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La expresión fetal en respuesta a la emisión de mús ica por vía vaginal
Marisa López-Teijón1, Álex García-Faura1 yAlberto Prats-Galino2
1Institut Marque` s, Barcelona, España 2Unidad de Anatomía y Embriología. Laboratorio de Cirugía Neuroanatómica, Facultat de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España Autor: Marisa López-Teijón Pérez. Email: [email protected]
Resumen
Este estudio comparó la respuesta fetal al estímulo musical vía vaginal (música transvaginal (IVM por
sus siglas en inglés) a través de la aplicación de emisores en el abdomen de la madre (ABM por sus
siglas en inglés). Las respuestas fueron cuantificadas mediante la grabación de los movimientos
faciales identificados con ultrasonido 3D/4D. Ciento seis embarazos entre los 14 y 39 semanas de
gestación fueron elegidos de manera aleatoria para realizarles ultrasonido 3D/4D con: a) ABM con
auriculares estándar (melodía de flauta a 98.8Db), b) IVM con un dispositivo especialmente diseñado
para emitir la misma monofonía a 53.7DB, o c) vibración vía vaginal (IVV por sus siglas en ingles
125Hz) a 68 dB con el mismo dispositivo. Los movimientos faciales fueron cuantificados al inicio del
estudio durante la estimulación y durante 5 minutos después de que se discontinuara su aplicación.
En los fetos de edad gestacional > 16 semanas, el IVM provocó movimientos en la boca (MT por sus
siglas en inglés) y expulsión de la lengua (TE por sus siglas en inglés) en 86.7% y 46.6% de los fetos
respectivamente, con diferencias significativas cuando se compararon con ABM y IVV ((p=0.002 and
p=0.004, respectivamente. No hubo cambios desde el inicio del estudio en ABM y IVV. La TE ocurrió ≥
5 veces en 5 minutos en 13.3% con IVM. Se asoció El IVM con una mayor incidencia de MT (cociente
de probabilidades = 10.980, 98% de intervalo de confianza = 3.105-47.546) y TE (coeficiente de
probabilidades = 10.943; 95% intervalo de confianza = 2.568-77.037). La frecuencia de TE con IVM
aumentó en forma sustancial con la edad gestacional (p=0.024). Los fetos de 16 a 39 semanas de
gestación respondieron a la música transvaginal emitida con MT repetitivos. No se observaron TE con
ABM o IVV. Nuestros hallazgos sugieren que las vías neuronales que participan del sistema auditivo-
motor se desarrollan ya en la semana 16. Estos hallazgos podrían contribuir a crear métodos
diagnósticos de evaluación auditiva prenatal e investigación sobre estimulación neurológica del feto.
INTRODUCCIÓN
El comportamiento del feto y su respuesta al estímulo como forma de medir su bienestar y desarrollo
neurológico normal son de gran interés y han sido objeto de estudios previos.1 2En este contexto, el
advenimiento de la ecografía 3D/4D ha significado un avance importante: se puede observar al feto en
tiempo real e identificar movimientos a muy pequeña escala. 3-7
Las variaciones en la frecuencia cardíaca fetal (FHR) o los movimientos no específicos identificados en el
ultrasonido sugieren que el feto puede responder a sonidos percibidos a través del líquido amniótico
2
desde por lo menos las semanas 19 y 20 de gestación. 3 4 Sin embargo, la audición debería ser
teóricamente posible desde la semana 16 cuando se forman las estructuras auditivas5. También
sabemos que a medida que el feto va madurando, es cada vez más capaz de discriminar las frecuencias
entre 100 y 3000 Hz, de las frecuencias más bajas 8,12,13.
Está ampliamente aceptado que el feto puede oír estímulos externos a través del abdomen de la madre,
pero al cruzar los tejidos abdominales maternos y el líquido amniótico, la calidad e intensidad del
estímulo se ven disminuidos substancialmente al llegar al oído del feto 15,16. Los sonidos altamente
intensos (mayores a 100 dB) se reducen a los niveles de una conversación común (˜40dB) en el oído del
feto, aunque esto varía de acuerdo a la frecuencia de los estímulos vibro acústicos usados. 8, 1,18, Las
frecuencias mayores a 500 Hz pueden atenuarse a más de 50 dB 17. Se estima que la voz de la madre a
60 dB llega al feto a ˜24 dB 18 (dejando de lado las distorsiones), lo cual es equivalente a una
conversación en tono bajo. Además, cualquier sonido externo puede distinguirse del ruido ambiental
del útero, lo que se ha establecido en algunos estudios como entre 28 dB 18 y 50 dB 19. Por tanto, los
métodos de estimulación sonora que garanticen un nivel de sonido que llegue al feto, con la menor
distorsión posible, merecen ser considerados. Más aún, dado su potencial, la ecografía moderna 3D/4D
puede ser útil también para identificar los movimientos específicos que podrían hacer más confiable la
respuesta fetal asociada.7,20
Figura 1: Medida de intensidad del sonido o ruido de cada uno de los emisores/tipos de emisiones
utilizados en este estudio.
Medida acústica de los emisores usados en el estudio
Inte
nsi
dad
del
so
nid
o (
dB
)
Frecuencias (Hz)
Auriculares abdominales Música transvaginal Vibración transvaginal
3
El objetivo principal de este estudio era analizar la respuesta fetal al estímulo sonoro emitido por un
dispositivo el cual, dado su localización y características, podría proporcionar un sonido de mejor
intensidad y calidad. Para esto, usamos un dispositivo diseñado específicamente para emitir una
melodía o vibración desde dentro de la vagina de la madre. Esta localización es la más cercana al feto,
por lo que hay pocos obstáculos para atenuar las ondas sonoras. El objetivo secundario era identificar
los movimientos fetales que podrían estar asociados con el estímulo sonoro.
MATERIALES Y METODOS
Diseño del estudio y pacientes
Se realizó un estudio aleatorio, en un único centro, estratificado y prospectivo y se invitó a participar a
las mujeres ≥ 14 y <40 semanas de gestación que consultaron el Departamento de Ginecología y
obstetricia del Institut Marqués (Barcelona, España) entre mayo y agosto de 2014. Para la selección, se
informó en detalle a los pacientes consecutivos que reunían los criterios de inclusión, el objetivo y los
procedimientos del estudio, la ubicación de la música abdominal y transvaginal, los emisores de
vibración, los problemas de seguridad y se les aseguró que la atención médica sería de igual calidad en
caso de que rechazaran participar. El Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Sanitas CIMA
(Barcelona, España) y todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado escrito.
Se confirmó la edad gestacional por medio de ecografías del primer trimestre. Los embarazos gemelares
o múltiples fueron excluidos del estudio, así como pacientes con una historia obstétrica con
complicaciones, embarazos de alto riesgo (diabetes mellitus, alta presión sanguínea, malformaciones
uterinas, indicios de parto pre-término, ruptura prematura de membranas), casos en los que está
contraindicado permanecer en posición supino o decúbito por periodos prolongados, infecciones
urinarias o vaginales repetidas, vaginismo o malformaciones vaginales importantes.
PROCEDIMIENTO Y EQUIPO
Para que se cumpla el carácter aleatorio, los participantes fueron clasificados en cuatro grupos:
gestación ≥ 14 a ≤ 16, >16 a ≤ 24, > 24 a ≤ 32 y > 32 a ≤ 40 semanas de gestación. Se consideró que los
fetos de ≤ 16 semanas no tenían oído interno 10 y con capacidad auditiva aquellos > a 16 semanas. Cada
grupo en forma aleatoria recibió uno de los tres tipos de estímulo (Figura 1): a) una monofonía de flauta
de 5 minutos sin repeticiones, que se emitió a través de auriculares colocados en el abdomen de la
madre, a una intensidad media de 98.6dB (basándonos en una pérdida de ˜30 dB, 15,17 rango de voz
humana 40-70 dB; b) un dispositivo vía vaginal que se emite a la misma monofonía a 53.7dB; o c) el
mismo dispositivo vía vaginal que emite únicamente vibración (125 Hz) a 68 dB. Se colocaron ambos
emisores apropiadamente en todos los participantes, sin importar cuál fue el dispositivo usado
finalmente por el estímulo. Los auriculares se ubicaron a los lados del abdomen inferior en todos los
casos, y el emisor vía vaginal se mantuvo también siempre en la misma posición, por lo que la sonda de
ultrasonido podía usarse libremente para obtener las imágenes de buena calidad de la cabeza del feto.
La madre fue aislada del medio ambiente con música relajante emitida a través de auriculares.
El dispositivo vía vaginal era un diseño patentado prototipo (PCT/ES2014/070227) con calibración de
sonido proporcionado por MusicInBaby S.L. (Barcelona, España). El dispositivo consiste en una capsula
aislante de un tamaño y una forma que se adapta al uso transvaginal, con emisores conectados por un
4
cable a equipamiento de audio y un sistema de control. Se emitió música abdominal usando auriculares
MDR-XD150 (respuesta de frecuencia 0.12-22kHz, Sony, Japón).
Los movimientos fetales se observaron con 2D/3D/4D ultrasonido abdominal (GE Voluson E6; GE
Healthcare; Little Chalfon, Reino Unido). Cada sesión de ultrasonido de 15 minutos se subdividió en tres
períodos de 5 minutos. Una vez que se colocaron todos los dispositivos, con la paciente en posición
decúbito supino, se grabó la información siguiente: 1) actividad fetal (FA) al inicio del estudio sin ningún
estímulo; 2) su actividad durante la estimulación con uno de los tres modalidades y 3) su actividad en
silencio luego de la estimulación discontinua.
ANÁLISIS DE ULTRASONIDO Y VARIABLES GRABADAS
Las evaluaciones de rutina, incluida FHR durante las tres etapas de la sesión, se llevaron a cabo en cada
uno de los ultrasonidos; el índice de pulsatilidad arterial del cerebro medio (MCAPI) se midió también en
fetos > 20 semanas. Todos los ultrasonidos fueron grabados, y dos investigadores, a ciegas con respecto
a la edad del feto, tipo, y presencia o ausencia de estímulo sonoro en las secciones de video,
proporcionaron un análisis independiente de los movimientos fetales. Se observó FA (actividad fetal) y
se contaron los movimientos faciales en cada una de las grabaciones. Se definió FA como rotación fetal y
movimientos de flexión y extensión de la columna o de las extremidades en frente del área a estudio
(polo cefálico/cara del feto). Los movimientos faciales que se cuantificaron fueron los de la boca (MT:
apertura de la boca o movimientos de la lengua dentro de la cavidad oral) y expulsión de la lengua (TE:
protrusión de la lengua sobre el labio inferior).
Procedimientos estadísticos
El tamaño de la muestra se calculó usando la fórmula de población infinita con una proporción no
conocida (p=q=50%), 95% de nivel de confianza, y 5% de error estándar. El tamaño de la muestra final
que se necesitaba era de 96 pacientes.
Se hizo un análisis del grupo por edad gestacional y tipo de simulación. La información se expresó como
una desviación media y estándar de las variables continuas (FHR y MCA-PI), y como frecuencias para la
variable dicotómica y discreta (FA, MT y TE). Se comparó el modelo de movimientos entre los fetos de
edad > o ≤ 16 semanas usando los test de comparación para la información no pareada (el test Wilcoxon
para dos variables de nivel y el test Friedman para TE). Los movimientos fetales se analizaron usando el
test X. Los modelos múltiples lineales o de regresión logística se ajustaron de acuerdo al tipo de variable,
usando el tipo de estímulo, sexo del feto y previa paridad como variables exploratorias. Finalmente la
relación de las variables con edad gestacional estratificada en 4 grupos etarios fue analizado por análisis
de varianza, la prueba t de Student o prueba de Kruskal-Wallis según los niveles de cada variable. Todos
los análisis se hicieron con el paquete R2 versión 14.0.
Resultados
Se incluyeron y distribuyeron en forma aleatoria 24 fetos de ≤ 16 semanas de gestación y 82 fetos > 16
semanas de gestación (edad promedio 24.5 ± 7.5 semanas) para ser expuestos a música vía vaginal
5
(IVM, n=38), vibración vía vaginal (IVV, n=34) o música abdominal (ABM, n=34). La edad promedio de los
participantes era 34.4 ± 4.5 años, 80 fueron nulíparas y 26 habían tenido embarazos previos. Todos los
embarazos eran normales de acuerdo a los criterios de inclusión. En la muestra total, no había
diferencias significativas en ninguna variable de ultrasonido de línea de base (FHR, MCA-PI, movimientos
fetales) con respecto al sexo fetal o paridad de las madres, y todos los parámetros obstétricos
estuvieron dentro de los rangos de referencia. En el ultrasonido del inicio, todos los fetos en todos los
grupos de estímulo tenían un nivel de actividad similar, con una frecuencia baja de movimientos faciales
espontáneos (> 65% de fetos con movimientos MT). No habían diferencias en la línea de base entre los
grupos etarios gestacionales mayores o menores a 16 semanas.
Los fetos de <16 semanas no mostraron ninguna variación significativa durante la estimulación en FA o
MT en cualquiera de las modalidades y ninguna de ellas mostró TE. Los fetos de edad > 16 semanas en
los tres grupos de estímulos tenían un status similar de línea de base, pero se encontró un aumento
significativo en FA, MT y TE solo en el grupo IVM (Video 1-disponible con la versión online de este
artículo en http://ult.sagepub.com). En este grupo, se observaron los movimientos MT en 86.7%
(n=26/30) de los fetos, y TE en 46.6% (n=14/30). Ambos aumentos fueron significativos comparando con
los otros dos grupos (Figura 2). En los fetos > 16 semanas, solo aquellos en el grupo IVM hicieron cinco o
más movimientos TE en los 5 minutos de exposición al estímulo (13.3%< n=4/30; Figura 2 (c). Los grupos
IVV y ABM mostraron frecuencias similares para los movimientos FA y MT que fueron significativamente
más bajos que en el grupo IVM (Figura 2 (a) y (b). Las diferencias continuaron en un periodo de 5
minutos después de terminar la estimulación, aunque las frecuencias fueron más bajas. Se observó un
incremento menor de FHR en el grupo IVM, el cambio desde la línea de base era significativamente
mayor que en los otros grupos (p=0.003). La diferencia de FHR en la línea de base y luego de la
estimulación permaneció significativamente mayor en el grupo IVM en comparación con los otros dos
grupos (p=0.008; Tabla 1).
En los modelos de regresión construidos con la información tomada durante la estimulación, no se
encontró que la paridad anterior ni el sexo estuvieran relacionados con el estudio de las variables. Sin
embargo, IVM estaba relacionado con mayor FA (radio de probabilidades OR + 4.662, 95% intervalo de
confianza [CI] = 1.334 – 18.708, y una ocurrencia más alta de MT (OR=10.980; 95% CI=3.105-47.546) Y TE
(OR=10.943; 95% CI= 2.568-77.037).
Finalmente, se compararon las variables por semanas de gestación en cuatro rangos (Figura 3). La edad
fetal estaba relacionada con la línea de base FHR y MCA-PI (p=0.002 y p=0.001, respectivamente), pero
no se observaron diferencias en la línea de base MT o TE de acuerdo a la edad gestacional. Durante la
estimulación, se encontró una relación entre la edad y el FA (p=0.0002), y entre la edad y el número de
fetos con TE (p=0.002); un porcentaje de fetos de entre 24 y 39 semanas sacaban la lengua (hasta 38.5%
de los fetos entre 32 y 39 semanas).
Discusión
Este estudio prospectivo y aleatorio utilizó ultrasonido para examinar la respuesta fetal a la música
emitida en forma transvaginal e identificó los movimientos que podrían estar relacionados
significativamente a la estimulación sonora. Un estudio piloto anterior había sugerido movimientos
orales como posibles variables. Se eligió un estímulo musical que consistía en una monofonía de flauta y
se expuso al feto a frecuencias fundamentales y armónicas dentro de la cadencia Western; esto se
6
comparó con el ruido generado por una vibración con una frecuencia principal a 125Hz. Nuestros
resultados muestran que el estímulo musical estuvo asociado significativamente con una respuesta fetal
de movimientos bucales y de lengua, (video 1- disponible con la versión online de este artículo a:
http://ult.sagepub.com) que no se observó durante la estimulación con vibración a una frecuencia que,
según la literatura, estaba dentro del rango de preferencia auditivo del feto. 8,15,17 El TE extensivo
observado con IVM no se dio en la grabación inicial de los 5 minutos. Un TE de cualquier magnitud es
poco frecuente entre los movimientos espontáneos observados con ecografía 3D/4D a la fecha, 4,21-23
especialmente en fetos menores a 25 semanas. 4,22,24
Figura 2 Porcentaje de fetos ≥ 16 semanas que están activos (FA), abren la boca (MB) y realizan
movimientos de expulsión de su lengua (TM) de acuerdo al tipo de estímulo sonoro. En el grupo con
música transvaginal, se observaron más FA durante la estimulación que en los otros dos grupos (a). La
estimulación Stimulation (stimulus ON) con música vía vaginal provocó MB (b) and TE (c) en muchos más
fetos que en los otros grupos. Este efecto permaneció durante los 5 minutos posteriores a que se
suspendió el estímulo (stimulus OFF). Se identificó TE de 1 a 4 veces en algunos fetos en todos los
grupos, pero se observaron solo 5 TEs durante la estimulación en fetos en el grupo con música vía
vaginal (13.3%, casilla blanca en casilla c). IV: intravaginal (Transvaginal); AB: abdominal
7
Cuadro 1: Frecuencia cardíaca fetal (FHR) e índice de pulsatilidad arterial del cerebro medio (MCA-P)
según el tipo de estímulo y tiempo.
NOTA: IV: Intravaginal (Transvaginal); AB: Abdominal
Comparaciones por análisis de la variación (ANOVA por sus siglas en inglés). La información individual
para la diferencia entre cada período de estimulación fue calculado y comparado según el tipo de
dispositivo por ANOVA.
Debemos puntualizar que los estudios previos informaban de una frecuencia de 0-1 TE en grabaciones
de una duración de 15 minutos en fetos < a 20 semanas 22 que aumentaron levemente en fetos de 20 a
25 semanas, promedio 1 (rango 0-2) 22 o 0 (1-2) 24 según los reportes. Sato et al. 24 informaron que 3/23
(13%) de los fetos de entre 20 y 24 semanas realizaron movimientos TE en 15 minutos, mientras que
Kanenishi et al. 4 observaron este movimiento en 7/23 (30.4%) de los fetos de entre 25-27 semanas
(promedio 1.5 (0-5), y se observó TE en 6/10 fetos de entre 28 y 34 semanas en un estudio que
realizaban al menos un movimiento TE durante los 5 minutos de grabación del inicio del estudio,
aumentando a 13.8% en aquellos fetos de entre 24 y 31 semanas.
Inicio del Estimulo ON Estímulo OFF Valor p (diferencia con línea de base)
Estudio ON OFF
8
Figura 3. El porcentaje de fetos que están activos (FA) y hacen movimientos de abrir la boca (MT) y de
expulsión de su lengua (TE), según la edad gestacional. La edad gestacional influyó en el porcentaje de
actividad general (a) pero no en los movimientos bucales (b). La estimulación vibro acústica no provocó
TE en fetos < 16 semanas y el porcentaje de TE con estímulo aumentó significativamente con la edad (c).
6.9% y 7.7% de los fetos de entre 24 a 31 y 32 a 39 semanas de gestación respectivamente, sacaron su
lengua ≥ 5 veces en 5 minutos con la música transvaginal (panel c)
Sin embargo, nuestra grabación de movimientos espontáneos fue mucho más corta, (el cual pretendía
controlar las observaciones que se hicieron durante la estimulación vibro acústica), y los porcentajes de
ocurrencia observados anteriormente podrían haberse alcanzado con exploraciones de línea de base
más largas. A la luz de esos informes, un número tan alto de TE en un periodo tan corto durante la
estimulación en nuestro estudio (>4 TE en 5 minutos con IVM en 14.6%, por ejemplo 4/55 fetos de 24-
39 semanas) es un dato significativo. La alta frecuencia de TE no apareció en al inicio del estudio en
ningún caso, y desapareció o disminuyó cuando la estimulación finalizó, lo que indica la asociación con la
música. También es importante que los movimientos MT, especialmente los TE, no fueran comunes
entre los fetos expuestos al ABM en las condiciones descriptas. Aunque la IVM, a diferencia de los
estímulos vibratorios estaba asociada notablemente con la TE, los fetos con ABM no mostraron dicha
respuesta con la misma melodía. Esto sugiere que la intensidad de ABM podría haber sido demasiado
baja para el oído del feto, o que la distorsión por esta ruta es demasiado alta para provocar una
respuesta. Usamos auriculares comunes en nuestro estudios, y la pérdida de intensidad descrita en la
literatura (30-50 dB) se tomó en cuenta para diseñar la metodología, en un intento de asegurar que la
9
IVM y la ABM fuera lo más similar posible, al mismo tiempo que se intentó dañar al feto en todo
momento. FHR y MCA-PI indican que el feto no se sobresaltó por ninguno de estos estímulos, aunque la
IVM causó un leve aumento en su FHR. Con respecto a las pérdidas potenciales en intensidad de sonidos
descritas en la literatura, la ABM que se dio en este estudio fue más intensa entre 0.4 y 3kHz. Se informó
que frecuencias > a 0.5kHz sufrieron pérdidas hasta de 50dB antes de llegar al feto 17. Sin embargo, la
IVM se emitió a una intensidad de solo ~30dB entre 0.1 2kHz, y a nivel de una conversación humana,
entre 2.5 y 4kHz, lo que aparentemente no evitó que el feto respondiera.
Nuestros resultados también sugieren que el feto puede oír estimulo musical desde una temprana edad.
Sin embargo, los estudios basados en la estimulación abdominal han determinado que un feto joven
podría percibir frecuencias entre 0.25 y 0.5kHz, mientras que las respuestas a frecuencias por encima de
los 1000 Hz han sido descriptas solamente en fetos de más de 30 semanas. 8
En ese sentido, debería recordarse que el estímulo vibro acústico transvaginal a 125Hz no produjo
ninguna respuesta. Puede ser que el ruido a tan baja frecuencia haya sido disimulado por sonidos
ambiente, entre 200 y 500 Hz, con una intensidad de 65 dB, con una intensidad de 65dB en algunos
momentos, según algunos reportes. 25,26
Además, estos sonidos podrían no producir una reacción en los fetos que se han acostumbrado a ellos.
En cualquier caso, determinar una distinción entre una frecuencia sostenida y una secuencia de tonos,
como en el caso de una melodía, es un área que se explorará en estudios futuros.
Actualmente, nuestra información parece sugerir dos interpretaciones: que la aplicación transvaginal,
con pocos obstáculos podría ser más efectiva en trasmitir música al feto y que el feto podría percibir
estas frecuencias más altas en una edad más temprana a la que se ha reportado a la fecha. En ese
sentido, observamos una respuesta de IVM en fetos de todas las edades, desde la semana 16. Los fetos
mayores respondieron más, como era de esperarse según la literatura, 4,,8,22 dado que durante el
desarrollo neural, los circuitos simples iniciales se forman y crecen en complexidad y definición durante
el embarazo y los primeros meses de vida. El oído medio y la cóclea están ya formados en la semana 15,
aunque se considera que son funcionales desde la semana 20. 10 Sin embargo, una respuesta tan
temprana registrada en nuestro estudio sugiere la participación de elementos anatómicos y substratos
neurales formados en una etapa temprana. Por tanto, nuestros resultados sugieren un posible
funcionamiento más temprano, a pesar de que la intensidad o calidad de la percepción todavía es
desconocida.
Con respecto a los sustratos neurales, varios estudios en la literatura sugieren que esos movimientos MT
y TE, aparentemente inducidos por un estímulo musical, podrían estar relacionados a la preparación
para la vocalización. Al igual que en nuestros hallazgos, se ha observado que la música produce TE en
bebés de 4 semanas 27, lo que podría estar relacionado a este comportamiento fetal. 28,29
10
Figura 4 Descripción simplificada de las principales vías y centros nerviosos del tronco encefálico
posiblemente vinculados en las respuestas faciales, bucales y de lengua inducidos por la estimulación
musical transvaginal. La música activaría las vías auditivas ascendentes y la respuesta motora podría
estar intercedida por los circuitos que se relacionan con la vocalización. El PAG podría funcionar como
un centro integrador de las señales sonoras, como un centro efector de la red de comportamiento
social.
AHT: hipotálamo anterior; Amb: Núcleo ambiguo; BNST-meAMY: núcleo de la estría terminal de la
amígdala medial; Co: cóclea; CoN: núcleo coclear; IC: colículo inferior; IX: nervio glosofaríngeo; LL:
lemnisco lateral; LS: septum lateral septum; mVN: núcleo motor trigeminal; PAG: sustancia gris
periacueductal; POA: área preóptica; rAmb: núcleo retroambiguo; SC: colículo superior; SoC: complejo
olivar superior; V: nervio trigémino; VC: centro de vocalización de la formación reticular pontina; VII:
nervio facial; VIIN: núcleo facial; VIII: nervio vestibulocloquear; VMHT: hipotálamo ventromedial; X:
nervio vago; XI: nervio accesorio; XII: nervio hipoglosal; XIIN: núcleo hipoglosal
Red de comportamiento social
11
12
Ciertos movimientos espontáneos similares a la generación de vocales, incluyendo TE, también se han
observado desde la semana 18. 30 Estos movimientos podrían requerir la participación de estructuras
primitivas, como las encontradas en el tronco encefálico (Figura 4), las cuales contienen núcleo y vías
neuronales implicadas en la fonación y en los movimientos orales, que podrían establecer conexiones
sinápticas indirectas con el núcleo auditivo, ya identificable en la semana 8. 31 De manera similar, los
neurofilamentos asociaciados con estructuras auditivas se pueden observar ya en la semana 16. 32
Los estudios de campo en primates han localizado centros en la formación reticular que generan
patrones de vocalización, con conexiones al núcleo motor craneal (trigémino, facial, ambiguo, e
hipoglosal) y a los centros premotores relacionados con estas actividades. 33,34 Estos centros reticulares
también reciben conexiones desde la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG), la cual
podría funcionar como un centro subcortical responsable de la integración entre la audición y fonación,
ya que está asociado con los sistema motores de la lengua, laringe, y musculatura faríngea 35 y con el
procesamiento del habla en los humanos (figura 4). 36 En ese sentido, existe evidencia de que cuando la
región específica del PAG que produce vocalización en los primates es estimulada, recibe conexiones
directas desde el colículo inferior, un centro de retransmisión auditiva, y del colículo superior, 37 lo que
se ha relacionado con la percepción de la disonancia y la memoria musical en el cerebro humano. 38,39
Estudios futuros podrían arrojar más luz sobre la importancia de nuestros hallazgos, y más
particularmente, sobre las vías neuronales que podrían estar vinculadas desde temprano en el
desarrollo fetal. La posible participación del PAG podría tener mayores implicaciones, ya que se ha
propuesto como un nudo en la red de comportamiento social, la cual es de una gran importancia
evolutiva en la evaluación del estímulo externo y del comportamiento adaptativo. 40
Este estudio tiene la limitación de que es un estudio de centro único y por lo tanto el tamaño de la
muestra es pequeña, aunque fue suficiente para realizar el análisis. No se planeó el seguimiento
posparto de los neonatos para realizar la correlación de los resultados con variables de desarrollo
neuronal.
Finalmente, trabajar en un ambiente clínico presenta limitaciones metodológicas que dificultan la
caracterización de la cantidad y calidad del sonido o ruido que llega al feto, y para explorar las razones
de los eventos.
Estos resultados indican que el estímulo acústico transvaginal provoca que el feto haga un movimiento
TE poco común o que lo haga más frecuentemente ya en la semana 16 de gestación. En la misma línea
con los estudios que sugieren que la música podría tener efectos beneficiosos en el feto, dicha
estimulación podría ser usada como un método para promover el bienestar fetal al garantizar que el
feto puede oírla. También podría usarse para provocar respuestas en el feto y estimular movimientos
que facilitan y acorten los exámenes de ultrasonido obstétricos. Además, el uso de IVM en el hogar para
producir movimientos fetales en gestaciones <24 semanas (cuando el feto todavía no es viable si se
necesitara una intervención urgente) podría contribuir a la tranquilidad de la madre y reducir los costos
de salud asociados con el seguimiento que se recomienda en este grupo. 41 Algunos autores han
defendido la utilidad del ultrasonido 4D para evaluar el comportamiento fetal y así aumentar el
conocimiento del desarrollo del sistema nervioso central, y determinar también las características
funcionales para predecir los posibles problemas en el desarrollo. 4,6 Los métodos diseñados
previamente se basan solamente en el comportamiento espontáneo 5 y nuestros hallazgos podrían
13
contribuir a más investigaciones sobre los métodos de evaluar el desarrollo neuronal fetal. Desde un
punto de vista clínico, sería interesante realizar más estudios para explorar este enfoque como un
posible método diagnóstico para las pruebas de audición, además de su posible contribución a la
realización de los tests de bienestar fetal. Su potencial para contribuir al campo de la investigación de la
estimulación neurológica fetal también amerita atención.
DECLARACIONES
Conflicto de intereses:
El Dr. López-Teijón participó en el diseño del prototipo para el dispositivo transvaginal, cuya patente
pertenece a MusicInBaby S.L. No existcon la industria u otras entidades que puedan llevar a conflictos
de interés.
Fondos: La contribución de Medical Statistics Consulting S.L. fue financiada por Institut Marques
(Barcelona, España). Este estudio no recibió otro tipo de financiamiento.
Aprobación ética: El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital
Sanitas CIMA (Barcelona, España) y todos los participantes dieron su consentimiento informado por
escrito.
Garante: m Lopez-Teijón
Contribuyente: MLT y AGF concibió y diseñó este estudio, obtuvo la información, realizó el análisis con
apoyo de un servicio bio estadístico (Medical Statistics Consulting S.L, Valencia), e interpretó los datos.
APG llevó adelante la investigación bibliográfica y contribuyó significativamente a la interpretación de
los datos. Todos los autores participaron en la revisión del borrador del manuscrito y aprobó la versión
final.
AGRADECIMIENTOS
Los investigadores quisiéramos agradecer a MusicInBaby S.L. por prestarles el dispositivo transvaginal.
También debemos agradecer al Dr. M. Bernal-Srekelsen, Jefe del Departamento de Oido, Nariz y
Garganta del Hospital de Clínicas y Profesor en la Universidad de Barcelona, por sus invalorables
sugerencias en el diseño del estudio y de la propuestas por la posible aplicación de estos hallazgos en el
examen auditivo prenatal. Estamos muy agradecidos con la Dra. Blanca Piedrafita, Isabel Pérez y Anna
Puigdellivol-Sánchez por sus comentarios durante el estudio y por el resumen del manuscrito. Contamos
con el apoyo editorial y estadístico del Medical Statistic Consulting (Valencia, España).
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