Tractament Cognitiu Conductual en elsTrastorns de l’Espectre AutistaTrastorns de l’Espectre Autista

5 Febrer 2014

Noemí Balmaña Hospital Universitari Mútua de Terrassa

Institut de Diagnóstic i Atenció Psiquiàtrica i Psicològica (IDAPP)

•• Conceptualización y situación actualConceptualización y situación actual

•• Criterios Diagnósticos DSMCriterios Diagnósticos DSM--VV

ÍNDICEÍNDICE

•• Estrategias básicas de intervenciónEstrategias básicas de intervención

•• Visualización de casos.Visualización de casos.

• TEA: de los trastornos psiquiátricos más severos de inicio en la infancia, juntamente con TDAH y Síndrome de Tourette.

• Trastorno del neurodesarrollo altamente ligado a una condición genética y en la actualidad cada vez más de los condición genética y en la actualidad cada vez más de los factores ambientales.

• El abanico de los síntomas conductuales y emocionales del desarrollo se presenta de forma distinta según la edad de la persona.

Manifestación de un mismo trastorno

GerritMi hermanito de la Luna

Adquisición y trayectoria del pensamiento social

Expertos del Expertos del mundo socialmundo social

Nerea i GuillemTOM

Expertos del Expertos del mundo físicomundo físico

Ami Klin, Sevilla 2009

teo

arnau

Adrian calendario

Adrian amistad

Tabla I Clasificación de los Trastornos Generalizados del Desarrollo – Espectro autista

Diagnóstico en el DSM-IV* (APA, 1994)

DSM-IV-TRDiagnóstico en la ICD-10 OMS**

Trastorno Autista Autismo Infantil

Trastorno de Asperger Síndrome de Asperger

Trastorno Desintegrativo de la Infancia Otros Trastornos Desintegrativos de laInfanciaInfancia

Trastorno de Rett Síndrome de Rett

TGD-NE Otros TGD; TGD No Especificado

Autismo Atípico Autismo Atípico

(No se corresponde con ningúndiagnóstico de la DSM-IV, DSMI-IV-TR)

Trastorno Hiperactivo con Retraso Mentalcon Movimientos Estereotipados

Concepto de TEA

• En los últimos años gran expansiónexpansión en el concepto de TEATEA.

•• IncrementoIncremento importante en la prevalencia de TEA prevalencia de TEA (1/150; (Center

for disease control and prevention. USA, 2007).

•• UnificaciónUnificación del DSM-IV y CIE-10 en el diagnóstico de TATA.

•• ControversiaControversia en el diagnóstico diferencial diagnóstico diferencial en cuanto al SA, TAAF y

TGD-NE.

•• CuestionarseCuestionarse la validez externa del SASA.

Modelos de trayectorias de desarrollo (Szatamari, 2003)

Trayectorias

Co

mp

etencias d

el desarro

llo

Esquizotípico personalidad, esquizoide, TOC, psicosisC

om

peten

cias del d

esarrollo

36 meses 5 años 7 años

Autismo infantil

Trastornos espectro autista TEA

¿QUÉ SE CUESTIONA LA COMUNIDAD CIENTÍFICA?

¿Es el SA y el TGD un Trastorno diferente al

TAAF?

Etiología distinta

Alteraciones cualitativas distintas

TAAF?Alteraciones cualitativas distintas

Perfil de capacidad intelectual distinto

Evolución distinta

Tratamiento Distinto

¿Estamos hablando de un Contínuum de severidad de un mismo trastorno?

TAAF Y EL SA SEGÚN DSM -IV-TR Y CIE-10

SIMILITUDESSIMILITUDES

TAAF TAAF -- SASA

Capacidad intelectual Capacidad intelectual dentro de la normalidad(CI no verbal igual o superior a 70)

Alteración

interacción social interacción social

recíprocarecíproca

Presencia conductas e conductas e

intereses repetitivos intereses repetitivos

TAAF Y EL SA SEGÚN DSM-IV-TR Y CIE-10

DIFERENCIASDIFERENCIAS

TAAF TAAF -- SASA

Inicio del lenguaje

NO CLARO SI SÍNDROME DE ASPERGER NO CLARO SI SÍNDROME DE ASPERGER ES DIFERENTE AL ES DIFERENTE AL

TRASTORNO AUTISTA DE ALTO TRASTORNO AUTISTA DE ALTO FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO

ESTUDIOS DE COMPARACIÓN REALIZADOS

Características clínicas

Perfil neuropsicológico

COMPARACIÓNSubtipos TEA

Historia obstétrica

Desarrollo motor

Comorbilidades

Nivel de lenguaje

N1

Diapositiva 13

N1 la controversia es porque se basan prácticamente en los criterios de autismo, mientras que hay otros autores que hablan de que el SA presenta sintomatologia propia, como (comentar las contradiccions diagnósticas).Noemi; 15/03/2007

� Desaparece el término TGD y la clasificación por categorías.

� S.ASPERGER, TGD-NOS Y TRASTORNO DESNTEGRATIVO, así como el Rett.

� Todo queda unificado bajo la nomenclatura de TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, comprendido

Clasificación del DSM 5 www.dsm5.org/

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, comprendido desde una perspectiva de dimensionalidad, matizado por criterios clínicos de severidad que son:

� SEVERIDAD DE SÍNTOMAS,

� CAPACIDAD INTELECTUAL Y

� NIVEL DE LENGUAJE 6-8 AÑOS

� No se diferenciará el TA del SA.

Los TEA tendrán en común la afectación de dos dimensiones (antes eran 3):

�DIMENSIÓN 1: Déficits persistentes y clínicamente significativos en la comunicación e interacción social, como se manifiesta por todos de los siguientes:

� Marcadas deficiencias en la comunicación verbal y no verbal utilizada en la interacción social.

� Falta de reciprocidad social.

� Fracaso al desarrollar y mantener con compañeros relaciones adecuadas al nivel de desarrollo.

TEA DSM5� Trastorno del Espectro Autista

de desarrollo.

�DIMENSIÓN 2: Patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos y repetitivos, tal como se manifiesta por al menos en dos de los siguientes:

A. Comportamientos motores o verbales estereotipados o repetitivos.

B. Adhesión excesiva a las rutinas, patrones de comportamiento ritualizados de tipo verbal o no verbal o excesiva resistencia al cambio.

C. Intereses fijos y restringidos que son anormales ya sea en su cualidad o cantidad.

D. Hiper o hipo reactividad sensorial o interés sensorial inusual en aspectos del entorno.

�Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas capacidades).

SIN O CASI MUDOS

AISLADOS

LENGUAJE NORMALIZADO

SOCIALMENTE INADECUADOS

SENSORIALESDINOSAURIOS,

Variabilidad Fenotípica

Introducción II

SENSORIALESDINOSAURIOS,

NÚMEROS

RETRASO MENTAL CAPACIDAD DENTRO DE LA NORMALIDAD

INFANCIA ADOLESCENCIA

BAJA ALTA

MUCHAS POCAS

ESPECIFICADORES MODIFICADORES

Si tiene etiología identificada, se especificará diagnosticando:

O se indicará un modificador importante, diagnosticándose:

TEA DSM5� Trastorno del Espectro Autista

- TEA con Síndrome de Rett- TEA con Frágil X- TEA con …

- TEA con trastorno de lenguaje. - TEA con discapacidad intelectual.- TEA con epilepsia - TEA con problemas gastrointestinales.

TEA DSM5NIVEL DE APOYO

Categoría Dimensional del TEA en el DSM5

Comunicación Social Intereses fijos y conductas repetitivas

Requiere de mucho apoyo Mínima comunicación social Marcada interferencia en la vida diaria

Requiere de bastante apoyo Marcado déficit con limitada iniciación o respuestas

reducidas o atípicas

Requiere de apoyo Sin apoyo, aunque presenta alteraciones significativas en el área de la comunicación social

Interferencia significativa en al menos un contexto

Síntomas subclínicos Algunos síntomas en este o ambas dimensiones pero sin

alteraciones significativas

Presenta un inusual o excesivo interés pero no interfiere

Dentro de la normalidad Puede ser peculiar o aislado pero sin interferencia

No interferencia

EN TODOS LOS TRASTORNOS DEL DSM5

• Va a ser importante evaluar la alteración cualitativa que la condición o trastorno psiquiátrico produce en la persona.

• Por ejemplo: • Por ejemplo:

– Nivel de Adaptación Funcional.

– Nivel de Desarrollo Verbal y No verbal (CI).

– Impulsividad / hiperactividad.

– Coocurrencia con otros problemas médicos o psiquiátricos o retraso en la adquisición.

Cuadro TEA

Neuropsychopharmacology Reviews (2012) 37, 196-212;

doi:10.1038/npp.2011.185

AnsiedadAnsiedad

Problemas de lenguaje

Problemas de lenguaje

Problemas de agresividad

Problemas de agresividad

Problemas de autoregulaciónsocioemocional

Problemas de autoregulaciónsocioemocional

Problemas atencionalesProblemas

atencionales

Expresión fenotípica del TEA

TEA

Problemas para dormirProblemas para dormir

Problemas alimentariosProblemas

alimentarios

Trastorno obsesivo

compulsivo

Trastorno obsesivo

compulsivoEpilepsiaEpilepsia

Discapacidad intelectualDiscapacidad intelectual

Alteraciones sensorialesAlteraciones sensoriales

Comunicación Social Conductas Repetitivas

¿Con qué cuadros / trastornos puede confundirse?

• Trastorno de la Comunicación Social (uno de los grandes temores)

• TDHA

• Esquizofrenia, psicosis atípica, esquizoides • Esquizofrenia, psicosis atípica, esquizoides o esquizotípicos.

• TOC

• Retraso Mental.

• Fobia Social.

• Trastorno Lenguaje Mixto.

1. Alteración en la pragmática del lenguaje.

2. El diagnóstico se basa en las dificultades del uso social de la comunicación

verbal y no verbal en contextos naturales.

3. Dichas dificultades interfieren en el desarrollo funcional de las relaciones

sociales como del discurso comprensivo.

DSM5Trastorno de la Comunicación Social

4. Dichas dificultades no deberían explicarse por aspectos relacionados con

discapacidad intelectual, o pocas habilidades en el dominio de la

estructura o gramática del lenguaje.

Los síntomas deben estar presentes des de la infancia (pero pueden no haberse manifestado hasta que aparece una demanda social superior a sus capacidades).

Temores

• ¿Se tienen que volver a valorar los antiguos diagnósticos?

• ¿Desaparecerán las Asociaciones de SA?

• ¿No se puede volver a utilizar el término de • ¿No se puede volver a utilizar el término de SA con el que tanto se sienten identificadas ciertas familias como pacientes?

Marisela Huerta, Ph.D.; Somer L. Bishop, Ph.D.; Amie Duncan, Ph.D.; Vanessa Hus, M.Sc.; Catherine Lord, Ph.D. Application of DSM-5 Criteria for Autism Spectrum

Disorder to Three Samples of Children With DSM-IV Diagnoses of Pervasive

Developmental Disorders. Am J Psychiatry 2012;169:1056-1064.

10.1176/appi.ajp.2012.12020276

EXISTE UN EXISTE UN PROGRAMA PROGRAMA

NONO

PROGRAMA PROGRAMA UNIVERSALMENTE UNIVERSALMENTE EFICAZ PARA EL EFICAZ PARA EL

AUTISMOAUTISMO

Convergencia en la evidencia del tipo de abordaje efectivo para niños dentro de los TEA (Ami Klin):

� Inicio temprano.

�Intervención activa e intensiva (mínimo 5 h./día). Se incluye estimulación de los sistemas familiares y escolares.

� Dicha intervención sobre todo en niños TEA de bajo

Variables Comunes de las Intervenciones RecomendadasVariables Comunes de las Intervenciones Recomendadas

� Dicha intervención sobre todo en niños TEA de bajo funcionamiento.

�Planificar la intervención que se estructurará en períodos de tiempo breves, revisando los objetivos con frecuencia.

�Diseño de la intervención individualizada en función características y etapa del desarrollo.

�Inclusión del entorno familiar (Parent training).

�Priorizar una estimulación (a) funcional y espontánea de la

comunicación, (b) social, dependiente de los contextos, (c)

habilidades de juego, focalizada en la interacción con los

Variables Comunes de las Intervenciones RecomendadasVariables Comunes de las Intervenciones Recomendadas

habilidades de juego, focalizada en la interacción con los

iguales, (d) mantenimiento de nuevas habilidades sociales y

generalización en contextos naturales, y (e) análisis funcional y

apoyo conductual para redirigir problemas de

comportamiento.

Se recomiendan Programas que vayan Se recomiendan Programas que vayan dirigidos a fomentar:dirigidos a fomentar:

Comunicación, lenguaje

Interacción socialInteracción social

Acompañamiento

significados sobre el TEA.

Acompañamiento familiar en la aceptación

y reconstrucción de significados sobre el TEA.

FFUNCIONA

FFLEXI Interacción socialInteracción social

Flexibilidad Flexibilidad Conductual Conductual

INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS: Música, equitación, estimulación sensorial, natación…

Método ABA dirigido a la adquisición de

aprendizaje y manejo de conducta

NALIDAD

IBLE

- Intervención dirigida a la adquisición o mejora de la comunicación y lenguaje.

-

INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN

TEA BAJO TEA BAJO FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO

- Intervención dirigida a valorar adaptación funcional escolar y dificultades que no lo permiten.

- Trabajar el pensamiento social

TEA ALTO TEA ALTO FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO

comunicación y lenguaje.-- Trabajo dirigido al manejo

de conducta.

- Trabajar para la inclusión escolar más adecuada para él.

- Formación y acompañamiento a padres.

- Trabajar el pensamiento social con niño y padres. Fundamental la flexibilidad mental y conductual, así como funciones ejecutivas dirigidas a la voluntad de trabajar por una meta.

- Fomentar conciencia de dificultad.

- Trabajar comorbilidades en el caso que hayan.

11- EstructuraEstructura

2- Horario PersonalizadoHorario Personalizado.

33- Lenguaje claroclaro y concisoy conciso.

44-- APOYOSAPOYOS

Comprendiendo y Enseñando a las Alumnos Comprendiendo y Enseñando a las Alumnos TEATEA

44-- APOYOSAPOYOS

5- MOTIVACIÓNMOTIVACIÓN

66- Desglosar APRENDIZAJESDesglosar APRENDIZAJES