Trastorno de estrés postraumático infanto-juvenil. Diagnóstico y tratamiento Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa Centro de Salud Mental Infantil

Trastorno de estrés postraumáticoinfanto-juvenil. Diagnóstico y

tratamiento

Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa

Centro de Salud Mental Infantil de Avilés

SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE ASTURIAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (I)

F43.1 Trastorno de estrés post-traumático

A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo disconfort en casi todo el mundo.

B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (“flashbacks”), recuerdos de gran viveza, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.

D. Una de las dos:

1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del período de exposición al agente estresante.

2) Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los síntomas siguientes:

a) dificultad para conciliar o mantener el sueño b) irritabilidad c) dificultad de concentración d) facilidad para distraerse e) respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (II)

C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposición al mismo).

E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al aconte-cimiento estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasadode más de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debeespecificarse claramente).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (III)

1 -timidez-muy pegada a la madre-duerme con la madre

-divorcio de padres z63.5-t.estrés post-traumático f43.1

-separación de padres(hace 1 año)

CASO Nº FORMA DE PRESENTACIÓNCLÍNICA

CIE-10 FACTOR TRAUMÁTICODESENCADENANTE

2 -miedo a dormir sólo-no consigue dormir-necesita sentirse amparado

-ansiedad de separación f93.0-t. del sueño f51.9-t. de inest. emoc. de la p. f60.3-adolescencia z73.1-sobreprotección de padres z62.1

-vió atropello de un peatón (hace1 año)

3 -tristeza,apatía,cansancio-la insultan en el colegio-complejos de todo (barriga,culo...)

-t. mixto ansioso-depresivo f41.2-t. estrés post-traumático f43.1

-comienzo del curso-enfermedad paterna(hidrocefalia)Hace 10 meses

4 -nerviosismo-miedo-triste, llora-no come nada-pataleos

-reacción a estrés agudo f43.0 -madre fue asesinada por elpadre en su presencia, hace 1mes

TABLAS

5 -la cuesta estudiar-protesta, pataleos-agresividad

-reacc. depr. prolongada f43.21 .-separación de padres (hace 5años)-padre abuso sexual de ella ya entto

6 -muy inmaduro-encopresis-no habla, no contesta

-t. estrés post-traumático f43.1-t. de adaptación f43.2

-sufrió accidente tráfico yaestando a tto

7 -encopresis total-enuresis total-retraida, no habla

-reacc. depr. prolongada f43.21-t. ansiedad de separación f93.0-t. estrés post-traumático f43.1

-padres se pegaron ante ella(hace 1 mes)-estando a tto madre apuñaló atía paterna

8 -inquietud, muy arisco-duerme mal, grita dormido-pegón en clase-muy metido por la madre

-t. de estrés post-traumáticof43.1

-violencia doméstica (desde los 2años)-ya a tto padre apuñaló a madre

9 -callado,ausente-desobediente-triste

-reacc. depr. prolongada f43.21 -comienzo curso (10 m)-estres fam. crónico

TABLAS

10 -duerme mal,sobresaltos -t. del sueño f51.9-t. de estrés post-traumáticof43.1

-vió incendio en su edificio hace9 meses

11 -miedo a quedarse sóla-t. del sueño

-t. del sueño f51.9-t. de somatización f45.0-t. de estrés post-traumáticof43.1

-violencia doméstica paternacrónica

12 -cree que nadie la quiere-agresividad-miedo a subirse al coche-pequeño retraso escolar

-t. de estrés post-traumáticof43.1

-separación de padres hace 3años-sufrió accidente de coche hace3 meses

13 -protesta por todo-celos de su sobrino

-t. límite de personalidad f60.31-control inadecuado de padresz62.0

-padre y hermano fallecieronhace 11 años en accidente decoche

TABLAS

CASO Nº SEXO EDAD DERIVANTE FRATRIA PADRES CONVIVENCIA

1 m 10 csm adultos menor separados madre

2 v 14 pediatra primogénito conviven familia nuclear

3 m 13 pediatra primogénito conviven familia nuclear

4 m 5 pediatra único separados cesión

TABLAS

5 m 8 colegio menor separados madre

6 v 8 petición propia menor separados madre

7 m 5 pediatra menor separados padre

8 v 3 pediatra único conviven familia nuclear

9 v 11 pediatra menor conviven familia nuclear

TABLAS

10 m 8 pediatra menor conviven familia nuclear

11 m 12 pediatra único separados madre

12 m 9 pediatra menor separados madre

13 v 13 pediatra menor madre viuda madre

TABLAS

CASO Nº TRATAMIENTO EVOLUCIÓN

1 -consulta terapéutica aún sin devolución

2 -consulta terapéutica-counseling familiar

mejoría parcial

3 -psicoter. individual-fármacos (venlafaxina y bromacepam)

mejoría

4 -psicoter. individual-psicoter. diádica

mejoría

TABLAS

5 -picoter. individual-counseling familiar

mejoría

6 -psicoter. individual mala

7 -psicoter. individual-counseling familiar

mala

8 -psicoter. individual-fármacos (sertralina, paroxetina,cloracepato)

sin cambios

9 -counseling familiar-fármacos: paroxetina

regular

TABLAS

10 -counseling familiar-seguimiento

buena

11 -consulta terapéutica muy buena, alta

12 -counseling familiar buena

13 -psicoter. individual aún sin devolución

TABLAS

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICOINFANTO-JUVENIL. CLÍNICA DE INICIO

Y FACTORES DESENCADENANTES







FLUOXETINA EN EL TRATAMIENTODEL MUTISMO ELECTIVO




RISPERIDONA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10)

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

F94.0 Mutismo selectivo

A. Expresión y comprensión lingüísticas, evaluadas mediante tests deaplicación individual, dentro de los límites de dos desviaciones típicaspara la edad del niño.B. Evidencia demostrable de un fallo constante y previsible para hablaren algunas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras.C. La duración del mutismo selectivo excede de las cuatro semanas.D. Ausencia de trastorno generalizado del desarrollo psicológico (F84.-)E. El trastorno no puede ser explicado por una falta de conocimientodel lenguaje hablado requerido para dicha situación.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (CIE-10)

F95 Trastorno de tics transitorios

F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados(síndrome de Gilles de la Tourette).

A. Presencia de tics motores múltiples junto a uno o más tics fonatoriosdeben presentarse en algún momento de la evolución del trastorno perono necesariamente juntos.

B. Los tics deben presentarse muchas veces al día, casi todos los díasdurante más de un año, sin ningún período de remisión durante ese añosuperior a dos meses.

C. Aparición antes de los 18 años de edad.

La población infanto-juvenil (menores de 15 años) delárea de Avilés es de unos 27000 habitantes. En la consulta de paidopsiquiatría del Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Avilés se atendieron en 1997200 nuevos usuarios. De ellos 13 pacientes fueron diag-nosticados de trastorno de estrés postraumático y sonlos que se presentan en este estudio. Los 13 se mante-nían en consultas en nuestro centro a fecha 31 de Diciembre de 1997, con diversos tratamientos y evolución.

MATERIAL Y MÉTODO

EDAD Y SEXO

CASO Nº 1 5 A.

CASO Nº 2 7 ½ A.

CASO Nº 3 7 ½ A.

CASO Nº 4 6 A.

CASO Nº 5 5 ½ A.

CASO Nº 6 7 ½ A.

CASO Nº 7 7 A.

CASO Nº 8 8 A.

CASO Nº 9 7 ½ A.

Mujeres: 5 (56%)

Hombres: 4 (44%)

PRESENTACIÓN DEL MUTISMO

1. ANTE EXTRAÑOS: Aparece en el 100% de los casos2. EN LA ESCUELA: Aparece en el 100% de los casos3. ANTE OTROS NIÑOS7NIÑAS: Aparición variable, hasta

en el 66.66% de los casos4. EN LA FAMILIA EXTENSA: Aparición variable, hasta

en el 44.44% de los casos

0 5 10

ExtrañosEscuelaOtros niños/asFamilia extensa

TRASTORNO DEL LENGUAJE ASOCIADO

Ninguno (3)

Rotacismo (3)

Deficiente pronunciación (1)

Dificultades expresión (1)

Dislalias aisladas (1)

Otras dislalias (1)

Pobreza de lenguaje (1)

PAUTA DE TRATAMIENTO CON FLUOXETINA

Inicio: 10 mg./día

Máxima dosis: 40 mg./día

Duración del tratamiento: mínimo 6 meses

Psicoterapia semanal

Apoyo cognitivo a familia y escuela

Inicio de comunicación positiva: al tercer o cuarto mes

TRASTORNO MENTAL DE BASE (CIE-10)

CASO Nº1 ANSIEDAD DESEPARACIÓN

F93.0 Y Z62.0

CASO Nº2 PERSONALIDADDEPENDIENTE

F60.7 Y Z63.2

CASO Nº3 PASIVO-AGRESIVO F91.3 Y Z63.8

CASO Nº4 FOBIA SOCIAL F93.2 Y Z60.3

CASO Nº5 TRASTORNOVINCULAR REACTIVO

F94.1 Y Z60.3


CASO Nº7 PERSONALIDADDEPENDIENTE

F60.7 Y Z60.3


CASO Nº9 TRASTORNODEPRESIVO

F32.1 Y Z62.4

CONCLUSIONES

El trastorno de estrés postraumático es relativamente frecuente en la infancia y la adolescencia y debemos detectarlo.

La causa traumática suele desencadenar aspectos larvados de psicopatología del desarrollo, dependiendo de dos factores:

* Los antecedentes familiares y personales* La etapa de desarrollo individual en la que está el niño

Nuestra actuación terapéutica va destinada a la psicopatologíasubyacente. Debe tender a ser tratamientos integrados y en nuestra experiencia de una duración variable

El estresor crónico en la infancia es muy frecuente y suele estarunido a violencia familiar , ligada o no a ruptura familiar

CONCLUSIONES

El síndrome de Gilles de la Tourette es un cuadro complejo

Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica, sino de la estructura

Los tratamientos dan resultados dispares

La risperidona actúa de manera similar al tratamiento con-vencional (haloperidol). Las ventajas son una fácil dosifica-ción y la ausencia de efectos secundarios relevantes. Y la secuencia de mejoría que produce es parecida, no igual, ala del haloperidol, o quizás más corta en el tiempo

El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psico-terapéutico al niño y su familia, así como la orientacióncognitiva al colegio

CONCLUSIONES

El mutismo electivo es un cuadro complejo

Presenta mucha psicopatología asociada, no sólo clínica, sino de la estructura

Los tratamientos dan resultados dispares

Los tratamientos convencionales psicoeducativos y psico-terapéuticos son muy largos. La administración de fluo-xetina acorta mucho el tiempo en el que empiezan a me-jorar los síntomas cardinales del trastorno

El tratamiento medicamentoso no excluye el apoyo psico-terapéutico al niño y su familia, así como la orientacióncognitiva al colegio

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Trastorno de estrés postraumático infanto-juvenil. Diagnóstico y tratamiento Joaquín Moreno Vela y José Luis Pedreira Massa Centro de Salud Mental Infantil