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1. TRASTORNOS AFECTIVOS.
1.1. Antecedentes históricos de los trastornos emocionales.
Los trastornos del estado de ánimo no son contemporáneos, por el contrario,
numerosos textos antiguos los narran; tal es el caso de la historia del rey Saúl en
el viejo testamento y la del suicidio de Ajax en la Iliada de Homero que describen
síndromes depresivos. Aproximadamente en el 400 A.C. Hipócrates utilizó los
términos de manía y de melancolía para describir los trastornos mentales. Cerca
del año 30 D.C. el médico romano Aulus Cornelius Celsus en su texto De re
medicina, describió el concepto de la melancolía utilizado por los griegos (Melan-
negra y Cholé-bilis) como una depresión causada por la bilis negra. En 1686 Bonet
describió una enfermedad mental a la que llamó maniaco-melancholicus. En 1854
Jules Falret llamó folie circulaire, a una patología en la que el paciente
experimentaba de forma cíclica estados depresivos y maníacos (Baena, et al,
2005).
El concepto de enfermedad maníaco depresiva incluye los cuadros unipolares y
bipolares. A lo que contradice Wernicke, y posteriormente Kleist abogó por
considerar a los dos trastornos afectivos como entidades diferentes.
En 1966 con las aportaciones de Angst y Perris, la distinción unipolar contra
bipolar se reintroduce al modo en que se entiende en la psiquiatría actual, pero a
pesar de ello sigue en controversia las definiciones del trastorno. (Alarcón, Mazzoti
y Nicolini, 2005)
El estado de ánimo puede ser normal, elevado o deprimido. Habitualmente las
personas experimentan un amplio abanico de estados de ánimo y de expresiones
afectivas. La gente siente que tiene cierto control sobre su estado de ánimo. En
los trastornos del estado de ánimo se pierde esta sensación de control y se
experimenta un malestar general.
El rasgo esencial de los trastornos de esta categoría es que todos ellos reflejan un
desequilibrio en la reacción emocional o del estado de ánimo que no se debe a
2
ningún otro trastorno físico o mental. Estos se dividen en dos grupos, trastornos
bipolares y trastornos depresivos.
1.2. DEPRESIÓN
La depresión es un estado emocional que se caracteriza por una gran tristeza y
aprensión, sentimientos de desesperanza y culpa, aislamiento falta de sueño, de
apetito y de deseo sexual o falta de interés o disfrute de las actividades usuales.
1.2.1 Etiología
Enfoque sociocultural
Los estudios realizados alrededor del mundo sobre los trastornos afectivos
sugieren que los índices de frecuencia y manifestación de los síntomas varían de
manera considerable entre diferentes grupos culturales y sociedades.
Factores amplios a considerar:
Estrés y Depresión.
La Diátesis se refiere al hecho de que debido a condiciones genéticas,
constitucionales o sociales, ciertos individuos pueden tener mayor predisposición
para desarrollar la depresión.
El estrés tiene una fuerte relación con la aparición de Depresión, una persona que
experimenta la pérdida de un ser querido, una condición física que amenaza la
vida y la frustración de objetivos importantes en su desarrollo y crecimiento, puede
presentar depresión.
Si el sujeto está inmerso en un ambiente familiar estresante con padres
disfuncionales, posteriormente se presentarán dificultades para crear habilidades
adaptativas así como una buena autoimagen necesarias para poder evitar la
depresión.
3
Los Recursos o apoyos sociales, son proporcionados desde el núcleo familiar. Se
trata de mecanismos que proporcionan la familia y la sociedad para enfrentarse al
estrés y evitar la depresión.
Género y depresión
Se dice que la depresión es más común en las mujeres que en los hombres,
independientemente de la nacionalidad o cultura, ellas presentan casi el doble de
probabilidad para presentar dicho trastorno.
Sin embargo no debe considerarse a las mujeres más depresivas que los
hombres, se tratan de datos efectuados por medio de los reportes que se hacen
en las clínicas. Por otro lado los hombres pueden presentar otros síntomas
característicos de otras afecciones como la dependencia a sustancias.
Es entonces que se establece que la cultura en la que un hombre y una mujer
están inmersos, condicionará la manera en cómo se exprese la depresión.
Enfoque psicoanalítico
Para este enfoque la depresión se centra en dos conceptos: Separación y Cólera.
La separación significa el retiro del objeto así como una ausencia de éste, puede
ser física o simbólica.
Se tratan de personas altamente dependientes debido a que están fijados a la
etapa oral. Para las personas fijadas en esta etapa, la autoestima depende de
otras personas importantes en el ambiente.
Las personas depresivas tienen severas dificultades para realizar el duelo del
objeto perdido, en esta situación aparecen sentimientos de cólera en contra del
objeto que abandona y también pueden presentarse sentimientos de culpa por el
daño cometido a ese objeto.
En el caso de la cólera, muchos de los pacientes presentan sentimientos hostiles,
algunos terapeutas creen que expresando esa cólera reducen la depresión. Esta
4
postura ha llevado a creer que la depresión es a su vez una cólera en contra de sí
mismo.
Enfoque de aprendizaje
Los conductistas también ponen atención a la separación o pérdida, sin embargo
no la conciben de manera simbólica o como una fijación en alguna etapa. La
causa precisa en la reducción del reforzamiento.
En base a lo anterior, los conductistas conciben a la depresión como un producto
de reforzadores inadecuados o insuficientes en la vida de una persona, lo que
conduce a una reducción de la frecuencia de la conducta que con anterioridad era
reforzada de manera positiva.
La depresión se puede volver crónica a partir del reforzamiento de los demás por
la nueva conducta reducida del individuo.
Lewinsohn sugiere tres series de variables que pueden aumentar o entorpecer el
acceso de una persona al reforzamiento positivo:
- Número de eventos y actividades potencialmente reforzantes para la
persona. Depende principalmente de las características particulares de la
persona.
- Disponibilidad de reforzamientos. Depende del ambiente en el que está
inmerso el individuo.
- Conducta instrumental de la persona. Se refiere a la cantidad de
habilidades sociales que pueden ser ejercidas para producir reforzamiento.
Los conductistas creen que el aprendizaje también influye en la manía. La euforia
por recibir el elogio puede producir el uso mayor de las habilidades, lo que
produce una aceleración.
Enfoque cognitivo
De acuerdo a Beck, la depresión es un trastorno primario en el pensamiento más
que un trastorno básico en el estado de ánimo. Es entonces que, la manera en
5
que las personas estructuran e interpretan sus experiencias determina sus
estados afectivos. Se dice que los pacientes deprimidos tienen esquemas que los
preparan para la depresión.
Se describen cuatro errores cognitivos que conducen a la depresión:
- Inferencia arbitraria: es la tendencia a sacar conclusiones sin que se
apoyen en evidencia empírica. Los depresivos son incapaces o no están
dispuestos a ver otras explicaciones más probables.
- Abstracción seleccionada: se toma un incidente o detalle menor fuera de
contexto.
- Generalización exagerada: es el generar una conclusión a partir de una
sola experiencia.
- Magnificación y minimización: es el exagerar las limitaciones y dificultades y
restar importancia a los logros, éxitos y capacidades.
Enfoque biomédico.
Presupone que los procesos fisiológicos anómalos deben ser un eslabón de la
cadena causal para que se pueda transmitir genéticamente cierta predisposición a
padecer un trastorno del ánimo.
Dentro de este enfoque encontramos los siguientes elementos:
a) Información genética
Para observar la predisposición heredada a padecer un trastorno afectivo se ha
empleado la técnica de análisis de enlace, que consiste en estudiar la ocurrencia
de trastorno del ánimo en todo el árbol genealógico de una familia y valorar
simultáneamente alguna otra característica.
b) Neuroquímica
Establece una relación entre los trastornos del estado de animo con diferentes
neurotransmisores. Se postula que un bajo nivel de norepinefrina lleva a la
depresión y un alto nivel de manía. Por otro lado se sostiene que un bajo nivel de
serotonina, que con frecuencia sirve para modular la actividad neural en otros
sistemas neuroquímicos, genera fluctuaciones violentas en la actividad de otros
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neurotransmisores, por lo que produce tanto manía como depresión. Cabe
mencionar que el suministro de medicamentos apoya esta concepción.
c) Sistema neuroendocrino
El área límbica del cerebro esta estrechamente ligada a las emociones y también
afecta al hipotálamo. A su vez éste controla distintas glándulas endocrinas, y por
consecuencia, los niveles de hormonas que secretan. Las hormonas secretadas
por el hipotálamo también afectan a la pituitaria y a las hormonas que esta
produce. El eje hipotalámico- pituitario suprarrenal influye de modo especial en la
depresión.
1.2.2 Signos y síntomas
El poner atención es un gran esfuerzo, además de no comprender.
Dificultades para entablar una conversación.
Su voz suele ser baja y monótona.
Hablan lentamente o hacen pausas muy prolongadas.
Al enfrentar algún problema, no se les ocurren soluciones.
Pueden llegar a olvidarse de su higiene y apariencia personal
Se sienten desanimadas y perdidas.
Gran parte del tiempo experimentan ansiedad.
Dolores sin aparente causa física.
1.2.3 Tipos
Ortuño (2010) basándose en el DSM-IV y el CIE-10, establece los siguientes tipos
de Trastornos Depresivos:
- Trastorno Depresivo Mayor
Es el diagnóstico más frecuente de los trastornos del humor. Se trata de un
episodio de intensidad moderada o grave, provoca un marcado impacto en el
funcionamiento. La CIE – 10 lo denomina episodio depresivo moderado o grave,
su criterio de duración es de dos semanas y un mes para el DSM-V.
7
Los principales síntomas que aparecen en este tipo de trastorno son: la pérdida de
interés y de la capacidad de disfrutar, aumento de la fatigabilidad, disminución de
la atención y la concentración, pérdida de confianza en sí mismo, sentimientos de
culpa, trastornos del sueño y pérdida de apetito.
- Trastorno depresivo recurrente
Incluye a los pacientes que han pasado al menos tres episodios depresivos en los
últimos cinco años. Los episodios presentan rasgos de episodios leves,
moderados y graves de depresión.
- Distimia
Es un cuadro clínico subdepresivo de inicio insidioso que se mantiene, con un
curso fluctuante, durante al menos dos años (o un año en niños o adolescentes).
Es más frecuente en mujeres, y suele comenzar en la adolescencia o al principio
de la edad adulta. En el caso de los ancianos, aparece en consecuencia de una
enfermedad médica, factores biológicos y a factores psicosociales adversos.
- Trastorno depresivo menor
Se caracteriza por síntomas leves de menos de dos semanas de duración. El
paciente puede disimular su cuadro clínico a su día a día, continuar con su
funcionamiento habitual, aunque le supone mayor esfuerzo y recibe menor
satisfacción de ello. En el CIE-10 el trastorno depresivo leve equivale al episodio
depresivo leve o trastorno mixto ansioso-depresivo.
- Depresión post parto
Es un episodio de depresión mayor que presenta una mujer en las primeras 4
semanas tras el parto. Puede llegar a ser grave y cursar con pensamientos de
suicidio, ideas de ataque a su hijo y comportamientos extraños
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- Trastorno depresivo breve recurrente
Se trata de estados depresivos cortos, de 2 a 7 días de duración, que el paciente
presenta de manera repetida, es más frecuente en adultos jóvenes.
- Reacción depresiva
Es un episodio depresivo que aparece a consecuencia de un acontecimiento
crucial, como por ejemplo una ruptura sentimental, para llegar a ese diagnóstico
se debe corroborar que el episodio se pudo evitar si no se presentaba el evento,
así como su extinción cuando se revierta (una reconciliación).
- Otros tipos:
Depresión vascular: se da principalmente en ancianos con factores de riesgo
cardiovascular. Clínicamente se diferencia de otros tipos de trastornos depresivos
en sus características principales, que son disfunción ejecutiva, retraso
psicomotor, escasa ideación y falta de conciencia de la enfermedad.
Pseudodemencia: es un tipo de trastorno depresivo en el que predomina el
enlentecimiento psicomotor y la alteración de la función cognitiva, y es más
frecuente en ancianos.
Trastorno disfórico pre menstrual: se caracteriza por hostilidad, sensación de
tensión y labilidad emocional.
Neurastenia o síndrome de fatiga crónica: existe una fatiga psíquica superior a la
física. Se presentan síntomas depresivos y de ansiedad somática (cefalea,
lumbalgia, sensación de pesadez en miembros inferiores, neuralgias, dispepsia,
hipersudoración, etc.)
Estupor depresivo: es un caso extremo de trastorno depresivo caracterizado
fundamentalmente por inhibición psicomotriz, mutismo y quietud.
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1.2.4 Diagnóstico
Según el DSM-IV indica que se deben tener por lo menos dos semanas con la
presencia de cinco de los siguientes síntomas:
1. Estado de ánimo triste o decaído.
2. Perdida de interés y placer en las actividades normales.
3. Dificultades para dormir (insomnio); problemas para conciliar el sueño, o no
poder quedarse dormido otra vez, después de despertarse a la mitad de la
noche, y despertar demasiado temprano.
En algunos pacientes el deseo de dormir muchas horas.
4. Cambio en el nivel de las actividades; la persona se toma letárgica (retraso
psicomotor) o agitada.
5. Falta de apetito o pérdida de peso, o hambre acentuada y aumento de
peso.
6. Perdida de energía, gran fatiga.
7. Autoconcepto negativo; reproches dirigidos a uno mismo y sentimientos de
culpa. Sentimientos de carácter de valor.
8. Dificultades para concentrarse, aparentes o reales, se piensa con lentitud e
indecisión.
9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
1.2.5 Tratamientos
Dentro de los tratamientos para la depresión Davison (2002) los divide en
psicológicos y médicos, los cuales a continuación se describirán:
Médicos
Existen múltiples terapias biológicas para la depresión y la manía; a continuación
se mencionan las dos mas comunes.
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Tratamientos farmacológicos
Aunque los tratamientos farmacológicos no están exentos de controversia en
relación con la eficacia que se les supone aquí se va asumir en principio que su
eficacia está probada, dejando si acaso que la controversia emerja después.
Se empezaría por constatar la existencia de varios tipos de medicación
antidepresiva, cuya tipología no está uniformemente establecida.
Así, por ejemplo, la revisión de Fava y Rosenbaum (1995) se vale de cinco
categorías de fármacos:
Antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos tetra cíclicos
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Antidepresivos atípicos.
Por su parte, Hammen (1997) utiliza cuatro categorías:
antidepresivos tricíclicos
I M AO
Heteróclitos de la segunda generación
ISRS.
Freemntle, Anderson y Young (2000) utilizan tres:
Antidepresivos tricíclicos
ISRS
otros (atípicos y tetra cíclicos).
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Entre los nuevos fármacos antidepresivos figuran los inhibidores reversibles de la
MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) de eficacia
comparable a los clásicos, con la ventaja que tenga la reversibilidad de su acción,
siendo de señalar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la depresión
melancólica
Figuran obviamente entre los nuevos fármacos antidepresivos los ISRS, llegando
a tener uno de ellos notoriedad popular, como la tuvo la fluoxetina a través de la
marca comercial Prozac, pero son varios más los nombres genéricos a tomar en
cuenta, como la fluroxamida, la paroxetina, la sertralina y el citolopram. Se puede
decir, en general, que los resultados de estos nuevos antidepresivos son similares
a los conocidos de los clásicos, con la ventaja que puedan tener de una menor
incidencia de efectos secundarios (Sáiz & Montes, 2000 citado en Pérez 2002). No
obstante, no se dejaría de señalar que otras revisiones han venido a decir que los
ISRS pueden ser menos efectivos que los antidepresivos tricíclicos.
Terapia electro convulsiva
Consiste en inducir una descarga cerebral generalizada y una crisis convulsiva
mediante la aplicación externa de una corriente eléctrica. Se aplica a pacientes de
urgencia, que requieren efectos inmediatos.
Anteriormente los electrodos se colocaban, a cada lado de la frente de manera
que la corriente atravesaba ambos hemisferios (terapia electro convulsiva
bilateral). Hoy dia, se emplea mas la terapia electro convulsiva unilateral, en la
cual se hace pasar corriente solo a través del hemisferio cerebral no dominante.
Actualmente se administra al enfermo un anestésico de corta duración, y luego se
le inyecta un potente relajante muscular antes de aplicar la corriente.
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Los riesgos que presenta la terapia son:
Perdida de la memoria.
Confusión.
Daño cerebral.
Terapias psicológicas
La psicoterapia se puede utilizar como único tratamiento en los trastornos
depresivos leves o simples. Sin embargo, en la mayoría de los casos se utiliza
como tratamiento coadyudante al tratamiento farmacológico.
Terapia conductual.
La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la depresión, como
de cualquier otro trastorno psicológico. En este sentido, dispone tanto de una
teoría psicopatológica, como de la evaluación psicodiagnóstica y del
procedimiento terapéutico correspondientes.
Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reconocer seis procedimientos
terapéuticos, todos dentro de una misma prosodia conductual pero con distinto
acento. Sobre una concepción de la depresión en términos de disminución de
conducta reforzada positivamente y/o inadecuación de habilidades sociales:
1) Programa de Actividades Agradables,
2) Entrenamiento en Habilidades Sociales
3) Curso para el Afrontamiento de la Depresión.
4) Terapia de Autocontrol
5) Terapia de Solución de Problemas
6) Terapia Conductual de Pareja
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1) El Programa de Actividades Agradables consiste en un programa altamente
estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de
las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de
estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, la relajación, la toma de
decisiones, la solución de problemas, la comunicación y el manejo del
tiempo.
Con todo, el Programa de Actividades Agradables no ha llegado aser una terapia
con nombre propio como otras y, por tanto, no ha sidoestudiada su eficacia en
correspondencia con su importancia. Aeste respecto, lo que no se puede decir es
que no tenga eficacia ni que no esté formando parte de la terapia.
El caso es que la activación conductual ha mostrado ser por sí sola tan eficaz
como la terapia completa, lo que no sólo prueba que es eficaz, sino que sugiere
incluso que es l o eficaz de la terapia cognitiva.
2) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es también un programa
estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la
aserción negativa (implicando conductas que permiten a la persona
defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que
se es considerado con los demás), la aserción positiva (relativa a la
expresión de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades
conversacionales (desde la iniciación, la realización de preguntas y la
revelación apropiada de sí mismo, hasta la terminación de conversaciones),
todo ello en los distintos ámbitos de las relaciones sociales (con extraños,
con amigos y familiares y en el trabajo o la escuela).
La psicoterapia fue la condición menos efectiva, similar al grupo de relajación-
placebo. Los resultados se mantenían en un seguimiento de 27 meses.
14
La superioridad del entrenamiento en habilidades sociales incluye medidas de
sintomatología depresiva (humor), de funcionamiento social y de actividad
personal. Es interesante añadir que la eficacia encontrada es independiente de la
severidad inicial de los pacientes, de modo que no se confirman los resultados en
este sentido, aun habiendo utilizado los mismos criterios de
re-análisis.
3) El Curso para el Afrontamiento de la Depresión, CAD, es igualmente un
programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con dos más de apoyo
(al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo. Se viene aplicando
desde finales de los setenta. El curso, inicialmente diseñado para adultos
con depresión, se ha extendido a una variedad de poblaciones y
condiciones tales como adolescentes, mayores, cuidadores de mayores,
grupos minoritarios, y en la prevención de la recaída y la prevención
primaria y secundaria.
El programa se concibe como un tratamiento psico-educativo, donde el terapeuta
hace más bien el papel-de-instructor o líder del grupo que el papel de terapeuta
tradicional, mientras que, por su lado, los participantes son más participantes de
un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento. Los
contenidos del programa son multimodales, pero su núcleo está en la
programación de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades
sociales, la modificación de cogniciones (tomando, por ejemplo, estrategias de la
terapia de Beck) y, finalmente, lo que constituye la última sesión y, por tanto, el
sentido del curso, los «planes de la vida», donde se tratan los valores personales,
las metas y el estilo de los participantes.
El CAD forma parte de todo un Proyecto de investigación, entre cuyos objetivos,
además de la eficacia, figuran el estudio de las variables del terapeuta y del
participante en relación con el resultado, habiéndose centrado especialmente en la
intervención con adolescentes, incluyendo la prevención.
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La eficacia del CAD se puede decir que ha quedado demostrada por los estudios
de los resultados relativos al Programa de actividades Agradables y al
Entrenamiento en Habilidades Sociales, anteriormente presentados. Sin embargo,
puesto que constituye un programa con entidad propia y, de hecho, viene a ser el
formato de tratamiento representante de esta línea, y en general, de la terapia de
conducta en la depresión, ha de contar con su propia validación empírica.
4) La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977) asume que la depresión se
caracteriza por déficits específicos en el manejo de la conducta de uno
mismo. La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12
sesiones, centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible también
para su aplicación en grupo.
Se ha mostrado que los resultados son igualmente efectivos aunque los objetivos
sean cognitivos, conductuales o ambos combinados y con independencia de si los
participantes son deficitarios en las condiciones cubiertas por dichos objetivos. Es
decir, independientemente de los objetivos que focalice el programa y de la
condición de los participantes para la que se supone que los objetivos eran
específicos, los resultados son efectivos por igual.
La Terapia de Autocontrol, a pesar de haber mostrado su eficacia, no es un
tratamiento psicológico de referencia. Ello quizá se deba a la preponderancia que
han tomado otros tratamientos psicológicos, pero también es posible que tenga
que ver, paradójicamente, con la esmerada investigación de la que ha sido objeto.
5) La Terapia de Solución de Problemas relaciona la depresión, como ya
declara el nombre, con la ineficiencia en la solución de problemas. La
depresión ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que si no son
resueltas traerían como consecuencia la «baja tasa de reforzamiento
positivo» y de ahí la depresión.
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El procedimiento consiste en un programa estructurado, tanto para ser llevado en
grupo como individualmente, de 8-12 sesiones, con una variedad de técnicas.
Aunque la racionalidad de la Terapia de Solución de Problemas para la depresión
es homogénea con los planteamientos anteriores suscita, sin embargo, dos
cuestiones particulares. Una es su dependencia de un modelo algorítmico de
solución de problemas impersonales, cuando la depresión tiene más bien que ver
con problemas inter-personales. La otra cuestión hace al caso de que las
personas deprimidas, más que tener propiamente deficiencias en un supuesto
proceso de solución de problemas, acaso tengan actitudes pasivas y de evitación
y se centren «rumiativamente» en su propia conciencia emocional, a diferencia de
los no-depresivos, de manera que su depresión no se debería necesaria ni
probablemente a la carencia de dichas habilidades.
6) La Terapia Conductual de Pareja trata la depresión en el contexto de una
relación inter-personal. Aunque el contexto social no era ajeno a los
procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es a ningún tratamiento
psicológico, la terapia de pareja, y en su caso de familia, incorporan la
relación como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitúan la
depresión en la relación de la persona deprimida con las otras personas
que forman parte de su ámbito familiar (y en particular su cónyuge). Ello no
supone que toda depresión dada en una relación de pareja sea debida a
problemas en la relación. De hecho, la conexión entre problemas de pareja
y depresión puede ser de varias maneras según sea uno u otro el
precedente o que coincidan.
El dilema para el clínico, cuando se encuentre con ambas condiciones, siendo lo
frecuente que la consulta sea por una o por otra (por depresión o por
desavenencia), es qué tratar y cómo entender su asociación, la solución
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Vendría dada por un análisis funcional, que determinaría la prioridad y, en caso de
no poder establecer la causalidad, la elección sería la terapia de pareja para la
depresión.
Terapia cognitivo- conductual
Es la más estudiada y más utilizada en pacientes con depresión, su objetivo es
descubrir distorsiones cognitivas, corregirlas, y así promover un comportamiento
más adaptado y positivo.
La Terapia Cognitiva de la Depresión es un procedimiento altamente estructurado,
de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y terminación, siendo 12 las
sesiones básicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo,
diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en
vano se denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitivo –
conductual.
Dentro de este enfoque se maneja la terapia de Beck que consiste en modificar
patrones aberrantes de pensamiento. El terapeuta intenta persuadir a la persona
deprimida a que modifique sus opiniones a cerca de los sucesos y de ella misma.
Terapia transpersonal
A diferencia de la Terapia de Conducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una
teoría general de la depresión, sino un procedimiento terapéutico de base clínico-
empírica. Sobre la observación clínica de la importancia de cuatro áreas en la
depresión (el duelo, las disputas interpersonales, la transición de rol y los déficits
en habilidades sociales), sin dejar de lado lo espiritual y así es como han
desarrollado una terapia de continuación y mantenimiento que terminó por ser un
tratamiento agudo.
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Terapia psicodinámica
Se centra en resolver los conflictos interpersonales del pasado bajo la hipótesis de
que éstos son el motivo subyacente del episodio actual. La mayoría de expertos
duda de su efectividad y sostiene que otros tipos de psicoterapia dan mejores
resultados.
1.3 TRASTORNO BIPOLAR
1.3.1 Clasificación del trastorno bipolar
El DSM-IV (2005) distingue dentro de los trastornos bipolares al trastorno bipolar
tipo I, el trastorno bipolar tipo II, el trastorno ciclotímico y el trastorno bipolar no
especificado. El trastorno bipolar I se caracteriza por la existencia de uno o más
episodios maníacos o episodios mixtos, siendo frecuente que previamente hayan
tenido uno o más episodios depresivos. Por su parte el trastorno bipolar II se
caracteriza básicamente por la existencia de episodios depresivos mayores, por la
presencia, o historia, de al menos un episodio hipomaníaco; no ha habido ningún
episodio maníaco ni un episodio mixto.
El trastorno ciclotímico se caracteriza por una alteración del estado de ánimo
crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos episodios de síntomas depresivos. Son síntomas y no
trastorno, tanto depresivo como hipomaníaco, de ahí que para poder hacerse este
diagnóstico en los dos años anteriores no deben haber tenido ningún episodio
depresivo mayor, maníaco o mixto.
En el trastorno bipolar no especificado se incluyen las presentaciones clínicas que
no llegan a satisfacer los criterios diagnósticos mencionados anteriormente. Se
trata de formas leves o breves de ciclotimia o hipomanía. (Becoña y Lorenzo,
2001).
Los Trastornos bipolares (TBS), antes conocidos como psicosis maníaco-
depresivas, presentan un abanico de síntomas del estado de ánimo. Los
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problemas de orden afectivo, cognitivo y conductual asociados a los TBS suelen
darse en ciclos de sintomatología que causan múltiples interrupciones negativas
en la vida y en la salud de los pacientes, algo que muchas veces les exige estar
en tratamiento durante toda la vida. El trastorno bipolar es reconocido hoy como
una enfermedad severa e incapacitante (López y Rodríguez, 2009).
Los pacientes bipolares muestran desventajas serias en parámetros sociales. Los
pacientes bipolares reportan dificultades en el ajuste social principalmente en
áreas de trabajo y descanso y sentimientos de baja autoestima aún después de
remisión de fases.
Según los criterios del DSM-IV (2005) los episodios maniacos que caracterizan al
trastorno bipolar duran al menos 1 semana y presentan la siguiente
sintomatología:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir.
3. Conversación rápida y en exceso.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
Mientras que los criterios de diagnostico de la CIE-10, que menciona Morrison
(2008) son:
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A- Humor exaltado, expansivo o irritado, y claramente anormal para el
individuo.
B- Deben estar presentes al menos tres de las siguientes características:
1- Aumento de actividad o inquietud física
2- Aumento de locuacidad
3- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
4- Pérdida de inhibiciones sociales normales, que conducen a un
comportamiento inapropiado a las circunstancias
5- Disminución de la necesidad de sueño
6- Autoestima exagerada o ideas de grandeza
7- Distraibilidad o cambio constante de actividades y planes
8- Conducta imprudente o temeraria, el individuo no reconoce riesgos
9- Marcado aumento de vigor sexual o indiscreciones sexuales
El inicio del TB suele darse al final de la adolescencia o al principio de la edad
adulta. El primer episodio también puede que aparezca a una edad más
avanzada, aunque esto es menos común.
1.3.2 Teorías y factores etiopatogénicos del trastorno bipolar
Los factores etiológicos que se le atribuyen al TB son muchos y diversos. Entre los
más citados se encuentran la predisposición genética a ciertas vulnerabilidades de
carácter bioquímico, unos niveles críticos de estrés –incluidos los problemas
familiares- y un estilo cognitivo que tiene efectos adversos en la emotividad,
exacerbando e incluso activando los problemas biológicos que provocan los
síntomas.
Respecto a la explicación que proporciona la teoría conductual se podría que
durante la fase depresiva se activa un esquema negativo que dirige el recuerdo
21
hacia sucesos de pérdida o de rechazo y centra la atención del momento presente
en la posibilidad de fracaso. En cambio durante la fase maníaca se activa un
esquema positivo que podría conducir a decisión errónea basada en un olvido
selectivo de la necesidad de prudencia y moderación. La irritabilidad tan común en
los episodios maníacos podría indicar la lucha simultánea con las implicaciones
del polo opuesto del esquema. Esta irritabilidad y la conciencia de esquemas
positivos y negativos a la vez, podrían verse especialmente de manifiesto en los
episodios mixtos (López y Rodríguez, 2009).
1.3.3 Tratamiento del trastorno bipolar
No hay cura para el TB, aunque sí tratamientos que disminuyen la morbilidad y
mortalidad asociadas. El objetivo específico del tratamiento es disminuir la
frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el
funcionamiento psicosocial entre los episodios
Tratamiento farmacológico
Los estabilizadores del estado de ánimo que se han utilizado han sido el litio,
fundamentalmente, Junto al valproato y la carbamazepina. También en ocasiones
se combinan con neurolépticos (clorpromazina), benzodiazepinas, etc. El litio es
de gran ayuda, pero no es la solución definitiva para este trastorno (López y
Rodríguez, 2009).
La terapia interpersonal y del ritmo social.
Una terapia que se utiliza en el TB es la denominada terapia interpersonal y del
ritmo social (IPSRT), desarrollada por Frank (1994, citado en (López y Rodríguez,
2009). Esta terapia es de tipo individual, tanto para aplicar individualmente, porque
el paciente no quiere llevar a cabo una terapia marital o familiar, o porque vive
solo. Se centra en dos aspectos básicos: las relaciones e interacciones
interpersonales y establecer ciclos rítmicos (ritmos circadianos) o rutinas
cotidianas, basados en la hipótesis de la estabilidad del ritmo social. Este tipo de
22
terapia no tiene una duración concreta por la necesidad de un tratamiento a largo
plazo, dada la condición crónica de la enfermedad. Da una gran importancia a la
regulación del sueño que, como se sabe, es de gran relevancia en este trastorno.
Si se regula el sueño esto incide positivamente en su estado emocional. Si
además identifica adecuadamente los eventos vitales que le llevan a la ruptura de
sus rutinas y las relaciones interpersonales problemáticas, todo ello conduce no
sólo a una mejora de su estado emocional, sino también de su vida social.
Terapia familiar
Los objetivos de la terapia focalizada en la familia son ayudar a los pacientes y sus
familiares a integrar las experiencias asociadas a los episodios, aceptar la noción
de vulnerabilidad a futuros episodios, aceptar la necesidad de medicación
permanente, distinguir entre la personalidad del paciente y la enfermedad,
reconocer y manejar adecuadamente estresores y gatillantes de episodios agudos
y restablecer relaciones familiares funcionales después de los episodios. La
terapia focalizada en la familia está estructurada en un programa secuencial de 21
sesiones, que se desarrolla a través de las fases agudas, de estabilización y de
mantención del paciente (Holmgren, et al, 2005).
1.4 Depresión y trastorno bipolar en el anciano
Para diversos autores, la asociación de depresión según el sexo es controversial.
En ancianos continúa siendo predominante en las féminas, con una razón
mujer/hombre de 2:1; pero en los varones aumenta proporcionalmente su
prevalencia por una brusca pérdida de roles, de modo que a los 80 años
sobrepasan a las ancianas. Deben prestar atención a los familiares del sexo
masculino de edad avanzada, que vivan solos, debido a que tienen un alto riesgo
de intentar suicidarse.
En la mayoría de los estudios epidemiológicos se informa una prevalencia de la
enfermedad bipolar de alrededor de 1 % y una relación de hombre/ mujer de 1:1.
El primer episodio de la enfermedad es en la segunda y tercera décadas de la
23
vida, seguido de una larga remisión, hasta que el episodio subsiguiente ocurre a
los 4 ó 5 años. La enfermedad bipolar no se asocia solamente con la disminución
de la calidad de vida de pacientes y familiares, sino también con el aumento de la
mortalidad por suicidio y enfermedades concomitantes (Villareal y Costafreda,
2010).
2. TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS
2.1 Concepto de esquizofrenia como entidad psicopatológica
Durante los últimos setenta años, el concepto de esquizofrenia ha sido abordado
desde diversas perspectivas, tanto teóricas como experimentales (Berheim y
Lewine, 1979, citados en Dergán, 2007). Nunca antes en la historia de la
psicológica moderna se había observado tal despliegue de esfuerzos científicos
por elucidar las bases de uno de los desordenes comportamentales que mas
flagelo ha causado al ser humano. Sin embargo, pese a la enorme cantidad de
artículos teóricos y experimentales ‘presentados en congresos internacionales y
publicados en revistas especializadas, aun no se ha llegado a establecer
parámetros universales que puedan ser utilizados para el mayor entendimientos y
estudio sistemático de este desorden. Grandes avances se vislumbraron con el
descubrimiento de la cloroprozamina y la eficacia de esta en el aminoramiento de
los síntomas psicológicos (Meltzer, citado en Dergán, 2007). Mas o menos el
mismo auge tuvieron las clínicas de día u los estudios sobre comunicación familiar
y terapia de apoyo (Mednick, citado en Dergán, 2007), sin dejar de mencionar los
estudios sobre genética y su posible papel en la esquizofrenia. Sin embargo, el
auge que parecía dar luz a una nueva era en la psicopatología moderna, poco a
poco se fue desvaneciendo, dando paso a la especulación y a la controversia que
parecen ocupar aun, un lugar hegemónico en los estudios modernos sobre
esquizofrenia (Dergán, 2007).
24
Lo que parece estar sucediendo es que ninguna de las tantas teóricas modernas
que existen sobre esquizofrenia ha abordado esta área de estudios desde una
perspectiva global. Pareciera más bien que se ha tomado en consideración
algunos aspectos del síndrome, parcelando muchas veces su complejidad y
limitando de otro lado, su objetivo de estudio a ciertas áreas. Por ejemplo si una
teoría propone el rol genético en la adquisición de esta enfermedad, solo
enfatizara en la transmisión anomada del código genético y dejara de lado las
otras áreas de posible interacción. De allí que no es sorprendente encontrar hoy
en día más de 40 hipótesis sobre esquizofrenia atribuyéndose entre sí in sinfín de
causas como factores etiológicos en este desorden (Millon y Klerman, 1986, citado
en Dergán, 2007).
De acuerdo con los criterios más recientes, la esquizofrenia es un desorden psico-
bio-social que afecta al individuo en una serie de funciones complejas del
comportamiento; es decir, que para su estudio sistemático se debería empezar por
identificar con precisión cuales son estas funciones complejas que están
desorganizada o impedidas y cuáles son sus mecanismos psicológicos, luego de
que este análisis sindromito se haya llevado a cabo, estaremos en posición de
discernir qué áreas neuroanatómicas en el cerebro son responsables de este
mecanismo y qué tipo de trastornos neurodinámicos peculiares ocurren (Dergán,
2007).
2.3 Diagnóstico de la esquizofrenia
No fue sino a principios del siglo XX, cuando surgió el primer intento científico de
sistematizar la esquizofrenia como entidad independiente. Precisamente, el
psiquiatra alemán Kraepelin (1917, citado en Dergán, 2007) publico un capitulo
denominado La Demencia Precoz en la sexta edición de su trabajo sobre
psiquiatría. Por primera vez desde el inicio de la psiquiatría, Kraepelin combino los
tres síndromes descubiertos por el mismo con anterioridad, conocidos como
hebefrenia, paranoia y catatonia en un solo síndrome, al cual él le dio el nombre
25
de demencia precoz. La causa etiológica, de acuerdo con este psiquiatra, era más
bien de origen orgánico siendo su curso de tipo crónico. Las bases de esta
enfermedad de acuerdo con este modelo, se pueden resumir de la siguiente
manera (Dergán, 2007 y Gerring y Zimbardo, 2005):
a. En cada uno de los casos los pacientes son afectados en una edad
temprana.
b. El curso de esta enfermedad es crónico e invariable.
c. Los factores etiológicos están relacionados a un desorden metabólico y
endocrinológico.
De estas tres variables, solo las dos primeras han sido parcialmente corroboradas
a través de hallazgos clínicos y experimentales (Dergán, 2007)
Bleuler (1950, citado en Dergán, 2007 y Gerring y Zimbardo, 2005) psiquiatra
suizo, corroboró los hallazgos de Kraepelin dándole el nombre de esquizofrenia al
cuadro clínico descrito originalmente por este ultimo. Sin embargo, Bleuler dio un
paso más hacia la sistematización de esta enfermedad. En vez de ceñirse por los
síntomas originales descritos por Kraepelin, propuso la teoría de los cuatro
factores: autismo, ambivalencia, trastorno del afecto y desorganización de las
asociaciones de ideas. A estas cuatro manifestaciones elementales se le suman
otros síntomas que son vistos en esta enfermedad como: neologismos, posturas
catatónicas, alucinaciones y delirios. También Bleuler diferencio entre síntomas
primarios, aquellos que se relacionan directamente con el síndrome y síntomas
secundarios, que constituyen más bien procesos de pobre ajuste al medio. De
acuerdo con su teoría final sobre esquizofrenia, Bleuler pone mayor énfasis a la
desorganización de asociaciones de ideas (Gerring y Zimbardo, 2005).
La esquizofrenia se caracteriza por una tendencia hacia la psicosis que aumenta y
disminuye; es un estado mental notable por alteración de las pruebas de
percepción de la realidad, comportamiento trastornado y perturbaciones del
pensamiento, como asociaciones débiles o pensamientos desorganizados. Las
causas de la esquizofrenia no se conocen en su totalidad, generalmente se deben
26
a una combinación de factores genéticos y del entorno, y tienen origen en el
desarrollo neurológico (Elkin, 2005).
Vallejo (2006) menciona que la esquizofrenia, agrupa una serie de trastornos de
inicio precoz, curso crónico y tendencia al deterioro en todas las funciones hasta el
punto de producir graves incapacidades en todas las áreas; laboral, social,
familiar.
2.4 Etiopatogenia
Puede darse como enfermedad única, o pertenecer a un grupo heterogéneo de
estados de enfermedad derivados de una combinación de factores biológicos,
genéticos, psicológicos, ambientales y de desarrollo. El modelo de tensión-diátesis
propone que las tenciones biológicas, psicológicas o del entorno sobre el individuo
vulnerable dan lugar al cuadro clínico que se conoce como esquizofrenia (Elkin,
2005).
Hay un mayor número de enfermos esquizofrénicos hombres en relación con las
mujeres, hasta una proporción de 2 a 3 hombres y 1 mujer. Los hombres inician la
enfermedad de manera más temprana, entre los 16 y 25 años y presentan más
intensidad en los síntomas y peor pronóstico. Este hecho se ha relacionado con un
presunto efecto protector de los estrógenos ante ciertas enfermedades mentales
(Jarne; Talarn; Armayones; Horta y Requena, 2006).
2.4.1 Factores biológicos
La hipótesis de la dopamina postula una hiperactividad de las vías del
neurotransmisor dopaminérgico en el cerebro, que se corrige con fármacos
antipsicóticos (Elkin, 2005). En los últimos años se han estudiados a paciente y se
ha demostrado la existencia de dilatación ventricular, estrechamiento de los surcos
27
cerebrales, atrofia cerebral y disminución del tamaño de los lóbulos temporal y
frontal, así como un aumento de los ganglios basales (Vallejo, 2006).
2.4.2 Genética
Los estudios apoyan a que esta enfermedad tiene un 10% de probabilidad de
padecer esquizofrenia si alguno de los padres de primer orden la padece y el
riesgo es cuatro veces mayor si ambos padres están afectados (Elkin, 2005).
2.4.3 Factores psicológicos
Este modelo presupone la existencia de factores específicos a nivel conductual
como experiencias traumáticas o conflictos internos que más bien actuarían como
agentes desencadenantes de la esquizofrenia (Freud, 1952, citado en Dergán,
2007), así mismo Freud propone que el desarrollo de los estadios psicosexuales
juega un papel muy importante en la adaptación. Un trauma o conflicto fijado en
uno de estos, puede causar una desorganización de la consciencia, dando lugar a
trastornos mayores psicopatológicos como autismo o trastornos cualitativos del
lenguaje, que son más bien síntomas característicos del esquizofrénico (Dergán,
2007).
2.4.4 Factores sociales
Este enfoque agrupa las ideas generales derivadas de las teorías sociales
modernas para afirma que todo desajuste emocional esta en última instancia
determinado por fuerzas sociales. Los valores culturales, la clase socio-
económica, la organización familiar, etc. Son variables determinantes como para
ejercer cambios sobre el individuo y moldear su comportamiento en determinada
dirección. Sin embargo, es importante recalcar que es de vital importancia la
predisposición genética del sujeto (Dergán, 2007).
28
2.5 Síntomas
Los síntomas de la esquizofrenia configuran un cuadro poliformo que afecta a casi
todas las funciones psíquicas. La enfermedad puede irrumpir bruscamente, de
forma florida, o de manera insidiosa a lo largo de un prolongado periodo de meses
o años, en los que cambia la conducta del paciente, que se vuelve más raro y
huraño y baja mucho el rendimiento, pero sin que aparezcan aun los síntomas
más evidentes. Los clásicos dieron gran importancia a este periodo, en el que no
se observan todavía delirios, pero si lo que se conoce como “temple delirante”
(Vallejo, 2006).
Ortuño (2010), Gerring y Zimbardo (2005) y Elkin (2005) mencionan que por lo
general la psicología divide a los síntomas de la esquizofrenia en dos grandes
grupos: los positivos y los negativos. Los síntomas negativos están estrechamente
relacionados con las funciones que se van deteriorando en el paciente, responden
mal a los tratamientos y su mayor intensidad está relacionada con un peor
pronóstico. Por el contrario los síntomas positivos son más evidentes,
espectaculares y alarmantes en situaciones sociales que los negativos y por ello
es más fácil que los demás perciban al paciente como un enfermo mental. Sin
embargo, suelen responder mejor a los tratamientos farmacológicos.
Los síntomas negativos, son manifestación directa de la enfermedad que altera
las estructuras cerebrales más evolucionadas. Como consecuencia de ello, se
pierden o alternan diversas funciones normales (Ortuño, 2010).
Abulia-apatía, es la perdida de voluntad, del interés y en general de la
energía precisa para llevar a cabo cualquier actividad.
Anhedonia, se caracteriza, por la incapacidad para disfrutar de las cosas y
para experimentar placer.
Asociabilidad o autismo, es evitar relacionarse con los demás y la tendencia
a aislarse.
29
Pobreza del discurso, es la escasez de comentarios espontáneos, discurso
poco fluido o con poca información.
Embotamiento afectivo, el paciente experimenta y expresa pocas
emociones. La expresión facial puede ser nula. Así como los gestos que
acompañan su discurso. La expresión carece de naturalidad y calidez y el
comportamiento hacia los demás es frio.
Falta de atención, se manifiesta en la dificultad para mantener el foco de
atención, por ejemplo en una conversación.
Los síntomas psicóticos o positivos, proceden de la actividad liberada de
estructuras cerebrales inferiores. Dentro de estos síntomas podemos encontrar
(Ibídem):
Alucinaciones, se caracterizan por percibir cosas que sin que exista un
estimulo que las provoque. Son más frecuentes las auditivas, sobre todo en
forma de voces que comentan o conversan entre sí sobre la actividad del
paciente.
Ideas delirantes, son pensamientos extraños y falsos. Por ejemplo, ideas de
sentirse perseguido, controlado por alguien, engañado, pensar que se
tienen capacidades especiales para realizar una misión grandiosa,
creencias de que alguien se roba el pensamiento, o que inculca
pensamientos o que sus pensamientos son conocidos por los demás.
Conducta extraña o extravagante, muestran actitudes y apariencia extraña;
movimientos y gestos repetitivos o muy afectados. Por ejemplo, encender
un cigarro mientras se ve televisión y apagarlo inmediatamente para
encender otro.
Alteraciones en el discurso, las asociaciones de ideas no siguen un hilo
razonable y lógico.
2.6 Formas de inicio
30
a) Pródromos, es el periodo anterior al diagnostico en el que no hay
constancia clara de la enfermedad, pero esta ya se presenta de alguna
manera en forma de vivencias psicológicas que preceden y anuncian la
aparición del cuadro esquizofrénico claro.
b) Formas de inicio, se suelen describir dos formas básicas del inicio de la
enfermedad:
Forma insidiosa, caracterizada por un periodo prolongado de tiempo,
durante el cual, los pródromos están presentes antes de que el
trastorno se haga evidente. Las personas próximas al paciente
referirán un progresivo retraimiento y aislamiento, así como un
empobrecimiento de su vida en todos sus aspectos, hasta que su
vida habitual quede extremadamente limitada o aparezcan los
síntomas claros de la esquizofrenia.
Forma aguda, caracterizada por la presencia inicial de un episodio
agudo de sintomatología esquizofrénica clara. Antes de la presencia
evidente del trastorno, puede haber un corto periodo de tiempo en el
que el paciente presente un estado de ánimo con gran ansiedad
interna, sensación de cambio inminente y una percepción del
ambiente en forma amenazadora y peligrosa, sin que sepa concretar
el por qué (Jarne y cols., 2006).
2.7 Tipos de esquizofrenia
Debido a las variedades de síntomas que pueden caracterizar a la esquizofrenia,
los investigadores no la consideran como un solo trastorno, si no como una
constelación de clases separadas. En las clasificaciones actuales de los subtipos
de esquizofrenia y otros de trastornos psicóticos dentro del DSM-IV TR, los
clasifica en cinco principales tipos de esquizofrenia los cuales son (Gerring y
Zimbardo, 2005; y Sarason y Sarason, 2006):
Tipo paranoide
Tipo desorganizado
Tipo catatónico
31
Tipo indiferenciado
Tipo residual
2.7.1 Tipo paranoide
La característica principal del tipo Paranoide consiste en la presencia de claras
ideas delirantes o alucinaciones auditivas en el contexto de una conservación
relativa de la capacidad cognoscitivas y en situaciones de afectividad.
Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de grandeza, o
ambas, pero también puede presentarse ideas delirantes con otra temática como
por ejemplo: celos, religiosidad o somatización (Hernández y Sánchez, 2007).
Gerring y Zimbardo (2005), mencionan que en los delirios de persecución los
individuos sienten que están siento espiados de manera constante, que existe un
complot en su contra y que están en peligro de muerte, los delirios de grandeza
los describen como aquellos en donde los individuos creen que son seres
importantes o elevados, como millonarios, grandes inventores o figuras religiosas
como Jesucristo. Como ya fue mencionado los delirios de persecución pueden ir
acompañados de delirios de grandeza, en donde el individuo es una gran persona
pero de forma continua recibe la oposición de fuerzas diabólicas. Los celos
delirantes los describen como aquellos en donde los individuos se convencen, sin
razón, de que sus parejas son infieles. Alteran los datos para que se ajusten a su
teoría y “prueben” la verdad del delirio. Las personas con esquizofrenia paranoide
en pocas ocasiones muestran conducta obvia desorganizada, sino que su
comportamiento puede ser intenso y muy formal.
2.7.2 Tipo desorganizado
Hernández y Sánchez (2007) mencionan que la principal característica en la
esquizofrenia tipo desorganizado es el lenguaje y el comportamiento
desorganizado, así como la afectividad aclarada o inapropiada. Esto puede ir
acompañado de risas inmotivadas por algo del medio o por el mismo sujeto
(pensamientos) en momentos inapropiados.
32
Si acaso existen las ideas delirantes o alucinaciones, éstas son fragmentadas, sin
organización hacia un tema (Barlow y Durand, 2001; y DSM IV-R, 2002, citado en
Hernández y Sánchez, 2007). De igual forma Gerring y Zimbardo, (2005)
mencionan que el lenguaje se vuelve incomprensible, lleno de palabras raras y
oraciones incompletas, de modo que la comunicación con los demás se rompe.
Bravo y Marhuenda (2005) mencionan que dentro de este tipo de esquizofrenia el
cuadro comienza entre los 14 y 16 años, por lo que la personalidad del paciente
no está formada y el pronóstico es mucho peor. Es un tipo de esquizofrenia donde
los rasgos del comienzo coinciden con bromas pesadas, comportamientos
pueriles, comentarios inadecuados, etc.
2.7.3 Tipo catatónico
La esquizofrenia catatónica se caracteriza por una alteración psicomotriz que
puede ir desde la inmovilidad o estupor, hasta la actividad motora excesiva que
parece no tener propósito alguno y que no está relacionada con lo que sucede en
el ambiente (Sarason y Sarason, 2006).
Gerring y Zimbardo (2005) mencionan que en ocasiones los pacientes con este
trastorno parecen estar congelados en un estupor, durante largos periodos,
pueden permanecer inmóviles, en una posición extravagante, con poca o ninguna
reacción ante cualquier estímulo del ambiente. De igual forma mencionan que en
otros momentos, estos pacientes presentan una actividad motora excesiva, sin
propósito aparente y sin diferencia de estímulos externos.
La esquizofrenia de tipo catatónico tiene un comienzo más tardío que el
desorganizado, y con mejor pronóstico. Este tipo de esquizofrenia también se
caracteriza por un negativismo extremo, una resistencia a todas las instrucciones,
sin motivo aparente (Bravo y Marhuenda, 2005; y Gerring y Zimbardo, 2005).
2.7.4 Tipo indiferenciado
33
Esta es la categoría de estuche de monerías de la esquizofrenia, ya que describe
a una persona que exhibe todos los delirios prominentes, alucinaciones, lenguaje
incoherente, y conducta muy desorganizada, que cumple los criterios de más de
un tipo o de ninguno. La variedad de síntomas experimentados por estos
individuos no tiene diferenciación clara entre diversas reacciones esquizofrénicas.
Y debido a que no hay claro predominio de uno en particular, no se pueden ajustar
a ningún tipo de ellos (Gerring y Zimbardo, 2005; Goldman, 2001; Gómez,
Hernández, et. al. 2008).
2.7.5 Tipo residual
Las personas diagnosticadas con el tipo residual por lo general experimentaron un
episodio de esquizofrenia en el pasado, pero en la actualidad se encuentra libres
de síntomas positivos como alucinaciones o delirios. Un diagnostico del tipo
residual puede indicar que la enfermedad de la persona esta entrando en remisión
o es asintomática (Gerring y Zimbardo, 2005).
2.8 Esquizofrenia en la edad adulta
La esquizofrenia de inicio por encima de los 60 años es una entidad excepcional,
con una tasa de prevalencia que oscila entre 0.1 y 0.5% (Miro y Hernández, 2009).
Roth en 1955 (Citado en Davidson, 2001) menciona que cuando la esquizofrenia
aparece en adultos de edad avanzada, se suele llamar parafrenia. Se dice que
estos pacientes manifiestan una forma mas leve del trastorno que los enfermos en
quienes se revela a una edad menor. Tienden a ser solteros, vivir aislados, tener
pocos parientes vivos, su oído esta deteriorado, y ya antes hubo esquizofrenia en
su familia.
La sintomatología negativa es excepcional en las esquizofrenias de inicio senil, es
difícil saber hasta qué punto la inhibición y el retraimiento social del paciente
responden a una elección personal para ocultar sus síntomas, o se trata más bien
de un estado de depresión reactiva a la compleja situación de estrés que pueda
34
rodear al sujeto, y que probablemente actúe como estresor precipitante de la
reagudización psicótica (Miro y Hernández, 2009).
2.9 Tratamientos para la esquizofrenia
A continuación se abordaran los principales enfoques en el tratamiento de la
esquizofrenia, tales como; el tratamiento biológico, tratamiento farmacéutico,
tratamiento psicodinámico, tratamiento cognitivo-conductual y tratamiento
sistémico
2.9.1 Tratamiento biológico
De acuerdo a Davidson & Neale (2001) a principios de siglo, debido al alto índice
de pacientes internados en hospitales psiquiátricos y a los escasos especialistas
se dieron circunstancias que permitieron la experimentación con intervenciones
somáticas radicales, por ejemplo la utilización de grandes dosis de insulina, que
exponía a graves riesgos, desde un coma irreversible hasta la muerte. Otro
método era la lobotomía prefrontal, y aunque algunos pacientes se mantuvieron
sin conductas violentas, muchos más manifestaron un gran deterioro de su
capacidad cognoscitiva. También se manejaba la terapia electro convulsiva, que
consiste en colocar electrodos en ambas sienes, durante una fracción de segundo
induciendo un ataque y posterior a este un periodo inconsciencia. Sin embargo
estos métodos dejaron de usarse aparte de su ineficacia, por la implementación de
fármacos que parecían si reducir los excesos conductuales y emocionales de
muchos enfermos.
2.9.2 Tratamiento farmacéutico
En la actualidad la esquizofrenia se trata fundamentalmente con determinados
medicamentos, denominados neurolépticos o antipsicóticos. Se diferencian dos
tipos de antipsicóticos:
Los clásicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina.
35
Los neurolépticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o
quetiapina
Los tratamientos antipsicóticos han permitido que, en la mayor parte de los casos,
el paciente con esquizofrenia pueda vivir en la comunidad. Sin embargo es
importante combinar el tratamiento farmacológico con una serie de medidas
destinadas a que el paciente esté ocupado y activo (Davidson ,2001).
2.9.3 Terapia psicodinámica
Todos los modelos psicodinámicos se basan en la idea de que los síntomas
psicóticos tienen significado en esta patología. Davidson (2001) menciona que
Sullivan en 1923 concibió un tratamiento psicoanalítico que al parecer tuvo gran
éxito. Según el. La esquizofrenia reflejaba un entorno de formas de comunicación
de la primera infancia. El frágil yo del esquizofrénico, incapaz de manejar el
exagerado estrés, de los reto interpersonales. Sufre una regresión. Debido a ello
la terapia requiere que el enfermo aprenda formas adultas de comunicación, y se
percate de la influencia que ha ejercido el pasado en sus dificultades actuales.
Sullivan aconsejaba la creación gradual de una relación de confianza, libre de
amenazas, recomendaba que el terapeuta se sentara al lado del enfermo, pero sin
forzar el contacto visual, el cual se considera demasiado atemorizante, en las
primeras etapas del tratamiento. Después de muchas sesiones y una vez
establecida una mayor confianza y apoyo, el analista anima al paciente a examinar
sus relaciones interpersonales.
2.9.4 Tratamiento Cognitivo-Conductual
La psicoterapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia se enfoca principalmente
en la conciencia del nivel cognitivo-experiencial, en el tratamiento de los delirios,
las creencias y los síntomas negativos, enfatizándose un nivel de análisis común,
un razonamiento compartido a partir de alucinaciones y delirios del paciente, cuyo
36
propósito es minimizar el malestar y la conducta problemática reduciendo las
creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o benevolencia y la obediencia,
al mismo tiempo que se trabajan las ideas delirantes que devienen de las
primeras, se intenta controlar las alucinaciones y, a partir de ahí (de ser posible)
disminuir los síntomas. (Alford y Beck, 1994 citado en Hernández y Sánchez,
2007).
Kingdon y Turkington (1991, citado en Hernández y Sánchez, 2007) utilizan el
diálogo socrático para conocer las creencias irracionales del paciente. Esta técnica
les permite explorar la evidencia que el paciente tiene para sostener su delirio y el
sentimiento asociado, además de permitirles realizar sugerencias opcionales de la
primera interpretación del paciente “desmitificando” los síntomas psicóticos.
Por otro lado la psicoterapia cognitivo-conductual reconoce la importancia de llevar
paralelamente un tratamiento farmacológico, que además permite la intervención
psicológica cuando el paciente está más tranquilo y con mejor atención
(Hernández y Sánchez, 2007 y Caballo, 2007).
2.9.5 Terapia familiar
De acuerdo Sánchez (2003) cuando en una familia uno de los miembros es
diagnosticado como esquizofrénico, los demás consideran casi nulas las
probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la sociedad de
manera aceptable. Por lo general se piensa que la única solución es el
confinamiento del paciente en una institución psiquiátrica, donde debe permanecer
el mayor tiempo posible en tratamiento. Es común considerar que la familia no
debe estar relacionada con el padecimiento del paciente identificado y mucho
menos que puede intervenir directamente en el proceso terapéutico. Sin embargo,
desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistémica, específicamente del Modelo
Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicológicos se
analizan de manera familiar, no individual, por lo tanto la unidad de intervención
terapéutica es la familia.
37
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