Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2005;4(4): 184-216

TRABAJOS DE REVISIÓN Servicio de Urgencias Hospital Universitario: Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos LA DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE. UN SÍNDROME NUESTRA PRÁCTICA. ASPECTOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓ Dra. Maribel Misas Menéndez,1 Dra. Aleyda Hernández Lara,2 Ferrer.3

RESUMEN El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple se define potencialmente reversible en la función de uno o más órganos,mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. El términoproceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un óra más, siendo la etapa final en la claudicación de la función ddenominamos disfunción. La reversibilidad de este síndrome acompaña hace que se convierta en una entidad prioritariaCuidados Intensivos. Este trabajo hace una revisión amplia del SOrgánica Múltiple, actualiza los conceptos y aborda los factoetiología, la fisiopatología, la epidemiología y describe detalladamás frecuentemente evalúan el pronóstico resumiendo los princrealizados contrastando sus resultados con estudios internaciona Palabras clave: Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple, Unidad de Cuidados Intensivos. 1 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado e

Profesora Instructora. 2 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Me3 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado e

Emergencias. Las guerras del siglo pasado marcaron hitos en la Historia delevada mortalidad, como complicación del choque y el trbúsqueda de soluciones urgentes permitiendo el nacimiento de dterapéuticos. Esto confirma la sentencia de Renán quien dijeadversidad son amargos pero nunca estériles”.

DE RELEVANCIA EN GICOS.

y Dr. Marcos D. Iraola

como la disminución que son incapaces de disfunción implica un

gano, que va de menos e dicho órgano lo que y la mortalidad que le en las Unidades de índrome de Disfunción res predisponentes, la mente los índices que ipales estudios locales les.

Pronóstico, Mortalidad,

n Medicina Intensiva.

dicina Intensiva. n Medicina Intensiva y

e la Medicina, pues la aumatismo, suscitó la iversos procedimientos ra: “Los golpes de la

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La insuficiencia funcional de órganos y sistemas específicos se reconoció como una complicación devastadora en la evolución de estos heridos de guerra. Antes de la primera guerra mundial se identificó la insuficiencia cardiovascular, en la guerra de Corea, la renal y en la de Vietnam, la pulmonar. Tales realidades favorecieron la aparición de la reanimación con líquidos y reposición de sangre como solución ante el número de victimas cobradas por el choque hipovolémico. En la guerra de Corea, la resucitación inicial en los hospitales del frente de batalla llegó a un nivel óptimo, y la insuficiencia renal aguda se comenzó a tratar efectivamente con técnicas de diálisis. Sin embargo, este tratamiento agresivo del estado de choque dio lugar en la guerra de Viet Nam, a la aparición de una nueva entidad en los sobrevivientes, el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto o edema agudo pulmonar no cardiogénico, que revolucionó la ventilación artificial mecánica.1-3 En el año 1973 Nicolás Tilney4 describe por primera vez un síndrome clínico caracterizado por la falla progresiva y secuencial de múltiples órganos que se producía en el período post operatorio de pacientes con reparación de aneurismas de la aorta abdominal. La secuencia se originaba generalmente con falla circulatoria, seguida precozmente de falla ventilatoria y más tardíamente por falla hepática, gastrointestinal y metabólica. Posteriormente dos años mas tarde, Arthur Baue5 al analizar autopsias de pacientes sometidos a períodos de reanimación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), estableció la existencia de elementos anatomo-patológicos comunes en aquellos que cursaron con falla de múltiples órganos. Destacando que dichas alteraciones se encontraban relacionadas unas con otras, pero su mecanismo era en ese entonces aún desconocido. En la década de los 80, algunos autores6-8 precisan el término, profundizan en su fisiopatología, y su diagnóstico relacionando su frecuencia en los pacientes críticos. En 1985, Goris9 establece la existencia de cuadros de fallo multiorgánico en enfermos cuya patología inicial era tanto de origen infeccioso (sepsis intrabdominal) como no infeccioso (politraumatizados). La similitud en la incidencia, severidad y secuencia de aparición de la falla en ambos grupos, pese a la diferencia en la presencia de infección asociada, lo hace concluir que la infección no es una condición indispensable para el desarrollo de este evento. Y planteó además que existía una activación masiva de mediadores de la inflamación como consecuencia del daño tisular. Un año mas tarde el mismo Goris10 es capaz de inducir cuadros de “sepsis” y fallo multiorgánico mediante la inyección de Zymosán intraperitoneal en animales de experimentación (sustancia química que activa el sistema del complemento y subsecuentemente toda la cascada inflamatoria), en ausencia de infección. Con el objetivo de unificar criterios y conceptos, en 1991 el American Collage of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) reunido en la Conferencia de Consenso de Chicago lo definen: 11 DEFINICIÓN

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Así, el término disfunción de órganos nace como resultado de la Conferencia de Consenso de la ACCP/SCCM,11 al reconocer que los criterios para determinar la existencia de un trastorno de la función de un determinado órgano ó sistema, es un proceso continuo y dinámico y no un fenómeno dicotómico como el concepto de falla orgánica, que además de ser arbitrario, es tardío en su diagnóstico, y los criterios utilizados son diferentes de un estudio a otro. Es la disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico. El término disfunción implica un proceso continuo y dinámico en la pérdida de la función de un órgano, que va de menos a más, siendo la etapa final en la claudicación de la función de dicho órgano lo que denominamos falla.

El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) se considera como un conjunto de síntomas y signos de patrón diverso que se relacionan en su patogenia, están presentes por lo menos durante 24 a 48 horas y son causados por disfunción orgánica, en grado variable, de dos o más sistemas fisiológicos, con alteración en la homeostasis del organismo, y cuya recuperación requiere múltiples medidas de soporte avanzado.12 Asimismo debemos definir el SDOM primario cuando ocurre una vez que cualquier sistema orgánico falla, en forma evidente o sea como resultado directo de una lesión conocida, por ejemplo, luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda por lesión pulmonar después de un trauma tisular global o contusión pulmonar, la insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis y a la coagulopatía por politransfusión. El SDOM secundario es el que se presenta en el contexto de una respuesta inflamatoria sistémica, o consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión englobándose en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), es el nexo que media entre la injuria (infecciosa o no) y el SDOM.13 El SRIS y el SDMO son la vía final común de muerte en pacientes severamente enfermos o lesionados, en los que la tecnología avanzada existente en las UCI ha posibilitado su resucitación. DEFINICIÓN DE LAS DISFUNCIONES ORGÁNICAS Son varios los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de entrar en disfunción, en pacientes en estado crítico. Dentro de los más propensos descritos en la literatura14-19 están: respiratorio, renal, cardiovascular, neurológico, hepático y hematológico. No existen criterios uniformes para definir la insuficiencia o disfunción de un órgano determinado, pues la mayoría de los autores utilizan su propia terminología y parámetros, lo que añade confusión a un campo ya complejo. Consideramos oportuno mostrar algunos de los mismos para tener una idea de magnitud del problema. Siete sistemas definen al SDOM en más de la mitad de 30 publicaciones revisadas, entre los años 1969 al 1993, por Marshall20 coincidiendo con los criterios de Knaus14y Deitch17 (Tabla # 1).

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En 1994, Michael M Law18 expone su índice en el cual se evaluaron los sistemas pulmonar, renal, hepático, cardíaco, gastrointestinal, hematológico, neurológico y endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue sumado en cada paciente, calculándose el Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM), que podría llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más (Tabla # 2).

Tabla # 1: Definiciones de disfunción orgánica individual propuesta y publicada por Knaus

SISTEMA ORGÁNICO

DISFUNCIÓN

Respiratorio

Hipoxia que requiere VM al menos por 2 días, SDRA progresivo necesitando PEEP 10 o FiO2 >50%

Renal

Diuresis ≤500ml/día o Creatinina 265mmol/l Necesidad de proceder dialítico.

Hepático

Bilirrubina >31 mmol/l Transaminasas superiores al doble del valor Ictero franco.

Cardiovascular

Disminución de la fracción de eyección, aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinámica pese al soporte inotrópico.

Gastrointestinal

Ileo con intolerancia a la alimentación oral más de 5 días, úlcera de stress que requiere transfusión o colecistitis aguda alitiásica.

Hematológico

Tiempo de protombina o TPT >25%, plaquetas ≤80 000 x 109, CID.

Neurológico

Alteración mental, coma progresivo. Glasgow ≤6 puntos en ausencia de sedación.

VM: ventilación mecánica; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto; PEEP:presión positiva fianal de la espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID: coagulación intravascular diseminada.

En 1995 John Marshall, con su Índice de Disfunción Orgánica25 revolucionó los criterios sobre el tema al considerar por medio de un mecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor entre 0 y 4 según la magnitud de la disfunción. Este sistema de puntuación se correlacionó estrechamente con la mortalidad intra UCI tanto cuando se utilizaban los valores obtenidos durante las primeras 24 horas desde la admisión como cuando se aplicaba durante la estadía (valores bajo curvas ROC de 0.936 para la población analizada y de 0.928 para el grupo de validación). (Tabla # 3). Aunque en la actualidad generalmente se excluye al sistema gastrointestinal, debido a la ausencia de un adecuado parámetro que describa el grado de disfunción o fallo en puntajes, Rutledge y Sibbald28 lo incluyen en su investigación, junto a otras disfunciones, como la inmunológica y la curación de las heridas. Coincidiendo con los criterios de Bazzota,29 ambas referencias categorizan también a las disfunciones como

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leve, moderada y severa, lo que, representa un método más sensible de reconocer la progresión de la disfunción al fracaso (Tabla # 4).

Tabla # 2: Sistema de puntuación para la disfunción orgánica múltiple. Michael Law SISTEMA ORGÁNICO Grado 1 Grado 2 Grado 3

Respiratorio (VM) >48 h >72 h >72 h PEEP>10 FiO2 > 0.5 ARDS

Renal (Creatinina mg/dl) > 1.8 > 2.5 >5.0 hemodiálisis

Hepático (Bilirrubina sérica, Albúmina, Tiempo de protombina)

2.0-4.0 mg/dl < 2.8 mg/dl

4.1-8.0 mg/dl < 2.3 mg/dl > control + 2 seg

> 8.0 mg/dl < 1.9 mg/dl > control + 4 seg

Cardiovascular (Soporte inotrópico)

Mínima: dopamina < 5 mcg/kg/min

Moderada: dopamina 5-10 mcg/kg/min

Elevada: dopamina >10 mcg/kg/min

Hematológico (Conteo de plaquetas, Conteo de leucocitos)

50-70 x 109 mm3

<50 x 109 mm3

<5000 >25000

Neurológico (Escala de coma de Glasgow)

>14 8-13 <8

Metabolismo (Requerimientos de insulina, Triglicéridos)

2 uds/h 2.4 uds/h 250-350 mg/dl

> 4 uds/h >350 mg/dl

VM; ventilación mecánica; PEEP: presión positiva final de la espiración; FiO2; fracción inspirada de oxígeno; SDRA; síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Jean Roger Le Gall, en 1996, desarrolló un nuevo Índice de Disfunción Multi Orgánica31 (LOC), analizando 6 sistemas con una mayor posibilidad de parámetros para cada uno de ellos. Al igual que el índice de Marshall otorga una puntuación según la severidad de la disfunción de un sistema orgánico pero otorga además un valor relativo a la disfunción existente según sea el órgano o sistema comprometido. Jean Louis Vincent y cols. (Tabla # 5) con su versión Europea de los Índices de Disfunción (SOFA) no agregan cambios conceptuales significativos a los sistemas anteriores pero los hace clínicamente más amigables.32 Una de las mayores utilidades de estos puntajes, independientemente de cual se use y de las pequeñas diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer un pronóstico objetivo sobre la evolución del paciente. En la práctica clínica, cuando tenemos más de tres órganos en falla por más de 48 horas, la mortalidad se eleva por sobre el 90%, debiendo plantearse seriamente y con la familia la posibilidad de limitar el tratamiento en curso. En nuestro país se han utilizado criterios simplificados como lo reporta Elias Bécquer,33 que considera la insuficiencia orgánica como un espectro de alteraciones con diferentes

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grados de severidad, en los que hay que tener en cuenta el curso, dado que el grado de disfunción puede variar con el tiempo. Considerando que el paciente debe tener las alteraciones orgánicas por un periodo de 24 horas o más y que éstas no deben depender de una afección crónica previa.

Tabla # 3: Índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado por John Marshall

SISTEMA ORGÁNICO 0 1 2 3 4 Respiratorioa(Relación PaO2/FiO2) >300 226-300 151-225 76-150 <75 Renal b (Creatinina sérica) <100 101-200 201-350 351-500 >500 Hepático c (Bilirrubina sérica) <20 21-60 61-120 121-240 >240 Cardiovascular d (Presión según FC) ≤10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 >30 Hematológico e (Conteo de plaquetas) >120 81-120 51-80 21-50 <20 Neurológico f (Escala Coma Glasgow) 15 13-14 10-12 7-9 <6

a. La relación PaO2/FiO2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación

mecánica y sin referencia a la presión positiva al final de la expiración. b. La concentración de creatinina sérica es medida en mmol/L. c. La concentración de bilirrubina sérica es medida en mmol/L. d. La Presión ajustada a la frecuencia cardiaca calculada como el producto de la FC por la

presión de la aurícula derecha, presión venosa central ( PVC ) entre la presión arterial media ( PAM ).

e. El conteo de plaquetas es medido en plaquetas / ml 10-3. f. Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedación o relajantes

musculares se asume una función normal, a menos que exista evidencia de alteración mental intrínseca.

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Tabla # 4: Criterios de Disfunción Orgánica Múltiple aplicados y publicados por Frank Rutledge y William Sibbald.

SISTEMA ORGÁNICO Leve Moderado Severo

Respiratorio (PaO2/FiO2)

PaO2/FiO2 > 250 PaO2/FiO2 150 - 250 PaO2/FiO2 < 150

Renal (Creatinina, necesidad de hemodiálisis) < 150 µmol/L 150 - 300 µmol/L > 300 µmol/L;

hemodiálisis

Hepático (Bilirrubina, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Amoniaco)

Bilirrubinas < 30 µmol/L

Bilirrubinas 30 - 80 µmol/L

Elevación Transaminasas y

Fosfatasa Alcalina.

> 80 µmol/L Elevación de Amoniaco sérico

Cardiovascular (Arritmias, Soporte inotrópico)

Taquicardia supraventricular

Inotrópicos: < 10 µcg/kg/min

Inotrópicos para TAM > 80 mmHg

Hematológico (Plaquetas, tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina)

> 60 000/mm3 20 000 - 60 000/mm3, ↑TP, ↑TPT

< 20 000/mm3; CID

Neurológico (Escala Coma de Glasgow) 13 - 14 10 - 12 ≤ 9

Metabolismo (Requerimientos de insulina, T3 y T4)

≤ 1 U/h ≥ 2 - 4 U/h ≥ 5 U/h

Gastrointestinal (Drenaje nasogástrico, sangramiento, íleo, colecistitis acalculosa, pancreatitis)

< 300 ml/24h 300 – 1000 ml/24h Sangramiento visible

>1000 ml/24h S. digestivo importante colecistitis acalculosa, pancreatitis

Inmunológico (Conteo de linfocitos, Anergia cutánea, Sepsis)

2 000 – 4 000 Anergia cutánea Anergia cutánea. Sepsis recurrente

Curación de las heridas Infección de las heridas

Tejido de granulación no útil

Alteraciones en la cicatrización de las heridas. Tejido no útil, necrótico con esfacelos y/o escaras

PaO2/FiO2: relación presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxígeno; TAM: tensión arterial media; TP: tiempo de protombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID: coagulación intravascular diseminada; T3: triyodotiroxina; T4: tetrayodotironina

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Aplicado en estudios realizados en nuestra provincia. • Díaz FM. Pérez LM, Martínez EM. Fallo múltiple de órganos en pacientes quemados. Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. 2000.30 Tabla No 5 Índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado por Jean Louis Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM et al. Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-8000.

SISTEMA

ORGÁNICO

0 1 2 3 4

Respiratorio (Relación PaO2/FiO2)

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤200 con VAM ≤100 con VAM

Renal (Creatinina sérica, diuresis)

< 100 117 - 170 171 - 299

300 - 440 < 0.5 L/día

> 440

< 0.7 L/día Hepático (Bilirrubina sérica, mg/dl, mmol/l)

< 1.2 < 20

1.2 - 1.9 21 - 32

2.0 - 5.9 33 - 101

6.0 - 11.9 102 - 204

≥ 11.9 > 204

Cardiovascular (Hipotensión) No PAM < 70

Dopamina ≤ 5ųg/kg/ ó

Dobutamina

Dopamina > 5 Epinefrina ≤ 0.1

Norepinefrina ≤ 0.1

Dopamina ≥ 5 Epinefrina > 0.1

Norepinefrina ≥ 0.1 Hematológico (Conteo de plaquetas) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico (Escala de coma de Glasgow)

15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

Puntuación al Ingreso Suma de los valores de las 6 variables en el 1er día en UCI. Puntuación diaria Suma de los valores de las 6 variables para cada día en

UCI. Puntuación acumulada Suma de los peores valores diarios de cada variable hasta el

día en que se analiza. Refleja el agravamiento de un sistema y el deterioro clínico sucedido desde el ingreso en UCI.

Puntuación agregada Es la suma del peor valor de cada variable durante toda la estadía en UCI. Debe ser similar a la puntuación acumulada en el último día.

Diferencia de Puntuación Diferencia entre la puntuación agregada o la acumulada y la puntuación al ingreso. Expresa el deterioro de la función orgánica en un periodo de tiempo.

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Puntuación Ajustada a la mortalidad

Es la puntuación agregada por 100 y dividida entre el máximo punto del índice y utilizado en el fallecido. Es un indicador de morbilidad y mortalidad durante la estancia en UCI.

FACTORES PREDISPONENTES Son múltiples los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del SDOM que pueden contribuir a la aparición de alteraciones en el proceso de respuesta ante las agresiones.28,33,34 Frecuentemente un paciente evidencia varios de ellos al mismo tiempo. Los factores más comúnmente encontrados son: 1. Reanimación retrasada o inadecuada. 2. Foco infeccioso o inflamatorio persistente. 3. Presencia de hematomas. 4. Edad de 65 años o más. 5. Disfunción orgánica previa.

a) Enfermedad renal con uremia. b) Enfermedad respiratoria crónica (obstructiva o restrictiva). c) Insuficiencia cardiaca congestiva. d) Enfermedad hepática.

6. Deficiencias inmunitarias. a) Diabetes. b) Alcoholismo. c) Malnutrición. d) Cáncer. e) Tratamiento con esteroides. f) Tratamiento con citostáticos. g) SIDA.

7. Anormalidades fisiológicas serias al ingreso en la UCI. ETIOLOGÍA Inicialmente se pensó que éste cuadro era la expresión fatal de una sepsis incontrolada, sin embargo posteriormente se ha demostrado que puede ocurrir en ausencia de infección. La incidencia del SDOM en una población de pacientes hetereogénea ó mixta (patologías de tipo médico y quirúrgico) varía entre 7 y 15%.12,19,25,28,35 En pacientes con trauma su incidencia puede ser hasta del 35%, y mucho menor en pacientes luego de cirugía cardiaca electiva, alrededor del 3%. Es difícil encontrar un elemento causal simple para el SDMO, existiendo en la mayoría de los pacientes varias causas que se potencian. 1. Traumatismos multisistémicos graves. 2. Postoperatorio.

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3. Inestabilidad hemodinámica. 4. Infecciones severas. 5. Pancreatitis aguda. 6. Quemados. 7. Necesidad de ventilación mecánica prolongada. 8. Hemorragia gastrointestinal. 9. Disección, ruptura o reparación de aneurisma aórtico. 10. Perforación gastrointestinal. 11. Enfermedad inflamatoria intestinal. 12. Nutrición parenteral prolongada. 13. Cirugía valvular cardiaca. 14. Transfusiones masivas. 15. Coagulación intravascular diseminada. FISIOPATOLOGÍA. Hasta la fecha gran cantidad de estudios clínicos y de laboratorio han acumulado suficiente evidencia de la existencia de una participación activa de la cascada inflamatoria en la génesis de cuadros de disfunción orgánica múltiple. Es así como noxas de origen infeccioso ó no infeccioso son capaces de iniciar el proceso inflamatorio, activando vías comunes que a manera de respuesta inespecífica, permiten al huésped reaccionar frente a la injuria Los mecanismos de producción del SRIS y SDMO son complejos e interrelacionados y no están todavía totalmente aclarados. Las alteraciones se producen a partir de un evento inicial o agresión que produce como respuesta la activación de complejas cascadas humorales y celulares que van dirigidas inicialmente a controlar la situación, pero se hacen excesivas e incontroladas provocando una respuesta inflamatoria generalizada que conduce a daño capilar, aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial, alteraciones de la microcirculación y finalmente disfunción e insuficiencia orgánicas.19, 36 A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés). B. Patogénesis: hipótesis Existen varias hipótesis para explicar la iniciación y desarrollo de la respuesta inflamatoria sistémica y el SDOM que tienen múltiples aspectos imbricados entre sí. Con el fin de lograr una mejor comprensión de las mismas vamos a desarrollarlas separadamente, pero debemos tener siempre presente que estos mecanismos tienen gran número de aspectos comunes y superpuestos. Históricamente, la sepsis se ha planteado como la causa de este síndrome, hipótesis infecciosa. Su presencia se consideró requisito indispensable para realizar su diagnóstico. Sin embargo, en los años 80 se evidenció que en gran parte de los casos no se constataron focos sépticos clínicamente ni en las necropsias y aunque se detectara y drenara un absceso no siempre se revertía en el SDOM, lo que ha sugerido que el complejo SRIS-SDOM no necesita de un foco infeccioso para mantenerse.13

193

Posteriormente se desarrollo la teoría “intestinal” o “de translocación bacteriana”, que aboga por la migración de bacterias y endotoxinas del intestino a la sangre y la producción de sepsis y SDOM. Hay evidencias de que en diferentes enfermedades humanas ocurre la translocación bacteriana, que puede provocar un desequilibrio en mediadores de la inflamación.37-39 Más recientemente, y apoyada en la identificación de mecanismos relacionados con el SRIS y el SDOM se ha planteado la hipótesis inmunológica que explica el desarrollo de estos síndromes a partir de la intensa y prolongada estimulación de los macrófagos y los linfocitos, con la subsecuente producción y liberación excesiva de citoquinas. Esta teoría destaca que independientemente de una infección, una lesión inicial (1er golpe) impacta y prepara los mecanismos inflamatorios en un proceso predominantemente subclínico en su inicio, y una segunda agresión (2do golpe) desencadena la liberación de mediadores en una respuesta inflamatoria exagerada ya en el ámbito clínico, que conduce a la DOM.19, 40 Por último la hipótesis microcirculatoria propone que la disfunción orgánica se debe a la lesión microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno a nivel tisular, el fenómeno de "reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos.41,42 A. Respuesta normal del huésped a la agresión (estrés). El organismo humano responde ante una agresión determinada (hipoxia, trauma, hemorragia, infección, etc.) liberando substancias de diferente origen y composición química, conocidas genéricamente como "mediadores" los cuales actuar localmente y a distancia, y promueven una respuesta de los diferentes sistemas y órganos con el fin de limitar la lesión inicial, y favorecer su reparación y recuperación. Los mediadores se consideran primarios cuando están previamente preformadas dentro de la célula, usualmente formando gránulos, listos para ser expulsados ante determinados estímulos y secundarios cuando solo se sintetizan, una vez la célula es estimulada, liberándose en forma inmediata. Actúan a nivel endocrino, a distancia, en tejidos diferentes al que se producen, circulan en la sangre en cantidades muy variables, paracrino: en las células vecinas y autocrino: en la célula que las produce. La respuesta al estrés tiene algunas características generales: 1. Su intensidad, proporcional a la severidad de la lesión inicial, a la lesión producida y

a la presencia de factores concomitantes que perpetúan el estímulo. La respuesta máxima ocurre 3 a 5 días después del estímulo inicial, disminuyendo progresivamente hasta desaparecer en los casos no complicados entre los 7 y 10 días.

2. Evolución en fases: inicial o de sufrimiento celular caracterizada por hipoperfusión,

disminución del metabolismo, del consumo de oxigeno, de la temperatura corporal y

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de la presión arterial que dura varias horas y fase secundaria que incluye un período de respuesta de la fase aguda en el cual se incrementan los mediadores y proteínas de la fase aguda; hay hipermetabolismo y catabolismo y un período de adaptación en el cual predomina el anabolismo, disminuyen los mediadores y el hipermetabolismo, hay restauración de las proteínas viscerales y cicatrización de las lesiones y dura varias semanas.

3. Regulación: Está regulada por varios sistemas, destacándose el, llamado eje neuro-

inmuno-endocrino y el sistema hepático-muscular, los cuales ejercen sus efectos por medio de hormonas y citoquinas.

4. Modificación: Puede ser modificada por múltiples factores de ocurrencia frecuente

en los pacientes hospitalizados tales como: factores que incrementan la respuesta: catecolaminas, hormona tiroidea, dolor, inanición, insomnio, infección, complicaciones quirúrgicas o de tipo médico, actividad motora, agitación psíquica, desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y en el ciclo de Krebs, metabolismo ineficiente a través del ciclo de Cori o por anaerobiosis. Y factores que disminuyen la respuesta: prostaglandinas, sedantes y analgésicos, relajantes neuromusculares, alfa y beta bloqueadores, sepsis en estado terminal.

B. Patogénesis: hipótesis Hipótesis Infecciosa. El SDOM inducido por la infección (sepsis severa), no es secundario a la acción directa de las bacterias, sino es debido a la acción de los mediadores de la inflamación producidos por el propio paciente. Actualmente se acepta que la DOM de la sepsis severa es la manifestación de una lesión endotelial generalizada, que se observa en el contexto de una respuesta excesiva y descontrolada de los mediadores de la inflamación, los que normalmente son liberados frente a la agresión de microorganismos invasores.43-46 En la fase inicial de la respuesta a la infección, la liberación de endotoxinas o exotoxinas por las bacterias induce la activación de macrófagos, los que sintetizan y liberan citocinas proinflamatorias que provocan cambios a nivel endotelial y modifican el equilibrio procoagulante-anticoagulante, proceso que evoluciona a la obstrucción y mal funcionamiento de la microcirculación con disfunción orgánica.47 La respuesta inflamatoria en la infección es mediada por las citocinas las cuales son péptidos inmunorreguladores que interactúan sobre receptores localizados en diferentes líneas celulares. Esta respuesta guarda un estrecho equilibrio que es mediado por citocinas proinflamatorias y antinflamatorias:

• Citocinas proinflamatorias: Factor de necrosis tumoral alfa (FNT) Interleucinas: 1, 2, 6, 8. Interferón gamma.

• Citocinas antiinflamatorias: Interleucinas: 4, 10. Antagonistas de receptores de citocinas

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De acuerdo a la intensidad del disparador inicial y de la relación entre ambas respuestas el Dr. Roger Bone ha descrito varias fases evolutivas:

• Respuesta inflamatoria local. • Respuesta inflamatoria sistémica controlada. • Respuesta inflamatoria sistémica no controlada. • Disonancia inmunológica. • Parálisis inmunológicas.

En las dos primeras se llega al equilibrio inmunológico, pero cuando sale del control evoluciona a un desequilibrio en el que predomina el SRIS o hay bloqueo inmunológico grave que lleva al enfermo a la DOM e infección no controlada como se presenta en la disonancia inmune y parálisis inmunológicas. Por eso hoy unánimemente es aceptado el concepto referido por Lewis Thomas en los comienzos del ’70 cuando decía: …”es nuestra propia respuesta a la presencia de bacterias siendo la causante de la enfermedad”.48

Hipótesis Intestinal: La translocación bacteriana que constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endógena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la mucosa gastrointestinal ayuda a explicar la aparente paradoja entre la no localización de un foco séptico y aparición del SDOM. Para que se produzca esta translocación debe haber una isquemia de la mucosa y ruptura de la barrera intestinal. Este paso induce la activación del sistema inmune inflamatorio local y de las células de Kupffer en el hígado con producción de mediadores que exacerban la respuesta inflamatoria sistémica y provocan una mayor permeabilidad intestinal, lo que lleva a un círculo vicioso. Por lo que se ha planteado que si el sistema inmune es el “motor” de la DOM, el intestino es el “pistón” de dicho “motor”.13, 38, 49 Existen varios factores implicados: 1. Alteraciones de la flora bacteriana gastrointestinal

Aumento del ph gástrico (antiácidos, anti- H2) Parálisis intestinal (sedantes, relajantes musculares, decúbito prolongado) Administración de antibióticos de amplio espectro. Infusión de dietas enterales no estériles directamente en duodeno y yeyuno.

2. Alteración de los mecanismos defensivos locales del huésped. Factores mecánicos: mucus y empalizada epitelial. Factores inmunológicos: disminución de la IgA.

3. Lesión anatómica y funcional de la mucosa intestinal. Hipoxia celular: disminución del aporte de O2, aumento de las necesidades

titulares y descenso de la capacidad para la extracción de O2. Mediadores citotóxicos: radicales libres de O2, factor de necrosis tumoral, factor

activador plaquetario.

196

Factores nutricionales: Ausencia de estímulo intraluminal, deficiencia del aporte o utilización de glutamina, ácidos grasos de cadena corta.

. Hipótesis Inmunológica Se ha logrado identificar numerosos elementos y mediadores de la respuesta inflamatoria implicados. La estimulación de los macrófagos y los linfocitos, con producción y liberación excesiva de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8) las cuales, en condiciones usuales, tienen acciones benéficas para el organismo sobre el metabolismo intermediario, la cicatrización de las heridas, la inducción de la respuesta de la "fase aguda", la producción de fiebre y otros procesos a nivel cardiovascular, respiratorio, renal y hepático. Se convierten en substancias nocivas cuando se alteran los mecanismos de control que regulan la respuesta inflamatoria, por diversas razones con incremento de las substancias pro-inflamatorias (FHT, IL-1, IL-2, IL-5, IL-8, FAP) y disminución de las anti-inflamatorias (IL- IRA, IL- lo, RFNT, esteroides, catecoles) Esta teoría tiene gran número de aspectos comunes y superpuestos con las otras.47 Hipótesis microcirculatoria. Propone que la disfunción orgánica se debe a la lesión microcirculatoria generalizada ocasionada por la entrega inadecuada de oxígeno a nivel tisular, el fenómeno de "reperfusión" y las interacciones entre el endotelio y los leucocitos ante la respuesta exagerada, en contraste a una respuesta coordinada, controlada y beneficiosa para el huésped en situación normal, lleva a una alteración de la permeabilidad capilar, con trastornos de la microcirculación, alteraciones de la coagulación y del metabolismo celular, la fase inicial de la respuesta a la infección.48,50 A. Isquemia. La hipoxia celular conlleva una sede de cambios ("hypoxic priming") dentro de las cuales están: Edema celular: por disminución en la actividad de la sodio-potasio ATPasa, se

presenta acúmulo de sodio y agua intracelular. Estimulación de los sistemas de segundo mensajero. Hay acúmulo de calcio

intracelular e incremento en los niveles de AMP cíclico. Se lesiona el endotelio vascular por diferentes mecanismos: acidosis intracelular,

acumulo de calcio intracelular, pérdida de precursores del ATP y producción de radicales libres de oxígeno.

Disminución de los mecanismos antioxidantes. Se modifica la expresión genética de las proteínas de respuesta al estrés:

proteínas “heat shock”, proteínas de respuesta oxidativa, proteínas de fase aguda.

B. Reperfusión. El re-establecimiento del flujo sanguíneo luego de un período de isquemia, desencadena el denominado "fenómeno de reperfusión" el cual por si solo ocasiona

197

lesión tisular. En este proceso juega un papel fundamental la producción excesiva de radicales libres a partir de los polimorfonucleares (NADPH oxidasa), de la célula endotelial y los tejidos: xantinoxidasa, endoperóxido cíclicos, autooxidación de catecolaminas. Hay órganos particularmente sensibles como el tracto gastrointestinal, el hígado, el riñón y el pulmón. Los radicales libres lesionan la membrana celular, los organelos, degradan las proteínas y causan disrupción de los cromosomas. C. Interacciones célula endotelial-leucocitos. La reperfusión tisular estimula la inflamación por activación de polimorfonucleares y plaquetas, agrava la lesión endotelial y ocasiona un desequilibrio en la producción de las substancias vasoactivas: endotelinas, óxido nítrico; las sustancias procoagulantes: inhibidor del plasminógeno, factor V, factor de activación plaquetario, fibronectina; las anticoagulantes: prostaciclina, trombomodulina, proteínas C y S; los factores de adhesión intercelular: ICAM-1, ICAM-2, ELAM-1 y las citoquinas: IL-1,IL. Apreciamos así que el enfoque propuesto por diferentes autores,12,15,19,33,44 es sistémico, máxime cuando se trata del organismo humano considerado la expresión mayor de la perfección sistémica. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia, factores predisponentes, evolución y pronóstico, se han obtenido del análisis de sedes de pacientes14,18,25,28,29 cuyo estudio comparativo se dificulta por diversas razones: Diferencias entre grupos de pacientes críticos, en cuanto a edad, patologías

subyacentes, métodos de análisis, etc; Aplicación de criterios diferentes para definir operacionalmente la presencia del

síndrome; Exclusión sistemática de pacientes con enfermedades crónicas pre-existentes; Tiempo de observación variable para establecer el diagnóstico de SDOM.

Tales razones se aprecian también en varios de los estudios realizados en nuestra provincia,21-24,26,27,30 donde la incidencia y mortalidad varían de un estudio a otro como se aprecia en la Tabla No 6. En correspondencia con la literatura revisada5,7,25,28,29,31,32,51-53 se consideran los principales órganos afectos por el SDOM en el Gráfico No. 4. Obviamente, ningún órgano o sistema debe quedar indemne ante una respuesta sistémica del organismo frente a determinada agresión, exponemos la frecuencia de afección de los sistemas orgánicos individuales según reportes internacionales comparándolos con nuestros resultados. La mortalidad está muy relacionada con el número de sistemas comprometidos variando las cifras de acuerdo con las poblaciones estudiadas. Como se muestra en la Tabla No 7 en los estudios realizados en Uruguay, Chile y Canadá la mortalidad

198

asciende proporcionalmente con el número de órganos afectados. En nuestro contexto los reportes también son similares. Tabla No 8.

Gráfico No 4 Frecuencia de disfunción de los sistemas orgánicos individuales según reportes

internacionales.

78,60% 74,40%

50%40%

25%

7,40%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Frecuencia de disfunción orgánicaindividual

Cardiovascular Respiratorio NeurológicoRenal Hematológico Hepático

31.237.5 68.7Iraola MD y colaboradores 37.5

64.7 58.8

56 34.1 28.9

88.2

47Milá S y colaboradores

Misas M y colaboradores

53.2 040.536.7Díaz FM y colaboradores

199

Tabla No 7 Número de órganos en disfunción y mortalidad. Estudios internacionales

Mortalidad % Número de

órganos en disfunción Uruguay12 1988

Chile53 1994

Canadá25 1995

1 8 6.8 32 2 25 26.2 38 3 55 48.5 44 4 72 68.8 53 5 89 83.3 75 6 95 66.7 -

Tabla No 8

Número de órganos en disfunción y mortalidad. Estudios realizados en nuestra provincia.

Milá S

y colaboradores23 Misas M

y colaboradores26 Díaz FM

y colaboradores30 Disfunciones orgánicas Pacientes

(n = 17) Mortalidad

(%) Pacientes (n = 84)

Mortalidad(%)

Pacientes (n = 17)

Mortalidad (%)

1 10 30 9 22.2 9 22.2 2 1 - 2 - 8 37.5 3 4 50 4 25 11 36.3 4 4 75 5 60 10 50 5 3 100 - - 12 100

6 y más 1 100 - - 17 100 A continuación mostramos en apretada síntesis algunos de los resultados de las diferentes investigaciones. Iraola MD, Nieto PR, Álvarez FC, Pons F, Cruz H. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica: morbilidad y mortalidad en pacientes quirúrgicos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cub Med Int Emerg 2003; 2: 35-43. Diseño de estudio: Estudio prospectivo, descriptivo, de series de casos. Pacientes: Se incluyeron los 73 pacientes quirúrgicos admitidos en la UCI, entre el 1ero de enero y el 30 de abril de 1996. Los pacientes fueron evaluados a las 24 horas y las 72 horas de su estancia en la UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”de Cienfuegos.

200

A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario del cual se obtuvieron las diferentes variables seleccionadas para nuestro estudio: edad, sexo, estadía en UCI, estadía hospitalaria, variables clínicas y valores de laboratorio predeterminados para definir los síndromes y las disfunciones de órganos, tipo y duración del proceder quirúrgico, tiempo entre la intervención quirúrgica y la admisión en UCI. Se utilizaron las categorías diagnósticas quirúrgicas del sistema APACHE III. Definiciones: Las definiciones de los síndromes se tomaron de la Conferencia Consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax/ Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. Incluyeron los conceptos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), Sepsis, Sepsis severa y Shock séptico. Para la Disfunción Orgánica: Se utilizaron las definiciones de disfunción orgánica individual propuesta y publicada por Knaus y colaboradores que representan el extremo final en el espectro de la disfunción o la insuficiencia orgánica. Se evaluaron los siguientes sistemas: cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, hematológico, neurológico y gastrointestinal Resultados: Al evaluar la presencia de SDOM al ingreso en UCI, encontraron la disfunción cardiovascular en 5 pacientes, la renal en 3, la respiratoria en 3 y la GI en 2; 65 pacientes en ese momento no lo tenían ni se encontraron disfunciones hematológi-ca, hepática ni neurológica. Cuando se realizó la evaluación a las 72 horas el número de pacientes aumentó en cada una de las disfunciones orgánicas individuales, así el mayor número de pacientes correspondió a la disfunción respiratoria con 11, seguido por la disfunción cardiovascular y neurológica con 6 pacientes en cada una, a éstas les siguieron la renal, GI, hematológica y hepática; el número de pacientes sin disfunción orgánica disminuyó a 56. Los pacientes con disfunción cardiovascular tuvieron el mayor por ciento de muertes con 66%, seguidos por los que presentaban disfunción respiratoria con 54.5% (Tabla No 9). Encontramos que el número de disfunciones individuales aumentó de la primera a la segunda evaluación, mostrando de manera general una elevada mortalidad en los pacientes que desarrollaron este síndrome. Al ingreso en la UCI solamente 8 pacientes tenían 2 o menos órganos en disfunción (3 con 1 y 5 con 2). Sin embargo, el número de pacientes y de órganos en disfunción aumentó a las 72 horas, 15 de estos pacientes tenían 3 o menos órganos en disfunción y solamente 2 tenían 4 o más, aumentando la mortalidad proporcionalmente con el número de órganos afectados. Así, no hubo fallecidos en los 6 pacientes con un órgano en disfunción, 40% de mortalidad en los 5 pacientes con 2 órganos en disfunción y 75% en los 4 pacientes con 3 órganos en disfunción. Uno de nuestros pacientes (Tabla No 10) que tenía 4 órganos en disfunción no falleció, mientras que otro con 5 órganos en disfunción sí lo hizo.

201

Tabla No 9. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos.22

Al ingreso en UCI A las 72 horas en UCI

Pacientes Pacientes Disfunciones

orgánicas n V/F

Mortalidad % n V/F

Mortalidad %

Cardiovascular 5 3/2 40.0 6 2/4 66.7 Renal 3 2/1 33.3 5 3/2 40.0 Hematológica - - - 3 2/1 33.3 Gastrointestinal 2 1/1 50.0 5 3/2 40.0 Respiratoria 3 2/1 33.3 11 5/6 54.5 Hepática - - - 1 1/0 - Neurológica - - - 6 3/3 50.0 Sin disfunción 65 61/4 6.1 56 55/1 1.8

Tabla No 10.

Número de órganos en disfunción y mortalidad.22

Disfunción orgánica múltiple

Al ingreso A las 72 horas Órganos

en Disfunción Pacientes

n = 8 Mortalidad

(%) Pacientes

n = 16 Mortalidad

(%) 1 3 33.3 6 - 2 5 40.0 5 40.0 3 - - 4 75.0 4 - - 1 - 5 - - 1 100

202

López SC, Iraola MD, Álvarez FC, Dávila E, Álvarez MC. Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la unidad de cuidados intensivos. Rev Esp Anest Rean 2000; 47: 281-286. Diseño de estudio: Se realizó un estudio de corte transversal, ambispectivo (retrospectivo en cuanto a las observaciones pre e intraoperatorias y prospectivo en cuanto a las observaciones en la UCI). Pacientes: Se incluyeron en el estudio los 211 pacientes de 15 años ó más de edad operados, independientemente del tipo de intervención quirúrgica practicada, que procedían de la unidad quirúrgica que ingresaron en la UCI entre septiembre de 1996 y agosto de 1997. Definiciones: Etapa postoperatoria: Comprendió desde que el paciente fue ingresado en la UCI hasta el momento del alta de la misma. Se consideraron las siguientes variables: índice APACHE III en el momento del ingreso, complicaciones, estadía, alta (vivo o fallecido). Específicamente para la definición de la presencia o ausencia de las complicaciones se tuvieron en cuenta los criterios diagnósticos del colectivo médico de la UCI que fueron recogidos en el expediente clínico de cada enfermo. Los criterios diagnósticos de sepsis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) utilizados fueron los propuestos y publicados por Bone y Knaus, et al., respectivamente. Resultados. Los pacientes que desarrollaron complicaciones durante su estancia en la UCI, la etapa postoperatoria, presentaron una mortalidad elevada. Tabla No 11. La mayor mortalidad se produjo en los pacientes que desarrollaron SDOM (100%) seguida por el paro cardiorrespiratorio (90%), el shock hipovolémico (25.1%), la sepsis y la reintervención quirúrgica. Constituyendo el SDOM un factor de riesgo individual muy significativo para la muerte (RR=7.96) Tabla No 12.

Tabla No 11. Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la Unidad de

Cuidados Intensivos. Análisis univariado.21

Factores de riesgo. Etapa Postoperatoria. n Fallecidos (%) RR IC 95% p Índice APACHE III ≥ 50 puntos 85 27 (31.8) 10.01 3.63-27.57 0.00 Presencia de complicaciones 76 31 (40.8) 8.06 4.09-15.88 0.00

SDOM 11 11 (100) 10.00 6.60-15.16 0.00 PCR 11 10 (90.9) 8.66 5.54-13.52 0.00

Sepsis 41 17 (41.5) 5.03 2.71-9.36 0.00 Shock Séptico 5 3 (60) 4.41 1.99-9.77 0.00

Coma 5 3 (60) 4.41 1.99-9.77 0.00 Reintervención Quirúrgica 28 10 (37.5) 3.11 1.64-5.90 0.00 Insuficiencia Renal Aguda 10 4 (40) 2.98 1.29-6.87 0.02

Insuficiencia Respiratoria Aguda 11 4 (36.4) 2.69 1.14-6.35 0.03 Shock Hipovolémico 53 13 (24.5) 2.15 1.13-4.09 0.01

203

Tabla No 12. Factores de riesgo para la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en la Unidad de

Cuidados Intensivos. Análisis multivariado.21

Factores de riesgo n Fallecidos (%)

RR (OR ajustado) IC 95% p

Edad 211 31 (14.7) 2.8' 1.36-5.09 0.00 Estado físico ASA 5 10 7 (70) 9.66 5.62-14.31 0.00 Cirugía intracraneal† 14 8 (57.1) 5.33 3.08-9.47 0.02

Shock transoperatorio 24 15 (62.5) 5.20 4.16-8.29 0.02 Hipotensión transoperatoria 26 8 (30.8) 4.0 2.78-11.65 0.04

Índice APACHE III 85 27 (31.8) 9.29'' 3.62-21.38 0.00 SDOM en la UCI 11 11 (100) 7.96 3.73-13.92 0.00 PCR en la UCI 11 10 (90.9) 5.85 2.21-10.43 0.01

‘OR por año '' OR por cada 10 puntos Milá S, Iraola MD. Neumonía Nosocomial en pacientes ventilados: Características clínicas y frecuencia de Disfunción Orgánica Múltiple. Trabajo de terminación de curso Post- grado en Cuidados Intensivos del Adulto. 1996 Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, de una serie de casos, de carácter descriptivo. Pacientes: Entre el 1o de enero al 31 de diciembre 94 pacientes recibieron ventilación mecánica en la unidad de Cuidados Intensivos, el 18.1% de los ingresos. De ellos se estudiaron 17 enfermos con neumonía nosocomial, que recibieron VM por más de 48 horas. Definiciones: Para definir neumonía nosocomial se emplearon los criterios del colectivo médico de la unidad basados en un infiltrado inflamatorio nuevo, progresivo o persistente en la radiografía de tórax, con secreciones traqueo bronquiales purulentas, fiebre y leucocitosis. El Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM) aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por Law y colaboradores, adaptando los resultados de laboratorio a unidades SI. La evaluación se realizó a partir de las 48 horas del arribo a la unidad, clasificándola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo a los criterios propuestos por Law. Se evaluaron los sistemas Pulmonar, Renal, Hepático, Cardíaco, Gastrointestinal, Hematológico, Neurológico y Endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue sumado en cada paciente, calculándose el IDOM, que podría llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más. Resultados. Según el índice de SDOM empleado, 10 pacientes presentaron puntaje menor de 8 puntos y solo 7 enfermos (41%) cumplieron con los criterios de SDOM con una mortalidad de 85.7%. (Tabla No 13). Las disfunciones orgánicas individuales fueron

204

frecuentes, reportándose una elevada mortalidad en aquellos que presentaron disfunciones renales y cardiovasculares donde ascendió al 70 y 62.5% respectivamente. Tabla No 14. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial tuvieron 3 o 4 órganos con disfunción, resultando llamativo el aumento proporcional de la mortalidad con el mayor número de órganos comprometidos; con 3 órganos el 50%, con 4 el 75% y aumentó al 100% con 5 y 6 órganos afectos. Tabla No 15.

Tabla No 13.

Valor del índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado y Mortalidad.23

Puntaje del índice de SDOM

Pacientes n

V/F

Mortalidad %

<8 puntos 10 7/3 30 ≥8 puntos 7 1/6 85.7

Tabla No 14.

Disfunción Orgánica Individual y Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador.23

Disfunciones

orgánicas Pacientes

n V/F Mortalidad %

Respiratoria 17 8/9 53.0 Renal 10 3/7 70.0

Cardiovascular 8 3/5 62.5 Gastrointestinal 16 7/9 56.2

Neurológica 11 4/7 63.6 Metabólica 2 2/0 0

Tabla No 15.

Número de órganos en Disfunción y Mortalidad en pacientes con neumonía asociada al ventilador.23

Órganos en disfunción Pacientes

n V/F Mortalidad %

2 1 1/0 0 3 4 2/2 50 4 4 1/3 75 5 3 0/3 100 6 1 0/1 100

205

Olivera D, Iraola MD, Álvarez FC, Nieto PR, Águila O. Factores pronósticos para la mortalidad en la peritonitis. Rev Portuguesa de Cuidados Intensivos 2000; 9:217-220. Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, observacional de una serie de casos. Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes, 74, que se admitieron en la UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”de Cienfuegos entre el 1ero de enero y el 31 de diciembre de 1998 con el diagnóstico de peritonitis confirmado en el acto operatorio. Definiciones: Se definió como peritonitis a la inflamación aguda del peritoneo o parte de él, en la cual no tenía que estar presente necesariamente la infección. El Índice de Disfunción Orgánica Múltiple (IDOM) aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por Law y colaboradores, adaptando los resultados de laboratorio a unidades SI. La evaluación se realizó a partir de las 48 horas del arribo a la unidad, clasificándola en grado 1, 2 y 3 de acuerdo a los criterios propuestos por Law. Se evaluaron los sistemas Pulmonar, Renal, Hepático, Cardíaco, Gastrointestinal, Hematológico, Neurológico y Endocrino. El puntaje individual de cada órgano fue sumado en cada paciente, calculándose el IDOM, que podría llegar desde 0 hasta 24 puntos. La DOM fue definida cuando el IDOM era de 8 puntos o más. Resultados. De las 16 variables sometidas a análisis univariado, en 10 de ellas se encontró un riesgo significativamente mayor para morir. Estas variables fueron: riesgo quirúrgico malo, estado físico clase 4 según la ASA, necesidad de ventilación mecánica, clase IV de TISS a las 24, y a las 48 horas, diagnóstico de DOM a las 24, y a las 48 horas, SAPS II entre 30-39 puntos y 40 ó más a las 24 y a las 48 horas, y de 40 puntos ó más a las 72 horas. Se pudo inferir que el IPM, IDOM, SAPS II, TISS son índices que pudieran utilizarse con buenos resultados para la predicción del desenlace de los pacientes enfermos de peritonitis. (Tabla No 16).

206

Tabla No 16.

Valor de las variables en la predicción de la muerte: análisis univariado.24

Variables Fallecido

s Vivos Mortalida

d RR IC 95% p.

Riesgo quirúrgico: Malo 9 21 30 3.6 1.0-12.1 0.05094 Estado físico s/ASA: 4 3 4 42.8 4.2 1.3-14.1 0.05001 Ventilación mecánica: Si 9 4 69 14. 4.4-44.9 0.00000

TISS a las 24 horas: IV 6 1 85.7 8.9 3.6-21.6 0.00006 TISS a las 48 horas: IV 3 - 100 6.6 2.3-18.9 0.01129 DOM a las 24 horas: Si 6 0 100 11.3 5.28 -24.3 0.000005 DOM a las 48 horas: Si 5 0 100 12.6 5.43-29.2 0.000024 SAPS II a las 24 horas: 30 - 39 puntos 40 o más puntos

4 6

5 2

44.4 75.0

11.5 19.5

1.04-90.3 2.7-138.8

0.01047 0.00013

SAPS II a las 48 horas: 30 - 39 puntos 40 o más puntos

3 4

2 1

60.0 80.0

7.2 9.6

1.59-32.2 2.3-38.8

0.02426 0.00295

SAPS II a las 72 horas: 40 o más puntos 4 1 80 9.2 2.28-37.1 0.00341

Test exacto de Fisher, 1 cola. Las restantes variables incluidas en el estudio no estuvieron asociadas con la mortalidad. Misas M, Iraola MD, Álvarez F, Nieto PR, Pons F. Índice de disfunción orgánica múltiple en pacientes quirúrgicos ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Rev Cub Med Int Emerg 2003; 2: 35-44. Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, observacional de una serie de casos. Pacientes: En el período comprendido, del 1ro de enero al 31 de mayo de 1996, fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos 271 enfermos de los cuales 98 correspondieron a causas quirúrgicas, representando el 36% de los ingresos. Estudiamos 93 pacientes, excluyéndose 5 por tener una estadía menor de 24 horas en el servicio. Definiciones: El IDOM aplicado a cada uno de los pacientes fue el descrito por John Marshall en 1995, aplicándolo al primer, tercer, quinto y séptimo días de evolución. Dentro de cada sistema orgánico individual, los intervalos de disfunción oscilaron en una escala de 0 a 4 puntos, representando el 0 la función normal del órgano.

207

Es necesario aclarar que en el estudio realizado por Marshall y colaboradores se empleó como criterio de disfunción cardiovascular la presión ajustada a la frecuencia cardíaca (FC), calculada como el producto de la FC por la presión de la aurícula derecha, presión venosa central (PVC) entre la presión arterial media (PAM).

FC x PVC

PAM En nuestra investigación este criterio fue preciso modificarlo porque la inserción de un catéter venoso central y la medición subsecuente de la PVC no se realiza en todos los pacientes quirúrgicos ingresados en la UCI sino sólo en aquellos en los que la gravedad lo recomiende y nuestro trabajo incluyó a todos los enfermos independientemente de su gravedad. Tomamos entonces para definir la disfunción cardiovascular la utilizada por Dellinger en su publicación,51 donde toma en consideración los valores de la tensión arterial media y la intensidad de infusión de dopamina.

SISTEMA ORGÁNICO

0

1

2

3

4

Cardiovascular d

(TAM. Uso dopamina) >80 <79 Dopamina <5ųg/kg/min

Dopamina >6ųg/kg/min

Hipotensión arterial a pesar de

la dopamina d.- La tensión arterial media (TAM) es calculada: Tensión arterial sistólica (TAS) + 2 por Tensión arterial diastólica (TAD) entre 3. TAM = TAS + 2 x TAD VN: 80 - 90 mm Hg 3 Resultados. Se identificaron las disfunciones más frecuentes en los ingresos quirúrgicos, lográndose asignar una puntuación, índice de DOM, tanto de forma individual como en su conjunto. En general, la frecuencia del SDOM fue baja: en el primer día 18.3% de los 93 casos; al tercer día el 25% de los 84 enfermos que fueron evaluados; en el quinto día se presentó el menor porcentaje de SDOM con sólo el 12.5% de los 56 pacientes que permanecían ingresados; y al séptimo día el 24% de los 29 casos habían desarrollado esta complicación. Todos los enfermos no tuvieron un comportamiento similar de su enfermedad pues las complicaciones y evolución del cuadro se comportaron diferentes en cada uno de ellos; no obstante, los hallazgos al tercer día resultaron más uniformes y relevantes por lo que se particularizo en este día. Teniendo en cuenta el comportamiento del índice de DOM ese día, decidimos realizar además un corte a los cuatro puntos, para analizar la capacidad de predicción del mismo en relación al desenlace final de los enfermos, quedando divididos los pacientes en dos categorías, en una aquellos que tenían entre 0 a 4 puntos, y en la otra los que presentaron disfunciones con rango entre 5 y 24 puntos. La correlación resultó

208

significativa (p<0.01), destacándose el riesgo relativo (21; IC 95%: 2.74-160.91) de fallecer de los últimos en relación a los otros, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 81%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron de 33 y 98%, respectivamente. De esta forma obtuvimos elemento muy valioso para predecir la muerte de los individuos con DOM (Tabla No 17). La disfunción orgánica individual considerada como severa (índice > 3 puntos) se asoció con una elevada mortalidad. Predominaron las disfunciones cardiovasculares y respiratorias sobre el resto tanto en frecuencia como en severidad. Al relacionar entonces el número de órganos que fallaron, como eventos dicotómicos para definir la presencia o ausencia de disfunción, con la mortalidad, observamos que a medida que aumenta el número de sistemas orgánicos comprometidos, mayor disfunción y mayor mortalidad. La Tabla No 18 es una muestra de ello, ascendiendo la mortalidad a un 60% cuando se comprometía la función de 4 sistemas orgánicos, resultados estos altamente significativos (p < 0.01). El análisis de tendencia lineal proporcionó un riesgo relativo (RR) de 7.11 y de 19.20, con intervalos de confianza (IC) del 95% significativos desde el punto de vista estadístico cuando fallaron 1 y 4 órganos, respectivamente.

Tabla No 17. Valor pronóstico del índice de DOM al tercer día de evolución.26

Valor del

Índice Fallecidos

n = 8 Vivos n = 76

Total n = 84

5 a 24 puntos

< 4 puntos

7 1

14 62

21 63

Test de Fisher: 1 cola - 0.0001 2 cola - 0.0001

Riesgo relativo (R.R.): 21 Intervalo de confianza al 95%(I.C.95%): 2.74-160.91

Sensibilidad: 87% Especificidad: 81%

Valor predictivo positivo: 33% Valor predictivo negativo: 98%

209

Tabla No 18. Relación entre el número de órganos con disfunción > 3 puntos al tercer día y

mortalidad.26

Órganos comprometidos

Pacientes n = 84

Fallecidos n = 8

Mortalidad %

Media Índice DOM

0 a 64 2 3.1 0.8 1 b 9 2 22.2 5.2 2 2 0 - 8.0

3 c 4 1 25 10.8 4 d 5 3 60 14.1

RR IC: 95%

a b 7.11 1.14 - 44.40c 8.00 0.91 - 70.60D 19.20 4.11 - 89.60X2= 20.83 p = 0.000342

Enseñat A, Misas M, Iraola MD. Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Trabajo para optar por el Título de Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2003. Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, de una serie de casos. Objetivos: Caracterizar la población estudiada, determinar la severidad del SDOM en ellos, comparar los resultados del índice al primer, tercer y quinto día de evolución evaluando el comportamiento de las disfunciones individuales. Pacientes: El universo de nuestra investigación estuvo constituido por la totalidad de pacientes quirúrgicos que ingresaron en la UCI del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, en el período comprendido entre el 1ero de mayo del 2003 y el 31 de octubre del mismo año (n = 151 pacientes). Definiciones. Se aplicó Índice de Disfunción Orgánica Múltiple de Marshall, en el cual se toman en cuenta seis sistemas (respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, hematológico y neurológico) a los cuáles se les asignó una puntuación desde cero hasta cuatro según el grado de alteración de los mismos Este índice se le aplicó a cada enfermo al primer y tercer día de evolución. Resultados: En general la frecuencia de DOM fue baja, considerando la misma cuando el puntaje del índice supera los 4 puntos cada día. El primer día fue de 23.8%, al tercer

210

día 15.8% y al quinto día 11.9% Teniendo en cuenta estos resultados se profundizó en el primer y tercer día relacionándolo con la mortalidad (Tabla No 19). En el mismo observamos que 55 pacientes se ubicaron en el grupo que no presentó ninguna anormalidad, siendo la mortalidad de 0 en este grupo. Las defunciones aparecieron y fueron aumentando al aumentar los valores de los índices. Como el mayor número de pacientes que evolucionó desde un grado mínimo de disfunción hasta la falla pluriparenquimatosa, al aplicar el índice de DOM al 1er, 3er y 5to día, se agrupó a las 24 horas (1er día) del ingreso en el servicio, se profundizó en el mismo Tabla No 20.

Tabla No 19

Valor del índice de Disfunción Orgánica Múltiple aplicado, al primer y tercer día, relacionado con la mortalidad.27

Al 1er día Al 3er día

Pacientes Pacientes Puntaje del Índice N =151 V/F

Mortalidad % N = 93 V/F

Mortalidad %

Rangos aceptables: 0

1-4

55 60

55/0 56/4

0

6.6

38 31

38/0 29/2

0

6.4 Rangos de disfunción:

5-8 9-12 13-16 17-20

16 11 8 1

15/1 4/7 1/7 0/1

6.25 63.6 87.5 100

16 6 1 1

15/1 1/5 0/1 0/1

6.2 83.3 100 100

Tabla No 20.

Valor pronóstico del índice de DOM al primer día de evolución.27

Valor del Índice Fallecidos n = 20

Vivos n = 131

Total n =151

5 a 24 puntos < 4 puntos

16 4

20 111

36 115

Intervalo de confianza (IC) 95%: Sensibilidad: 80% 55.7 – 93.4 Especificidad: 84.7% 77.2 -90.2 Valor predictivo positivo: 44.4% 28.3 -61.7 Valor predictivo negativo: 96.5% 90.8 – 98.9 Riesgo relativo (RR) 12.7% 4.56 -35.78 Valor de p:0.0000

211

27Enseñat A, Misas M, Iraola MD. Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes. Trabajo para optar por el Título de Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. 2003. Díaz FM. Pérez LM, Martínez EM. Fallo múltiple de órganos en pacientes quemados. Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. 2000 Diseño de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, correlacionando variables de una serie de casos. Objetivos: Describir las características del fallo múltiple de órganos en pacientes quemados, determinando los órganos y/o sistemas más afectados, así como la relación entre el desarrollo del fallo multiorgánico y el pronóstico de vida en estos enfermos. Pacientes: El universo de nuestra investigación estuvo constituido por la totalidad de pacientes que ingresaron en el servicio de Caumatología del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, en el período comprendido entre el 1ero de enero del 1997 y el 31 de diciembre de 1999: 79 enfermos clasificados como grandes quemados. Definiciones. Se cumplieron como criterio de inclusión fundamental el de tener un pronóstico de muy grave, crítico y crítico extremo, según la clasificación cubana de pronósticos, quedando excluidos los enfermos con pronósticos de leves, menos graves y graves. Las disfunciones tomadas en consideración fueron 10: respiratoria, renal, hepática, cardiovascular, hematológica, neurológica, gastrointestinal, metabólica, inmunológica y curación de las heridas. Los criterios de disfunción Orgánica Múltiple aplicados fueron los publicados por Frank Rutledge y William Sibbald en 1995 y Bazzota en 1997. Diagnosticándose el SDOM cuando 3 o más órganos o sistemas fracasaron progresivamente de manera aparejada o secuencial Resultados: La edad media fue de 40.43 años predominando el sexo femenino. El 63.3% de los lesionados presentó el SDOM en algún momento de su evolución. Existió relación directa entre el pronóstico de vida y la aparición del síndrome. Tabla No 21. El sistema renal fue el más afectado, 53.2%, seguido del inmunológico, 50.6%. No se diagnosticó disfunción neurológica. La mortalidad ascendió al 100% ante la presencia de 5 y más disfunciones, Tabla No 22.

212

Tabla No 21.

Relación entre la presencia de disfunción orgánica múltiple, el pronóstico del paciente considerado gran quemado y la evolución final.30

Con disfunción orgánica

múltiple Sin disfunción orgánica

múltiple Pacientes Pacientes

Pronóstico.

n = 50 V/F Mortalidad

(%) n = 29 V/F Mortalidad

(%)

Muy grave 7 5/2 28.5 15 14/1 6.6 Crítico 27 12/15 55.5 9 4/5 55.5 Crítico

extremo 16 0/16 100 5 0/5 100

Tabla No 22.

Relación entre el número de órganos con disfunción y la mortalidad.30

Sistemas orgánicos afectados Pacientes n = 79 V/F Mortalidad

% Sin disfunción Con 1 disfunción Con 2 disfunciones

12 9 8

11/1 7/2 5/3

8.3 22.2 37.5

Con 3 disfunciones Con 4 disfunciones Con 5 disfunciones Con 6 disfunciones o más

11 10 12 17

7/4 5/5

0/12 0/17

36.3 50

100 100

30Díaz FM. Pérez LM, Martínez EM. Fallo múltiple de órganos en pacientes quemados. Trabajo para optar por el Título de Especialista de I grado en Cirugía Plástica y Caumatología. 2000.

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