Un caso lmite Profesor: Gustavo Tomasello Estudiantes: Jos Miguel Martinovich Sebastan Melillan Fecha: 29 de noviembre de 2013

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Brevario: Criterios diagnsticos. Barcelona: Masson,2003.

PAUTA DE TRABAJO PASO PRCTICOComment by jose.martinovich: Esto se entrega este o el proximo viernes? lo pregunto para que nos programemos bien jajaComment by Sebastian Melillan Fontt: El viernes 29 I. DESCRIPCIN: El presente trabajo prctico consiste en la aplicacin de lo aprendido en las CLASES y en el PASO PRACTICO, en el anlisis de un caso clnico. Es decir, el alumno abordar las distintas temticas vistas en clases a propsito de la eleccin que haga de uno de los pacientes presentados en el paso prctico. II. METODOLOGA:El trabajo debe realizarse de a dos alumnos, y debe contener los siguientes puntos:i) Ttulo: portada con nombre del curso, nombre del ayudante, ttulo del trabajo (escogido por el alumno) nombre de los integrantes y fecha.ii) Introduccin: explicar en qu consiste el trabajo de anlisis de caso clnicoiii) Desarrollo: A. ANTECEDENTES- Identificacin del paciente: nombre, edad, estado civil, escolaridad, etc. (no se tendr acceso a las fichas)- Antecedentes clnicos: motivo de consulta o de hospitalizacin, otras hospitalizaciones, datos de la historia clnica que sean relevantes a considerar.- Entrevista: breve transcripcin de partes centrales de la entrevista (con la mayor cantidad posible de citas textuales)B. EXAMEN MENTAL: Segn el esquema de examen mental visto en el paso prctico.C. HIPTESIS DIAGNSTICAS- Hiptesis diagnstica descriptiva (Ejes I, II, III, IV y V DSM-IV)- Hiptesis diagnsticas diferenciales (al menos 2)D. APLICACIN TEORICO PRCTICA- Realizar una hiptesis comprensiva estableciendo relaciones coherentes entre los antecedentes obtenidos y el examen mental del caso clnico, utilizando los contenidos tericos de las CLASES (con su bibliografa respectiva y citando adecuadamente al autor) y del PASO PRACTICO. Se puede pensar por ejemplo en: cul es la sintomatologa actual y qu relacin tiene con el funcionamiento de su personalidad?, qu aconteci en su biografa para que se desencadenara actualmente este cuadro psicopatolgico?, qu tipo de pronstico tiene esta patologa? etc.E. PROPUESTA PRONSTICA Y DE TRATAMIENTO- Referencia a los elementos a tomar en cuenta (presentes o a realizar) para establecer un pronstico (incluyendo las dificultades para realizarlo).- Sugerir tentativamente un tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, as como el modo de llevarse a cabo. iv) Conclusiones: respecto al anlisis del caso que realizaron incluyendo comentarios y reflexiones personales, intentando una integracin. v) Bibliografa utilizada III. ASPECTOS FORMALESa) Presentacin: el trabajo debe presentarse en letra times new roman, 12, a espacio , justificado, siguiendo la estructura metodolgica planteada. Mximo 12 pginas. No se recibirn trabajos por internet.b) Ponderacin:1. Punto base = 1pto.2. Aspectos formales = 0.5 pto.3. Desarrollo: i) Examen Mental = 2 ptos., ii) Aplicacin terico prctica = 1.5 ptos., iii) Diagnstico = 1.0 pto., iv) Propuesta pronostica y de tratamiento = 0.5 pto.4. Conclusiones = 0.5 pto

Esto es solo un punteo muy general que despues irmo colocando en cada punto:

Punteo CotoCarola 25 aos(Carolina?) Vestimenta: tenida deportiva bastante desabrigada para el contexto del tiempo(haca fro)

(posicin rgida al hablar mientras esta sentada, con las piernas cruzadas durante gran tiempo de la entrevista)

Ella fue trada por una amiga

Carola dice ser as desde chica: Desde chica estoy as

Carola seala varios intentos de suicidio...

Voz quebrada, a veces extiende las slabas, monotona.

A los 9 aos muri su madre, segn ella, se intenta suicuidar desde ese acontecimiento...

se corta las venas, ha consumido pastillas desproporcionadamente(no ha sido efectiva en su supuesto deseo que suicidio)siente satisfaccion de aahorcarse, a veces deja de comer

Mejoras dentro del Hospital?

Ella seala que an se quiere matar Yo no me quiero, ese es el problema

Tengo una relacion muy daina(soldado que viaja, 8 aos de relacion)

tengo 2 hijos son mi responsabilidad

me ha ahoracado en la cama

Ha empezado a escuchar susurros dice: Mtate Ayuda

soy impulsiva

No me calmo porque estoy sola

An te la pregunta sexual quita la mirada del entrevistador

(Cualquier cosa externa la desestructura= lmite)

mata t (muere)

Carola.Vestimenta: Tenida deportiva, con el poleron abierto y con un peto deportivo azul que solo cubra su busto. Dej al descubierto su abdomen. Se sienta con piernas Cruzadas.

Entrada: Trada por una amiga por Eh...Depresin. Ya que le dijo que no estas haciendo las cosas bien Dice tener problemas desde chica y que un Psiquiatra se lo detect. Relata que he tenido hartos intentos de suicidio, desde los 9 aos...ideas ? Desde que se me muri mi madre Ella relata que ha tenido ideacin, planificacin y actos, todo esto en hechos como Me he cortado las venas tambin relata que se ha intentado Ahorcarse y asfixiarme con la almohada Y que He intentado con pastillas Sin embargo dice que nunca ha logrado suicidarse. Dicen que quiero llamar la atencin con eso Siento satisfaccin al ahorcarme. Responde tambien He intentado dejar de comer...he bajado 12 kilos en 2 meses

En relacin a sus hijos dos hijos dice: Quiero hacer lo mejor para ellos...luchar, ya que considero que mi su responsabilidad pero no me quiero. Ella relata que sus hijos estn con su suegra, persona con quien dice tener una relacin daina desde hace 8 aos En donde han habido Maltratos, incluso agresiones e intentos de asesinato (No se si dijo esto ltimo)

Fenomenos: Esta semana dice haber escuchado susurros, voces que dicen que me mate Sin embargo dice que son ideas suyas y que las siente principalmente en la noche Frente a esto le dice que no duerme o que le cuesta mucho, tambin dice que siente escalofros. Es ah cuando busca asfixiarse y solo para cuando Me siento desconcertada

En relacin a su madre No he superado lo de mi madre Recientemente relata que tuvo un sueo en donde Mi mam estaba acostada en la cama y una sierra elctrica le cortaba sus manos, sus pies Dice tambin que este sueo se le present 2 das antes de su muerte. Ella tambin relata que viva con mi mam, mi abuela y mi hermana chica que tiene dos aosMi mam tena la casa

En relacin a su autoestima ella dice No me quiero y que su esposo que es soldado le dice que: Ningn hombre soltero se fijara en mi...acaso te querr con 2 hijos Luego para ya que dice haber muchos hombres y que le cuesta hablar de estos temas... Incluso tambin relata que su esposo dice que me mate

En relacin a lo laboral: Dice que Trabajo de secretaria para los abogados de una empresa pero atenda llorando

Autopercepcion: Ella se considera no tengo mucha pacienciaMe rebajo al nivel de mi hija cuando gritamos, ahi vemos quien grita mas Ella dice, tambien que su hija tiene un carcter fuerte y que lo sac de su padre y que su hija le ha dicho que cuando yo me muera, ser positivo para ella.

Vuelve a la pareja: Dice que pelamos por telefono

Nuevamente en relacion a la autopercepcion. Dice que se considera Impulsiva e Hiperquinetica, no me relajo hasta que mis hijos se duerman Luego se despierto tipo seis am para arreglar a mis hijos y hacerle el desayuno antes de ir a dejarlo al cole.

En relacin a su vida cotidiana dice: Lo que me gusta hacer, lo postergo porque estudio los sabados Dice que le gusta y que me arreglo un poquito, pero en los recreos lloro

En relacin a su marido dice: El es un buen padre, pero mal marido Lo amo. Ella relata que le dice a ella Eres fea pero me gustas,Nuevamente para y dice que hay algo que le dice pero que tiene verguenza de decirlo y que no quiere, sin embargo accede sin presion a contar que El me dice que tengo los pechos caidos en ese sentido dice no lo entiendo. Relata tambien que nunca me ha pegado, si que la ha amenazado, y que (no) es violento en la parte seuxal

En relacion a sus hijos: Lo siente como suyo, aunque tiene el caracter del pap. Nunca he pensando suicidarme con ellos Yo no soy buena madre

Historia familiar: Relata que tenia un tio que le pegaba y que cuando chica un hombre me dio un dulce y me invit a su casa(Dice que paremos, que le cuesta hablar del tema) luego prosigue y dice El me peda que lo sobajeara, me pedia que le tocara sus partes

Examen mental que anote ese dia: Temporo espacial ok.Buena dispocicion -> accedio a hablar con conciencia de los problemas que incluso dijo no querer contarApariencia: Guata al aire, escote grande, no adecuada a la temperatura y al contexto debido a que no habian talleres deportivosPsicomotilidad normal:Pensamiento: Enlentecido acorde al contenido, no hay bradipsiquia. Habia pensamiento asociativo y logico. En el lenguaje hay una decadencia con una prosodia adecuada. Sensoperceptivo Hay fenomenos auditivos que van de la mano con una situacion contextual ->sugestibilidad Catatimicos, no desde los afectos su enfermedad. Afecto: Angustia en todos sus aspectosSuciadabilidad cronica -> descontrol de impulsos.Hay un tema de personalidad la cual implica funcionamiento hacia el mundo. T de personalidad estable, poco flexible Sintomatologia egodistonica. Juicio de realidad alteradoSexualidad perversa polimorfa ->masoquista. T de personalidad neurosis gral...

i) Ttulo: portada con nombre del curso, nombre del ayudante, ttulo del trabajo (escogido por el alumno) nombre de los integrantes y fecha.

ii) Introduccin:

La psicopatologa y la psiquiatra son dos disciplinas que trabajan en torno a la salud mental y en conjunto adquieren un papel fundamental a la hora de precisar un diagnstico psiquitrico. La primera de estas disciplinas contribuye a la creacin constructos tericos en relacin a una fenmeno clnico denominado psicopatologa, la cual es descrita y clasificada segn los signos y/o sntomas patognomnicos de esta, creado as una nosologa y una nosografa de orden taxonmico para su ordenamiento. Por otro, la psiquiatra, como ciencia natural aplicada, toma estos constructos tericos y disea, en su ejercicio acadmico y profesional, un modelo de diagnstico e intervencin a sujetos denominados pacientes, cuya base est puesto en la medicina. La psiquiatra como disciplina en este sentido tiene como objetivo velar por la salud mental de las personas en tanto ofrece una lnea de accin para el cuidado de estos pacientes. Para esto, dicha disciplina tiene como institucin un hospital psiquitrico, en donde precisamente llegan pacientes a consultar e intervenirse en casos ms graves, algunos de ellos llegan por voluntad propia, otros son trados debido a la agudeza de su condicin. Es en este lugar en donde trabajan los paciente, y tambin los psiquiatras trabajan con equipos multidisciplinarios para llevar y precisar un tratamiento integral del paciente que le permita tener tener una calidad de vida digna a su condicin.

El presente trabajo, est enmarcado en el Hospital psiquitrico nombre, en Santiago de Chile en donde se imparte la ctedra de Psiquiatra y psicopatologa adulto a estudiantes de psicologa de la Universidad Diego Portales. Este trabajo consiste en el anlisis de un caso clnico visto y elegido en uno de los pasos prcticos de la misma ctedra. Su anlisis esta basado en en la convergencia y aplicacin de todos los conocimientos de estas dos disciplinas aportados tanto por profesores psiquiatras en su clase, como ayudantes en sus respectivos pasos prcticos, para el desarrollo del anlisis, se presentan apartados que permiten dirigir coherente y lgicamente los resultados;El primer apartado tiene que ver con al exposicin de los antecedentes del paciente. Para esto ser necesario precisar sus datos personales en tanto forma de identificacin del paciente (nombre, edad, estado civil, escolaridad, trabajo etc) Tambin se precisar antecedentes clnicos ligado a su condicin actual e historial clnico. Y partes textuales de la entrevista hecha por los ayudantes y/o profesores a cargo.El segundo apartado, tiene que ver con la exposicin del examen mental en sus partes revisadas en el paso prctico tanto en su forma prctica como terica. Este examen mental sera un fundamento para el desarrollo ulterior de los elementos diagnsticos. El tercer apartado, tiene que ver con la formulacin de las hiptesis diagnsticas basadas en el examen mental anteriormente sealado. Para eso se formularn hiptesis ligadas a los ejes del diagnsticos del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) versin IV, revisada. Y la formulacin de al menos 2 hiptesis diagnsticas diferenciales en relacin a la patologa descrita. El cuarto apartado, tiene que ver con una aplicacin terico prctica de los contenidos vistos en la clase. Para esto se formular una hiptesis comprensiva para abrir el dilogo y debate en torno al paciente y a su condicin. Finalmente en el quinto apartado: Se buscar proponer una lnea de accin tentativa a la paciente, tomando en cuenta los aspectos emergentes de la entrevista clnica.

Y por ltimo, luego de todo el desarrollo expuesto del caso y su anlisis terico, se presentar las conclusiones y reflexiones mismas del equipo en torno a este.

A. Antecedentes del paciente.-Identificacin del paciente. Nombre: CarolaSexo: MujerEdad: 25 aosEstado civil: CasadaHijos: Dos hijos de 7 y 6 aos.Ocupacin: Estudiante, Otra: Trabajando.

- Antecedentes clnicos: Motivo de hospitalizacin: Depresin mayor con intentos de suicidio diagnosticada previamente por un psiquiatra. Estos intentos aparecieron por primera vez a los 16 aos.

-Entrevista:[footnoteRef:0] [0: Se tuvo que hacer un ejercicio de reordenamiento de las respuestas debido a que la paciente responda ms cosas de las que se le peda en una pregunta, y si se ponan las respuestas en el orden en que se dijo (cronolgico a la entrevista) resultaba desordenado la construccin de un texto.]

La paciente relata que fue hospitalizada por; Eh...Depresin,he tenido hartos intentos de suicidio, desde los 9 aos...ideas Desde que se me muri mi madre No he superado lo de mi madre Me he cortado las venas tambin relata que he intentado Ahorcarse y asfixiarme con la almohada Y que He intentado con pastillasDicen que quiero llamar la atencin con eso Siento satisfaccin al ahorcarme. Agrega ademas que tambien para suicidarse He intentado dejar de comer...he bajado 12 kilos en 2 meses.

En relacin a sus hijos dice: Quiero hacer lo mejor para ellos...luchar, ya que considero que mi su responsabilidad...pero no me quiero. Tienen el caracter de su pap Sin embago Yo no soy buena madre Ella relata que sus hijos estn con su suegra, persona con quien dice tener una relacin daina desde hace 8 aos En donde han habido Maltratos, incluso agresiones. Por otro lado, cuando esta con una de sus hojas dice no tengo mucha pacienciaMe rebajo al nivel de mi hija cuando peleamos, gritamos, ahi vemos quien grita mas Ella dice, tambien que su hija tiene un carcter fuerte y que lo sac de su padre y que su hija le ha dicho que cuando yo me muera, ser positivo para ella y la familia. Tambien en esta misma linea se considera Impulsiva e Hiperquintica, no me relajo hasta que mis hijos se duerman Luego se despierto tipo seis am para arreglar a mis hijos y hacerle el desayuno antes de ir a dejarlo al cole.

En relacin a su marido dice que hay mucha recriminacin por parte de l hacia ella: Ningn hombre soltero se fijara en ti..acaso quien te querr con 2 hijos(se detiene y dice haber muchos hombres y que le cuesta hablar de estos temas) tambin dice me mate e incluso seala que Me ahorco una vez. Sin embargo El es un buen padre, pero mal marido Lo amo.Pese a que el le diga que Soy fea pero le gusto... (Nuevamente para y dice que hay algo que le dice pero que tiene vergenza de decirlo y que no quiere, sin embargo accede sin presion a contar que)...El me dice que tengo los pechos cados en ese sentido no lo entiendo. Relata tambin que nunca me ha pegado, si que la ha amenazado, y que es violento en la parte seuxal

Esto dice que se le ha extendido hasta ms all de su relacin; Trabajo de secretaria para los abogados de una empresa pero atenda llorandoLo que me gusta hacer, lo postergo porque estudio los sabados Dice que le gusta y que me arreglo un poquito, pero en los recreos lloro

Dice que en este ltimo tiempo; He escuchado susurros, voces que dicen que me mate Sin embargo seala que son ideas suyas y que las siente principalmente en la noche Frente a esto le dice que no duerme o que le cuesta mucho, tambin dice que siente escalofros. Es ah cuando busca asfixiarse y solo se detiene cuando Me siento desconcertada. ya que se olvida de todo

Finalmente relata que tenia un tio que le pegaba y que cuando chica un hombre me dio un dulce y me invit a su casa(Dice que paremos, que le cuesta hablar del tema, luego prosigue) El me peda que lo sobajeara, me peda que le tocara sus partes

C. Hiptesis diagnsticas.

Eje I: F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311] Eje II. F60.9 Trastorno de personalidad no especificado [301.9] con rasgos lmites e histrinicos. Eje III. No se indagEje IV Z63.0 Problemas conyugales [V61.1]Eje V: Segn Escala de evalacin global (EEAG) la paciente se ubica en un rango entre 50-41.

iii) Desarrollo: A. ANTECEDENTES- Identificacin del paciente: nombre, edad, estado civil, escolaridad, etc. (no se tendr acceso a las fichas)- Antecedentes clnicos: motivo de consulta o de hospitalizacin, otras hospitalizaciones, datos de la historia clnica que sean relevantes a considerar.- Entrevista: breve transcripcin de partes centrales de la entrevista (con la mayor cantidad posible de citas textuales)B. EXAMEN MENTAL: Segn el esquema de examen mental visto en el paso prctico.C. HIPTESIS DIAGNSTICAS- Hiptesis diagnstica descriptiva (Ejes I, II, III, IV y V DSM-IV)- Hiptesis diagnsticas diferenciales (al menos 2)D. APLICACIN TEORICO PRCTICA- Realizar una hiptesis comprensiva estableciendo relaciones coherentes entre los antecedentes obtenidos y el examen mental del caso clnico, utilizando los contenidos tericos de las CLASES (con su bibliografa respectiva y citando adecuadamente al autor) y del PASO PRACTICO. Se puede pensar por ejemplo en: cul es la sintomatologa actual y qu relacin tiene con el funcionamiento de su personalidad?, qu aconteci en su biografa para que se desencadenara actualmente este cuadro psicopatolgico?, qu tipo de pronstico tiene esta patologa? etc.E. PROPUESTA PRONSTICA Y DE TRATAMIENTO- Referencia a los elementos a tomar en cuenta (presentes o a realizar) para establecer un pronstico (incluyendo las dificultades para realizarlo).- Sugerir tentativamente un tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, as como el modo de llevarse a cabo. iv) Conclusiones: respecto al anlisis del caso que realizaron incluyendo comentarios y reflexiones personales, intentando una integracin. v) Bibliografa utilizada

EXAMEN MENTAL:

Apariencia y aspecto:

Vestimenta: Llamaba la atencin el hecho de que su atuendo deportivo(peto y pantaln de buzo) era fresco para el contexto del momento (hacia un poco de fro)

Edad que representa: Los episodios vitales de Carola,su forma de relatar su experiencia vital, y cierta expresin demacrada en su rostro , tienden a representar en ella ms edad de la que posee.

Actitud del paciente:

Si bien demuestra una actitud cooperadora en general al responder la preguntas realizadas, al momento de manifestarse incomoda con la pregunta realizada, exista primero una inhibicin a dar una respuesta, pero posterior a esto la entregaba cooperativamente sin ningun problema

La sensacin que produce la actitud de paciente es la de una busqueda de llamar la atencin, y cierta impronta depresiva.

Motilidad

Quietud, postura rgida, sentada de piernas cruzadas y y con los dedos de sus manos entrecruzados.

Expresin facial triste, (con el labio inferior que sobresale levemente)

mirada un tanto vidriosa.

Lenguaje

Discurso es relativamente lento(no es muy significativo), evasivo en ocasiones, lentitud para responder

Tono bajo y monocorde con inflexiones que no salen de lo comun.

Vocabulario: Nivel bsico

tipo de lenguaje?

Pensamiento:

Enlentecido acorde al contenido, no hay bradipsiquia. Habia pensamiento asociativo y logico.,temporalidad conservada, En cuanto al contenido se aprecia una ideacin suicida actualmente latente.-Las funciones del yo (unidad, identidad, soberana, independencia del medio y juicio de la realidad) se encuentran conservadas.-Existe disconcordancia ideo-afectiva: Todo los sucesos relatados parecen

Sensopercepcion. Alteraciones cuantitativas: No hay alteraciones cuantitativas aparentes en el relato del paciente.. Presencia de pseudopercepciones auditivas con forma de susurro cuya procedencia es reconocida por la paciente como parte de sus propios pensamientos. Esto esta muy ligado a ciertos rasgos de personalidad en donde ella segn el contexto puede o no, sugestivamente, escuchar voces.

Conciencia:Al momento de ejecutar el examen mental no se logro apreciar ninguna alteracin respecto a la conciencia de Carola

Atencin: La paciente no muestra signos de prdida de atencin pese a su estado de nimo

Orientacion: La paciente se muestra Orientada alopsiquicamente (espacial, temporal) y autopsiquicamente. Se refiere correctamente a varios hechos de su vida a travs del tiempo, identificando momentos de la infancia, ademas se puede ubicar en el presente. Lo mismo sucede en relacion al espacio ya que sabe donde esta y los motivos. En relacion a la autopsiquia, hay un reconocimiento de si mismo frente a los demas, presentando un reconocimiento propio.

Memoria: Se estima que existe un buen funcionamiento de la memoria a largo plazo(puede dar cuenta de recuerdos de la infancia de forma minuciosa).Si bien la memoria a corto plazo no fue una funcin predominante a evaluar durante el examen mental, no parecen presentarse mayores alteraciones.

Afectividad. Presenta nimo depresivo en sus componentes tales como: Sentimiento de insuficiencia personal representados en una baja autoestima, sentimiento de pesimismo generalizado en donde no puede resolver sus problemas, sensaciones y desinters en cierto grados de su vida, principalmente en actividades que ella misma dice que deja de lado. Esto adems es expresado en la presencia de una angustia que es transversal a su historia vital. Su afectividad es expresada constante a traves de expresin facial de abatimiento , tristeza y cansancio con rigidez mmica.

Funcionamiento yoico:Vivencias del yo:El juicio de realidad se conserva, pero el sentido de realidad se encuentra alterado.

Voluntad: No se pesquizaron las alteraciones en esta rea del examen mental

Alteraciones de las funciones

Apetito: Ocasionalmente Carola ayunaba por varios das como un intento de suicidioSueo: presenta insomnio de conciliacinSexuales: Carola no presenta alteraciones en este apartado del examen mental(a ella se le pregunt en un par de ocasiones negndose a responder en primera instancia, finalmente seal no tener ninguna dificultad)Intestinales: no se pudo dar cuenta de esto en el examen mentalCardiovasculares: no se pudo dar cuenta de esto en el examen mental

D) Aplicacin terico prctica.

En vas de esclarecer el caso de la paciente, es que se hace necesario precisar algunas observaciones en torno a las psicopatologas mencionadas en las hiptesis descriptivas. Si bien haba un gran conjunto de sntomas que podian hacer pensar que estos conformaban un trastorno depresivo mayor con sintomatologa grave como lo es la ideacin suicida, no se poda definir esta asi debido a que no cumplia con un criterio a que refiere a un nico episodio, tampoco era recidivante porque la paciente mencionaba cierta continuidad de este afecto a lo largo de los aos y no habia mayor informacion en relacion al tiempo de los episodios depresivos. Frente esta expresin de la patologa y en la misma indagacin clnica de la entrevista resulta posible pensar que los sntomas eran presentados secundariamente frente un tipo de personalidad, cuyas caractersticas no se pudieron especificar en el DSM ms all de dejarlo como no especificado.En este sentido dentro de los rasgos ms aparentes que marcaron su especificidad eran los rasgos lmites e histrionicos, sin embargo no cumplian con los criterios suficientes para clasificarlos como tal. Dentro de lo limite, se recalca el hecho de una relacin bastante inestable, marcada por mucho amor y peleas que comprometen incluso la vida de la mujer, y bastante intensa en s en temas emocionales. El es por una parte el es considerado como un buen padre, sin embargo por otro lado lo ve como un mal marido. La discusiones han llegado a golpes por parte de el hacia ella, pero sin embargo ella lo ama. Todo esto muestra el grado de relacin que ella ha forjado con el y que es coherente con la forma en que ella funciona a travs de su personalidad. Tambin hay que destacar el valor del comportamiento, intento e ideacin suicida que bajo el alero de la Depresin sera algo muy propio de la Depresin Mayor, pero que, sin embargo, la cualidad en la que se presenta hace pensar que ella no busca terminar con su vida, sino ms bien sentir placer al hora de intentar hacerlo. En relacin a los rasgos histrinicos, los rasgos que ms se marcaron fueron la utilizacin permanente del aspecto fisico para llamar la atencion y lo sugestionable frente al psiquitrico. En este sentido el primer rasgo se relacion directamente con la vestimenta, mostrando incongruencias en lo que deca acerca de su autoestima .- Que no le gustaba su busto-. y emocionalidad.-Ropa deportiva, reflejo simblico de actividad, frente a un estado depresivo-. El segundo rasgo ligado al histrionismo fue el grado de sugestibilidad que tuvo a la hora de relatar que empez a sentir susurros en el psiquitrico, en este sentido el contexto se mostr como influenciable a ella lo que da cuenta de una personalidad que est constantemente dirigido hacia la externalidad. Ante la interrogante de especificacin del diagnostico pretendemos abordar comprensivamente una hiptesis de orden categorial-dinamica-estructural.

Contemplando la situacin de Carola previamente planteada resulta pertinente el abordaje de esta instancia psiquitrica desde el marco conceptual de la teora Kehnbergiana (Esto adems porque se considera que el diagnstico propuesto estara en consonancia con los presupuestos tericos de esta metodologa).Para ahondar en la comprensin del diagnstico previamente expuesto se proceder a explicar en trminos muy generales los principios del diagnstico estructural el cual se basa en la clasificacin de determinada persona a cierta estructura de personalidad .En consistencia a esto, Kehnberg propone la existencia de tres formas de organizacion estructural, estn son ampliamente abarcativas y correspondientes a los tipos: neurtica, lmite y psictica de la personalidad (Carola se aproximara en diagnstico al tipo lmite).Estos tres tipos de organizacin mencionados anteriormente se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente, particularmente ya sea respecto a: Su grado de integracin de la identidad; los tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, y su capacidad para la prueba de realidad. Se propone que la estructura de la personalidad neurtica se diferencia en con las estructuras lmites y psicticas ya que la primera implica una identidad integrada con una organizacin defensiva centrada en la represin y en otras operaciones defensivas de alta elaboracin. En cambio ,las estructuras lmite y psicticas se encuentran en personas cuya predominancia de operaciones defensivas son ms bien primitivas y se centran en el mecanismo de la escisin.Si nos volvemos una vez ms al caso de Carola, resulta bastante razonable ligar esta dinmica de funcionamiento limtrofe al modo que tiene la paciente de ver y comportarse en su entorno social, basta con ver la disociacin que hace ella con su marido, por un lado valorando sus capacidades como buen padre, pero por otro recibiendo los insultos,recriminaciones y otras acciones de este mismo sin tener la mnima posibilidad de integrar ambas situaciones en el mismo individuo. Esta misma situacin planteada da cuenta inclusive de ms mecanismos de funcionamiento primitivos tales como la idealizacin( la cual se efecta cuando piensa en su marido como padre de sus hijos y no como lo primero) y eventualmente desde cierta lectura una devaluacin(cuando reconoce en el marido un ente que le ha causado mucho dolor y sufrimiento), que as a la vista que las herramientas defensivas de la paciente remiten a un operar primitivo.

E. PROPUESTA PRONSTICA Y DE TRATAMIENTO.En este sentido, tras lo expuesto anteriormente es que se hace pertinente tomar en cuenta en esta paciente el como expresa la sintomatologa depresiva fuera de su contexto conyugal y precisar an ms, cmo es que funciona su personalidad dentro de la misma institucin. Un anlisis de la entrevista clnica arroj la directrices en base a su funcionamiento. Para esto proponemos un seguimiento continuo a la expresin sintomtica de la paciente y analizar la cualidad de los sntomas en base a su personalidad. Esto adems porque en s la personalidad es un componente estable por ende los sntomas no se irn tan fcilmente, y descriptivamente tal como dice Kenberg en el caso de esta paciente Clnicamente ,por tanto, un enfoque descriptivo solo queda corto para algunos casos lmite. pag 2 (201.En este sentido, tambin proponemos psicoterapia individual a la paciente segun las tematicas a tocar. Por ejemplo una terapia cognitivo conductual puede ayudar a superar los sintomas depresivos de manera mas rapida. Tambin se puede hacer un trabajo psicoanaltico ms lento en la tramitacin del duelo materno que ella dice llevar hasta la actualidad. Y si es que en la medida se puede, hacer una terapia de orden sistmico familiar tanto con la paciente como con su marido, sin embargo esto est limitado por los tiempos mismos del marido. Todo esto apoyado, de llevarse a cabo, con tratamiento farmacolgico con algn antidepresivo inhibidor selectivo de recaptura de serotonina. Esto ayudara a regular el estado de nimo basal de la paciente.

IV) Conclusiones. A modo conclusin nosotros creemos que el caso es que las categoras diagnsticas del DSM no dieron a conocer el fenmeno en si, ms all de una descripcin de la sintomatologa del paciente.Ms bien para explicar de mejor forma la funcionalidad de la persona tuvimos que acudir a otra forma mas dinmica-estructural de funcionamiento que fue aquella propuesto por Otto Kenberg. Ante esto, y tras el anlisis, creemos que la paciente tiene un trastorno limtrofe de la personalidad con sintomatologa depresiva gatilladas por su historia vital y como a travs de esta misma historia, ha constituido una forma de relacionarse con el mundo que ha sido constituyente de su personalidad. . A modo de comentario, creemos que este caso es un buen ejemplo de cmo una sintomatologa dependiendo de donde se ponga nfasis , puede variar en tanto puede ser constituyente de un trastorno clnico del eje I como de del eje II. En este sentido como equipo pensamos que este caso en particular agudiz nuestro ojo clnico en tanto podemos ver la cualidad misma del sntoma y como este se expresa en la persona. Por otro lado y finalmente, hemos dado gracias al paso prctico un salto en torno a cmo ver los casos. Nunca dejarse llevar por lo evidente, sino ms bien ver como eso evidente se configura para que se exprese as.

Referencias

Kernberg, O. (1992) Trastornos graves de la personalidad estrategias psicoteraputicas:Mxicoo D.F. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.

Mazzarelli, A.(2006) Lecciones de psicologa anormal y patolgica. Santiago: Ediciones Universidad Diego Portales.