Upload
cindy
View
45
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
TRASTORN DE PÀNIC (TP) AMB/SENSE AGORAFÒBIA Tractament CognitivoConductual. Natxo Garrido Novembre 2013. Guies clíniques: Associació Americana de Psiquiatria (APA) (USA). Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments eficaços per al TP - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
TRASTORN DE PÀNIC (TP)AMB/SENSE AGORAFÒBIATRACTAMENT COGNITIVOCONDUCTUAL
Natxo GarridoNovembre 2013
GUIES CLÍNIQUES:ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA) Tant ttx farmacològic com TCC són tractaments
eficaços per al TP No hi ha evidència de major eficàcia d’un respecte
l’altre Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica,
teràpia de suport, familiar) El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir
avantatges respecte a la monoteràpia Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer
valorant beneficis/riscos, preferències del pacient, etc.
GUIES CLÍNIQUES:GUIES NICE (GRAN BRETANYA)
Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada en TCC) són tractaments eficaços per al TP
Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttx farmacològic, autoajuda
A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttx s’ha de tenir en compte l’accessibilitat i les preferències del pacient
GUIES CLÍNIQUES:GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (ESPANYA) TCC i tractament farmacològic són
tractaments d’elecció en el TP El ttx combinat (antidepressius + TCC) és un
tractament recomanat, d’acord amb les preferències del pacient
El ttx amb antidepressius com a monoteràpia no s’ha de recomanar com a primera elecció si hi ha possibilitats d’aplicar TCC
Es poden recomanar programes d’autoajuda (biblioteràpia)
GUIES CLÍNIQUES:RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM) Agorafòbia sense Pànic:
1a elecció: TCC (Exposició en viu) Antidepressius: Tricíclics i IMAOs, els més contrastats
Agorafòbia amb Pànic: 1a elecció: ISRS + benzodiazepina
Casos greus: Tricíclics TCC
Trastorn de pànic: 1a elecció: ISRS+ benzodiazepina 2a elecció: Tricíclics TCC
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC ANTIDEPRESSIUS:
Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenen beneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció (NICE)
Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics i els IMAOs també poden ser eficaços (APA)
Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC BENZODIAZEPINES:
Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de les crisis, en combinació amb altres modalitats de tractament; risc de recaiguda; risc que el pacient mostri resistència a la supressió de BDZ; risc que redueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)
No obtenen bons resultats a llarg termini, i no s’haurien de prescriure en el TP (NICE)
Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixes possibles, i només si ansietat greu (SNS)
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL CONDICIONS D’APLICACIÓ
Fase aguda: 12 setmanes
Sessions amb freqüència setmanal
1-2 hores / sessió
12 h / 4 mesos
o TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA• Sessions de 30 minuts• Freqüència mensual
2 h / 4 mesos
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
ALTRES FORMATS de la TCC: Tractament breu (7 sessions)
Tractament en format grupal
Tractament on-line
CONCLUSIONS METAANÀLISIS
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA FASE AGUDA (fins a 12 setmanes):
Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats poc consistents)
Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies
FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos): TCC superior a Fàrmacs Ttx combinat més eficaç que Fàrmacs Ttx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns
estudis TCC superior a Ttx combinat)
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECAIGUDES I ABANDONAMENTS Taxa de RECAIGUDES:
Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)
Després de la TCC: 10-25%
Taxa d’ABANDONAMENTS:• FÀRMACS: 20’4 %• TCC : 15’1 %• Ttx COMBINAT: 20,5 %
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA DE LA TCC Al post-ttx:
70% milloria significativa 70-87% lliures de crisis d’ansietat 45-60% remissió total en TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament
inferior que en TP sense agorafòbia
Al seguiment: els resultats es mantenen fins als 3 anys de
seguiment
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECOMANACIONS FINALS TCC com a tractament de 1ª elecció En ttx farmacològic:
antidepressius com a opció preferent en cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixes
possibles i retirar progressivament en un temps breu Ttx combinat millor que ttx farmacològic sol No hi ha evidència de beneficis a mig/llarg
termini del ttx combinat sobre la TCC sola TCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttx
farmacològic (Heldt, 2006) Considerar disponibilitat ttx i preferències
pacient
MODEL EXPLICATIU DEL PÀNICActivació fisiològic
a
Percepció d’amena
ça
Crisi d’ansieta
t
EE interns o externs
Biaixos cognitius
Conductes
d’evitació
Conductes de
seguretat
Disminució ansietat
Vulnerabilitat bio/psicològica
+Estrés psicològic
Activació fisiològicaAnsietat anticipatòriaAtacs de pànic
MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC
CONDUCTA
COGNICIÓ
EMOCIÓ
Conductes d’evitació:
- situacions externes- canvis internsConductes de seguretat
Cognicions catastròfiquesPercepció d’amenaçaPor a la porSensibilitat a l’ansietat
TIPUS D’ATACS DE PÀNIC
Crisis INESPERADES
Crisis determinades situacionalment
Crisis predisposades
situacionalment
TRASTORN de PÀNIC
FÒBIES ESPECÍFIQUESFÒBIA SOCIAL
TOCTEPT
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES
Mai ho penso Sempre ho penso
1 5
• Vomitaré• Em desmaiaré• Podria tenir un tumor cerebral• Tindré un atac de cor• Moriré per asfíxia• Em comportaré com un boig• Em quedaré cec
• Perdré el control• Faré mal algú• Em quedaré apoplègic• Em tornaré boig• Em posaré a cridar• Parlaré de forma estranya• Em paralitzaré per la por
Cognicions catastròfiques de tipus social
Cognicions catastròfiques de tipus físic
COGNICIONS EN EL TP
Cognicions catastròfiques
de tipus mental
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS
Gens procupat Extremadament espantat
1 5
• Palpitacions• Pressió o dolor al pit• Cames i braços endormiscats• Formigueig als dits• Sensació de manca d’aire• Mareig o vertigen• Visió borrosa o ennuvolada• Nàusees
• Sensacions a l’estómac• Nus a l’estómac• Dificultats per empassar• Cames dèbils• Sudoració• Coll sec• Sentir-me desorientat o confós• Sentir-me desconnectat del cos
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIA
Mai ho evito Sempre ho evito
1 5Sol/a VS
Acompanyat/da• Teatres• Supermercats / Grans magatzems• Aules• Restaurants• Ascensors• Auditoris o estadis• Garatges• Llocs elevats• Llocs tancats• Llocs oberts o exteriors
• Viatjar en:- autobús- tren / metro- avió / barco
• Conduir:- en general- per autopista
• Fer cua• Creuar ponts• Caminar pel carrer• Allunyar-se de casa
AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC
DESENCADENANTSENSACIONS CORPORALS
PENSAMENTS NEGATIUS
GRAU CREENÇA (0-100)
CONDUCTA
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)
12 sessions individuals setmanals1h / sessió
+3 sessions individuals
mensuals
Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)
12-15 sessions individuals setmanals1h / sessió
+3 sessions individuals
mensuals
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)
PsicoeducacióReestructuració cognitivaExperiments conductuals
Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)
PsicoeducacióExposició interoceptivaReestructuració cognitivaEntrenament en relaxació
COMPONENTS DE LA TCC: Psicoeducació Reestructuració cognitiva Exposició interoceptiva Exposició en viu Respiració controlada Prevenció de recaigudes
COMPONENTS DE LA TCC: Psicoeducació
l’ansietat i els atacs de pànic model explicatiu del pacient autoobservació atacs de pànic (desencadenants i
conseqüències) presentació del model cognitiu del pànic (paper
central de la interpretació dels símptomes) justificació del tractament ús de materials d’autoajuda
COMPONENTS DE LA TCC: Reestructuració cognitiva
diàleg socràtic - discusió cognitiva identificar els pensaments negatius (ansiògens) buscar evidència a favor/en contra de les
creences del pacient anàlisi de probabilitats explicacions alternatives (reatribució) desdramatització utilització d’experiments conductuals
COMPONENTS DE LA TCC: Reestructuració cognitiva
Exemple 1:
“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa.
Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe”
COMPONENTS DE LA TCC: Reestructuració cognitiva
Exemple 1:
“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac, que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i el cor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés a passar alguna cosa.
Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes que se’m passi i ganes de baixar del cotxe”
CAL CONCRETAR-HO!
COMPONENTS DE LA TCC: Exposició interoceptiva
Consisteix en l’exposició a determinades sensacions físiques temudes a través de determinats exercicis específics
Seqüència habitual:exposició interoceptiva temps breu – autoobservació sensacions físiques i cognicions – reestructuració cognitiva – respiració controlada (si cal)
Exposició repetida i progressiva Atenció focalitzada en els símptomes, de forma
objectiva
COMPONENTS DE LA TCC: Exposició interoceptiva
Per a la por a un atac de cor… Per a la por a desmaiar-se… Per a la por a ofegar-se… Per a la por a tornar-se boig…
COMPONENTS DE LA TCC: Respiració controlada
eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients (augmenta la percepció de control)
respirar lentament, 8-12 respiracions/minut
respiració diafragmàtica
variant: aturar respiració 1-2 minuts
COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo
tractament d’elecció per a l’agorafòbia consisteix en l’exposició a situacions externes
temudes l’eficàcia es basa en els principis d’habituació
(psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi d’expectatives (cognitiu)
COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo
exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement
exposició perllongada (mínim 40 minuts) atenció a la finalització de l’exposició exposició continuada (3-4 dies/setmana) retirada progressiva de conductes de seguretat exposicions “augmentades”
- exposició en viu + exposició interoceptiva- exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta
de cafeïna,…)
COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo
possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la seva retirada!
exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ a l’autoexposició)
possibilitat d’exposició en imaginació prèvia possibilitat d’escapar-se temporalment de la
situació
COMPONENTS DE LA TCC: Exposició in vivo
Màxima FinalANSIETAT (0-10)SITUACIÓ
d'EXPOSICIÓTEMPS
d'EXPOSICIÓCONDUCTES
de SEGURETATVALORACIÓ
LES REGLES D’OR:1. Recorda que les sensacions no són res més que una exageració
de reaccions corporals normals2. No són perjudicials ni perilloses, només desagradables3. Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar4. Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més
positius5. Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has
superades6. Si esperes una estona, l’ansietat baixarà7. Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els
pensaments i la respiració8. La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la9. Pensa en el progrés que has fet fins ara10. Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis
BIBLIOGRAFIA Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces
para la agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-270). Madrid: Pirámide
Botella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.287-310). Madrid: Pirámide
Botella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez-Roca
Farré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendaciones terapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: Ars Medica
Furukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.
BIBLIOGRAFIA Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-
resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: Outcome and predictors of remission. Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665.
Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive Behaviour Therapy for panic disorder: Long-term follow-up. Cognitive Behaviour Therapy, 34 (2), 75-78.
Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009). Subtypes of panic attacks: A critical review of the empirical literature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.
Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10 (4), 211-226
Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.