscular, inquietud psicomotriz, hiperreactividad del sistema nervioso simpático, nerviosismo, dificultad para concentrarse, irritabilidad, o alteraciones en el sueño. Esto resulta en una disfunción importante en áreas de funcionamiento.
Trastorno de pánico. (6B01)
El trastorno de pánico es caracterizado por episodios paroxísticos y recurrentes de ataques de pánico, que no están restringidos a estímulos o situaciones desencadenantes. Un ataque de pánico es un episodio de miedo o angustia intensa, acompañado de el inicio rápido de varios síntomas (palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblor, disnea, opresión torácica, mareos, escalofríos, bochornos, sensación de miedo intenso o de muerte inminente). Se acompaña de preocupación constante de la recurrencia del ataque de pánico, que condicionan conductas de evitación de los estímulos se creen desencadenantes, que resulta en disfunción en distintas áreas de la vida del paciente.
Agorafobia. (6B02)
La agorafobia se caracteriza por sensación de miedo o angustia excesiva que ocurre en respuesta a situaciones donde el escape resulta difícil, o donde no es posible recibir ayuda, como en el transporte público, lugares muy concurridos, o estar fuera de casa sin compañía. El individuo se encuentra constantemente preocupado por estas situaciones, y estas son evitadas activamente, y resultan en disfunción en distintas áreas de la vida del paciente.
Fobia específica.
(6B03)
Las fobias especificas son caracterizadas por una sensación de ansiedad o miedo intensos, en respuesta a la exposición de uno o más objetos o situaciones específicas (animales, volar, alturas, espacios cerrados, sangre, agujas), que es desproporcionado a la magnitud del peligro real que el estímulo representa. Estos son evitados intensamente, y resultan en disfunción en distintas áreas de la vida del paciente.
Trastorno de ansiedad
social. (6B04)
Es caracterizado por sensación de miedo o angustia excesiva constante, desencadenada en una o más situaciones sociales, como la interacción, ser observados, o estar expuestos frente a otros. El individuo esta angustiado en actuar de cierta manera que resultaría en una evaluación negativa por los demás. Estas situaciones son evitadas intensamente, y resultan en disfunción en distintas áreas de la vida del paciente.
Trastorno de ansiedad por separación.
(6B05)
El trastorno de ansiedad por separación es caracterizado por sensación de ansiedad o miedo
intenso, desencadenado por la separación de figuras de apego. En los niños se enfoca
exclusivamente en los cuidadores o miembros de la familia; en los adultos es en una pareja
sentimental o hijos. Las manifestaciones incluyen pensamientos de daño sobre el objeto de
apego, pesadillas sobre la separación, estos resultan en disfunción en distintas áreas de la vida
del paciente.
Mutismo Selectivo.
(6B06)
El mutismo selectivo es caracterizado por selectivismo en el habla en un niño que previamente había demostrad una capacidad adecuada para el lenguaje hablado, y es tan severo como para interferir con el aprovechamiento escolar, o la comunicación social. La falla en el habla no se da por falta de conocimiento, o comodidad con el lenguaje hablado en la situación social especifica.
