TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMORDERIVADOS

DEFINICIÓN: Es la administración de sangre entera o de sus derivados para compensar una pérdida de sangre por traumatismos, intervención quirúrgica o enfermedad. Se trata de un tratamiento transitorio o no definitivo y debe considerarse como un transplante de tejido de vida corta y autolimitada. La terapéutica transfusional es de gran valor para mantener o salvar una vida, y para permitir un tratamiento definitivo efectivo pero su uso puede condicionar efectos adversos, por lo que su indicación debe considerarse muy cuidadosamente en función de la relación riesgo-beneficio.

SOLUCIONES CONSERVADORAS: Los hematíes se mantienen habitualmente a 4ºC en la cámara frigorífica, en soluciones conservadoras cuyos componentes fundamentales son citrato sódico y glucosa. El citrato es un quelante del calcio que impide el desarrollo del proceso de la coagulación y la glucosa es el sustrato esencial para el metabolismo del GR. Existen diferentes tipos de soluciones conservadoras. Las soluciones de citrato-fosfato-dextrosa (CPD) contribuyen a retrasar el descenso del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) porque eleva el pH de la sangre a 7,7. La adición de purinas (adenina) a las soluciones conservadoras proporciona un sustrato que contribuye a mantener valores aceptables de ATP. En los últimos años se han introducido nuevas soluciones de conservación de los hematíes: en unas se ha incrementado la cantidad de glucosa (CPDA-1, CPDA-2), en otras se añade manitol como protector de la membrana eritrocitaria (SAG-M), y en otra se ha aumentado la dosis de adenina (Adsol). Los hematíes se pueden conservar también a -80ºC casi por tiempo indefinido. El empleo de glicerol como agente crioprotector permite conseguir hematíes viables y con buen funcionalismo después de un proceso de descongelación y lavado para retirar los restos de glicerol. Esta descongelación y lavado también elimina casi todo el plasma y los restos de leucocitos y plaquetas.

CLASIFICACIÓN: puede transfundirse sangre entera, eritrocitos en paquete, plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitado, albúmina, etc.

SANGRE ENTERA

La medicina transfusional moderna establece que es preferible proporcionar a los pacientes sólo las porciones específicas de sangre que requieren. Por lo tanto la sangre entera se emplea rara vez en la práctica actual, excepto para exsanguinotransfusión en neonatos y en algunos casos de sangrado agudo profuso, aunque en éstos últimos la transfusión de GR empaquetados es igualmente efectiva y menos riegos; en estas condiciones la volemia puede mantenerse más oportuna y rápidamente con soluciones cristaloides o coloides. En la actualidad, la transfusión de sangre entera como único recurso terapéutico traduce una conducta errónea y debe evitarse. Una unidad de sangre entera contiene de 435 a 500 ml de sangre, además de una solución conservadora-anticoagulante. El aditivo de uso actual es CPDA-1 (citrato, fosfato, glucosa, adenina).-Vida de Almacenamiento: período en que permanecen viables por lo menos 70% de los eritrocitos a las 24 horas de la administración. Con la adecuada obtención y almacenamiento de

la sangre entre 2º y 6ºC (óptima: 4ºC) en presencia del aditivo CPDA-1 la sangre entera tiene una vida de almacenamiento de 35 días.-Ventajas: proporciona simultáneamente volumen y capacidad de transporte de oxígeno, ventaja que se logra también mediante el empleo de GR empaquetados y solución cristaloide (éste es el procedimiento preferente)-Desventajas: rara vez se consigue, los factores de coagulación están presentes en bajas concentraciones; a menudo contiene valores altos de potasio, hidrógeno y amoníaco; el paciente se ve expuesto a un gran número de antígenos; y puede producirse sobrecarga de volumen antes de que se recuperen los componentes necesarios.-Indicaciones: exsanguinotransfusión en neonatos.-Contraindicaciones: anemia crónica, en donde la cantidad de GR se halla disminuida pero el volumen plasmático se encuentra elevado de forma compensatoria; el paciente en este caso no necesita plasma y puede desarrollar fácilmente insuficiencia cardíaca. Esto es aún más frecuente en niños y ancianos y cuando existe daño renal y/o cardíaco previo.

En un adulto de 70 kg de peso, la transfusión de una unidad de sangre entera produce un incremento de aproximadamente 1 a 1,5 g/dl en la Hb y de 3 a 5% de Hto; este se hace evidente 48 a 72 horas después de la transfusión, una vez que el volumen sanguíneo se reajusta a lo normal. En pacientes pediátricos este incremento se logra transfundiendo 8 mL/kg de peso.

ERITROCITOS EN PAQUETE (packed red blood cells, PRBC)

Los eritrocitos en paquete se obtienen de la sangre entera por medio de centrifugación, seguida de la eliminación de a 80 a 90% del plasma (Hto de 80% Aprox). Cada unidad de PRBC transfundida debe elevar en 1 g/100 ml el valor de la Hb o 3% del Hto. -Vida de Almacenamiento: Se le agrega una solución conservadora como Adsol (glucosa, adenina y manitol) lo que da como resultado un período de almacenamiento de hasta 42 días. Los GR se almacenan a 4ºC.-Ventajas: menor riesgo de sobrecarga de volumen; disminución de infusión de citrato, amoníaco y ácidos orgánicos; y disminución del riesgo de aloinmunización, ya que el pte se expone a menor número de antígenos. Los GR en paquete permiten el establecimiento rápido de la capacidad de transporte de oxígeno en pacientes con pérdida de sangre aguda o crónica.-Indicaciones: el impacto de la pérdida de sangre varía en cada paciente, depende de la causa subyacente, la tasa de la pérdida, el estado de salud del enfermo, la reserva cardiopulmonar y el grado de actividad del paciente. Existen tres situaciones frecuencia en que se debe considerar la transfusión de GR en paquete:Hemorragia Aguda: En ptes con traumatismo, hemorragias del tracto GI o rotura de aneurisma aórtico se requiere a menudo transfusiones de urgencia de GR en paquete. En pacientes sanos una pérdida de hasta 1500 ml de sangre (25 a 30% del volumen sanguíneo en una persona de 70 kg) puede compensarse por completo con soluciones cristaloides. Pérdidas de sangre mayores suelen requerir transfusión de eritrocitos en paquete para restituir la capacidad de transporte de oxígeno y las soluciones cristaloides a fin de reponer volumen.Hemorragia por cirugía: los pacientes sanos no suelen requerir transfusión preoperatoria de eritrocitos en paquete a menos que la Hb sea menor de 7 g/100 ml o se espere una hemorragia cuantiosa. La mayoría de los pacientes requerirá una transfusión de GR en paquetes cuando la pérdida de sangre supere los 2000 ml.

Anemia crónica: los ptes con anemia crónica requerirán la transfusión de GR en paquete cuando la Hb descienda a menos de 7 g/100 ml o cuando sean sintomáticos o bien tengan enfermedad cardiopulmonar.

PLAQUETAS

Se obtienen a través de donaciones de sangre entera o por medio de plaquetoféresis de un solo donador. Las plaquetas pueden almacenarse por 5 días a temperaturas de 20 a 24ºC con agitación. Por lo general, las unidades de donador aleatorio se administran a razón de seis paquetes a la vez o se aplica al paciente un paquete de plaquetoféresis. Cada uno de éstos corresponde a un total de 250 a 350 ml y contiene alrededor de 4 x 1011 plaquetas. 6 paquetes de donador aleatorio, o uno de plaquetoféresis elevarán el recuento de plaquetas en 50000 a 60000/μl (mm3) en un adulto de talla promedio. El recuento de plaquetas postransfusión se debe verificar a la hora siguiente y 24 h después de la administración de plaquetas. Las plaquetas transfundidas sobreviven de tres a cinco días, a menos que exista consumo de plaquetas o situación refractaria. Los pacientes con fiebre o ciertas infecciones que cursan con CID, con hemorragia excesiva, esplenomegalia o anticuerpos contra plaquetas pueden ser refractarios a la transfusión. En lo posible deben transfundirse plaquetas ABO-compatibles para evitar la administración pasiva de plasma ABO-incompatible.-Indicaciones: depende de la causa subyacente de la trombocitopenia, de la presencia o ausencia de hemorragia activa, de la existencia de otras enfermedades que pueden causar disfunción plaquetaria y de la necesidad de procedimientos quirúrgicos o cruentos. Cuando el paciente tiene trombocitopenia por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios la transfusión de plaquetas por lo general resulta inútil. Por lo general se administran cuando el recuento de plaquetas está por debajo de 50000/μl.

PLASMA FRESCO CONGELADO (FFP)

Se obtiene después de separar la sangre entera en plasma y componentes celulares. Se congela dentro de las 6 horas que siguen a la obtención y se almacena a -18ºC hasta por un año. Cada bolsa de FFP contiene de 200 a 250 ml y por definición tiene una unidad de cada factor de coagulación y de 1 a 2 mg de fibrinógeno por mililitro. El FFP transfundido debe ser ABO compatible. Las dosis deseada para la transfusión se calcula a partir del volumen plasmático y del incremento deseado en la actividad de los factores de coagulación. Una dosis inicial característica es de 8 a 10 ml/kg o unas dos bolsas de FFP.-Indicaciones: coagulopatía por deficiencia adquirida de un factor o factores de la coagulación, con hemorragia activa o bien ante procedimientos cruentos, ptes con deficiencias congénitas de un solo factor de la coagulación, enfermos de púrpura trombocitopénica trombótica, enfermos que reciben transfusión masiva y tienen signos de coagulopatías y hemorragia activa, enfermos con deficiencia de antitrombina III.

CRIOPRECIPITADO

ALBÚMINA

INMUNOGLOBULINAS

COMPLICACIONES DE LAS TRANSFUSIONES

-Reacciones transfusionales inmediatas:

Reacción hemolítica aguda por transfusión: esta urgencia médica ocurre cuando se transfunden eritrocitos incompatibles. Es un suceso intravascular que resulta de incompatibilidad en el sistema ABO. Las células transfundidas incompatibles son destruidas de inmediato por anticuerpos dando una reacción hemolítica aguda.Síntomas: fiebre, escalofríos, dolor bajo de espalda, disnea o sensación quemante en el sitio de aplicación. Cuando la reacción avanza, el paciente puede sufrir hipotensión, hemorragia, insuficiencia respiratoria y NTA. Hay reacciones más graves en pacientes anestesiados o inconscientes, debido a su incapacidad de alertar al personal médico. La evaluación de laboratorio de una posible transfusión hemolítica comprende la demostración de hemoglobinemia y hemoglobinuria. Valoración de haptoglobina y bilirrubina. Se realiza la prueba de Coombs directa en indirecta en las muestras de sangre previas a la transfusión y posteriores a esta. Son tb útiles la biometría hemática completa, creatinina y pruebas de coagulación.

Reacción transfusional febril no hemolítica: durante la transfusión u horas después de concluida esta, el pte tiene una elevación de la temperatura de por lo menos 1ºC y suele tener escalofríos. La causa habitual de esta reacción febril es una reacción antígeno anticuerpo que afecta plasma, plaquetas o leucocitos que son parcialmente transfundidos al receptor junto con los eritrocitos. Esta reacción en más frecuente en ptes que han recibido múltiples transfusiones o en mujeres multíparas. El primer paso es suspender la transfusión. Deben tenerse en cuenta infecciones que podrían se causa de fiebre y escalofríos. Los ptes con antecedentes de reacción febril a la transfusión pueden tratarse de antemano con acetaminofén o aspirina y meperidina, o bien se administran componentes de sangre vaciados de leucocitos.

Reacción transfusional alérgica: se considera que la reacción se debe a exposición a proteínas plasmáticas, lo cual es más frecuente en pacientes con deficiencia de IgA. Se manifiestan síntomas alérgicos característicos, como eritema en la piel, urticaria, prurito, broncoespasmo, inestabilidad vasomotora y rara vez anafilaxis. Cuando sucede una posible reacción transfusional alérgica se suspende la transfusión y se estudia al pte mientras se le administra difenhidramina. Cuando el pte mejora con este tto puede restablecerse la transfusión. Algunos médicos medican preventivamente a ptes con antecedentes transfusionales alérgicos anteriores.

-Reacciones diferidas:

Infecciones: como la administración de sangre o sus derivados puede transmitir infecciones a la hora de hacer la donación se hacen dos tipos de escrutinio: 1) un cuestionario que excluya a las personas con riesgo alto de exposición viral y 2) pruebas serológicas de la sangre del donador.

Reacción hemolítica diferida: Se presenta de 7 a 10 días después de la transfusión, a consecuencia de una reacción antígeno-anticuerpo que se desarrolla después de la transfusión. Los estudios de laboratorio ponen de manifiesto la Hb en descenso lento y una prueba de Coombs se vuelve positiva cuando antes era negativa. El pte suele estar asintomático.

Hipervolemia: la transfusión produce una expansión rápida de la volemia, la cual no suele ser bien tolerada por los pacientes con reserva cardiovascular limitada, en particular lactantes y ancianos. Los ptes se quejan de cefalalgia y disnea; a la exploración se descubren signos de ICC. El tto consiste en disminuir el ritmo de administración y promover la diuresis.

Hipotermia: se manifiesta hipotermia en ptes que reciben con rapidez grandes cantidades de sangre refrigerada. Por lo general, el problema se presenta cuando 3 o más unidades de sangre se administran de esta forma. Los GR en paquete se almacenan a 4ºC, las plaquetas entre 20 y 24ºC y el FFP a -18ºC. se pueden utilizar calentadores de sangre eléctricos, aunque no se debe superar los 40ºC porque puede producir hemólisis. El método más fácil de calentar la sangre consiste en transfundirla junto con solución salina al 9% entibiada (39 a 43ºC), la cual calentará y diluirá la sangre.

Edema pulmonar no cardiogénico: se considera debido a la incompatibilidad de anticuerpos de leucocitos transfundidos pasivamente, sucede dentro de las 4 h que siguen a la transfusión. Clínicamente el pte presenta dificultad respiratoria, fiebre, escalofríos y taquicardia, en la RX de tórax se observa hay infiltrados difusos en manchas sin cardiomegalia. No existen datos de sobrecarga de líquidos ni de insuficiencia cardíaca congestiva. En la mayor parte de los casos los infiltrados se resuelven en unos cuantos días y sólo se requiere tto de apoyo. Sin embargo esta reacción puede ser letal en ptes gravemente enfermos.

Desequilibrio de electrolitos: puede haber hipocalcemia a causa del citrato pero es raro incluso en las transfusiones masivas, ya que el citrato es metabolizado rápidamente a bicarbonato. Puede ocurrir hipocalemia cuando se transfunden grandes cantidades de sangre, ya que cuando el citrato es metabolizado a bicarbonato la sangre se vuelve alcalótica y el potasio es impulsado al compartimiento intracelular. Puede constituir un problema para ptes con IR o en neonatos.

Enfermedad de injerto contra huésped: resulta letal en el 90% de los casos, puede presentarse luego de la transfusión de componentes celulares no irradiados de la sangre en un huésped inmunosuprimido. Ocurre enfermedad de injerto contra huésped cuando los linfocitos inmunocompetentes se transfieren de modo pasivo a un huésped inmunodeficiente que es incapaz de destruir los linfocitos del donador. El injerto con linfocitos del donador reconoce al huésped como extraño y ataca a sus tejidos. La aplasia de médula ósea es un resultado frecuente.

TRANSFUSIÓN DE URGENCIA

Los ptes con traumatismo, hemorragia GI masiva, rotura de aneurisma aórtico o hemorragia transoperatoria inesperada son elegibles para transfusión de urgencia. Debe tratar de administrarse sangre ABO compatible en vez de sangre O Rh (-).

TRANSFUSIÓN MASIVA

Se define la transfusión masiva como la restitución de un volumen al de sangre normal del enfermo en un período de 24 h. las complicaciones potenciales son hemorragia, intoxicación por citrato e hipotermia. La hemorragia es la complicación más frecuente y se relaciona con deficiencia de plaquetas y factores de coagulación.

ADMINISTRACIÓN DE SANGRE

La administración de sangre comienza con la identificación absoluta del pte y de la unidad que va a ser transfundida. Los hemoderivados se administran por medio de un catéter IV largo (calibre 16 o mayor), para prevenir la hemólisis y permitir si es necesaria la transfusión rápida. La solución salina normal es el único líquido cristaloide compatible con eritrocitos en paquete. Suele administrarse solución salina con la sangre, para diluirla y facilitar la transfusión. Cuando se emplean múltiples unidades de sangre o se administran con rapidez, se puede dar a la vez solución salina entibiada o entibiar la propia sangre en un calentador eléctrico apropiado. Excepto en situaciones de urgencia, la administración de sangre se inicia con lentitud en los primeros 30 min, cuando es más probable que sucedan reacciones. A los ptes sin enfermedad cardiovascular se les puede aplicar una unidad de GR en paquete en un lapso de 1 a 2 h. los enfermos con riesgo de Hipervolemia deben recibir cada unidad en un lapso de 3 a 4 h. se usan filtros microporo al infundir cualquier hemoderivado, para filtrar microagregados de plaquetas, fibrina y leucocitos. La administración rápida de sangre en casos de urgencia se facilita con el empleo de dispositivos de presión en la bolsa que aplican presión neumática (de hasta 300 mmHg) a la unidad de sangre