Trabajo Obesidad Imprimir

91ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 1

RESUMENLa obesidad es la enfermedad que se caracteriza

por un exceso patolgico de tejido adiposo. Habitual-mente, este exceso se mide segn su repercusin en elpeso y en el ndice de Masa Corporal.

Los mtodos de medida de la composicin corpo-ral, algunos de reciente introduccin, van mostrando lasconsecuencias en la salud del exceso de grasa, en espe-cial de la grasa visceral.

Se revisan los marcadores epidemiolgicos de obe-sidad, las tcnicas de valoracin de la masa grasa, lainfluencia de la distribucin del tejido adiposo y los fac-tores que condicionan la grasa visceral, as como lainfluencia de este tejido en el perfil metablico delobeso.

Palabras clave: Obesidad. ndice de Masa Corporal.Grasa visceral. Composicin corporal.

ABSTRACTObesity is a disease that is characterised by a

pathological excess of adipose tissue. Normally, thisexcess is measured according to its repercussion onweight and on the index of body mass.

The methods for measuring body composition,some of which are of recent introduction, are showingthe consequences on health of excess fat, especially vis-ceral fat.

A review is offered of the epidemiological markersof obesity, the techniques for evaluating fatty mass, theinfluence of the distribution of the adipose tissue andthe factors that condition visceral fat, as well as theinfluence of this tissue on the metabolic profile of theobese patient.

Key words: Obesity. Body Mass Index. Visceral fat.Body composition.

Composicin corporal y obesidadBody composition and obesity

E. Oria1, J. Lafita2, E. Petrina1, I. Argelles2

Correspondencia:Dr. D. Eugenio Oria MundnC/ Iturrama, 66-7B Esc. Izda.31008 PamplonaTfno. 948 278505

1. Seccin de Diettica y Nutricin Clnica.Hospital de Navarra

2. Servicio de Endocrinologa. Hospital deNavarra

ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 1): 91-102.

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92 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 1

INTRODUCCINLa obesidad se define como la situa-

cin en la que el almacenamiento de grasase acompaa de riesgos para la salud, cla-ramente mayores1 o bien como el aumentode tejido adiposo, de forma patolgica, enrelacin al tejido magro2.

Existen, por tanto, dos problemas:determinar cundo hay exceso de tejidoadiposo y cundo este exceso es perjudi-cial para la salud.

Desde el punto de vista epidemiolgi-co, se han buscado siempre marcadoresde obesidad de fcil obtencin, fundamen-talmente basados en el peso y la talla y, aveces, en la edad (ndice de Brocca, deLorenz, etc.). En 1975, la llamada Confe-rencia Fogarty3 propuso el empleo delndice de masa corporal (IMC), definidopor el belga Quetelet en 1869 como elcociente peso (kg)/ talla (m) elevada alcuadrado (P/T2), buscando un marcadorque permitiera comparar distintos traba-jos. La generalizacin del IMC como defini-dor epidemiolgico se produjo a partir desu uso en el estudio Framingham y de lasrecomendaciones del Colegio Britnico deMdicos4, siendo considerado como unbuen marcador ya que se correlacionabien, en general, con la masa grasa(muchos estudios muestran ndices decorrelacin de r = 0,7-0,9) y mal con la esta-tura (r = 0,03, aproximadamente)5.

DEFINICIN DE OBESIDAD SEGNEL IMC

La primera encuesta nacional de saludy nutricin norteamericana (NationalHealth and Nutrition Examination Survey I)realizada en el periodo 1971-74 busc elpercentil 85 para definir la obesidad, valo-rando el IMC (definido como P/T2 en varo-nes y P/T1,5 en mujeres) y el grosor devarios pliegues cutneos. Se coloc elumbral en 27,8 Kg/m2 en varones y 27,3Kg/m2 en mujeres, adems de indicar valo-res limitantes para pliegues adiposo-cut-neos, pero no se midieron otros marcado-res de distribucin de la grasa (como elndice cintura/cadera).

La segunda encuesta (NHANES II), rea-lizada en 1976-80, seal el valor de 28

Kg/m2 como limitante de obesidad, entanto que la NHANES III (1988-94) aceptabael IMC de 30 kg/m2 como el marcador deobesidad, aceptando lo propuesto poralgunos epidemilogos6.

Distintos trabajos haban mostrado yauna menor mortalidad para IMC de 20-25kg/m2 y se haban propuesto varias clasifi-caciones relativas al peso y sobrepeso7,que han ido confluyendo hacia el valor de30 kg/m2 como definidor de obesidad(Tabla 1), si bien algunos epidemilogossiguen presentando clasificaciones dife-rentes8.

Tabla 1. Clasificaciones de la obesidad basa-das en el IMC.

NHANES I (1976)Varones: 27,8Mujeres: 27,3

FAO-OMS (1985)Varones: 30Mujeres: 28,6

Van Itallie (1992)Sobrepeso leve: 25-27,9Sobrepeso moderado: 28-31,9Sobrepeso severo: 32-41,9Obesidad mrbida: 42

OMS (1995)Obesidad grado I, sobrepeso: 25-29,9Obesidad grado II, obesidad: 30-39,9Obesidad grado III, obesidad mrbida: 40

NHANES III (1996)Preobesidad: 25-29,9Obesidad grado I: 30-34,9Obesidad grado II: 35-39,9Obesidad grado III: 40

OMS (1998)Obesidad grado I, sobrepeso: 25-29,9Obesidad grado II: 30-34,9Obesidad grado III: 35-39,9Obesidad grado IV: 40

En nuestro pas, la Sociedad Espaolapara el estudio de la Obesidad (SEEDO) hapresentado dos consensos: el de 19959 y elde 200010 (Tabla 2).

Aunque se admite que el IMC mantieneuna buena correlacin con la cantidad degrasa total del organismo en adultos de


COMPOSICIN CORPORAL Y OBESIDAD

pases desarrollados, con coeficientes decorrelacin que varan entre 0,7 y 0,9segn los estudios, esta relacin no es tanbuena en nios, jvenes, adolescentes nien ancianos, ni tampoco en poblaciones derazas no blancas. Al menos entre blancos,la influencia de la edad y el sexo es deter-minante y as, para un IMC de 30 kg/m2, losvarones disponen de un 30% de masagrasa a los 20 aos y un 40% a los 60 aos,en tanto que las mujeres contienen un 40%a los 20 aos y un 50% a los 60 aos, enpromedio1.

La relacin entre IMC y masa grasa noes lineal, de manera que no puede usarseel IMC en la evaluacin clnica de indivi-duos como marcador de masa grasa, espe-cialmente en nios, jvenes, ancianos ni enpersonas que hayan sufrido procesos cata-bolizantes11,12. Las diferencias raciales sepusieron en evidencia ya desde la NHANESI que sealaba la menor mortalidad envarones de raza blanca para IMC de 24,8kg/m2, en tanto que para los de raza negrase situaba en 27,1 kg/m2, correspondiendoestos valores, en mujeres anglosajonas, a24,3 kg/m2 y a 26,8 kg/m2 en afroamerica-nas13. Recientemente, se vienen sealandolas diferencias entre anglosajonas e hispa-noamericanas, teniendo estas ltimas msgrasa para un IMC similar, incluso en cla-ses socioeconmicas equiparables y modi-ficndose la masa grasa en cantidad y dis-tribucin con la edad y la menopausia14.

MTODOS DE EVALUACIN DE LACOMPOSICIN CORPORAL

Segn su campo de aplicacin, las tcni-cas de medida de la composicin corporalpueden dividirse en: mtodos epidemiolgi-cos, clnicos o de investigacin12,13,15,16(Tabla 3).

Tabla 3. Mtodos de medida de la composi-cin corporal.

- Mtodos epidemiolgicos Peso Peso / talla Permetros Tablas percentiladas

- Mtodos clnicos Pliegues adiposo-cutneos Impedianciometra bioelctrica Absorciometra de doble energa Pletismografa area

- Mtodos de investigacin Pesaje hidrosttico Tomografa computerizada (TC) Resonancia magntica (RM) Anlisis de activacin de neutrones Potasio corporal total Agua marcada con deuterio o tritio Ecografa Anlisis de cadveres Conductividad elctrica total (TOBEC)

El ms preciso en la medicin de masagrasa (FM) y masa libre de grasa (FFM) esprobablemente el de activacin de neutro-nes, pero su complejidad y precio hacenque slo haya dos centros en el mundoque lo utilicen12. Por ello, el mtodo dereferencia con el cual suelen compararselos dems es el de la densiometra obteni-da por inmersin en agua (en Espaa hay,al menos, dos centros), aunque reciente-mente se est difundiendo la absorciome-tra con rayos X de doble energa (DEXA)como tcnica fiable en la valoracin deltejido adiposo12.

Densiometra por inmersin en aguaDe los compartimentos del organismo

(seo, magro y graso, adems del agua), lamasa grasa es la ms susceptible de erro-

Tabla 2. Clasificacin de la obesidad segn la SEEDO.

SEEDO 1995 SEEDO 2000

Obesidad grado I (sobrepeso): 27-29,9 Sobrepeso grado I: 25-26,9Obesidad grado II: 30-34,9 Sobrepeso grado II (preobesidad): 27-29,9Obesidad grado III: 35-39,9 Obesidad tipo I: 30-34,9Obesidad grado IV (mrbida) : 40 Obesidad tipo II: 35-39,9

Obesidad tipo III (mrbida) : 40-49,9Obesidad tipo IV (extrema): 50

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res de medida12. La grasa representa el 80%del tejido adiposo aproximadamente, sien-do el 20% restante espacio intersticial, teji-do conectivo y vasos sanguneos. Cadaadipocito contiene, en promedio, 0,4-0,6mg de grasa, pero puede llegar a 1,2 mg delpidos, cuando se trata de adipocitos sub-cutneos8.

La densidad de la masa grasa es casiconstante (0,9 g/ml), en tanto que la densi-dad de la masa libre de grasa vara endependencia de la cantidad de masa seay del estado de hidratacin, situndose ennios en 1,08 g/ml y en adultos en 1,1 g/mlaproximadamente. La densidad del tejidomuscular es relativamente constante, de1,0643 g/ml17.

Usando, como habitualmente se hahecho, la densiometra por inmersin enagua como referencia, se ha visto que elIMC se relaciona con la cantidad de grasatotal mejor en mujeres que en varones yque la relacin es bastante pobre en ancia-nos, nios y adolescentes1,12.

A partir de la densidad del organismopuede estimarse el porcentaje de grasa de

un adulto, siguiendo las frmulas de Siri18 ode Brozek19, que apenas difieren cuando elindividuo no es ni muy obeso ni muy del-gado (variando su densidad entre 1,0-1,1g/ml)17.

ANTROPOMETRA DE PLIEGUESADIPOSO-CUTNEOS

A pesar de su aparente sencillez, ladensiometra por inmersin implica dispo-ner de unas instalaciones voluminosas ycaras, lo que ha hecho que varios autoreshayan intentado obtener frmulas paraconocer la densidad orgnica a partir depliegues adiposo-cutneos, de fcil deter-minacin por personal entrenado median-te lipocalibradores. Las ms usadas sonlas de Dornin-Womersley20 y las de Jack-son-Pollock21,22. Las de Durnin utilizan lospliegues bicipital, tricipital, suprailiaco ysubescapular, en tanto que las de Jacksonutilizan 7 pliegues, que finalmente se redu-jeron a 3 en varones (abdominal, torcico,muslo) y otros 3 en mujeres (tricipital,suprailiaco, muslo) (Tabla 4).

Tabla 4. Frmulas usadas para valorar la masa grasa.

Siri

% grasa = [ 4,95 4,5 ] x 100DBrozek

% grasa = [ 4,57 4,142 ] x 100DDurnin

D = 1,1765-0,0744 x 10 g S 4 plieguesD = 1,1567-0,0717 x 10 g S 4 pliegues

Jackson

D = 1,20938 - 0,0008267 ( 3 pliegues) + 0,0000016 ( 3 pliegues)2 - 0,0002574 x ED = 1,0994921 - 0,0009929 ( 3 pliegues) + 0,0000023 ( 3 pliegues)2 - 0,0001392 x E

D = densidad (g/ml)E = edad (aos)



Las frmulas de Durnin muestranbuena correlacin con la densidad, siem-pre que la persona no tenga mucha grasaen la zona inferior del organismo (lo cualsuele ser la norma en mujeres) y sueleinfraestimar la cantidad de grasa en indivi-duos con predominio de grasa abdominal(en general, varones y personas de edad)17.

Aunque siguen siendo de obligado usoen muchos trabajos, el empleo de estasfrmulas en obesos viene condicionadopor la dificultad de determinacin de plie-gues (penosa o imposible si son mayoresde 40 mm). Suele haber mejor correlacinentre tejido adiposo subcutneo y grasacorporal total en mujeres (r = 0,8-0,9) queen varones (r = 0,7-0,8), siempre que no sesea gran obeso, aunque, en general, lasmedidas de masa grasa en obesos se infra-valoran con estos mtodos. Adems, estnsometidos a un mayor sesgo que los mto-dos indirectos de estimacin de la grasa(como sera la densiometra por inmer-sin) por tratarse de mtodos doblemen-te indirectos (estimar la grasa a partir dela estimacin de la densidad)23.

ImpedanciometraLa impedanciometra se basa en el

comportamiento del organismo ante elpaso de una corriente alterna, a una fre-cuencia (suele elegirse el valor 50 kHz) o avarias, sabiendo que la grasa presentaresistencia elevada al paso de la corriente,al igual que hueso y pulmn, en tanto quela masa muscular ofrece muy poca resis-tencia. Los equipos no son caros y suelenir acompaados de un software para laobtencin de los valores de masa libre degrasa y, por sustraccin, de la masa grasa,adems del agua total15.

La sencillez de uso de impedancime-tros est haciendo que se empleen inclu-so en estudios epidemiolgicos. Sinembargo, los errores en la determinacinde grasa pueden ser importantes, depen-diendo del equipo, el estado de hidrata-cin y, sobre todo, de la distribucin de lagrasa (las extremidades superiores con-tribuyen casi a la mitad de la resistencia yel tronco slo a la dcima parte) y delcontenido en glucgeno hidratado delmsculo24, pues se asume habitualmente

que el 73% del msculo es agua, lo que noes una verdad absoluta12.

Los valores de IMC que se acompaande menor mortalidad (20-25 kg/m2) corres-ponden, generalizando y en la raza blanca,a varones cuyo 20-25% del peso es tejidoadiposo y a mujeres con el 25-30% de grasa,porcentajes obtenidos por impedanciome-tra tetrapolar12,15. La impedanciometra, engeneral, sobrestima la cantidad de grasa endelgados y la infraestima en obesos.

Absorciometra dualLa absorciometra con rayos X de

doble energa (DEXA) se dise inicial-mente para el estudio de la masa sea,pero permite valorar claramente la masagrasa y la masa libre de grasa, irradiandopoco al individuo (0,05-1,5 mrem) durante5-30 min/persona. Los equipos, que cues-tan varios millones de pesetas, han reduci-do su precio y se estn difundiendo concierta rapidez, siendo posible que la DEXAse convierta en tcnica de referencia enbreve tiempo12,15. Se ha descrito que, engrandes obesos con panculos subcutne-os muy gruesos, se sobrestima la grasatotal pero, en general, se le est otorgandouna gran fiabilidad12, con coeficientes devariacin pequeos: 0,8% para la grasacorporal total, 1% para la masa sea y 2%para el tejido magro13.

Con el uso de DEXA se ha mostradoque existen personas no identificablescomo obesas segn IMC o ecuacionesbasadas en pliegues cutneos pero querealmente contienen ms de un 25% degrasa en varones y ms de un 33% en muje-res, porcentajes considerados como defini-torios de obesidad segn la SEEDO y otrasorganizaciones cientficas10. En el HealthyWomens Study, las mujeres postmenopu-sicas mostraban una buena correlacinentre el IMC y el porcentaje de grasa medi-da por DEXA (r = 0,81), pero con una granvariabilidad. As, para un IMC de 20 a 30kg/m2, se corresponde con un 22-50% demasa grasa; para 30-32 kg/m2, con un 42-54%25.

Otras tcnicas- Dilucin con Deuterio: sirve para valorar

el agua corporal total. Precisa equipos

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complejos. El mtodo es caro y se hanpublicado pocos trabajos en obesos.

- Potasio corporal total: mide la masa librede grasa, asumiendo que el tejido adipo-so apenas tiene K (sin embargo, el 20% deeste tejido no es grasa y s contiene K) yque el 0,0118% del K total es K40 (el 93,1%K39 y el 6,9% K41). Se mide con gamma-cmara el K40.

- Interactancia de rayos infrarrojos: tcni-ca sencilla en la que se pusieron muchasesperanzas hace unos aos, apenas sirvepor la baja penetracin de los infrarrojosen el tejido graso (poco ms de 1 cm) porlo que se infravalora la masa grasa enobesos y se suele sobrestimar en delga-dos.

- Anlisis de activacin de neutrones: slodisponible en Nueva York y Boston. Altaradiacin. Carsimo.

- Ecografa: tericamente vlida para estu-diar segmentos del organismo, apenas seha desarrollado en la valoracin de lamasa grasa.

- Pletismografa de desplazamiento deaire: en 3-5 minutos de aplicacin puedeobtenerse el volumen y la densidad delindividuo. Caro.

- Conductividad elctrica total (TOBEC): elpaciente se introduce en un solenoideelctrico que crea un campo en su inte-rior. Su conductividad depende de suvolumen, su masa grasa y su masa librede grasa. Muy caro, pocos centros dispo-nen de este mtodo.

- Tomografa Computerizada: diferenciaclaramente la grasa (-70 U. Hounsfield)del msculo (+20 U. Hounsfield); es elmtodo de referencia para valorar seg-mentos del organismo, en especial lagrasa abdominal, cuyas reas (subcut-nea, perirrenal, intraabdominal-visce-ral) se determinan a nivel L4-L5.

- Resonancia Magntica: Tiene menosreproductibilidad para estudiar la grasaque la TC, con la que presenta una varia-bilidad del 5% si se calcula la grasa parie-tal y un 15% si se calcula la grasa visceral.

IMPORTANCIA DE LADISTRIBUCIN DEL TEJIDOADIPOSO

En la obesidad, especialmente en gra-dos moderados, las relaciones encontra-das entre IMC y morbi-mortalidad cardio-vascular en varios grupos de poblacinson inconstantes, al igual que con la inci-dencia y prevalencia de diabetes e hiper-tensin arterial26. En general, se han encon-trado relaciones ms fuertes entre factoresde riesgo cardiovascular y cantidad degrasa intraabdominal que con la grasatotal o el valor de IMC. Por ejemplo, elsobrepeso no se suele considerar como unfactor de riesgo de accidente cerebrovas-cular, pero varios estudios s han mostra-do relacin de este riesgo con la grasaintraabdominal.

Este hecho ya fue apuntado hace msde 50 aos por el francs Vague27 y el espa-ol Maran28, pero ha sido hace poco msde 10 aos cuando se ha retomado su estu-dio, a partir de los trabajos de Reaven entorno a lo que se ha denominado insulin-resistencia, sndrome X, sndromemetablico, etc29.

De la misma forma, la llamada triadametablica (incremento de la insulina,Apo B-100 y de las LDL pequeas y densasen plasma), claramente asociado a la for-macin y progresin de los ateromas, seasocia tambin a la grasa visceral, espe-cialmente en la raza blanca30.

La grasa abdominal puede dividirse ensubcutnea e intraabdominal y sta ltimaen retroperitoneal (aproximadamente el25%) y visceral o intraperitoneal (75% res-tante)31. Esta grasa visceral aumenta con laedad en ambos sexos, especialmente y deforma acelerada en mujeres postmenopu-sicas y su incremento se asocia a la eleva-cin de triglicridos, factor inhibidor delactivador del plasmingeno (PAI-1), LDLpequeas y densas y protena C reactiva(PCR), junto a la reduccin de HDL (sobretodo HDL 2c)25.

En algunos grupos de poblacin se hamostrado que la grasa visceral es un pre-dictor de diabetes mellitus tipo 2, de formamucho ms clara que la grasa subcutneao que el IMC, as como una asociacin del



aumento de esta grasa con el descenso deHDL y el incremento de triglicridos. No estan fuerte ni tan clara la relacin entregrasa visceral y variaciones de lasLDL1,5,25,32.

La valoracin de la grasa visceral impli-ca la realizacin de tcnicas radiolgicas,sobre todo TC a nivel de L4-L5, lo que limi-ta su empleo en estudios epidemiolgicoso clnicos extensos. Por ello, se propuso lamedida del ndice cintura/cadera, admi-tiendo como marcadores de grasa visceraldiferentes valores. En Espaa, se apunta-ron valores superiores a 1 en varones y a0,85-0,9 en mujeres5,9, en tanto que en EEUUse propusieron los lmites en 0,95 y 0,80respectivamente13.

Recientemente, varios trabajos hanindicado una mejor correlacin de la grasavisceral con el permetro de la cintura(medido en la horizontal que pasa por ladistancia media entre la ltima costilla y elborde iliaco superior), que sera una de lasvariables ms importantes en la estima-cin de la mortalidad coronaria. El 90% dela varianza del permetro de la cintura seatribuira a la modificacin de la grasa(corporal total, subcutnea y abdominalprofunda), mientras que estas variablesexplicaran slo el 50% de las variacionesdel ndice cintura/cadera33.

En Espaa, segn el percentil 90 de lapoblacin adulta, se ha apuntado comoriesgo cardiovascular moderado los per-metros de cintura superiores a 95 cm envarones y 82 cm en mujeres y, como riesgoelevado, si se sobrepasan los 102 cm y 90cm respectivamente, lo que equivaldra asuperar los 25 cm de dimetro sagitalabdominal10.

Recientemente, los norteamericanoshan sealado que la circunferencia de lacintura que supere los 102 cm en varonesy los 88 cm en mujeres sirve para identifi-car el componente ponderal del sndromemetablico como marcador de riesgo car-diovascular34.

Conviene resear que cada poblacindebiera tener unos marcadores de grasaabdominal propios, pues varios trabajoshan mostrado diferencias entre distintosgrupos de poblacin, as como variacionescon la edad. Tambin se ha comunicado

que la influencia de la grasa troncular totalsera mejor marcador de la resistenciainsulnica que la grasa abdominal25.

FACTORES QUE CONDICIONAN ELDEPSITO DE GRASA VISCERAL

- Edad. Es un condicionante importante,en ambos sexos, tanto para personas conpeso normal, como para personas consobrepeso y obesas35. Existe una claracorrelacin, casi lineal, entre la edad y elvolumen de grasa visceral en varones apartir de la juventud-edad adulta; enmujeres, la correlacin es menor antes dela menopausia, pero se incrementa tras elclimaterio1,35.

- Grasa corporal total. Como ya hemossealado, existen diferencias importan-tes en el depsito visceral de grasa entrepersonas con IMC similar. La correlacinentre grasa corporal total y volumen degrasa visceral solamente mantiene uncierto poder predictivo en pacientes consobrepeso importante. Tambin en nues-tro medio hemos encontrado diferenciasen marcadores de grasa visceral entrediabticos tipo 2 y no diabticos adultosy con sobrepesos moderados, no hallan-do diferencias en otros marcadores clsi-cos (peso, IMC, etc.)36.

- Aporte energtico. El depsito de grasavisceral se incrementa con el balanceenergtico positivo, en grado escaso ycon una amplia variabilidad individual.La sobrealimentacin explica slo el 10%de la varianza del depsito de grasa vis-ceral en estudios de sobrealimentacinen gemelos idnticos37.

- Actividad lipoproteinlipasa (LPL) tisular.La actividad lipoproteinlipasa est rela-cionada con la liberacin de los produc-tos de la lipolisis de los quilomicrones yVLDL a los adipocitos. Considerando quela mayora de los triglicridos almacena-dos proceden de las lipoprotenas plas-mticas, la distribucin de esta enzimaen el endotelio vascular pudiera ser unmecanismo regulador importante en eldepsito de lpidos, como parece suce-der en la diferente distribucin de lagrasa subcutnea entre sexos38.

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En varones se ha demostrado un mayordepsito de triglicridos en el tejido grasovisceral, con una pobre correlacin con laactividad LPL, por lo que deben influirotros factores (como la protena estimula-dora de la acilacin, un potente estimula-dor de la reesterificacin y sntesis de tri-glicridos, con efecto insulnico, cuyopapel parece asegurar que la sntesis detriglicridos es lo suficientemente rpidapara evitar el acmulo de cidos grasoslibres durante la lipolisis)39.

En la obesidad hay una menor respues-ta a la actividad insulnica sobre la LPL,que puede recuperarse tras la prdida depeso, habindose sugerido la existencia deun set-point del adipocito para evitar sureduccin excesiva o bien una distintaregulacin gentica en este tipo de pacien-tes40.

- Actividad lipoltica. La movilizacin delos cidos grasos libres y glicerol, del teji-do adiposo, es un proceso de regulacincompleja, dependiendo fundamentalmen-te del sistema nervioso simptico. Lascatecolaminas son los reguladores mspotentes, mediante su accin estimulado-ra de los receptores b1 y b2 e inhibidorade los a241. Existe otro gen (que codificaotro estimulador b3), sobre todo en eltejido graso visceral, que tambin estpresente en reas de depsito graso sub-cutneo42.

La principal actividad inhibidora de lalipolisis se lleva a cabo mediante los siste-mas insulina/receptor de insulina y adeno-sina/receptor de adenosina43.

Los adipocitos de la grasa visceral sonms sensibles que los de otras localizacio-nes al estmulo lipoltico de las catecola-minas, tanto por sus receptores b1 y b2como por los b3. Simultneamente, la sen-sibilidad a los estmulos inhibidores (a2,adenosina y sobre todo insulina) est dis-minuida. Este patrn de respuesta del adi-pocito visceral se mantiene en el individuoobeso, en el que el aumento de actividadb3 puede condicionar un aumento de laliberacin de cidos grasos libres al siste-ma venoso portal (con aumento de sntesisde VLDL y disminucin del aclaramientode insulina por el hgado, aspectos bsicos

de la hiperinsulinemia, dislipoproteinemiae intolerancia glucdica).

En estudios realizados sobre biopsiasde tejido graso visceral abdominal se hademostrado que no existen diferenciasentre ambos sexos, en cuanto a la sensibi-lidad de los receptores b1 y b2, pero s enla actividad b3 (12 veces mayor en varo-nes) y la actividad antilipoltica a2 (17veces ms baja en varones)44.

- Receptores hormonales en el tejidograso. Se ha demostrado un importantepapel de los glucocorticoides en la regu-lacin del tejido graso, encontrndosedensidades distintas del nmero de susreceptores en varios tejidos, con concen-traciones elevadas en el tejido grasointraabdominal, aspecto que podra estarimplicado en la redistribucin del tejidograso45.

El papel de los andrgenos todava esalgo controvertido, ya que la testosteronainduce la aparicin de sus propios recep-tores en tejido graso, pero los tratamien-tos con dihidrotestosterona no influyen enla redistribucin grasa. Es interesante laobservacin de que el hiperandrogenismoen mujeres induce un aumento del tejidograso visceral, que tambin se ha demos-trado en transexuales de mujer a varn,evitndose si se conserva el ovario, lo quepermitira suponer un papel protector alos estrgenos46.

El dficit de GH se asocia a un aumentode grasa visceral, reversible con el trata-miento sustitutivo26.

Otras hormonas pueden estar implica-das en la regulacin del tejido adiposo. Ennuestra experiencia, s existe una correla-cin negativa entre permetro abdominal yniveles circulantes de TSH, en poblacinsana, pero no en diabticos tipo 2, con sig-nificado patognico incierto36.

RELACIN ENTRE PERFILMETABLICO Y DISTRIBUCIN DEGRASA

El tejido adiposo no es un mero recep-tor pasivo de estmulos humorales y neu-ronales, ya que es capaz de secretar diver-sas sustancias, comportndose como unautntico rgano endocrino, paracrino y



autocrino. Desde el punto de vista patol-gico, este concepto y su comportamientosegn su localizacin en los diversos terri-torios del organismo, van a ser de granimportancia en la comprensin de algunasde las situaciones patolgicas que suelenasociarse a los distintos tipos de obesi-dad35,47-49.

El aumento de actividad enzimticalipoproteinlipasa y el metabolito del factorC3a del complemento (protena estimula-dora de la acilacin), predisponen a unaumento del depsito graso visceral, loque provoca un flujo elevado de cidosgrasos libres hacia el hgado, a diferenciadel tejido adiposo subcutneo, cuyos ci-dos grasos libres se orientan hacia tejidosperifricos.

El metabolismo lipdico todava sehace algo ms complejo, por la elevadasecrecin de la protena de transferenciade steres de colesterol (CETP), en el teji-do graso abdominal. La actividad de laCETP est muy elevada en la obesidad cen-tral, correlacionndose negativamente conlos niveles de HDL y positivamente con losniveles de insulinemia y glucemia (resis-tencia insulnica), lo que contribuira alpoder aterognico de la obesidad central50.

Se han descrito otros reguladores,todava no conocidos en profundidad, quepueden justificar algunas de las situacio-nes patolgicas que encontramos asocia-das a la obesidad. La leptina (producto delgen Ob, situado en el cromosoma 7q32.1),es una hormona secretada por el tejidoadiposo, que correlaciona con el depsitograso subcutneo, ms que con el visceral,y que est regulada por el contenido grasode los adipocitos, por factores nutriciona-les y hormonales. Acta a nivel del sistemanervioso central, provocando una reduc-cin en la actividad orexgena, pero tam-bin tiene efectos perifricos. Quizs elms interesante sea su relacin con lainsulina, que estimula la produccin deleptina (que, a su vez, inhibe la secrecinde insulina, a travs de receptores en laclula beta), lo que sugiere la existencia deun eje adipo-insular51. El depsito de grasavisceral tiene escasa influencia sobre elnivel de leptina, pues, tras la prdida depeso y normalizacin del depsito de

grasa visceral, en mujeres obesas, persisteun nivel elevado de leptina que correlacio-na con el depsito de grasa subcutneo52.

En el tejido adiposo se producen cito-kinas como el TNF (factor de necrosistumoral), que correlacionan negativamen-te con la actividad LPL, disminuyendo laexpresin de GLUT-4 y activando la lipasahormono-sensible, comportndose, al limi-tar la incorporacin de triglicridos al adi-pocito, como un autntico adipostato53. Enel tejido adiposo visceral, el TNFa inducela sntesis de Interleukina-6, que puedeactuar desde un punto de vista endocrinoestimulando el eje hipotalamo-hipofiso-adrenal, as como directamente sobre laglndula suprarrenal (con incremento dela sntesis de cortisol). En la obesidad vis-ceral existe un aumento del metabolismodel cortisol y de la liberacin de triglicri-dos, favorecidos por esta Interleukina-654,55.

Se comprende peor la presencia de fac-tores de transcripcin activados por ligan-do (PPARs); si bien se ha descrito que suexpresin est elevada en casos de obesi-dad, en el tejido adiposo visceral, predo-minando los PPARg, que tras su asociacincon receptores cido retinoico (RXR) seligan a promotores gnicos en el cromoso-ma, induciendo la produccin de protenas(GLUT-4, Carnitina Palmitoil-transferasa,etc.), as como la apoptosis de adipocitosgrandes, siendo sustituidos por otrosmenores, ms sensibles a la insulina56.

En situaciones de obesidad central, seaprecia un aumento del acmulo de trigli-cridos en tejido muscular, que correlacio-na con el grado de resistencia insulnica,demostrndose en el msculo el fenmenodenominado inflexibilidad metablica. Elmsculo sano tiene una flexibilidad, que lepermite cambiar el sustrato de oxidacin(predominantemente lpidos en el ayuno yglucosa en el estado postprandial). Estacapacidad se pierde en la resistencia insu-lnica, con una disminucin de la oxidacinlipdica en condiciones de ayuno, quepuede ser el origen del depsito lipdico,con el mantenimiento de la oxidacin delpidos en el estado postprandial en lugarde glucosa. Estos aspectos mejoran enparte tras la prdida de peso, disminuyen-do el depsito lipdico muscular57.

E. Oria et al


El tejido adiposo, adems del hgado,es una fuente importante de sntesis deangiotensingeno, con produccin localelevada de angiotensina II. El nivel deangiotensingeno en tejido graso viscerales alrededor del doble del existente enreas subcutneas de depsito graso. Esteaspecto podra justificar, en parte, la HTAque se aprecia frecuentemente asociada alas situaciones de obesidad central58.

El inhibidor del activador del plamin-geno 1 (PAI-1) es un regulador principal delsistema fibrinoltico que se sintetiza enhepatocitos, plaquetas, endotelio, clulasmusculares y tambin en adipocitos. Denuevo, la capacidad de sntesis del reagrasa visceral es superior a la subcutnea,lo que explicara la mayor predisposicintrombtica de la obesidad abdominal. As,en mujeres premenopusicas, cuya grasavisceral se ha medido por tomografa axial,sta explica el 28% de la varianza del PAI-1y se muestra una clara correlacin de ellacon el resto de marcadores del sndromede resistencia insulnica59.

IMPLICACIONES PRCTICAS

Desde el punto de vista epidemiolgi-co, se deber potenciar el empleo de mar-cadores antropomtricos, de la distribu-cin de la grasa (como los permetros decintura y cadera y los pliegues adiposo-cutneos) en la realizacin de cualquierestudio sobre incidencia y prevalencia dela obesidad y su relacin con el estado desalud de los grupos de poblacin.

En los prximos aos, es previsible elincremento de la informacin clnica sobrela influencia de la distribucin del tejidoadiposo en distintas enfermedades, gra-cias a la extensin de tcnicas de estudiode la composicin corporal (impedancio-metra, DEXA...) o al desarrollo de otrasnuevas.

Finalmente, cualquier medida terapu-tica empleada en la obesidad deber inves-tigar las repercusiones de su uso en loscompartimentos orgnicos (masa grasatotal y en sus distintas localizaciones,masa muscular, sea...) de la personaobesa y no slo informar sobre su influen-cia en la variacin del peso.

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