Seminario N1: CATECOLAMINAS

Seminario N3:Trastorno BipolarDiagnostico, Manifestaciones clnicas y estado mentalUniversidad Central de VenezuelaFacultad de MedicinaPostgrado de Psiquiatra y Clnica MentalClnica Psiquitrica

Realizado por:Mara Fernanda CastillejoLuisana Hernndez

Caracas, 6 de mayo del 2015

Estos dos aspectos han de ir inseparablemente unidos, pues por el momento en los trastornos del humor (como en casi todos los padecimientos psiquitricos) el diagnstico es clnico, mientras que las pruebas complementarias, tanto las tcnicas de laboratorio como de neuroimagen, carecen de especificidad suficiente, por lo que nicamente sirven como complemento a la observacin clnica y la entrevista psiquitrica, que hoy por hoy constituyen los elementos fundamentales para hacer el diagnstico.

Clnica y DiagnosticoModelo de Kraepelin

Por lo general, una coloracin especial y uniforme del humor forma el fondo sobre el que se aparecen los accesos propiamente dichos

Unidad maniaco depresiva esta formada por 3 elementos:

Los rasgos fundamentales

2. El pronostico

3. La Unidad Hereditaria

Signos esenciales: fuga de ideas, el humor alegre y la necesidad imperiosa de actividad, y estados melanclicos o depresivos, caracterizados por la tristeza o la angustia y por la dificultad de pensar y actuar. Adems destaca la existencia de estados mixtos. Y por ultimo aade los trastornos del sueo y la alimentacin.Clnica y DiagnosticoUnipolar/BipolarEn 1962 Leonhard propuso la divisin de los cuadros afectivos en tres grupos: depresin unipolar (pacientes con episodios depresivos slo), mana unipolar (pacientes slo con fases manacas) y bipolares (pacientes con fases manacas y depresivas).

Dado que los cuadros de mana pura son muy raros se consideran bipolares, al igual que aquellos trastornos en los que aparecen fases depresivas y manacas; aquellos en los que slo hay constancia de episodios depresivos, son considerados unipolares mientras no aparezcan fases manacas o hipomanacas. As, puede haber pacientes que en un principio sean diagnosticados como unipolares y, al presentar una fase manaca, pasen a pertenecer al grupo de los bipolares; es pues inevitable que aparezca un problema de solapamiento.Clnica y DiagnosticoManifestaciones clnicasEpisodios DepresivosEl trastorno bipolar II puede dar cuenta de al menos el 50% de todas las depresiones observadas en la practica clnica

2/3 de los pacientes deprimidos contemplan el suicidio. Del 10 al 15% lo cometen97% tienen perdida de energa, no terminan los trabajos y/o no empiezan nuevos proyectos80% tienen trastornos del sueo: despertares precoces matutinos o despertares a lo largo de la noche90% tienen trastornos de ansiedad50% tienen variabilidad en los sntomas: son mas intensos en la maana y se atenan en las noches84% tienen alteraciones en la atencin, concentracin

Manifestaciones clnicasEn la exploracin psicopatolgica podemos encontrar:

Afectividad: Tristeza vital con indiferencia, apata, desinters. A veces, aunque menos frecuente ansiedad e irritabilidad

Cognitiva: Curso del pensamiento enlentecido (aumento de la latencia de respuesta en los casos graves) y contenido negativo, con una valoracin pesimista de pasado, presente y futuro, unido a sentimientos de culpa y minusvala. En casos graves, ideas delirantes congruentes con el estado de nimo (tpicamente ruina, culpa e hipocondra; a veces tambin paranoides). Ideacin autoltica con planificacin, en los casos ms graves. A veces aunque raras, aparecen ideas obsesivas. Dficits de atencin, memoria y concentracin. Ocasionalmente deterioro. ansiedad-irritabilidadManifestaciones clnicasConducta: inhibicin (la agitacin es rara, y se da ms en la depresin en el anciano). Disminucin del rendimiento, con tendencia al aislamiento. Anhedonia (incapacidad para obtener y experimentar placer) total. Llanto fcil resonante.

Alteracin en los ritmos biolgicos tpicamente en la depresin mayor con melancola:

Trastornos somticos: astenia, anorexia, prdida ponderal, disminucin del deseo sexual, trastornos del sueo, disregulacin vegetativa (palpitaciones, sudoracin...), molestias gastrointestinales. Tambin puede aparecer hipersomnia y aumento del apetito.Manifestaciones ClnicasDiferencias clnicas, temperamentales, familiares y de evolucin tradicionalmente aceptadas entre DU y DB

Depresin BipolarDepresin UnipolarHistoria de mana o hipomanaSINOTemperamentoCiclotmicoDistimicoSexoIgualMujeres mayor que en hombresEdadAdolescencia, 20s, 30s30s, 40s 50sInicioBruscoInsidiosoNumero episodiosNumerososPocosDuracin episodio3 a 6 meses3 a 12 mesesEpisodios postpartoMas comnMenos comnEpisodios psicticosMas comnMenos comnSueoHistoria familiar TBHipersomniaAltaInsomnioBajaManifestaciones ClnicasLa regla de tres de Akiskal

Mientras que el temperamento hipertimico per se no representa patologa alguna, el desarrollo de una depresin clnica en individuos con este temperamento debera sugerir un trastorno del espectro bipolar

Tres episodios de depresin mayorTres matrimonios fallidosTres fallas con ATDTres familiares de 1er grado con trastorno afectivoTres campos de notoriedad en la familia (diplomticos, polticos, espectculo)Tres idiomas bien habladosTres profesiones ejercidasTres diagnsticos anteriores (histrinico, psictico, borderline)Tres sntomas; labilidad animo, actividad enrgica, sueos diurnosTres colores brillantes al vestirTres parejas sexuales simultaneasTres sustancias de abusoManifestaciones ClnicasMANIAEstado de animo expansivo, elevado o irritable es el ncleo de un episodio de manaEstado de animo eufrico o irritable cuando se frustran los planes del paciente, Naturaleza desinhibida, mayor abuso de alcohol y uso excesivo del telfonoIdeas religiosas, polticas, financieras, que evolucionaran a ideas delirantesAlucinaciones, mayormente de tipo auditivo, hasta en un 1 5% de los pacientes maniacos. Las alucinaciones se correlacionaron con un nivel educativo menor, un nivel de insight menor y niveles mayores de ansiedad. Los fenmenos alucinatorios fueron 5,2 veces mas frecuentes en pacientes esquizofrnicos que en bipolares, 8,5 veces frecuentes que en pacientes afectivos en general y 10,4 veces mas frecuentes que en depresivos unipolares.Pacientes pueden sufrir regresin y jugar con sus heces u orina

Manifestaciones clnicasMANIA/HIPOMANIALa distincin entre ambas es una cuestin de intensidad. En la exploracin psicopatolgica podemos observar:

Afectividad: euforia expansiva que irradia hacia los dems Ocasional-mente irritabilidad y hostilidad. Ms raro, tristeza y llanto intercalados (episodios mixtos).

rea cognitiva: verborrea, aceleracin del pensamiento y asociaciones rpidas y laxas, que pueden alcanzar la fuga de ideas, que se caracteriza por deterioro del curso del pensamiento aunque conserva el hilo conductor del mismo (que lo distingue de la disgregacin esquizofrnica y de la incoherencia en la patologa orgnico-cerebral). Sentimientos de omnipotencia. Ideas megalomanacas y de grandeza que pueden llegar a ser delirantes (tpicamente, congruentes con el estado de nimo). Pueden aparecer ideas fugaces de persecucin y referencia (ms raras).Manifestaciones clnicasConducta: hiperactividad, que oscila de la inquietud a la agitacin psicomotriz. Excepcionalmente pueden llegar al estupor por taquipsiquia grave. Desinhibicin generalizada, rompen con los convencionalismos sociales (cantan, vociferan, interrumpe conversaciones, indiscreto, aborda a desconocidos, con provocaciones sexuales, hipersexualidad, conducta desordenada, a veces desviada, aumento de la ingesta etlica). Agresividad, sobre todo si se trata de ponerle lmites.

Trastornos somticos: insomnio casi constante. En casos extremos vigilia total. Ingesta desordenada, sin seguir un horario, con hiperfagia en ocasiones. Sin embargo, suele asociarse a prdida de peso, por la gran hiperactividad que existe.

Otros: generalmente, sobre todo en episodios iniciales, nula conciencia de enfermedad. A veces desorientacin temporoespacial (manas confusas); pensar en descartar una mana secundaria.Manifestaciones ClnicasHipomana

Un periodo distintivo de humor elevado, expansivo, o irritable, que dura por lo menos cuatro das, que es claramente diferente de su humor habitual normal. El episodio no es lo suficientemente grave como para causar deterioro en el funcionamiento social u ocupacional, o como para necesitar hospitalizacin, y no hay sntomas psicticos.

Estado de agitacin de forma atenuada de la excitacin maniaca. Es un humor eufrico con superabundancia de ideas y de actividad. Se observa un comportamiento en constante actividad sin experimentar cansancio.

Manifestaciones ClnicasSubtipos hipomaniacos a travs del anlisis de los sntomas de la hipomana segn Hantouche, Angst y Akiskal Lado Soleado Lado oscuroAumento del impulso y la energa Aumento del consumo tabaco y alcoholAumento de la actividad social Mas Viajes, conduccin imprudenteMenor timidez e inhibicin Irritabilidad e impacienciaMas planes e idead Aumento del deseo sexualMayor motivacin laboral Conducta laboral errticaMas hablador DistractibilidadRe mas Compras y gastos excesivosDuerme menos Mayor autoconfianza

DiagnsticoDIAGNSTICOManuales de clasificacinHistoria clnicaAnlisis mdicosTests neuropsicolgicos y escalasHistoria clnicaAntecedentes familiares: -Familiares de primer grado: hijo o hermano es cinco o diez veces mayor que en la poblacin general (10% a 15%).

Exploracin de sntomas psiquitricos y somticos.

Funcionamiento personal y social.

Explorar comorbilidad incluyendo abuso de sustancias, ansiedad y estresores psicosociales habituales.

. Si hay evidencia de abuso, sera conveniente esperar 7 das antes de confirmar el diagnstico de trastorno bipolar.

Entrevista a familiares.

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Gua de Prctica Clnica sobre Trastorno Bipolar. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Universidad de Alcal. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 2012. UAH / AEN Nm. 2012.Segn DSM-IV TREpisodio depresivo mayorEpisodio manacoEpisodio hipomanacoEpisodio mixtoManuales de clasificacinEpisodio Depresivo Mayor1. Cinco o ms sntomas durante 2 semanas:-Estado de nimo depresivo-Disminucin de inters-Prdida o aumento importante de peso o de apetito-Insomnio o hipersomnia-Agitancin o enlentecimiento psicomotor-Fatiga o prdida de energa-Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos-Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse.-Pensamiendos recurrentes de muerte o ideacin suicida.2. No es un episodio mixto.3. Hay deterioro social, laboral u otra rea.4. No se debe a sustancias o enfermedad mdica.5. No hay duelo.Episodio manaco1. Estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana.2. Tres (o ms) de los siguientes sntomas:-Autoestima exagerada o grandiosidad-Disminucin de la necesidad de dormir-Ms hablador de lo habitual o verborreico-Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado-Distraibilidad -Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora- Implicacin excesiva en actividades placenteras con potencial para producir consecuencias graves 3. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.4. Deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems.5. No se debe a sustancias o enfermedad mdica.Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Episodio mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.

B. Deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems.

C. . No se debe a sustancias o enfermedad mdica.

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Episodio HipomaniacoA. Estado de nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das.B. Igual episodio maniaco.C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad mdica.Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento somtico antidepresivo no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.

Trastorno Bipolar I*Mana-Depresin*Dos tipos:1. Trastorno bipolar I, episodio manaco nico.2. Trastorno bipolar I, recidivante (2 meses). Se divide en:-Episodio ms reciente hipomanaco-Episodio ms reciente manaco-Episodio ms reciente mixto-Episodio ms reciente depresivo-Episodio ms reciente no especificadoTrastorno bipolar I, episodio manaco nico

nico episodio manaco, sin episodios depresivos.No se explica por: Tx esquizoafectivo, esquizofrenia, Tx esquizofreniforme, Tx delirante o un Tx psictico no especificado.

Especificaciones: -Leve: criterios mnimos para episodio manaco.-Moderado: Gran aumento de actividad o deterioro del juicio.-Grave sin sntomas psicticos: supervisin que proteja de dao a s mismo o a otros.-Grave con sntomas psicticos: ideas delirantes o alucinaciones, coherentes o no con el estado de nimo.-En remisin total o parcial (2 meses).-Con sntomas catatnicos.-De inicio en el postparto.Trastorno Bipolar II

A. Presencia (historia) de uno o ms episodios depresivos mayores.

B. Presencia (historia) de al menos un episodio hipomanaco.

C. No ha habido ningn episodio maniaco ni un episodio mixto.

D. No se explica por: Tx esquizoafectivo, esquizofrenia, Tx esquizofreniforme, Tx delirante o un Tx psictico no especificado.

E. Deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems.

Especificar: Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos/ grave con sntomas psicticos.Crnico.Sntomas catatnicos, melanclicos, atpicos.De inicio postparto.

Segn DSM-V

En el Tx bipolar tipo I pueden haber existido episodios depresivos o hipomaniacos antes del episodio maniaco.

En el criterio A tanto del episodio maniaco como del hipomaniaco se incluye la descripcin de un aumento de la actividad o energa dirigida a un fin, adems del nimo expansivo, elevado o irritable.

Se elimina el episodio mixto.Segn CIE-10.

F31.0Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco.F31.1Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos.F31.2Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos.F31.3Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.F31.4Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos.F31.5Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos.F31.6Trastorno bipolar, episodio actual mixto.F31.7Trastorno bipolar, actualmente en remisin.F31.8Otros trastornos bipolares.F31.9Trastorno bipolar sin especificacin.Trastorno bipolar Tests neuropsicolgicos y escalas-En fase depresiva: HCL-32: Hypomania Checklist-32.

Escala de Hamilton para depresin.

-Fase maniaca:

Escala de Young (1978).

J. Snchez-Moreno, E. Vieta , J. Lahuerta , S. Zaragoza. (s/f) .Desarrollo y validacin de un instrumento para la deteccin de hipomana: el hypomania checklist (hcl-32). Grupo de investigadores del estudio EDHIPO. Francesc Coloma, Eduard Vietaa, Anabel Martnez-Arn (2002). Versin espaola de una escala de evaluacin de la mana: validez y fiabilidad de la Escala de Young. Vol.119. Nm.10. 27. Barcelona, Espaa.

Tests neuropsicolgicos suelen encontrar defectos en la capacidad de atencin y funciones ejecutivas y en algunos casos dficits en la memoria verbal y en la memoria de trabajo.

Anlisis mdicosNeuroimgenes: excluyen accidentes vasculares o tumores en las llamadas manas secundarias o en otros sntomas afectivos secundarios, as como epilepsia de lbulo temporal.

Qumica: funcin tiroidea.

Koppmann, A. (2012). sobre el diagnstico de bipolaridad. REV. MED. CLIN. CONDES; 23(5) 543-551. Chile.