Materna, fetal y complicaciones neonatales de diabticos embarazo entregauna atencin ptima a la espera para la curacinNotables avances se han hecho en los ltimos aos en el esclarecimientolos procesos metablicos que se producen durante el embarazo ysus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,los mdicos son cada vez ms conscientes de la necesidad imperiosapara identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metablicadisfunciones en el embarazo, el ms importante de los cuales es la diabetesmellitus.En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complicaembarazo vara desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 milloneslas mujeres que dan a luz cada ao (por separado en Europa y Estados Unidos),alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el cursodel embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetesen el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anualtasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envos, la tasa de notificacin de embarazoscomplicado por la diabetes puede llegar a 4 millones por ao. Obviamente,por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad puede inclusoser subestimada.Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 se estn extendiendo enproporciones epidmicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo ylos pases de rpido crecimiento. Hay tanto epidemiolgica y experimentaldatos que sugieren fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vezinduce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento deincidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo ms importanteel desarrollo del sndrome metablico. Curiosamente, la crecientela evidencia sugiere un aumento de la tasa de sndrome metablico tantopara las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y paradescendencia expuesta al medio diabtica en el tero. Sndrome metablicoes la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabticos adultosLas vctimas en los pases occidentales, lo que plantea una enorme cargaa las autoridades de salud, as como en toda la poblacin.Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy importantedistinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente enel curso del embarazo y el desarrollo del feto.1. La diabetes gestacional mellitusEsto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo yprincipalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que afectanla madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternasincluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por cesreaseccin, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.Complicaciones fetales incluyen macrosoma, distocia de hombros, muerte fetal,y complicaciones metablicas. La presencia de la obesidad entre lospacientes diabticos compuestos estas complicaciones. Diabetes gestacionaldurante mucho tiempo ha sido reconocido como un peligro para ciertos grupos delas mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho ms amplia de embarazadapueden tener que preocuparse por alto contenido de azcar en la sangre las mujeres.El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es una mujer embarazada denivel de azcar en la sangre despus de 75 g carga de glucosa en 24-28 semanasde la gestacin, mayor es el riesgo para su recin nacido. Es importante destacar queEste estudio incluy slo a mujeres con tolerancia a la glucosa oral normalde prueba y sin evidencia de diabetes gestacional. Estaestudio midi los niveles de glucosa de siete aos y el embarazoresultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros ennueve pases en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuestaen la asociacin de los distintos niveles de intolerancia a la glucosadurante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversosresultados. Se encontr que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la madredurante el embarazo aument haba un mayor riesgo de tenerun beb grande, un parto por cesrea por primera vez, la baja de glucosa en sangreniveles en los recin nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial altaniveles en el beb que puede ser seal de problemas por delante. Estos hallazgospuede conducir a ms mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante elembarazo y ms estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacolgicocon el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona unaoportunidad de llegar a un consenso en todos los pases sobre la forma de diagnosticarla diabetes en el embarazo a pesar de que ms discusin sernecesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en generalpautas de deteccin y diagnstico.1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)En comparacin con GDM, PGDM es mucho ms grave, ya que esdiabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzantan pronto como la fertilizacin y la implantacin, y continuar a lo largoembarazo y a partir de entonces.El embarazo en las mujeres con diabetes tipo 1 y 2 de la diabetes mellitus se asociacon un mayor riesgo de malformaciones congnitas, perinatalla mortalidad, las complicaciones obsttricas, y la morbilidad neonatal grave.Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes ydurante el embarazo temprano en la prevencin del aumento del riesgo de PNMllevado a la reunin de San Vicente de representantes europeos y la diabetesexpertos bajo los auspicios de la Organizacin de la Salud theWorldy la Federacin Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fuela Declaracin de San Vicente, que fij una meta de cinco aos para 'lograrel resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabtica que se aproxima a la de la mujer no diabtica. Sin embargo, recientemente,Los estudios basados en la poblacin de Inglaterra, Dinamarca, Francia y losPases Bajos han informado de los resultados del embarazo tumba, especialmenteuna alta proporcin de defectos de nacimiento y el aumento de las tasas de perinatalmortalidad que siguen siendo considerablemente ms alto que el fondopoblacin.1.2. Implicaciones para la descendenciaCrecimiento y desarrollo del embrin humano se producen dentro deel medio metablico proporcionado por la madre y en ltima instanciadepender de los combustibles en circulacin materna y bloques de construccin de tejido.Un creciente cuerpo de evidencia apoya la hiptesis de quedeterminado el desarrollo de tejidos y rganos en el feto del diabticomadre puede recibir una huella en el medio gestacional anormal,y esto puede tener consecuencias permanentes a largo plazo para posnatalfuncin. Los tejidos fetales con ms probabilidades de ser afectadas son las clulas neuronales,adipocitos, clulas musculares y las B-clulas pancreticas.Combustibles maternas constituyen los bloques de construccin para el desarrollo fetal.Norbert Freinkel introdujo el concepto de embarazouna "experiencia de cultivo de tejidos", proponiendo que la placenta y elel feto se desarrolla en un "medio de incubacin 'que est totalmente derivaa partir de combustibles maternas. Todos estos combustibles (glucosa, aminocidos, lpidos)atravesar la placenta de una forma dependiente de la concentracin ypor tanto, constituyen el 'medio de incubacin' en la circulacin fetal.Dado que todos estos componentes se encuentran regulados por la insulina de la madre,perturbaciones en la oferta o la accin influirn en el conjuntocomposicin de nutrientes a los que el feto est expuesto y puede conducira hiperinsulinemia fetal. Segn la hiptesis de Freinkel, lamezcla materna anormal de metabolitos obtiene acceso a lafeto en desarrollo en el tero, la modificacin de la expresin gnica fenotpicaen las clulas de nueva formacin, que a su vez pueden conducir a la permanente,efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal yaberraciones neonatales ocurren durante el perodo gestacional cuandoel embrin-feto est expuesto a la mezcla de combustible aberrante.La exposicin temprana en el primer trimestre puede provocar intrauterino precozretraso del crecimiento y la malformacin de rganos, descrito porFreinkel como 'teratognesis mediada combustible'. Durante el segundotrimestre, cuando la formacin y desarrollo de las clulas cerebralesllevar a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicolgicospuede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferacin de fetoadipocitos, clulas musculares, clulas B pancreticas y neuroendocrinoclulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o noninsulin-la diabetes mellitus dependiente de tarde en la vida. Alteraciones metablicasdurante el parto son responsables de neonatal transitoriacomplicaciones metablicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemiae hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminucinnivel de oxgeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetinala concentracin. El estado hipoxemia crnica en el tero puede explicaralgunos casos de muerte fetal intrauterina, as como policitemia fetal,hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.1.3. Los efectos a largo plazoLa exposicin al medio intrauterino diabtica durante la gestacinha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para lafeto y el recin nacido. Sin embargo, es slo recientemente que a largo plazoefectos de dicha exposicin en el nio, adolescente y jovenhijos adultos de la madre diabtica han sido reconocidos. Elloes cada vez ms evidente que los efectos de la intrauterina diabticamedio ambiente se extiende ms all de las evidentes al nacer. loslos cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabticoambiente intrauterino se puede dividir en tres categoras:1. antropomtrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura seexcesiva durante las ltimas fases de gestacin y tambin durantela niez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo demacrosoma, el sobrepeso y la obesidad.2. metablico y vascular. Homeostasis de la glucosa est desregulado ytolerancia a la glucosa es ms probable que sea anormal que esoobservado en los hijos de mujeres no diabticas, lo que resulta en el desarrollode la tolerancia alterada a la glucosa y diabetes mellitus;Ms recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclnicasel desarrollo temprano del sndrome metablico en la infanciaTambin se han descrito.3. neurolgica y psicolgica. La descendencia de los embarazos de alto riesgoa menudo tienen dficits neurolgicos, que suelen ser relativamentemenor, pero que puede ser significativa; psicolgica e intelectualel desarrollo tambin puede verse afectada.1.4. Implicaciones para la madreLas mujeres diabticas tienen un riesgo notablemente superior para un nmero decomplicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontneo, parto prematuromano de obra, pielonefritis, polihidramnios y trastorno hipertensivo.Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascularalteracin (retinopata y nefropata) y la ms alta cesreatasa seccin, contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad maternaentre patients.However diabtica, una vez themajor cuestin se aborda- A saber, que los ofGDMis diagnstico cree que est asociada conun alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben serhecho para prevenir o mejorar la aparicin de esta complicacin.Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muypocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontnea, ymenos an lograr un resultado embarazo exitoso. A esotiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres muri durante el embarazo de relacionadas con la diabetescomplicaciones (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50% defetos no lograron desarrollarse en el tero. Estudios posteriores documentaronuna tasa mucho ms alta de lo esperado, tanto materna y fetalcomplicaciones en el embarazo diabtico en comparacin con el embarazo normal.Las complicaciones maternas ms prevalentes fueron hyperandhipo-glucemia eventos, toxemia, polihidramnios, recurrenteinfecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumtico; fetosmostraron altas tasas de aborto espontneo, congnita graveanomalas, macrosoma y la maduracin pulmonar retardada. Acumulativodatos ahora indican que los patrones de comportamiento y el desarrollo mentalTambin estn sujetos a efectos metablicos intrauterinos y lamejorar el control glucmico de la madre durante el embarazo, elmejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infanciay la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deteriorotolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son ms frecuentesen los nios de madres diabticas. Manifestaciones maternas son tambinms grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares talescomo la retinopata o nefropata.Las mujeres con embarazo diabtico hoy estn disfrutando de los beneficiosdel extraordinario progreso realizado en todas las reas de la medicina engeneral y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologas tienenha desarrollado para el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de ambosmadre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardaca fetal, ecografa,auto-monitoreo de glucosa, monitores continuos de glucosa yinfusiones subcutneas de insulina, as como nuevos anlogos de insulina ()que el objetivo de imitar eventos fisiolgicos durante el embarazo.Los mdicos hoy en da reconocen que la consulta pre-concepcional enPGDM, los programas de deteccin satisfactorios, el diagnstico precoz, adecuadotratamiento - la incorporacin de las tecnologas avanzadasdescrito anteriormente - y cerca de seguimiento combinado con pautas estrictasdirigido a imitar "normalidad" son esenciales para eliminarla mayora de las complicaciones del embarazo diabtica y para lograr un xitoresultado.La comprensin de las diversas complicaciones, la madre y el feto,relacionada con el embarazo diabtico y proporcionar los mejores protocolos de gestin para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia sanitariaproveedores.Este editionof especial la journalnotonly cumple thisobjective, peroTambin proporciona las respuestas para el clinicianto ofrecer una atencin ptima de todosembarazos complicados por diabetes mientras esperamos a la cura.Gracias a la experiencia y conocimiento de nuestros colaboradores,nuestro proceso editorial ha sido estimulante y gratificante. A todosles damos nuestra ms sincera y profunda gratitud

Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazos u m a r yAdaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales para satisfacer las demandas fisiolgicas del embarazoas el crecimiento y desarrollo del feto como adecuado. Ha habido un considerable inters en los hidratos de carbonometabolismo durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno principal del metabolismo de la glucosa,un foco considerable para la investigacin. Mientras que los trastornos de protenas y metabolismo de los lpidos se reconocendurante el embarazo, su influencia ha recibido menos atencin. Los valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo tempranocon un aumento en cidos grasos libres en plasma, aumento de la cetognesis y una cada en los aminocidos plasma.Disminucin de la sensibilidad a la insulina heptica en el embarazo despus juega un papel clave en el logro de la adecuadacambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos que son esenciales para el desarrollo normal del fetoy la supervivencia.1. Metabolismo en las mujeres normalesEl concepto de "metabolismo" para describir los cambios qumicosse producen continuamente en las clulas de la materia viva se remonta a lasiglo 18. Implica el proceso por el cual los alimentos o nutritivacuestin se construye en material vivo (anabolismo), o por el cualprotoplasma se descompone al material ms simple (catabolismo).Claude Bernard haba hecho hincapi en la constancia de la internamedio ambiente o inte'rieur medio, y poco a poco una comprensin detalladase ha construido de los procesos bioqumicos ysistemas de control endocrinolgicos que facilitan el mantenimientode este estado de equilibrio, en contraste con la que cambia constantemente externaambiente. Metabolismo durante el embarazo se interpret inicialmentecomo la introduccin de un 'parsito' sobre la no embarazada normalesmetabolismo. Adaptaciones maternas se pensaba que eranuna reaccin a este "estrs" o el agotamiento de las reservas por el feto. Estaconcepto es errneo por una serie de razones; muchos de los metablicaajustes visto estn en las primeras etapas del embarazo cuando elfeto es demasiado pequeo para hacer considerables demandas metablicas delmadre, ya las adaptaciones metablicas son complejas y generalizada,resultante en el metabolismo maternal trabajando desdeuna lnea de base diferente en comparacin con el estado no embarazada. En ms tardeembarazo los procesos metablicos maternos se vuelven mscomplicada debido a las interacciones bidireccionales entre elmadre y el feto en desarrollo.Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales:? para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto adecuada;? proporcionar al feto con tiendas y sustratos energticos adecuadosque son necesarios despus del nacimiento;? para satisfacer las necesidades alterados de la madre para el aumentodemandas fisiolgicas del embarazo;? para proporcionar a la madre con suficientes reservas de energa ysustratos para hacer frente a las demandas del embarazo, as comolos de la mano de obra y lactation.1Por un nmero de razones, probablemente fortuito, carbohidratosel metabolismo y la de la glucosa, en particular, ha sido el principalfoco de inters bioqumico fisiolgicos y patolgicos, conel trastorno clnico bien reconocido conocida como diabetes mellitus comola principal fuerza motriz. Ambas protenas y metabolismo de las grasas tambin sondeterminantes importantes del medio interno, ytrastorno de cualquiera tiene efectos reconocibles, aunque estos sonno definida directamente como procesos de enfermedad separadas.2. El ayuno de glucosa en plasma y la respuesta a la glucosala ingestin en sujetos normalesEsta crtica se har hincapi en el algo diferente bioqumicamecanismos que entran en accin durante el ayuno normalesEstado (tambin confusamente llamado "post-absorcin"), y las queocurrir dentro de unas pocas horas de la ingestin de alimentos ('absorcin'). Cuandoel ayuno, la mayora es la captacin de glucosa por los tejidos que no son sensibles a la insulina - el control del cerebro, clulas rojas de la sangre y tissues.2 esplcnicaEn general la absorcin de la glucosa se corresponde, precisamente, por la tasa de endgenola produccin de glucosa, principalmente en el hgado. El ayunoconcentracin de glucosa es, pues, depende principalmente de glucosa hepticaproduccin, que est regulada por los niveles circulantes de plasmala insulina y el glucagn. Despus de la ingestin de glucosa, la subida deglucosa en plasma estimula an ms la secrecin de insulina del betaclulas de los islotes pancreticos; el efecto combinado de la mayorniveles tanto de glucosa y la insulina es la de suprimir la glucosa hepticaproduccin y estimular la captacin de glucosa por el msculo perifricoy los tejidos esplcnicos que dispone del exceso de glucosa yrestaura la normoglucemia. Estos cambios son ms marcadas cuandoglucosa se toma por va oral en lugar de por va intravenosa.3. Alteracin de la glucosa en ayunas (IFG) y glucosaintolerancia (IGT)Los conceptos de diagnstico de IFG e IGT a diferencia intermediaestados entre la normalidad y la diabetes mellitus manifiesta han sidoenfatizado recientemente. Los estudios epidemiolgicos sugieren que estascategoras representan en gran medida subpoblaciones distintas, con diferentecaractersticas metablicas. En ambos casos con deficiencias sensibilidad a la insulina(o resistencia a la insulina) y la funcin de las clulas beta pueden ser deterioradodemostraron, que son defectos primarios en diabetes mellitus tipo 2.Sin embargo, los sujetos con IFG han deteriorado gravemente hepticasensibilidad a la insulina, con cerca de sensibilidad normal a la insulina muscular,mientras que en la tolerancia a la glucosa no es muscular marcadainsensibilidad a la insulina, y el deterioro solamente leve de la insulina hepticasensibilidad. Estos dos conceptos son importantes para evaluar lacambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en hiperglucemianteembarazo, y que puede ser observado temprano (principalmente como una cada de laen ayunas en plasma de glucosa), y ms tarde en la gestacin (principalmente como deterioroen tolerancia a la glucosa). Un estudio realizado por Yogev et al3 mir alperfil glucmico diurna de 57 no diabticos obesos de peso y normalmujeres embarazadas de monitorizacin continua de glucosa ms72 h (nueve comidas). Ellos demostraron significativamente mayor postprandialse encontraron valores en los sujetos obesos, pero no hay diferenciaentre los grupos en levels.3 glucosa en ayunasLas diferentes acciones de los agentes que mejoran la insulina hepticasensibilidad (metformina), y aquellos que mejoran el msculo esquelticosensibilidad (glitazonas), as como los efectos directos de administradoinsulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas) por lo tanto se puede ver quetener una base fisiopatolgica, que puede ser importante en eloptimummanagementofhyperglycaemia anddiabetes inpregnancy.44. adaptacin materna al embarazoHay dos adaptaciones subyacentes al estado embarazada,que puede ser considerada como necesaria para facilitar la ptimadesarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos aos quelos valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano, y que no hayun aumento progresivo de la glucosa postprandial y su insulina asociadarespuesta en el embarazo despus (. figuras 1-3). Norbert Freinkel en Chicagosintetizado una serie de observaciones metablicas maternas relacionadas entre sen sus conceptos de "inanicin acelerada 'y' facilitadosanabolismo ', siendo ambos en beneficio de un feto en desarrollo por inanicin acelerada se refera a los cambios exagerados ala respuesta no embarazada normal en ayunas durante la noche, queocurrir durante todo el embarazo. Estos incluyen una cada ms pronunciadaen la glucosa en plasma, un aumento en los cidos grasos libres en plasma y mejoradascetognesis, y una cada de aminocidos plasma (Fig. 4). La cada deglucosa plasmtica en ayunas en la gestacin temprana se debe, probablemente, principalmente ael aumento en el volumen de plasma; 6 en el embarazo despus hay unaaumentar la utilizacin de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa hepticaproduccin se aument hasta en un 30%, a pesar de unaumento asociado de la insulina en plasma en ayunas: se debe indicaruna cada en la sensibilidad a la insulina heptica (aumento de la resistencia a la insulina)lo que podra explicarse por los cambios inducidos por el embarazo en lainsulina cascada de sealizacin. Si estos cambios son hormonalmenteinducida, a travs de lactgeno placentario humano, u otro placentariahormonas, o ms directamente controlados por citoquinas tales como TNF-a,sigue siendo incierto. Incluso saltarse el desayuno a finales de embarazo normales suficiente para provocar estos cambios metablicos, que, sicontinuado durante un tiempo relativamente corto, como resultado la completa metablicaperfil de "starvation'.7 aceleradaAnabolismo Facilitado fue visto como una adaptacin materna agarantizar un suministro adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.Freinkel vio la sensibilidad a la insulina heptica disminuido en adelanteembarazo como jugar un papel clave en el logro de la adecuadacambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos. Ya estson fuertes interrelaciones entre intolerancia a la glucosa duranteuna prueba de tolerancia oral a la glucosa y el nivel de ayuno de los cidos grasos libresy los triglicridos, que siguen siendo elevados a pesar de la ms altade glucosa en plasma y las concentraciones de insulina.5. metabolismo de lpidos en el embarazoEl embarazo normal es hiperlipidmico. Todos los lpidos circulantes sonaument, pero el mayor aumento es en los componentes de triglicridos.Los cambios en el metabolismo de los lpidos son acompaados por funcional ycambios morfolgicos en los adipocitos. La hipertrofia de estosclulas acomoda el mayor almacenamiento de grasa durante los dos primerostrimestres del embarazo.1 El nmero de receptores de insulina en laadipocitos aumenta en la primera parte del embarazo y vuelve aniveles no embarazadas a trmino. A medida que la capacidad de respuesta de adiposotejidos a la insulina aumenta en el primer trimestre, estos cambios enlos adipocitos facilitan storage.8 grasa espectculos embarazo precozmarcada deposicin de grasa materna, que se utiliza como fuente de energapara la madre para que la glucosa se ahorra para el feto en desarrollo. Ellose ha estimado que 3,3 kg de grasa se almacena en los primeros 15 semanas depregnancy.9,10 normales La hipertrigliceridemia se debe principalmenteal aumento de la entrada de la lipoprotena rica en triglicridos en ella circulacin, 11 con una reduccin de la lipasa heptica y baja densidadlipoprotena y el aclaramiento reducido de las lipoprotenas de muy baja densidad.12 Promocin de la lipognesis y la supresin de la liplisis enesta fase de almacenamiento anablicos estn mediadas por la progresivaaumento de la insulina y reforzada por la progesterona y cortisol.8El colesterol plasmtico total cae un poco en el embarazo temprano, y luegose eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipdicas. Por 36 semanas de ayunotriglicridos plasmticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del embarazo.Estos cambios no son aterognicas y las apoprotenas son en gran parteno afectado. Despus de la entrega de los cidos grasos libres en plasma caenniveles no embarazadas dentro de los tres das, y los triglicridos por dos semanas, aunque esto depende de la lactancia materna, siendo msrpido de los que lo hacen establecer la lactancia (Fig. 5).Hay pruebas, utilizando la pinza-hiperinsulinmico euglycemictcnica, por disminucin de la sensibilidad a la insulina de lpidos materna a finalespregnancy.14 Los niveles elevados de cidos grasos libres puede ser el mecanismosubyacente a la disminucin concomitante en la sensibilidad a la insulina a la glucosa,15 y han sido asociados con el exceso de adiposidad fetal.El peso al nacer se correlaciona positivamente con el tanto de triglicridos en plasmay las concentraciones de cidos grasos libres, los cuales atraviesan fcilmente laplacenta.16 Puede ser que el aumento de inters en el metabolismo lipdico enel embarazo va a mejorar la comprensin de la relacin subyacenteal crecimiento excesivo del feto y la obesidad infantil, y el campo ms ampliode nutrition.17 infancia6. Amino cido y metabolismo de las protenas en el embarazoAunque los aminocidos son requeridos por la madre y el feto deenerga y para el crecimiento, en la mayora de los casos, el plasma maternoconcentraciones caen durante pregnancy.18 contenido total de protenas desuero cae en el primer trimestre y alcanza una meseta en la mitad del embarazo(alrededor de 1 g / dl belownon embarazadas niveles). Esto est relacionadoal aumento de la captacin de la placenta, el aumento de los niveles de insulina, hepticadesvo de aminocidos para la gluconeognesis, y la transferencia de aminocidos para el feto para su uso en la glucosa formation.8 No se incrementala retencin de nitrgeno (calculada como 0,9 kg de acrecin de protenas maternapor 27 semanas, y 0,5 kg en la unidad fetoplacentaria) 0.19 Tras Ameallos niveles de aminocidos aumentan, pero no tanto como en el no embarazadamujer, y por un corto tiempo20 Estos cambios en los aminocidos tambinocurrir despus de un ayuno ms corto que en las mujeres no embarazadas, y sonotro ejemplo del concepto de "inanicin acelerada". Aminadocidos son transportados activamente a travs de un gradiente de concentracin desdemadre de placenta y el feto, y estos mecanismos transportadores especficospuede ser importante en la patognesis tanto de growthrestrictedy los bebs macrosmicos de madres diabticas.El embarazo es un estado anablico, y la degradacin de protenas enayuno se reduce. La concentracin de protenas en el suero maternocadas - por 20 semanas significan albmina srica en el embarazo normal,las mujeres ha cado de 46 a 38 g / l, lo que reduce el plasma oncticapresin y predispone a oedema.21Equilibrio 7. EnergaHay un sorprendente grado de incertidumbre respecto a labalance de energa global de un embarazo normal, debido a la dificultaden la toma de mediciones precisas. Las estimaciones de la energarango de costo de 80 000 kcal a un ahorro real de 10 000 kcal endiferentes partes del mundo. Los clculos originales de Hyttenen Newcastle upon Tyne en England19 considerado el adicionalmaternas y tejidos fetoplacentaria ganaron, y la adicionallas necesidades de energa, tales como el gasto cardaco durante un embarazo.Calcularon el mayor aumento en la energa maternael gasto se produjo entre los das 10 y 30 semanas degestacin, principalmente debido al aumento de las reservas de grasa maternarequiriendo 10 000 kcal / kg tejido adiposo. El considerable mundialvariacin en el grado de almacenamiento de grasa probablemente para explicar laamplia gama de estimaciones del balance de energa - en las mujeres africanas enGambia esto no puede ocurrir en all.22Sensibilidad a la insulina puede ser una explicacin subyacente de stosdiferencias. En un estudio longitudinal prospectivo de almacenamiento de grasa ytasa metablica en mujeres diabticas gestacionales normales y en NuevaInglaterra, utilizando la tcnica de clamp de glucosa, este ltimo grupomostr disminucin de la sensibilidad a la insulina en el embarazo temprano yun aumento menor en el cuerpo fat.23 Hubo una significativa inversarelacin entre estos, por lo que las mujeres con menor antes del embarazosensibilidad a la insulina almacena menos grasa. Tambin hubo unrelacin inversa entre la tasa metablica basal y hepticala produccin de glucosa; las mujeres con menor sensibilidad a la insulina(diabetes gestacional) mostr un aumento menor en metablica basaltasa en el embarazo temprano. Catalano ha sugerido que estosestudios apoyan la hiptesis de que la disminucin de la insulina maternasensibilidad (mayor resistencia a la insulina) en el embarazo puede teneruna ventaja metablica reproductiva en las mujeres cuando la comidadisponibilidad es marginal. En contraste, la disminucin de la insulina maternasensibilidad antes de la concepcin en lugares donde la comida es abundantey un estilo de vida sedentario ms comn puede manifestarse comohiperglucemia durante el embarazo, y aumentar el largo plazoriesgos de la obesidad y la diabetes en la madre y los hijos. losrelacin de la adiposidad y la macrosoma fetal en el nacimiento a lamaterna glucemia en ayunas y glucosa y pptido C(insulina) como respuesta a una carga de glucosa de 75 g estndar en condiciones normaleslas mujeres se ha estudiado en la gran hiperglucemia internacionaly resultados adversos del embarazo estudio (HAPO) (vaseCaptulo 6) 0.248. Maternal homeostasis de la glucosaEn general, como la glucosa es el principal sustrato para el feto humanodurante todo el embarazo, metabolismo de los carbohidratos ha sido elfoco principal de la investigacin fisiolgica y fisiopatolgica.Los niveles de glucosa fetales son un 15-20% ms bajos que en la madre, yglucemia materna est regulada por su produccin de insulina. Estadepender no slo en el equilibrio entre la insulinala secrecin de las clulas beta pancreticas y la posterior insulinaaclaramiento, sino tambin de la accin eficaz de que la insulina en elmaterna hgado, msculo y grasa. La insulina tambin tiene un importante reguladorfunciones de aminocidos y el metabolismo de la grasa. Mayoraccin de la insulina disminuye la glucosa en plasma movindolo en las clulas, y aminocidos y cidos grasos libres. Accin de la insulina reducida tiene larevertir los efectos, con un aumento de la liplisis, oxidacin de cidos grasos yla produccin de cetonas en ltima instancia exceso. En el embarazo, los cambiosen el metabolismo de los hidratos de carbono son facilitados por el aumento de la insulinade produccin combinada con un aumento de la resistencia a su accin,que implica tanto una disminucin de la sensibilidad a la normalsistema de control hormonal, y una disminucin en el mximola posible respuesta. Insuficiencia de clulas beta es el ltimo problema en elfisiopatologa de la diabetes tipo 2, 25 y ser la determinacinfactor en el desarrollo de la verdadera diabetes gestacional.El estudio clsico por Lind de 19 normal y saludable embarazadamujeres en Newcastle upon Tyne en Inglaterra mostraron que, porun desafo de glucosa dado, las mujeres embarazadas producir adicionalinsulina, pero sus niveles de glucosa en la sangre, sin embargo, sigue siendo mayor debidoa una menor sensibilidad a la insulina (Tabla I) 0.26 Al comienzo del embarazo,glucosa en ayunas cae, y la respuesta a una carga oral de glucosa esmenos homeostasis, as que la glucosa es mejorada, como es sensibilidad a la insulina.Por el contrario, despus de 20 semanas hay un deterioro en la post-cargahomeostasis, con valores mximos y 2 h ms altos que en la no embarazadaestado. Los valores de insulina en plasma se incrementan, lo que indicadisminucin de la sensibilidad. Es importante recordar que estedisminucin de la sensibilidad a la insulina en la segunda mitad del embarazo esno se ve en todas las poblaciones - como las mujeres africanas de comerun no-occidentalizado diet.27 Uno de los objetivos de la gestin mdica dehiperglucemia durante el embarazo en las sociedades desarrolladas debera servolver hacia ese estado, ya sea por el control de la alimentacin y el ejercicio,o por intervencin farmacolgica.9. Cambios en el pospartoDespus del parto, metabolismo de los carbohidratos es algo lbiles.La glucosa plasmtica en ayunas aparece a caer en los primeros das de lapuerperio. Harris studied26 12 mujeres sanas y se encontrla media de glucosa en plasma en ayunas sea 3,9 mmol / L (70,7 mg / dL)en el segundo da despus del parto en comparacin con 4,2 mmol / L (75,4 mg /dl) al final del embarazo y 4,1 mmol / L (74,5 mg / dl) en el quinto dapostpartum.28 Un estudio transversal ms grande de McDonald et al29encontr que el nivel de glucosa en ayunas media se redujo de 3,4 mmol / L(60,3 mg / dL) antes de la entrega, a 3,3 mmol / L (58,8 mg / dL) en lasegundo da, 3.2 mmol / L (58,3 mg / dl) en el tercer da, yrestante 3.2 mmol / L (58,4 mg / dl) en el cuarto da antesrecuperar el nivel final del embarazo de 3,3 mmol / L (60,0 mg / dL) enda 5. Varios estudios han llegado a un acuerdo de que el difuntonivel de ayuno embarazo se alcanza por el quinto da despus del parto, perono es del todo claro cuando el nivel de no-embarazo normaldevoluciones. El ayuno de insulina en plasma tambin aparece a caer rpidamente en elpuerperio, volviendo a la media no embarazadas dentro de unos pocosda postpartum.28,30Colesterol en plasma es alta al final del embarazo (por lo menos 50% por encima deconcentraciones no embarazada) y parece ser afectada por la dieta.El retorno a los niveles no embarazadas es lento con cada de no ms de15-20% en la segunda semana despus del parto. Triglicridos plasmticos caenprogresivamente despus del parto y se han vuelto a no embarazadalos valores de la segunda semana despus del parto.puntos de Prctica? El metabolismo materno se adapta durante el embarazo paraasegurar el crecimiento y desarrollo del feto.? "Accelerated inanicin" indica una exageradarespuesta metablica al ayuno durante la noche, con una mayorcaer en la glucosa en plasma y aminocidos, y una mayor subidaen cidos grasos libres que en el estado no embarazada.? '' Facilitada Anabolismo '' garantiza los nutrientes adecuados parael feto en desarrollo - se redujo la insulina hepticasensibilidad en el embarazo ms tarde provoca apropiadacambios en hidratos de carbono, aminocidos y de lpidosmetabolismo.Direcciones de Investigacin? Balance de energa en el embarazo normal sigue siendo controvertido.? El aumento de la prevalencia de la obesidad en todo el mundo requiereun mayor estudio de la influencia de la ingesta de alimentos y el ejerciciosobre el metabolismo de la madre y el feto.